Mi paciente consulta por…pérdida de conciencia

Marisa Provencio Valverde MIR R4Centro de Salud Vistalegre-La Flota

Índice• Generalidades• Características de las principales causas de pérdida de

conciencia.• Anamnesis y exploración física• Diagnóstico diferencial• Exploraciones complementarias• Tratamiento• Criterios de ingreso hospitalario• Conclusiones

Generalidades• Pérdida de conciencia: estado en que el paciente sufre una falta de

percepción de sí mismo y del ambiente que le rodea.

• Clasificación:• Pérdida de conciencia duradera o no transitoria

• Coma• Muerte súbita abortada

• Pérdida de conciencia transitoria (PTC)• Traumática• No traumática• Síncope (neuromediado, ortostático, cardiogénico)• Crisis epilépticas• ACV• Psicógena• Metabólicos (hipoglucemia, hiperventilación, intoxicaciones)

• Incidencia• 6.2 casos por cada 1000 personas/año.

• Aumenta a 11.1 en personas de entre 70-79 años• Aumenta a 19.5 a partir de los 80 años.

• Puede ser recurrente hasta el un 22% de los casos.

Causa de PTC Incidencia por cada 1000 personas/año

Vasovagal 1.31

Cardiaca 0.59

Ortostática 0.58

Otras (hipoglucemia, intoxicación, hiperventilación, psicógena)

0.47

Farmacológica 0.42

Epilepsia 0.30

ACV o AIT 0.25

Desconocida 2.26

Generalidades

• Síncope• Neuromediado (reflejo)

• Vasovagal o neurocardiogénico• Situacional• Espasmo del sollozo• Hipersensibilidad del seno carotideo

• Ortostático• Cardiogénico

• Crisis epiléptica• ACV• Psicógena• Metabólica (hipoglucemia)• Tóxicos, fármacos, drogas.

Clasificación PTC no traumática

Clasificación PTC no traumáticaSINCOPE

Forma de presentación Fisiopatología Características clínicas

Vasovagal o neurocardiogénico

Neuromediados (reflejo): Se produce una respuesta refleja que induce vasodilatación y bradicardia, que causa hipotensión sistémica con hipoperfusión cerebral.

-En bipedestación prolongada, al incorporarse.-Más en mujeres. Estrés emocional, miedo, ansiedad, dolor-Pródromos: malestar, mareo, naúseas, disminución de visión, alteración audición

Situacional -Micción, deglución, bebidas frías, defecación, tos

Espasmo del sollozo -6 meses a 6 años (máx 18-24 meses)-Relacionado con situación de rabia, dolor o frustración que se sigue de llanto fuerte con apnea, cianosis y síncope.

Hipersensibilidad del seno carotideo

-Varones con aterosclerosis-Relación con giro del cuello, con el afeitado.

Clasificación PTC no traumáticaSINCOPE

Forma de presentación

Fisiopatología Características clínicas

Ortostático Al pasar de decúbito a bipedestación no se produce el reflejo de taquicardia y aumento de PA.

-Diferencia de TAS entre bipedestación y supino de más de 20mmHg.-Puede deberse a -Hipovolemia (anemia, gea, hemorragia, sudoración). - Disautonomia: se acompaña además de problemas de termoregulación, pérdida de sudoración, disfunción vesical e intestinal.

Cardiogénico Cardiopatía estructural: Estenosis aórtica, MCH, estenosis pulmonar, HTP, TEP.Arrítmicas: Torsade de points, TSV(WPW), BAVDisfunción miocárdica:Miocariopatías, miocarditis, alteraciones coronarias

-Ocurre durante ejercicio o estando acostado.-Sin pródromos. Forma brusca-Palpitaciones, dolor torácico previo-Historia previa de intolerancia al ejercico, fatiga, arritmia o cardiopatía estructural.-Historia familiar de síncope, muerte súbita prematura, arritmia conocida (sd QT prolongado, marcapasos), IAM en personas jóvenes.

Forma de presentación Fisiopatología Características clínicas

Crisis epiléptica Disfunción en la actividad neuronal

Mordedura de lengua, comportamiento anormal, confusión tras el evento (postictal), distorsión de memoria (ensoñación, deja vu o jamais vu).

ACV Isquemico o hemorrágico.

Focalidad neurológica

Psicógeno Crisis histéricas, crisis de pánico, reacciones de conversión o depresión mayor.

Metabólico Hipoglucemia Diabeticos insulinodependientes. Niños con carencias alimentarias (GEA).

Tóxicos. Fármacos. Drogas

Alargan el QT.

Causan hipotensión o hipovolemia

ADT, eritromicina, fenilefrina, ketoconazol…Antihipertensivos.Cocaina, marihuana, alcohol

Clasificación PTC no traumática

Anamnesis• Situación en la que ha ocurrido: ambiente caluroso, agotamiento físico,

estado de deshidratación, estrés, visión de sangre, dolor, comida copiosa, alcohol.

• Fenómenos premonitorios: mareo, palidez, sudoración, palpitaciones, dolor torácico, deja vu o jamais vu…

• Postura en la que se encontraba: bipedestación, paso de supino a bipedestación, sedestación.

• Si realizaba ejercicio físico o no.• Forma de comienzo: brusca o gradual.• Signos de focalidad neurológica.• Periodo de inconsciencia: duración, clonías, hipertonías, incontinencia,

poscrítico, recuperación completa o no.• Si había ruido intenso: puede favorecer un síncope en caso de trastorno

disautonómico o síndrome de QT prolongado.• Cantidad y frecuencia de los episodios.• Antecedentes familiares de síncope o enfermedad cardiaca conocida o

muertes súbitas en gente joven.

Exploración física• Constantes• FC• TA en supino y tras 5-10 minutos en bipedestación

• Si la TA desciende más de 20mmHg -> Causa ortostática• Glucemia capilar

• Cardiovascular: soplos cardiacos, en carótidas, signos de hipovolemia, de cianosis.

• Neurológica completa.

• Exploración respiratoria y abdominal.

Diagnóstica diferencial de PTCDiagnóstico prehospitalario de accidente cerebrovascular

Sintoma/Signo CP+ CP-

Presencial de cualquier ítem de la CPSS: - Paresia facial - Paresia de extremidad superior - Habla anómala

5,5 0,09

LAPSS positivo: - > 45 años, sin historia de epilepsia, menos de 24 h - Paresia facial unilateral, paresia en mano, paresia en brazo - Glucemia 60-400 mg/dl

31 0,09

Examen de 4 puntos en urgencias:1. Déficit neurológico focal2. Déficit neurológico persistente3. Inicio agudo en la última semana4. Ausencia de traumatismo craneal

0 puntos 0,141-3 puntos No definida4 puntos 40

Diagnóstico diferencial entre síncope y crisis epiléptica

Criterio Puntos

Mordedura en lengua 2

Comportamiento anormal 1

Pérdida de conciencia en situación de estrés emocional

1

Confusión tras el evento 1

Giro de la cabeza durante el episodio 1

Pródromos de deja vu o jamais vu 1

Algún presíncope -2

Pérdida de conciencia tras largo tiempo sentado o de pie

-2

Diaforesis previa -2

Diagnostico de epilepsia ≥ 1 (S 96%, E 94%)

Diagnóstica diferencial de PTC

Diagnóstico diferencial entre sincope vasovagal frente a otras causas de PTC

Criterio Puntos

Presencia de bloqueo bifascicular o asistolia o taquicardia SV o diabetes

-5

Cianosis observada por testigos -4

Edad ≥ 35 años en el primer episodio -3

Recordar alguna cosa del evento -2

Presíncope o síncope tras largo tiempo sentado o de pie

1

Sudoración o calor antes del evento 2

Presíncope o síncope por dolor o durante procedimiento médico

3

Diagnóstico de síncope vasovagal ≥ -2 (S 90% y E 93%)

Diagnóstica diferencial de PTC

Score EGSYS

ECG anormal o cardiopatía 3

Palpitaciones o Disnea 3

Síncope en posición supina o con el esfuerzo 2

Edad mayor de 64 años 1

No hay factores predisponentes o precipitantes

1

Sin pródromos 1

Visión borrosa -1

Signos neurovegetativos durante la fase de recuperación

-1

Factores precipitantes o predisponentes -2

Pródromos neurovegetativos -2

Gran probabilidad de que se trate de Síncope Cardiaco ≥ 3

Diagnóstica diferencial de PTC

Exploraciones complementarias• ECG de 12 derivaciones en todos los casos.• Se solicitaran otras pruebas complementarias en función de la

orientación diagnóstica:• Si se sospecha cardiopatía y/o palpitaciones asociadas:

ecocardio, monitorización prolongada.• Si dolor torácico acompañante: ecocardio, monitorización y

ergometría.• Síncope durante el esfuerzo: ecocardio y ergometría.• Jóvenes sin sospecha de cardiopatía o enfermedad neurológica y

síncope recurrente: prueba de la mesa basculante.• Síncope cuando giran el cuello: masaje del seno carotideo.• PTC con focalidad neurológica: TAC cerebral.• Sospecha de crisis epiléptica: estudio neurofisiológico, pruebas

de imagen (TAC, RMN)

Tratamiento• En función de la causa de PTC

• En el síncope neurocardiogénico (más frecuente):• Educar y tranquilizar al paciente y su familia. Pronóstico bueno.• Evitar factores desencadenantes (ayuno, baja ingesta de líquidos,

ambientes calurosos, ortostatismo prolongado)• Tratamientos físicos: forzar la bipedestación durante periodos

cada vez más prolongados (entrenamientos de basculación)• Fármacos: Fluorocortisona (retienen sodio y agua, aumentando

el volumen circulante).

Criterios de ingreso hospitalario

• Síncopes repetidos en el mismo día.• Síncope en reposo o en relación con el esfuerzo.• Sospecha de arritmia maligna o etiología cardiovascular del

síncope.• Presencia de síntomas neurológicos de reciente aparición.• Daño traumático grave.• Episodios múltiples en pacientes que no han sido todavía

valorados.• Hipotensión ortostática intensa.• Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiología

cardiaca es más alta.

Resumiendo…

• Con una buena anamnesis y exploración física podemos orientar el diagnóstico una alta S y E.

• Para diagnosticar el sincope vasovagal (que es la causa más frec de PTC) basta, en la mayoria de los casos, una correcta historia clínica, una exploración física y la realización de un ECG.

• Cuando la anamnesis no indica síncope vasovagal, es preciso un estudio que descarte otras etiologías.

Bibliografía

• Manual de exploración física. Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. semFYC.

• Fisterra. Guia clínica del síncope. Guía clínica de la epilepsia.• Urgencias. Síncope. Yolanda Fernández. An Pediatr Contin.

2007; 5(1): 14-25.• http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/

calculadores-en-urgencias/egsys-u-score-evaluacion-del-pronostico-del-sincope-en-urgencias-version-univariante.html