MICOSIS

Prof. Asoc. Dra. Beatriz Meletti Madile. Mdica Patloga Susana Mrquez. Ctedra de Anatoma y Fisiologa Patolgicas. UNR INTRODUCCION Las infecciones micticas han adquirido mayor importancia en los ltimos aos debido a la inmunodepresin secundaria y al uso indiscriminado de antibiticos, a la medicacin con corticoides y/o drogas antineoplsicas o a la intercurrencia de enfermedades virales, SIDA, etc. Los hongos patgenos producen enfermedades de curso clnico insidioso, a menudo difciles de diferenciar de los cuadros clnicos provocados por otros agentes infecciosos. Los tejidos responden a las micosis con inflamacin inespecfica, aguda o crnica, supurativa o no, con inflamacin crnica granulomatosa o mixta. Dentro de las micosis profundas tienen mayor importancia en nuestro medio las siguientes: HISTOPLASMOSIS. Enfermedad aguda, subaguda o crnica con puerta de entrada pulmonar, descripta por primera vez en Panam, actualmente considerada cosmopolita. Organismo infectante: H. Capsulatum ( u otros) que se presenta en los tejidos como una levadura redonda u oval de 2 a 4 micrones de dimetro. Estos microorganismos aparecen generalmente en el citoplasma de clulas del sistema fagoctico mononuclear. Contagio: el hbitat natural es el suelo de gallineros, criaderos de pollos o sitios que albergan murcilagos, pjaros o palomas. Las lesiones primarias asientan en pulmones, ya que la infeccin se realiza por inhalacin de micro y macroconidios. En los alvolos y dentro de los macrfagos se transforman en levaduras brotantes con capacidad de propagarse por contiguidad o por va linfo-hematgena. ANATOMIA PATOLOGICA Y CLINICA.

1. Forma pulmonar. Primoinfeccin pulmonar. Puede presentarse como: a) complejo bipolar: parenquimatoso y ganglionar parecido a los de la tuberculosis y coccidioidomicosis. b) Lesiones nodulares mltiples y bilaterales, confluentes, distribuidas irregularmente en los pulmones. Estas lesiones reparan con fibrosis y calcificacin. Clnicamente el proceso puede exteriorizarse como un cuadro de tipo gripal, de mayor o menor severidad, pero puede ser tambin asintomtico (formas latentes); en estos casos se diagnostica la enfermedad retrospectivamente por el examen radiolgico o por la positividad a la histoplasmina. Las diferencias en los cuadros de presentacin clnica y las lesiones morfolgicas dependen de la resistencia del husped y de su inmunocompetencia. Forma pulmonar crnica. Puede presentarse como una neumonitis intersticial o como focos fibronodulares, uni o bilaterales, apicales, que adhieren a la pleura, aumentan de

tamao, se cavitan y diseminan por los pulmones. Clnicamente se traducen por tos, fiebre y sudor nocturno. Cuando el foco es nico, es llamado histoplasmoma. Suele medir entre 1 y 3cm. y tener localizacin subpleural. Su centro es casi siempre necrtico y contiene pocos microorganismos infectantes. Suele sufrir fibrosis y calcificacin en forma de lminas concntricas. El histoplasmoma representa la fase crnica del componente parenquimatoso de un complejo primario bipolar. La extensin de la infeccin/reparacin desde los ganglios mediastinales puede producir un proceso de cicatrizacin progresiva con retraccin de las estructuras arteriales, venosas y/o viscerales: mediastinitis esclerosante. 2- Forma diseminada. Se presenta en el curso de una primoinfeccin grave o secundariamente a una lesin pulmonar crnica. Es particularmente severa en los casos de alteracin de la inmunidad celular, en los que se comporta como una infeccin de curso agudo y rpidamente progresivo. El paciente se halla febril y con mal estado general; la respuesta a la histoplasmina puede ser negativa por anergia. Desde el punto de vista histolgico en las infecciones AGUDAS la reaccin inflamatoria puede ser escasa y slo se observa macrfagos cargados de hongos. Histoplasma parasita clulas del sistema fagoctico mononuclear en forma de levaduras, aisladas o agrupadas en el citoplasma. De all que sea comn hallarlas en: -Mdula sea: en pacientes que expresan deplecin de una o ms de las series mieloides. -Hgado: en clulas de Kupffer, con hepatomegalia y a veces ictericia. -Ganglios linfticos y bazo, con aumento de los tamaos respectivos. -Meninges, con cuadros de meningitis. En las infecciones SUBAGUDAS O CRONICAS, la reaccin es granulomatosa, constituida por clulas epitelioides y gigantes multinucleadas, linfocitos, plasmocitos y fibroblastos, con o sin necrosis de coagulacin central. A veces la necrosis sufre licuefaccin, adquiere aspecto semejante al de la caseosis, se forma una cavidad, resultando difcil distinguir una histoplasmosis de una tuberculosis. Con la coloracin de Hematoxilina Eosina puede observarse los hongos en las formas agudas, debido a su profuso nmero. En las crnicas debe efectuarse coloraciones especiales que utilizan reactivos argnticos: Grocott, Gridley, etc. Las infecciones por Histoplasma son controladas por clulas T cooperadoras que segregan Interfern Gamma, el cual activa a los macrfagos, para que destruyan las levaduras intracelulares. Adems los macrfagos, estimulados por Histoplasma, segregan Factor de necrosis tumoral Alfa y a su vez estimulan a otros macrfagos para la destruccin del hongo. Estos mecanismos deteriorados en los enfermos de SIDA explican la frecuencia y gravedad de esta micosis actualmente. El diagnstico depende del conocimiento clnico de las diversas formas de presentacin, de la prueba cutnea a la histoplasmina (componentes antignicos del hongo) y fundamentalmente del cultivo de los agentes infectantes. COCCIDIOIDOMICOSIS Enfermedad de comienzo agudo o insidioso, de carcter benigno cuando queda localizada en el aparato respiratorio y grave o letal cuando se disemina. Es endmica del norte argentino.

Organismo infectante: coccidioides inmitis, que en los tejidos adopta la forma de una esfera de 20 a 60 micrones de dimetro, provista de gruesa pared, llena de mltiples endosporas que se liberan cuando la cpsula se rompe. Contagio: se efecta por inhalacin, por lo que las lesiones primarias asientan en los pulmones. La enfermedad puede adquirirse tambin por inoculacin directa en la piel a travs de una herida. El riesgo de infeccin es mayor en ambientes donde existen nidos de pjaros y murcilagos. Los animales tambin pueden padecer la enfermedad. ANATOMIA PATOLOGICA Y CLINICA. 1. Primoinfeccin pulmonar Frecuentemente es asintomtica.En los casos de gran inhalacin de esporas, despus de un perodo de incubacin de 1 a 4 semanas, puede presentarse sintomatologa infecciosa respiratoria de tipo gripal o neumnica. Macroscpicamente, se presenta como un foco de consolidacin, solitario, de 2 a 3 cm de dimetro, en campo pulmonar medio o inferior, con compromiso ganglionar hiliar, que puede acompaarse de derrame pleural o bien adoptar forma bronconeumnica. Las primoinfecciones sintomticas pueden acompaarse de una erupcin eritematosa en piel de carcter reactivo. Cuando la va de infeccin es cutnea, primoinfeccin cutnea, se observa en el sitio de inoculacin una lcera que se acompaa de adenopata satlite. 2. Forma pulmonar crnica progresiva. Macroscpicamente puede observarse ndulos, formas confluentes lobares o patrn miliar. Desde el punto de vista histolgico la respuesta inflamatoria es mixta, supurada en las infecciones agudas con gran proliferacin de hongos y granulomatosa en las infecciones crnicas, con baja reproduccin del hongo. Cuando las esfrulas se rompen y liberan las endosporas, la respuesta inflamatoria es pigena. Las lesiones se fibrosan y calcifican con el tiempo. Los hongos pueden ser observados con HE, PAS, Grocott, etc, en el citoplasma de macrfagos o clulas gigantes. 3.Forma diseminada. Aparente en aquellas personas incapaces de desarrollar una respuesta inmune adecuada. Puede ser secundaria a una primoinfeccin o deberse a la reactivacin de lesiones crnicas. Como consecuencia de la diseminacin hematgena se producen lesiones en huesos, articulaciones, tejido celular subcutneo, hgado, bazo, ganglios, suprarrenales, meninges, etc. En estos casos el compromiso pulmonar es ms extenso. Los pacientes tienen sntomas generales acompaados de tos productiva, mucopurulenta. El examen directo del esputo puede poner de manifiesto los microorganismos infectantes.

Las pruebas serolgicas son sumamente tiles en el diagnstico de la enfermedad ya que se produce hipersensibilidad retardada frente a los antgenos del hongo (coccidioidina) PARACOCCIDIOIDOSIS O BLASTOMICOSIS SUDAMERICANA. Enfermedad crnica, granulomatosa, progresiva, descubierta en Brasil y frecuente en el noreste argentino. Afecta preferentemente a agricultores varones, particularmente desnutridos y alcohlicos. Organismo infectante: Paracoccidioides brasiliensis es un hongo que se presenta en los tejidos como una esfera de 10 a 60 micrones de dimetro, provisto de una doble membrana y exoesporulaciones mltiples que le confieren aspecto en timn de barco. Se lo puede observar con HE o con las coloraciones ya mencionadas. Contagio: puede efectuarse a travs de la mucosa bucal o nasal y luego extenderse a las regiones cutneas vecinas. Se disemina por va linftica a los ganglios tributarios y en ocasiones por va hematgena llegando a rganos en especial pulmones. La puerta de entrada puede ser tambin inhalatoria y afectar a los pulmones en forma primaria. En general ambas lesiones, cutneas y pulmonares coexisten, siendo difcil establecer el orden cronolgico de su aparicin. ANATOMIA PATOLOGICA Y CLINICA. Las lesiones mucosas se presentan como ppulas que luego se ulceran; pueden aparecer en encas, labios, lengua, paladar, nariz, laringe o regin anorectal. Las lceras son irregulares, de bordes poco indurados, no elevados y fondo granuloso. Son indoloras, poco sangrantes y cuando aparecen en las encas coinciden con dentaduras en mal estado o posteriormente a la extraccin de piezas con caries. Suele haber ganglios satlites. Las lesiones cutneas siguen a la diseminacin de las anteriores o se producen por inoculacin directa a travs de heridas. Pueden adquirir forma de ppulas, pstulas, verrugas o papilomas. La respuesta inflamatoria es pigena. Las lesiones pulmonares. Son ms frecuentes las formas crnicas; suelen afectar a ambos rganos preferentemente en los campos medios, con carcter simtrico. Pueden adoptar forma nodular, trabecular, confluente, cavitada o no. Las cavidades tienen pared fibrosa delgada y contenido necrtico. La lesin trabecular afecta a los septos intersticiales y se asocia a fibrosis difusa con enfisema, neumotrax y corazn pulmonar crnico secundarios. No es comn observar la imagen bipolar de la primo-infeccin como en la histoplasmosis o coccidioidomicosis. Las lesiones ganglionares involucran ganglios satlites de las reas afectadas. Pueden sufrir necrosis, reblandecimiento y originar fstulas. La adenomegalia puede ser tan marcada, que puede simular clnicamente un linfoma. Otras lesiones viscerales, se pueden encontrar comprometidos tambin las glndulas adrenales con necrosis difusa; bazo e hgado con ndulos tipo miliar; mucosa intestinal con lceras irregulares; huesos con lesiones osteomielticas; Sistema Nervioso Central con meningitis y/o encefalitis necrotizante focal; arterias con arteritis y trombosis; epiddimo, etc. Una forma especial es la de los nios o adolescentes -forma juvenil- resultado de una diseminacin hematgena, que provoca un rpido deterioro del estado

general con cuadro sptico febril grave y afectacin visceral ms frecuente en ganglios, hgado, bazo y mucosa digestiva. En todas las localizaciones el cuadro histolgico demuestra abscesos o lesiones granulomatosas, con o sin necrosis supurativa central. En el interior de las clulas gigantes o fuera de ellas, pueden ser hallados los hongos. CRIPTOCOCOSIS. Enfermedad aguda, subaguda o crnica, cosmopolita, sin relacin con factores geogrficos. Considerada hoy da como oportunista, 0constituye una de las sobreinfecciones ms frecuentes en los pacientes con SIDA. Organismo infectante: Criptococo neoformans o Torula histoltica es un hongo esfrico de 4 a 10 micrones, rodeado de una gruesa cpsula rica en polisacridos que se tie con PAS y Mucicarmn. Contagio: el hongo es saprfito y se lo ha aislado de excrementos de palomas y pjaros, los cuales son slo portadores. Los microorganismos ingresan por inhalacin de polvo y las primeras lesiones asientan en los pulmones. Pueden tener sintomatologa leve o bien ser asintomticas. Aunque pueden contraerla individuos inmunocompetentes, la mayora de los casos se presentan en pacientes con alguna alteracin de la inmunidad. ANATOMIA PATOLOGICA Y CLINICA. Lesiones del SNC La meningoencefalitis es la manifestacin ms frecuente. En los procesos agudos vara desde la simple turbidez y opacidad de las meninges hasta la formacin de un exudado gelatinoso que se organiza con el tiempo y produce adherencias fibrosas. En el parnquima cerebral puede verse focos de aspecto qustico o pseudotumoral en sustancia gris, repletos de hongos con escasa respuesta celular inflamatoria. La infeccin crnica en pacientes inmunocompetentes puede desencadenar las lesiones slidas o criptococomas que pueden permanecer estacionarias y ser confundidas con tumores. Lesin pulmonar En pacientes con buena respuesta inmune puede adoptar forma nodular mltiple subpleural, asociada a derrame pleural. En los enfermos de SIDA, las lesiones se sitan en los septos intersticiales. Menos frecuentes son las formas de consolidacin parenquimatosa, nica o mltiples y bilaterales. Otras lesiones viscerales Son frecuentes en sujetos inmunocomprometidos y se hallan afectados huesos, submucosas y tejido celular subcutneo. Al examen histolgico la respuesta tisular es muy variable. En los pacientes con dficits inmunes puede no haber reaccin inflamatoria y slo se evidencia masas gelatinosas con hongos. Ante buena respuesta inmune o en los procesos crnicos, se desarrolla una reaccin granulomatosa con macrfagos, linfocitos y clulas gigantes. Sin embargo no es infrecuente observar infiltracin de neutrfilos y hasta supuracin. El hongo puede ser identificado en el esputo o en muestras de tejido. El antgeno capsular, rico en polisacridos difunde al LCR y suero y puede ser detectado con anticuerpos especficos.

Un mtodo rpido de diagnstico en LCR es utilizar tinta china para identificar las esporas cuyas gruesas cpsulas que no se tien, resaltan sobre el fondo negro. ASPERGILOSIS Es una micosis que se presenta en pacientes debilitados por enfermedades o tratamientos prolongados, de ah su denominacin de micosis oportunista. Su creciente incidencia en el mundo se relaciona con los nuevos regmenes de quimioterapia de las distintas neoplasias, el incremento de los transplantes y el uso de frmacos inmunosupresores cada vez ms potentes. Suele caracterizarse por producir reacciones de hipersensibilidad, como consecuencia de la inhalacin de las esporas. Organismo infectante: distintas especies de Aspergillus colonizan con carcter saprfito los tejidos y slo rara vez son patgenos para el hombre con respuesta inmune adecuada. En los tejidos forman estructuras con brotes y filamentos septados con ramificaciones en ngulos agudos; son visibles tanto con HE como con coloraciones argnticas. Contagio: es adquirida por la inhalacin de las esporas en suspensin en el aire. La presencia de Aspergillus en esputo no significa enfermedad, pues es saprfito de las vas areas superiores. Los animales, especialmente las aves, sufren la infeccin. ANATOMIA PATOLOGICA Y CLINICA. Existen diversas formas clnicas: alrgica, colonizante e invasiva. Alrgica: la inhalacin de esporas del hongo es responsable de respuestas alrgicas especialmente en pacientes atpicos, en los que induce un cuadro pulmonar de asma bronquial clsico debido a reaccin de hipersensibilidad tipo I con liberacin de IgE. Despus de muchos episodios agudos por la frecuente exposicin a los alergenos, puede instalarse una forma crnica con fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria grave. Si las esporas adems de actuar como alergenos, proliferan y causan una infeccin localizada, se producen reacciones de hipersensibilidad tipo III y IV agregadas a la tipo I. La hipersensibilidad sumada a la infeccin, conducen al desarrollo de neumonitis intersticial linfo-plasmocitaria con formacin de granulomas y fibrosis subsecuente. En estos enfermos existen eosinofilia y valores aumentados de IgG y de IgE. Colonizante: en el aparato repiratorio se desarrolla una forma crnica y circunscripta, llamada aspergiloma que asienta sobre una cavidad residual de una lesin pre-existente: bronquial (bronquiectasia) o pulmonar (absceso, infarto antiguo, caverna tuberculosa fibrosa inactiva), que conserva la comunicacin con la va area. La injuria tisular producida por la lesin previa conlleva a la prdida de los macrfagos alveolares que seran los encargados de eliminar a los hongos; stos proliferan,

forman una masa en el entro de la cavidad, de color marrn y respetan generalmente a la pared. Un

signo clnico constante de esta lesin es la hemoptisis. El aspergiloma puede ser tolerado por muchos aos con escasa sintomatologa.

Puede observarse formas colonizantes en el conducto auditivo externo y en los senos paranasales. Invasiva: la presentacin clnica de la aspergilosis invasiva vara en funcin de la respuesta inmune del paciente. Es frecuente en pacientes inmunodeprimidos, en enfermos sometidos a cirugas y en portadores de material protsico. En general, la infeccin se localiza en la puerta de entrada: tracto respiratorio, piel lesionada, con heridas quirrgicas, quemaduras graves o venoclisis, crnea y odo. Puede quedar localizada o diseminarse por contigidad o por invasin vascular, con la consecuente afectacin de otros rganos. La forma pulmonar aguda aislada puede presentarse como neumona, bronconeumona o absceso en pacientes con neutropenia grave. La reaccin tisular es la de una lesin necrotizante pigena con tendencia a la invasin de vasos sanguneos y diseminacin a rganos, con formacin de abscesos. La forma pulmonar crnica es menos frecuente y aparece en pacientes con SIDA, alcoholismo, enfermedad granulomatosa crnica o con neumopatas crnicas tratadas en forma prolongada con corticoides. Se la puede observar tambin en pacientes sin enfermedad de base. Existe una traquebronquitis pseudomembranosa, cuadro casi exclusivo de los receptores de transplantes de pulmn en los que los hongos se sitan en las reas de sutura. Otras formas invasivas son: la rinosinusal, cutnea, cerebral y otras ms infrecuentes. Formas invasivas diseminadas a punto de partida del pulmn, afectan a cerebro, riones, hgado, vlvulas cardacas, piel, crneas, senos paranasales y odos. La tendencia de los hongos infectantes a invadir vasos sanguneos, es responsable de las manifestaciones de hemorragia e infarto, que se suman a la reaccin inflamatoria necrotizante. CANDIDIASIS O MONILIASIS Es una micosis aguda, subaguda o crnica, superficial cuando afecta piel y mucosas o profunda cuando involucra vsceras. Organismo infectante: diferentes especies del hongo Cndida de las cuales Cndida Albicans es la ms frecuente. Estos hongos tienen molculas de superficie que les permiten adherirse a los tejidos del husped; esta adherencia es un factor de virulencia. Se objetivan como cadenas de clulas tubulares no ramificadas, denominadas seudohifas en las que se observa gemacin de 2 a 4 micras. Puede tambin producir hifas verdaderas, tabicadas. Es como el Aspergillus, un hongo oportunista. Contagio: el hongo forma parte de la flora normal de la boca, piel, intestino y vagina. La enfermedad tiene habitualmente un origen endgeno. La flora bacteriana normal de esas superficies mucocutneas inhibe el crecimiento de Cndida, por lo que la administracin de antibiticos de amplio espectro por largos perodos de tiempo o los cambios de pH, facilitan la proliferacin del hongo. ANATOMIA PATOLOGICA Y CLINICA Forma cutnea. Las lesiones se localizan predominantemente en zonas hmedas como ser: surcos submamarios, axilas, ingles, perin, espacios interdigitales, uas y tejidos periungueales, etc. Estas ltimas localizaciones estn relacionadas con el lavado de

platos o ropa. Son tambin frecuentes en los bebs por el uso de paales y en diabticos adultos. Son ppulas eritematosas, pruriginosas, a veces con la formacin de vesculas o pstulas. Forma mucosa. En aparato digestivo: estomatitis, glositis, gingivitis, esofagitis, favorecida por sondajes prolongados, enterocolitis, etc. En aparato gnitourinario: vulvovaginitis. La vaginitis puede aparecer en mujeres adultas tras antibioticoterapia de amplio espectro, en trastornos de la inmunidad o bien en mujeres jvenes sanas que toman anticonceptivos orales o que estn embarazadas, por modificacin del pH. En la boca (muguet) y en la vagina produce lesiones algodonosas que se desprenden con facilidad y dejan una superficie congestiva. La cistitis es asimismo sumamente frecuente por sondajes. En aparato respiratorio: bronquitis. La candidiasis cutneo-mucosa crnica con afectacin indolora de piel, uas y mucosas suele producirse en enfermos con defectos de la inmunidad mediada por clulas T. Histolgicamente, en las formas agudas la reaccin tisular por Cndida es supurativa, con formacin de microabscesos que contienen los hongos. En las formas crnicas se observa granulomas gigantocelulares con hongos en localizacin central. Estos microorganismos pueden ser puestos de relieve con coloracin de PAS o argntica. En pacientes inmunocomprometidos la reaccin inflamatoria puede ser escasa. Forma visceral Los rganos ms atacados son: corazn con endocarditis, favorecida por prtesis o patologas previas; las del lado derecho del corazn se relacionan con drogadiccin. Pulmones: como complicacin de procesos neumnicos o broconeumnicos pre-existentes. Hgado y bazo: con formacin de microabscesos. SNC: en forma de meningitis o meningoencefalitis. Puede observarse siembra visceral hematgena, en cuyo caso son los riones los rganos ms afectados. En ellos se aprecia mltiples abscesos corticales de pequeo tamao. La candidasis diseminada grave, se relaciona con neutropenia secundaria a enfermedades crnicas, leucemias, tratamientos inmunodepresores, transplantes etc. Los microorganismos pueden ser introducidos directamente en la sangre por catteres endovenosos, cirugas cardacas, dilisis, inyeccin de drogas, para citar las ms frecuentes. SINTESIS FINAL En resumen y realizando un anlisis global que remarca la similitud que existe entre las distintas enfermedades micticas citadas puede decirse: -Que las micosis pueden comprometer el revestimiento mucoso o cutneo (epidermis, pelos, uas) y producir lesiones de moderada intensidad, generalmente

localizadas o bien agredir rganos internos. Esta agresin puede quedar circunscripta o generalizarse a otros rganos. Llegan a ellos por va hematgena a partir de soluciones de continuidad de la piel, por tcnicas invasivas de diagnstico y tratamiento, o como consecuencia de la diseminacin de lesiones tisulares previas. -Algunos hongos provienen del contacto con aves que son portadoras sanas o enfermas y la inhalacin del aire que los contiene en suspensin conduce a la enfermedad. Otros son colonizantes saprfitos de los tejidos: hongos oportunistas. -La mayor o menor traduccin clnica consecutiva a la mayor o menor agresin tisular depende fundamentalmente de la respuesta inmune de la persona. -El compromiso pulmonar es constante y a ese nivel pueden existir lesiones nodulares nicas, cavitadas o no; lesiones confluentes que adoptan patrn neumnico o bronconeumnico; lesiones intersticiales difusas, o lesiones micronodulillares mltiples. La pleura participa habitualmente con derrame serofibrinoso, cuya organizacin puede dejar secuelas fibrosas. -La reaccin tisular es inflamatoria. En varias micosis el proceso es supurado cuando se trata de cuadros agudos con gran proliferacin de los organismos infectantes y granulomatoso, en los procesos crnicos, con reproduccin mictica de menor magnitud. -El SIDA, enfermedad viral de amplia difusin en todo el mundo en la actualidad, ha sido responsable de que las micosis hayan cobrado vigencia y virulencia, ya que los pacientes sidticos complican su evolucin y a veces fallecen por enfermedades intercurrentes infecciosas, en especial micticas. En ellos, estas infecciones son particularmente severas y diseminadas con reaccin inflamatoria escasa y poco productiva. -Es importante tambin jerarquizar por su frecuencia a las depleciones inmunitarias secundarias : desnutricin, tuberculosis, enfermedades virales y neoplsicas, diabetes, medicacin inmunodepresora, etc. El diagnstico de las micosis debe basarse, como en gran parte de las nosologas mdicas en: -conocimiento clnico y epidemiolgico de las diversas formas de presentacin. Asimismo, es fundamental detectar las situaciones que conllevan a un dficit, transitorio o permanente, de la respuesta inmune y establecer el diagnstico diferencial con enfermedades que cursan con clnica y alteraciones tisulares semejantes. -Estudio radiolgico y/o de imgenes. -Estudio serolgico y/o micolgico que identifique especficamente al hongo infectante. -Estudio citolgico y bipsico. El conocimiento completo y la adecuada valoracin de los datos mencionados pueden permitir arribar a un diagnstico correcto. AO 2006