Prof. Jesus Guerrero

Psicología Experimental II

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado

Barquisimeto- Venezuela

Que es una Revisión

Tipos de revisión

Que es un Meta-análisis

Características de los MA

Objetivos

Ventajas

Desventajas

Fases o Etapas del MA

Como reconocer una Buenas Revisión Sistemática

Software especifico de los MA

Es un articulo de investigación, sobre una pregunta concreta, que

identifica estudios relevantes, valorando su calidad y sintetizando sus

resultados utilizando una metodología científica. Su singular valor y

utilidad esta en reunir un numero de estudios, realizados de manera

independiente, a veces con resultados opuestos y sintetizando sus

resultados.

Khalidl S., Regina K., Jos K., & Gerd A. (2004). Systematic Reviews to suppport evidence based

medicine, how to review and apply findings of healtcare research. London: RMS Press.

Revisiones NarrativasRevisiones Sistemática

(RS)

Son aquellas que revisan un

tópico de forma mas o menos

exhaustiva, generalmente por

un experto en el tema.

Típicamente, este tipo de

revisión dará cuenta de muchos

aspectos del tópico revisado:

epidemiológicos, etiológicos,

fisiopatológicos, diagnostico,

pronósticos y terapéuticos.

Son aquellas que resumen y

analizan la evidencia respecto de

una pregunta especifica en forma

estructurada, explicita y

sistemática. Típicamente, se

explica el método utilizado para

encontrar, seleccionar, analizar y

sintetizar la evidencia presentada.

RS CualitativasRS

Cuantitativas

Metaanálisis

Se presenta la evidencia en

forma descriptivas, sin

análisis estadísticos.

Cuando mediante el uso de técnicas

estadísticas, se combinan

cuantitativamente los resultados en un

solo estimador puntual

Letelier, L. Manriquez, J. y Rada, G.

(2005). Revisiones sistemicas y

metanalisis: ¿son la mejor evidencia?.

Boletin de la escuela de medicina, 30 (2),

37-39.

Khalidl S., Regina K., Jos K., & Gerd A. (2004). Systematic Reviews to suppport evidence based

medicine, how to review and apply findings of healtcare research. London: RMS Press.

Es la identificación sistemática, valoración, síntesis y, si es pertinente, la

agregación estadística de todos los estudios sobre el mismo tema, siguiendo

un método explicito y predeterminado ( Baptista –González, 2009).

… es una metodología para el análisis de información que contribuye a

identificar, localizar, recuperar, describir, analizar, sintetizar, destilar, condensar

e integrar sistémica y sinérgicamente los resultados de múltiples

investigaciones primarias sobre un tema especifico (Avilés, Morales y

Pacheco, s/f).

… identificación sistemática, valoración, síntesis y agregación estadística de

los estudios sobre un mismo tema, siguiendo un método explícito y

predeterminado

“Ponderación”

1. Permite agrupar y analizar datos procedentes de ensayos investigativos

diferentes.

2. Permite generar resultados cuantificables sobre el efecto del tratamiento

de modos mas precisos.

3. Permite probar la coherencia de sus resultados.

4. Es un estudio observacional.

5. No puede tener mayor fortaleza metodológica que los estudios

primarios.

Se reconocen diversos objetivos que un investigador persigue al realizar un revisión

sistemática o un meta-análisis:

Síntesis de información respecto de una pregunta clínica especifica que le permitiráal clínico resolver sus dudas de forma eficiente.

Permite resumir en un solo valor numérico toda la evidencia relacionada conun tema puntual, aumentando la potencia estadística y la precisión delestimador puntual.

Aunque aun persiste ciertas controversias al respecto, una RS de un estudioclínico randomizado (ECR) bien hecha se considera el primer nivel de lapirámide de los niveles de evidencia.

Planteamiento de nuevas hipótesis para futuros estudios, junto con ladetección de áreas en las que la evidencia científica es escasa.

Permite cuantificar la magnitud del sesgo de publicación. Es conocido que grancantidad de estudios no llegan a ser publicados, muchos de ellos porque muestranresultados que no alcanzaron significancia estadística.

123

54

Sesgos de Publicación

• Sesgo introducido cuando los estudios publicados no representan adecuadamente todos los estudiosrealizados sobre un tema especifico. Puede deberse a muchos hechos, aunque el mejor conocido es latendencia a publicar resultados estadísticamente significativos (p <0.05) o clínicamente relevantes(magnitud de efecto alta, aunque no significativa). Otras variables que influyen en el sesgo depublicación son el tamaño muestral (mayor sesgos en estudios pequeños), tipo de diseño (menor enlos ensayos clínicos aleatorizados), financiación, conflicto de interés, prejuicios frente a unaasociación y el patrocinio.

Sesgos de idioma

• Error sistemático introducido cuando en la búsqueda de estudios potenciales de un Metanálisis secentra en un solo idioma, en general el ingles. Es posible que los resultados significativoalcanzados en países de habla no inglesa se publiquen mas frecuentemente en ingles que en suidioma nativo, por la mayor difusión alcanzada.

Sesgos de selección

• Es una de las principales criticas a los MA. Se requiere definir con claridad los criterios deinclusión y exclusión de los estudios en la revisión y que estos sean lo mas objetivosposible. El propio autor puede sesgar sus resultados ya que su criterio para incluir o excluirsus un estudio del análisis puede venirse influenciado por los resultados del mismo. Otroaspecto que pueden comprometer la validez de los resultados de un MA son la calidad delos estudios originales incluidos, la variabilidad entre los estudios o los errores en la fasedel análisis. Las conclusiones del MA dependerán en gran medida de la calidad de losestudios originales, de modo que al combinar resultados de investigación sesgadas ometodológicamente deficientes, también ocurrirá sesgos, a la hora de obtener un estimadorglobal del efecto.

Heterogeneidad

• Esto ocurre cuando los diferentes estudios que se combinan pueden afectar de una manera muy importante losresultados del MA. Suelen ser investigaciones realizadas en distintos contextos, con pacientes decaracterísticas no necesariamente similares o incluso con resultados muy diferentes, lo que implica que nosiempre será aconsejable realizar un MA. Deberán investigarse las posibles fuentes de heterogeneidad, suinfluencia en los resultados y la posibilidad de realizar un análisis por subgrupos.

• En teoría, la agregación de datos de múltiples estudios clínicos debe potenciar la precisión y la exactitud decualquier resultado agregado. No obstante, combinar datos implica presuponer que las diferencias entreestudios se deben al azar, cuando en realidad se deben a otros factores, como diferencias más o menos sutilesen las poblaciones participantes, en la definición y la medición de las variables, en el diseño y su calidadmetodológica general. El MA puede generar resultados equívocos cuando ignore una heterogeneidad real entrelos estudios, y, de manera inadvertida, borre los sesgos de uno, simplemente compensándolos con los desentido contrario de otro.

Diferencias en las medidas o técnicas de análisis estadísticos

• Con el empleo de técnicas de análisis erróneas o una definición incorrecta de las medidas que se deseancombinar, los valores de significación, que no informan del sentido ni de la magnitud de la asociación, o losestadísticos de contraste, que tienen en cuenta el sentido del efecto, pero no de su magnitud, no deberíanconsiderarse como medidas de entrada al MA.

• A pesar del avance en el perfeccionamiento metodológico, algunos aspectos son objeto todavía de controversia:el primer objetivo debería ser la estimación de un resumen global de efecto promedio entre estudios o laidentificación y estimación de las diferencias entre los efectos específicos de los mismos. El mayor problemaradica en que un MA puede ofrecer una impresión falsa sobre la consistencia a través de los resultadosofrecidos de forma individual. Un problema frecuente es cómo actuar cuando los estudios que se intentancombinar son heterogéneos, pues ofrecen resultados discordantes. Algunas de las opciones posibles sonpresentar los resultados individuales sin combinarlos, combinar los estudios utilizando técnicas estadísticas queincorporan su variabilidad (modelos de efectos aleatorios), o intentar evaluar cuáles son las causas de laheterogeneidad. Finalmente, se ha de insistir en que la calidad de los estudios de Metanálisis está limitada porla calidad de los estudios primarios. Las conclusiones obtenidas a partir de estudios sesgados estaránsesgadas, por muy alto que sea el número disponible.

Diferencias subjetivas en los autores de RS Y MA.

• Las discrepancias entre las conclusiones de diversos Metanálisis, se atribuyen amenudo a las diferencias metodológicas. Con cierta frecuencia se requiere evaluar ladiscordancia en los resultados del Metanálisis, cuando emplean la misma fuenteprimaria. En un reporte reciente, se envió a un grupo de expertos un paquete deartículos relacionados con la eficacia del magnesio endovenoso administrado en elperiodo inmediato posterior al infarto al miocardio, para que luego de su revisión secontestara si la información era suficiente para demostrar el beneficio o no delmagnesio. Los resultados fueron interesantes, pues existió desacuerdo considerableentre los expertos, para cada bloque de artículos y de la utilidad del fármaco. Estasdiscrepancias aumentaron proporcionalmente a la heterogeneidad de los resultados.Es decir, que la interpretación de los resultados de revisiones sistemáticas conMetanálisis incluye un componente subjetivo, que pueda llevar a conclusionesdiscordes, independientes de la metodología usada para obtener o para analizar losdatos.

• Las revisiones sistemáticas son las más provechosas si se actualizanperiódicamente. Sin embargo, la información proveniente de fuentes de informaciónprimaria se agrega día a día, contrastando sus resultados respecto a los señaladosen las RS. La incorporación de las intervenciones clínicas, derivadas de la evidenciapublicada en RS o MA, a la práctica cotidiana, también tarda 2-4 años en ocurrir. Concierta frecuencia, las conclusiones de la RS están ya superadas por la evidenciaactual. Es importante señalar que no existe suficiente información sobre launiformidad de criterios, que permitan establecer cuándo o cómo poner al díarevisiones sistemáticas.

1. Planteamiento del problema/

Establecimiento de la pregunta que se desea

responder .

• Para iniciar unM.A. es necesarioformular conclaridad yprecisión lapregunta que seintentara resolver.

2. Formulación de Hipótesis y objetivos

• Es importante que losobjetivos delMetanálisis seespecifiquenclaramente antes derealizar el estudio.Como en cualquiertrabajo de investigaciónel desarrollo de unprotocolo formaliza lasdecisiones tomadasdurante el diseño paraconseguir los objetivos.Para cada objetivogeneral, losinvestigadores puedenplantear objetivossecundarios.

3. Cuantificación de los efectos

• Antes de realizar el meta-análisis, el investigador hade establecer las medidasque se van a utilizar paradescribir y representar losefectos, y así poderlosagregar.

• Obviamente, estas medidasvan a depender tanto del tipode respuesta (binaria ocontinua) como del diseñodel estudio (experimental uobservacional) utilizados enlos estudios primarios.

• Respuesta binaria

• Respuesta continua.

Por ejemplo:

4. Localización de los estudios de investigación.

• La validez de un Metanálisis depende, en buena medida, de lo exhaustivo con que se identifique y localicelos trabajos originales.

• Fuentes de información. Para la realización de búsquedas bibliográficas puede partirse de fuentesinformales, fuentes primarias y fuentes secundarias.

• 1.) Las fuentes informales están constituidas por archivos personales, libros, artículos de revisión,contactos con expertos, trabajos en congresos, etc.;

• 2.) Las fuentes primarias son las revistas conocidas relacionadas con el tema y la realización derevisiones ascendentes (a partir de las citas bibliográficas de los artículos que ya se tienen y, así,sucesivamente);

• 3.) Las fuentes secundarias las constituyen las bases de datos automatizadas, que sonfundamentales para la realización de cualquier búsqueda bibliográfica, pero, a pesar de su gran importanciano son perfectas porque sólo incluyen revistas dejando a un lado todo lo que se denomina "literatura gris"(tesis doctorales, comunicaciones a congresos, informes hechos para administraciones públicas, trabajos nopublicados, etc.).

• Bases de datos bibliográficas. Hay mucha literatura especializada en bases de datos bibliográficas y cómoacceder a ellas. Dickersin (7) elaboró un algoritmo para encontrar todos los artículos que se publican deensayos clínicos, aunque por este método se obtienen muchos falsos positivos, lo que obliga a la revisiónposterior de todo lo encontrado como única manera de excluir lo que no interesa.

• Las bases automatizadas más importantes son MEDLINE, EMBASE, SCISEARCH o Science citation index(base de citaciones útiles para aquellas no incluidas en MEDLINE) y las bases COCHRANE 5, surgidas apartir de la Colaboración Cochrane, formada por grupos de expertos que revisan temas concretos y lo envíanal Centro de Baltimore, que mantiene un registro internacional de ensayos clínicos.

• La recuperación de la bibliografía es una tarea larga y laboriosa. Requiere la recopilación de todos lostrabajos localizados, lo cual puede ser más o menos complejo ya que los artículos pueden ser lenta peroeficazmente recuperados en bibliotecas nacionales, extranjeras o a través de peticiones al autor, pero laliteratura gris suele ser más difícil de conseguir.

5. Criterios de Inclusión/ Exclusión de los estudios.

• No todos los trabajos recuperados podrán incluirse en el metaanálisis.Habrá que establecer, pues, los requisitos que se van a exigir a unestudio para consentir su inclusión.

• Como en cualquier estudio estadístico, el diseño muestral es undeterminante de la utilidad y validez científica de los resultados. En unmetaanálisis, las unidades muestrales son los resultados de estudiospublicados o no publicados. Los criterios de inclusión y exclusión danuna definición de caso para los resultados que se van a utilizar en lasíntesis.

• En este paso de realización de un meta-análisis es donde puedeincurrirse en el segundo de los sesgos importantes, el sesgo deselección. Para disminuir el riesgo de cometerlo se ha de procurar quela revisión de los estudios la realicen varios evaluadores de formaciega o enmascarada (sin conocer la revista, año de publicación, losautores, las instituciones, etc.) elaborando una lista de criterios deinclusión e exclusión, que serán siempre analizables objetivamente, yde carácter metodológico y no de resultados, de modo que sufiabilidad y precisión sean máximas.

6. Búsqueda de información y datos relevantes de cada estudio.

7. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos

8. Análisis de la heterogeneidad de los estudios.

Grafico de

L’Abbé

Grafico de

Galbraith

9. Combinación de Resultados

• Existen diversas técnicas estadísticas para la combinación y presentación deresultados en un metaanálisis. La elección del método depende fundamentalmente deltipo de medida de resultado/efecto utilizada y de la valoración del grado deheterogeneidad de los resultados de los estudios.

10. Identificación del sesgo de publicación

11. Análisis de la Sensibilidad

12. Publicación

QUOROM (Quality Of Reporting Of Meta-analyses, Moher et al., 1994

Es una guía de 18 puntos (y un diagrama de flujo), que

pueden utilizar autores, editores, revisores y lectores

para la redacción de artículos sobre metaanálisis y para

su valoración

Revisión COCHRANE

Guía PRISMA • Preferred Reporting Items For Systematic

Reviews and meta-analyses, Moher et al., 2009).

Es una mejora de la Guía QUOROM

Guía AMSTAR • Shea, Grimshaw, Wells et al., 2007.

Consta de 11 pregunta sobre el proceso de realizacion y

publicacion de una RS o MA.

Lista de Preguntas orientadas a la lectura critica de RSS y MA

(Sánchez-Meca y Botella, 2005)

David B. Wilson 1

• Ha desarrollado unos Macros de MA para su uso en los paquetes estadisticos SPSS, SAS y STATA, que pueden obtenerse gratuitamente en la pagina web: http://mason.gmu.edu/-dwilsonb/ma.html.

Colaboración COCHRANE2

• Programa RevMan 5,0. Para hacer MA, que puede obtenerse gratuitamente en el sitio web de esta organización (www.cochrane.org)

Borenstein, Hedges, Higgins y Rothstein (2005)

3

• Programa comercial «Comprehensive Meta-analyses 2.0.

Bax, Yu, Ikeda, Tsuruta, Moons (2006)4

• MIX: Comprehensive free sotfware for meta-analysis of causal research data. Disponible: http://www.mix-for-meta-analysis.info/

Zamora, Abraira, Muriel, Khan, Coomarasamy (2006).5

• Meta-Disc: Es un programa de libre distri-bución que trabaja en entorno Windows para larealización de metaanálisis de estudios de eva-luación de pruebas diagnósticas y de cribaje(screening). Tiene un módulo de entrada de da-tos desde el teclado y también puede importardatos desde archivos de texto y hojas de cálcu-lo. En el módulo de análisis, calcula los índices derendimiento diagnóstico de cada estudio in-dividual permite estudiar la homogeneidad de losestudios, tanto gráfica como estadísticamen-te y calcula los índices globales.http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html

Examen

91

011 12 13

4 3 2 1

16

15

14

6 5

8

7

2 min cada Estación

Suena un pito y hay

cambio de estación

Es un articulo de investigación, sobre una

pregunta concreta, que identifica estudios

relevantes, valorando su calidad y sintetizando

sus resultados utilizando una metodología

científica

En la hoja de respuesta Ustedes deberán anotar

a que hace referencia esta definición.

Propuesta 01

Ejemplo de preguntas

Respuesta: Revisión

Propuesta 02