Migraña

M I G R A Ñ AM I G R A Ñ A

Antero Vásquez Mejía, MD

MIGRAÑAMIGRAÑA

1)1) CEFALEA.2)2) MIGRAÑA.

Factores implicados.Cuadro clínico.Fisiopatología.Diagnóstico.Tratamiento.

“…“…..es el dolor más común en los ..es el dolor más común en los seres humanos”seres humanos”

1)1) CEFALEA CEFALEA

CEFALEACEFALEA

La OMS la identificó dentro de las La OMS la identificó dentro de las

primeras 20 causas que llevan a la primeras 20 causas que llevan a la

discapacidad mundialdiscapacidad mundial..

Por prevalencia es comparable a la

depresión y a la hipertensión arterial.

CEFALEACEFALEA

- Hasta el 90% de las personas la han sufrido alguna vez.

- Puede afectar a personas de cualquier edad.

- Causa que la mitad de la población ingiera analgésicos.

- Existe una gran tendencia a la automedicación.

- Muchas veces es un problema crónico.

- Causa frecuente de consulta médica.

- Causa frecuente de ausentismo laboral.

CEFALEACEFALEA

DIAS SEMANAS MESES

LEVE

MODERADA

SEVERA

AGUDA

CRONICA NO PROGRESIVA

CRONICAPROGRESIVA

AGUDA RECURRENTE

Adaptado de Rothner. Postgrad Med 1987

HORAS

CEFALEACEFALEA: Curso Clínico: Curso Clínico

I N

T E

N S

I D

A D

CEFALEACEFALEA: Fisiopatología: Fisiopatología

La cefalea se inicia por activación de receptores de dolor en alguna estructura craneal o por alteración de nervios sensitivos craneales.

Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

Piel, tejido subcutáneo, músculos , arterias, periostio, ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales, senos venosos y grandes venas intracraneales, meninges, arterias intracraneales, nervios craneales, nervios cervicales.

1) Irritación de las meninges.

2) Hipertensión intracraneana.

3) Alteraciones serotoninérgicas intracerebrales.

4) Respuesta a toxinas sistémicas.

5) Respuesta a toxina externas.

CEFALEACEFALEA: Fisiopatología: Fisiopatología

6) Distensión, tracción o dilatación de arterias intra o extracraneales.

7) Tracción o desplazamiento de venas corticales o de senos venosos.

8) Inflamación, compresión o tracción de nervios sensitivos.

9) Espasmo o inflamación de músculos craneales (masetero, temporal o trapecio) o cervicales.

CEFALEACEFALEA: Fisiopatología: FisiopatologíaCefalea pulsátil, cefalea vascular

Migraña

Migraña

CEFALEA: Clasificación ACEFALEA: Clasificación A

Se diferencian dos grandes grupos:

- Cefaleas primarias.

- Cefaleas secundarias.

- Neuralgias craneales, dolor facial y otras cefaleas.


Cefaleas primarias:

Son aquellas en las que no hay causa subyacente.

Son la mayoría (95%).

Tienden a no ser graves pero si muy molestas.

Ejemplos:Cefalea tensional, migraña o jaqueca, cefalea en racimos, hemicránea paroxística nocturna

MigrañaMigraña


Cefaleas secundarias:

Son aquellas en las que hay causa subyacente.

Pueden deberse a patologías muy diversas.

Ejemplos:Enfermedad sistémica, traumatismo, infecciones (otitis, sinusitis), hemorragia, tumores, malformaciones vasculares intracraneales (aneurisma), ingesta de fármacos (AINES) o drogas, trastornos metabólicos (insuficiencia renal, diabetes, hipoglucemia).

CEFALEA: Clasificación BCEFALEA: Clasificación B

- Cefalea tensional.- Migraña.- Cefalea en racimos (Cluster).- Hemicránea paroxística crónica.- Cefalea secundaria: Arteritis de Horton. Meningitis y encefalitis. Pseudotumor cerebrii.- Algias faciales: Neuralgia del trigémino. Dolor facial atípico.- Cefalea de rebote.

- Cefalea aguda. Duración hasta 15 días.

- Cefalea crónica. Duración mayor de 15 días.

CEFALEA: Clasificación CCEFALEA: Clasificación C

I) Cefaleas primarias. II) Cefaleas secundarias.

III) Neuralgias y otras cefaleas.

CEFALEAS: Clasificación de la OMSCEFALEAS: Clasificación de la OMS

I) Cefaleas primarias. 1.- Migraña. 2.- Tensional. 3.- En racimo y hemicránea paroxística. 4.- Miscelánea sin lesión estructural.

II) Cefaleas secundarias.III) Neuralgias y otras cefaleas.


I) Cefaleas primarias. 4

II) Cefaleas secundarias. 5.- Por traumatismo craneal. 6.- Por a trastornos vasculares. 7.- Por trastorno intracraneal no vascular. 8.- Por sustancias o su deprivación. 9.- Por infección no cefálica. 10.- Por trastornos de la homeostasis. 11.- Por trastornos del cuello, oído, boca. 12.- Por trastornos psiquiátricos.

III) Neuralgias y otras cefaleas.



II) Cefaleas secundarias. 8

III) Neuralgias y otras cefaleas. 13.- Neuralgias craneales y dolores faciales, centrales o primarios. 14.- Otras cefaleas, neuralgias crónicas y dolores faciales crónicos, centrales o primarios.



II) Cefaleas secundarias. 8

III) Neuralgias y otras cefaleas. 2


26

2

59

87

Cefalea Aguda: CausasCefalea Aguda: Causas

- Hiperventilación.- Por frío.- Por sobreactividad.- Por tos.- Convulsiones.- Alteraciones metabólicas O2 , CO2 , glucosa , sodio , pH

- Drogas: Alcohol, anfetaminas, ergotamina, cafeína ( ).

Cefalea Aguda: CausasCefalea Aguda: Causas

- Neuralgia del trigémino.- Cefalea en racimo.- Uveítis.- Glaucoma.- Disfunción témporo - mandibular.- Dientes.

Cefalea Aguda: EmergenciasCefalea Aguda: Emergencias

- Infecciones intracraneanas.- Hemorragias intracraneanas.- Hipertensión severa.- Pseudotumor cerebral.- Tumor cerebral.- Trombosis senos venosos.- Arnold Chiari I.

Cefalea: DiagnósticoCefalea: Diagnóstico

a) Anamnesis.

b) Examen físico.

c) Exámenes auxiliares.


a) Anamnesis.

b) Examen físico.


- Ectoscopía.- Pulsos vasculares.- Fondo de ojo.- Actitud.

a) Anamnesis.

b) Examen físico.


- Hemograma. - Bioquímica.- Rayos X. - Punción lumbar.- TAC. - RNM.



a) Anamnesis.

b) Examen físico.


Cefalea: DiagnósticoCefalea: Diagnóstico a) Anamnesis.

• Edad.• Sexo.• Edad de comienzo de los síntomas.• Antecedentes personales y familiares.• Frecuencia e intensidad de la cefalea.• Duración del episodio.• Modo de instauración.• Calidad o naturaleza del dolor.• Localización del dolor.• Factores moduladores.• Síntomas asociados.• Síntomas neurológicos.• Hábitos tóxicos / consumo de fármacos.

Factores para

tomarse en cuenta

2)2) MIGRAÑA MIGRAÑA

MIGRAÑAMIGRAÑA

- Es una forma de cefalea episódica y recurrente, unilateral o bilateral.- De calidad pulsátil.- Duración variable (4 a 72 horas).- Puede ser muy intensa e incapacitante.- Es un trastorno crónico neurovascular.

MIGRAÑAMIGRAÑA

- Exacerbada por la actividad física.- Con síntomas asociados de tipo vegetativo (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia).- Hipersensibilidad a estímulos físicos o psíquicos.- Pueden ir precedida o acompañada de síntomas de origen cortical (aura).

Prevalencia:12% de la población adulta

MIGRAÑAMIGRAÑA

Un 22% de migrañosos tienen3 ó más ataques por mes.

Prevalencia:6% en varones.18% en mujeres.

MIGRAÑAMIGRAÑA

Conceptos generales:

- Sensibilidad aumentada del SN.- Base genética.- Reacción exagerada ante estímulos ambientales específicos.- Presencia de ondas corticales tanto de hiper como de despolarización.

MIGRAÑAMIGRAÑA

MIGRAÑA:MIGRAÑA:Factores Agravantes / PrecipitantesFactores Agravantes / Precipitantes

1) ALIMENTOS:

- Quesos fermentados. - Chocolate. - Bebidas alcohólicas (vino tinto). - Maní. - Salchichas. - Champiñones. - Extractos de carne. - Cítricos. - Glutamato. - Aspartato. - Comida excesiva (“empacho”). - Ayuno por horas.

2) ESTIMULOS AMBIENTALES: - Olores intensos. (gasolina, alquitrán, tabaco, perfumes) - Luces brillantes, sol intenso. - Cambio de presión atmosférica. - Cambio brusco de temperatura.

3) ALTERACIONES DEL RITMO DEL SUEÑO: - Trasnochar. - Dormir la siesta. - Levantarse mas tarde.


4) HORMONALES: - Menstruación, ovulación. - Anticonceptivos orales.

5) ESTRES PSICOFISIOLOGICO: - Estado de ansiedad, exámenes. - Sucesos imprevistos. - Viajes, banquetes.

6) OTROS: - Traumatismo craneal. - Ejercicio físico no habitual.


MIGRAÑA: Cuadro ClínicoMIGRAÑA: Cuadro Clínico

Tiempo

Pródro

mo

Pródro

mo

AuraAura

Cefal

ea

Cefal

ea


Pródromo

- Se presenta en un 33% de los pacientes.- Generalmente 24 horas antes.- Incluye: Avidez por dulces (chocolate). Bostezos. Retención hídrica. Cambios de humor.


Aura

- Se presenta en un 33% de los pacientes.- Duración de minutos a horas.- En un 90% son visuales.- Incluye: Síntomas visuales (escotomas). Síntomas olfatorios. Síntomas auditivos. Alteraciones del lenguaje.


Cefalea

- Se presenta en un 99% de los pacientes.- Abarca la mitad del cráneo (hemicránea).- Es de naturaleza pulsátil.- Hay vasodilatación de arterias intra y extra craneales, extra cerebrales.- Origen: vascular, neural (péptidos: PRGC).

MIGRAÑA: FisiopatologíaMIGRAÑA: Fisiopatología

La migraña es primeramente un desorden del sistema nervioso.

Modificaciones vasculares dependientes del sistema trigémino – vascular.

Síntomas de la migraña.


a) Teoría vascular.b) Teoría neurogénica.c) Teoría genética.d) Teoría del Foramen Oval permeable.


a) Teoría vascular.a) Teoría trigémino – vascular.

Concepto clásico:Concepto clásico: Primero vasoconstricción, luego vasodilataciónPrimero vasoconstricción, luego vasodilatación


a) Teoría trigémino – vascular.

Nervio Trigémino (Quinto o V par craneal)

Tres ramas:

V1 = OftálmicaV2 = MaxilarV3 = Mandibular



Nervio Trigémino (Quinto o V par craneal)

Tres ramas:

V1 = Oftálmica sensitivo purosensitivo puro.V2 = Maxilar sensitivo purosensitivo puro.V3 = Mandibular mixtomixto



Componentes: neurológico, vascular, neuroquímico.Componentes: neurológico, vascular, neuroquímico.



Núcleo caudaldel

trigémino

Cortezacerebral

Cerebelo

Médulaespinal



Neuropéptidos

- Neurocinina A- Sustancia P- CGRP

Meninges

Vasos sanguíneos



VasodilataciónInflamación

CGRPSustancia P

Neurocinina

Botón terminal



Dolor !!!Dolor !!!- PGs- Histamina- Serotonina

Inflamación


b) Teoría neurogénica.

Locus coereleus96% de norepinefrina cerebral

Núcleos del rafe65% de serotonina cerebral

Depresión cortical propagada



Flujosanguíneocerebral

Hiperperfusión

NormalHipoper-

fusión

Aura Cefalea



c) Teoría genética.

Migraña hemipléjica familiar.

Mutación en gen CACNA1A – cromosoma 19 (subunidad de canal de calcio).

Mutación en gen ATP1A2 – cromosoma 1 (codifica bomba Na / ATP asa).

Para algunos autores la migraña es una canalopatía.


d) Teoría del Foramen Oval permeable.

Circulaciónfetal

Placenta



Trombosdesde laspiernas

Trombosdesde elseptodefectuoso

Sustanciasvasoactivasa partir deplaquetasactivadas:serotonina



Frecuencia de FOP: 10 al 25% de la población.

Población con FOP: 2 a 5 veces más migraña.

FOP reparado: 70% de curaciones.

MIG

RA

ÑA

: F

isio

pa

tolo

gía

MIG

RA

ÑA

: F

isio

pa

tolo

gía

Teoríatrigéminovascular

Teoríadepresióncorticalpropagada

Teoríagenética

Teoríadel FOP

MIGRAÑA: DiagnósticoMIGRAÑA: Diagnóstico

MIGRAÑA SIN AURA: Criterios DiagnósticoMIGRAÑA SIN AURA: Criterios Diagnóstico

B)B) Crisis con duración de 4 a 72 horas.

C)C) Dolor con al menos dos de las siguientes características:- Localización unilateral.- Naturaleza pulsátil.- Intensidad moderada a severa.- Agravamiento por actividad física de rutina.

D)D) Durante la cefalea al menos uno de los siguientes síntomas:- Náuseas y/o vómitos.- Fotofobia y fonofobia.

A)A) Al menos 5 ataques con criterios B, CB, C y DD.

No tratada osin respuesta

ICHD – 2 Versión 2004

MIGRAÑA CON AURA: Criterios DiagnósticoMIGRAÑA CON AURA: Criterios Diagnóstico

D)D) Cefalea que comience durante el aura o que siga al aura dentro 60 minutos.

B)B) Aura consistente de al menos una de las siguientes características (sin debilidad motora):- Síntomas visuales reversibles.- Síntomas sensitivos reversibles.- Trastorno del lenguaje reversible.

C)C) Al menos dos de los siguientes síntomas:- Síntoma visual homónimo y/o síntoma sensitivo unilateral.- Uno de los síntomas es gradual en 5 minutos y los otros síntomas le siguen.- Duración de 5 a 60 minutos.



CEFALEA EN RACIMOS: Criterios DiagnósticoCEFALEA EN RACIMOS: Criterios Diagnóstico

D)D) Frecuencia de los ataques: hasta 8 por día ó de 1 a 5 en días alternos.

B)B) Dolor intenso o muy intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal.- Dura entre 15 y 180 minutos.- Sin tratamiento.

C)C) Cefalea acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas:- Inyección conjuntival, lagrimeo o ambos.- Congestión nasal, rinorrea o ambos.- Edema palpebral.- Sudoración frontal y facial.- Miosis, ptosis palpebral o ambas.- Sensación de inquietud.



MIGRAÑA: TratamientoMIGRAÑA: Tratamiento

- Explicación médica.- Factores “gatillo”.

- Profilaxis.- Tratamiento de la crisis.

Régimen Higiénico – dietético:

Régimen farmacológico:

MIGRAÑA: MIGRAÑA: ProfilaxisProfilaxis

Fármaco

Antagonistas 5HT OtrosBloqueadoresdel calcio

Betabloqueadores

Ate

no

lol

Pro

pra

no

lol

Flu

na

rizi

na

Piz

oti

fen

oM

eti

zerg

ida

To

x. B

otu

línic

aA

nti

dep

res

ivo

sA

c. v

alp

roic

o

MIGRAÑA: MIGRAÑA: Tratamiento de la CrisisTratamiento de la Crisis

Fármaco

Ergots Agonistas 5HTAINESAnalgésicos Adyuvantes

Dip

iro

na

Pa

rac

eta

mo

lO

pio

ide

sC

ort

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ide

s

Dic

lofe

nac

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no

Erg

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min

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HE

Su

ma

trip

án

An

tie

mé

tico

sC

afe

ína

Be

nzo

dia

zep

ina

s

MIGRAÑA: Evaluación de la SeveridadMIGRAÑA: Evaluación de la Severidad

MIDAS (Migraine Disabiliy Assesment)

A) Cuantos días tuvo dolor de cabeza en los últimos 3 meses ?B) En una escala del 1 al 10, cuan intensos, en promedio, han sido sus dolores de cabeza ?

VALOR Grado MIDAS DEFINICION

0 - 5 I Discapacidad mínima.

6 - 10 II Discapacidad leve.

11 - 20 III Discapacidad moderada.

> 20 IV Discapacidad severa.

Migraña: TratamientoMigraña: Tratamiento

- Paracetamol.- Paracetamol.- Cafeína.- Cafeína.- Ergotamina.- Ergotamina.

Asociación recomendada:

ParacetamolParacetamol

COX 1COX 1 PGsPGs

COX 2COX 2 PGs

HipotálamoHipotálamo

PGsPGsCOX 3COX 3

EndotelioEndotelio

DOLORDOLOR

COX 1COX 1 PGsPGs

COX 2COX 2 PGs

HipotálamoHipotálamo

PGsPGsCOX 3COX 3

EndotelioEndotelio

DOLORDOLOR

Bloqueo

1)1) Inhibe la COX 3 a nivel central.


Percepción Reacción

Neuromodulación

1a. N

2a. N

Anulan laAnulan latransmisióntransmisiónsupraespinalsupraespinal

ANALGESIA

HiperactivanHiperactivanlas víaslas vías

nociceptivasnociceptivas

HIPERALGESIA

Transmisión

Transducción

Sensación

Vía serotoninérgicaVía serotoninérgica

2)2) Activa las vías de la 5HT.

Migranol: ParacetamolMigranol: Paracetamol

PARACETAMOLPARACETAMOL

AM404AM404PARPARACETACET OLOL


DOLOR

Receptor vaniloide TRPV1

Anandamida

Inicio de la transmisión del dolorInicio de la transmisión del dolor

3) Inhibe los receptores vaniloides.3) Inhibe los receptores vaniloides.


DOLORDOLOR

EFECTO ANALGESICOEFECTO ANALGESICO

Receptor vaniloide TRPV1

Anandamida

Inicio de la transmisión del dolorInicio de la transmisión del dolor

3) Inhibe los receptores vaniloides.3) Inhibe los receptores vaniloides.


Paracetamol: Mecanismo de acción

1)1) Inhibe la COX 3 a nivel central.

2)2) Activa las vías de la 5HT.

3)3) Inhibe los receptores vaniloides.


CafeínaCafeína

Psicoestimulantes:

a) Estimulan funciones psíquicas.b) Aumentan rendimiento psicofísico. c) Suprimen sensaciones desagradables.d) Importante papel social.e) Disminuyen el sueño.

CafeínaCafeína

Psicoestimulantes:

- Xantinas.- Xantinas.

- Pirrolidínicos.- Pirrolidínicos.

- Anfetaminas y cocaína.- Anfetaminas y cocaína.

CafeínaCafeína

Psicoestimulantes:

- Xantinas.- Xantinas.

- Pirrolidínicos.- Pirrolidínicos.

- Anfetaminas y cocaína.- Anfetaminas y cocaína.Teofilina

Teobromina

Cafeína

CafeínaCafeína

La cafeína es un alcaloide que se obtienedel “cafeto” (Coffea arabica).

Cafeto Flor del cafeto Fruto del cafeto

CafeínaCafeína

Café: semillas Coffea sp. (Fam. Rubiáceas).

Té: hojas Camelia sinensis (Fam. Teáceas).

Cacao: semillas Theobroma cacao (Fam. Esterculiáceas).

Mate: hojas Ilex paraguarensis (Fam. Ilicáceas).

Cola: semillas Cola nitida (Fam. Esterculiáceas).

Guaraná: semillas Paulinia cusparia (Fam. Sapindáceas).

CafeínaCafeína

CafeínaCafeína

Elemento Medida Cafeína (mg)

Café normal 1 taza 120 a 200

Café expreso 1 taza 100

Café instantáneo 1 taza 80

Café descafeinado 1 taza 2 a 4

Té 1 taza 50

Bebidas cola 250 ml 30 a 35

Chocolate caliente 1 taza 50 a 70

Chocolate barra 200 gr 20 a 60

Medicamento 1 cápsula 300

CafeínaCafeína

La cafeína tiene los siguientes efectos:

1) SNC – Corteza cerebral - Estimulación psíquica. - Reduce la sensación de cansancio. - Aumenta la capacidad intelectual - Provoca insomnio. - A dosis altas, nerviosismo, temblor, etc.

CafeínaCafeína


2) SNC – Bulbo - Estimulación del centro respiratorio. - Estimulación del centro emético. - Aumenta y agrava la ansiedad. - A dosis altas, náuseas y vómitos.

CafeínaCafeína


3) Aparato respiratorio - Estimulación la respiración. - Relaja la musculatura bronquial.4) Aparato digestivo. - Relaja la musculatura lisa biliar e intestinal. - Estimula la secreción gástrica.

CafeínaCafeína


5) Aparato cardiovascular. - Estimulación cardiaca. - Vasodilatación coronaria. - A dosis altas taquicardia y arritmias.5a) Circulación cerebral. - Vasoconstricción.

CafeínaCafeína


6) Sistema musculo – esquelético. - Enmascara la sensación de fatiga. - Aumenta la respuesta contractil. - Aumenta la capacidad de trabajo muscular.7) Aparato urinario. - Aumenta la diuresis.8) Sistema endocrino. - Aumenta el metabolismo (0.5 g x 10 a 25%).

CafeínaCafeína


9) En abril 2008 se publica que 3mg diarios:

- Previene la enfermedad de Alzheimer. - Previene la demencia. - Impide la elevación del colesterol.

CafeínaCafeína

Mecanismo de acción

Se reconocen dos principales:

No serían los únicos.

1) Adenosina.2) Segundo mensajero.

CafeínaCafeína

Adenosina

Efecto sedante einductor de sueño

Adenosina: Fisiología Normal

CafeínaCafeína

Adenosina

Efecto sedante einductor de sueño

Caf

eín

aC

afeí

na

Adenosina: Mecanismo de Acción

CafeínaCafeína

Neurotransmisor

2do mensajero

Segundo Mensajero: Fisiología Normal

CafeínaCafeína

Función celular

2do mensajero

Fosfodiesterasa

Segundo Mensajero: Mecanismo de Acción

CafeínaCafeína

Fosfodiesterasa

CafeínaCafeína

Función celular

2do mensajero

Función celular

Segundo Mensajero: Mecanismo de Acción

CafeínaCafeína

ErgotaminaErgotamina

La ergotamina es un alcaloide que se extrae de un hongo,

llamado “cornezuelo del centeno” (Claviceps purpurea)

que parasita principalmente al centeno (Secale cereale)

Claviceps purpurea

Ergolina

LSD

ErgocristinaErgometrinaErgotaminaErgocriptina

Alucinógeno


La ergotamina tiene los siguientes efectos:

- Vasoconstricción.

- A dosis altas es alucinógeno.



Actúa como agonista de receptores para:

- Serotonina.- Dopamina.- Noradrenalina.



Serotonina = 5-hidroxitriptamina = 5HT

Receptor 5HT 1B

5HT

Vasoconstricción

Vasossanguíneos



Serotonina = 5-hidroxitriptamina = 5HT

Receptor 5HT 1B

Vasoconstricción

Vasossanguíneos

Efect

o ag

onis

ta

de s

erot

onin

a


““La migraña no destruye la vida, La migraña no destruye la vida, pero puede destruir la alegría, el pero puede destruir la alegría, el valor y la satisfacción de vivir”valor y la satisfacción de vivir”

Mechanism and Management of Headache:James W. Lance, Peter Goadsby: 2000

Migraña

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