MI PACIENTE Y YOMI PACIENTE Y YO Una Introducción

a la Entrevista Clínica

Verónica Díaz Laura Izquierdo Cristina Moreno Crystel SobradoPaula Villasevil

R4 MFyC Centro de Salud “El Greco”

Sesión Unidad Docente – 19 de octubre de 2010

¿De qué vamos a hablar?¿De qué vamos a hablar?1. Introducción a la entrevista clínica

2. Entrevista semiestructurada:a) Parte exploratoriab) Parte resolutiva

3. El paciente difícil

4. Algunos ejemplos…

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Importancia de los aspectos relacionales en la atención sanitaria:◦ Mejores resultados en salud◦ Mayor satisfacción del paciente◦ Mayor adherencia terapéutica◦ Menos demandas legales

Pilar fundamental de la atención primaria

Necesidad de formación específica

¿En todas las consultas?

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN

ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN◦ Proceso comunicativo: intercambio de información entre

dos sistemas biológicos◦ Emisor◦ Receptor ◦ Mensaje ◦ Canal ◦ Entorno o medio

Mensaje

Emisor Receptor

Canal

Entorno

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN

LA RELACIÓN ASISTENCIAL: MODELOS RELACIONALES

◦ Según el grado de control médico vs. paciente: Paternalista Consumista Mutual Ausente

◦ Según los objetivos del profesional: Orientado a la clínica Orientado al paciente

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓNModelo relacional orientado al paciente.

◦ Características: Explorar la enfermedad y las vivencias que al paciente le

ocasiona Comprender a la persona completa Búsqueda de acuerdos Incorporar actividades de prevención y promoción de la

salud Cuidar la relación médico-paciente en cada consulta

◦ Resultados: Mayor calidad de la información obtenida Mayor satisfacción del paciente Mejor adherencia a los tratamientos Mejor utilización de los recursos sanitarios Mejora de algunos resultados de salud

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MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ENTREVISTADOR

◦¿Qué esperamos del profesional que nos atiende?

◦Los pacientes valoran fundamentalmente: El recibimiento: CORDIALIDAD, CALIDEZ, CERCANÍA. La manera de escuchar: EMPATÍA, CONCENTRACIÓN,

RESPETO. La forma de hablar: ASERTIVIDAD, COMUNICACIÓN

EFICAZ, PERSUASIÓN, CONCRECCIÓN, REACTIVIDAD.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN NO VERBAL

Componente de la comunicación que sirve para expresar

sentimientos y emociones, regular la interacción,

validar mensajes verbales y elaborar una autoimagen.

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MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN

COMUNICACIÓN NO VERBALComponentes:

◦ Proxémica: hace referencia a elementos espaciales, de territorialidad, orden y distancia.

◦ Quinésica: relacionada con el movimiento. Gestos, expresiones faciales y posiciones corporales.

◦ Paralenguaje: tiene que ver con la pronunciación de las palabras.

◦ Sincronía y sintonía: Sincronía es la capacidad de “conectar” internamente con el

paciente. Sintonía es la capacidad de mostrar una imagen refleja.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN

RUIDOS E INTERFERENCIAS ◦ Condicionan o dificultan la comunicación.

◦ Ruidos: fenómenos físicos capaces de alterar la atención de las personas: Bullicio en la sala de espera. Llamadas telefónicas. Interrupciones por entrada de otras personas en la consulta. Diseño de espacios inadecuado. Ventilación deficitaria…

◦ Interferencia: interrupciones en el ámbito de la relación entre dos personas, sin ser de carácter físico. Cognitivas Emocionales Sociales

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

EL ACOMPAÑANTE

Invasivo o interventor: intenta dirigir la entrevista.◦ Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de

intervención y creación de un nuevo entorno.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

EL ACOMPAÑANTE

Invasivo o interventor: intenta dirigir la entrevista.◦ Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de

intervención y creación de un nuevo entorno.

Pasivo: permanece totalmente al margen de la entrevista.◦ Técnicas: implicación no verbal, implicación verbal, preguntas

directas y frases puente.

Enfermo: resulta ser el verdadero enfermo y el paciente es un síntoma de la enfermedad.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

EL ACOMPAÑANTEInvasivo o interventor: intenta dirigir la entrevista.

◦ Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de intervención y creación de un nuevo entorno.

Pasivo: permanece totalmente al margen de la entrevista.◦ Técnicas: implicación no verbal, implicación verbal,

preguntas directas y frases puente.

Enfermo: resulta ser el verdadero enfermo y el paciente es un síntoma de la enfermedad.

Cuidador: nos va a dar la mayor parte de la información.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

Parte exploratoria: en la que intentamos averiguar el motivo de consulta

Parte resolutiva: se enuncian y se explican los problemas encontrados, o se negocia con el paciente las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas.

PARTE EXPLORATORIA

1.Recibimiento2.Anamnesis

a) Técnicas para obtener informaciónb) Técnicas de apoyo narrativoc) Errores más frecuentes

3.Exploración física

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

1. RECIBIMIENTO CORDIAL Contacto físico Contacto visual-facial Sonreír Llamar al paciente por su nombre Acomodar Clarificar papeles Recoger la apertura del paciente Invitar al paciente a exponer los motivos de

consulta

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

2. ANAMNESIS

2.1 Técnicas para obtener información específica

a) Pregunta abierta Obliga al paciente a responder con una frase Verbal Errores a evitar:

Añadir una “coletilla” que cierra la pregunta Saltar a una pregunta cerrada si no obtenemos una

respuesta satisfactoria, sin probar antes un menú de sugerencias

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

b) Menú de sugerenciaso Pregunta que encierra en su formulación un mínimo de 2

sugerenciaso Verbalo Errores a evitar:

o Hacer una sola sugerenciao Formular menús de sugerencias que en sí mismos

contengan la respuesta que esperamos del paciente

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

c) Preguntas cerradaso Deben ser respondidas con un monosílaboo Verbalo Errores a evitar:

o Basar el examen verbal en este tipo de preguntaso Evitar concatenaciones

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

a) Empatíab) Facilitaciónc) Frases por repeticiónd) Señalamientoe) Clarificaciónf) Silencio funcional

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

2. ANAMNESIS

2.2 Técnicas de apoyo narrativo

a) Empatía

o Conducta verbal y no verbalo Expresa solidaridad emocionalo No prejuzga ética o ideológicamenteo Gestual: contacto (sonrisa)o Verbal: “comprendo como se siente”o Errores a evitar:

o Juicios de valoro Seguridades prematuras

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

b) Facilitación

o Conducta verbal o no verbalo Ayuda a iniciar o proseguir el relatoo No indica ni sugiere contenidoso Gestualo Verbalo Errores a evitar:

o Silencio disfuncionalo Facilitación “cerrada por una pregunta”

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

c) Frases por repetición

o Repetición de una palabra o frase que orienta la atención del paciente

o Puede adquirir valor de facilitación o señalamientoo Repetir frases o palabras que acaba de decir el pacienteo Entonación adecuadao Errores a evitar:

o Antagonismoo Efecto “coletilla”o Cerrar con otra pregunta

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

d) Señalamiento

o Muestra al paciente sus emociones o conductaso Profundiza en las motivaciones del pacienteo Evidencia conflictos o áreas de estrés psicosocialo Ayuda al paciente a clarificar emociones/ideaso Observación gestualo Observación conductualo Puede formularse como preguntao Errores a evitar:

o Interpretar por señalaro Antagonizar por señalar

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

e) Clarificación

o Conducta verbal o no verbalo Casi siempre verbalo Errores a evitar:

o Abusar de esta técnicao Hacerlo en tono inadecuado, convirtiéndolo en

crítica implícita

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

f) Silencio funcional

o Ausencia de comunicación verbal. Proporciona un tiempo de meditación al paciente

o No verbal, implica asertividad del entrevistador y cualidades de escucha

o Errores a evitar:o Vacilaciones, dudas,

inseguridad del entrevistadoro Silencio inadecuado

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

a) Presuponer el motivo de consultab) Alta reactividad del profesional sanitarioc) Mezclar la exploración con recomendaciones finalesd) No delimitar la demandae) Seguridades prematurasf) Antagonismos o culpabilizaciones

2. ANAMNESIS

2.2 Errores frecuentes en la parte exploratoria

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

e) Seguridades prematuras

o Técnica incorrecta en la parte exploratoria de la entrevistao Respuestas prematuramente tranquilizadoraso Respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que

profundizar en las emociones del paciente

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

f) Antagonismo

o Técnica incorrecta en la parte exploratoria de la entrevistao Conducta verbal o no verbal que opone, critica, culpabiliza

o impugna la conducta o emociones del pacienteo Frecuente en la relación asistencialo Debilita la relación asistencialo Errores a evitar:

o Evitar agresividad latenteo Si debemos criticar la conducta de un paciente

es preferible hacerlo en la parte resolutiva

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

3. EXPLORACIÓN FÍSICAIntroducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

PARTE RESOLUTIVA

- Se inicia cuando el médico toma una decisión acerca de la conducta a adoptar.

- El profesional enuncia y explica los problemas encontrados o negocia con el paciente las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

1.- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS2.- PROPUESTA DE ACUERDO3.- INFORMACIÓN4.- COMPROBACIÓN5.- NEGOCIACIÓN6.- INVITACIÓN FINAL Y TOMA DE

PRECAUCIONES

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

3.1 Objetivos

1. Responder a las expectativas del paciente que desea ser informado sobre su salud

2. Mejorar la compresión del paciente respecto a su enfermedad

3. Mejorar la adhesión al tratamiento, cuidados…4. Facilitar cambios

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil 3. INFORMACIÓN

3.2 Técnicas

a) Elementos formales:- Bidireccionalidad- Frases cortas- Vocabulario neutro: evitar palabras de alto contenido

emocional- Dicción clara y entonada- Complemento visual y táctil: diagramas, fotos, dibujos…

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil 3. INFORMACIÓN

3.2 Técnicas

b) Elementos conceptuales:- Enunciación: anunciar los contenidos que se explicarán- Ejemplificación- Racionalidad- Detallar cambios- Instrucciones por escrito

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil 3. INFORMACIÓN

3.2 Dificultades: dando MALAS NOTICIAS

- “Mala noticia” es aquella que modifica radical y negativamente la idea que el paciente tiene de su porvenir

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil 3. INFORMACIÓN

3.2 Dificultades: dando MALAS NOTICIAS

- Particularidades:- Distribución de roles entre médico y enfermera en

hechos luctuosos- Importancia del entorno en la respuesta emocional- Comunicar por fases - Averiguar lo que sabe y lo que quiere saber el paciente- Contenido emocional del vocabulario- Contención emocional- ¿Qué hacer cuando llora un paciente?

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil 3. INFORMACIÓN

1.- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS2.- PROPUESTA DE ACUERDO3.- INFORMACIÓN4.- COMPROBACIÓN5.- NEGOCIACIÓN6.- INVITACIÓN FINAL Y TOMA DE

PRECAUCIONES

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

5.1 Objetivos 1.- Entender el derecho del paciente a participar en la

toma de decisiones2.- Desarrollar una respuesta evaluativa frente a las

opiniones del paciente3.- Desarrollar técnicas de negociación y persuasión4.- Respetar las últimas decisiones del paciente.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

5. NEGOCIACIÓN

5.2 Proceso

1.- Exploración de creencias

2.- Posicionamiento

3.- Reconversión de ideas

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

5. NEGOCIACIÓN

LOS 7 ELEMENTOS DE LA NEGOCIACIÓN:- Alternativas: mis límites- Intereses: mis objetivos- Opciones: soluciones creativas- Legitimidad: criterios objetivos- Compromiso o acuerdos- Comunicación: bidireccional y equilibrada- Relaciones

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

5. NEGOCIACIÓN5.3 Proyecto de negociación de Harvard

a) Cesión real e intencionalAcepta una petición o sugerencia para aplicarla de manera

inmediata (cesión real) o a nivel de intenciones futuras (intencional)

b) Reconversión de ideasDiscutir las creencias del paciente mostrando sus incoherencias,

indicando sus contradicciones y contraponiéndolas a otra información

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

5. NEGOCIACIÓN 5.6 Técnicas

c) Doble pactoCeder en un punto a cambio de otra cesión

d) ParéntesisPosponer la resolución de la demanda, ya sea evitando la

emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

e) Disco rayadoEl entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto

final de la negociación, sin cambios en la tonalidad de la voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso.

f) Reconducción por objetivosEl entrevistador desvía la atención del paciente hacia el objetivo

principal: qué hacer para mejorar su estado de salud.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

g) Propuesta de una nueva relaciónIndica una condición necesaria para proseguir con la relación

asistencial.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

1.- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS2.- PROPUESTA DE ACUERDO3.- INFORMACIÓN4.- COMPROBACIÓN5.- NEGOCIACIÓN6.- INVITACIÓN FINAL Y TOMA DE

PRECAUCIONES

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

- Voz monótona e inaudible. Escasa entonación, hasta el punto de dificultar el seguimiento de las explicaciones

- “Jerga médica”

- Demasiados conceptos por la unidad de tiempo

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

ERRORES A EVITAR

- Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa

- Frases ligadas sin silencios que no permitan periodos para asimilarlas

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

ERRORES A EVITAR

- Mezclar diferentes problemas sin distinguir una explicación específica para cada uno de ellos

- Dar al paciente instrucciones sin haberle indicado como orientamos su problema

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

ERRORES A EVITAR

- No tolerar las opiniones de los pacientes, o acogerlas con recelo

- Consumir excesivo tiempo con pacientes que “no acaban de estar convencidos”

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

ERRORES A EVITAR

SECUENCIA DE TÉCNICAS EJEMPLOS

1. Enunciación de problemas “Usted tiene dos problemas: uno…y otro..”

2. Propuesta de acuerdo “A mi entender, lo que deberíamos hacer es…”

3. Información:BidireccionalidadEjemplificaciónDetallar conductaRacionalidadInstrucciones por escrito

Que sabe usted de …Ahora voy a explicarle…Cuando se toma la medicaciónEsto actúa haciendo..Le doy la dieta por escrito

4. Si se detectan resistenciasImposiciónInfluenciaNegociación

5. Comprobación Ha entendido como debe…

6. Toma de precauciones De todas maneras , si…

La relación médico-paciente es una interacción técnica y humana

Esto conlleva contenido emocional

Componente subjetivo : emociones y sentimientos

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1. ASPECTOS GENERALES

DEFINICIÓN: “Grupo heterogéneo de pacientes , frecuentemente afectados

de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo en común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden” (O´Dowd)

“La persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional” (Martin)

“Aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día” (Ellis)

PREVALENCIA:- Pacientes problemáticos: 1-3%- Consultas difíciles: 10% (hiperfrecuentadores)- Gran variabilidad entre cupos (características del médico)

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2. EL PACIENTE DIFÍCIL

Por factores relacionados con el paciente:HiperfrecuentadoresPsiquiátricosEl que pregunta muchoNo cumplidorSomatizadorTerminalEl que se alarga mucho en

las explicacionesEl que acude fuera de hora

Por factores relacionados con el médico:El que me pone nerviosoEl que no consigo conectarEl que me incomodaEl que no se cómo tratarloEl que me critica la manera

de actuar

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

¿QUIÉNES SON PACIENTES DIFÍCILES?

Frecuentador Insatisfecho de los servicios que recibe. Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo

de salud. Presenta más problemas de salud crónicos que otros pacientes

de igual sexo y edad. Generan mayor número de exploraciones complementarias,

derivaciones a especialistas y prescripciones (mayor gasto sanitario).

Sus problemas se presentan de forma más compleja, inusual y variada.

Elementos de soporte y contención social escasos o conflictivos.

Fieles a sus profesionales de referencia

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TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

3. MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON EL PACIENTE

Actitud evaluativa: observar críticamente

Aceptar los sentimientos, positivos o negativos, que el paciente genera en nosotros, pero tener actitud positiva.

Descartar la patología mental

Plantear acciones globales: Modificaciones del entorno Modificaciones en el perfil profesional

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4. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL

Plantear acciones orientadas al caso difícil: Minimizar la medicalización del caso. Mantener la continuidad. Utilizar la experiencia y el conocimiento previo del

paciente Cuidar la autoestima profesional. Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos

de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociación y el pacto entre médico y paciente

Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta. Implicar al resto de componentes del equipo asistencial.

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

4. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL

Elementos que configuran las distintas maneras de ser:1. Experiencias vividas en los primeros años de vida 2. Experiencias a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad

de éxito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo3. Inmediatez de nuestras reacciones emocionales

Todos estos factores nos dan un umbral de reactividad, al que se llega por:

1. Sensación de urgencia o de peligro (pérdida de control externo e interno)

2. Situación emocional 3. Las consecuencias que pueda tener una determinada situación4. Si entiende que tiene derecho a hacer o no una determinada

cosa5. Reciprocidad que la persona supone a la otra

Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

5. MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD

Permanecer en “sintonía emocional”.No intentar razonar con el paciente hostil: - Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado - Escucha relajada: contrabalanceo emocionalEvitar pronunciarnos: autocontrol emocional. Transmitirle aceptación e interés: - El reconocimiento de un error puede desactivar de

inmediato a un paciente agresivo. - Intentar reconducción por objetivos Logrado el clima de sosiego necesario, actuar como en

cualquier consultaSi consideramos la conducta inaceptable, hacérselo saberSi se repite y se ha roto la mutua confianza y respeto,

proponer nueva relación

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6. EL PACIENTE AGRESIVO

MUCHAS GRACIAS