Miliaria

MiliariaEda Donayre RodrguezMR2 PediatraMiliariaDermatosis que resulta de la obstruccin de la porcin intraepidrmica del conducto excretor de las glndulas ecrinas, impidiendo la liberacin de la secrecin sudoral

EtiologaLa obstruccin de la porcin distal del ducto excretor ecrino es el factor ms importante para el desarrollo de miliaria.Parece ser que la exposicin prolongada de la piel al sudor retenido incrementa la flora cutnea saprofita y probablemente la proliferacin del Staphylococcus epidermidis produce polisacridos extracelulares que taponan el conducto sudorparo.ClnicaMiliaria rubra: Prickly Heat)Ppulas eritematosasNumerosasPreferentemente en reas de friccin, pliegues cutneos o reas donde roza la ropa. Tambin es frecuente observar este tipo de miliaria cuando la piel ha estado cubierta mediante parches de material no traspirable. Nios este tipo de miliaria se desarrolla sobre todo en los pliegues el cuello, ingles y axilas.PRURIGINOSAS

Figura 1. Miliaria cristalina con lesiones salpicadas por la pared anterior del trax y hombro izquierdo.Miliaria cristalina: La piel aparece cubierta por vesculas diminutas, entre 1 y 2 mm de dimetro, transparentes y de pared fina, asintomticas y sin halo inflamatorio a su alrededor (Figura 1).Las lesiones se desarrollan en grupos de vesculas y asientan preferentemente en el tronco (Figura 2). La rotura de las vesculas va seguida de una fina descamacin furfurcea

Miliaria profunda: Slo en reas tropicales y casi siempre es el resultado de brotes repetidos de miliaria rubra.La obstruccin del conducto sudorparo tiene lugar a niveles ms profundos, concretamente en la unin dermo-epidrmica. LESIONES: ppulas de 1- 3 mm de dimetro que asientan preferentemente en el tronco, aunque tambin puede haber lesiones en las extremidades. ASINTOMATICAS

Miliaria pustulosa: La infeccin secundaria o la respuesta inflamatoria exacerbada del cuadro vesicular descrito anteriormente en la Miliaria rubra pueden dar lugar a la Miliaria pustulosa.Lesin: pstulas, que se localizan predominantemente en el dorso de lanariz, cuero cabelludo y en la frente. Diagnostico diferencialEn los nios recin nacidos, la miliaria cristalina se distingue de los exantemas vricos por la ausencia de un fondo de eritema. La miliaria rubra se confunde a menudo con el eritema txico del recin nacido, pero en general es fcil establecer un diagnstico diferencial, ya que las lesiones de miliaria rubra predominan sobre los pliegues cutneos.En caso de duda, el raspado de una de las pstulas y el estudio citolgico del contenido revela abundantes eosinfilos en el eritema txico, que no se observan en las lesiones de miliaria. Cuando se plantea la duda con una foliculitis pustulosa, una observacin cuidadosa de las lesiones de miliaria rubra permite descartar que las lesiones asienten en los folculos pilosos.

TratamientoLos brotes recurrentes de miliaria pueden prevenirse evitando la sudacin excesiva y los vestidos poco traspirables y que ocasionen oclusin de la superficie de la piel. La miliaria no necesita tratamiento y las lesiones se eliminan rpidamente sin necesidad de ningn tratamiento cuando las condiciones ambientales mejoran.Tia capitisMR2 Eda Donayre RodrguezClasificacinKingdom: FungiPhylum: Zygomycota. The teleomorph (sexual form)consists of zygospores. The anamorph (asexual form) consists of sporangiospores within a sporangium.Class: Ascomycetesmolds. Order: Onygenalesascomata are cleistotheciaFamily: Arthrodermataceaeagents of tinea(ringworm)Genus: ArthrodermaMicrosporum (anamorph)Trichophyton (anamorph)Epidermophyton (closely related, but no teleomorph has been describedTrichophyton tonsuransCARACTERSTICAS GENERALESHongo antropoflicoReservorio habitual: hombre. Son formas evolucionadas de hongos zooflicos que han perdido gradualmente la afinidad por la queratina animal. Transmisin: Misma especiepersona a persona / contacto directoFmites/ contacto indirecto

Hifas con microconidia x250

Trichophyton tonsuransEPIDEMIOLOGA Y DISTRIBUCIN GEOGRFICAEs un hongo cosmopolita, de distribucin mundial.Es endmico en Mxico (70% de las tias capitis), y otros pases latinoamericanos, y en las islas del Pacifico Sur.EEUU (el segundo ms frecuentemente aislado tras el Trichophyton rubrum) Se aisla en : peines, cepillos, ropa personal y de cama de las personas afectadas. Portadores asintomticos: propagan esporas viables durante dcadas.WEITZMAN I, SUMMERBELL RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995; 8:240-259Microconidias alrededor de hifas x400Trichophyton tonsuransMANIFESTACIONES CLNICASAfecta al cuero cabelludoPuede ocasionar por arrastre de conidias tia corporis en los hombros, cuello, espalda, nalgas y pies. Ocasionalmente causa onicomicosis y tia pedis. Lesiones: eritematosas y descamativas, poco inflamatorias, y engloban folculos pilosos.kerion (lesin inflamatoria del cuero cabelludo que, al exprimirla, supura pus por los folculos pilosos) Estas reas de lesin pueden confluir originando grandes zonas de alopecia.La variedad sulfureum se ha asociado con la produccin de mltiples lesiones tipo kerion y eritema nodoso en el cuero cabelludo.Afectacin localizada, pero puede complicarse si se infecta secundariamente por bacterias, En la tia capitis, el hongo invade el estrato crneo y los orificios de los folculos pilosos entrando en el folculo y creciendo a lo largo y debajo de la cutcula, produciendo una abundante esporulacin en el interior del pelo que hace que ste se rompa y origine el efecto de piel de gallina.WEITZMAN I, SUMMERBELL RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995; 8:240-259

Trichophyton tonsuransDIAGNSTICO DE LABORATORIOObtencin de las muestrasSe debe limpiar cuidadosamente la piel con alcohol de 70% antes de tomar la muestra. Piel: la muestra se obtiene rascando con un escalpelo romo los bordes activos de la lesin, dejando caer las escamas en un portaobjetos o en una placa de Petri limpios. Si presenta vesculas, se cortar su parte superior con unas tijeras y los pelos que atraviesen la lesin se arrancarn con unas pinzas. Pelo: No se deben cortar los pelos con tijeras porque la infeccin generalmente est localizada en la zona adyacente al folculo piloso. Cuando la lesin es muy inflamatoria es conveniente tomar varias muestras seriadas porque el hongo no se observa claramente en el examen directo. Uas: Se debe cortar cualquier parte de la ua que est descolorida, distrfica o de apariencia quebradiza, lo ms cerca posible del lecho ungueal, ya que en esa zona se localiza el borde activo de la lesin. Si est engrosada, se rascar debajo para obtener detritus celulares y si est afectada la piel adyacente adems de cortar la ua se debe raspar la unin entre ua y piel. Las uas son muestras poco satisfactorias en cuanto a cultivo) ya que, aunque los hongos sean visibles en el examen directo, slo crecen el 50% de las muestras positivas.WEITZMAN I, SUMMERBELL RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995; 8:240-259Trichophyton tonsuransExamen directoEn la piel a parecen filamentos y a veces conidias. No produce fluorescencia al iluminar las lesiones con la lmpara de Wood. La obtencin de pelos para estudio debe hacerse por raspado de la zona, no por arrancamiento.

Endotrix: Invasin del pelo con produccin de artroconidias.Ruptura del pelo cerca a la baseexotrix

Trichophyton tonsuransAislamiento en cultivo

Agar Sabouraud-dextrosa: crec. Lento y la morfologa de la colonia es variable. Su aspecto es similar al ante, aterciopelada y mullida, presentando una elevacin central o con pliegues radiales concntricos (crateriforme) o irregulares (cerebriforme), a veces agrietados y de consistencia acartonadaLas hifas septadas son hialinas y a veces forman hifas espirales o en raqueta. Las microconidias nacen ssiles e individualmente en ngulo recto de las hifas terminales engrosadas, a veces ramificadas, o de cortos conidiforosTrichophyton tonsuransTRATAMIENTOSe pueden utilizar los siguientes antifngicos: a) griseofulvina a dosis de 10 mg/kg/da durante 3 meses; b) itraconazol, 100 mg/da durante 4 a 6 semanas (en nios, 5 mg/kg/da durante 1 semana al mes durante 3-4 meses); c) terbinafina, 250 mg/da durante 4 a 6 semanas.

Mycrosporun canisDermatofito zoofilico en areas suburbanas y rurales.Se transmite entre nios que cogen animales (perros, gatos, roedoresNo transmisin humanaLesiones blanquecinas engrosadas, con cabello rotoFluoresce en lampara de wood

Tia capitisTia capitis: EpidemiologaProblema de salud pblicaEdades: 3-7 aos/ mujeres en edad menopausica y ancianas, pctes con inmunodepresinAreas rurales o suburbanas

Pobrehigiene personal, hacinamiento, pobrezaFomites: peines, almohadas, gorros, asientos (esporas pueden vivir por largos periodos)Contacto en la escuelaRebollo et al. Review: Tinea Capitis. Actas Dermosifiliogr. Mexico, 2008Tipos de tia capitisEndotrixTricofito y favosaT tonsurans, T soudanense, and T violaceum, T gourvilli, T yaoundei, T rubrum.Tricofito: EL hongo penetra la base del pelo y queda indenme la cuticulaSe observan artroconidias dentro del pelo T. favosa: Causado por T schoenleinii, Microsporumgypseum and T violaceumPresenta costras amarillentas alreddor del foliculo piloso con costras queratosicas que contienen hifas, altamente contagiosoEctoendotrixM audouinii, M canis, M distortum, M ferrugineum,M gypseum, M nanum, and T verrucosumFluorescencia +luz de woodInvade la parte medial del foliculo y cubre la superficie del pelo.Parasitacin se subdivide en megaspora, microspora y microid

Tinea capitis, favus type Yellowish adherent crusts and scales called scutula on a child with a Trichophyton schoenleinii infection. (Reproduced with permission From Freedberg IM et al. Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999.)

ClnicaPRESENTACIN CLINICA DEPENDE:Segn la forma de invasin(ectothrix or ecto-endothrix)Tamao del inculoEstado inmuneVariedades: Portadores asintomaticosDifusa como la dermatitis seborreica (TT), poca perdida de peloAreas de alopecia sin inflamacinAlopecia con puntos negrosAgentes zoofilico o geofilico: foliculitis o kerionAdenopatias occipitales y retroauriculares: 1er signo

Clnica

ClnicaVariedad secaPrurito mnimoCambios en el pelo: corto 2-3mm, grueso, friable, deformados, con capa blanquecina en ocasionesTrichophytum: alopecia difusa con placas irregulares entre el pelo sano, Apariencia de granos de polvo (black dots) muy pequeas lesiones (comprometes 2-3 pelos)Microsporum: 1 o varias lesiones en placa bien delimitada de pseudoalopecia de varios cm, con el tamao de l pelo casi igualVariedad inflamatoriaQueron de Celso: masa inflamada dolorosa+adenopata regional. Generalmente lesin nica , < mltiple. Inicia como placa seca, se inflama y enrojece, se cubre con pus y pstulas, bordes definidos+ dolorAprox 8 sem sist inmune (cell mediated) elimina el hongoalopecia con fibrosisdao inflamatorio al foliculo.Asociado a eritema nodoso o reaccin por hipersensibilidad

Estado portadorT. tonsurans(TT): Raimer et al, reporto de 50 nios, 14% de adultos tenian cultivo + TTForma inflamatoria se autolimita. Forma no inflamatoria persiste por aosDiagnsticoSugestivo: Alopecia+adenopatas retroauriculares+pruritoSi hay tia en otra parte del cuerpo: exploracin minuciosaLuz de Wood: Neg (trichophyton-endotrix)Pos (microsporum- exoendotrix): fluorescencia verde amarillentaDermatoscopiaExamen directo y cultivoExamen directoPelos rotos/ black dots: Muestra con pinzas Direct Examination and CultureKOHMicroscopio fluorescente: Blanco calcofluorCultivoAgar Sabouraud: Crec en 1-6 semanasobtained and this approach allows samples to be obtained from a larger surface area.26,32

Estudio inmunolgicoAntgeno trichophytin (de T mentagrophytes)Prueba cruzada con otros dermatofitosInoculacin intradermico(2 respuestas)Tipo I: inmediata---atpicosTipo IV: tarda----kerionImmunologic StudyHistopatologaArtrosporas en el folculo piloso o el estrato crneoCrecimiento de hifas en : ectotrix/endotrixAtrofia folicular : con infiltracin crnica de la dermisKerion de Celso: patrn inflamatorioPerifoliculitis (PF)Foliculitis supurativa (FS) 11%Dermatitis supurativa (DS) 37%FS con dermatitis granulomatosa supurativa (DGS) 26%DGS con dermatitis fibrosante 26%Grmenes: M canis in 6 cases (32%), T mentagrophytes in 5 (27%), T tonsurans in 4 (21%), M gypseum in 1 (5%), and T rubrum in 2 (10%). Diagnostico diferencialAlopecia areataFoliculitis bacterianaDermatitis seborreicaDermatitis atopicaPsoriasisTricotilomaniaTricorexis nodosaDermatitis pustular erosiva

TratamientoTpicoComo adyuvante. No penetra el pelo, madres que dan de lactar: Sitransmisin Selenniun sulfide 2%: esporas viablesKetoconazol 2% shampoo 3v/sem, 5min

GriseofulvinaTx de eleccinFungistatico, inhibe la sntesis de ac. Nucleico e interrumpe la div celular en metafase, previene la sntesis de pared celular fngicaDosis 10 to 20 mg/kg/d x 8-12 semDuracin depende del germen (T. tonsurans >duracin)Efecto adverso: Nausea/erupciones exantemticasEmbarazo: contraindicado

TerbinafinaGran afinidad por queratina por la que es tan efectivo como griseofulvina. Fungicida3-6mg/kg/d * 4 semEfectos adversos: molestias digestivas y erupciones

ItraconazolEfecto fungostatico y fungicidaAccion: deplecion del ergosterolen la mem celular, alterando la permeabilidad celulardosis;: 100mg/d * 4 sem----5mg/kg/dAltamente lipofilico y queratinofilico: persiste en estrato corneo *3-4sem despues de la susp de txTia inflamatoriaInicio tempranoTx con griseofulvina+ketoconazolT inicio rpidoCorticoides se deben considerarprednisona 1mg/kg/d *1-2 semanas

Rebollo et al. Review: Tinea Capitis. Actas Dermosifiliogr. Mexico, 2008

Gracias