27/03/15Nuria García Cegarra

R4 MFYCCS Vistalegre-La Flota

Diagnóstico diferencial del dolor de garganta, especialmente faringitis aguda vírica vs bacteriana para establecer o no la necesidad de tratamiento antibiótico.

• Causas más frecuentes

• Anamnesis

• Exploración física

• Diagnóstico diferencial

• Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en AP.

• Odinofagia: Dolor de garganta al comer.

• Disfagia: Dificultad para comer

• 16 millones de consultas al año

• 20% de consultas pediátricas.

• Infecciosa:

– 70% Víricas (Rinovirus, adenovirus, VRS, influenza…)

– Bacterianas (Streptococcus pyogenes (5-10%); Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae…)

• No infecciosas:

– ERGE,

– Goteo posnasal, tos persistente

– Cuerpos extraños

– Alergias, tiroiditis, rinitis, sinusitis, …

• ¿Desde cuándo?

• Forma de inicio

• Síntomas asociados: cefalea, malestar general, leve rigidez de nuca, síntomas GI (anorexia, vómitos, náuseas y dolor abdominal), tos y rinitis

• Fiebre

• Eritema faríngeo

• Hipertrofia amigdalar

• Exudado faríngeo o amigdalar

• Petequias en paladar blando

• Exantemas

• Adenopatías cervicales

• Predominio de pirosis y regurgitación ácida• Empeora con comidas copiosas y determinados

alimentos o bebidas como café o alcohol. • Signos y síntomas de alarma:

– Pérdida de peso– Vómitos importantes o recurrentes– Disfagia– Hematemesis, melenas o anemia– Cirugía gástrica previa– AF neoplasia del TGIS– Masa abdominal– Dolor nocturno

• Tos aguda menos de 3 semanas No precisa estudio. Tto antitusígenos.

• Descartar tabaquismo y toma de IECAs

• Tos crónica más de 8 semanas:

– Causas frecuentes:

• Asma

• Bronquitis eosinofílica no asmática

• ERGE

• Virus de Epstein-Barr

• Inicio insidioso, fiebre, malestar general (astenia, anorexia, mialgias…)

• Adenopatías retrocervicales prominentes y dolorosas

• Faringe exudativa, petequias en paladar

• Hepatoesplenomegalia

• Adenovirus o virus coxackie A

• Dolor intenso en boca, lengua y faringe

• Úlceras y vesículas

• Tto del dolor

• Borrellia vicentii

• Membrana grisácea y vellosa, tejido de granulación subyacente

• Aliento fétido

• Adenopatías cervicales

• Derivación hospitalaria

• Dolor faríngeo

• Fiebre

• Adenopatías cervicales

• Voz de patata caliente

• Trismus

• Asimetría de pilares faríngeos Derivación hospitalaria ORL para ingreso

• Dolor

• Exudado blanquecino fácilmente despegable, base eritematosa

• Inmunodeprimidos, DM, corticoides

• Tratamiento previo con ATB

• Tto: Gargarismos de nistatina cada 8 horas

• La importancia de establecer esta diferencia radica en las posibles complicaciones de la faringitis estreptocócica:– Supurativas:

• Absceso periamigdalino• Otitis media aguda• Mastoiditis• Sinusitis• Endocarditis• Bacteriemia

– Complicaciones no supurativas (inmunocomplejos):• Fiebre reumática• Glomerulonefritis

• Las variables con mayor CP+ (más útiles para valorar faringitis por EBHA) son:– Exudado amigdalar (CP+ 3,4)

– Exudado faríngeo (CP+ 2,1)

– Adenopatías anterocervicales (CP+ 1,2)

• Las variables más útiles para valorar las faringitis no estreptocócicas son:– Ausencia de adenopatías anterocervicales (CP-0,60)

– Ausencia de hipertrofia amigdalar (CP-0,63)

– Ausencia de exudado (CP-0,74)

Exudado amigdalar

Fiebre

Adenopatía cervical anterior

Ausencia de tos

Adultos:- Prevalencia 10%- CP+ 6,3- Probabilidad pos: 41%

Niños:- Prevalencia 25%- CP+ 6,4- Probabilidad pos:

>60%

• Con 4 criterios de Centor la probabilidad de que la infección sea estreptocócica es del 41%

• Con la ausencia de 3 ó 4 criterios la probabilidad de que no sea estreptocócica es del 80%

• La presencia de criterios de Centor es útil para valorar en qué pacientes es necesario realizar otros estudios diagnósticos

• Técnicas antigénicas

rápidas: S 70-90%, E 95%

• Cultivo faríngeo

• En los cuadros virales utilizaremos tratamiento sintomático, hidratación, gargarismos, lavados nasales y antitérmicos.

• Ante la sospecha de faringitis por estreptococo utilizaremos ATB.

• Acorta el periodo de transmisión

• Disminuye la sintomatología 16 horas aproximadamente

• Previene las complicaciones supurativas y la fiebre reumática (FR)

• Revisión Cochrane: – Por cada 100 pacientes tratados con ATB

• Se evita 1 FR

• 2 otitis medias

• 3 abscesos periamigdalinos

• En la infección por estreptococo losantibióticos de elección son:– Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) 500 mg vo

cada 12 horas durante 10 días.

– En incumplidores o intolerancia digestiva:Penicilina G benzatina 1.200.000 UI im dosis única

– Alternativas: Amoxicilina 500 mg cada 8 horasdurante 10 días.

– En alérgicos a Penicilinas:• Eritromicina 500 mg cada 12 horas durante 10 días.

• Azitromicina 500 mg cada 24 horas durante 3 días.

Revisión de la Cochrane del 2013: • Las evidencias actuales son insuficientes para

mostrar diferencias clínicamente significativas entre antibióticos.

• Existe una ligera diferencia a favor de las cefalosporinas en cuanto al número de recaídas en el adulto, pero la evidencia es limitada y el NNT alto.

• La penicilina todavía puede ser recomendada como primera opción terapéutica por su bajo coste y la ausencia de resistencias.

• La mayoría de las faringoamigdalitis son de causa vírica. El estreptococo es responsable de un 5-10% de las infecciones en adultos.

• Cuantos más criterios de Centor presente un paciente mayor es la probabilidad de faringitis estreptocócica. 4 criterios de Centor suponen una probabilidad del 41%

• Se pueden diagnosticar clínicamente las faringitis no estreptocócicas en pacientes con uno o con ningún criterio de Centor.

• Diez Diez V, Villa Estébanez R. Mi paciente consulta por. dolor de garganta. InCasado Vicente V, Cordón Granados F, García Velasco G, editors. Manual deexploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia.Barcelona: semfyc; 2012. p. 368-372.

• Gómez Ocaña JM, Revilla Pascual E, Ruiz Calero MC. Dolor de garganta:faringoamigdalitis aguda. In Gómez Ocaña JM, Revilla Pascual E, Fernández-Cuesta Valcarce MÁ, editors. Las 50 principales consultas en medicina defamilia. 1st ed. Madrid: CEGE Taller editorial; 2011. p. 2-6.

• Centor R, Witherspoon J, Dalton H. The diagnosis of strep throat in adults inthe emergency room. 1981.

• Flores Mateo G, Conejero J, Grenzner Martinel E. Diagnóstico precoz defaringitis estreptocócica en pediatría: validación de una técnica antigénicarápida. Atención Primaria. 2010; 42(7): p. 356-363.

• https://rafalafena.wordpress.com/2013/05/24/faringoamigdalitis-estreptococica-aun-usamos-penicilina/

• http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1178• http://www.aepap.org/gvr/pdf/resumen-faringoamigdalitis.pdf