Motivo de consulta:Mi hijo cojea

(abordaje de la cojera en el niño en Atención Primaria)

Pediatría CS Vistalegre- La Flota (Murcia)

Junio, 2015

Motivo de consulta:Mi hijo cojea

(enfoque de la cojera en el niño en Atención Primaria)

Pediatría CS Vistalegre- La Flota (Murcia)Junio, 2015

ASPECTOS A COMENTAR

¿Qué entendemos por cojera en el niño?

Marcha normal.

Marcha anormal.

Principales causas de cojera.

Diagnóstico:• Anamnesis• Exploración física• Pruebas de laboratorio• Pruebas de imagen

Diagnósticos más frecuentes.

Casos clínicos.

¿Qué entendemos por cojera?Alteración del patrón normal de la marcha esperado para la edad del niño. Puede ser debida a dolor, debilidad o alteración mecánica.

• Siempre es patológica.

• Consulta urgencias: 4-8 por 1000, más frecuente en APS.

• Varones. Edad media: 4 años.

• Estudio prospectivo en < 14 años con cojera y sin antecedentes traumáticos (Singer JL), halló:

• Causas banales (roce del zapato, cuerpo extraño,..). A veces son causas que requieren intervención urgente (artritis séptica, neoplasias,..)

Cojera dolorosa: 80%

Cadera

Rodilla

Otras locaz

34%27%

19%

• Marcha normal del adulto se caracteriza por:– Fase de apoyo: inicio contacto, apoyo, propulsión.– Fase balanceo.

• El desarrollo de la marcha normal es un proceso cíclico, que madura en los primeros años:– A los 12 meses de edad inicio de la marcha– A los 18 meses marcha independiente– Marcha del adulto entre los 5 y 8 años.

Marcha normal

• Características de la marcha normal en el niño pequeño:– Escasa flexión de rodilla.– Apoyo de todo el pie en lugar del talón.– Aumento de la base de sustentación.– Disminución de la fase de balanceo.– Ausencia de braceo.

Marcha normal

Marcha anormal

• La marcha normal puede alterarse, traduciéndose en lo que se llama cojera:• Cojera dolorosa: disminución de la fase de apoyo de la extremidad

afectada.• Cojera no dolorosa: constituye una adaptación a una disfunción

neuromuscular u osteoarticular.

• Fracturas: traumatismos, maltrato..

• Osteomielitis.

• Osteocondrosis: Sever, Köhler, Freiberg, Osgood-Schlatter.

• Epifisiolisis de la cabeza femoral.

• Enf. de Legg-Calvé-Perthes.

• Crisis vasoclusivas en drepanocitosis.

• Tumores: Osteoma osteoide, Leucemia, Osteosarcoma, Sarcoma de Ewing, Neuroblastoma metastástico, Tumores espinales.

EtiologíaÓsea

Etiología

• Sinovitis transitoria de cadera

• Displasia de cadera

• Artritis séptica

• Ostocondritis disecante

• Artritis idiopática juvenil

• Fiebre reumática

• Púrpura Shönlein-Henoch

• Discitis

• Condromalacia rotuliana

• Hemartrosis

• Enf de Lyme

• Lupus eritematoso sistémico

• Luxación rotuliana

Articular

Etiología

• Contusión• Miositis viral• Uñas incarnadas• Papilomas plantares• Cuerpo extraño• Rotura muscular• Inyección (vacunación) • Tendinitis. • Esguince

• Bursitis• Celulitis• Rotura quiste Baker• Abceso tejidos blandos• Piomiositis• Picadura de insecto• Miositis osificante

Tejidos blandos

• Parálisis cerebral• Neuropatías periféricas• Abceso epidural medular• Cordoma espinal• Distrofia simpático refleja

• Apendicitis• Enf inflamatoria pélvica• Abceso pélvico• Abceso del psoas• Abceso perirectal• Adenitis iliaca

• Trastorno de conversión• Torsión testicular

EtiologíaNeurológicas

Intraabdominales

Otras

Diagnóstico

AMNESIS:

– Edad del niño.

– Cojera: duración y características.

– Dolor: características y localización, ¿nocturno?*, limitación de la actividad,..

– Síntomas asociados: fiebre, artralgias, astenia…

Descartar patología urgente, basándose en la anamnesis y exploración física.

OBSERVAR

DiagnósticoAMNESIS:

– Enfermedades previas.

– Medicación previa.

– Actividad del niño. ¿actividad deportiva? ¿traumatismo?

– Antecedentes personales: enf. neuromusculares, hemoglobinopatías, trastornos endocrinos (epifisiolisis…)

– Antecedentes familiares: conectivopatías, trastornos hemorrágicos, enfermedades neuromusculares.

INSPECCIÓN

• Valoración en bipedestación (ropa interior)

• Valorar calzado

• Observar marcha del niño (en pasillo largo), por delante y por detrás.

• Valoración de la marcha:– Antiálgica– Patrón marcha característico

Sistemática de estudio

PATRONES DE MARCHA ANORMAL, que nos orientan la localización de la zona afectada:

MARCHA EN TRENDELEMBURG

MARCHA EN CIRCUNDUCCIÓN

MARCHA EN EQUINO

MARCHA EN ESTEPAJE

• Displasia cadera

• Epifisiolisis de cadera

• Perthes

•Alteración neurológica o mecánica.

•Asimetria extremidades inferiores.

•Afectación neurológica que altera la dorsiflexión del pie

• Pie equinovaro

• Parálisis cerebral

• Tendón Aquiles

• Calcáneo

• Cuerpo extraño en el pie

• Asimetría de extremidades inferiores

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Exploración básica general.

• Valorar cuidadosamente la piel: exantemas, púrpuras,..

• Exploración neurológica.

• Valorar tronco (columna vertebral), pelvis, caderas, rodillas y pies.

Diagnóstico

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Exploración en camilla: actitud.

• Exploración musculo-esquélica:– Valorar puntos dolorosos articulares u óseos– Heridas, inflamación, lesiones cutáneas– Atrofias– Asimetrías de pliegues.– Asimetrías de miembros inferiores.

• Valorar el miembro afecto y el contralateral (iniciar exploración por áreas no afectadas).

• Valorar rangos de movimiento articular activo y pasivo.

Diagnóstico

Test rotación de la cadera (log roll): se coge el dedo gordo del pie y se intenta rotación de la cadera. Si se logra rotar igual o mayor de 30º sin que haya dolor es probable que se trate de “sinovitis transitoria de cadera”.

Si la rotación interna es menor de 30º y dolorosa puede deberse a otro problema de cadera

MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

Test de Trendelenburg: de pie apoyado sobre la pierna afectada. El test es positivo cuando no se puede bascular hacia arriba la cadera contralateral, por lo que la cadera sana queda más baja.

Positivo:• Perthes• Displasia cadera• Epifisiolisis cabeza femoral

MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

Test de FABERE (Flexión, ABducción, Rotación Ext) apoyando el pie en la rodilla contralateral, valora articulación sacroiliaca.

Maniobra positiva cuando aparece dolor en la zona sacroiliaca.

MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

Test de Galeazzi: rodilla flexionadas intentando tocar los tobillos con las nalgas .

Test positivo en:• Displasia desarrollo de la cadera• Dismetría de miembros

MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

Pruebas de laboratorio:

• Si se sospecha cuadro de infección ostoarticular, artritis inflamatoria o cuadro neoplásico.

• Hemograma, VSG, PCR.• ANA y FR (enf reumáticas)• ASLO (inf estreptococica)

• Cultivos y hemocultivos en medio hospitalario.

Diagnóstico

Pruebas de imagen:

• Radiología simple:– AP y lateral en fracturas. ¿ambos miembros?– AP y axial en patología de la cadera.

• Ecografía: derrame articular.

• Resonancia magnética: de elección en infecciones, tumores y masas de partes blandas.

• Gammagrafía ósea: detecta cambios en metabolismo óseo (necrosis avascular, osteoma osteoide, fracturas ocultas o de stress,...)

• TAC: útil en lesiones óseas y de tejidos blandos profundos.

Diagnóstico

<3 años 4-10 años >11 años Cualquier edad

Luxación congénita de cadera

Sinovitis transitoria de cadera**

Exceso de uso Traumatismos/maltrato

Fracturas del lactante

Perthes Osteocondrosis Artritis séptica

Artritis séptica* Artritis idiopática juvenil

Epifisiolisis de la cabeza femoral

Osteomielitis

Celulitis

Fracturas de stress

Tumores y neoplasias

Enf neuromusculares

DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES DE COJERA SEGÚN EDAD

*Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en menores de 3 años.** Puede presentarse en menores de esta edad

Caso 1: Niño de 5 años que cojea. Buen estado general. Contento y alegre. Febrícula.

Exploración física, neurológica sin hallazgos patológico.

En la prueba de rotación de la cadera presenta una rotación de más de 30º sin dolor aparente.

FABERE: discretamente positivo. Limitación sobre todo en la rotación interna.

A la inspección presenta cojera y leve rotación de cadera izquierda al apoyar pero es capaz de andar e incluso correr cojeando sin quejarse.

La madre comenta que la semana anterior estuvo acatarrado y con febrícula.Refiere molestia en zona interna del muslo pero no saber precisar bien.

Diagnóstico: Sinovitis Transitoria de cadera

Tratamiento: Reposo e ibuprofeno pautado durante una semana y volver a valorar. Si no hay mejoría, radiología de cadera.Recidivas.

Caso 2: Niño de 6 años. La madre comenta que parece que cojea pero que no lo tiene claro. Afebril.

Antecedentes personales y familiares sin interésLeve marcha antiálgica.Exploración física y neurológica: sin hallazgos patológicos.

En la prueba de rotación de la cadera presenta una rotación interna de hasta 20º y parece tener una leve molestia. Trendelemburg dudoso.FABERE: leve limitación de la abducción.

Molestia en ingle y rodilla derecha, pero no sabe precisarlo bien.Hace 1 mes cojeó y tenia una leve molestia pero cedió con ibuprofeno.

Exploración complementaria: Radiología simple AP y axial de cadera.

Fase inicial: Ensanchamiento de la interlinea articular con irregularidades del contorno y de la estructura cefálica.

Fase de estado: Densificación de la cabeza femoral con fragmentación posterior y cambios metafisarios con esclerosis y quistes subcondrales.

Fase de regeneración: Reinstauración de la estructura cefálica, que puede normalizarse o terminar en una coxa “magna” o “plana”

Aumento de la densidad y fragmentación de la cabeza femoral y calcificaciones laterales a la epífisis.

Sinovitis transitoria

Perthes Artritis séptica

Frecuencia +++ + +Edad (años) 3-9 3-9 < 3Dolor ++ +/- +++

Actitud Flexión, rotación externa

Variable Flexión, rotación externa

Antecedente Infección respiratoria Cojeras FiebreExploración Limitación dolorosa

moderadaLimitación Limitación dolorosa

VSG y PCR Normales Normales AumentadasRadiología Normal Patológica NormalEcografía Espacio articular

aumentadoVariable Espacio articular

aumentadoEvolución Autolimitada 5-7

díasRecurrente Persistente sin

tratamientoTratamiento Antinflamatorio Ortopédico/quir Antibiótico

Diferencias entre tres patologías de la cadera en el niño

Caso 3: Adolescente varón de 14 años que presenta dolor de reciente aparición referido a rodilla, muslo y cadera. Afebril.

Leve marcha antiálgica con rotación externa. Exploración física y neurológica: sin hallazgos patológicos.Dolor a la palpación en la zona inguinal. Leve limitación de la rotación externa e interna.FABERE: positivo.

Caída desde la bici hace una semana. No enfermedades previas. No antecedentes personales ni familiares de interés. Presenta sobrepeso.

Exploración complementaria: Radiología simple AP y axial.

Derivación urgente

Caso 4: Niña de 11 años. Consulta por dolor en la rodilla que le limita en la actividad deportiva. Jugadora de baloncesto..

Marcha normal.Exploración física y neurológica: sin hallazgos patológicos.

Dolor a la palpación localizado en tuberosidad tibial. Dolor con el ejercicio físico.

Al preguntarle, dice que le duele por debajo de la rodilla pero no sabe precisarlo bien.La madre comenta que hace 1 mes que le molesta.

Exploración complementaria: Radiología lateral.

Osteocondrosis de la tuberosidad tibialOsgood-Schlatter

OSTEOCONDROSIS

Kholer (escafoides)

Sever (calcaneo)

Freiberg (2º metatarsiano)

OSTEOCONDROSIS

Fractura del lactante (Toddler)

Puntos clave a tener en cuenta

• La cojera es una alteración del patrón normal de la marcha y siempre es patológica.

• La mayoría de las veces se debe a causas banales.

• En los niños, en gran parte de los casos el problema se localiza en la cadera.

• Lo más importante en Atención Primaria es descartar patología urgente basándose en la anamnesis y exploración física.

Bibliografía:

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• Clark MC. Approach to the child with a limp. In UpToDate. Fleisher GR, Drutz JE, Phillips W. (Ed) UpToDate, Willey JF. 2015

• Clark MC. Overview of the causes of limp in children. In UpToDate. Fleisher GR, Drutz JE. (Ed) UpToDate, Willey JF. 2015 .

• Delgado Martínez AD. Exploración del aparato locomotor: cadera y rodilla. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. 161-170.

• Merino R, Alcovendas R. Semiología y pruebas de laboratorio en Reumatología. Pediatr Integral 2012; XVIII (1):69.e1-69.e5.