micosis sistemica.pdf

Dermatol Per 2010, Vol 20(1)

Infecciones micticas sistmicas o profundas:paracoccidioidomicosis.

Sistemic or Deeph fungal infections: Paracoccidioidomycoses

Leonardo Snchez-Saldaa1, Carlos Galarza 2, Rebeca Matos-Snchez3.

1. Profesor Invitado de Post grado de Dermatologa de la Facultad deMedicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,Lima-Per. Dermatlogo de la Clnica Gonzales

2. Instituto de Investigaciones Clnicas. Universidad Nacional Mayor deSan Marcos. Lima-Per. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima-Per.

3. Mdico Asistente del Policlnico Militar Chorrillos.

Recibido: 16-12-09 Aceptado: 06-01-10

Las micosis sistmicas por patgenosverdaderos, son en general producidas porhongos dimorfos, lo que significa que elmicroorganismo puede tener dos formas:mohos (con hifas septadas y conidias) y otraforma habitualmente de levadura (en tejidosvivos), y producen infeccin en huspedescon situacin inmunolgica normal. Elcontacto inicial suele producirse porinhalacin del hongo, y ocasiona sntomasrespiratrios. Las manifestaciones clnicasiniciales pueden variar segn el estadosubyacente del husped, y muchas sedesarrollan en presencia de un estado deinmunodeficiencia. La mayor parte de lasinfecciones se resuelven y deja en lospacientes una intensa inmunidadespecfica1,2 . Las micosis sistmicasproducidas por hongos verdaderos son:Paracoccidioidomicosis, histoplasmosis,coccidioidomicosis y blastomicosisnorteamerica.

Las micosis sistmicas oportunistas afectana pacientes que padecen enfermedadesgraves como el SIDA o que presentanneutropenia asociada con una enfermedad

EDUCACIN MDICA CONTINUA

INTRODUCCIN

Las infecciones micticas sistmicas oprofundas, son infecciones por hongoscuya puerta de entrada al cuerpo eshabitualmente un sitio profundo comomucosas o un rgano interno como elpulmn, tracto gastrointestinal o los senosparanasales, cuyo mecanismo dediseminacin es por via linfohemtica, conafeccin uni o multiparenquimatosa1.

Las infecciones sistmicas se clasifican deacuerdo a la capacidad infectiva del hongoen dos grupos: Tabla 1.

1. Micosis sistmicas por hongos verdade-ros (patgenos primrios)

2. Micosis sistmicas oportunistas.


Infecciones micticas sistmicas o profundas: paracoccidioidomicosis.

maligna, o que son sometidos a trasplantede rganos o ciruga extensa1,2.

Las micosis oportunistas ms importantesobservadas en los seres humanos son lacandidiasis sistmica o profunda, aspergilosisdiseminada, criptococosis y la cigomicosissistmicas.

Las manifestaciones clnicas de las micosissistmicas oportunistas tambin sonvariables, dependiendo del sitio de entradadel microorganismo y de la enfermedadsubyacente.

En este nmero se revisa la paraco-ccidioidomicosis, conocida tambin con elnombre de Blastomicosis sudamericana ,una micosis sistmica granulomatosaprogresiva, producida por elParacoccidioides brasiliensis, un hongodimorfo que se adquiere por la inhalacinde esporas de la fase micelial del hongoresponsable, que causa una infeccinrespiratoria, con tendencia a diseminarsehacia las mucosas y los ganglios linfticos.Est confinada a Amrica Central y del Sur,y es la ms importante y frecuente enAmrica Latina, representando un problemade Salud Pblica.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Sinonmia:! Blastomicosis sudamericana! Blastomicosis brasilea! Granuloma paracoccidioides! Enfermedad de Lutz-Splendore

Almeida! Blastomicosis latinoamericana.

Definicin

La paracoccidioidomicosis (PCM) oBlastomicosis sudamericana es una micosissistmica granulomatosa crnica o

subaguda, excepcionalmente de evolucinaguda, causado por un hongo dimorfo,Paracoccidioides brasiliensis, caracterizadaclnicamente por afectar cualquier rgano,sobre todo pulmones, de donde se diseminaa los ganglios linfticos, piel, mucosaorogaringea y nasal y diversos rganosinternos; sin tendencia a la curacinespontnea3-8.

Aspectos histricos

La primera descripcin de laparacoccidioidomicosis fue hecha en 1908por Adolpho Lutz (1855-1940) en Brasil,quin estudio pacientes con lesionesnasofarngeas y adenopatas cervicales,observando microscpicamente al hongo ensu estado parasitario como unmicroorganismo multigemante, obtuvo loscultivos y comprobo el dimorfismo, pero nole dio el nombre al agente etiolgico yreport la patologa como hifoblas-tomicosis pseudococcidioidal 5,6,9. En 1912

TABLA N 1.Clasificacin de las micosis sistmicas

! Micosis sistmicas por hongospatgenos verdaderos. Paracoccidioidomicosis Histoplasmosis Coccidioidomicosis Blastomicosis norteamericana.

! Micosis sistmicas oportunistas Por hongos levaduriformes

Candidosis Criptococosis Geotricosis Neumocistosis

Por hongos mohos Aspergilosis Zigomicosis Feohifomicosis Hialohifomicosis


Adolpho Splendore (1871-1953) condujoexperimentos sobre el agente etiolgico dedicha micosis y demostr claramente quese trataba de un hongo dimorfo, distinguisu forma de levadura in vivo y logr cultivarla forma micelial in vitro , el cul fueclasificado como Zymonema brasiliensis 6,10.Los mdicos de la poca no reconocieronla importancia de los descubrimientos deLutz y Splendore y creyeron que laenfermedad era la coccidioidomicosis y suagente etiolgico el Coccidioides immitis 10.

Las primeras pruebas inmunolgicas sepracticaron en 1916 por Moses, quinintroduce la precipitacin y fijacin decomplemento 6. Fonseca y Leao en 1927producen el primer antgeno para usointradrmico, obteniendo buenos resultadosen la mayora de pacientes 6.

Los estudios sistematizados de Florentino deAlmeida (1927-1930) dieron grandes aportesal conocimiento de esta micosis , aclararonla confusin que exista con respecto de laetiologa; denomin la enfermedadgranuloma paracoccidioidico, y al hongoParacoccidioides brasiliensis 2,5,6,10.

En 1940 Ribeiro utiliz por primera vezsulfonamidas de eliminacin lenta en eltratamiento de la paracoccidioidomicosis.Sampaio y Lacaz en 1956 utilizan laanfotericina B; y ltimamente se hainvestigado la eficacia de los antimicticosimidazlicos y triazoles sistmicos.

En el Per, en 1937 Pedro Weiss Harvey yTeodoro Zavaleta describen el 1 casocomo linfogranulomatosis micsica porParacoccidioides brasiliensis encontrado enLima (variedad linftico abdominal)11-14. HugoPesce (en su revisin sobre Micosisprofunda, Curso de Medicina Tropical),recopila los primeros 20 casos peruanosdescritos de 1937 a 195514-16. Pedro Weissy Lus Flores en 1948 describen tres casos15,

corresponde al 2 caso peruano de formaclnica ganglionar, 3 caso la variedadlinftico-respiratoria y el 4 caso formaclnica linftico visceral; en 1950 PedroWeiss escribe dos casos ms, el 5 de formamucosa) y el 6 de forma ganglionar; en elao 1951 Weiss reporta el 7 caso mucosoasociado a compromiso ganglionar y bazo;y en el ao 1952 el 8 con invasin a laringe-trquea y 9 con amplia invasinpulmonar16. Boisset en 1952 reporta el 10caso, la invasin tom faringe, ganglioslinfticos regionales y pulmn, el 11 esreportado por Eguren en 1954(mucocutneo: compromiso ganglionarlocal). En 1954 Morales describe dos casos,el 12 de forma tegumentaria y el 13 amboscon compromiso cutneo, ganglionar ypulmonar; OHara - Casavilca reporta el 14caso en 1954 con afectacin de piel ypulmones. El 15 caso es reportado porWeiss y Casavilca 1954 con compromiso depiel y pulmones.

Casavilca en 1954 report el 16 conafectacin de ganglios, codo, mdula;Morales en 1955 reporta el 17 caso conafeccin linftico-visceral17; en 1955Casavilca reporta los casos 18 que afectanpiel, ganglios y pulmones, 19 ganglios ypulmones y el 20 con invasin progresivade labios, boca, faringe, laringe y pulmones.

Posteriormente otros autores nacionalesRomero Rivas18-20, Arellano21,, Morales17,Bonilla22, Burstein14,23-25, Celis E26, Soria13,Mayorga14, Subauste27 y Casquerio28 hancontribuido con sus trabajos en elconocimiento de esta micosis profunda ennuestro medio.

La mayor casustica publicada en nuestromedio sobre blastomicosis sudamericana larecoge el Dr. Zuno Burstein14 totalizando111 casos, recopilando la informacin deHugo Pesce14,16 desde el ao 1937 hasta 1965con 71 casos, y la del Servicio Asistencial

Leonardo Snchez-Saldaa, Carlos Galarza, Rebeca Matos Snchez.



de Dermatologa de la Universidad NacionalMayor de San Marcos (Hospital Dos deMayo) con 40 casos (reportados hasta1971), en las que detalla la distribucingeogrfica, edad, sexo, ocupacin y aspectosclnicos.14 . En 1972 F. Mayorca presenta36 nuevos casos de blastomicosissudamerica atendidos en Tarma (Per)14.Juan. Soria en 1991 reporta 7 casosdiagnosticados en el Instituto de MedicinaTropical (1976-1986), en los que detalla ladistribucin geogrfica, edad, ocupacin yaspectos clnicos13 . J. Casquero en 1998reporta 6 nuevos casos de pacientesprocedentes de los Departamentos deUcayali, Hunuco, Cerro de Pasco y Junn28.

Hay que resaltar que la mayor informacinsobre las micosis en el Per se la debemosal Prof. Dr. Oscar Romero Rivas, cuyostrabajos estn recogidos en la bibliografa deHugo Pesce y en otras publicaciones.

Epidemiologa

Distribucin geogrfica:

La paracoccidioidomicosis en unaenfermedad principalmente restringida azonas hmedas de Latinoamrica, se sitaentre los 300 de latitud Sur y 340 Norte, conprecipitaciones fluviales de 500 a 2000 mm,temperatura de 14 a 30 oC , altitud de 500 a2,000 msnm1,6,30. Su distribucin geogrficaest limitada por los trpicos de Cncer yde Capricornio; se extiende desde el Centrode Mxico hasta Argentina y Uruguay. Lamayor incidencia se reporta en Brasil,Venezuela, Colombia y Argentina donde esendmica. Tambin han sido reportadas enEcuador, Paraguay, Per, Uruguay,Guatemala, Mxico, Honduras, Costa Rica,Guayana Francesa y Bolivia1,8,10,29.

En el Per la distribucin geogrfica se limitaa zonas tropicales de la ceja de selva y selvabaja amaznica (clima tropical), afectado a

zonas de 13 departamentos. Las regionesgeogrficas han sido perfectamentedelimitadas por el Dr. Oscar Romero30.Figura N 1 y Tabla N 2. La mayorincidencia se ha reportado en losDepartamentos de Junn (La Merced,Chanchamayo), Huanuco (Tingo Mara),Ucayali (Pucallpa), Loreto (Iquitos, Maynas),Cerro de Pasco (Oxapampa) y San Martn(Lamas).

TABLA 2: Distribucin geogrfica dela Paracoccidioidomicosis en el

Per13,14,28,30

Departamento Lugar de Contagio

! San Martn MoyomambaTarapotoLamas

! Amazonas Chachapoyas! Iquitos Iquitos

MaynasRequenaCoronel Portillo

! Ucayali PucallpaContaman

! Piura Huancabamba! Cajamarca Jan! Huanuco Tingo Maria

HunucoMonzn

! Cerro de Paso Oxapampa! Junn La Merced

ChanchamayoSan RamnSatipo

! Ayacucho HuantaAncoSan Miguel

! Cusco QuillabambaMarcapata

! Madre de Dios Puerto MaldonadoTahuamanuMadre de Dios

! Puno Sandia


Distribucin por edad

La enfermedad se ha observado en todaslas edades, teniendo mayor incidencia entrelos 30 y 50 aos6. La mayor ocurrencia enadultos (ms del 95% de casos),probablemente sea secundaria al largoperiodo de latencia de la PCM. En nios laPCM es menos frecuente, algunos autoresconsideran que esta enfermedad seencuentra subestimada, la proporcin decasos es muy pequea en los primeros 10aos (3% en nios), contina baja en lasegunda dcada y en los adultos jvenes esaproximadamente del 10%10,14,27.

Distribucin por sexo:

La enfermedad se presenta con mayorfrecuencia en hombres, predominando enuna relacin de 10:1; esto ha sidofundamentado por el efecto protector de lashormonas sexuales femeninas, en particularel 17 beta-estradiol, que inhibe latransformacin de la fase micelial a la formalevaduriforme del Paracoccidioidesbrasiliensis5,6,10 .

Distribucin por raza:

Es difcil determinar con precisin lascaractersticas raciales, en especial enlatinoamericas; para algunos autores noexiste ninguna preferencia por determinadaraza10. En general la PCM se encuentra conmayor frecuencia en los nativos y mestizosque viven en las reas endmicas, por serlos que estn ms expuestos al contacto conel hongo. Algunos autores como Lacaz yNegroni indican que la enfermedad es mssevera en algunos grupos raciales deinmigrantes japoneses, caucsicos yesclavos negros o mulatos10,.

Distribucin por ocupacin:

La PCM es propia de agricultores ycampesinos de las reas endmicas, en

especial los que trabajan expuestos a la tierraen reas de cultivo sobre todo cafetales,jardinera y transporte de productosvegetales. En nuestro medio los casosreportados por ocupacin correspondencon ms frecuencia a agricultores,comerciantes y carpinteros, en menorfrecuencia militares y otrasocupaciones10,13,14.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo paracontraer la infeccin son las actividadesagrcolas, en especial en reas cafetaleras3,6.

Factores predisponentes:

La mayora de pacientes con PCM cursancon enfermedades crnicas, especialmentetuberculosis, alcoholismo y desnutricin.

Fuente de infeccin y hbitat

La fuente de infeccin es an debatida, elParacoccidioides brasiliensis ha sido aisladopocas veces de la naturaleza, en especial delsuelo y detritus vegetales donde vivira comosaprofito. Albornoz lo encuentra en el suelode reas cafetaleras6,10. La supervivencia deP. brasiliensis en la naturaleza ha sidoasociada con la proximidad del agua o conla humedad atmosfrica elevada1. En generaltodas las zonas endmicas de la enfermedadson tropicales, ubicadas entre los 200 y 1500metros sobre el nivel del mar, con unaprecipitacin fluvial entre los 500 y 2,000mm por ao, y una temperatura entre 15 y30 oC6. Conti y Rilla publican en 1989 unahiptesis sobre el verdadero hbitat del P.brasiliensis; ella estara basada en unimportante reservorio en animalesheterotrmicos de agua dulce y a partir deall una vida transitoria de duracin variableen el suelo donde los aleuriosporos tendranuna amplia distribucin con capacidad deinfectar al hombre y a diversos animales31,32.




Puerta de entrada:

Se discute la puerta de entrada, pero parecela ms viable a travs de la piel y lasmucosas. Se ha observado inoculacindirecta por traumatismos en la piel ymucosas, en especial mucosas oral y anal;esto se explica porque la mayora de losenfermos son trabajadores rurales quetienen la costumbre de masticar hojas decoca, limpiarse los dientes con fragmentosde vegetales, as como limpiarse la zonaano-rectal con ramas u hojas3,6, pero hayargumentos para pensar que elParacoccidioides brasiliensis penetra alorganismo humano por va respiratoria,dando un cuadro asintomtico o subclnico,y posteriormente se disemina a la piel u otrosrganos6,10,27. No se ha demostrado latransmisin directa de persona a persona.

Etiologa

El agente etiolgico es la Paracoccidioidesbrasiliensis . Es un hongo dimorfodependiente de la temperatura y nutrientes.Su clasificacin taxonmica es la siguiente:

CLASE : Deuteromyces

SUBCLASE : Hyphomycetidiae

ORDEN : Monilial

FAMILIA : Moniliaceae

GENERO : Paracoccidioides

ESPECIE : Brasiliensis

Presenta dos fases de desarrollo:

(1) Fase filamentosa

(2) Fase levaduriforme.

La fase filamentosa ( Forma micelial, formainfectante), se encuentra en la naturaleza;la infeccin ocurre por inhalacin de laspartculas infectantes (conidias) producidaspor el micelios y luego en los tejidos adoptala forma levaduriforme, establecindose lainfeccin6,33.

La fase filamentosa se obtiene en ellaboratorio en medios de cultivo comoSabouraud y extracto de levadura agarincubados a temperatura ambiente. Lascolonias se desarrollan lentamente entre 20 30 das, son limitadas, de aspectoalgodonoso, membranosas, rugosas y decolor blanco amarillento, que con el tiempotoman una tonalidad caf. Al microscopio seobserva abundante micelio macrosifonadode 2 a 4 micromicras de ancho, con hifastabicadas y hialinas, presentanclamidoconidias intercalares o terminales;espordicamente forman aleurioconidias(aleuriosporas) piriformes de pared lisa6.

La fase levaduriforme se obtiene en losmedios de cultivo ricos como gelosa sangrey gelosa chocolate, incubados a 37 oC. Lascolonias se desarrollan entre 10 y 12 das,son limitadas, de aspecto cremoso, rugosaso cerebriformes, de color blanco amarillento.Al microscopio se observan clulaslevaduriformes de doble membrana, quemiden de 5 a 30 m de dimetro, redondaso ligeramente alargadas, con gemas mltiplesde 2 a 6 m de dimetro.

Patogenia

La penetracin de las esporas del hongo enel organismo es pulmonar si la va es porinhalacin, genera una infeccin primariapulmonar (primocontacto) que secaracteriza por dar una reaccin inflamatoriaaguda, posteriormente se infectan losganglios linfticos regionales (complejolinftico pulmonar primario). Laprimoinfeccin se presenta en formasilenciosa o asintomtica, dependiendo delestado inmunolgico del husped, sedisemina al tegumento cutneos (piel ymucosas) y ganglios linfticos, pero tambinpuede afectar vsceras, en especial estmago,


intestinos, bazo, suprarrenales, etc34,35. Hayfactores que juegan importante papel paraque se establesca la enfermedad, tales comoel tamao del inculo, la virulencia delhongo, y la temperatura.

Manifestaciones clnicas

Existe gran variabilidad en lasmanifestaciones clnicas que dependen delsitio donde predomina el compromisoclnico, En personas sanas (inmunocom-petentes) el hongo puede permanecerinactivo durante un periodo prolongado detiempo, pero en personas debilitadas, concompromiso de la inmunidad o enfermedadsistmica, puede activar la infeccin36. LaPCM se presenta generalmente comoenfermedad pulmonar. La forma clnicajuvenil compromete principalmente elsistema linftico, con presentacin aguda osubaguda; mientras la forma clnica deladulto tiende a ser crnica y afectaprincipalmente a hombres mayores de 30aos,6,12,37,38.

La PCM puede presentarse en un solo lugardel cuerpo, generalmente los pulmones, oen varios sitios. Si no reciben tratamiento,quienes padecen la forma adulta mueren alos pocos aos y las que presentan formasjuveniles mueren a los pocos meses. Lainfeccin mictica produce lceras que sepropagan. Las lesiones pueden localizarseen la piel, mucosa nasal, oral, tubo digestivo;y pueden producir lceras, tumefaccin,dolor, nuseas, vmitos, cefalea y fiebre. Silas lesiones se localizan en los pulmones, lamayora puede cursar en forma asintomticao subclnica, o presentar sntomas queincluyen tos, dificultad para respirar, dolortorxico, prdida de peso y puede progresarhacia la insuficiencia respiratoria y lamuerte1,2,6.

Diversas clasificaciones se han propuestopara describir la enfermedad, basados en

diversos criterios como clnicos, topogrficos,forma de presentacin, y resultado depruebas serolgicas. Existe un amplio rangode formas clnicas. Tabla N 3.

TABLA N 3. Clasificacin de laparacoccidioidomicosis

I. Clasificacin clnica:1. Forma mucocutnea2. Forma linftica3. Forma visceral4. Forma mixta.

II. Clnica1. Forma subclnica2. Forma pulmonar pura o diseminada

a. Tegumentaria o cutneo mucosab. Ganglionar o linfticac. Viscerald. Mixta.

III. Forma de presentacin1. Regresiva

a. Infeccin asintomticab. Infeccin pulmonar primaria

2. Progresivaa. Aguda o subaguda (juvenil)b. Crnica (adulto)

IV. Por su localizacin1. Localizada (unifocal)

Un solo rgano y/o + 2 cadenaslinfticas

2. Diseminada (multifocal)Ms de un rgano y/oDos o ms cadenas linfticas.

V. Tambin puede clasificarse:1. PCM Infeccin

a. Asintomtica o subclnicab. Primaria sintomtica

2. PCM Enfermedada. Tipo juvenil (aguda y grave)b. Tipo adulto (crnica)

UnifocalMultifocal

3. Formas residuales.




La mayora de autores brasileos (Connant,De Almeida y otros investigadores)34,:clasifican la enfermedad desde el punto devista clnico en cuatro formas :

1. Muco-cutnea2. Linfangtica3. Visceral4. Forma mixta.

Forma cutneo-mucosa:Paracoccidioidomicosiscutneo mucosa

Esta forma clnica afecta por lo general lamucosa bucofarngea (80%), la nariz yespordicamente anorrectal.; en casoscrnicos se puede extender a la faringe,laringe y trquea, originando diversos tiposde lesiones ulceromicronecrticasgranulomatosas , con un puntilladohemorrgico dando la aparienciacaracterstica de una mora4,6,7,14.

La enfermedad se inicia de manera insidiosa,casi siempre en el paladar, donde se presentacomo una pequea ppula que rpidamentese exulcera, plana, de bordes irregulares,con aspecto de tejido de granulacin, colorrojo violceo y con algunosmicroabscesos; estas se pueden extender alas encas, cara interna de los carrillos delpaladar, mucosa labial y geniana, lengua,piso de la boca y pilares amigdalianos4,6,7,14.Conforme el proceso se hace crnico, seobserva lceras profundas de bordes netos,con fondo sucio y granulomatoso, enespecial en las comisularas labiales. Elenfermo refiere sialorrea, odinofagia, ydisfona. Las ulceraciones de los labios y laboca son muy dolorosas. Los dientes seaflojan y se pierden con facilidad, por lo quela boca toma el aspecto tpico y similar a ladel tapir6,,7. Figura N 2 y 3

En un alto porcentaje de pacientes se afectala mucosa farngea, en particular la epiglotis

y zona supragltica, con lesiones de tipomorbiliforme, muy molestas para el pacientey que impiden una adecuada alimentacin.En ocasiones se observa hipertrfia de lasamigdalas6. Los ganglios linfticos del cuelloson invadidos, sufriendo hipertrofiaconsiderable; estos ganglios infartados sufrenfenmenos de necrosis, con rupturaespontnea formando en casos avanzados,trayectos fistulosos mltiples. Figura N 4.

Las formas clnicas cutneas puras son raras,se pueden originar de manera primaria o pordiseminacin del foco pulmonar,bsicamente asientan alrededor de los labiosy la nariz, son lesiones ppuloulcerocostrosas, ectimatoides, nodulogranulomatosas, verrucosas o vegetantes.Son sumamente destructivas. Figura N 5.La sintomatologa es variable, algunospacientes refieren prurito y dolor, en otrosel cuadro cutneo es asintomtico6,14.

Forma Linftica:Paracoccidioidomicosisganglionar

Esta forma clnica afecta exclusivamente losganglios linfticos, en especial los gangliossupraclaviculares, cervicales, axilares einguinales, sin lesin aparente en mucosas,siendo esta la nica manifestacin de laenfermedad. Estos se manifiestan conaumento de volumen, induracin y sondolorosas a la palpacin; cuando el procesose hace crnico se fistulizan, dando paso aabscesos fros y lceras muy similares a losde la tuberculosis cualicuativa4,6. Figura N6 y 7

Forma visceral:Paracoccidioidomicosis visceral

En esta forma clnica, se cree que la puertade entrada es a partir de un foco pulmonar;dependiendo de las condiciones del paciente


se disemina a prcticamente todos losrganos de la economa. Pueden afectar lalaringe, intestino, hgado, bazo conhepatoesplenomegalia, las serosas conderrame pleural y peritoneal.4,6.

Los pulmones son invadidos en el 80% delos pacientes, cursa de forma asintomticao subclnica, manifestndose con sntomasinespecficos como tos, expectoracin mucopurulento y fiebre moderada5, con muypocos hallazgos al examen clnico, siendoindispensable el examen radiolgico paraestablecer el diagnstico.

El compromiso gastrointestinal se iniciainvadiendo el esfago, estmago e intestinos,donde presenta extensas zonas ulceradasen la mucosa gastrointestinal que semanifiestan por dolor abdominal difuso,anorexia, vmitos y fiebre; conforme lainfeccin avanza se afectan el hgado, bazo,pncreas, etc. Se ha observado hasta en un50% de los enfermos con PCM visceral, elcompromiso de la glndula suprarrenal, cuyamanifestacin clnica es la insuficienciasuprarrenal en grados variables,presentndose un cuadro clnico similar yque se puede confundir con la enfermedadde Addison .

Forma Mixta:Paracoccidioidomicosis mixta

Las afecciones anteriormente mencionadasse presentan en conjunto. La forma clnicamucocutnea linftica visceral es de granfrecuencia en nuestro medio14, conlocalizaciones en diferentes rganosinternos. Otra presentacin es la pulmonarmucocutnea y linftica donde destacan laslesiones macro y micronodulares ehiliobasales en los pulmones, observndoseen algunos casos formaciones cavitarias delocalizacin apical en ausencia detuberculosis.

En la paracoccidioidomicosis diseminada sepueden afectar otros tejidos como eltesticular, muscular, seo y cartilaginoso; ladiseminacin puede llegar a los genitales,corazn, ojos y sistema nervioso central. Elpronstico en este estadio es grave yconduce rpidamente a la muerte6.

Diagnstico

El diagnstico de PCM depende de lalocalizacin de las lesiones; en vista delmarcado polimorfismo clnico y el ataque anumerosos rganos y sistemas, solo puedeser diagnosticado con precisin mediante losexmenes de laboratorio.

El diagnstico de laboratorio comprende elexamen micolgico (directo y cultivo),biopsia, pruebas inmunolgicas, serologa yrayos X.

Examen directo:

Se realiza con KOH al 10% o solucin delugol. Al microscopio se observa clulasmultigemantes compuestas de una levadurade mayor tamao de doble membrana(refrigente), con mltiples yemas dispuestasa su alrededor; esta imagen espatognomnica, y de acuerdo al nmero yforma de distribucin de las blastoconidiastoma diferentes formas, por ejemplo si seencuentra varias alrededor de una clulamadre, simula una rueda de timn; cuandotiene dos o tres gemas localizadas en el polo,la clula semeja una huella de oso, o si sepresentan dos se parece a la imagen delratn Miguelito6,9,29. Figura N 8.

Cultivo

Los cultivos se realizan en gelosa glucosadade Sabouraud o micosel agar a unatemperatura ambiente de 25 a 28 oC. Seobtienen mejores resultados en gelosa




Figura 3: Compromiso dela cavidad oral con prdidade los dientes.

Figura 4: Gorma clnica linftico-cutnea. Placagranulomatosa cerca de la comisura labial izquierda yNdulo linftico submaxilar.

Figura 2: Lesiones granulomatosas que afectamucosa oral, nasal y cutnea.


sangre y gelosa chocolate adicionandoextracto de levadura y a una temperaturade 37 oC. El tiempo de desarrollo es variable,las colonias se observan de 3 a 4 semanashasta los 3 meses. Las caractersticasmicolgicas son colonias blancas y vellosas;al microscopio se observan hifas septadas,clamidoconidios y algunas aleuriosporas27.

Biopsia

Es de gran utilidad para el diagnstico. Laimagen histolgica muestra granulomascrnicos con numerosas clulas gigantes,pueden contener el microorganismo quepueden ser observados con tincionesespeciales de PAS y Grocott. Tambin seobserva reas necrticas rodeadas demacrfagos, linfocitos y fibroblastos. Unamuestra obtenida de la piel muestraepidermis con hiperplasiapseudoepiteliomatosa e hiperqueratosissuperpuesta a un infiltrado celularinflamatorio agudo o crnico de la dermis.Figura N 9. En la dermis se observangranulomas tuberculoides formados porclulas gigantes de tipo Langhans, a cuerpoextrao y epiteliodes, linfocitos ymicroabscesos de polimorfonucleares; a estenivel se encuentran elementos fngicos(Figura 10) Es rasgo caracterstico es lapresencia de pequeas y grandes levadurasgerminando, que miden entre 5 y 60 m dedimetro. Las yemas estn distribuidas sobrela superficie de tal manera que dan elaspecto de timn. Los microorganismos amenudo tienen una pared gruesa a modode doble contorno. 6,29,39,.

Pruebas inmunolgicas

La intradermoreaccin (IDR) a laparacoccidioicina tiene poco valordiagnstico, genera muchos falsos positivos6.Las pruebas de fijacin de complemento sonpositivas en el 97% de los casos graves y

los ttulos aumentan a medida que la enfer-medad se hace ms grave, y descienden losttulos con la mejora clnica29,40.

Pruebas serolgicas

Las pruebas serolgicas son de ayuda, sinembardo deben apoyarse en otros datos delaboratorio (exmenes directos, cultivos,biopsia, IDR), por s solas no deben tomarseen cuenta debido a que se ha observadocruces inmunolgicos con otros tipos dehongos ( B. dermatitis, C. neoformans, H.capsulatum y S. schenckii). Las pruebas msempleadas son: (1) en estadios iniciales, laprecipitacin en tubo (con antgenopolisacrido de Fava). (2) en estadioscrnicos de la enfermedad se utilizan:Inmunodifusin en gel (IDD), la fijacin decomplemento y la CIEF (de preferencia conel uso de antgeno metablico deRestrepo)6,29,33. Actualmente se estnempleando mtodos de PCR.

Rayos X

Los rayos X son de utilidad para los casospulmonares. Se observan infiltracin de tipogranultico en los campos pulmonares. Elcompromiso osteoarticular es raro, debe serinvestigado con radiografas, hallndose enalgunos casos lesiones osteolticas sinreaccin esclertica41. El centellograma seocorporal total puede ser de utilidad en casosde radiografas normales.

Otros exmenes de laboratorio

No son muy importantes. La velocidad desedimentacin esta elevada y hay leucocitosiscon eosinofilia. Se han reportado anemia,eosinofilia, hipoalbuminemia ehipergammaglobulinemia.

Diagnstico diferencial

Depender de la forma clnica de PCM.:




Figura 5: Lesiones cutneas ulcero-necrticas de paracoccidiodomicosis. Figura 6: Paracoccidiodomicosisganglionar.

Figura 7: Nio con forma clnica ganglionar. Ndulosubmaxilar y supraclavicular.

Figura 8: Clula multigemante en formade rueda de limn..

Figura 9: Hiperplasia pseudocarcinomatosa de laepidermis con infiltrado granulomatoso, presencia demltiples clulas gigantes.

Figura 10: Se aprecia formas fngicas y clular gigantesmultinucleadas.


! Paracoccidioidomicosis pulmonar:

De la tuberculosis, histoplasmosis,coccidioidomicosis y neoplasias.

! Paracoccidioidomicosis mucocutnea:Tuberculosis, leishmaniasis,esporotricosis, coccidioidomicosis,blastomicosis norteamerica, lupus vulgar,sfilis tarddia, actinomicosis cervico facial,epiteliomas, y pian.

! Paracoccidioidomicosis ganglionar:De la tuberculosis colicuativa y linfomas.

! Paracoccidioidomicosis visceral:Kala-azar, histoplasmosis, blastomicosisnorteamericana, enfermedad de Addison,leishmaniasis visceral, tuberculosisperitoneal, enfermedad de Hodgkin, etc.

Pronstico

Depende de la localizacin y extensin delas lesiones, cuando el proceso infecciosoes diseminado y visceral, el pronstico escasi siempre fatal.

Tratamiento

El tratamiento de la PCM es usualmenteprolongado, en especial cuando haydiseminacin visceral. Se considera a loscompuestos azlicos como el tratamientode eleccin. De segunda eleccinconstituyen las sulfamidas.

1. Compuestos azlicos:Los derivados azlicos, fungicidas queactan en la membrana celular micticaaparecieron en los aos setenta. Losprincipaes derivados azlicos son elketoconazol, itraconazol, fluconazol,saperconazol y el voriconazol, y lasformulaciones orales como intravenosasse consideran como los frmacos deeleccin para el tratamiento de la PCMdebido a que son menos txicos ytienen tasas de recadas ms bajas.

a. ItraconazolEl itraconazol es hoy en da la drogade eleccin, a la dosis inicial de 200a 300 mg/da por 2 a 3 meses yposteriormente reducir la dosis a 100mg/da, por un tiempo mnimo de 6 8 meses42-44. (Nios: 4-10 mg/Kg/da). Es superior al ketoconazol conun xito del 90 %.

b. KetoconazolEs igualmente eficaz, se utiliza a ladosis inicial de 400 mg/da duranteel primer mes y posteriormente sereduce a 200 mg/da, debeprolongarse por lo menos un ao.(Nios: 5 7 mg/Kg/da). Esimportante el constante control delas pruebas de funcin heptica6,45.

c. FluconazolA la dosis iniciales de 400 mg/da porlo menos dos meses y despus sereduce la dosis a 200 mg/da por 6 8 meses.

d. SaperconazolEs un nuevo triazol que se hautilizado a la dosis de 100 mg/dapor un periodo de tratamiento de 6meses, con una respuesta dentro delos 2 meses de tratamiento, loscultivos se negativaron al primer mesde tratamiento46,47 .

e. VoriconazolHa demostrado ser efectivo enciertos pacientes con PCM a la dosisde 100 - 200 mg cada 12 horas.; sinembargo no ha sido aprobado porla FDA47,48.

f. Miconazol:Es un derivado imidazlico surgidoal principio de los 70, est disponibleen la forma parenteral y oral,obviada con el surgimiento delketoconazol.




Se usa a la dosis de 15 mg/kg/da yest disponible en solucinparenteral al 1 % (10 mg = 1 cc ).

2. Sulfonamidas de eliminacin lenta.

Las sulfonamidas, como la sulfadiazina,sulfametoxipiridazina y sulfametoxazolhan sido los tratamientos originales dela PCM y se administra en formacontinua durante 2 a 3 aos y han dadobuenos resultados entre el 60 y 70 %.La combinacin sulfametoxazol-trimetoprin a la dosis de 4 tabletas diarias(800/160 mg dos veces al da), osulfametoxipiridazina 1 g/da ha sidoeficaz en el tratamiento de la PCM. Eltiempo de tratamiento de ambos es hastala cura clnica y debe prolongarse deuno a dos aos6. Dosis en nios: 8-10/40-50 mg/Kg cada 12 horas.

3. Anfotericina B.

Durante muchos aos la anfotericina Bfue el frmaco de eleccin, en laactualidad se reserva para los casosgraves y es el tratamiento de eleccinpara los casos diseminados graves deparacoccidioidomicosis. Se administraen goteo endovenoso en 6 horas a ladosis de 0.25 0.75 mg/Kg/daintrahospitalariamente. Las dosissiguientes se aumentan paulatinamentehasta lograr un mximo de 1 mg/kg,aunque en pacientes severamenteenfermos hasta 1,5mg/kg puedenecesitarse 6. La droga es exitosa al iniciopero no evita las recidivas49.

4. Otros antimicticos:

a. Alilamidas: TerbinafinaLa terbinafina puede ser una opcinen el tratamiento de esta micosis.Ollague y Col. comunican un caso de PCM con lesiones perianales,

perineales y escrotales, dolorosasque no haba respondido a TMP/SMX, y que fue tratado conterbinafina 250 mg dos veces al dapor 6 meses, logrndose resolucincompleta de las lesiones ydesaparicin de los sntomas49.50.

En general, cualquiera que sea la eleccindel antifngico, el tratamiento es largo, de 6a 24 meses. A pesar del tratamientoadecuado y haber logrado los criterios decuracin no se consigue erradicar totalmenteal P. brasiliensis del organismo, obtenindoseun equilibrio entre el husped y elmicroorganismo que permite larecuperacin de la inmunidad celular; lospacientes quedan con riesgo potencial depresentar una reactivacin post tratamiento.

Criterios de curacin:

Los criterios de curacin incluyen: clnico,desaparicin de las lesiones y de lossntomas, radiolgicos con la estabilizacindel patrn de imgenes reveladoras decicatrizacin pulmonar y serolgicos con lanegativizacin de la inmunodifusin o laestabilizacin de los ttulos bajos que seconsidera como una cicatriz serolgica oinmunolgica.

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Correspondencia para el autor:

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