MINI EXAMEN

MINI EXAMEN

COGNOSCITIVO (MEC)

Paciente.......................................................................................Edad................

Ocupacin......................................................Escolaridad....................................

Examinado por..................................................Fecha..........................................

ORIENTACIN

( Dgame el da...........fecha ..Mes.......................Estacin...........................Ao..........

___5( Dgame el hospital (o lugar).............................................................................

planta.....................ciudad.................Provincia......................Nacin................

___5

FIJACIN

( Repita estas tres palabras; peseta, caballo, manzana (hasta que se las aprenda)___3

CONCENTRACIN Y CLCULO

( Si tiene 30 ptas. y me dando de tres en tres cuantas le van quedando?

___5( Repita estos tres nmeros: 5,9,2 (hasta que los aprenda) .Ahora hacia atrs

___3

MEMORIA

( Recuerda las tres palabras de antes?

___3

LENGUAJE Y CONSTRUCCIN

( Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?, repetirlo con un reloj

___2

( Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros

___1

( Una manzana y una pera ,son frutas verdad?

qu son el rojo y el verde?

___2

( Que son un perro y un gato?

___3

( Coja este papel con la mano derecha dblelo y pngalo encima de la mesa

___1

( Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS

___1

( Escriba una frase

___1

( Copie este dibujo___1

Puntuacin mxima 35.

Punto de corte Adulto no geritricos 24

Adulto geritrico 20

APLICACIN DEL TESTOrientacin:

Seguir las indicaciones del test (un punto cada respuesta correcta).

Fijacin:

Repetir claramente cada palabra en un segundo. Se le dan tantos puntos como palabras repite correctamente al primer intento. Hacer hincapi en que lo recuerde ya que ms tarde se le preguntar.

Concentracin:

Si no entiende o se resiste, se le puede animar un poco, como mximo reformular la pregunta como sigue: si tiene 30 euros y me da 3 Cuntos euros le quedan? y a continuacin siga dndome de 3 en 3 ( sin repetir la cifra que l d). Un punto por cada substraccin correcta, exclusivamente. Por ejemplo 30 menos 3 = 28 (0 puntos); si la siguiente substraccin es de 25, sta es correcta (1 punto). Repetir los dgitos lentamente: 1 segundo cada uno hasta que los aprenda. Despus pedirle que los repita en orden inverso y se le da un punto por cada dgito que coloque en oposicin inversa correcta.Por ejemplo, 592 (lo correcto es 295); si dice 925 le corresponde 1 punto.

Memoria:

Seguir las instrucciones del test, dando amplio margen de tiempo para que pueda recordar, pero sin ayudarle ( un punto por cada palabra recordada)

Lenguaje y construccin:Seguir las instrucciones puntualizando que:

Leerle la frase despacio y correctamente articulada. Para concederle 1 punto tiene que ser repetida a la primera y correctamente articulada, un fallo en una letra es 0 puntos.

Semejanzas; para darle un punto en verde-rojo tiene que responder inexcusablemente colores. Para la semejanza perro-gato la contestacin correcta exclusiva es animales o animales de x caractersticas o bichos.

En la ordenes verbales, si coge el papel con la mano izquierda es un fallo en ese apartado. Si lo dobla ms de dos veces otro fallo. Dependiendo de la posicin del paciente se podr modificar la orden de poner el papel en la mesa o en el suelo. Cada una de las partes de la orden ejecutada correctamente es un punto, hasta un mximo de 3.

Para los test de la lectura y escritura, pedir al paciente que se coloque sus gafas, si las usa, y si es preciso escribir la orden y los pentgonos en trazos grandes en la parte posterior del papel , para que los vea perfectamente. Se le concede un punto si, independientemente de lo lea en voz alta, cierra los ojos sin que se le insista verbalmente. Recalcar antes, dos veces como mximo que lea y haga lo que pone en el papel. Para escribir una frase instruirle que no sea su nombre. Si es necesario puede usarse un ejemplo, pero insistiendo que tiene que escribir algo distinto. Se requiere sujeto, verbo y complemento para dar un punto (las frases impersonales sin sujeto)

Figuras: la ejecucin correcta (1 punto) requiere que cada pentgono tenga exactamente 5 lados y 5 ngulos y tienen que estar entrelazados entre s con dos puntos de contacto.

Mini-Examen Cognoscitivo. Versin espaola del Mini-Mental Status Examination de Folstein et al (1975). Validado por Lobo et al (1979-94)

Publicacin ms representativa : un sencillo, prctico, para detectar alteraciones intelectuales en paciente mdicos. Actas Luso-Espaolas de Neurologa, psiquiatra y ciencias afines vol 3, 189-202, 1979Mini-Examen Cognoscitivo (Lobo)

Este test es la adaptacin espaola del Mini-Mental State Examination de Folsein.Es una de las pruebas de screening ms utilizado en los centros geritricos, pero en muchas ocasiones se abusa de el y lo pasa gente poco preparada cometiendo mltiples errores. Hay que seguir al pie de la letra lasindicacionesque aparecen en gris dentro de los recuadros. En la correccin del dibujo de los pentgonos, hay que tener que ambos dibujos deben tener cinco lados, y que la interseccin que se cree entre ellos tiene que tener 4 lados.

PUNTUACIN

ORIENTACIN TEMPORAL:En qu da estamos?..................... En qu fecha?................................ En qu mes?................... En qu estacin?................................ En qu ao?................. _____(5)

ORIENTACIN ESPACIAL:En qu hospital o lugar estamos?.......................................... En qu piso o planta?................. En qu pueblo o ciudad?........................... En qu provincia, regin o autonoma?................. En qu pas?.................................. _____(5)

FIJACIN:Repita estas 3 palabras: peseta- caballo- manzana.................................................... (*Repetir hasta 5 veces, pero puntuar solo el primer intento) (**Pueden utilizarse series alternativas de palabras cuando se trata de reevaluaciones ej. Libro, queso, bicicleta)_____(3)

CONCENTRACIN Y CLCULOSi tiene 30 ptas y le van quitando de 3 en 3, cuantas le quedan?.............(27) y si le quitan otras 3?.........(24) y ahora?............................(21) y 3 menos son?..................(18) y si le quitan otras 3?..........(15) (Anote un punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta, aunque la anterior fuera incorrecta) ______(5)

Repita 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs................................................ (Como alternativa, decirle mundo y que lo repita al revs)______(3)

MEMORIARecuerda las 3 palabras que le he dicho antes?.......................................................... ______(3)

LENGUAJE Y CONSTRUCCINMostrarle un lpiz o un bolgrafo: Qu es esto? Repetirlo con el reloj..................................................................................................______(2)

Repita la frase En un trigal haba 5 perros...............................................................(Repetir hasta 5 veces, pero puntuar solo el primer intento) ______(1)

Una manzana y una pera son frutas, verdad?Qu son un perro y un gato? ; Qu son el verde y el rojo?............................................... ______(2)

Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa ______(3)

Lea esta frase y haga lo que dice............................................................................. ______(1)

Escriba una frase (con sujeto y predicado)..............................................................CIERRE LOS OJOS ______(1)

Copie este dibujo......................................................................................................

______(1)

Puntuacin total______(35)

El punto de corte sugestivo de demencia es 23/24 para personas de 65 aos o ms y de 27/28 para menores de 65 aos.35 - 30 Normal29 - 25 Discreto dficit; pueden ser ocasionados por una enfermedad depresiva o muy bajo nivel cultural20 - 24 Deterioro cognitivo leve15 - 19 Deterioro cognitivo moderado; muy sugestivo de demencia clara 0 - 14 Deterioro cognitivo grave.(Folstein et al, 1975; adaptado a Espaa por Lobo et al, 1979)

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Jordi Lpez Miquel a, Gabriel Mart Agust a

a Instituto de Medicina Legal de Catalua, Servicio de Clnica Medicoforense, Barcelona, Espaa

Artculo

Breve introduccin a la valoracin del deterioro cognitivo y al test En el diagnstico de las demencias es recomendable realizar, entre otras pruebas, una valoracin neuropsicolgica del grado de potencial deterioro cognitivo que pueda presentar la persona. Se entiende por deterioro cognitivo el grado de dficit que afecta a diversas funciones psicolgicas bsicas, tales como atencin y concentracin, memoria, lenguaje, razonamiento o coordinacin psicomotriz, entre otras. Adems de los trastornos cognoscitivos, el deterioro cognitivo tambin puede evaluarse en otro tipo de enfermedades, tales como traumatismos craneoenceflicos o trastornos psicopatolgicos (psicosis, toxicomanas), e incluso en procesos no patolgicos como el envejecimiento.

El MEC es un test breve de cribado del deterioro cognitivo, producto de la adaptacin espaola del instrumento1 original por Lobo et al, realizada en 1979, 1999 y 2002. El instrumento original es el Mini-Mental State Examination MMSE o Mini-Mental2 de Folstein et al, publicado en 1975, 1998 y 2001. Aunque se difundieron en Espaa diversas versiones del test, hemos optado en este artculo por exponer la ltima versin publicada por Lobo y su equipo, la cual se punta sobre 30, ajustndose as al estndar internacional. Respecto a la denominacin en sigla, cabe decir que la forma ms correcta sera la de MMSE, si bien hemos optado por mantener la de MEC, dado su arraigo y uso extendido en nuestro mbito nacional.

Indicaciones y forma correcta de aplicacin El MEC consta de 30 tems agrupados en 11 secciones (fig. 1), que el clnico puede administrar al paciente en 5-15 min, con base en las siguientes indicaciones; tngase en cuenta que los responsables del instrumento, tanto en su versin original como en su adaptacin espaola, advierten que el profesional debe ajustarse en la mayor medida posible a estas consignas, procurando la mxima objetividad en el registro de las respuestas del sujeto:

Figura 1 Contenido de la adaptacin espaola del MEC (Lobo et al1, 1979, 1999, 2002).

1. Orientacin temporal: esta seccin se compone de 5 preguntas sobre el ao, la poca del ao, el mes, el da de la semana y el da del mes en que se realiza la exploracin, cada una de las cuales punta 0 (error) o 1 (acierto), con una puntuacin que vara de 0 a 5 puntos. Si la exploracin se realiza por la noche o a ltima hora del da, puede concederse como correcta la respuesta del da en curso o la del da siguiente. De la misma manera, en perodos de transicin entre estaciones o pocas del ao, se puntuara como correcto responder tanto la que est vigente como la entrante. Por otro lado, en ciertas zonas geogrficas sin cambios estacionales discernibles o suficientemente marcados, pueden aceptarse otras referencias vlidas localmente para diferenciar los perodos temporales o meteorolgicos.

2. Orientacin espacial: se trata de una serie de 5 preguntas, referentes a coordenadas espaciales tales como el pas, la regin, la localidad y el lugar en que se realiza la exploracin. Nuevamente, se punta cada una de ellas con 0 o 1, con una puntuacin mxima de 5. Cabe aadir que, en lugar del nombre de la localidad (ciudad, pueblo), puede requerirse alternativamente sobre una zona (distrito, barrio, etc.), siempre que sea adecuada para el entorno y se presente con suficiente precisin geogrfica. Cuando la exploracin tenga lugar en el domicilio del paciente, se podr preguntar por la estancia o habitacin de la vivienda en lugar de la planta o el piso del edificio. La ejecucin tiende a mejorar en entornos familiares, sin que eso implique cambiar el criterio de puntuacin establecido en el protocolo.

3. Fijacin: esta seccin pretende evaluar la capacidad de la persona para fijar y retener a muy corto plazo 3 palabras no relacionadas entre s, as como su grado de alerta y atencin. Consiste en facilitar las instrucciones al paciente de manera clara y concisa, y a continuacin decir las 3 palabras, con una pausa de aproximadamente 1 s entre ellas. Se anota la respuesta, concediendo 1 punto por palabra evocada (puntuacin mxima de 3). El orden de las respuestas es irrelevante. Si el sujeto no responde correctamente las 3 palabras al primer intento, se repiten hasta que sea capaz de retenerlas; sin embargo, slo se puntuar el primer intento. Para aumentar la probabilidad de que se aprendan las palabras con vistas a poder evaluar la capacidad de retencin a ms largo plazo en la quinta seccin del test se podr realizar hasta un mximo de cinco intentos. Por otro lado, en casos de aplicacin de retest o de administraciones repetidas en un corto perodo, se pueden sustituir las 3 palabras originales por otra serie alternativa (p. ej., "libro-queso-bicicleta"), para evitar el efecto no deseado del aprendizaje entre las distintas aplicaciones. Una vez el individuo haya aprendido las palabras (o practicado hasta cinco intentos, independientemente del resultado obtenido), hay que informarle que debe tratar de recordar las palabras, puesto que se le requerirn en unos minutos.

4. Atencin y clculo: consiste en la tarea de "treses seriados", en la que el sujeto debe realizar mentalmente hasta 5 sustracciones consecutivas de 3 nmeros empezando por el 30, facilitndole un contexto concreto (monedas). Se punta 1 por cada respuesta correcta, hasta un mximo de 5 puntos. Se considera correcta una respuesta si es exactamente 3 nmeros inferior a la contestacin anterior, con independencia de si esta fue correcta o incorrecta. No se debe repetir la cifra que d el paciente. Este tem est claramente influido por el nivel de escolaridad y la aptitud matemtica del sujeto; no obstante, hay que puntuarlo de manera objetiva, sin tomar en consideracin estos factores.

5. Memoria: aqu se evala la capacidad de retencin a corto plazo del paciente, pidindole que recuerde las 3 palabras aprendidas en la tarea de fijacin. Se le puede animar o motivar para que responda en caso de dificultad, pero no estimularle ni facilitarle ayudas en forma de claves o pistas. Se punta igual que la tercera seccin, siendo igualmente irrelevante el orden de las palabras evocadas.

6. Nominacin: con este ejercicio se pretende evaluar la capacidad del individuo para reconocer y nombrar 2 objetos comunes, tales como un bolgrafo o lpiz y un reloj, los cuales se le muestran de manera fsica y directa. En caso de necesidad, los objetos propuestos pueden sustituirse por otros equivalentes (p. ej., gafas, silla, llaves, etc.). Cada respuesta correcta se punta 1, con un mximo de 2 puntos en esta seccin. La respuesta se dar como correcta si la persona identifica el objeto, tanto completa como parcialmente.

7. Repeticin: esta seccin valora la capacidad del examinado para repetir con precisin una frase con cierta complicacin articulatoria. La emisin de esta frase estmulo debe ser clara y audible en todos sus detalles. La puntuacin es 1 si el sujeto repite la frase entera correctamente, y 0 si la repeticin no es exacta. Si fuera necesario (p. ej., en caso de dificultad para or o comprender la pregunta), se podr repetir el ejercicio hasta 5 veces, pero se puntuar nicamente el primer intento.

8. Comprensin: esta tarea evala la capacidad del individuo para atender, comprender y ejecutar una tarea compleja en 3 pasos. En caso de que concurra alguna limitacin fsica o motriz que impida al sujeto utilizar su mano derecha o colocar el papel en el suelo, se puede permitir que utilice la mano izquierda o que coloque el papel en la mesa u otra superficie accesible. La puntuacin, una vez ms, es de 0 (error) o 1 (acierto) en cada una de las operaciones que realizar, con una puntuacin mxima de 3. Si la persona no pudiera ejecutar este ejercicio, parcial o totalmente, se puntuara como error y se anotara el impedimento o motivo de incapacidad.

9. Lectura: en esta seccin, se evala la capacidad del explorado para leer y comprender una frase sencilla ("cierre los ojos"), la cual se le presenta en una hoja aparte. Solamente se aceptar la respuesta como correcta (1 punto) si la persona cierra los ojos; no debe estimularse esta respuesta. Si el sujeto no comprendiera la lengua espaola, debera mostrrsele una orden escrita en su lengua materna. Si concurriera un problema de visin o de analfabetismo que impidiera al sujeto leer la orden, se puntuara la tarea con 0 y se anotara el motivo de esta puntuacin.

10. Escritura: se evala aqu la capacidad del individuo para escribir una frase coherente. La puntuacin mxima de 1 punto se conceder cuando la frase escrita sea comprensible, y contenga sujeto, verbo y predicado. Se deben ignorar los posibles errores ortogrficos y gramaticales.

11. Dibujo: esta tarea de copia de 2 pentgonos entrelazados, que se presentan en una hoja separada, evala la capacidad visuoespacial del explorado. Se puntuar con un 1, exclusivamente, cuando el dibujo realizado represente 2 figuras de 5 lados cada una, entrelazndose para formar una figura de 4 lados. La falta de interseccin entre los pentgonos se punta con 0. La perfeccin del dibujo es irrelevante.

Cuando concurran en la persona que explorar limitaciones significativas de tipo sensorial (visual), psicomotriz (capacidad funcional de las extremidades superiores y motricidad fina) o instructivo (analfabetismo), cabe la posibilidad de omitir los tems afectados generalmente, los de nominacin, comprensin, lectura, escritura y dibujo sin que eso suponga una infravaloracin en la puntuacin total obtenida, debida a factores no relacionados con la enfermedad de base.

Adicionalmente, en determinadas circunstancias (p. ej., en pacientes que se recuperen de problemas cognoscitivos agudos o en aquellos que se encuentren bajo los efectos de medicacin psicoactiva), puede ser de inters evaluar el nivel de conciencia y respuesta del sujeto (alerta-obnubilacin-estupor-coma), para poder interpretar eventualmente el significado de una puntuacin baja, o el curso clnico del funcionamiento cognitivo.

Correccin del test El proceso de correccin debe ser objetivo al mximo y ajustado a las instrucciones facilitadas; todo error en cualquiera de los tems administrados debe puntuarse con 0 puntos. Aun as, resulta clnicamente importante dejar constancia de cualquier deficiencia motora o sensorial que pueda afectar a la capacidad del sujeto para responder adecuadamente a las tareas planteadas.

La puntuacin total del MEC se calcula sumando todas las puntuaciones parciales en cada una de las 11 secciones. La puntuacin mxima que puede obtenerse es de 30 puntos; a menor puntuacin, mayor ser la alteracin. Cuando se hayan omitido tems por la imposibilidad de ser administrados, se calcular una puntuacin ponderada, aplicando una sencilla regla de tres; vemoslo con un ejemplo: un paciente sufre ceguera total y, por lo tanto, no puede responder a los tems de nominacin, lectura, escritura y dibujo, con lo que slo podr conseguir un mximo de 25 puntos. Si obtiene una puntuacin final de 21, se realizar la correccin pertinente: 21 30 / 25 = 25,2, y despus se redondear al entero ms prximo, resultando la puntuacin total corregida en 25 puntos, que se deber interpretar como una puntuacin normal sobre 30.

Interpretacin de los resultados El punto de corte ms ampliamente aceptado y frecuentemente utilizado para el MEC de 30 puntos es 23; las puntuaciones iguales o menores que esta cifra indicaran la presencia de un dficit cognoscitivo. Puesto que nos encontramos ante un test de cribado, una puntuacin significativamente baja ( 23) puede sealar una evaluacin neuropsicolgica ms exhaustiva; en cualquier caso, dicha puntuacin no debera ser utilizada con finalidades diagnsticas o clasificatorias respecto a los diversos tipos de demencia u otros trastornos cognoscitivos. Cabe dejar constancia de que los autores de la adaptacin espaola del MEC recomiendan, cuando se desee mejorar la especificidad sin afectar negativamente a la sensibilidad de la prueba, utilizar un punto de corte de 22. Dado que, segn cierto consenso en la comunidad cientfica, los rendimientos en el MEC parecen estar influidos por el nivel cultural de los sujetos, es posible adaptar las puntuaciones a las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes. A tal efecto, vanse las correcciones por edad y escolaridad segn el proyecto NORMACODEM (fig. 2); siguiendo dichos criterios de correccin, por ejemplo, a un sujeto de menos de 50 aos con estudios superiores que obtuviera una puntuacin directa de 24, debera aplicrsele la correccin indicada (24 2 = 22), y valorar la puntuacin corregida resultante en funcin del punto de corte establecido.

Figura 2 Criterios de correccin de las puntuaciones del MEC (versin NORMACODEM, Blesa et al3).

Por otro lado, adems de la puntuacin total en relacin con un punto de corte determinado, es recomendable tener en cuenta las puntuaciones parciales en las distintas secciones del test, al efecto de tener cierta orientacin sobre la localizacin por reas del dficit. Adems, la aplicacin de la prueba debe acompaarse de las correspondientes apreciaciones clnicas sobre el desempeo del sujeto, las cuales pueden contribuir a interpretar con mayor fiabilidad la puntuacin final obtenida.

Aplicacin en medicina forense El MEC ha demostrado su utilidad en el mbito forense como medida breve, sencilla, objetiva, cuantitativa y fiable del deterioro cognitivo. Sus reconocidas ventajas en el campo clnico y de investigacin excelentes valores estadsticos, elevada sensibilidad al cambio y deteccin del deterioro, facilitacin de la comunicacin entre profesionales por su amplia difusin, buena aceptacin por evaluadores y evaluados son igualmente aprovechables cuando deba valorarse, de manera rpida y orientativa, a sujetos implicados en procesos judiciales (imputados, vctimas, testigos, lesionados, presuntos incapaces, etc.).

Aclaracin Este artculo es original e indito. No ha sido presentado anteriormente en ningn congreso cientfico. No ha recibido ninguna beca ni ayuda para su realizacin.