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La disnea al final de la vida

Miguel Ángel Cuervo Pinna. ESCP.BadajozMiguel Ángel Cuervo Pinna. ESCP.Badajoz

Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Marzo 2009


Definición

“Una experiencia subjetiva de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad”

American Thoracic Society (1999) Dyspnea. Mechanisms, assesment, and management: a consensus statement. Am J RespirCrit Care Med 1999; 159, 321-340


Importancia del problema

• El 54% de nuestra población manifestó disnea

• La presencia de la disnea disminuye la supervivencia

• La existencia de disnea aumenta la probabilidad de fallecer en hospital

• La disnea representó la causa más frecuente de sedación

Cuervo M.A.et al. La Disnea en la enfermedad terminal, magnitud del problema. Actas del VI Congreso de la SECPAL; 2006 .San Sebastián

Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Marzo 2009¿Qué sabemos?¿Qué sabemos?


Etiopatogenia


2040

6080

100

hombre mujerPacientes con disnea

SexoEdad

Cuervo et al.Dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007


67.54%

32.46%

Sí NoPacientes con disnea

Etiología Local



47.83%

31.88%

11.59%

4.348%4.348%

Debilidad_Muscular SanguineasAscitis HepatomegaliaAcidosis_Met

Pacientes con disnea

Etiología Sistémica-paramaligna



2 3 34

9

13

1520

35

Cabeza_cuello PróstataGinecologico HígadoMama HematologicoColon OtrosPulmón

Pacientes con disnea

Tipo de cáncer



En nuestra experiencia• 82% : más de 2 causas:

– Causas más frecuentes:• Cardiopulmonar directa• Enfermedad concomitante• Enfermedad sistémica

• Síntomas respiratorios asociados: 40%

• Predisposición por algunos tipos de cáncer

Cuervo M.A. Prevalencia y Etiopatogenia de la disnea en pacientes atendidos por un ESCP mixto. VI Congreso de la SECPAL; 2006; San Sebastián


Evaluación multidimensional

• ¿Causas subyacentes?

• Evaluación cualitativa y cuantitativa:– Escalas


Escalas de diferentes síntomas

ESAS


Escalas exclusivas para disnea

• EVA• VRS (Vebal Scale Rating)• CDS (Cancer Disnea Scale)1

Tanaka K., et al.Development and validation of the Cancer Dyspnea Scale. A multidimensional, brief, self-rating scale. Br J Cancer, 2000 (82):4: 800-805.


Tratamiento sintomático de la disnea

• Tratamiento Farmacológico:– Opioides

• Oxigenoterapia• Intervenciones no farmacológicas

• Tratamiento Farmacológico:– Opioides

• Oxigenoterapia• Intervenciones no farmacológicas


Papel de los opioides en el manejo de la disnea

Papel de los opioides en el manejo de la disnea

Consejería de Sanidad y Dependencia


A SYSTEMATIC REVIEW OF THE USE OF OPIOIDS IN THE MANAGEMENT OF DYSPNOEA

(Thorax 2002;57:939-944)

• Método:Estudios randomizados, doble ciego, controlados con placebo.Pacientes con disnea causada por cualquier enfermedad.Administración de opioide (morfina) a cualquier dosis y por cualquier vía.Se realiza búsqueda bibliográfica manual y electrónica y contacto con expertos en la materia y autores de los artículos.Se evaluó la calidad de los artículos mediante la escala Jadad(descripción de randomización, doble ciego, retiradas

¿Existe algún Metaanálisis?


Metanálisis: Metodología II

• Se estimaron mediante SMD (standardisedmean differences):– Disnea ( 1 hora tras la admon. de un opioide)– Tolerancia al ejercício (duración, distancia).

• Se valoró la heterogeneidad clínica.• Análisis de subgrupos de pacientes (morfina

nebulizada, EPOC) mediante meta-regresión.


Metaanálisis: Metodología II

8 estudios usaron opioides orales y 1 parenteral.9 estudios utilizaban morfina nebulizada.16 estudios marcaron 4 puntos en la escala JADADSe demostró efecto positivo de opioides para el alivio de la disnea (diferencia altamente significativa).No diferencias con estudios de dosis únicas o múltiples.La metaregresión mostraba un mayor efecto en estudios con opioides orales y parenterales que con nebulizados.(p=0.02)No se evidenció un efecto positivo de opioides en la tolerancia al ejercício.


MORFINA NEBULIZADA

• Baja biodisponibilidad sistémica.• Se alcanza antes el pico de

concentración plasmática.• Efectos secundarios: somnolencia,

depresión respiratoria, broncospasmo (libera histamina)

• Otros: Fentanilo, codeína, hidromorfona nebulizados.

(Pall Med 1994; 8, 306-12)


¿Episodios irruptivos de disnea?

25 % de la dosis oral o parenteral de morfina administrada cada 4 horas

25 % de la dosis oral o parenteral de morfina administrada cada 4 horas

Allard P. et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom

Manage 1999; 17(4):256-265.

Allard P. et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom

Manage 1999; 17(4):256-265.


¿COTF en crisis de disnea?

Puede que sí…

Oral Transmucosal Fentanyl Citrate for Dyspnea in TerminallyIll Patients: An Observational Case Series. Alberto A et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 11, 4, 2008


¿Morfina en el paciente no oncológico?


La OMS, (sección EPOC), continúa recomendando que los opioides están contraindicados La OMS, (sección EPOC), continúa recomendando que los opioides están contraindicados

La American Thoracic Society (1999) NO DEBERIA ESTAR CONTRAINDICADO, La American Thoracic Society (1999) NO DEBERIA ESTAR CONTRAINDICADO,

Las Guidelines de Palliative Care, (2001) (Mashford et al) recomienda abiertamente el uso de opioides a dosis bajas (20-40mg de morfina) en pacientes con disnea refractaria a otros tratamientos, con estrecha monitorización.

Las Guidelines de Palliative Care, (2001) (Mashford et al) recomienda abiertamente el uso de opioides a dosis bajas (20-40mg de morfina) en pacientes con disnea refractaria a otros tratamientos, con estrecha monitorización.


¿Benzodiacepinas?

• Poca evidencia de su uso, salvo cuando coexiste ansiedad1

• El midazolam asociado a la morfina puede mejorar la disnea2

1.Dudgeon D. Breathlessness in advanced cancer, En:Booth S., Dudgeon D.Dyspnoea in advanced disease. A guide to clinical management. Oxford University Press,1ª ed.NuevaYork 2006.

2. Navigante A, et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe Dyspnea perception in Patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006,31 (1)


¿Neurolépticos?

• La clorpromazina disminuye la disnea sin afectar la ventilación

McIver B. et al. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage 1994;9(5):341-345


OxigenoterapiaOxigenoterapia


¿La Panacea?

• Los pacientes lo solicitan…• Pacientes hipoxémicos no

encuentran alivio…• Pacientes normoxémicos se

benefician...

Spathis A. Oxygen in the palliation of breathlessness. En: Dyspnoea in advanced disease, a guide to clinical management.

Oxford;2006


Modalidades de Oxigenoterapia

• Short-burst oxygen therapy (SBOT)– Parece que sí (1)

• Oxigenoterapia durante el ejercicio– Parece que no (2)

(1) Booth S. Does Oxigen help dyspnoea in patients with cancer? Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1515-1518

(1) Booth S. Does Oxigen help dyspnoea in patients with cancer? Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1515-1518

(2) Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea.Pall Med 2003;17: 659-663.(2) Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air

in cancer patients with dyspnea.Pall Med 2003;17: 659-663.


Lo razonable

…prescribir oxigenoterapia en pacientes con disnea y saturaciones basales de oxígeno < a 90%. En los demás casos habría que individualizar su

utilización…

…prescribir oxigenoterapia en pacientes con disnea y saturaciones basales de oxígeno < a 90%. En los demás casos habría que individualizar su

utilización…


Intervenciones no farmacológicasIntervenciones no farmacológicas


Antes y después del tratamiento:

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

InicialFinal

EVV 2,14 1,9

Inicial Final

Cuervo M.A. Tratamiento sintomático de la disnea por un ESCP Actas del VI Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2006 junio San Sebastián


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Corticoides Morfina Benz. Broncodil. Diuréticos

Tratamiento farmacológico

Cuervo M.A. Tratamiento sintomático de la disnea por un ESCP Actas del VI Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2006 junio San Sebastián


Exitus en Hospital

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Disnea No disnea

DisneaNo disnea

Cuervo M.A. La Disnea en la enfermedad terminal, magnitud del problema. Actas del VI Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2006; San Sebastián

N=198


7.143%

92.86%

1 0Sí=1. No=0

Sedación en pacientes sin disnea

28.32%

71.68%

1 0

Sí=1. No=0

Sedación en pacientes con disnea


HospitalDomicilio

Hospital Domicilio

Lugar de Éxitus en pacientes sin disnea

Domicilio

Hospital

Domicilio Hospital

Lugar de Éxitus en pacientes con disnea


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 100 200 300 400analysis time

Disnea2 = 0 Disnea2 = 1

Kaplan-Meier survival estimates, by Disnea2

Survival: Patients with dyspnea: 22 d

Patients without dyspnea: 26 d

M.A.Cuervo , et al. Dyspnoea a bad prognosis symptom at the end of life. Budapest-2007

Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Marzo 2009Muchas GraciasMuchas Gracias

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