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47ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

El descendimiento de la cruz

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

BLANCA


El trauma sigue siendo una de las primeras causas de muerte

en el mundo y una de las primeras causas de consulta en los

servicios de urgencias de los hospitales de todo el planeta.

En Colombia la disminución de la tasa de homicidios

ha tenido una evolución poco favorable en la mayoría de las

principales ciudades, y aunque Bogotá, su capital, registró

para el primer trimestre del 2012 una tasa histórica de 16.7

homicidios por cada 100.000 habitantes, las ciudades con

mayor número de habitantes después de ella, Medellín

y Cali, continúan con cifras de 40 homicidios por cada

100.000 habitantes y 80 a 90 homicidios por cada 100.000

habitantes, respectivamente. Con ánimo comparativo vale

la pena anotar que la tasa de homicidios en Londres es de

1.6 por cada 100.000 habitantes; en Madrid, de 0.27 por

cada 100.000 habitantes, y en Tokyo, de 0.43 por cada

100.000 habitantes.

Sumado a esto, los accidentes de tránsito siguen

cobrando una muy considerable cifra de víctimas anual-

mente, y los pacientes afectados por quemaduras, caídas y

lesiones por arma de fuego y arma cortopunzante ocupan

una primera línea en los informes de morbilidad nacional.

Esto, paradójicamente, ha comportado una faceta

positiva: los equipos de atención en trauma en Colombia

tienen una vasta experiencia y un profundo conocimiento

en la atención del paciente traumatizado en urgencias, en

los quirófanos, en las unidades de cuidado intensivo, en

los servicios posquirúrgicos y en la escena prehospitalaria.

Además del ya tradicional y validado esquema ABCDE

del abordaje inicial del paciente, la cultura de atención en

Metas en reanimaci�n

del paciente traumatizado

2

LAUREANO QUINTERO B.

que permiten predecir y/o mejorar su pronóstico evolutivo

En este capítulo revisaremos algunos de los conceptos

relacionados con las metas que deben lograrse en el abor-

daje inicial y secuencial del paciente víctima de trauma

múltiple.

Las metas ideales de reanimación en el paciente trau-

matizado continúan siendo objeto de debate permanente y

no podemos hablar en la actualidad de un consenso universal

permisiva (esta última particularmente en el paciente con

trauma cerrado o con trauma craneoencefálico).

En este sentido valga recordar, por ejemplo que la pre-

sión arterial y la frecuencia cardíaca en los pacientes víctimas

de trauma no son adecuados indicadores de choque. Estos

cursar con cifras tensionales o de frecuencia cardíaca dentro

de límites normales: es la condición ampliamente conocida

como de choque compensado, en la cual la presión arterial

es normal pero la perfusión tisular del paciente es baja. En

una situación como esta dichos parámetros tradicionales

El paciente continúa en condiciones perniciosas que deben

ser superadas so pena de precipitar complicaciones que

pueden ser fatales.

Han surgido, entonces, parámetros bioquímicos que

50


en el proceso de resucitación. A este respecto, el lactato

-

cendencia y la evidencia progresivamente los sitúa como

factores claves a considerar en aras de alcanzar metas de

reanimación deseables.

la entrega y el consumo de oxígeno. Cuando este equilibrio

de la disminución de la perfusión tisular, frecuentemente

acompañada o precedida por hipotensión, y es una clásica si-

tuación clínica que puede precipitar dicha deuda de oxígeno.

Los efectos de la hipotensión, y aun más, los de la hipo-

perfusión deben ser revertidos lo más pronto posible, pues la

deuda de oxígeno que se genera desencadena una secuencia

temible que de no intervenirse conducirá a la muerte.

Benjamín Trump es uno de los autores que han des-

crito con mayor detalle las consecuencias celulares de la

hipoperfusión.

Según Trump, una vez desencadenados los eventos

secundarios a la isquemia tisular tendrán lugar siete etapas

de deterioro progresivo. Inicialmente hay una fase de daño

celular (aún reversible) expresada a través de las tres prime-

ras etapas. Viene a continuación una etapa IV o fase de inicio

de la muerte celular, y el proceso termina en las etapas V, VI

y VII que consolidan la muerte celular.

La etapa IV marca la irreversibilidad del proceso. Si

permitimos que el paciente llegue allí, hagamos lo que ha-

gamos, ya no habrá retorno. Habremos perdido al paciente,

es decir, morirá.

producción de ácido láctico y a nivel intracelular hay una

disminución reversible de la síntesis de RNA nuclear. La

persistencia de la hipoperfusión conduce a edema celular

secundario y a pérdida de los gránulos mitocondriales. Viene

a continuación la expresión de la fase III, en la que el edema

celular se hace más notorio y se inhibe tanto la síntesis de

proteínas como la función mitocondrial.

En la etapa IV (�transición al no retorno�) se acentúan

aun más el edema celular, el edema mitocondrial y la pérdida

de potasio. Aparece un nuevo y grave proceso caracterizado

por el ingreso de un exceso de calcio a la célula, lo que pro-

ducirá efectos muy lesivos y de no revertirse desencadenará

las fases V, VI y VII en las cuales, por un efecto dominó,

se produce el rompimiento lisosomal y de las estructuras

celulares, y necrosis.

Podríamos decir, entonces, que un objetivo terapéutico

fundamental es evitar que nuestro paciente llegue a la fase

IV del choque según la concepción de Trump.

Independientemente de la causa del choque, las alterna-

tivas terapéuticas deben incluir la expansión de volumen, los

vasopresores, la participación de un equipo multidisciplinario

para detectar la causa y manejarla a fondo, la prevención

En el primer trimestre del año 2012 , Holley, Lukin

y colaboradores publicaron en Emergency Medicine Aus-

tralasia un interesante documento que revisa los objetivos

hemodinámicos del proceso de resucitación. [Anthony

Holley,1,3 William Lukin,2,3 Jennifer Paratz, Review article:

Goal-directed resuscitation � Which goals? Haemodynamic

targets, Emergency Medicine Australasia (2012) 24, 14�22].

Veamos algunos de sus planteamientos:

Presión arterial mediaEn la práctica clínica cotidiana, sin necesidad de maniobras

invasivas, es relativamente fácil evaluar este parámetro y

hacerle seguimiento. La fórmula TA diástólica + 1/3 de la

presión de pulso (sistólica menos diastólica) es la que se

utiliza con mayor frecuencia. Ahora bien, para una medi-

alcanzar como meta de reanimación puede ser caprichoso

y aventurado, dado que variables individuodependientes y

-

tante, se ha postulado que en pacientes víctimas de trauma

una cifra de 65 - 75 mmHg, que debe ser alcanzada en los

primeros 30 a 60 minutos de las maniobras de reanimación,

es acertada como parte de los objetivos para evitar que se

perpetúe la hipoperfusión y se abra el camino hacia la falla

multisistémica.

Metas en reanimaci�n del paciente traumatizado LAUREANO QUINTERO B.


Debe tenerse claro, sin embargo, que cuando el pacien-

te traumatizado presenta una hemorragia exsanguinante

activa, una meta inmediata es la intervención quirúrgica

para detener el sangrado. Si no hay sangrado activo o si

este ha sido controlado por los mecanismos naturales de

homeostasis no es una buena alternativa llevar las cifras

de presión arterial a valores normales o supranormales, ya

que esto puede desencadenar nuevamente el sangrado. Es

necesario recordar �como se ha comprobado en animales�

que en condiciones de normotensión durante la reanimación

la entrega de oxígeno y otros parámetros de trascendencia

se ven notoriamente comprometidos.

Uno de los estudios que podemos referenciar para

soportar este aserto es el de Bickell. Este autor y sus co-

laboradores demostraron mejoría en la supervivencia en

pacientes víctimas de trauma penetrante de torso cuando se

aplicaron protocolos de resucitación hipotensiva en choque

hemorrágico. En el estudio de Bickell aquellos pacientes

que fueron tributarios de resucitación tardía tuvieron mejor

supervivencia que aquellos que fueron llevados a reanima-

ción normotensiva inmediata.

Sin embargo, otros estudios han fallado en demostrar

la desventaja de la reanimación normotensiva y no ha sido

posible precisar cuál es la cifra de presión arterial media a

alcanzar dentro de los criterios de reanimación del paciente

víctima de trauma. Lo que sí es claro es que deben evitarse

tanto la hipoperfusión como la sobrerreanimación.

Oxigenación La entrega de oxígeno ha sido un parámetro que se ha in-

tentado correlacionar relevantemente con las posibilidades

de supervivencia de pacientes críticos, incluidos aquellos

víctimas de trauma. Se ha postulado que pacientes que al-

canzan valores supranormales de entrega de oxígeno tienen

mayores posibilidades de supervivencia frente a aquellos

que no lo logran. No obstante, no hay evidencia convincente

que soporte que este factor mejore la supervivencia.

Monitoreo y trauma El monitoreo hemodinámico del paciente traumatizado gra-

ve debe manejarse con precaución, ya que la hipoperfusión

sistémica y la disfunción cardíaca oculta pueden presentarse

en gran número de ellos. Scalea instituyó protocolos de

monitoreo hemodinámico invasivo temprano en pacientes

de edad avanzada víctimas de trauma cerrado y documentó

con anticipación situaciones de choque oculto, y con base

en ello intervino estas situaciones y previno desenlaces con

falla multisistémica y muerte.

El mismo equipo de trabajo encontró que pacientes

jóvenes víctimas de trauma penetrante tienen a menudo

situaciones de hipoperfusión, y determinan que trabajan-

do terapéuticamente para lograr normalizar el consumo

de oxígeno y los niveles de lactato se podría mejorar la

supervivencia.

La resucitación con líquidos es el tratamiento primario

para pacientes traumatizados con choque hemorrágico y

debe enlazarse a la evaluación de indicadores de adecuada

recuperación de volumen intravascular. Chang y otros au-

tores han evaluado algunos de estos tópicos sin que hasta

el momento haya evidencia contundente en todos ellos.

La inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos conduce a

metabolismo anaeróbico. El grado de anaerobiosis es, a su

vez, proporcional a la gravedad y profundidad del choque

hemorrágico del paciente traumatizado. Dicha anormalidad

y en los niveles de lactato. El pH arterial no es un indicador

de valor, ya que los mecanismos compensatorios corporales

pueden enmascarar la situación real. Eachempati sugirió

en un estudio realizado en el 2003 que la concentración de

arteriales y se correlaciona muy bien con los valores del

rápidamente obtenible, estableció en un estudio retrospec-

-

mientos de mayor cantidad de líquidos en la reanimación.

Así mismo, Rutherford y Falcone comprobaron que

con el requerimiento de productos sanguíneos durante la

resucitación en trauma.


52


lactato y la necesidad de transfusión fueron predictores del

desarrollo de falla multisistémica.

Dado que un buen número de pacientes traumatizados

se encuentran bajo los efectos del licor, debe tenerse en

cuenta que está documentado que esta condición puede

con la misma gravedad de trauma que no han ingerido licor.

Lactato arterial Vincent mostró que, además del nivel de lactato ini-

cial, la respuesta del nivel de lactato ante intervenciones

terapéuticas tales como la resucitación con líquidos podría

ser un buen predictor de complicaciones en pacientes con

choque circulatorio no cardiogénico.

Abrahamson, por su parte, estudió a un grupo de pa-

cientes víctimas de trauma grave que fueron resucitados

llevándolos a valores supranormales de transporte de

O2, y detectó que el tiempo necesario para normalizar el

lactato sérico fue un importante factor pronóstico para la

supervivencia. Todos los pacientes que normalizaron este

valor en 24 horas sobrevivieron. Aquellos que normalizaron

el lactato sérico entre las 24 y 48 horas tuvieron una rata

del 25% de mortalidad. Y aquellos que no normalizaron

el lactato dentro de las primeras 48 horas tuvieron una

mortalidad del 86%.

Tonometría gástrica Cuando el sistema corporal, en respuesta a la hipovolemia,

-

ger primero el sistema gastrointestinal. Cuando los pasos

terapéuticos son adecuados y progresivamente deviene

la recuperación tisular, el proceso es inverso; es decir, el

Se ha encontrado que el estómago, como uno de los

lechos que se recuperan más tardíamente, es un órgano

trascendente a la hora de evaluar los resultados de la rea-

nimación en el trauma.

El criterio para utilizar la tonometría gástrica es que

la isquemia tisular conduce a un incremento de la PCO2

tisular y posteriormente a una disminución del pH tisular.

Partiendo de que el CO2 se difunde rápidamente en ciertos

tejidos, la PCO2 en la secreción gástrica equilibra pronto la

PCO2 de las mucosas gástricas. Para su medición, se coloca

dentro de la luz gástrica un balón semipermeable añadido

a una sonda nasogástrica especial. El balón es llenado con

solución salina y el CO2 empieza a difundir dentro del balón

2 en la

solución salina y el pH intramucoso gástrico se calcula con

base en la ecuación de Henderson Hasselbach. La diferencia

entre la PCO2 intragástrica y la PCO

2 arterial (PCO

2 gap)

o pH intramucoso gástrico se correlaciona con el grado de

isquemia gástrica.

Roumen en un estudio prospectivo con 15 pacientes

víctimas de trauma cerrado encontró que aquellos que

tuvieron un pH intramucoso gástrico normal mostraron

buena evolución. Naturalmente, todo esto debe correla-

cionarse con el tipo de trauma, la edad y otros parámetros

mencionados.

Debemos anotar que todos estos parámetros pueden

ser de utilidad pero no sustituyen la valoración clínica

juiciosa de cada paciente y el seguimiento constante de su

evolución. Así mismo, aunque no todos los servicios de

urgencias del país cuentan con medios para manejar todos

los parámetros relevantes, es importante que cada institu-

ción que atiende trauma busque mejorar las condiciones

de valoración y la tecnología básica, y ante todo, la actitud

de cada equipo médico.

Presión venosa centralPor mucho tiempo ha venido siendo usada la presión ve-

nosa central como criterio de evaluación de la precarga en

el manejo de pacientes críticos. Una meta inicial de 8 - 12

mmHg fue un criterio muy utilizado, pero hoy es aceptado

que hay poca correlación entre la presión venosa central y

el volumen sanguíneo. Los cambios en la presión venosa

central no permiten predecir o evaluar la respuesta a la

administración de líquidos. Es bastante claro que una PVC

baja y una presión arterial baja coexistentes indican muy

probablemente hipovolemia y necesidad de reposición de

volumen. No obstante, lo contrario no parece ser cierto. Una

elevada PVC no siempre indica una repleción intravascular



adecuada, ya que la PVC es afectada por múltiples factores

de choque profundo no es recomendable que el abordaje

inicial del paciente involucre la colocación de un catéter

central, por los riesgos aparejados a esta maniobra.

La presión venosa central como parámetro de reanima-

ción en el trauma, según nuestra revisión, no es un criterio

que, por lo pronto, merezca la atención como factor crítico,

al menos en la primera fase de abordaje.

Saturación venosa de oxígenoLa saturación venosa de oxígeno hace referencia a la

saturación de la Hb en la sangre venosa, ya sea en la vena

cava superior (saturación central venosa de oxígeno) o en

la arteria pulmonar (saturación mixta venosa de oxígeno).

Fisiológicamente, el contenido venoso de oxígeno

(CvO2) está determinado por la diferencia entre el contenido

arterial de oxígeno (CaO2) y el consumo de oxígeno (VO

2).

Las variables que tienen que ver con la cifra de sa-

turación venosa de oxígeno incluyen el gasto cardíaco,

el contenido arterial de oxígeno, el contenido venoso de

oxígeno y el consumo de oxígeno.

Si la concentración de Hb, el consumo de oxígeno y la

saturación arterial de oxígeno son constantes, los cambios

del gasto cardíaco. Esta saturación venosa de oxígeno es un

indicador de la extracción global de oxígeno. La saturación

venosa de oxígeno se mide tradicionalmente introduciendo

un catéter en la arteria pulmonar, maniobra no usual en

en la medición y que pueden, por tanto, cambiar muy pronto

el panorama a este respecto.

Al interpretar las mediciones debemos recordar que

la saturación venosa central de oxígeno es representativa

de la perfusión de aquellos órganos que drenan a través de

-

O2 solo es ligeramente inferior a la saturación venosa de

oxígeno. Este punto de partida es útil, ya que la relación se

puede invertir en presencia de choque séptico, por ejemplo.

Para efectos de parámetros de reanimación, la dis-

minución de la saturación venosa central de oxígeno es

indicadora de hipoxia tisular global, y cada vez se usa con

más frecuencia como indicador de la gravedad del choque.

Monitoreo DopplerHacia 1970 se empezó a utilizar el monitoreo Doppler

expresado por la velocidad de circulación de la sangre en

la aorta descendente durante la sístole ventricular. Esta

velocidad, junto con el diámetro aórtico, se utiliza para

latido del ventrículo izquierdo.

Las limitantes de esta prueba se relacionan con la

de la aorta descendente es aproximadamente el 70% del

gasto cardíaco. Esto implica aplicar un factor de correc-

ción del 30% para tener en cuenta los vasos del cayado.

Hacen falta más estudios para validar esta alternativa

de seguimiento a las maniobras de reanimación.

Reanimación hídrica

Como podemos ver las metas a cumplir tienen mucho que

relacionado con el tipo de líquidos como con el esquema

Ertmer, Kampmeier, Rehberg y Lange, del Departa-

mento de Anestesiología y Cuidado Intensivo de la Univer-

sidad de Muenster, en Alemania, publicaron en el año 2011

un interesante artículo que revisa los conceptos de muchos

autores se enfoca en los componentes no sanguíneos para

utilizar durante la reanimación del paciente víctima de

trauma múltiple. ¿Cuáles líquidos? ¿Bajo cuál esquema?

Actualmente la evidencia es clara en el sentido de

que la administración masiva de líquidos puede ser inútil

y aun perjudicial en el paciente que cursa con hemorragia

no controlada. Grandes cantidades de líquidos isotónicos


54


cristaloides pueden asociarse con hipotermia, acidosis y

Según los autores, la evidencia se inclina cada vez más

a favor de los líquidos hipertónicos.

Particularmente, en las víctimas de trauma craneoen-

cefálico la hipotensión arterial debe ser evitada, y en ese

escenario la infusión de líquidos hipotónicos se considera

obsoleta y se privilegia la administración de soluciones

-

zación hemodinámica.

En las primeras 24 horas posteriores al trauma las

causas universalmente más comunes de muerte incluyen

la hemorragia exsanguinante y el trauma craneoencefálico.

De esas muertes, un poco más del 50% ocurrirán antes de

llegar a un hospital. La mortalidad tardía ha sido descrita

ampliamente en muchas publicaciones y está claro que será

determinada por la falla multisistémica y la sepsis.

Las decisiones terapéuticas tempranas tienen efecto

directo en los riesgos de muerte tempranos o tardíos para

cada paciente.

Se ha establecido que en la fase temprana posterior al

trauma se liberan catecolaminas y hormonas endógenas que

incrementan el gasto cardíaco y los volúmenes de perfusión,

lo cual contribuye a aumentar la pérdida de sangre. Fisio-

liberan sustancias vasoconstrictoras que redistribuirán la

sangre, privilegiando los órganos vitales: corazón, cerebro,

pulmón y riñones. Esta maniobra de defensa del organis-

prevenir la exsanguinación y conservar el funcionamiento

de estructuras vitales; pero, por otro lado, al producir la

hipoperfusión en los tejidos periféricos desencadena una

cascada de respuestas que conducen a la acidosis, a la per-

petuación e incremento progresivo de la deuda periférica

El objetivo terapéutico primordial, en primera instan-

cia, es controlar la pérdida de sangre.

En los entrenamientos y en la formación de grupos

médicos y de grupos de intervención prehospitalaria se deja

claro que los sangrados externos activos pueden ser contro-

lados mediante compresión externa, y que alternativas que

incluyen el torniquete podrían ser válidas en condiciones

En estos pacientes, y en pacientes con sangrado interno

activo secundario a trauma pélvico o ruptura de órganos

intraabdominales o intratorácicos por ejemplo, el papel de

no contendrá las fuentes de sangrado. La administración

de líquidos diluirá los componentes sanguíneos y además

incrementará las presiones de perfusión, lo cual puede

incluso llevar a que se desprendan coágulos ya formados

-

activación del sangrado en lechos previamente controlados,

y todo por una equivocada intervención médica. Si, además

de administrar altos volúmenes, el equipo de intervención

no cuida de la temperatura a la cual administra los líquidos,

otro efecto negativo y perjudicial será la hipotermia.

Dado que la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía

se consideran como la tríada de la muerte, no es aceptable

que una intervención médica equivocada que lleve a admi-

nistrar volúmenes masivos de líquidos y con ello a diluir los

componentes sanguíneos, desencadenar nuevos sangrados

en territorios controlados y propiciar la hipotermia, se haga

cómplice de los desenlaces naturales de la exsanguinación

por trauma.

En los escenarios de trauma múltiple es común que

coexista la situación de trauma craneoencefálico. Este tipo

de trauma cerebral no se asocia con hipovolemia o pérdida

panorama que debe enfocarse terapéuticamente con sumo

cuidado, pues de no tratarse con esmero el neurotrauma

el pronóstico del paciente será sombrío por la destrucción

de áreas cerebrales vitales por el trauma mismo, o por los

desequilibrios de demanda de perfusión cerebral y aporte de

oxígeno. Si limitamos el aporte volumétrico al paciente con

trauma cerebral o raquimedular es posible que la presión de

perfusión cerebral se deteriore y que no se alcancen metas

críticas en neurorreanimación, con serias consecuencias

neurológicas en un paciente que quizá podríamos conservar

vivo pero con daño cerebral irreversible. Nos referimos con

esto al paciente a quien hubo, por ejemplo, de controlársele

hemostáticamente el sangrado intraabdominal y en quien,



coexistiendo trauma cerebral, para no precipitar la reapa-

rición del sangrado, limitamos los líquidos e incluimos

cerebral y como consecuencia su pronóstico integral.

-

toría y su seguimiento de este tipo de pacientes para lograr

un delicado balance en la cantidad de líquidos que debe

infundir: ni tantos como para desencadenar sangrados ni

La administración masiva de líquidos, insistimos,

puede conducir a diluir factores sanguíneos y a incremen-

tar notoriamente el gasto cardíaco, lo cual favorecería la

pérdida de sangre y la coagulopatía.

Hay publicaciones que han recogido series de pacientes

víctimas de trauma penetrante en quienes la administración

inmediata de líquidos fue asociada con menor supervi-

vencia.

De lo anterior se colige que la hipotensión permisiva,

consistente en la administración restringida de líquidos

terapéutica para aplicar de acuerdo con la realidad del

medio, del escenario y del tipo de paciente, incluso acom-

pañada de la administración de vasoconstrictores cuando

hay hipotensión amenazante para la vida.

En algunos casos de choque hemorrágico refractario

a la administración de volumen se ha sugerido que la

administración de vasopresina puede ayudar a mejorar las

presiones, incluso redistribuyendo el volumen sanguíneo

lejos del sitio de la zona lesionada. Este es un asunto que

está siendo estudiado y con respecto al cual no hay conclu-

en cuenta a la luz de expectativas futuras inmediatas.

En lo referente al tipo de líquidos, vale la pena que

recordemos algunos planteamientos interesantes que que-

remos consignar en esta revisión.

La solución salina ha sido la piedra angular de los líqui-

dos a utilizar en la resucitación del paciente víctima de trau-

ma múltiple. No obstante, se ha establecido que este tipo

de sustancia puede producir múltiples efectos deletéreos.

Está claro que en el choque hipovolémico hemorrágico la

rápida infusión de líquidos cristaloides puede incrementar

transitoriamente la presión arterial. Sin embargo, por su

naturaleza, hasta un 70% de estos líquidos administrados

pasarán al espacio intersticial pocos minutos después de la

infusión. Esta migración al espacio intersticial puede ser

agravada por el daño endotelial vascular. Por esta razón,

más perjudiciales pueden ser los cristaloides.

El sofisma de la mejora hemodinámica temporal

gracias a los cristaloides se devela por el daño que real-

mente genera la lesión por reperfusión, y por una especie

de �isquemia de rebote� que surge prontamente luego de

la migración de los líquidos fuera del compartimiento

intravascular.

Un postulado metabólico para abstenerse de adminis-

trar cristaloides sugiere que la falta de bicarbonato entre

sus componentes podría agravar la acidosis metabólica

preexistente y en consecuencia la hipoperfusión y la deuda

creciente de oxígeno. En este contexto, cuanto más grave

sea la lesión, más deteriorado estará el metabolismo, más

comprometido el equilibrio ácido-base y más perjudi-

ciales serán los cristaloides. Al hacer más pronunciada

la acidosis, más riesgo habrá de coagulopatía y de otras

complicaciones.

Por si esto fuera poco, se sostiene, además, en relación

con la administración de cristaloides:

-

cultad respiratoria agudo.

abundantes cristaloides puede ejercer efecto negativo

sobre la permeabilidad gástrica, sobre la función renal

y aun sobre la evolución de la herida misma.

Soluciones hipertónicasUno de los principios fundamentales de la infusión de

este tipo de líquidos es que causarán la redistribución

extracelular e intracelular de los líquidos en el espacio

intravascular y con ello generarán un efecto de volumen


56


que excede la cantidad de líquidos administrados. El efecto

hemodinámico puede ser precedido por un corto período

la presión sanguínea.

Entre los atributos que se reconocen a la administración

de este tipo de líquidos están:

Estos efectos son particularmente útiles frente a los

riesgos de falla multisistémica posresucitación. El hecho

de que las soluciones hipertónicas restauren rápidamente

el volumen plasmático, que impliquen usar un menor

volumen, que expongan menos al riesgo de hipotermia y

un buen número de autores lo consideren un recurso ideal

para la resucitación del choque hemorrágico controlado.

soluciones hipertónicas en caso de choque hemorrágico

no controlado.

La recomendación de infundir dos litros de cristaloides

habitualmente en un paciente víctima de trauma se basó en

la práctica tradicional y en los consejos de expertos, pero

trascendencia de controlar el sangrado y en la alternativa de

usar líquidos hipertónicos en vez de líquidos cristaloides.

En escenarios de trauma complejo por combate armado

los programas de cuidado táctico de heridos sugieren la

infusión de 500 ml de HES para pacientes en choque, y

repetir la infusión después de 30 minutos si el choque aún

no se resuelve.

A propósito de esquemas de resucitación y de reanima-

ción hipotensiva, Morrison, Carrick y Norman publicaron

en el 2011 una interesante información preliminar de un

estudio prospectivo randomizado en la que se revisa la si-

tuación de los primeros 90 pacientes enrolados. Los grupos

de estudio incluyeron uno en el que se aplicó la estrategia

de reanimación hipotensiva que tenía como objetivo lograr

una presión arterial media de 50 mmHg, y otro que bus-

caba mantener una presión arterial media de 65 mmHg.

Los grupos fueron seguidos 30 días y se evaluaron las

complicaciones posoperatorias y la morbilidad en general.

Los pacientes enfocados con el esquema de reani-

-

tivamente menor de líquidos y de productos sanguíneos

durante la reanimación intraoperatoria.La mortalidad en

el período temprano posoperatorio también notoriamente

menor en este grupo de pacientes. Otro de los resultados

favorables en los pacientes sometidos a reanimación

hipotensiva fue una menor probabilidad de desarrollar

coagulopatía en el posoperatorio inmediato y menor

probabilidad de morir por sangrado posoperatorio se-

cundario a coagulopatía.

Este estudio, sin embargo, incluyó la reanimación hi-

potensiva intraoperatoriamente (laparotomía o toracotomía)

y en pacientes víctimas de trauma cerrado o penetrante. Es

decir, a diferencia de muchas otras revisiones, la hipoten-

sión se evaluó durante la cirugía y se incluyó a pacientes

con trauma cerrado.



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