MICROALBUMINURIA Y MICROALBUMINURIA Y RIESGO VASCULAR.RIESGO VASCULAR.

MICROALBUMINURIA Y MICROALBUMINURIA Y RIESGO VASCULAR.RIESGO VASCULAR.

Dr. Elvys Pérez BadaDr. Elvys Pérez BadaDr. Elvys Pérez BadaDr. Elvys Pérez Bada

HTA 2008HTA 2008

CIDMHTA IRC

M I C R O A L B U M I N U R I A

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

Aumento subclínico en la excreción Aumento subclínico en la excreción urinaria de albúmina, por encima urinaria de albúmina, por encima del rango normal, pero bajo el del rango normal, pero bajo el umbral de detección de los tests umbral de detección de los tests usualmente empleados para la usualmente empleados para la determinación de proteinuriadeterminación de proteinuria

Definiciones y anormalidades de la Definiciones y anormalidades de la excreción urinaria de albúminaexcreción urinaria de albúmina

Definiciones y anormalidades de la Definiciones y anormalidades de la excreción urinaria de albúminaexcreción urinaria de albúmina

CategoríaCategoría Orina de Orina de 24h24h

(mg/24h)(mg/24h)

HorariaHoraria

((µg/min)µg/min)Indice albúmina/Indice albúmina/

creatininacreatinina

NormalNormal <30<30 <<2020 <30<30

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria 30-29930-299 20-19920-199 30-29930-299

MacroalbuminuriaMacroalbuminuria ≥≥300300 ≥≥200200 ≥≥300300

METODOS DIAGNÓSTICOS METODOS DIAGNÓSTICOS PARA DETECCIÓN DE PARA DETECCIÓN DE MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

METODOS DIAGNÓSTICOS METODOS DIAGNÓSTICOS PARA DETECCIÓN DE PARA DETECCIÓN DE MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

Cuantificación en orina de 24 horas.Cuantificación en orina de 24 horas. Estimación de la concentración de Estimación de la concentración de

albúmina en orina aislada mediante cinta albúmina en orina aislada mediante cinta urinaria reactiva ( dipstick): sensibilidad urinaria reactiva ( dipstick): sensibilidad 95%, especificidad 93%95%, especificidad 93%

Cálculo del cociente de concentraciones Cálculo del cociente de concentraciones urinarias de albúmina y creatinina en urinarias de albúmina y creatinina en orina aisladaorina aislada

PREVALENCIA 7.8%PREVALENCIA 7.8%( NHANES III)( NHANES III)

28.8%28.8%DMDM 16% HTA16% HTA

5.1% NO HTA,DM NI OTRO FRCV5.1% NO HTA,DM NI OTRO FRCV

FACTORES QUE FACTORES QUE CONLLEVAN A LA CONLLEVAN A LA

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

FACTORES QUE FACTORES QUE CONLLEVAN A LA CONLLEVAN A LA

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN INTRAGLOMERULAR.INTRAGLOMERULAR.

CAMBIOS ESTRUCTURALES O CAMBIOS ESTRUCTURALES O FUNCIONALES EN EL MESANGIO Y FUNCIONALES EN EL MESANGIO Y LA MEMBRANA BASAL LA MEMBRANA BASAL GLOMERULARGLOMERULAR

Desbalance en el tonoDesbalance en el tono vascular entre vascular entre

arteriola aferente yarteriola aferente yeferenteeferente

Aum. FlujoAum. FlujoSanguíneo Sanguíneo

renalrenal

Aum. VolumenAum. Volumenextracelularextracelular

Aumento PresiónAumento Presiónintraglomerularintraglomerular

Depósito de productos finales de la glicosi-Depósito de productos finales de la glicosi-Lación( DM), lípidos, complejos inmunesLación( DM), lípidos, complejos inmunes

Y sustancias por identificar.Y sustancias por identificar.

Cambios en la carga polianionica yCambios en la carga polianionica yPorosidad de la membrana basalPorosidad de la membrana basal

Glomerular.Glomerular.

Hipertrofia y proliferación mesangialHipertrofia y proliferación mesangial

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

RESPUESTA DE LA CTP AL CONTACTO CON LA ALBÚMINARESPUESTA DE LA CTP AL CONTACTO CON LA ALBÚMINA

Estimula la cascada P13 Estimula la cascada P13 kinasakinasa y pp 77 y pp 77

ESTIMULA LA MITOSISESTIMULA LA MITOSIS IN VITROIN VITRO IN VIVOIN VIVO

ET-1ET-1

Tono de la arteriolaTono de la arteriolaAferente y eferenteAferente y eferente

Isquemia, FibrosisIsquemia, FibrosisEstimulación de laEstimulación de la

Activación de Activación de MacrófagosMacrófagos

Proliferación de fibroblastos, depósito deProliferación de fibroblastos, depósito dematrizmatriz

MCP-1MCP-1RANTESRANTES

ProliferaciónProliferación

Síntesis deSíntesis deColágeno I y IVColágeno I y IV

Albúmina +Albúmina +Lípidos OxidadosLípidos Oxidados

Unión a receptoresUnión a receptoresAGEAGE

DAÑO CELULARDAÑO CELULARAPOPTOSISAPOPTOSIS

NEFRITIS TUBULO INTERSTICIALNEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Un tercio de los pacientes con DM tipo 1 Un tercio de los pacientes con DM tipo 1 desarrollan ma en un período de 20 años, desarrollan ma en un período de 20 años, apareciendo casi siempre después de los 5 años apareciendo casi siempre después de los 5 años de inicio de la enfermedad.de inicio de la enfermedad.

Del 20 al 30% de los DM tipo 2 tienen Del 20 al 30% de los DM tipo 2 tienen albuminuria al diagnóstico , de ellos el 75% albuminuria al diagnóstico , de ellos el 75% tiene ma y el 25% proteinuria franca.tiene ma y el 25% proteinuria franca.

IMPACTO DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE IMPACTO DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA (EUA) EN LA SOBREVIDA A 10 ALBÚMINA (EUA) EN LA SOBREVIDA A 10 AÑOS EN DM TIPO 1 ( Mogensen et al NEJM AÑOS EN DM TIPO 1 ( Mogensen et al NEJM

1984; 311: 89-93.)1984; 311: 89-93.)

IMPACTO DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE IMPACTO DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA (EUA) EN LA SOBREVIDA A 10 ALBÚMINA (EUA) EN LA SOBREVIDA A 10 AÑOS EN DM TIPO 1 ( Mogensen et al NEJM AÑOS EN DM TIPO 1 ( Mogensen et al NEJM

1984; 311: 89-93.)1984; 311: 89-93.)

Media de Media de edad (años)edad (años)

19731973

Duración deDuración de

DM ( años)DM ( años)

19731973

EUAEUA

( ( µg/min)µg/min)

19731973

Pacientes Pacientes vivos %vivos %

19831983

66.066.0 11-2811-28 <15<15 57.157.1

65.965.9 11-2811-28 30-14030-140 4.54.5

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA

Se desarrolla en 30-40% de los pacientes con Se desarrolla en 30-40% de los pacientes con DM tipo 1 y una prevalencia discretamente DM tipo 1 y una prevalencia discretamente superior en la tipo 2superior en la tipo 2

Es la causa aislada más importante de Es la causa aislada más importante de prevalencia e incidencia de la IRC terminal.prevalencia e incidencia de la IRC terminal.

La detección de ma permite detección La detección de ma permite detección temprana de nefropatía incipiente .temprana de nefropatía incipiente .

LA DETECCIÓN LA DETECCIÓN TEMPRANATEMPRANA DE DE MICROALBUMINURIA EN LOS MICROALBUMINURIA EN LOS DIABETICOS PESQUIZA INDIVIDUOS EN DIABETICOS PESQUIZA INDIVIDUOS EN ALTO RIESGO DE PROGRESIÓN A ALTO RIESGO DE PROGRESIÓN A ETAPAS AVANZADAS DE ENFERMEDAD ETAPAS AVANZADAS DE ENFERMEDAD RENAL, EVENTOS CARDIOVASCULARES RENAL, EVENTOS CARDIOVASCULARES Y MUERTE, PERMITIENDO Y MUERTE, PERMITIENDO IMPLEMENTAR EN ELLOS UNA TERAPIA IMPLEMENTAR EN ELLOS UNA TERAPIA EFECTIVA DE PROTECCIÓN RENAL Y EFECTIVA DE PROTECCIÓN RENAL Y CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

El riesgo de El riesgo de mortalidad, mortalidad,

particularmente particularmente cardiovascular, está cardiovascular, está

aumentado entre 1.6-aumentado entre 1.6-2.7 veces en DM tipo 2 2.7 veces en DM tipo 2

con MA.con MA.

Predictores de microalbuminuria en Predictores de microalbuminuria en la Diabetes Mellitus tipo 1la Diabetes Mellitus tipo 1

Predictores de microalbuminuria en Predictores de microalbuminuria en la Diabetes Mellitus tipo 1la Diabetes Mellitus tipo 1

Mal control metabólico.Mal control metabólico. HTA.HTA. Tabaquismo.Tabaquismo. Antecedentes familiares de HTA.Antecedentes familiares de HTA. Resistencia a la insulina.Resistencia a la insulina. Niveles elevados de LDL colesterol.Niveles elevados de LDL colesterol. Niveles elevados de renina plasmática.Niveles elevados de renina plasmática.

ACCIONES DIRIGIDAS A ACCIONES DIRIGIDAS A RETRASAR O EVITAR MA RETRASAR O EVITAR MA

EN DMEN DM

ACCIONES DIRIGIDAS A ACCIONES DIRIGIDAS A RETRASAR O EVITAR MA RETRASAR O EVITAR MA

EN DMEN DM

Modificación de estilos de vida.Modificación de estilos de vida. Control estricto de la TA.Control estricto de la TA. Control de albuminuria.Control de albuminuria. Lograr euglicemia: ( HbA1Lograr euglicemia: ( HbA1<7.0).<7.0). Tratar hiperlipidemia: Usar estatinas si el Tratar hiperlipidemia: Usar estatinas si el

colesterol total supera los 200mg/dl y/o el colesterol total supera los 200mg/dl y/o el colesterol-LDL supera los 100mg/dl.colesterol-LDL supera los 100mg/dl.

Prevalencia de MA en HTA esencialPrevalencia de MA en HTA esencialPrevalencia de MA en HTA esencialPrevalencia de MA en HTA esencialAutorAutor # Pac.# Pac. TATA EUAEUA Preval.Preval.

Bigasi y col.Bigasi y col. 123123 140/90140/90 24H: 20 24H: 20 µg/minµg/min 37%37%

Cerasola y col.Cerasola y col. 383383 PAD 95PAD 95 24H: 20 24H: 20 µg/minµg/min 27%27%

Mimran y col.Mimran y col. 221221 PAD 90PAD 90 24H: 20 24H: 20 µg/minµg/min 20%20%

Hoegholm y colHoegholm y col 284284 PAD 90PAD 90 Muestra aisladaMuestra aislada 13%13%

Sumerson y colSumerson y col 109109 160/95160/95 Hor: 30 Hor: 30 µg/minµg/min 21%21%

Redon y colRedon y col 9595 PAD 85PAD 85 24H: 20 24H: 20 µg/minµg/min 26%26%

Pontremoli y colPontremoli y col 8181 PAD 90PAD 90 Hor: 30 Hor: 30 µg/minµg/min 14%14%

Entre el 20-25% de los HTA Entre el 20-25% de los HTA Esenciales presentan MAEsenciales presentan MA

Factores que influyen en la relación Factores que influyen en la relación presión arterial – MA.presión arterial – MA.

Factores que influyen en la relación Factores que influyen en la relación presión arterial – MA.presión arterial – MA.

1.1. Edad y severidad de la HTA.Edad y severidad de la HTA.2.2. Hipertensión sistólica.Hipertensión sistólica.3.3. Género masculino.Género masculino.4.4. Sobrepeso.Sobrepeso.5.5. Resistencia a la insulina.Resistencia a la insulina.6.6. Sal sensibilidad.Sal sensibilidad.7.7. Ingesta de proteínas.Ingesta de proteínas.8.8. Hábito de fumar.Hábito de fumar.9.9. Dislipidemias.Dislipidemias.10.10. Disfunción endotelial. ( estrés oxidativo).Disfunción endotelial. ( estrés oxidativo).

En un gran estudio de corte transversal de 11 343En un gran estudio de corte transversal de 11 343pacientes HTA No DM , aquellos que presentaban MApacientes HTA No DM , aquellos que presentaban MAtenían un mayor riesgo de:tenían un mayor riesgo de:

1.1. Enfermedad coronaria ( 31% vs. 22%)Enfermedad coronaria ( 31% vs. 22%)2.2. HVI ( 24% vs. 14%)HVI ( 24% vs. 14%)3.3. ECV previa ( 6% vs. 4%)ECV previa ( 6% vs. 4%)4.4. Enfermedad vascular periférica ( 7% vs. 5%)Enfermedad vascular periférica ( 7% vs. 5%)

Los estudios epidemiológicos han demostrado que laLos estudios epidemiológicos han demostrado que lamicroalbuminuria se asocia a un aumento de la morbilidad microalbuminuria se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular,así como a mortalidad de y mortalidad cardiovascular,así como a mortalidad de cualquier causa. Las evidencias iniciales procedían de cualquier causa. Las evidencias iniciales procedían de estudios observacionales que incluían pacientes de altoestudios observacionales que incluían pacientes de altoriesgo. Los datos del estudio HOPE confirman el valorriesgo. Los datos del estudio HOPE confirman el valorpredictor de la MA, que presenta una capacidadpredictor de la MA, que presenta una capacidadpredictiva preliminar similar a un evento coronario previo, predictiva preliminar similar a un evento coronario previo, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Similarestanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Similaresresultados han sido confirmados recientemente en laresultados han sido confirmados recientemente en lapoblación generalpoblación general..

Posibles mecanismos del daño Posibles mecanismos del daño cardiovascular de la ma.cardiovascular de la ma.

Posibles mecanismos del daño Posibles mecanismos del daño cardiovascular de la ma.cardiovascular de la ma.

1.1. Disfunción renal por alteración electroquímica de la barrera Disfunción renal por alteración electroquímica de la barrera de filtración glomerular,aumento de la presión de filtración glomerular,aumento de la presión intraglomerular y alteración de la reabsorción tubular.intraglomerular y alteración de la reabsorción tubular.

2.2. Aumento de la tensión arterial sistémica relacionada con Aumento de la tensión arterial sistémica relacionada con HTA sistólica, aumento de la sensibillidad al cloruro de sodio HTA sistólica, aumento de la sensibillidad al cloruro de sodio y disminución en los patrones circadianos normales de y disminución en los patrones circadianos normales de tensión arterial.tensión arterial.

3.3. Aumento de los niveles de lípidos, obesidad central y Aumento de los niveles de lípidos, obesidad central y resistencia a la insulina como factores de riesgo que por si resistencia a la insulina como factores de riesgo que por si solos causan injuria vascular, ateroesclerosis y daño renal.solos causan injuria vascular, ateroesclerosis y daño renal.

4.4. Incremento de mediadores inflamatorios como el factor de Incremento de mediadores inflamatorios como el factor de von Willebrand, trombomodulina, Factor VII activado y von Willebrand, trombomodulina, Factor VII activado y proteína C reactiva.proteína C reactiva.

5.5. Escape transvascular de albúmina que genera Escape transvascular de albúmina que genera ateroesclerosis y rigidez de la pared arterial.ateroesclerosis y rigidez de la pared arterial.

1.1. Fomentar estilos de vida saludables.Fomentar estilos de vida saludables.2.2. Reducir la TA hasta al menos 130/85.Reducir la TA hasta al menos 130/85.3.3. Uso de fármacos antiproteinúricos: IECA, Uso de fármacos antiproteinúricos: IECA,

ARAII y algunos estudios CA no DHP.ARAII y algunos estudios CA no DHP.4.4. Disminuir niveles de LDL colestrol, VLDL Disminuir niveles de LDL colestrol, VLDL

colestrol mediante dieta y fármacos colestrol mediante dieta y fármacos hipolipemiantes (inhibidores de la HMCoa-hipolipemiantes (inhibidores de la HMCoa-reductasa).reductasa).