MIASTENIA GRAVIS OCULAR

Laura Montoya LpezUniversidad Pontificia BolivarianaEsta plantilla se puede usar como filtro de inicio para un lbum de fotos.

1DEFINICION

Enfermedad o trastorno primario de la transmisin neuromuscular de origen autoinmune y crnica, por Ac contra R de Ach en la cel postsinaptica.Esta plantilla se puede usar como filtro de inicio para un lbum de fotos.

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HISTORIAThomas Wills

Mys: msculoAstenia: DebilidadGravis: grave

1672: 1era descripcin

Thomas wills: 1672: Credited with first written description of probable myasthenicpatients with fatigable weakness of voluntary muscles and Improvement after rest.3EVOLUCION EN EL TIEMPOMIASTENIAGRAVIS 1877-1887 1895 1917 1934 1960-1985JollyTermino MG, fatiga y fisostigmina Dr Wilks, Erb, EisenlohrAutopsias: No cerebroMary WalkerEficacia anticolenesterasas

Bell, Blalock Asociacin timo. TimectomiaSimpson, LindstromAutoimuneAc contra R AchWilks, Erb, Eisenlohr, Oppenheim, and Dreschfeld: 1877-1887: autopsias de pte con posible MGG, no encontr patrones anormales en el cerebro.

4EPIDEMIOLOGIA

Elrod RD, Weinberg DA. Ocular myasthenia gravis. Ophthalmol Clin N Am 17 (2004) 275 309.Generalized Myasthenia (Grob et al. 81) 5

3/2MG GENERALIZADAMIASTENIA G. OCULARSEXO-EDAD30503:2, se iguala en mayores.Primera dcada representa 10% casos.6MORTALIDAD40%30%14%7%70%Esta plantilla se puede usar como filtro de inicio para un lbum de fotos.

7Placa neuromusular Unin entre axn de neurona y fibra muscular.Neurona presinptica Espacio sinaptico 1o+ clulas musculares. ANATOMIA-FISIOLOGIA

8Fisiopatologia de la Miastenia GravisLiberacin de Ach normalEVENTOS

AcDestruccin R: 98% MGG, 50% MGOT1/2: Sano: 7 das, MG: 1dia. Bloquean.Dao protenas membrana de pliegues postsinapticaHISTOLOGIAHallazgos 70-90%: Disminucin # de AchRDispersin de fragmentos de AChR87% Cambios destructivos en uniones neuromusculares: pliegues superficiales en membr postsinaptica, ensanchamiento de las hendiduras sinpticas.

10Porque mayor en MEO?

Cuando es en MGO se han especulado muchas hiptesis, poruqe afecta mas ojos, y se cree que tienne fibras con alto numero de sinapis mas que los musc de las extremidades, adems las fibras tnicas necesarias para la direccin y mirada tienen poco R de Ach, lo que los hace mas suceptibles ant una perdida o dao de estos R.Otra hiptesis es q se cree que es mas facial notar que hay una debilidad leve-moderada en parpados, por diplopa too, que sentirlo en extremidades.Hipotesis de diferencia en los R de Ach entre ojos y extremidades: con prot pentamericascon isoformas diferentes a nivel fetal y en adulto (fetal: 2 subunidades alfa, 1 beta, 1 delta, 1 gamma) (Adulto: psilon y gamma)Teoria fisiolgica: MEO son mas pequeos, mas variables en tamao, mas ricamnte inervados que fibras musc de las extremidades, son mas resistentes a la fatiga, aunque tienen rpida contraccin: tipos de fibras: lentas y rapias

11HISTORIA NATURAL

40% MGOMGGSINTOMAS OCULARES PRECEDEN SISTEMICOS: 50%: TIEMPO:85% en primer ao. 88% 2do92% tercer ao12ESPECTROS

MG NEONATAL 10% Madre con MG (1/7 hijos)Transferencia pasiva Ac IgG0-3 das ntoLlanto dbil, pobre succin, hipotonaResolucin: 2-3sem

MG CONGENITADefecto gentico. Sin AF MGDesde Nto o infanciaFluctuante.

MG NEONATALMG CONGENITAMG MATERNA+-INICIO0-3D NTONTO-INFANCIADEBILIDADGENERALIZADAOCULAR +/- GENERALIZADATIEMPO CURSOREMISION 1-6SEMFIJOAC++NO

ESPECTROSMG JUVENILNo autoinmune Defectos genticos: afeccin AchR o sntesis acetilcolinesterasas.

MG INDUCIDA POR DROGASMultiples medicamentosMas: BB, Aminoglicosidos

Miastenia juvenil (foto), luego de 10 min la ptosis empeora por el agotamiento o fatigabilidad)Snd Miastnicos Congnitos, Se manifiestan antes de los 2 aos y son iguale spero el mx de la enf es diferenteNEonatal: EN 20 % d elos nios que nacen de madres enfermas y les pasan anticuerpos

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MEDICAMENTOSEsta plantilla se puede usar como filtro de inicio para un lbum de fotos.

16ASOCIACIONES65 70%=HT +MG Infiltracin linfoide timo JvenesHiperplasia timicaTimomaEstos ptes tiene ttulos de Ac mas altos y ef mas severa.5 20 % =Timoma. Timoma 1/3= MGAncianosTAC y timectomia a todos? Timectomia en menores de 60 aos.TC o RMN traxEsta plantilla se puede usar como filtro de inicio para un lbum de fotos.

17ASOCIACIONESEnfermedad tiroidea: 5-15%Enfermedad autoinmune: 20%Espondilitis anquilosanteArtritis reumatoide

PTE CON MG Y ENF TIROIDEA

18CLASIFICACIONI: MGO 20%IIA: MGG Leve con lento progreso (SIN COMPR RESPI)) 30%IIB: MGG Moderada/ grave (COMPR RESPI) 25%III: M fulminante aguda (TIMOMAS) 15%IV: M tarda grave (TRAS 1-2 AOS): 10%OSSERMAN Y GENKINS 1971Esta plantilla se puede usar como filtro de inicio para un lbum de fotos.

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FATIGABILIDADVARIABILIDAD

CLINICAPTOSISDIPLOPIADEBILIDAD50% Debutan con sntomas oftalmolgicos:Ptosis y diplopa: 75%al inicio de los sint, y luego el 90% los tendrnTRIADA: Debilidad, ptosis bilateral, diplopa, oftalmoparesia.VARIABILIDAD: CAMBIO EN DIFERENTES DIAS, NO ES CONSTATE, INCLUSO EN DIFERENTES HORAS DEL DIA, EMPEORANDOSE EN LA TARDE Y MEJORANDO EN LA MAANA.FATIGABILIDAD: EMPEORA CON LA CTX FR Y EJERCICIO

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OCULARES

Fasciculaciones parpado superiorParalisis oculofaciobulbarOftalmoparesia22

SISTEMICOS

Sd bulbar: voz nasal, disartria y disfagiaAtrofia muscularlengua tridente, maxilar colganteParesia cuello, extrem, torax. Fatiga23Puede indicar mltiples patologas75% inicial 90% pacientes lo harnUnilateral Bilateral asimtricaVerdadera Variabilidad: mejore con descanso y aumenta con contraccinAislada o con oftalmoplega

SIGNOSPr de fatigaSg de CoganSg de CurtainingPr Descanso-Hielo

PTOSIS

Factores que empeoran:Ejercicio-CTX repetida, pm.Clima clido- HipertermiaEmbarazo, puerperio, cicloTtno emocionalHiper e hipotiroidismoEnf viral respiratoria.MedicamentosFactores que mejoran: DescansoHieloColinesterasas.

Cambios en la posicin delprpado durante el da en la misma paciente

25Pr FATIGABILIDADFatigabilidad, 2 min mirando arriba, empeora ptosis

Puede estar o no prenete la ptosis, se hace evidente o se aumenta.

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Pr FATIGABILIDADDebilidad muscular: afectados: elevador, MEO, orbicular, musc faciales, masticatorios, cuello.Puede estar o no prenete la ptosis, se hace evidente o se aumenta.

27Sg COGANCaracterstico no patognomnicoMira abajo 10-20 y rpidamente PPMUpshoot del prpado y con espasmos Normal o ptosis

28Sg CURTAININGCuando se eleva manual/ un parpado cado, se elimina la necesidad de innervacin excesiva para levantar ese parpado, y por tanto el otro parpado se vuelve ms ptosico como resultado de la inervacin reducida: por ley de Hering Hering: Prpado cae al elevar contralateral o viceversa

Por Ley de Hering el parpado izq sube al haber marcada ptosis del otro

29Pr de SUEO Tcnica: Descanso 30minutos en cuarto oscuro, evaluar medidas motilidad antes y despus.

Tcnica: Cierre ojos 2-5min: con esto mejora ptosis.

S 98%E 100% (1 estudio)Pr de DESCANSO S 50%E 100%

Ventajas: no invasivo, barato, seguro, rpido. Desventaja: Requiere cuato especial, No mejora tanto ptosis como el sgte.30

Pr de HIELOMecanismo: Hielo colinesterasa: + Ach disponible: + conduccin.

Tecnica: Hielo= 2min(ptosis) 5min(oftalmoparesia)

Ventajas: no invasivo, barato, seguro, rpido. Mas mejora pstosis que otros.Desventaja: No bien estudiado en oftalmoparesia, menos tiempo que edofronio.Rtado+: parpado Sube >2mm, puede haber mejora del estrabismo, pero min, despreciable.

S 90%E 100%Usualmente se usa para ptosis, poco usado para oftalmoparesis, que seria medir el estrabismo y motilidad antes y despus lo que es pcoo prctico.

31Segundo sntomas mas frecuente: 80%Generalmente asociado al anterior DIPLOPIA DEBILIDADTodos los msculos: MEO,Orbicular: tras cierre forzado abrir parpado: se deja abrir muy fcilmente.

Clasicamente se ensea que es d elas parlisis que respeta pupila. Y asi es. Uanque se ha demostaado algun deterioro de pupila y acomodacin en la prctica esto esdespreciable.

32 ALTERACION MOTILIDADPUPILA

RESPETO PUPILAR: Deterioro: respuesta lenta en exposiciones prolongadas a luz.Diferente a Botulismo

SIGNOSFatiga intrasacadica: disminucin en la vel y amplitud de los mtos sacadicos, con aumento de su duracin cuando el ojo fija.Nistagmus de retraso. raro solo en MG.

Clasicamente se ensea que es d elas parlisis que respeta pupila. Y asi es. Uanque se ha demostaado algun deterioro de pupila y acomodacin en la prctica esto esdespreciable.

33Estrabismo variable no concomitante

ESTRABISMOSIMULA OFTALMOPLEJA

OFTALMOPARESIA

Ptosis, Xti midriasis farmacolgica Limitacin aduccin bilateral simula CPEO.Fatigabilidad RL derecho: reflejo luz en cornea en F.IMAGEN DERECHA DIAPO: Diffuse bilateral myasthenic ophthalmoparesis resembling chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO). (A)Upgaze. (B) Right gaze. (C) Left gaze. (D) Downgaze.

34LAGOFTALMOS

SIGNOSMuestra escleralLagoftalmosLagoftalmos a pesar de cierre mximoAusencia Bell

IMAGEN IZQ: A: MUESTRA ESCLERAL BILATERAL. B: LAGOFTALMOS 4MM, D: NO BELL.

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DIAGNOSTICO

CLINICO!!! Todos los signos ya mencionadosFARMACOLOGICO TensilonELECTROFISIOLOGICO Electromiografa fibra nicaINMUNOLOGICO Anticuerpos, Mucks

DX: CLINICOS, SI DUDAS: INMUNOLOGICO, SI DUDAS EMG FIBRA UNICA.37Test de TENSILONEdofronio Amp 10 mg/ml. IVMecanismo: Anticolinesterasas aumenta Ach para que se una a los pocos R Ach.

Tcnica: Dosis: 0,1 mg/kg nios (1mg IV o 2mg IM) y en adultos titular hasta 10mg por 3minInicia 30-60 y dura 5-10Vigilar adversos: Atropina 1mgCI: asma, arritmias, enf cardiaca.Rtado +: Mejora ptosis DMRE

+ MGO 75%

S 86-97%E 83%Mejoria con el edrofonio. En EEUU lo usan en el consultorio, ac, se usa poco. La neostigmina hace lo mismo pero dura masEn adultos se pine bolo de 2 mg y si no hay mejoria o ef adversos se pone el resto de la ampolla. Rtado+: mejora ptosis, no cuantificada, se supone que mejora tambin esrabismo, sin emb mas difcil de cuantificar poruqe menos evidente y en un estiduo se vio, q incluso poda empeorar el estraismo en 25% de estos ptes.

38Test de NEOSTIGMINAProstigminaMecanismo: Igual.En nios y ptes menos colaboradoresMejora Diplopia +

Tcnica: Dosis1,5mg IM deltoides, evaluar a los 30min.Adversos: 0.16%: incomodidad, monitorizacin, PA, FC

Mestinon: Pobre respuesta en MGO.S 86-97%E 83%

39EMG DE FIBRA UNICA Frontal, Orbicular, elevador. ELECTROMIOGRAFIAS 62-100%E 89%S 90%E 100%

til en casos dudososEMG de Estmulo repetido 2-5Hz, requiere colaboracin, entrenamientoResultado + MG: Disminucin amplitud > 10%Disminuye rta al 4 5to estmuloDesventaja: Equipo, costo, tiempo, entrenamiento.+= 30%-70 MGO 80% MGG

DX: confirmacin: EMG d efibra nica o con test de estimulo repetido40 INMUNOLOGICOUnin 88%Modulador 86%Bloqueo 50%AC Anti Rash Tipos:S+= 40-60% MGO 90% MGGE=100%AC MuSK Tipos:Ac contra membr de placa terminal: codifica prot tirosin kinasa+= 70% de los seronegativosFalsos +DesventajaMenor rta a esteroides e inmunosupresoresELALES/ARTimomaNeuropatiasAC RapSyn 15% ptes: prot placa terminal.Ac contra prot P11.41

MG SERONEGATIVA: MG SERONEGATIVA

42ESTUDIO

HLGANASFR,VSGTSH T4 LIBRETAC TORAX (Timoma)RMN CONTRASTADA (sint neurolgicos)US (masa o sospecha hiperplasia timo)Espirometria (pr funcional respi)!!!

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIFERENCIALDudar:Sint neurolgicosDolorAlt. SensibilidadAlt. PupilarDism. AVProptosisUnilateral persistenteAvanza rpidoSnd Miastnicos congnitosMiopatas oculares congnitasDistrofias MuscularesDistrofia MiotnicaBotulismoMiopatas MitocondrialesELA, Sin Lambert EatonACV/EM/Tumores orbita, gravesTodas las ptosis en gral mejoran en la tarde, pero la MG en gral es pero, y caract la fatigabilidad!46

TRATAMIENTO

ESCALONADO:

Identificar y suspender F de R. (medicamentos, stress)Coomorbilidades: Timomas, alt funcin tiroidea.Tto sintomatologa: gafas, prismasTto medico: AnticolinesteresasTto quirrgico.

Medical treatment options for ocular myasthenia gravisAileen A. Antonio-Santos and Eric R. Eggenberger. Current Opinion in Ophthalmology 2008, 19:468478.48ESQUEMA:1ra lnea: AnticolinesterasasCORTO PLAZO: Esteroide, plasmaferesis, Gammaglobulina. MEDIANO: Esteroide, CiclosporinaLARGO: Azatioprina, timectoma

Jaretzki A, Steinglass KM, Sonett JR. Thymectomy in the Management of Myasthenia Gravis. SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 24, NUMBER 1 2004.49

TIMECTOMIA:Rta 6meses-5aosSi timoma o miastenia generalizadaMecanismo no claroIndicaciones

Abordaje esternotomia o transcervical: reseccin timo.Neumotorax, atelectasias, neumona, TEP, Inestabilidad esternal.Como muchos pacientes tenian timoma, les hacian timectoma y mejoraba la miastenia por loq ue se sigui haciendo aunque no tuvieran el timoma.

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Medical and surgical treatment for ocular myasthenia (Review). 2009 The Cochrane Collaboration.ANTICOLINESTERASAS: EleccinIndicacin: Todos, muy efectiva en IIA, no tan til en MGO pura: solo 50% rta.Mecanismo: Inh Acetilcolinesterasa: hidrolisis de Ach. Inicio 30, t1/2: 4h.Adversos: Crisis colinrgica: Mucarinicos: N,V,D, sudoracin, secresiones, Nicotinicos: calambres fasciculaciones, alt conduccin cardiaca. FC baja.CI: Asma, toman BB, opioides, hipotensin, bradicardia, arritmias, obst int o GU

30-60mg VO c/6hTipos: Mejora Ptosis, poco diplopaMax: 120mg 5 veces al da.Anticholinesterase treatment for myasthenia gravis (Protocol) 2009 The Cochrane Collaboration52IMUNOSUPRESORES:ESTEROIDE: Prednisolona 1-2mg/kg/d dosis estable por min 3meses, max 6m. 2 protocolos: Start LOW: 5-25 QD, 5-15 semanal.Start HIGH: 60-100 QD, Luego 5-10mg cada 4-8sem, hasta 10mg/das con buen control.NANOS: Sociedad norteamericana neuroftalmologica: tto 1era lnea en MGO aun controversial).

Buena rta 30-65mg (12%-33% en MGO)Mejora Notable con prednisolona oralaAccion: efecto antiinfla, reduce la expresin de citoquinas inflamatorias y moleculas de adhesin de cel infla.

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IMUNOSUPRESORES:Adversos (>1mes tto)Disminuir dosis, alternar, QD, dosis interdiaria. Profilaxis gstrica, HTA, glicemia.Riesgo: exacerbacin inducida por esteroide.

Mejora Notable con prednisolona oralaAccion: efecto antiinfla, reduce la expresin de citoquinas inflamatorias y moleculas de adhesin de cel infla.SNC: insomnio, psicosisMetab: hipoK, hipoCA54

Conclusiones autores

IMUNOSUPRESORES:Indicaciones: rx a esteroides, reducir esteroide.Azatioprina (Imuran) Accin: Anlogo purinas, interfiere con su metabolismo, inh sntesis ADN, ARN.Prueba TBC -. Si+: Plasmaferesis o IgDosis: 2-3mg/kg/d (iniciar 50mg/d por 1sem y subir semanal 50mg hasta 50mg/3 veces da)

2-3mg/kg/dDuracin 6-12m o continuo. Full effect: 2-3aos.Adversos: N,V, Supresin MO, hepatitis fulminante, dermatitis, alopecia, malignidad.57IMUNOSUPRESORES:Mofetilmicofenolato: 1000-1500mg veces da dividido c/12h. Onset: 2sem, 9 meses.Accion inh cel funcin cel B y T.Adversos: D, N, V, infx, mielosupresin.

500-750mg c/12hImmunosuppressive agents for myasthenia gravis (Review) 2009 The Cochrane Collaboration.58IMUNOSUPRESORES:Ciclosporina de tercera lnea, Accin: inh activacin CD4 T e Il2Dosis carga: 10-15mg/kgmantenimiento 5-10mg/kg/d / c/8-12h=Niveles sricos: 100-200ng/ml.Adversos: HTA, ERA-C: reversible, Infx. TGI, cef, IECAS, Ahorradores K: riesgo hiperK. Malignidad 11%.Mas riesgos que beneficios en MGO.

25c/12h59PLASMAFERESIS:No indicada en MGO solaIndicacin: til en crisis y en ptes deterioradosDosis: recambio de 2-3,5litros de plasma (125ml/kg) por una sem, se resustituye con SSN y albumina (80% de Ac)

60INMUNOGLOBULINA:No indicada en MGO solaDosis: 2g/kg c/2-5d, mejora entre el 50-100%.

Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis (Review) 2009. The Cochrane Collaboration.61ALTERNATIVAS:PTOSIS

Cinta, ClipsCx: Lagoftalmos, Bell??

ESTRABISMO-DIPLOPIA:Parche, prismaT. BotulnicaCx (Estable por meses: 6) Estrabismo convencionalPor naturaleza es variableDr Augusto recomienda oslo operar: SI ya tiene tto y estable por 6 meses a 1 ao

62FUTURO:VACUNA

Araga y Blalock en 1994Ac AcidiopticosPrevencin de MG experimental.

63GRACIAS

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GRACIAS65