MÉTODO  DE  LA  MEDICINA    CIENTÍFICA  

Taller  de  Integración  2015  

Myriam Navarro P.

•  Inves5gación  clínica  y  sus  5pos  •  Fuentes  de  error  en  la  evaluación  de  tratamientos  

•  Curso  irregular  de  enfermedades  

•  Efecto  placebo  •  Sesgos  

•  Metodología  del  ensayo  clínico  

Contenidos  

Diseños de Investigación

Conjunto de estrategias desarrolladas para obtener un determinado objetivo ajustándose a una estructura lógica.

Diseño

Observacional

Experimentales SÍ  

Manipulan variable en

estudio

NO  

Diseños de Investigación

Objetivos

Descriptivos

Analíticos

Diseños  Observacionales        

Contrastar hipótesis

NO  

SÍ  

Intervalo recogida de datos

Transversal

Longitudinal

Diseños  Observacionales  

Casos y Controles

Retrospectivo

Cohortes o de seguimiento

Prospectivo

Ej: Correlación Piel clara y melanoma cutáneo

Asociación     entre   el   cáncer   vaginal   y   el   tratamiento   con  dieClesClbestrol     que   las   madres   de   las   pacientes   habían  recibido  durante  el  embarazo.  

Ejemplo    de  Diseño  de  InvesCgación  

Dietiestilbestrol  

Inicio Investigación

Con  Cáncer  

Sin  Cáncer  

Causa   Efecto  

Casos  

Controles  

analítico Observacional retrospectivo

Hipercolesterolemia,   hipertensión   arterial,   tabaquismo   y  diabetes   son   factores   de   riesgos   de   las   enfermedades  cardiovasculares.  

Ejemplo  de  Diseño  de  InvesCgación  

Efecto  Causa   Causa  Inicio  

Alta  

 Sin  

Exposición  

Enfermos  

 Enfermos  

analítico Observacional prospectivo

Diseños  

Observacional   Experimental    

Ensayo  Clínico  

Ensayos  Clínicos  

PrácCcas  médicas  no  estudiadas  mediante  Ensayos  Clínicos  deben  considerarse  no  válidas  cienRficamente.  

Evaluación  de  Tratamientos        •  Demostrar  relación  causal  obje5va  entre  un  tratamiento  y  los  beneficios  observados.  

 •  Comprobar  que  la  relación  causal  es  independiente  de  las  creencias  o  interpretaciones  subje5vas.  

Hay  tratamientos  que  no  son  efecCvos…  

Fenómenos  que  MoCvan  las  Falacias  de  la  Experiencia  Clínica  

• Curso  irregular  de  las  enfermedades  

• Efecto  placebo  

• Sesgos  

Curso  irregular  de  las  enfermedades  Intensidad  de  los  S

íntomas  

Tiempo  Transcurrido  

Fases  de  confirmación  de  la  creencia  

Fase de refutación de la creencia

Consulta  al  médico  

Inicio  de  un  tratamiento  

Abandono  del  tratamiento  

Figura  1.  Curso  de  una  Enfermedad  Refractaria  al  Tratamiento  

Fenómenos  que  MoCvan  las  Falacias  de  la  Experiencia  Clínica  

• Curso  irregular  de  las  enfermedades  

• Efecto  placebo  

• Sesgos  

Placebo

Placebo

Puro No Farmacológica

Impuro Si Farmacológica

Tratamiento  que  obje5vamente  no  5ene  la  capacidad  de  generar  efecto  beneficioso  pero  lo  hace    

Efecto  Placebo  

• Los   enfermos   que   experimenta   mejorías   podría   oscilar  entre  un  30  y  un  40  %.  

•  Lo s   t r a t am ien to s   a c t ua l e s   pueden   a f e c t a r  significa5vamente   a   menos   de   la   mitad   de   las  enfermedades  existentes.  

 

Efecto de regresión a la media

Eficacia terapéutica

objetiva

Efecto placebo

Resp

uest

a gl

obal

Fármacos objetivamente ineficaces

Fármacos objetivamente eficaz

Porc

enta

je d

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Figura  2.  Componentes  de  la  regresión  a  la  media  y  de  efecto  placebo  en  la  respuesta  terapéu5ca  global  

Fenómenos  que  MoCvan  las  Falacias  de  la  Experiencia  Clínica  

• Curso  irregular  de  las  enfermedades  

• Efecto  placebo  

• Sesgos  

Sesgos  o  Errores  SistemáCcos  

Generan   resultados   o   interpretaciones   que   se   apartan   de   la  verdad  en  un  sen5do  predeterminado.  

   

Ejemplo:  Para  determinar  si  el  propóleo  5ene  un  efecto  an5inflamatorio,  seleccionamos   pacientes   con   inflamación   más   leves   o   los   más  jóvenes.  

Sesgos

Selección Ejecución Medición Interpretación Publicación

Escoger  pacientes  menos  graves  

Poner    mayor  atención  a  los  más  graves  

Realizar  exámenes  más  minuciosos  a  un  grupo  

Interpretaciones  subjeCvas  para  confirmar    la  eficacia  del  tratamiento  

Publicar  resultados  sólo  de  un  cierto  Cpo  (incluye  sesgo  de  referencia)  

Tipos  de  sesgos  de  la  experiencia  clínica    

Tipos  de  ensayos  Clínicos  

Fin que Persiguen

Terapéuticos Intervencionistas Preventivos

Evalúan  tratamientos  (farmacológicos,  quirúrgicos  o  de  rehabilitación)  

Intervienen    individuos  de  una  población  de  riesgo  

Demuestran  la  eficacia  de  un  tratamiento    para  evitar  una  enfermedad    

Los   ensayos   clínicos   son   experimentos   realizados   en   un   gran  número   de   enfermos   para   demostrar   la   eficacia   de   un  tratamiento.    

Ensayos  clínicos  terapéu5cos    

Fases  de  la  Evaluación  Clínica  de  Nuevos  Fármacos  

   

InvesCgación  Preclínica  

Se estudia

Metabolismo, toxicidad y posible eficacia

Efecto  an5inflamatorio  

Es  una  etapa  previa  a  las  fases  de  la  evaluación  clínica  de  nuevos  fármacos  

Se  selecciona  un  modelo  animal  

Nuevo  fármaco  

Fase  I  Tolerancia,  farmacodinámica  y  farmacocinéCca  

1,5   30  a  100  Sanos  

Fase  III   Comparación   4  a  7   1000  a  3000  Enfermos  

Fase  II   Inocuidad  y  eficacia   1  a  3     100  a  400  Enfermos  

Nuevo Fármaco

Comercialización Fase IV o farmacovigilancia

Fases  de  la  Evaluación  Clínica  de  Nuevos  Fármacos  

Número  Tipo  

Años   ParCcipantes  

Dificultad  en  la  elaboración  de  un  Nuevo  Fármaco  

§ Por  cada  50.000  nuevos  fármacos,  5  se  logran  ensayar  clínicamente,  y  de  estos  sólo  1  podría  comercializarse.  

§ Cada  nuevo  fármaco  requiere  aproximadamente  25  ensayos  (fase  III  en  su  mayoría).  

§ Un  ensayo  puede  involucrar  a  unos  3000  pacientes.  

§ La  inves5gación  de  un  nuevo  fármaco  se  prolonga  entre  7  y  10  años.  

Ejemplo: Evaluación Clínica del propóleo como antiinflamatorio

¿Podemos  probar  que  la  disminución  de  la  inflamación  observada  tras  la  administración  del  propóleo  se  debe  a  éste?    ¿Podemos  probar  la  eficacia  terapéu5ca  obje5va  del  propóleo?  

Sí,  mediante  los  ensayos  clínicos  

Ensayos  Clínicos  en  Chile  

Años

Nº d

e en

sayo

s cl

ínic

os

Figura  3.  Numero  de  estudios  clínicos  en  chile:  2002-­‐2011.  Fuente  ISP

Tabla  1.  Estudios  clínicos  por  área  terapéu5ca:  Chile  2005-­‐2009.  Fuente  ISP  

Área Terapéutica N° Ensayos % Ensayos

Oncología   90   19%  

Cardiovascular   71   15%  

Endocrinología   60   11%  

Neurología   49   10%  

Infectología   48   9%  

Broncopulmonar   35   7%  

Reumatología   28   6%  

Psiquiatría   26   5%  

Gastroenterología   18   4%  

Inmunología   15   3%  

Ginecología   10   2%  

Otorrinolaringología   5   1%  

Ensayos  clínicos  en  Chile  

Fase III Fase II

Fase IV Fase I

Figura  4.  Ensayos  clínicos  según  fase:  Chile  2006-­‐2010.  Fuente  ISP    

Ensayo  Clínico  

CaracterísCcas  de  los  Ensayos  Clínicos  

• Compara5vos  o  controlados  

• Aleatorizados  o  randomizados  

• Enmascarados  o  ciegos  

Establecen criterios que deben reunir los pacientes estudiados Propósitos • Pretende que el grupo sea representativo de la población • Descartar factores ajeno al estudio

ComparaCvos  o  Controlados  

Los pacientes se separan en dos grupos, uno tratado y otro control Propósito • Toma en cuenta el curso irregular de la enfermedad e igualar el efecto de la regresión a la media en ambos grupos

ComparaCvos  o  Controlados  

El paciente ingresa a cada grupo al azar Propósito • Se logra que los pacientes controles sean similares al grupo tratado

• Se evitan los sesgos de selección

Aleatorizado  o  Ramdomizado  

El paciente no sabe a cual grupo pertenece (ensayo tipo simple ciego)

Igualar el efecto placebo en los dos grupos Si además el médico no sabe a cual grupo pertenece el paciente (ensayo tipo doble ciego)

Además se elimina el sesgo de ejecución

Enmascarado  o  ciego  

Si además el que realiza las mediciones desconoce a cual grupo pertenece el paciente (ensayo tipo triple ciego)

Además se elimina el sesgo de medición.

Enmascarado  o  ciego  

¿Recuerda  las  caracterísCcas  del  ensayo  clínico?  

• Compara5vos  o  controlados  

• Aleatorizados  o  randomizados  

• Enmascarados  o  ciegos  

Protocolo  del  Ensayo  Clínico  

Protocolo  Escrito    • Fundamentación  y  jus5ficación  

• Obje5vos  

• Organización  

• Aspectos  é5cos  

Postular  a  proyectos  de  invesCgación  

¿Recuerda  los  fenómenos  que  moCvan  las  falacias  de  la  experiencia  clínica?  

• Curso  irregular  de  las  enfermedades  

• Efecto  placebo  

• Sesgos  

• Para  tener  en  cuenta  el  curso  irregular  de  la  enfermedad  y  la  regresión  a  la  media  el  estudio  clínico  debe  ser  ……………………………………..      • Para  que  el  efecto  placebo  sea  igual  en  el  grupo  control  y  en  el  tratado,  el  ensayo  clínico  debe  ser  …………………..  

Completar  las  siguientes  frases  con  la  caracterísCca  del  ensayo  clínico  que  corresponda:  

ComparaCvo  o  controlado  

Simple  ciego  

Sesgos

¿Selección? ¿Ejecución? ¿Medición? ¿Interpretación? ¿Publicación?

¿Cómo  el  ensayo  clínico  evita  los  siguientes  sesgos?  

Aleatorizado  o  ramdonmizado  

Doble  ciego   Triple  ciego  

Pendientes  

•  Estudiar…  Historia,  Teoría  y  Método  de  la  Medicina:  Introducción  al  pensamiento  Médico.  Sánchez;  Cap.  26,  páginas  387-­‐397.    •  Responder…  Guía  complementaria  “Método  de  la  Medicina  Cienjfica”