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El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad de células plasmáticas (CP) que se caracteriza por destrucción ósea, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal.

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Mieloma múltiple

INTRODUCCION

El mieloma múltiple (MM) constituye el prototipo de gammapatia monoclonal maligna, y se caracteriza por la proliferación neoplásica de una clona de células plasmáticas que produce una inmunoglobulina de carácter monoclonal. Constituye el 1 % de todas las neoplasias y alrededor del 10% de las hemopatías malignas. En el MM, la proliferación plasmocelular da lugar a destrucción esquelética, con osteoporosis y/u osteolisis, hipercalcemia, anemia y, en ocasiones, plasmocitomas extramedulares. Por otro lado, el exceso de producción de la proteína monoclonal puede conducir a insuficiencia renal, infecciones bacterianas de repetición o a síndrome de hiperviscosidad1.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

Las causas del MM no están bien establecidas. Se ha referido una mayor incidencia en personas expuestas a radiaciones, insecticidas y pesticidas2, si bien la mayoría de estudios epidemiológicos adolecen de limitaciones. Probablemente, en la patogenia del MM subyace algún trastorno del sistema inmunitario relacionado con la edad. De hecho, alrededor del 3% de los individuos mayores de 70 anos presentan una gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI). Dicha condición consiste en la presencia de un componente monoclonal sérico de escasa cuantía (< 30 g/L) y una proporción de células plasmáticas en la medula o sea inferior al 10%, sin lesiones oseas, anemia, insuficiencia renal ni manifestación clínica alguna atribuible a la gammapatía monoclonal. En la GMSI la clona de células plasmáticas permanece estable durante anos y, tras un largo periodo de estabilidad (media de 10 anos), hasta en el 25% de los casos esta clona estable escapa a ≪mecanismos reguladores≫ y se transforma en una proliferación tumoral que da lugar al MM sintomatico. Por otra parte, el 58% de los pacientes diagnosticados de MM en la comunidad de Olsmted County (Minnesota) tenían el antecedente de una gammapatía monoclonal (GMSI, mieloma quiescente o plasmocitoma localizado). Ello sugiere que las gammapatías asintomáticas preceden al MM en una proporción de casos mayor de la que hasta la fecha se ha venido considerando. A mayor abundamiento, actualmente se considera que el MM aparece como consecuencia de varios pasos oncogenicos3. Diversos estudios citogenéticos y moleculares han mostrado la presencia de alteraciones cromosómicas ya en la fase de GMSI, y la adquisición de nuevas anomalías citogenéticas favorecería la aparición de un MM sintomático. La incidencia anual del MM es de 4 casos nuevos por 100.000 habitantes y ano. Su frecuencia no se ha incrementado en las últimas decadas6. Se observa en todas las razas y áreas geográficas, con una menor incidencia en las poblaciones asiáticas. Su incidencia en los negros americanos es el doble de la que se observa en los blancos. No existe un claro predominio sexual. La mediana de edad se sitúa alrededor de los 65 anos. Únicamente el 12 y el 2% de los pacientes tienen menos de 50 y 40 anos, respectivamente. En los menores de 30 anos, el MM es excepcional (0,3% de los casos).

Características biológicas de la célula plasmática

El MM es una proliferación clonal de células linfoides B maduras que han pasado por el centro germinal del folículo linfoide. El fenotipo de la célula plasmática mielomatosa es IgS-, lgC+, CD38+, CD138+ (Syndecan-1), CD19-, CD56+, a diferencia de la célula plasmática normal, que expresa el fenotipo CD19+, CD56-9. Puede tener, además, expresión variable de otros antígenos de línea B o de otras líneas hematopoyéticas (CD10, CD20, CD22, CD34, CD117). La proporción de células plasmáticas de fenotipo normal (CD19+, CD56-) o patológico (CD19-, CD56+) contribuye a diferenciar el MM de la GMSI10.La célula mielomatosa y las células del estroma medular se relacionan entre sí mediante una serie de citocinas y factores de crecimiento que regulan la proliferación y diferenciación celular. Se ha identificado la interleucina-6 (IL-6) como el factor crucial para la proliferación de las células del mieloma, tanto in vitro como in wVo11, además de estimular la actividad osteoclastica. De hecho, los anticuerpos anti-IL-6 bloquean el crecimiento de las células plasmáticas in vitro, y la proliferación tumoral, tanto en líneas celulares mielomatosas como en los pacientes que reciben tratamiento con dichos anticuerpos.

Otras citocinas implicadas en la patogénesis del MM son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la IL-10, el factor de crecimiento de la insulina-1 (IGF-1) o el factor estimulante de colonias granulociticas-monocitícas (GM-SCF). El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) es un potente factor angiogénico responsable, por lo menos en parte, del importante incremento de la angiogénesis, o formación de nuevos vasos, observado en el MM. La angiogénesis, además de ser un factor pronóstico adverso, constituye una diana terapéutica para nuevos agentes con propiedades anti-angiogénicas. La baja capacidad proliferativa de la célula plasmática mielomatosa ha dificultado en gran medida los estudios citogenéticos en el MM. Cuando se consiguen mitosis adecuadas, la frecuencia de alteraciones citogenéticas se cifra en el 30-50%14. Mediante estimulación con citocinas el rendimiento de la citogenética convencional aumenta hasta el 50 a 60%. Hoy existen dos estrategias complementarias a la citogenética convencional: la hibridación in situ fluorescente (FISH) y la hibridación genómica comparada (HGC). La utilización de FISH con sondas centroméricas en interfase logra detectar aneuploidías en el 80% de los pacientes con MM y en el 50% de los sujetos con GMSI. Por otro lado, la HGC permite identificar ganancias o pérdidas de material cromosómico con una doble hibridación a partir del DNA, sin que sea preciso obtener metafases15. En el MM se acostumbran a encontrar cariotipos complejos con cambios numéricos y estructurales. Las alteraciones numéricas más frecuentes son las ganancias de los cromosomas 3, 5, 7, 9, 11, 15 y 19, en general asociadas a cariotipos hiperdiploídes y buen pronóstico. Por el contrario, la hipodiploidía y las perdidas cromosómicas comportan mal pronóstico. Uno de los principales factores pronósticos adversos es la deleción total o parcial de 13q que se detecta en el 50% de los MM cuando se aplican técnicas de FISH18. Las anomalías estructurales más frecuentes, detectables hasta en el 75% de los MM,

afectan al gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgH) situado en 14q32, y probablemente sea uno de los eventos oncogénicos mas precoces en las gammapatias monoclonales. 14q32 puede translocarse a cualquier cromosoma, siendo los más frecuentes 11 ql 3 (disregulación de la ciclina D1), 4p16 (disregulación de fgfr3) y 16q23 (c-maf). Las mutaciones del oncogén ras pueden detectarse en el 30% de MM, y se asocian con fases avanzadas de la enfermedad. Las mutaciones de p53 se encuentran en el 3-20% de los casos. También se ha descrito hipermetilación de proteínas reguladoras del ciclo celular, como p15 y pi 6, que comportan una inactivación de genes.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El dolor óseo constituye la manifestación inicial en el 70% de los casos. Generalmente, se localiza en la columna vertebral y en la parrilla costal, y con menor frecuencia, en las extremidades. El dolor es de características mecánicas, exacerbándose con los movimientos. La altura del paciente acostumbra a disminuir a lo largo de la evolución, debido a aplastamientos vertebrales. Un tercio de los pacientes presenta un síndrome anémico. Una quinta parte de los enfermos presenta pérdida de peso. La fiebre debida al propio mieloma es excepcional (1% de los casos), y cuando se presenta, suele deberse a un proceso infeccioso intercurrente. En algunos pacientes, la manifestación inicial es una neumonía, en general neumocócica. En alrededor del 10% de los casos se constatan plasmocitomas extramedulares en el momento del diagnóstico. La manifestación más grave de un plasmocitoma extramedular es la compresión de la medula espinal con paraparesia o paraplejia que requiere un tratamiento urgente. Los plasmocitomas intracraneales y la leptomeningitis mielomatosa son complicaciones neurológicas raras del MM. Los síntomas iníciales también pueden deberse a hipercalcemía o a insuficiencia renal. El 20% de los pacientes presenta hepatomegalia, y menos del 5%, esplenomegalia.Alrededor del 5% de los pacientes con MM tienen amiloidosis asociada, cuyas manifestaciones pueden ser debidas a síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome del túnel carpiano, polineuropatía periférica o hipotensión ortostática.

DATOS DE LABORATORIO

Una tercera parte de los pacientes presenta una cifra de hemoglobina inferior a 9 g/dL, mientras que las cifras de leucocitos y plaquetas acostumbran a ser normales. Una quinta parte de los pacientes presenta hipercalcemia. Entre el 20 y el 25% de los enfermos tienen una cifra de creatinina superior a 2 g/dL. Alrededor del 10% de los pacientes que se diagnostican de MM en un hospital general tienen una insuficiencia renal que requiere tratamiento sustitutivo con diálisis. Las principales causas de insuficiencia renal son la hipercalcemia y el llamado ≪riñón del mieloma≫. El ≪riñón del mieloma≫ se caracteriza por el depósito de cilindros compuestos por cadenas ligeras en los túbulos distales y colectores. La formación de estos cilindros se correlaciona con la cuantía de la excreción de cadenas ligeras y con la gravedad de la insuficiencia renal. La deshidratación y la hipercalcemia son los factores que, con mayor frecuencia, desencadenan una insuficiencia renal. En el aspirado de medula ósea suele encontrarse una infiltración medular por células plasmáticas superior al 20% (fig. 31.1). El proteinograma electroforético revela una banda homogénea en el 85% de los casos. En el 15% restante, la electroforesis sérica es normal o muestra solo una pequeña banda (mielomas de cadenas ligeras, algunos casos de mieloma IgG o IgA con escaso componente M y los raros casos de mieloma IgD o no secretor).

En la mitad de los casos se encuentra proteinuria de cadenas ligeras. El estudio cualitativo de las inmunoglobulinas por inmunofijación resulta imprescindible para identificar la clase de inmunoglobulina que se produce en exceso, y confirmar su carácter monoclonal. La distribución del MM según el tipo de inmunoglobulina es la siguiente: IgG (50-60%), IgA (20-30%), cadenas ligeras -Bence Jones puro- (15%), IgD (2%), no secretor (1-2%); los tipos IgE e IgM son excepcionales. La relacion de cadenas ligeras kappa:lambda es de 2:1. Las manifestaciones clínicas de los mielomas IgG e IgA son muy similares. Sin embargo, los mielomas de cadenas ligeras e IgD son muy parecidos desde un punto de vista clínico y biológico, y presentan con mayor frecuencia insuficiencia renal, hipercalcemia y amiloidosis, así como una mayor cuantía en la proteinuria de cadenas ligeras, que los tipos IgG e IgA23. En este sentido, el mieloma IgD es superponible al mieloma de Bence Jones. En realidad, los únicos datos diferenciales entre el mieloma IgD y el Bence Jones son la inversión de la relación de cadenas ligeras kappa: lambda (1:2 en el IgD, 2:1 en el Bence Jones) y la presencia de un componente M sérico de tipo IgD, que suele ser de escasa cuantía.

Diagnóstico

En la mayoría de los pacientes el diagnóstico (Dx) de MM se establece con rapidez. El cuadro 71-1 muestra los criterios diagnósticos de Durie y Salmon7 y en el cuadro 71-2 se pueden observar los criterios diagnósticos de acuerdo con Kyle y Greipp.

Tratamiento

Los pacientes con MM florido necesitan más apoyo por parte de sus médicos que la mayoría de las personas con neoplasias. El dolor óseo es un problema común y constante, puede haber fracturas en terreno patológico, las infecciones bacterianas se presentan con molesta frecuencia y la anemia y el daño renal también pueden ser causa de muchos problemas. Además, la enfermedad es casi fatal.

El paciente debe tener la mayor movilidad posible, hasta donde se lo permitan el dolor, las fracturas y el tumor. El dolor leve puede controlarse con salicilatos (no deben usarse en presencia de trombocitopenia) y antiinflamatorios no esteroideos, pero si el dolor es intenso debe recurrirse a otros analgésicos como codeína, morfina, etc. Los esteroides son útiles para controlar los dolores intensos. El dolor neuropático puede responder a amitriptilina o carbamacepina. Para el dolor óseo son útiles bifosfonatos como el ácido zoledrónico o el pamidronato. De acuerdo con el doctor Kyle, los bifosfonatos también son útiles para controlar el MM. Si el dolor óseo es producido por una lesión lítica circunscrita, la radioterapia (Rt) local puede ser muy efectiva. Los soportes ortopédicos son de gran ayuda pero deben usarse por tiempos cortos porque conducen a inmovilización y atrofia por falta de uso. La anemia es común y en ocasiones se requieren transfusiones. La eritropoyetina puede ser útil si no hay carencia de los elementos necesarios para la producción.

Todos los pacientes con MM deben ser valorados de manera adecuada: B2m, PCr, DHL, citogenética, aspirado y biopsia de médula ósea. No existe evidencia de que el tratamiento de MM asintomático sea benéfico. El tiempo entre el diagnóstico y la progresión a enfermedad sintomática es de 2 a 3 años. Estudios recientes mencionan que la TAL puede retrasar la progresión. Ya que algunos pacientes no progresan durante algunos años, no se recomienda tratar de esta manera el MM asintomático debido a los efectos tóxicos de la TAL. El MM de alto riesgo se identifica por uno de los siguientes datos: deleción del cromosoma 13, IM mayor de 2%, DHL mayor de dos veces lo normal y que no se explique por daño hepático o anemia hemolítica, Hb < 8 g/dl vinculada con gran plasmocitosis en MO, B2m y PCr elevadas más de 4 mg/L, hipercalcemia, excesiva producción de PM con IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl o proteinuria de Bence-Jones > 12 g/24 h. El MM de bajo riesgo se caracteriza por ausencia de citogenética desfavorable, IM no mayor de 1%, DHL normal, Hb > 12 g, B2m y PCr < 2.5 mg/L, CP en MO menores de 20%, normocalcemia y albúmina normal. Todos los demás casos pertenecen a un grupo intermedio. El uso apropiado de la quimioterapia (Qt) proporciona mejorías subjetiva y objetiva. La subjetiva contempla disminución acentuada del dolor en los primeros días y concomitante mejoría en el desempeño físico. La mejoría objetiva consiste en:

• Disminución significativa (al menos 50%) en la concentración de PM, incluida la proteína de Bence-Jones.

• Disminución de la masa celular de MM reflejada por B2m reducida o normalizada, reducción de PM y reducción o desaparición de nódulos.• Aumento en niveles de hemoglobina.• Mejoría de lesiones líticas, normalización de niveles de inmunoglobulinas (esto sucede muy rara vez) y corrección de hipercalcemia.

El MM sigue siendo una enfermedad incurable a pesar de los nuevos tratamientos, aun los más agresivos. Las curvas de SV de pacientes tratados entre 1965 y 1991 son semejantes y aunque 5% llega a vivir más de 10 años existen pocas evidencias para hablar de un subgrupo que haya experimentado curación. Sin embargo, el uso razonado de la Qt adecuada ha generado SV más prolongadas y mejor calidad de vida de los pacientes. Antes de iniciar el tratamiento es necesario dividir a los pacientes en elegibles para trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TACPH) y no elegibles para ese trasplante. Los primeros deben tratarse con un régimen que no sea tóxico para las células progenitoras hematopoyéticas.

Muchos hematólogos utilizan vincristina, doxorrubicina y dexametasona por 3 o 4 meses como terapia de inducción; este método tiene ciertas desventajas, además de que la función de la vincristina y la doxorrubicina no es tan importante como la de la dexametasona, a la que se le atribuye el mayor efecto.

Un método alternativo es TAL + dexametasona; TAL a 200 mg/día y dexametasona 40 mg/día, los días 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20 en los ciclos nones y sólo en días 1 a 4 en los ciclos pares. Cada ciclo dura 28 días. Se ha comparado TAL/dexametasona con VAD, con respuestas de 76 o 56%, respectivamente. Las complicaciones más frecuentes para el primero son trombosis en 15%. Entre los nuevos esquemas de tratamiento está el bortezomibo, 1.3 mg/ m2 los días 1, 4, 8 y 11, con respuesta de 40% como agente único. Cuando se agregan 40 mg/día de dexametasona los días 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20, la respuesta general va de 67 a 88%.

La lenalidomida es 100 veces más potente que la talidomida, por lo que nuevos esquemas de tratamiento la incluyen con respuestas generales de 91%, RC 18% y RP muy buenas de 38%. También se comparó la lenalidomida más dexametasona a dosis altas, 40 mg/día, que resulta de un número mayor de días de tratamiento: los días 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20, con lenalidomida más dexametasona a dosis bajas, 40 mg/día, porque se administró menos días: los días 1, 8, 15 y 22. Los efectos adversos fueron menores y también la mortalidad en los primeros cuatro meses con las dosis bajas.

Los pacientes que no son elegibles para TACPH debido a la edad, a pobres condiciones físicas u otros datos coexistentes, deben recibir tratamiento estándar con alquilante. También puede usarse VAD, dexametasona sola o TAL + dexametasona, pero se prefiere el régimen oral con melfalán más prednisona (MFL + PDN), ya que la supervivencia es la misma.

La Qt estándar es MFL y PDN en ciclos intermitentes para los pacientes recién diagnosticados. El MFL se administra a dosis de 0.2 a 0.25 mg/kg de peso, PO a diario por 4 días consecutivos, junto con 1.5 mg/kg de peso o 100 mg/día, PO de PDN. Si el MFL se administra junto con el alimento, la absorción puede disminuir hasta 40%, por lo que el paciente debe consumirlo en ayunas o al menos de 30 a 60 minutos antes de ingerir alimento. El ciclo debe administrarse cada cuatro semanas, pero si existe gran actividad del MM y no hay neutropenia ni trombocitopenia acentuadas, el segundo o tercer ciclo pueden administrarse a las 2 o 3 semanas. Si se usa como criterio de respuesta la reducción de más de 75% en la síntesis de PM, de más de 95% de la proteína de Bence-Jones y de menos de 5% de CP en MO, entonces la administración intermitente de MFL y PDN induce remisión en 40% de los enfermos. En 60% de los pacientes se obtuvo reducción de más de 50% en el PM. Los efectos tóxicos incluyen depresión de MO, anorexia, náusea, vómito y rara vez alopecia. En pacientes tratados por periodos prolongados con agentes alquilantes se reporta leucemia aguda mieloblástica hasta en 10 a 20%. Este dato no está confirmado por los autores en pacientes mexicanos.

La ciclofosfamida (CFM) es tan efectiva como el MFL para el tratamiento del MM y es más tóxica para las células que se desarrollan con rapidez que para las poblaciones en reposo. Su acción depende del esquema, ya que produce muerte celular más efectiva y favorece una mejor relación terapéutica si se administra en grandes dosis intermitentes, en comparación con las dosis diarias pequeñas que producen toxicidad equivalente. La dosis puede ser 1.5 a 4 mg/kg por día. Si es intermitente, la dosis puede ser 15 mg/kg o 1 g/m2. La combinación MFL-CFM-PDN no produce mayor toxicidad y da mejores resultados que sólo MFL-PDN, aunque la diferencia no es significativa.

Se han utilizado muchas otras combinaciones, entre ellas otros agentes alquilantes, vincristina, nitrosourea y antraciclinas, pero no producen mejores respuestas o medianas de supervivencia que MFL-PDN.Se han realizado también nuevos esquemas con talidomida, en donde se comparó 4 mg/m2 de MFL y 40 mg/m2 de PDN los días 1 a 7 de cada ciclo cada cuatro semanas y 100 mg/día de TAL por seis ciclos, y después sólo como mantenimiento con MFL-PDN con respuestas globales de 76 y 47.6%, RC de 15.5 y 2.4%, respectivamente, y supervivencia a tres años de 80% para el primer brazo y 64% para el segundo brazo. Uno de los inconvenientes de esta combinación son los efectos de la TAL: se presentó tromboembolismo en 12%, trastornos neurológicos en 10%, infecciones en 10%, datos gastrointestinales en 6%, todos con significado estadístico.

TACPHEl TACPH aumenta la probabilidad de una respuesta completa y prolonga la supervivencia libre de enfermedad (SVLE) y la supervivencia global (SVG), aunque no es curativo.10 La mortalidad es de 1 a 2% y muchos pacientes pueden ser tratados como externos. El régimen preparatorio más usado es MFL, 200 mg/m2, que es superior al viejo régimen de 140 mg/m2 combinado con 8 Gy de

radiación corporal total. Los pacientes que más se benefician con el TACPH son los que portan una enfermedad refractaria al tratamiento de inducción. El trasplante en tándem doble fue desarrollado por Barlogie y colaboradores11 para mejorar las cifras de respuesta completa. Es razonable considerarlo para pacientes que no tienen ni siquiera una buena respuesta parcial (reducción de 90% o más en los niveles de PM) con el primer trasplante. Es aconsejable recolectar suficientes CPH para poder realizar dos trasplantes, con la idea de reservar el segundo TACPH para la recaída.

El TALOCPH no está contaminado con células tumorales y tiene el efecto de injerto contra MM, pero presenta una elevada cifra de muertes relacionadas con el procedimiento que lo hacen inaceptable para la mayoría de los pacientes con MM.

Tratamiento de MM en recaída y refractario

Si la recaída se presenta más de seis meses después del cese del tratamiento inicial, es posible recurrir al mismo tratamiento. Si el paciente tiene CPH criopreservadas se puede realizar TACPH como tratamiento de rescate. Las mejores respuestas en recaída de MM han sido con VAD. Existen nuevas estrategias de tratamiento que incluyen el reemplazo de la doxorrubicina convencional con doxorrubicina liposómica pegilada y reducción de la dosis de dexametasona (DVd) del clásico VAD para obtener menor toxicidad.

El uso de doxorrubicina liposómica pegilada (DLP), vincristina y dexametasona oral o intravenosa (DVD) o dexametasona a dosis reducidas es efectivo y seguro para el tratamiento de MM de reciente diagnóstico o en recaída y refractario. Algunos estudios controlados han demostrado que DVD/DVd son tan efectivos como VAD/VAd para el tratamiento de MM, pero se relacionan menos con neutropenia y mayor estancia hospitalaria.También se informa que la terapia con DVd se vincula a un efecto antiangiógeno que no se observa con VAD.13 Otros estudios sugieren que agregar TAL y Bor a DLP puede mejorar la eficacia.

Existen reportes recientes de aumento de la angiogénesis en MO de pacientes con MM que, unidos a las conocidas propiedades antiangiógenas de la TAL, dieron la base racional para su uso en el tratamiento de MM. La TAL induce respuestas clínicas en 32% de los pacientes con MM cuya enfermedad era refractaria a Qt convencional y en dosis elevadas. La TAL y los medicamentos inmunomoduladores (DIM) (IL-2, IFN-α) inducen apoptosis o detienen el crecimiento en G1 en las líneas celulares de MM y en células de pacientes con MM resistentes a MFL y a dexametasona, y aumentan la actividad anti-MM de la dexametasona. El tratamiento con TAL y DIM induce aumento en la muerte celular mediada por células NK. TAL y DIM disminuyen las protectinas como CD59 que son expresadas por las células de MM y las protegen de la citotoxicidad del complemento y de la celular. También puede influir la actividad de FN-K KB y de las enzimas ciclooxigenasa 1 y ciclooxigenasa 2. Se ha utilizado TAL a dosis de 200 mg/día con incremento de 200 mg cada 2 semanas hasta 800 mg en 169

pacientes con MM (citogenética anormal 67%; trasplante previo 76%). Se obtuvo reducción de 25% de PM en 37% de pacientes (50% de reducción en 30% de pacientes y remisión completa o casi completa en 14%) y fue más frecuente con IM < 0.5% y citogenética normal. La SVLE y SVG fueron 20% ± 6% y 48%, respectivamente y fueron superiores con citogenética normal, IM < 0.5% y B2m de 3 mg/L. Las respuestas fueron mayores y más duraderas en pacientes de alto riesgo que recibieron 42 g de TAL durante 3 meses. Esto apoya el efecto dosis-respuesta a TAL en MM avanzado. El paciente mexicano no tolera estas dosis y es frecuente que sólo se le administre, como máximo, 300 a 400 mg/día. Si se combina con dexametasona o quimioterapia, la dosis adecuada es 200 mg y no es conveniente indicar dosis mayores.

El Bor (antes PS-341) es un inhibidor del proteosoma que ha demostrado actividad importante contra numerosas neoplasias, incluido el mieloma. Las células neoplásicas tienen un índice de proliferación mayor que las células normales, por lo que su cifra de degradación y traslación de proteínas también es mayor. Esta noción fue la que condujo al desarrollo de los inhibidores de proteosomas para el tratamiento de neoplasias.

Basados en estas observaciones, un estudio de fase 2, multicéntrico18 que se realizó en 193 pacientes —de los cuales 92% había recibido tres o más medicamentos para MM y 91% era refractario al tratamiento más reciente mostró respuesta parcial al Bor en 27% y repuesta completa en 4% de los casos. La dosis utilizada fue 1.3 mg/m2 durante un periodo de 3 a 5 seg, los días 1, 4, 8 y 11, en ciclos de 21 días, por ocho ciclos. La mediana de duración de la respuesta fue 12 meses. Mejoraron la citopenia, la función renal y la calidad de vida. La extensa infiltración de la MO y la edad superior a los 65 años se vincularon con menores cifras de respuesta. Se compara con pulsos de dexametasona y el estudio fue cerrado antes de tiempo porque los pacientes con Bor se tardaban mucho más tiempo en mostrar progresión de la enfermedad.19 Si se agrega dexametasona al Bor aumenta la cifra de respuesta. Los efectos adversos son síntomas gastrointestinales, citopenia, fatiga y neuropatía periférica.

La lenalidomida (CC-5013), variante aminosustituida de la TAL es, al parecer, el medicamento inmunomodulador más potente que promueve citotoxicidad mediada por células NK.

La radioterapia es el tratamiento de elección para las lesiones óseas dolorosas, únicas, que no responden a Qt, para fracturas patológicas y lesiones que alteran la función de estructuras vitales. El alivio del dolor es rápido, las fracturas pueden curarse y es posible prevenir la compresión de la médula espinal. Por desgracia, los pacientes regresan en poco tiempo con problema en otros sitios, y aunque puede aplicarse de nueva cuenta Rt, su uso es limitado por la mielosupresión, que interfiere con la efectividad de la Qt. Es importante restringir el campo de tratamiento y el total de dosis administrada. En el caso de que la columna sea la afectada, puede recurrirse a la vertebroplastia, que en ocasiones es muy útil.

Conclusión

El mieloma múltiple (MM) queda en manifiesto que es una enfermedad de células plasmáticas (CP) que se caracteriza por destrucción ósea, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal. Una afección que es incurable, aunque los avances en su tratamiento son promisorios. Esta patología está muy relacionada con la exposición a radiación y químicos que pueden aumentar considerablemente el número de casos en una zona en específico. Es un tema de interés no solo para aquel estudiante de las ciencias de la salud, sino, para todo aquel que desea ampliar su conocimiento.

Referencias

Manual de Oncología, procedimientos médicos quirúrgicos; 4ta edición, Martin Granados García y Ángel Herrera Gómez.

Hematología Clínica; 5ta edición, J. Sans-Sabrafen, C. Besses Raebel, J.L. Vives Corrons.