Micosis sistémicas
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera
MICOSIS SISTÉMICAS
Clase realizada por: Dra. Gloria Rodríguez Ayudante alumna: Sandra Quilodrán
Agentes Cuadros clínicos
Levaduras Origen endógeno Origen exógeno Exoendogeno
Hongos filamentosos Origen exógeno
CARACTERÍSTICAS GENERALES: Infecciones oportunistas
Huéspedes con condiciones especiales
Evolución subaguda o crónica
Difícil diagnóstico
Tratamiento poco exitoso: pocos fármacos, gravedad del paciente, patología de base.
FACTORES PREDISPONENTES: Tratamientos antimicrobianos prolongados
Catéteres intravenosos a permanencia
Ventilación mecánica
Tratamientos inmunosupresores
Prótesis valvulares cardíacas
Pacientes transplantados
Drogadicción intravenosa
Inmunodeficiencias congénitas
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
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HONGOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA HUMANA Filamentosos Levaduriformes
Género Especie Género Especie
Aspergillus A. fumigatus A. niger A. flavus
Candida C. albicans * C. tropicalis C. krusei
Rhizopus* Mucor * Rhizomucor * Absidia* * Orden mucorales
Cryptococcus C. neoformans*
Saccharomyces S. cereviciae
Rhodotorula R. rubra
HONGOS CAUSANTES DE MICOSIS SISTÉMICAS:
Patógenos verdaderos Patógenos oportunistas
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitidIs
Paraccidioides brasiliensis
Candida: albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei
Cryptococcus neoformans
Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus, glaucus
Mucormicosis
Fusarium: solani, moniliforme
Zygomicetes
Pseudallescheria boydii
Scedosporium spp.
Penicilium spp.
TIPOS DE INFECCIONES OPURTUNISTAS PREVALENTES Candidiasis : Candida albicans (>80%) Cryptococcosis : Cryptococcus neoformans Aspergillosis : Aspergillus fumigatus, flavus, glaucus, etc. Mucormicosis
(Zigomicosis) : Mucor spp., Rhizomucor spp., Absidia spp.
Neumonia : Pneumocystis jiroveci (carinii)
INMUNODEPRESIÓN V/S FACTOR PREDISPONENTE Neutropenia y uso de esteroides favorece infecciones oportunistas por hongo
Verdaderas Oportunistas
Huésped Normal Susceptible
Puerta de entrada Respiratoria Diversas
Lesión tejidos Granuloma Supuración necrosis o granuloma
Distribución geográfica Restringida Distribución mundial
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Trasplantes de hígado, corazón y pulmón favorece la aspergillosis
Asociación de trasplantes renales con histoplasmosis y zygomicosis
SIDA con Cryptococcosis, Histoplasmosis y Paracoccidiomicosis;
Neutropenias con Candidiasis y Aspergillosis.
FACTORES ASOCIADOS A INFECCIONES PULMONARES Neutropenia severa
Tratamiento antineoplásico (quimioterapia, radioterapia)
Tratamiento con corticosteroides
Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón
Trasplantes de médula ósea
SIDA
Tratamiento antibiótico prolongado
Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fístula, bronquiectasias, enfermedades fibroquísticas, EPOC, uso de ventilador
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES Tos
Expectoración purulenta
Dolor torácico
Disnea
Hemoptisis
Fiebre y otros signos de toxi-infección hasta el shock y la insuficiencia respiratoria.
CANDIDIASIS
Agentes causales:
Especie más frecuente: Candida albicans
Origen: Endógeno o Exógeno
Todas las especies de Cándida patógenas para el ser humano se encuentran también como comensales, particularmente en boca, intestino y vagina.
Candida albicans:
Hongos levaduriformes unicelulares
Reproducción por gemación
Producción de pseudohifas y clamidosporas
Pared celular con hidratos de carbono: glucanos y mananos (adherencia)
En los tejidos se encuentra hifas como pseudohifas
PATOGENIA: La candidiasis va precedida de aumento de la colonización por diversas causas:
Antibioticoterapia de amplio espectro
Candidiasis bucofaríngea:
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Recien nacidos
Pacientes diabéticos
VIH (+)
Usuarios de dentaduras postizas
Candidiasis vulvovaginal:
Embarazo (3er trimestre)
Sonda vesicas
Candidiasis cutánea:
Piel macerada
Cándida pasa desde las superficies colonizadas a los tejidos profundos cuando se pierde la integridad de la piel o las mucosas y las defensas del huésped se ven debilitadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Localizaciones: Cutáneas, mucosas y
diseminadas
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA: Bucal: Se presenta en forma de placas blancas adheridas, separadas, confluyentes en la mucosa bucal
y faríngea, ante todo en la boca y lengua. Lesiones suelen ser indoloras, pero las grietas en la comisura de la boca pueden ser dolorosas. De causa inexplicable sugiere infección por VIH. Es frecuente en la infección aguda por VIH y más aun si el recuento de CD4+ es <50/µL
Cutánea: Se presenta como zonas intertriginosas maceradas, enrojecidas, o produce paroniquia, balanitis o prurito anal.
Esofágica: Suele ser asintomática, pero puede producir dolor subesternal o sensación obstructiva a la deglución. Gran parte de las lesiones se encuentran en el tercio distal del esófago y a la endoscopía aparecen como zonas enrojecidas con edema, como placas blancas delimitadas o como úlceras. Se deben tomar biopsias para buscar infecciones concomitantes (Herpes simple y citomegalovirus). Puede producir hemorragia y deterioro de la alimentación En pacientes con neutropenia puede haber diseminación hematógena
Superficiales Profundas
Candidiasis de piel y mucosas
Candidiasis del tubo digestivo
Candidiasis mucocutánea crónica
Candidiasis del tracto urinario
Candidiasis Renal
Candidiasis cardíaca
Candidiasis osteoarticular
Candidiasis del SNC
Candidiasis pulmonar
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CANDIDIASIS INVASORA PROFUNDA: Vías urinarias: Cuando existe obstrucción puede producir cistitis, pielitis o necrosis de papilas renales. Puede
ocurrir a raíz de manipulación e instrumentalización sobre vías urinarias colonizadas
Retina: Puede producirse en pacientes inmunocompetentes con catéter intravascular que después de retirado el catéter desarrolla candidemia; a través de siembra focal coloniza la retina.
Hepatoesplénica: Procede de la siembra intestinal de circulación portal y venosa
Diseminacion en pacientes con neutropenia Candidemia aguda: Pápulas eritematosas en piel y lesiones musculares dolorosas
Neumonía por cándida: En general se produce por siembra hematógena
Endocarditis se ve favorecida por lesiones en válvulas cardiacas o prótesis valvulares. Origen: catéter vascular o equipo contaminado
Artritis en pacientes tratados con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, inmunodeprimidos y recién nacidos de bajo peso
Peritonitis a partir de perforación de víscera hueca o colocación de sonda para diálisis peritoneal
Diseminación hematógena puede producir absceso cerebral o meningitis crónica.
DIAGNÓSTICO Superficial:
Demostración de pseudohifas en frotis fresco
Confirmación por cultivo
Profundas:
Diagnóstico en cortes histológicos
Cultivo de LCR, sangre, liquido sinovial, aspirados o muestras quirúrgicas
TRATAMIENTO: Mucocutaneas Medidas que disminuyan humedad e irritación Cutáneas Aplicación local de antimicótico (azol tópico) Vulvovaginal Azol en crema o supositorio o
Fluconazol oral (150mg) Bucofaringea Clotrimazol en trociscos o
Fluconazol en comprimidos (100mg/día) o Itraconazol en solución (200 mg/día)
Esofágica Fluconazol en comprimidos (100-200 mg/día) o Itraconazol en solución (200 mg/día)
Profundamente invasora Eliminación de cuerpos extraños No neutropénica Fluconazol (400mg/día) o
Anfotericina B (0.5 mg/día) o Caspofungina (70mg primero y luego 50mg/día)
Neutropénica Anfotericia B
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ASPERGILLOSIS
AGENTE CAUSAL Aspergillus fumigatus es el agente causal más frecuente de la aspergilosis, pero A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus y algunas otras especies pueden producir la enfermedad. Aspergillus es un moho con hifas tabicadas de 2 a 4 µm de diámetro.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA Las especies que habitualmente producen la enfermedad son ubicuas en el ambiente, crecen en hojas muertas, cereal de graneros, montones de estiércol, heno y otros vegetales en descomposición. La inahalación de esporas de Aspergillus es sumamente frecuente pero casi nunca produce enfermedad.
FACTORES PREDISPONENTES: Inmunosupresión (SIDA)
Neutropenia
Quimioterapia
Transplantes medula ósea
Administración de corticoides en dosis suprafisiológicas
Antecedente previo de pulmón dañado (TBC o bronquiectasias)
La infección se caracteriza porque las hifas invaden los vasos sanguíneos y producen trombosis, necrosis e infartos hemorrágicos. Las personas sanas que inhalan masivamente esporas pueden sufrir una neumonitis que cede espontaneaménte al cabo de una semana
Aspergiloma: Esferas de hifas contenidas en quistes o cavidades. Por lo general se ubican en lóbulos pulmonares superiores, pueden alcanzar varios centímetros
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Formas de presentación:
Colonización
Aspergillosis alérgica
Aspergilloma pulmonar
Aspergillosis invasiva
Otras formas clínicas: otomicosis, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, etc.
Síntomas y signos:
Dolor torácico
Tos seca o con expectoración mucopurulenta, ocasionalmente hemoptoica
Dificultad respiratoria
Fiebre moderada
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Pérdida de peso
Examen físico: a la auscultación se pueden apreciar crepitaciones y en ocasiones frotes pleurales
DIAGNÓSTICO Para la confirmación diagnóstica se puede realizar:
Radiografía de tórax
TAC de tórax
Broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial
Estudio micológico y citológico de expectoración
Biopsia por toracotomía
Cultivo: Tiene bajo rendimiento
Detección de Ac: IgG en el test de DDA. Alto rendimiento, excepto en inmunodeprimidos
Detección de Ag: Galactomanano
PCR: alta especificidad en sangre
Scanner y RNM de áreas comprometidas
Rol del scanner de tórax
Neutropenia
Signo del halo D 0 – 5
Consolidación área D 5 – 10
Signo media luna D 10 - 20
TRATAMIENTO En los pacientes con hemopstisis grave aspergilomas puede ser conveniente la lobectomía, aunque pueden
complicar la resección la función pulmonar residual deficiente y las adherencias pleurales a la lesión.
Se ha empleado la embolización de riego arterial bronquial con esférulas como medida paliativa temporal.
En aspergillosis alérgica se usan glucocorticoides en ciclos breves, asociado a itraconazol o como profilaxis
En aspergillosis sistémicas: Anfotericina B:
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En altas dosis y por tiempo prolongado, en general malos resultados, sobre todo por el avanzado estado de inmunosupresión de estos pacientes. Via intravenosa. 1.0 a 1.5 mg/kg/día Fluconazol: No tiene efecto Itraconazol: Uso en terapia de supresión Nuevas Terapias: Caspofungina, Voriconazol Caspofungina Resultados favorables en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias
Mayores ventajas: baja toxicidad, bajo riesgo de resistencia, potencia uso asociado
Voriconazol: Mejor tolerado y mas eficiaz que anfotericina B
CRYPTOCOCCOSIS
AGENTE CAUSAL: Especie más frecuente: Cryptococcus neoformans
Origen: exógeno y endógeno
Cryptococcus neoformans:
Hongo levaduriforme
Célula eucariótica esférica u ovalada de 4-6 µ de diámetro
Reproducción por gemación
Capsula polisacarida: manosa, xilosa, galactosa, mananos (virulencia)
Cuatro serotipos: A, B, C, D
EPIDEMIOLOGÍA: Hongo saprófito en la naturaleza
Hábitat:
Intestino de aves
Serotipos A y D en deposiciones de palomas
Tierra y astillas de madera en descomposición (demoliciones)
Aislada en desperdicios que rodean los eucaliptos (especies Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis)
FACTOR PREDISPONENTE: SIDA
Uso de tratamientos inmunosupresores
Transplante de órganos
Linfomas
Sarcoidosis
Linfocitopenia de células CD4+
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Rara antes de la pubertada
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Mecanismo de transmisión:
Inhalación de aerosoles
Colonización e infección respiratoria (generalmente asintomática)
No se transmite de persona a persona, ni de animales a personas
Patogenia
Penetración por vía respiratoria
Diseminación hemaógena permite que aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas perivasculares de la sustancia gris cortical, ganglios basales y otras zonas del SNC
Inflamación: acúmulos de macrófagos y células microgliales en tejido perivascular. (Reacción inflamatoria escasa)
Meninges: macrófagos y células gigantes con Cryptococos ingeridos (sin formación de granulomas)
Lesión característica: grupos quísticos de hongos sin células inflamatorias
Patología: Lesión pulmonar: inflamación granulomatosa intensa
Localización difusa de las lesiones
Compromiso encefálico y meníngeo
Compromiso frecuente de ganglios basales y sustancia gris cortical
Ocasional formación de abscesos: criptococoma, granuloma griptococócico
Infecciones graves Edema cerebral
Leptomeninges engrosadas
Distención subaracnoídea con acúmulo de material gelatinoso blanco (polisacárido de Cryptococcus)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Localizaciones: Infección pulmonar primaria, SNC y diseminada Cryptococcosis pulmonar Inicial asintomática Dolor torácico
Tos
Fiebre leve
Localización meníngea: Evolución aguda, subaguda o crónica Al momento del diagnóstico paciente con menigoencefalitis: Cefalea, mareos, nauseas
Compromiso de conciencia variable: somnolencia, confisión, obnubilación, deterioro de la memoria
Compromiso de VI NC: visión borrosa, diplopía
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Convulsiones y coma en pacientes con larga evolución
Signos meníngeos poco frecuentes
Alteraciones de LCR:
Presión LCR aumentada
Color: transparente, opalescente, ligeramente turbio
Recuentos celulares bajos, predominio de mononucleares
Albúmina normal o elevada
Glucosa normal o baja
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Otras micosis con compromiso meníngeo: histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc.
Meningitiis tuberculosa
Compromiso meníngeo con sífilis
Meningo-encefalitis virales
Abscesos cerebrales: Aspergillosis, TBC, toxoplasmosis, hemorragias, linfomas, etc.
DIAGNÓSTICO De laboratorio: Examen directo de LCR con tinta china
Detección de antígenos en LCR
Cultivo de hongos: Forma colonias lisas de color crema palido en medio de Sabouraud u otros medios sencillos a Tº de 20 a 37ºC
TRATAMIENTO: Fluconazol: Indicación en candidiasis y cryptococcosis, por via oral preferntemente.
200-400 mg/día por 6 a 8 semanas.
Anfotericina B: Indicaciones en infecciones graves o resistencia clínica a Fluconazol.
Dosis: 0.4-0.6 hasta 1 mg/kg/día. Intratecal: 0.1-0.5 mg/3 veces a la semana por 6 semanas
5-Flucitosina: 150mg/kg en 4 dosis, asociada a anfotericina B, permite disminuir la dosis de la anterior (0.3 mg/kg/día)
MUCORMICOSIS
AGENTE CAUSAL: Más frecuentes son especies de géneros Rhizopus, Rizomucor y Cunninghamella. Tambien puede ser causada por
algunas especies de Apophysomyces, Saksenaea, Mucor y Absidia.
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Zigomicosis: Termino que engloba a la mucormicosis y a la entomoftoramicosis (infección tropical de tejido subcutáneo o de los senos paranasales, causada por especies de los géneros Basidiobolus y Conidiobolus).
Especies Rhizopus y Rizomucor son ubicuas, aparecen en los vegetales en descomposición, el estiércol y los alimentos con azúcar abundante.
Es especialmente frecuente en pacientes diabéticos y usuarios de fármacos inmunosupresores
FORMAS DE PRESENTACIÓN Mucormicosis Rhinocerebral Edema bipalpebral unilateral
Celulitis facial u orbitaria
Parálisis de pares craneanos
Parálisis facial
Necrosis palatina, nasal, facial u orbitaria
Trombosis carótida interna
Cefalea hemicránea progresiva
Meningoencefalitis, Coma
Mucormicosis Snc Mucormicosis Diseminada
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Examen directo con tinción de Gram
Cultivo (agar Sabouraud): Aislamiento e identificación
Respuesta del huésped: humoral o celular
Detección de antígenos: Látex
Histopatología
Inoculación experimental
INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) Antiguamente clasificado como Protozoo
Pared celular semejante a hongo
Actuales evidencias en RNA y DNA compatibles con el Reino Hongos
No se ha cultivado
Tiene distribución mundial
Multiplicación: fase asexuada y fase sexuada
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CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS Microorganismo oportunista
Sólo se conocen casos en pacientes inmunocomprometidos
Principales susceptibles: Pacientes con SIDA
Produce principalmente neumonias graves caracterizadas por neumonia intersticial, con infiltrados bilaterales
Neumotórax y derrame, son signos de gravedad
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre
Tos, a menudo leve y seca
Dificultad para respirar, en especial con esfuerzo (actividad)
Aumento de la frecuencia respiratoria
Hipotensión arterial
Taquicardia
DIAGNÓSTICO Rx de tórax: 10% de los individuos con PCP que padecen de SIDA pueden tener radiografía normal.
Expectoración: tinciones especiales con el fin de detectar Pneumocystis carinii.
Broncoscopía (con lavado) si la inducción del esputo es negativa.
Biopsia pulmonar: rara vez necesaria.
Gasometría arterial que puede mostrar disminución del nivel de oxígeno en la sangre y ayuda a determinar si los corticosteroides le pueden servir a una persona.
Tratamiento Uso de Antimicrobianos:
Cotrimoxazol 15 mg/kg/día de trimethoprim x 21 días
Uso de corticoides
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica
Instalación de drenajes pleurales