Métodos diagnósticos de

Diabetes Mellitus

MARÍA ANDREA VALENCIA ARBALLO

ENDOCRINOLOGÍA 2015-1

Objetivo: Conocer los distintos métodos diagnósticos para

la valoración de diabetes mellitus en pacientes “sanos”, y para evaluar la efectividad del

tratamiento en los pacientes con un diagnostico ya establecido.

Introducción 1. El criterio básico para el

diagnostico es la hiperglucemia. 2. Glucemia basal

◦ Ayuno de 8 – 12 hrs◦ Limites de normalidad

3. Método: Por lo común → punción venosa ◦ Extremas precauciones

4. En ayunas:◦ Glucemia en sangre capilar

(arterial) = sangre venosa

Métodos diagnósticos Los análisis de glucosa y cuerpos cetónicos en

orina

Glucosa en sangre entera o plasma

• Ayunas y/o Postprandial

Las pruebas de hemoglobina glucosilada

• Evaluación inicial• Valorar efectividad del manejo

terapéutico.

Medición de las concentraciones de

insulina o péptido C y de otras hormonas

(glucagon, GH).

Determinar las concentraciones de colesterol sérico; colesterol HDL,

triglicéridos y colesterol LDL.

EGO: Glucosa en orina La concentración de glucosa en la orina de la vejiga refleja la concentración de glucosa en sangre al momento en que se formo la orina.

Existen diversos productos comerciales disponibles para determinar la presencia y cantidad de glucosa en orina.

◦ Tabletas Clinitest ◦ Tiras reactivas: son sensibles hasta 0.1% de glucosa (100 mg/dl), umbral 180 mg/dl

La 1ra micción contiene la glucosa que se excreto a lo

largo de la noche → No refleja en

absoluto la [glucosa sanguínea] de la

mañana.

Se obtiene mejoría en la correlación entre glucosa en

orina y glucosa en sangre mediante la

micción doble

Dificultades que limitan la prueba:•Vaciar la vejiga por completo

•Problemas para comprender las instrucciones

AUTMONITOREO

Glucosuria no diabética • Trastornos que se asocian con las anormalidades en el manejo

renal de la glucosa• Glucosuria renal familiar• Glucosuria:+%durante el embarazo - ↑ carga de glucosa.

Alteraciones en el manejo renal de la

glucosa

• En ocasiones pueden excretarse otros azucares → Lactosuria. • Menos frecuentes:• Padecimientos en que errores innatos del metabolismo permiten que

se excreten fructosa, galactosa o alguna pentosa (1-xilosa) en la orina.

Excreción de azúcares distintos a la glucosa

en la orina

Analizar la orina con tiras especificas para glucosa ayuda a diferenciar la verdadera glucosuria de la presencia de otros azucares en la orina.

Microalbuminuria y proteinuria

La albumina urinaria se detecta en µg por medio

de cromatografía

Las recolecciones convencionales de orina

de 24 horas muestran amplia variabilidad en la excreción de albumina

Una proporción de albumina (μg/L) contra creatinina (mg/L) menor a 30 es normal, •Entre 30 y 300 indica una microalbuminuria anormal.

•Los valores mayores a 300 se consideran macroalbuminuria.

El limite mínimo de detección de proteína en

una tira reactiva estándar de orina es de 10 a 20

mg/dl.

Análisis de glucosa en

sangre

A. Muestras venosasPlasma o suero → valores independientes del hto

Reflejan las concentraciones en los espacios intersticiales

[glucosa] es 10 a 15% superior en plasma o suero que en la sangre entera

Determinación de glucosa en sangre → glucómetros.

Fluoruro de sodio• Tasa de desaparición: 10 mg/dl/h en promedio

↑ Leucocitos

Méto

dos d

e m

ed

ició

n

Métodos de reducción:• Propiedades reductoras de la glucosa• Es inespecífico• Cualquier agente reductor potente

puede contraponerse = glucosas elevadas.

Métodos de condensación:• El grupo aldehído de la glucosa

se somete a una condensación con compuestos aromáticos

• La que mas se utiliza: o-toluidina

• Forma una glucosamina → verde intenso.

• El color se analiza por espectrofotometría para calcular la [glucosa]

Método enzimático• La glucosa oxidasa reacciona

con glucosa, agua y oxigeno = acido gluconico y peróxido de hidrogeno.

• Después, el peróxido de hidrogeno oxida un cromógeno o se mide el consumo de O2 → determina la glucosa

B. Muestras de sangre capilar

Se llevan a cabo por los mismos pacientes y son de extrema utilidad. En pacientes tipo 1 → INDISPENSABLE

Método enzimático Se utiliza un fotómetro de reflectancia o un sistema amperométrico para medir la reacción

Todos son precisos, varían en cuanto a velocidad, conveniencia, tamaño de la muestra y costo.

Modelos populares Life-Scan (One Touch), Bayer Corporation

(Breeze, Contour), Roche Diagnostics (Accu-Chek) y Abbott Laboratories (Precision, FreeStyle).

Se ajustan a las necesidades particulares de los clientes y son económicos, encontrándose en un rango de 50.00

a 100.00 dólares

Las tiras reactivas representan un gasto considerable y cuestan entre 50 y 75 centavos de cada una.

Los pacientes deben pincharse el dedo con una lanceta calibre 26 a 33.

Tienen memorias Pueden calcular promedios de glucosa en sangre

Glucómetros

Desventajas de los glucómetros

Pacientes que reciben insulina → hipoglucemia potencialmente

mortal.

La precisión de los datos requieren de la educación del paciente para el procedimento

El monitoreo de glucosa en hospitalizados requiere de

rigurosos programas de control de calidad y de certificación del

personal, para evitar errores.

1. Código para cada lote 2. Aumentos o descensos del hto

3. Están calibrados para [glucosa] en un rango de 60

a 160 mg/dl, NO SON PRECISOS en

concentraciones mayores o inferiores.

4. Los sistemas que se basan en glucosa oxidasa

subestiman las [glucosa] en presencia de una ↑ tensión

de O2*

5. Los sistemas de GDH-PQQ pueden informar de

concentraciones de glucosa artificialmente elevadas en

pacientes que reciban productos parenterales que contienen

azucares distintos

C. Muestras de glucosa en líquido intersticial

Existe un numero de sistemas de monitoreo continuo de la glucosa disponible para uso clínico.

◦ Los sistemas fabricados por Medtronic MiniMed, Abbott Diagnostics y Dex Com implican la inserción de un biosensor subcutáneo que mide las concentraciones de glucosa en el liquido intersticial durante 3 a 7 días.

◦ Los valores de glucosa se encuentran disponibles para la revisión del paciente al momento de la medición.

◦ También muestra flechas digitales que indican la frecuencia y dirección del cambio

◦ Pueden fijarse alarmas que indiquen niveles de glucosa peligrosamente altos o bajos.

Precio: 4 000.00 dólares anuales. .

Determinaciones de cetonas en orina y sangre

La determinación de los cuerpos cetónicos en la orina es una parte

importante de la monitorización, en particular en los pacientes con diabetes

tipo 1.

Todos los diabéticos deben comprobar la presencia de cuerpos cetónicos en la

orina

Las cetonas están usualmente presentes en la orina, pero por debajo del nivel de detección de los métodos de análisis de

rutina.

En ausencia de cantidades adecuadas de insulina, se forman y excretan tres cuerpos cetónicos principales en la orina: β-hidroxibutirato (+%) , acetoacetato y acetona.

Ketostix y Keto- Diastix• Tienen una vida útil corta (90 dias), es mejor

comprar tiras empaquetadas individualmente en aluminio.

Técnicas enzimáticas• Especificas disponibles para cuantificar cada

uno de los ácidos cetónicos

Niveles• > 0.6 nmol/L de β-hidroxibutirato requieren de

evaluación. • Las concentraciones >3.0 nmol/L → cetonas urinarias

muy elevadas, requieren de hospitalización.

Otras situaciones, además de la cetoacidosis diabética• Inanición, dietas altas en grasas, cetoacidosis alcohólica,

fiebre y otros padecimientos en los que se aumentan las necesidades metabólicas.

Análisis de hemoglobina glucosilada (HbA1c)

Las reacciones de cetoaminas entre la glucosa y otros azucares y grupos amino libres en la cadena α y β → formas glucosiladas de hemoglobina.

Solo la glucosilación de la valina aminoterminal de la cadena β imparte una carga negativa suficiente para permitir su separación mediante técnicas dependientes de carga.

Estas Hb’s separadas por cargas se denominan como hemoglobinas A1 (HbA1).

La forma principal de HbA1 es la hemoglobina A1c (HbA1c), donde la glucosa es el carbohidrato.• Comprende 4.5 a 5.5% de la Hb

total.

Los tipos restantes de HbA1 contienen:• Fructosa 1,6-difosfato (HbA1a1), • Glucosa 6-fosfato (HbA1a2)• Una fracción carbohidrato

desconocida (HbA1b).

Las mediciones deben llevarse a cabo en pacientes con cualquiera de ambos tipos de diabetes mellitus, a intervalos de 3 o 4 meses, a fin de que se puedan hacer ajustes en la terapia.

Los métodos para medir la

HbA1c:

Electroforesis

Cromatografía de intercambio

catiónico

Cromatografía por afinidad al

boronato

Inmunoensayos.

Debido a que las GHb circulan dentro de los eritrocitos, cuyo ciclo vital dura hasta 120 días → ofrece un método mejorado para la valoración del control diabético.

Variantes o derivados de la Hb o padecimientos que afecten GR

Métodos alternativos• Medición de fructosamina.

La American Diabetes Association (ADA) → aprobación del uso de la HbA1c como prueba dx• Valor de corte de 6.5%

Ventaja: no hay necesidad de ayuno, proporciona una mejor imagen del control de glucosa de los últimos 2 o 3 meses.

Personas con HbA1c de 5.7 a 6.4% → alto riesgo de padecer diabetes (prediabéticos) → PREVENCION

El diagnostico debe confirmarse• Repitiendo el análisis de HbA1c, a menos de que el paciente presente síntomas con concentraciones glucosa >200 mg/dl.

Fructosamina sérica La fructosamina sérica se forma a través de la glucosilación no enzimática de las proteínas séricas.

Vida media mas corta que la Hb ◦ Estado del control glucémico → ultimas 2 a 3 sem.

Reducciones en albumina sérica*

Los valores normales varían → entre 200 y 285 μmol/L cuando los niveles de albumina sérica son de 5 g/dl.

¿Cuándo indicarla?

• Hemoglobinas anormales • Estados hemolíticos • Determinar el control

glucémico al momento de la concepción de una mujer diabética

Se informo de la siguiente relación entre las concentraciones de fructosamina y HbA1c, con base en un análisis

de regresión lineal:

HbA1c = 0.017 × nivel de fructosamina (uM/L) +

1.61.

Así, los valores de fructosamina de 317, 375 y 435 equivalen a valores

de HbA1c de 7, 8 y 9%, respectivamente.

PTGO La curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) consiste en la administración de una dosis oral de glucosa y la practica de extracciones secuenciales de sangre para determinar la glucemia.

Es solo una prueba para el diagnostico y, por tanto, nunca debe realizarse si ya esta establecido.

Indicada en:• Pxs glucemia normal pero existe sospecha de diabetes• Individuos con una hiperglucemia basal inferior al limite diagnostico.

La estandarización de esta prueba es fundamental para su utilización en clínica.

Los criterios de la OMS son los siguientes:

• a) administración de 75 g de glucosa (en niños 1,75 g/kg) disuelta en 375 mL de agua e ingerida en 5-10 min;

• b) extracciones de sangre a los 0 y 120 min, opcional a los 60 y 90’• c) ayuno de 12 h antes de la prueba y abstenerse de fumar, beber

café o alcohol• d) dieta libre los 3 días previos a la prueba, con especial cuidado

para no limitar los glúcidos a menos de 200 g/día• e) el paciente no debe padecer una enfermedad intercurrente,

estar convaleciente de algún proceso ni recibir medicación que pueda alterar la tolerancia hidrocarbonada.

Resultados: Diabetes Mellitus• Glucemia en ayunas de 126

mg/dl (7 mmol/L) o >200 mg/dl poscarga de glucosa (11.1 mmol/L)

NORMAL:• Glucosa plasmática venosa en ayunas

es <100 mg/dl (5.6 mmol/L), y si el valor de 2 horas poscarga de glucosa <140 mg/dl (7.8 mmol/L).

• Los pacientes con valores de 2 horas poscarga de glucosa entre 140 y 199 mg/dl tienen intolerancia a la glucosa.

Resultados positivos falsos

PTGI

Administración en bolo de 50g de glucosa por cada 1.7 m2

(0.5 g/kg del peso corporal) en solución a 25 o 50% a lo largo de 2 o 3 minutos después del

ayuno nocturno.

El tiempo empieza a transcurrir a partir de la infusión y se obtienen

muestras para la determinación de la glucosa plasmática de una aguja permanente colocada en el brazo

opuesto a los 0, 10, 20 y 30 minutos.

Los valores de glucosa en plasma se grafican en

papel semilogaritmico en función del tiempo.

Modificación:• Mediante la aplicación de una

dosis de glucosa de 0.3 g/kg, con muestras de plasma más frecuentes y extendiendo la prueba a 3 -4 horas.

A los 20 minutos, se administra una infusión de

insulina (0.03 U/kg para sujetos con una probable

sensibilidad a la insulina y 0.06 U/kg para los individuos con

probable insensibilidad).

Se toman multiples muestras para la determinación de

glucosa en plasma (durante los sigs. 180 minutos).

Test de O’ Sullivan La recomendación de la ADA es:

◦ Practicar una PTGO con 75 g de glucosa entre las semanas 24-28 de gestación, después de un ayuno de al menos 8 h.

Diagnóstico:◦ Ayuno 92 mg/dL (5,1 mmol/L)◦ 60 min 180 mg/dL (10,0 mmol/L)◦ 120 min 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Otras organizaciones proponen para el diagnostico:◦ Dos valores de glucemia plasmática en ayunas igual o superior a 100 mg/dL (5,6 mmol/L) ◦ A las 2 h de la PTGO un valor igual o superior a 140 mg/dL (7,8 mmol/l).

El riesgo de DG debe evaluarse en la primera visita.

Pacientes en riesgo:◦ Someterse a evaluaciones de laboratorio lo antes posible

◦ Normales, deben repetirse entre las semanas 24 y 28 de embarazo.

Concentraciones de insulina

Las concentraciones normales de insulina inmunorreactiva van de 5 a 20 μU/ml en ayunas.

En una prueba de tolerancia a la glucosa oral → alcanza de 50 a 130 μU/ml (1 hora) → Regresan a concentraciones <30 μU/ml (2 horas)

Utilidad clínica. Estudios de investigación para

determinar la sensibilidad a la insulina.

Modelo homeostático de resistencia a la insulina (HOMAIR)

• Calcula la sensibilidad:• HOMAIR (mmol/L × μU/ml) = (glucemia basal [mmol/L] ×

insulina basal [μU/ml])/22.5• ↑↑↑ HOMAIR = ↑↑↑ resistencia en el individuo.

• El índice de sensibilidad a la insulina (ISI) de Matsuda y DeFronzo:

• 10 000/raíz cuadrada [glucosa basal × insulina basal] × [promedio glucosa × promedio de insulina durante la PTGO]• Mientras menor sea el ISI, mayor la resistencia a la insulina

del sujeto.

Péptido CEl péptido C es el resto de cadena polipeptídica que se escinde de la proinsulina al convertirse en insulina.Su aparición en sangre nos indica que las células secretoras de insulina son funcionales.Es frecuente que los diabéticos desarrollen anticuerpos antiinsulínicos → se utiliza como alternativa al análisis de insulina para valorar el funcionamiento de las células ß.Método de determinación: Inmunoanálisis

Los autoanticuerpos contra las células de los islotes (ICA, islet cell autoantibodies) → DM1.

Se encuentran disponibles como “pruebas de autoanticuerpos contra GAD-65”

Útil para clasificar el tipo de diabetes como 1 e identificar individuos con riesgo de padecerla.

En 3 a 4% de los familiares de primer grado de los sujetos con DM tipo 1 existen ICA.

Es un instrumento limitado al campo de la investigación, porque no se ha aprobado tratamiento alguno para evitar la ocurrencia o el avance de la DM tipo 1.

Inm

un

om

arc

ad

ore

s

¿Qué se debe valorar

inicialmente en el paciente diabético?

Los objetivos de la evaluación inicial son:1. Determinar la condición actual

del paciente.

2. Detectar las complicaciones

existentes.

3. Establecer las metas de tratamiento.

4. Hacer las modificaciones necesarias al tratamiento.

5. Diseñar un programa de seguimiento

EvaluaciónIncluye:

Historia clínica completa. Elementos indispensables

Evaluación de otros miembros de la familia

posiblemente afectados

Exámenes de laboratorio

Glucemia de ayuno

HbA1c

Colesterol, triglicéridos, colesterol-HDL,

CrS, EGO

Detección de micro albuminuria

Diagnóstico

Bibliografíao Protocolo clínico para el diagnostico y

tratamiento de la diabetes. 2008o Farreras, Rozman; Medicina Interna 17ª

Edición.o Harrison; Medicina Interna, Edición 18ª, vol. 2.o Greenspan; Endocrinología Básica y Clínica 9ª

edición. o Libro de bolsillo de DMo OMS

o http://www.who.int/es/

o Guías de diagnostico para diabetes o (http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/#21308)