MICOSISPULMONARES.

IgnacioRodríguezBlanco.ServicioNeumologíaHIC.

ProfesorAsociadoCienciasdelaSaludUEX.

Introducción.

• Loshongossonorganismoseucariotas:– Levadurasuhongosunicelulares:Candida,CryptococcusyPneumocystis.

– Mohosuhongospluricelulares(hifas):• Septos:Aspergillusspp,Fusariumspp,Scedosporium spp.• Aseptadas:Mucorales.

– Hongosdimórficos: Crecencomomohosensuhábitatnaturalyencultivos,ycomolevadurasentejidosorgánicosatemperaturasentre35-37ºC(Histoplasmacapsulatum,Blastomyces dermatitidis,Paracoccidioides brasiliensis yPenicilium marneffei).

Introducción.

• Tantolevadurascomomohoscausaninfeccionescuandohaydéficitinmunitario.

• Loshongosdimórficos yCryptococcuspuedenproducirinfecciones,habitualmentelevesyautolimitadas enpersonaspreviamentesanas.

• Enlosúltimosañoshaaumentadolafrecuenciadeinfeccionespulmonaresporhongos.

Micosisporhongospatógenosprimarios.

Histoplasmosis(Histoplasmacapsulatum).

• Hongodimórficoquecreceensuelosricosennitrógenoorgánico(cuevas,edificiosabandonadosenlosqueanidanavesymurciélagos).

• EE.UU,AméricaCentralydelSur,Africa,AsiayAustralia.• Lasesporassaprofitasquealcanzanelalveolose

multiplicanylashifascapturadasporlosmacrófagossediseminanporelorganismo,fundamentalmenteenlasestructurasdelsistemaretículo-endotelial.

• Eninmunocompetentes nohaymanifestacionesosonleves.

• Silainhalacióndeesporasesmasivaosetratadeinmunodeprimidos(VIH),sedesarrollalaenfermedadunasdossemanasdespués.

Histoplasmosis(Histoplasmacapsulatum).

• Cuadroclínico:– Fiebre,tos,malestargeneraleinfiltradospulmonares

micronodulillares difusosyprogresivos.– Posteriormenteapareceinsuficienciarespiratoria.– Losgranulomassonhallazgocaracterístico.

• Diagnóstico:– Sospechayanamnesisdirigida(viajesazonasendémicas).– Determinaciónensangreyorinadelantígenopolisacáridodel

Histoplasma.– Fibrobroncoscopia conBAL:IdentificacióndehifasdeHistoplasma

capsulatum.– Biopsiademédulaóseasihaydiseminaciónhematógena.

• Tratamiento:Anfotericina Bhastaestabilidadclínica.Itraconazoldurante6a12meses.

Blastomicosis(Blastomycesdermatitidis).

• HongoendémicodimórficocondistribuciónsimilaraHistoplasma.

• Creceenmaterialorgánicoendescomposición.• Noprovocareaccióngranulomatosa,sinopiógena.• Períododeincubaciónentre3semanasy3meses.• Clínica:– Febrícula,mialgiasytoscadavezmásproductiva.– CondensaciónneumónicaenRx detórax.– En20-25%casoshaydiseminaciónapiel,huesosycerebro.

Blastomicosis(Blastomycesdermatitidis).

• Diagnóstico:– Examenenfrescodeesputotrasdigestióndesecrecionesrespiratoriasconhidróxidopotásicoal10%.

– Cultivoesputotardavariassemanasendarresultados.

• Tratamiento:– Similaraldelahistoplasmosis(Anfotericina B,seguidodeitraconazol).

Coccidioidomicosis(Coccidioidesimmitis).

• Hongoendémicodimórfico(MéxicoysurestedeEE.UU).

• Puertadeentrada:Víaaéreaypulmónaligualquehistoplasmosisyblastomicosis.

• Aquínosonlashifaslasqueproducenlaenfermedad,sinoesférulas gigantesconstituidaspormultituddemicroesferas,quealmadurarserompenypropaganlainfección.

• El50%delosexpuestostienenalgúnsíntomade1-3semanasdespuésdelaexposición.

• Lainmunodepresión,comorbilidadasociadayedadavanzadasonfactoresderiesgo.

Coccidioidomicosis(Coccidioidesimmitis).

• Clínica:– Remedaclínicayradiológicamenteunaneumoníabacteriana.– Infiltradosalveolaresdedistribuciónlobularyafectaciónmediastínica frecuentes.– Infiltradosnodularesdifusosaveces.– Exantemamaculopapular en1/3deloscasos.– LaevoluciónpuedeserrápidaenVIH.– Puedeproducirmeningitisenausenciadeotrasmanifestacionessistémicas,perolo

habitualesquecoexistainfecciónpulmonar.• Diagnóstico:

– Esdifícil.– Latécnicadeelecciónesaislamientodelhongoencultivo.– AislamientoenBAL(puededemorarsehastaunmesyespeligrosoparapersonalde

laboratorio).– Laserologíapareceserútil.

• Tratamiento:– Itraconazol,fluconazol oposaconazol.– Fluconazol demantenimientoparaprevenirrecaídas.

Criptococosis(Cryptococcusneoformans).

• Distribuciónmundial.• Inhalacióndelevaduras.• Laformaclínicadepresentaciónmásfrecuenteeslameningoencefalitissubaguda.

• Laafectaciónpulmonarpuedeserfulminante,sobretodosicoexisteconVIH.

• Clínica:– Eninmunocompetentes cursacontosmoderadayfebrícula,conlesionesnodularesperiféricasenlaradiología.

– Eninmunodeprimidoslainfecciónpulmonarpuedeserdifusaydiseminarseamúltiplesórganos.

Criptococosis(Cryptococcusneoformans).

• Diagnóstico:– Aislamientoencultivosdesangreomuestrasrespiratorias(BAL).

– DeterminacióndeantígenopolisacáridodeCryptococcusenLCRenmeningitis.

• Tratamiento:– Inmunodepresióny/omeningitis:

• Anfotericina BhastaesterilidaddelLCR.• Despuésfluconazol hastacompletar10semanas.

– Inmunocompetentes:• Itraconazol ofluconazol durante6a12meses.

Micosisporhongospatógenosoportunistas.

Candidiasis(Candida spp).

• Levaduraunicelularcomensalhabitualdeorofaringe ytractodigestivo.

• ConstituyenlacuartacausadeinfeccionesnosocomialesdeorigenhematógenoenUCI.

• Lainfecciónpulmonaressecundariaadiseminaciónhematógena.

• ElaislamientodeCandida ensecrecionesrespiratoriasnopermiteestablecereldiagnóstico,esprecisodemostrarinvasióndelparénquimapulmonarenmuestrasdebiopsia.

Candidiasis(Candida spp).• Enlosúltimosañoshadisminuidolaincidenciade

infeccionesporCandida albicans yhanaumentadolasdiseminacioneshematógenasporCandida noalbicans.

• Enpacientestratadosconfluconazol,tantoCandidaglabrata comoCandida krusei puedencausarinfeccionesgraves,dadoquefluconazol noeseficazfrenteaellas.

• Clínica:– Lasmanifestacionesdeunacandidiasisinvasivanoson

específicasyseasemejanacualquierbacteriemia.– Lainvasiónpuedellegaracualquierórgano(SNC,huesoslargos,

discosvertebrales,pericardio,piel,pleura).– Laendoftalmitis escaracterística.– Raravezprovocashock(mortalidaddel60%).

Candidiasis(Candida spp).• Tratamiento:

– Retiradadecualquiercatéterquepuedaserfocodeinfección.– Enpacientesquerecibenfluconazol conintenciónprofilácticadebe

utilizarse,porriesgoderesistencia,unfármacoantifúngico noazólico.– Voriconazol esefectivoeneltratamientodelacandidemia,peronose

aconsejaenpacientestratadosconfluconazol porriesgodereactividadcruzada.

– Tratamientoanticipadoconfluconazol (usoenpacientescríticoscuandoaúnnohayevidenciadeinfecciónporCandida spp,perosialtoriesgodesufrirla)puedeestarindicadoencasosdepersistenciadefiebreapesardetratamientoantibacterianodeamplioespectro.

– Eltratamientoaconsejadoescaspofungina ovoriconazol oanfotericina B.Mantenerlodossemanasdespuésdelúltimocultivopositivoyresolucióndelossíntomas.

Aspergilosis.• Hongoubicuo,saprofito,ampliamentedistribuidoenmedioambiente.

• Sueloshúmedos,restosorgánicos,abono,comidayagua.

• Elgéneroaspergillusagrupaamásde200especies,perosólounaspocassonpotencialmentepatogénicasparaelserhumano.

• Aspergillusfumigatus eslaespeciemásfrecuenteycausantedel85%delasinfeccioneshumanas.

• Otrasespeciespatogénicasson:Aspergillusflavus,niger,terreus ynidulans.

Aspergilosis.• Elcontagioseproduceatravésdeinhalacióndeesporas(conidias).

• Diariamenteseinhalanabundantesconidias quelleganalosalveolos,perosoneliminadasporlosmacrófagosalveolares.

• Hayesporasqueescapanaestaprimeralíneadedefensa,germinandoyconvirtiéndoseenhifasquesonlisadasporlospolimorfonucleares.

• Aspergilluspuedeproducircuadrosclínicosdiferentesquevandesdeasmahastainfeccionesinvasivascondiseminaciónhematógena.

ABPA:aspergilosis broncopulmonaralérgica.ACN:aspergilosis crónicanecrotizante.API:aspergilosis pulmonarinvasiva.

Aspergilosis.ManifestacionesrespiratoriasquepuedendeberseaAspergillus spp.

Aspergilosis broncopulmonaralérgica.Asmagraveconsensibilizaciónahongos.Alveolitisalérgicaextrínseca.Aspergiloma.Aspergilosispulmonarinvasiva.Aspergilosisnecrotizantecrónica(osemiinvasiva).Aspergilosissemiinvasiva enenfermostratadosconglucocorticoesteroides.

Aspergilosis.Aspergiloma.

• AfectaciónpulmonarporAspergillusmásfrecuente.• Masaconfluyentedemicelias,célulasinflamatorias,fibrina,

mocoyrestostisularesqueseformademaneraprogresivaenenfermosconlesionespulmonaresresidualestalescomobullas,cavidadessarcoideas otuberculosas.

• Eldiagnósticosehaceincidentalmenteenunestudioradiológico.

• Nosueledarmanifestacionesclínicas,aunquelahemoptisisnoesrarayenocasionesesamenazante.

• Lasformasnocomplicadasnorequierentratamiento.• Puedeutilizarsevoriconazol enlasformascomplicadas.• Lacirugíadereseccióntieneelevadamorbimortalidad.

Aspergilosis.Aspergilosispulmonarinvasiva.

• Eslaamenazamásgraveparainmunodeprimidos(receptoresdetrasplantealogénico deprecursoreshematopoyéticos).

• Seobservaenel10-15%deestospacientes.• Mortalidadextremadamentealta.• Laneutropeniaeselfactorderiesgomásimportante.• Eneltrasplantedemédulaóseaescadavezmáscomúnenpostrasplante tardío.

• Esunainfecciónqueseintroduceenlosvasosysefacilitaladiseminaciónhematógena(5-25%deloscasos).

Aspergilosis.Aspergilosispulmonarinvasiva.

• Clínica:– Lossíntomasrespiratoriosmásfrecuentessontosseca,dolorpleurítico,disneay

ocasionalmente,hemoptisis.– Elcursodelaenfermedadsuelesermuyrápido(neutropenia).

• Radiología:– En90%haylesiónmacronodular,queen60%deloscasosseasociaalsignodelhalo(nódulo

pulmonarhemorrágico).– Consolidacionesalveolares,cavitaciónysignodelamedialuna.

• Diagnóstico:– Detecciónséricadelantígenogalactomanano (ELISA).– Galactomanano puedeemplearseparavalorarrespuestaaltratamiento.Titulos elevados

duranteeltratamientoseasocianamalpronóstico.– Eldiagnósticodefinitivorequierelademostracióndeinvasióntisularproducidaporhifas,pero

lamayoríadelasvecesnosepuedenrealizarbiopsiasporlasituaciónclínicadelospacientes.• Tratamiento:

– Voriconazol ycaspofungina hanconseguidodisminuirlamortalidad.– Combinacióndecaspofungina asociadaavoriconazol oanfotericina Bhadadobuenos

resultados,sibién aúnnohaysuficienteevidenciapararecomendarlasistemáticamente.

Aspergilosis.Neumoníaaspergilar enlainmunodepresióndebaja

intensidad.• Invasióndelparénquimapulmonar(existiendoonocavidadespreformadasprevias),tantosilainvasiónesdeprogresiónrápida(aspergilosissubaguda)comosieslenta(aspergilosissemiinvasiva onecrotizantecrónica).

• Ladiseminaciónaotrosórganosesraraenpacientesconinmunodepresióndebajaintensidad.

• EstetipodepatologíasueleaparecerenpacientesconEPOC.

Aspergilosis.Neumoníaaspergilar enlainmunodepresióndebaja

intensidad.• Clínica:

– Edadavanzada.– Semanasdeevoluciónconfebrícula(raramentefiebrealta),malestadogeneralyastenia.– Episodiosrecurrentesdebroncoespasmoresistentesalosbroncodilatadores.

• Radiología:– EnRx detóraxsuelenobservarseinfiltradospulmonaresinespecíficos,frecuentemente

asociadosaengrosamientopleural.• Diagnóstico:

– LarentabilidaddeladeterminaciónséricaoenBALdelantígenodelgalactomanano aúnnosehaestablecido.

– Broncofibroscopia concultivodemuestrasdelBALyBAS.– Labiopsiatransbronquial esdiagnósticaenmuypocoscasosytieneriesgoelevadoenestos

pacientes.– LapresenciadehifasdeAspergillusensecrecionesdelavíaaéreainferioryencultivode

esputoenpacientesconEPOCyfactoresderiesgoparaneumoníapordichohongo,nodebetrivializarseyconsiderareliniciodetratamiento.

• Tratamiento:– Voriconazol.

Mucormicosis.• Causadapororganismosdelordendelosmucorales.• Enfermedadgrave,angioinvasiva.• Sueleafectaradiabéticosgraves,neutropénicos otrasplantados

hematopoyéticos.• Clínica:

– Enfermedadsinusal invasiva,quepuedeextenderselocalmenteaórbitasoSNC(mucormicosis rinocerebral).

– Larinocerebral esmásfrecuenteendiabéticos.– Laenfermedadpulmonaresmásfrecuenteenpacientes

hematológicos.– Laenfermedadpulmonarremedaaspergilosis invasivaysemanifiesta

porlesionescavitadas,condensacioneseincluso,elsignodelamedialuna.

– Tienetendenciaainvadirelmediastino.

Mucormicosis.• Diagnóstico:– Biopsia:Hifasanchas,tipicamente aseptadas adiferenciadelasdeAspergillus.

• Pronóstico:– Mortalidaddelainfecciónpulmonaralcanzael75%deloscasos.

– Lasprobabilidadesdesupervivenciapasanpordiagnósticoprecozytratamientomédico-quirúrgicocombinado.

• Tratamiento:– Anfotericina Bdeelección.– Voriconazol yfluconazol notienenactividad.