MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA …Dirección General de la Salud MINISTERIO DE...

Guía de Control y Manejo de Leptospirosis

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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

Dirección General de la Salud

MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA Dirección General de Servicios Ganaderos

OPS/HCP/HCV/URU.ZOO.01/02

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Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de la exclusiva responsabilidad de dichos autores

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

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TABLA DE CONTENIDOS

Generalidades 2 Situación epidemiológica en el ser humano 4 Leptospirosis humana. Clínica y diagnósticos diferenciados 10 Aspectos epidemiológicos. Situaciones de riesgo. Vigilancia, reservorio y fuente de infección 15 Leptospirosis animal 23 Diagnóstico de laboratorio 26 Medidas de prevención y control dirigidas a proteger al hombre de la infección 34 Medidas de preveción, protección y control para los animales 36 ANEXO 1 Lista de autores


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GENERALIDADES Dra. Raquel Rosa; Dra. Nelly Murillo.

La leptospirosis es una zoonosis endémica, reemergente, de distribución universal, con presentación ocasionalmente epidémica, dependiendo de factores exógenos como el clima, la constitución del suelo y la exposición del hombre al contacto directo o indirecto con los reservorios naturales.

Es fundamentalmente una infección de los animales que afecta mas de 160

especies de animales salvajes y domésticos, que constituyen el reservorio y la fuente de infección al hombre. Las especies mas afectadas son los roedores y los animales domésticos especialmente el perro, el ganado bovino y porcino. Como consecuencia de la infección, las leptospiras colonizan los túbulos renales de los reservorios y son eliminadas por la orina, convirtiéndose en portadores urinarios transitorios (canidos, bovinos y porcinos) o permanentes (roedores).

La infección del hombre se produce cuando de manera accidental entra en

contacto con animales infectados, agua, terrenos o lugares contaminados por la orina de los reservorios. Es una enfermedad con clara vinculación ocupacional, asociada a actividades que favorecen el contacto con los animales o sus productos: veterinarios, criadores de animales, empleados de mataderos, tamberos, trabajadores rurales de zonas de humedales (arroceras y caña de azúcar), granjeros, trabajadores de alcantarillados, hurgadores de residuos, entre otros. En el área urbana, los grupos poblacionales más vulnerables son aquellos con precarias condiciones de vivienda, sin saneamiento, expuestos a mayor contacto con roedores. Es un riesgo potencial para bañistas, deportistas, personas que acampan al aire libre en zonas infectadas o que participan en competencias deportivas de sobrevivencia.

Numerosos factores ambientales intervienen en la reemergencia de enfermedades como la leptospirosis: los cambios climáticos, en particular las intensas lluvias, el crecimiento demográfico con urbanización descontrolada hacia zonas periféricas sin saneamiento, presencia de basurales, criaderos de clandestinos de animales, construcción de viviendas precarias en terrenos inundables que llevan a trasladar la presencia de las leptospiras a zonas suburbanas e incluso urbanas.

A nivel mundial se ha presentado con una baja incidencia, reportándose casos en forma de brotes epidémicos como en Nicaragua en 1995.

La leptospirosis en Uruguay, desde la primera comunicación clínica , se ha

presentado fundamentalmente en forma endémica y esporádica , vinculada a ambientes rurales .


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Existen datos que hablan de una prevalencia serológica en humanos de 24% y en animales aparecen altas prevalencias en bovinos (61%) y suinos (40%).

Como consecuencia de situaciones de desastre, como las últimas inundaciones registradas en el país, ha aumentado el número de casos diagnosticados en zonas suburbanas, situación que justifica establecer una normativa y un algoritmo que permita sistematizar la toma de decisiones y las acciones a realizar en forma rápida y eficaz. Bibliografía 1. Osimani, J.J; Lopez Fernandez, Jose R. Temas de parasitologia. Montevideo;

Oficina del Libro/FUC; 1975. 57 p. (111565). 2. Paparamborda, MC. Situación de las enfermedades transmisibles en el siglo

XX En: Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie Monografías del Instituto de Higiene, Nº 1, Noviembre, 2001

3. OPS/OMS Meeting of the Task Force on surveillance for emerging and

reemergin infectious diseases. Toronto, Canada 13- 14 November 1996 PAHO/HCP/HCT/97.01.

4. Fabini, C Estrella, JC, Ferreira Berruti,P Estudio clínico y bacteriológico del

primer caso de espiroquetosis incterohemorragica descrito en el Uruguay.Arch. Urug.Med. Cir. Y Espec. 13: 537 – 561, 1938.

5. Caffarena, RM, Cacchione, R, Casceli, ES y Martinez, ES Avences en

leptospirosis en Uruguay. Rev. Uruguaya de Patol. Clin. Y Microbiol. 9: 186, 1971.


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SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN EL SER HUMANO Dra. Ofelia López; Dr. Julio Vignolo; Dra. Silvia Hernández

Los cambios socioeconómicos, culturales y demográficos producidos en el transcurso del siglo XX junto al desarrollo exponencial de la tecnología han promovido modificaciones en las condiciones del proceso salud-enfermedad en las poblaciones1.

En Uruguay la transición demográfica se refleja en el aumento de la

esperanza de vida al nacer, ubicada en 72 años para el hombre y en 78 años para la mujer y en una disminución de la tasa global de fecundidad con un valor de 2,1 hijos por mujer para el año 20012,3.

Junto a ésta se ha desarrollado la transición epidemiológica, término acuñado por Omran en 1971. caracterizada: por una desplazamiento de las enfermedades desde los grupos de edad jóvenes hacia los más envejecidos, desplazamiento en la prevalencia de enfermedades transmisibles por las no transmisibles y finalmente un desplazamiento de la mortalidad por la morbilidad y sus secuelas como fuerza predominante4,5.

El control de las enfermedades transmisibles se vio impactado por estos

acontecimientos, pero hoy al comienzo del siglo XXI vemos que continúan siendo un problema mayor de Salud Pública1.

Múltiples son los factores que intervienen en el mantenimiento,

reemergencia y emergencia de las enfermedades transmisibles entre otros destacamos: factores climáticos, demográficos, de comportamiento humano, urbanización, desplazamiento de poblaciones y refugiados, comercio internacional, movimiento turístico, saneamiento, agua potable, resistencia a los fármacos antimicrobianos, armas biológicas, inequidades sociales, crisis económicas y la llamada globalización que aúna muchos de los factores anteriores1,6.

Estos factores en América Latina han impactado sobre las enfermedades

transmisibles contribuyendo a que reaparecieran aquellas erradicadas o controladas y emergieran otras que hasta ese momento no se conocían, no se habían diagnosticado o no se podían diagnosticar. Estas enfermedades se clasifican en: Reemergentes: Dengue, Cólera, Peste, Tuberculosis, Leptospirosis, Fiebre Tifoidea, Malaria, Fiebre Amarilla, Difteria, Polio, Sarampión etc y Emergentes como VIH, Hepatitis C, Encefalitis Espongiforme Bovina etc1,6.

En Uruguay los casos de leptospirosis se presentan en población que

habita en área rurales y en las zonas urbanas periféricas. En las zonas rurales se han producido cambios en la ecología, favoreciendo la proliferación de roedores, que se ve potenciada por la falta de control de los mismos y de administración de vacunas en animales. Por otra parte las áreas urbanas periféricas se caracterizan


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Año 2000 Año 2001 1er semestre2002

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bsol

uta

por la falta de saneamiento, ser inundables, presencia de basurales endémicos y viviendas precarias creando de esta manera un entorno favorable para la difusión de esta enfermedad7,8.

Las características epidemiológicas de la Leptospirosis desde el año 2000

al primer semestre del 2002 se describen a continuación: Se observa un aumento marcado de los casos desde el año 2000 al primer

semestre del 2002. Del año 2000 al 2001 el número de casos se cuadruplicó y de este último a lo que va del 2002 el aumento fue de un 32% (Gráfico 1). Gráfico 1.- Distribución de casos de Leptospirosis según año. Uruguay 2000-2001.enero-junio 2002

Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiología

La tasa de morbilidad aumento durante el periodo, siendo la misma para el año 2000 de 0.69/100.000, en el 2001: 2,7/100.000 y para el primer semestre del 2002: 3.7/100.000. En cuanto a la tasa de letalidad se observa una disminución: 22% para el año 2000, 8% en el 2001 y 1,7% en lo que va del 2002.

En la tabla 1 muestra los casos de leptospirosis según procedencia. En el año 2000 la mayor proporción de casos ocurrieron en el departamento de Soriano, seguido por Colonia que mantuvo una frecuencia alta para los años siguientes al igual que Montevideo. Durante el año 2001 se destacan los casos ocurridos en Florida, 25.5% del total para ese año, así como un aumento de casos en Canelones durante el 2001, ubicándose entre los 3 primeros en el 2002. En Paysandú se observa un marcado aumento de casos en el 2002.


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Tabla 1.- Distribución de casos de Leptospirosis según departamento de procedencia. Uruguay 2000-2001 enero- junio 2002

AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre 2002

PROCEDENCIA F. Absoluta

F. Relativa

F. Absoluta

F. Relativa

F. Absoluta

F. Relativa

ARTIGAS 0 0 1 1,1 1 0,8 CANELONES 2 8,8 9 10 13 11 CERRO LARGO 0 0 1 1,1 2 1,7 COLONIA 5 21,8 17 18,9 21 17 DURAZNO 1 4,3 2 2,2 4 3,3 FLORES 1 4,3 1 1,1 2 1,8 FLORIDA 0 0 23 25,5 11 9,2 LAVALLEJA 0 0 0 0 2 1,8 MALDONADO 0 0 0 0 1 0,8 MONTEVIDEO 4 17,4 15 17 17 14 PAYSANDU 1 4,3 3 3,3 13 11 RIO NEGRO 0 0 2 2,2 6 5 RIVERA 0 0 1 1,1 1 0,8 ROCHA 0 0 0 0 2 1,8 SALTO 0 0 2 2,2 4 3,3 SAN JOSE 2 8,8 4 4,4 2 1,8 SORIANO 6 26 7 7,7 8 6,8 TACUAREMBO 0 0 0 0 5 4 TREINTA Y TRES 1 4,3 1 1,1 4 4,1 SIN DATO 0 0 1 1,1 0 0 TOTAL 23 100 90 100 119 100

Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica

En relación a la edad de la población afectada, se observa que durante el año 2000 los casos correspondieron a los grupos etareos mayores de 9 años, identificándose una mayor proporción en los grupos etareos de 20 a 39 durante el periodo 2000- 2001. A partir del año 2001 se observan casos en población a partir de 1 año de edad. En el primer semestre del 2002 los grupos etareos más afectados fueron los de 30 a 49 años (Tabla 2).


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Tabla 2 .- Distribución de casos de Leptospirosis según edad. Uruguay 200-2001 enero – junio 2002 AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre EDAD F. F. F. F. F. F. 1 a 9 0 0 2 2,2 1 0,9 10 a 19 3 13 7 7,8 11 9,2 20 a 29 5 22 24 26,7 16 13,4 30 a 39 5 22 33 36,7 26 21,9 40 a 49 4 17 9 10 25 21 50 a 59 3 13 9 10 16 13,4 60 y más 3 13 3 3,3 15 12,6 sin dato 0 0 3 3,3 9 7,6 TOTAL 23 100 87 100 110 100 Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica

Durante este periodo de estudio los casos predominan en el sexo masculino, observándose un aumento en el sexo femenino en lo que va del 2002 (Tabla 3) Tabla 3.- Distribución de casos de Leptospirosis según sexo. Uruguay 2000-2001. enero- junio 2002 AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre Sexo F. F. F. F. F. F. Masculino 22 95,65 87 96,7 104 87,4 Femenino 1 4,35 3 3,3 15 12,6 TOTAL 23 100 90 100 119 100 Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica

La población mas expuesta corresponde a los trabajadores rurales (que realizan actividades de ganadería, lechería o cría de suinos), donde se observa predominancia en todos los años referidos; seguido por los empleados, donde se destacan los que realizan trabajos sanitarios y de la construcción. Los profesionales y estudiantes afectados eran veterinarios. En lo que va del año 2002 se observaron 10 casos post inundación, ocurriendo un brote en el Departamento de Canelones (Paso Carrasco).


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Tabla 4.- Distribución de casos de Leptospirosis según ocupación .Uruguay 2000-2001 enero-junio 2002 AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre 2002 OCUPACIÓN F. F. F. F. F. F. Trabajador 14 60,9 55 61,1 72 60,5

Profesional 0 0 0 0 4 3,4 Empleado 7 30,5 17 19 15 12,6 Ama de Casa 0 0 1 1,1 4 3,4 Estudiante 1 4,3 0 0 2 1,7 Jubilado 0 0 0 0 3 2,5 Trabajador 1 4,3 4 4,4 4 3,4 sin dato 0 0 13 14,4 15 13 TOTAL 23 100 90 100 119 100

Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. Paparamborda, M del C. Situación de las enfermedades transmisibles en el

siglo XX. En Kas enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de monografías del Instituto de Higiene N° 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo, noviembre 2001. Pág. 11-20

2. Aleman, A; Pujadas, M; Velásquez, S. Enfermedades Transmisibles en Etchebarne, L. Temas de Medicina Preventiva y Social Oficina del Libro FEFMUR, Montevideo.2001. Pág. 123-132.

3. Buglioli, M; Pérez, A. Situación Epidemiológica del Uruguay. En Etchebarne, L. Temas de Medicina Preventiva y Social. Oficina del Libro FEFMUR, Montevideo.2001.pag.89-99.

4. Vazquez, R; Vignolo, J. Evolución del concepto de epidemiología. Temas de Medicina Preventiva y Social. Oficina del Libro FEFMUR, Montevideo.2001. Pág.25-34.

5. Vazquez, R Enfermedades no transmisibles. Temas de Medicina Preventiva y Social. Oficina del Libro FEFMUR,Montevideo.2001.pag.133-140.


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6. Weissenbacher, M; Salvatella, R; Hortal, M. El desafío de las enfermedades emergentes y reemergentes. Rev Med Uruguay, 1998; 14, pág 34-48.

7. Cardozo, A. Capitulo XII Leptospirosis en Braselli,A; Putscher, H; Savio. Enfermedades Infecciosas. Universidad de la República-Facultad de Medicina. Oficina del libro AEM, Montevideo. 2da. Edición,1996. Pág. 185-190.

8. OPS-OMS. Leptospirosis. En Manual para el control de enfermedades transmisibles. Abram S. Benenson, decimosexta edición, 1997. Pag 294-297.


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LEPTOSPIROSIS HUMANA. Clínica y diagnósticos diferenciales. Dr. Eduardo Savio Larriera Clínica

Luego de ingresada la leptospira al huésped susceptible, se disemina por vía hemática y linfática. El período de incubación oscila entre 1 y 3 semanas, con un promedio de 10 días.

Es por definición asintomático. Pueden observarse dos situaciones: A) Infección leptospirósica: en la que no hay ninguna manifestación clínica y

sólo se traduce la exposición al agente si el paciente es sometido a una encuesta serológica poblacional con determinación de anticuerpos.

B) Leptospirosis clínica, en la que se reconocen:

B.1: Formas menores. Se trata de un cuadro seudogripal con fiebre elevada desde el inicio, de 39 a 40º, que se acompaña característicamente de mialgias intensas y difusas, muchas veces predominando en región lumbar. Hay malestar general y del examen físico se destaca la hiperemia conjuntival, muy constante y orientadora aunque inespecífica. Excepcionalmente puede comprobarse un rush cutáneo de breve duración. Hasta en 50% de los casos puede observarse diarreas, náuseas y vómitos.

B.2 : Formas con participación de otros parénquimas

1) Ictérica: A los elementos anteriores se agrega una ictericia cutaneo-mucosa con prurito difuso, hipocolia y acolia, asociando discreta hepatomegalia. Típicamente se describe el aspecto de la ictericia como de un tono especial anaranjado, surgiendo de la combinación de ictericia asentando en una piel con vasodilatación subyacente.

2) Insuficiencia renal: Esta puede darse como excepción aisladamente, o mucho

más frecuentemente integrarse a la ictericia. Se trata de una insuficiencia renal oligoanúrica severa y con las disionías correspondientes como elemento acompañante. Esta insuficiencia renal es reversible y puede ir a la curación completa sin secuelas. Es también posible ver la insuficiencia renal en el contexto del sindrome hepatorrenal, de grave pronóstico, y en el cual a la ictericia se asocia falla renal aguda e insuficiencia circulatoria periférica. El patrón histológico suele ser el de una nefritis intersticial, pero también en algunos casos son objetivables pequeños cambios en los glomérulos. Este


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último hallazgo podría ser la base anatómica para la tan frecuente proteinuria de la leptospirosis. La alteración funcional renal puede o no tener factores prerenales, y cuando el deterioro funcional está presente, suele ser desproporcionado en relación al daño anatómico.

3) Formas meníngeas: Excepcionalmente la leptospirosis puede presentarse

como una meningitis aguda a LCR claro sin otros elementos acompañantes. La participación meníngea, más habitualmente, acompaña al sindrome seudogripal o a la ictericia y falla renal. Se presenta con cefaleas, foto y acusofobia y rigidez de nuca. En la década de los 80 habíamos evaluado en Montevideo 120 pacientes con leptospirosis y encontramos 28,3% con manifestaciones neurológicas, siendo éstas prácticamente en su totalidad meningitis agudas a LCR claro.

4) Formas pulmonares. Poco frecuentes en nuestro medio, confieren especial

gravedad a la enfermedad. Obedecen a una neumonitis hemorrágica que se presenta con tos, disnea y expectoración hemoptoica, acompañándose de grados variables de insuficiencia respiratoria. Esta insuficiencia respiratoria, a los efectos de homologar definiciones, puede ser catalogada como un cociente paO2/Fi02 <300 y/o un gradiente alvéolo/arterial de O2 > 20mmHg. Radiológicamente se expresará por imágenes micronodulares bilaterales.

La leptospirosis se presenta entonces como una variable mezcla de

compromisos parenquimatosos abarcando desde formas asintomáticas, a una muy alta proporción de cuadros seudogripales, y en el resto de los casos se presenta mas convencionalmente como una hepatitis con o sin toque renal clínico o subclínico, acompañado eventualmente de meningitis. En casos extremos de participación parenquimatosa, se presenta auténticamente como un sindrome de disfunción orgánica múltiple. Cualquiera sea la presentación clínica no olvidar que frecuentemente se objetivan elementos hemorragíparos como petequias y equimosis. Es por último también posible observar: - miocarditis, expresada por arritmias - uveítis como evento diferido y secundario a la etapa de curación del resto de la

enfermedad.

Considerando lo proteiforme de la clínica de esta enfermedad, es deseable alcanzar un criterio de definición. A tales efectos se manejarán las definiciones de Caso que figuran en el capítulo “Aspectos epidemiológicos”. Paraclínica

La paraclínica básica frente al planteo de leptospirosis debe incluir: • Hemograma: muestra leucocitosis aumentada. • VES Siempre elevada característicamente, lo cual es muy orientador y ayuda

en el diferencial con hepatitis virales, en las que la VES no se modifica.


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• Funcional hepático: Cuando hay toque hepático se expresa por aumento de bilirrubinas a predominio de directa, e incremento de las enzimas marcadoras de necrosis hepatocítica (TGO,TGP).

• Azoemia y creatininemia: Elevadas en la falla renal clínica o subclínica • Orina: en forma muy frecuente se observa un discreto compromiso lesional con

microhematuria y cilindruria, independientemente de la situación funcional renal • Crasis. Pueden comprobarse alteraciones en los parámetros de la coagulación

esencialmente con alargamiento del tiempo de protrombina. Otro hallazgo frecuente es el descenso en el recuento plaquetario.

En otros casos y dependiendo del predominio de manifestaciones cínicas, se

podrá solicitar: ü Rx de tórax ü Estudio del liquido cefaloraquídeo, que en las formas con participación

meníngea muestra LCR claro con leve hiperproteinorraquia y aumento moderado de leucocitos a predominio linfocitario. No hay consumo de glucosa

ü Hemocultivos cuando el diferencial dominante es la sepsis. ü Serología para dengue (ELISA captura IgM) Diagnósticos diferenciales.

Dado lo proteiforme de la presentación, el diferencial dependerá de las manifestaciones clínicas dominantes. Habitualmente se plantean con: a) Gripe u otras virosis respiratorias. Si bien leptospirosis se presenta en la mayor

parte de los casos como un cuadro seudogripal, debe tenerse en cuenta que la gripe predomina en épocas frías, mientras que la leptospirosis se da preferentemente en épocas cálidas o templadas. La naturaleza en brote de la gripe hace que siempre se presenten varios casos en un área geográfica, durante un periodo concreto de tiempo ( 2 a 3 meses con un pico máximo en 3 a 6 semanas) y con claro predominio de síntomas respiratorios como la tos y odinofagia, cumpliéndose todo el ciclo de la enfermedad en 5 a 7 días. La leptospirosis se resuelve en períodos mayores.

b) Hepatitis viral c) Insuficiencia renal aguda de otras etiologías d) Malaria : Las formas leves con fiebre y malestar general pueden simular una

leptospirosis, pero el carácter más alternante de la fiebre y la procedencia siempre clara de un área de malaria, orientan a este diagnostico. No puede omitirse el hecho que hay áreas geográficas donde coexisten malaria y leptospirosis, y el diferencial toma mas fuerza en las formas severas de malaria con insuficiencia renal, edema pulmonar, shock, sangrados y convulsiones.

e) Síndrome de disfunción orgánica múltiple cuando se presenta o evoluciona como una sepsis.


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f) Dengue: Hasta el momento no hay casos autóctonos en el país pero sí un claro alerta epidemiológico. Pueden asistirse pacientes procedentes del exterior en los que se plantea diagnóstico diferencial entre dengue y leptospirosis. En común presentan la fiebre elevada desde el inicio y las mialgias intensas, en el dengue predomina claramente la astenia severa y la anorexia, cosa que no sucede como algo dominante en la leptospirosis. Estudios en Latinoamérica señalan además que es destacable en el dengue clásico el dolor abdominal y síntomas gastrointestnales, siendo signos de severidad.

Directivas terapeúticas

Conceptualmente el tratamiento es sintomático y fisiopatológico con medidas de sostén y apoyo de las funciones vitales. Si bien leptospira in vitro es sensible a múltiples antibióticos, es altamente controvertida su indicación ya que se admite que en la fase de manifestaciones clínicas la patogenia no es dada por acción directa del agente sino por mecanismos inmunes secundarios. Finalizado el período de incubación, hay una fase leptospirémica breve durante 4 a 7 días. No hay concretas evidencias que soporten la necesidad de prescribir los antibióticos y de hacerlo, se sabe que la doxiciclina acorta muy brevemente el período febril de la enfermedad, así como que penicilina cristalina a bajas dosis puede emplearse sin riesgos.

En las formas graves el tratamiento se centra en la corrección de la función alterada:

A. hemodiálisis precoces y reiteradas B. asistencia respiratoria mecánica

Bibliografía 1. Torales,M.: Leptospirosis. Carta Infectológica, 2(1):3-6, 2002. 2. E.Dale Everett: Leptospirosis. UpToDate(r), Leptospirosis. 2002. 3. Levett,P.N.: Leptospirosis. Clin.Microbio.Rev.,14 (2): 296-326, 2001. 4. Lomar,A. ; Diament,D. ; Torres,J.: Leptospirosis. In: Latin America.Inf.Dis.. Clin. of 5. North Am. March, 14 (1):23-39, 2000. 6. Savio,E. ; Purtscher,H.; Muñoz,M.J. Neurologic Manifestations of leptospirosis.

Abstract Book. Int.Congress for Infectious Diseases, pp.101, Rio de janeiro,1988 7. A.Cardozo. Leptospirosis. En : A.Braselli,H.Purtscher,E.Savio y col: “Enfermedades

Infecciosas”. Ed.Of.del Libro,I, 2º ed.: 185-190, Montevideo,1996.


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8. Machado,F.R.; Maffei,F.; Joaquim,M. et al.: Respiratory failure associated with leptospirosis:prognostic factors and outcome. 8th International Congress on Infectious Diseases. Abstract 49.017, Boston, 1998

9. WHO: Recommended Surveillance Standards. WHO/CDS/CSR/ISR/99.2

2nd.Edition.October,1999. 10. Diaz,A.; Goñi,M.; Ruocco,G.; Savio,E.; Russi,J.C,Bagattini,J.: Gripe: Guía Práctica.

Public.Clínica Médica”2”.Fac. de Medicina. Montevideo,2000. 11. Villar,L.A. ; Convers,S.M. ; Harker,R.A et al.: Clinical characteristics associated with

dengue hemorragic fever (DHF)in South-American (S.A) population. 40th ICAAC. Abstract 77,Toronto,2000.

12. Guidugli,F.; Castro,A.A.; Atallah,A.N: Antibiotics for leptospirosis. Cochrane review,

The Cochrane Libr,1, 2002. Update Software Ltd.


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ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. SITUACIONES DE RIESGO. VIGILANCIA RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCION Dra. Maria Savio; Dra.Cristina Lindner La leptospirosis se comporta en nuestro país como una zoonosis reemergente, de presentación endémica, con brotes epidémicos. Desde el año 1998 se observa un aumento de la tasa de incidencia, que se verifica también en otros países del Cono Sur. Reservorio y fuente de infección

Los animales domésticos y silvestres infectados son los reservorios de mayor jerarquía en la lesptospirosis rural, mientras que la rata lo es en la leptospirosis urbana. Por otra parte, se debe tener en cuenta que los roedores (Rattus norvegicus fundamentalmente) desempeñan un papel fundamental en la transmisión pues no sufren la enfermedad, albergan las leptospiras en los riñones, la eliminan vivas al medio ambiente por tiempo prolongado, contaminando así el agua, suelo y alimentos. Modo de transmisión

Las leptospiras son transmitidas de animal a animal y del animal al hombre. La transmisión interhumana es rara y sin importancia práctica. La forma más frecuente de transmisión al hombre consiste en la exposición a orina, sangre, tejidos u órganos de animales infectados o indirectamente, a través del contacto con agua, suelo húmedo o vegetación contaminados con orina de animales infectados, como ocurre al nadar o por inmersión accidental u ocupacional.

La puerta de entrada es la piel excoriada, la piel íntegra pero que ha permanecido inmersa en agua por tiempo prolongado y las mucosas íntegras: orofaríngea, nasal, ocular o genital.

La ingestión de agua o alimentos contaminados (incluida la leche) es una modalidad poco importante de transmisión por su baja frecuencia. Se ha descrito también la transmisión accidental en laboratorio. Período de incubación

Promedialmente de 10 días, con un rango de 1 a 3 semanas.


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Período de transmisibilidad

Mientras exista leptospiruria, la que es permanente en el caso de los

portadores sanos (roedores). Los animales convalescientes eliminan leptospiras durante un mes aproximadamente, pero se han observado leptospirurias de animales y humanos de hasta once meses después de la enfermedad aguda. Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad en el hombre es general. Existe inmunidad homóloga al serovar (serotipo) causante, pero puede repetirse la enfermedad debido a otros serovares. La inmunidad adquirida es, pues, serotipo-específica.

Si bien la enfermedad tiene una mayor incidencia en el sexo masculino, en la franja etaria entre 20 y 40 años, esto no se debería a ningún elemento de orden anatómico o fisiológico, sino que se vincularía con la exposición a situaciones de riesgo.

Distribución – Morbimortalidad – Letalidad

La distribución es cosmopolita, se ha presentado en todo el mundo, excepto en las regiones polares. Es una enfermedad con clara relación estacional, vinculada con los períodos de mayores índices pluviométricos.

La tasa de letalidad oscila entre 7 y 20 %, con una media de 11 %. Vigilancia Epidemiológica

El objetivo principal de la vigilancia epidemiológica de la leptospirosis es mantener un conocimiento actualizado del comportamiento de la enfermedad, que habilite la detección precoz de cambios en los factores determinantes y/o condicionantes de la enfermedad, con el fin de recomendar o adoptar medidas de prevención y control. Notificación

En Uruguay la leptospirosis es una enfermedad de notificación obligatoria incluida en el grupo B de la lista vigente, o sea aquellas enfermedades que deben ser notificadas en forma semanal.

Es oportuno recordar que toda notificación debe realizarse frente a la

sospecha de la enfermedad, aún no confirmada por laboratorio. Las notificaciones se realizan al Departamento de Vigilancia Epidemiológica del M.S.P. Teléfono: 409-12-00, Fax: 400-86-99.


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Definiciones de caso Caso sospechoso: A.- Todo caso notificado como leptospirosis, hasta demostración de lo contrario por los resultados de la correspondiente investigación epidemiológica. B.- Toda persona con signos y síntomas sugestivos de la enfermedad: cuadro febril agudo de instalación brusca, severo malestar general acompañado de fuertes mialgias (principalmente de miembros inferiores ) , cefaleas, congestión conjuntival ( “ojo rojo”) y menos frecuentemente trastornos digestivos, rash, ictericia, elementos de insuficiencia renal y fenómenos hemorrágicos, acompañados de antecedentes epidemiológicos compatibles. C.- Toda persona que presente signos y síntomas de proceso infeccioso inespecífico, con antecedentes epidemiológicos sugestivos. Caso confirmado:

A) Por criterio laboratorial

Todo caso sospechoso confirmado por una o más de las siguientes pruebas de laboratorio:

§ Aislamiento de leptospiras patógenas durante la fase aguda de la enfermedad, obtenidas por cultivo de sangre (en los primeros 7 días) o del líquido cefalo-raquídeo (del cuarto al décimo día) y de la orina después del décimo día. § Serología positiva mediante la prueba de aglutinación microscópica (MAT), con aumento de 4 veces o más de los títulos entre la fase aguda y convalesciente, con intervalo de 2 semanas o más entre las 2 muestras y estudiadas en el mismo laboratorio. • En caso de disponer de una única muestra, un título serológico igual o superior a 1/800 en la MAT, confirma el diagnóstico. Los títulos comprendidos entre 1/50 y 1/800 deben ser interpretados en el marco de la situación clínico-epidemiológica del paciente.

B) Por criterio clínico-epidemiológico

Todo caso sospechoso con clara evidencia de asociación epidemiológica.


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Investigación epidemiológica Frente a la notificación de un caso sospechoso, el Departamento de Vigilancia Epidemiológica procede a realizar, y/o coordinar con el nivel local, la investigación epidemiológica correspondiente.

La investigación se debe realizar en el 100 % de los casos sospechosos Incluirá :

A.- Consideración del sindrome clínico presentado por el paciente, prestando especial atención a la evolución del mismo en el tiempo. B.- Búsqueda de exposición a factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad. C.- La investigación en terreno que aproxima al conocimiento de la probable fuente de infección y el mecanismo de transmisión actuante. Asimismo permite verificar las condiciones del ecosistema ( estados del suelo, presencia de acúmulos de agua dulce, proliferación de roedores, etc ).

La investigación epidemiológica debe aportar como conclusión la existencia o inexistencia de factores epidemiológicos de riesgo para la adquisición de la enfermedad. Se adjunta flujograma. Evaluación o detección de áreas de riesgo

El análisis de los resultados obtenidos de los estudios epidemiológicos realizados en el país, permitió establecer como escenario de riesgo para la adquisición de la leptospirosis la cuenca lechera.

El haber confirmado seis casos de leptospirosis en personas provenientes de un asentamiento en un área geográfica del Dpto. de Canelones que sufrió inundaciones, establece un segundo escenario de riesgo relacionado con aspectos climáticos: lluvias intensas y persistentes, con consecuente inundación. El humedal sobre el que se ubica el asentamiento no permitió la absorción por el suelo de los importantes volúmenes de lluvias caídas durante la primera quincena de abril de 2002, sumándose a estos otros factores de riesgo: ausencia de conexión a saneamiento, hacinamiento, presencia de basurales y de animales en predios domiciliarios, así como criaderos de cerdos. Se observó la marcada predominancia de la serovariedad icterohemorrágica en todos los casos.

Se está planificando el estudio de otros escenarios para evaluar el riesgo que puedan significar en nuestro medio otras ocupaciones que la literatura mundial señala.


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Vigilancia epidemiológica posterior a situación de desastre: Inundaciones

En el marco del consenso internacional alcanzado por especialistas,

consultores y asesores de OPS-OMS acerca del riesgo relativo de enfermedades transmisibles específicas a raíz de un desastre, la leptospirosis integra el grupo de dichas enfermedades con potencial epidémico, posterior a desastres en América Latina y el Caribe. Ese potencial está en relación al anegamiento de la capa freática alta que, al contaminarse con leptospiras, infecta agua, suelos y alimentos. La zona de riesgo es universal. Con posterioridad a una Situación de Desastre como las Inundaciones, se pueden observar dos situaciones: 1.- Con índice pluviométrico "crítico", en el sentido de que se produce anegamiento de la capa freática alta, sin posibilidades de drenaje o de absorción por el propio terreno. Esta situación exige la intervención del Comité de Crisis Departamental o Nacional, que por sus características de integración multiinstitucional, valorará la situación de: • disponibilidad de agua potable • eliminación de aguas servidas • acumulación de desechos sólidos y líquidos • presencia de vectores • posibilidad de drenaje de terreno • riesgo de brotes epidémicos • disponibilidad de lugares adecuados que oficien de "refugios".

De la valoración resultante, considerada integralmente con la opinión del equipo de salud actuante, epidemiológico y asistencial, surgirá la potencial decisión de evacuación. El equipo de salud tiene la responsabilidad de cotejar los riesgos de la zona inundada frente a los riesgos de vivir en albergues provisionales.

La experiencia internacional indica que la evacuación debe decidirse cuando es absolutamente necesaria, ya que ella puede exponer al individuo a frío, hacinamiento, problemas psicológicos y transmisión de enfermedades y probabilidad de brotes, que aumenta con el tiempo.

En caso de que la valoración del riesgo indique la conveniencia de la evacuación, la población afectada debe volver a sus hogares sin demora cuando las condiciones así lo permitan.

Cuando es inevitable establecer un albergue provisorio, se debe establecer un sistema de vigilancia epidemiológica de los sindromes de presentación de las


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enfermedades que con mayor frecuencia se presentan con posterioridad a las inundaciones.

Es recomendable que no se establezca un sistema independiente de vigilancia - evaluación de las nuevas condiciones, sino que es conveniente coordinar la labor a raíz de desastres con las actividades normales de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud. Los coordinadores de los Comités de Crisis deben aprovechar los recursos ya existentes en el país. 2.- El índice pluviométrico no es crítico, no planteándose acciones de evacuación. Las actividades a desarrollar son responsabilidad del Depto. de Vigilancia Epidemiológica del MSP y se cumplirán con un permanente y estrecho contacto con las fuentes notificadoras de la zona problema. Estas actividades son: • Alerta a los servicios de salud para la búsqueda activa de casos sospechosos en la zona problema y área de influencia • Instrucción - actualización al personal de salud actuante en las definiciones de caso, en el algoritmo de trabajo, y en las medidas preventivas de autoprotección a indicar a la comunidad • investigación epidemiológica en terreno, apoyando al equipo de salud actuante y estando disponible para evacuar todo tipo de consultas • coordinación con el laboratorio de diagnóstico con el objetivo de confirmar los casos sospechosos. Se adjunta flujograma. Bibliografía 1. Boletín Epidemiológico. O. P. S. Vol. 21, núm. 2. Junio 2000. 2. Normas de vigilancia recomendadas por la O.M.S. WHO / EMS / DIS/ 97.1. 3. Descripción de un brote de Leptospirosis en la ciudad de Santa Fe,

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4. Guia de Vigilancia Epidemiológica. Ministério da Saúde. FU.NA.SA. CE.NE.PI.

1998.


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6. Manual de Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia

Epidemiológica. Ministerio de Salud. República Argentina. SI.NA.VE.–1999 Revisión Internacional 2000.

7. Taylor, L.H., M.E.J. university of Edinburgh, United Kingdom Woolhouse

Zoonoses and the risk of disease emergence., Board 122. International Conference on Emerging Infectious Diseases. Atlanta U.S.A. 2000.

8. Manual para el control de las enfermedades transmisibles en el hombre.

Publicación Cientifica No. 564 Decimosexta edición. O. P. S. 1997. 9. Manual de Leptospirose. Ministerio da Saúde. FU.NA.SA. Brasilia. 4ª ed. 1999. 10. Vigilancia epidemiológica con posterioridad a los desastres naturales. OPS /

OMS. Publicación Científica Nº 420. 1982. 11. Wharton, M., Chorba,T., Vogt, R., Morse, D., Buehler, J. Case Definitions for

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18. Katz, A. R., Ansdell, V. E., Effler, P. V., Middleton, C. R., Sasaki, D. M. Assessment of the clinical presentation and treatment of 353 cases of laboratory- confirmed leptospirosis in Hawai,., 1974-1998. Clin. Infect. Dis. 33(11): 1834- 41. Dec. 2001.

19. Bal, A. M., Bal, A. M., Bal, A. M., Bal, A. M., Kakrani, A. L., Bharadwaj, R. S.,

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LEPTOSPIROSIS ANIMAL Dres. Eugenio Perdomo y Alfredo Garín

La leptospirosis es común en roedores y otros mamíferos silvestres y domésticos en todo el mundo. Cada serovar tiene uno o mas huéspedes animales predilectos, pero cada especie animal puede ser huésped de uno o mas serovares.

El papel de los animales silvestres y domésticos es esencial para el mantenimiento de las leptospiras patógenas en la naturaleza.

En cada especie animal la enfermedad tiene un comportamiento diferente aún cuando existe un patrón común a todas. En bovinos y suinos es una enfermedad que debe tenerse en cuenta en el diagnostico diferencial de problemas reproductivos.

Debido a la gravedad de la enfermedad en general, la alta tasa de abortos y las anormalidades de la leche en animales de producción pecuaria, la importancia de la enfermedad es aun mayor que su prevalencia. Bovinos

En esta especie la infección puede tener un curso agudo, subagudo o permanecer clínicamente inaparente. La enfermedad se manifiesta por una fiebre de 4 o 5 días, anorexia, conjuntivitis y diarrea. Como secuela puede ocurrir infertilidad. Se observa una disminución brusca de la producción láctea y es frecuente la mastitis, con leche amarillenta, viscosa y a veces teñida con sangre. En los casos graves hay ictericia. Los síntomas más notorios son el aborto y la hemoglubinuria. Los abortos ocurren entre una y tres semanas después del comienzo de la enfermedad y hay retención de placenta hasta en el 20% de los animales que abortan. Si bien son susceptibles bovinos de todas las edades, el curso de la enfermedad es más severo en los terneros. Si bien la mortalidad es baja en esta especie, la morbilidad suele ser elevada pudiendo alcanzar al total de los animales expuestos.

Trabajos nacionales, realizados tanto en ganado lechero como en ganado de carne, en los últimos años, evidencian una alta tasa de infección en esta especie, tanto si se toman en cuenta establecimientos como si nos basamos en animales. En ganado lechero es donde todas las condiciones para la transmisión de la leptospirosis están presentes (existencia de roedores, de raciones que atraen a estos y luego son consumidas por los bovinos, agua estancada, hacinamiento de animales dos veces al día durante el ordeño). Aún sí encuestas realizadas en ganado de carne demuestran que aunque el manejo es diferente, y no existen ni el hacinamiento ni las raciones, la enfermedad se encuentra presente.


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Suinos

En ellos la infección puede transcurrir en forma subclínica, aunque se pueden observar animales con reacciones febriles por algunos días. En otros casos la infección produce síntomas tales como aborto y parición de lechones débiles. Se observa también detención en el desarrollo de los lechones, ictericia, hemoglobinuria, convulsiones y trastornos gastrointestinales. Ocasionalmente hay sintomatología nerviosa.

Esta especie puede incluso, en animales clínicamente curados, liberar leptospiras en orina por períodos prolongados. Los lechones pueden actuar como portadores durante un año y las cerdas adultas hasta dos meses. Debido a la intensidad y larga duración de las infecciones en los cerdos, ellos desempeñan un importante papel en la epidemiología de la enfermedad.

En piaras infectadas la incidencia de reactores positivos a la serología es alta y en grandes poblaciones afectadas ronda alrededor del 20%. Las pérdidas económicas se dividen entre abortas y muertes por debilidad de los lechones nacidos.

Los suinos criados en régimen intensivo plantean un problema diferente a los criados a campo o semicautiverio. En grandes criaderos la posibilidad de infección cruzada es muy importante debido a la densidad de población. El movimiento de suinos de un corral a otro y el contacto con desechos de otros corrales son los medios más importantes de diseminación en las granjas. La introducción de la enfermedad en una de ellas puede suceder por la incorporación de un padrillo que sea portador de leptospira en su aparato genital. Ovinos y caprinos

Las epizootias en estas especies no son muy frecuentes. La enfermedad se caracteriza por fiebre, anorexia y en algunos animales por ictericia, hemoglobinuria, anemia, abortos, nacimiento de animales muertos o débiles e infertilidad. Perros y gatos

La forma mas grave es la hemorrágica que se instala repentinamente con fiebre por 3 a 4 días seguida por rigidez y mialgias, hemorragias en la cavidad bucal con tendencia a nerosis y faringitis. En una etapa posterior puede haber gastroenteritis hemorrágica y nefritis aguda. Equinos

Constituyen una fuente dudosa de infección ya que su leptospiruria es de grado ligero, si bien puede prolongarse hasta cuatro meses. La infección es


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relativamente leve en esta especie y las pérdidas económicas escasas, aunque si hay un brote en un grupo de caballos puede afectarse hasta un 30% de ellos. Fuente de infección y forma de transmisión

Luego de la primera semana de leptospiremia, el animal elimina leptospiras por vía urinaria contaminando el ambiente. Los reservorios animales más importantes son aquellos que tienen una leptospiruria prolongada y generalmente no sufren ellos mismos la enfermedad. Es el caso de las ratas, las que rara vez tienen lesiones. La infección del hombre y animales se produce por vía directa o indirecta, a través de la piel y de las mucosas bucal, nasal y conuntival. La vía indirecta a través de aguas, suelo y alimentos contaminados por orina de animales infectados es muy importante.

En establecimientos ganaderos la infección suele ingresar por medio de animales portadores (silvestres o domésticos) con leptospiruria o por anegamiento de los campos con aguas contaminadas de establecimientos vecinos. Para que se constituya un foco de la enfermedad es necesario que, además de animales portadores existan condiciones favorables para la supervivencia de la leptospira en el medio ambiente.


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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Dra. Blanca Herrera

Para un correcto diagnóstico de la enfermedad deben utilizarse la combinación de parámetros:

Epidemiológicos Clínicos Paraclínicos

El diagnóstico del laboratorio debe siempre tomarse como un elemento de apoyo, confirmatorio de la sospecha clínica o epidemiológica. Se emplean en forma rutinaria las técnicas serológicas y como procedimientos confirmatorios se puede emplear las técnicas para aislamiento del germen. . 1- Técnicas serológicas

Hay numerosas técnicas serológicas que se utilizan en el laboratorio de diagnóstico clínico, para diagnóstico de leptospirosis, pero en el laboratorio especializado sigue siendo la Micro Aglutinación la técnica de preferencia por su especificidad y sensibilidad.

1.1- Micro Aglutinación (Técnica MAT)

Se puede definir a la MAT como, la técnica que en diluciones seriadas de suero en contacto con una suspensión de leptospiras vivas, incubadas a una determinada temperatura y en un período de tiempo, se lee al microscopio de campo oscuro considerando, 50% de aglutinación de las leptospiras vivas, como el título de corte para la positividad de la reacción.

El test de microaglutinación microscópica ( MAT ) es la base del diagnóstico serológico en leptospirosis.

En 1926 Schuffner y Mochtar describen el fenómeno de aglutinación-lisis en sueros de humanos y animales enfermos enfrentados con cepas de leptospiras vivas, y las aglutinaciones estaban presentes en diferentes diluciones de los sueros.

Otros autores Borg-Petersen, Wolf y colaboradores, en 1954, estudiaron que no se producía una lisis de las bacterias sino una aglutinación. Esta reacción se consideró como una base técnica para el diagnóstico de la enfermedad y tipificación de cepas.

Además se estandarizaron condiciones para la ejecución de la reacción, como:


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Tiempo de incubación Temperatura Punto de corte Concentración del antígeno

1.2- Requerimientos de la muestra para MAT

Sangre completa o suero recogido en tubo seco, en cantidad de aproximadamente 5 ml., en base a muestra extraída lo más precozmente posible frente a sospecha de la enfermedad. Antígenos

Los antígenos que se utilizan en esta técnica son cultivos de leptospiras vivas, de 10 días de crecimiento en medio líquido de EMJH, con enriquecimiento.

Para la selección del panel de antígenos se utilizan los criterios determinados por los organismos de referencia internacionales coordinados por OMS. Estos Laboratorios proveen de los serovares necesarios en forma anual a pedido del laboratorio especializado.

Los sub-cultivos en el laboratorio de diagnóstico sufren variantes que pueden dificultar la lectura, por lo que es necesaria la preparación de sueros hiperinmunes para el control periódico de las cepas.

Esta técnica es cualitativa y cuantitativa

Los serogrupos utilizados en la región para el diagnóstico en sueros humanos y bovinos son los detallados en los cuadros adjuntos.


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1.2.1- Serogrupos utilizados para MAT en humanos Serogrupo Esp ecie Serovar Cepa Australis L. interrogans Australis Ballico Australis L. interrogans Bratislava Jez Bratislava Autumnalis L. interrogans Autumanlis Akiyami A Ballum L

borgpetersenii Ballum Mus 127

Ballum L borgpetersenii

Castellonis Castellon 3

Bataviae L. interrogans Paidjan Paidjan Canícola L. interrogans Canícola Hond Utrecht IV Cynopteri L. kirschneri Cynopteri 3522 C Grippotyphosa L. kirschneri Grippotyphosa Moska V Hebdomadis L. interrogans Hebdomadis Hebdomadis Icterohaemorrhagiae L. interrogans Copenhageni M 20 Icterohaemorrhagiae L. interrogans Icterohaemorrhagi

ae Ictero I

Icterohaemorrhagiae L. interrogans Icterohaemorrhagiae

RGA

Javanica L borgpetersenii

Javanica Veldrat Batavia 46

Louisiana L. noguchii Lousiana LSU 1945 Mini L

borgpetersenii Mini Sari

Pomona L. kirschneri Mozdok 5621 Pomona L. interrogans Pomona Pomona Pyrogenes L. interrogans Pyrogenes Salinem Pyrogenes L. interrogans Zanoni Zanoni Sejroe L. interrogans Hardjo Hardjoprajitno Sejroe L.

borgpetersenii Serjroe M 84

Sejroe L. interrogans Wolfii 3705 Semaranga L. biflexa Patoc Patoc I Tarasovi L.

borgpetersenii Tarassovi Perepelitsin


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1.2.2- Serogrupos utilizados para MAT en bovinos: SEROGRUPO ESPECIE SEROVAR CEPAS Australis L. interrogans Bratislava Jez bratislava Canícola L. interrogans Canícola Hond Utrecht IV Grippotyphosa L. kirschneri Grippotyphosa Moska V Icterohaemorrhagiae L. interrogans Icterohaemorrhagiae Ictero I Pomona L. interrogans Pomona Pomona Pyrogenes L. interrogans Pyrogenes Salinem Sejroe L. interrogans Hardjo Hardjoprajitno Sejroe L. interrogans Wolfii 3705 Tarasovi L.borgpetersenii Tarassovi Perepelitsin

1.3- Metodología.

La técnica de la MAT se realiza en tubos de hemólisis para realizar las diluciones y placas de 20 cm x 20cm, con 80 pocillos en los cuales se colocan las diluciones y los controles, utilizando pipetas de 0,01 ml. El diluyente utilizado para el suero es PBS.

Se realiza una primera lectura con diluciones con un título de corte 1/50 y luego se llega al título final. Se considera como título final la última dilución en la cual hubo aglutinación completa. 2- Otras pruebas serológicas. 2.1-ELISA

Las técnicas de este grupo en general no necesitan gran experiencia del operador y lo más importante es la precocidad de detección de anticuerpos Ig M.

Hay trabajos que describen que se observa positividad a los 3 días de la

infección. Pasado este período no hay diferencia con otras técnicas serológicas. En plaza, varios laboratorio representan firmas que producen las placas con los conjugados y traen la descripción de las distintas operaciones. 2.2- IgM DipStick

Esta técnica es muy sencilla y rápida, detecta precozmente anticuerpos IgM y no es necesario manualidad bacteriológica. 2.3- Inmunofluorescencia indirecta


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Es una técnica útil para muestras de orina, suero y órganos pero poco utilizada.

Todas estas técnicas comerciales tienen la ventaja que detectan los anticuerpos en forma precoz pero no discriminan el serovar actuante y son de baja especificidad y sensibilidad, con muchos falsos negativos y falsos positivos.

Todas estas técnicas deben confirmarse con el Test de Micro aglutinación. 3- Informe de Laboratorio

El resultado del laboratorio es un elemento de apoyo en el diagnóstico que debe necesariamente interpretarse junto a los datos epidemiológicos y a los signos y síntomas del paciente 3.1- Interpretación de resultados en humanos.

Se considera como un resultado positivo para Micro Aglutinación (MAT) a los siguientes casos:

• En caso de disponer de una única muestra un título serológico igual o

superior a 1/800 en la MAT confirma el diagnóstico. Los títulos comprendidos entre 1/50 y 1/800 deben ser interpretados en el marco de la situación clínico-epidemiológica del paciente.

• En caso de disponer de dos muestras con 10 días de intervalo una serología positiva en la MAT con aumento de 4 veces o mas de los títulos entre la fase aguda y la fase convaleciente.

3.2- Interpretación de resultados en animales. 3.2.1- Bovinos.

Se considera como un resultados positivo para la región un título de aglutinación superior a 1/200. Para los serovares wolfii o hardjo un resultado es suficiente, para el serovar pomona se requiere una segunda muestra. Se recomienda enviar lotes de 12 sueros. 3.2.2- Otras especies.

Para los caninos, felinos, ovinos, suinos y equinos se considera positivo un resultado superior a 1/50. 4- Remisión de muestras.

Las muestras de sangre deben remitirse refrigerada, en tubos debidamente tapados e identificados, en cajas de material aislante y con refrigerantes.


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Deben estar acompañadas con un registro con los siguientes datos:

• Identificación del paciente. Nombre, breve reseña clínica, institución donde

se atiende, edad, ocupación.

• Identificación del remitente (médico o veterinario). Nombre del Médico, debe estar escrito en forma clara e indicando lugar y número de Fax donde desea recibir el resultado.

Las muestras provenientes del interior del país, ya sean suero o sangre,

deben enviarse por ómnibus con la siguiente indicación:

DILAVE. “Miguel C. Rubino” Sección LEPTOSPIROSIS

Terminal Tres Cruces, MONTEVIDEO RETIRA EN AGENCIA.

Cuando las muestras de Montevideo, son entregadas personalmente, debe

hacerse en el Laboratorio DILAVE ubicado en el km 17.5 de la Ruta 8. 5- Diagnóstico en animales

Para el estudio en muestras provenientes de animales se realiza serología por MAT.

Los títulos de corte difieren para las distintas especies animales.

Para caninos, felinos, ovinos, suinos equinos, animales de zoológicos y animales silvestres el título de corte es de 1/50 y se usa todo el panel de antígenos.

En los bovinos el título de corte considerado es de 1/200. Para el diagnóstico de la enfermedad en el rodeo se deben enviar lotes de 12 muestras.

Estas deben estar representando todas las categorías de los animales presentes en el establecimiento, tengan problemas o no e indicar si hay vacunación y fecha

Cuando el serovar presente es pomona y aglutina 1/200 es necesario una segunda muestra, ya que este serovar es accidental en esta especie.

Cuando el serovar presente es wolfii o hardjo y aglutina 1/200, se considera que el rodeo está infectado y no es necesaria una segunda muestra para el diagnóstico.


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Cuando el problema es en equinos y la presentación es con abortos, deben enviar muestras también representativas del Haras. 5.1-Protocolos de Resultados.

Los resultados de la MAT se remiten en una ficha ,donde se indican los serovares utilizados en la técnica. Cuando se ha procesado más de una muestra del mismo animal, se indica el resultado anterior y la fecha de realizado y el título. 5.2-Materiales de fetos animales

Es frecuente que se remitan al laboratorio fetos recién abortados. Estos deben enviarse refrigerados y no congelados. Los órganos de preferencia son: pulmón, hígado, bazo, cerebro y fluidos del feto.

Cuando se procesan órganos, estos deben triturarse y luego inocular la suspensión en animales de laboratorio (Hamsters) o sembrar en medios de cultivos en varios tubos con diluciones.

Las muestras deben acompañarse de una muestra de sangre de la madre. Las técnicas de aislamiento son dificultosas y demoran varias semanas, pero es el diagnóstico confirmatorio del serovar actuante. 5.3- Remisión de muestras de sangre de animales.

Para muestras de pequeños animales, se envía sangre en tubo seco aprox.5 ml,.

En animales de producción debe remitirse un lote de por lo menos 12 muestras de las categorías presentes en el establecimiento, estén afectadas o no. Las muestras deben remitirse bien identificadas y refrigeradas. El protocolo que acompaña la muestra debe indicar especie, categoría y raza, historia del rodeo, problema por el cual consulta, tiempo de aparición de los síntomas y si hay historia de vacunación. 5.4- Protocolos de Laboratorio.

Estos deben estar realizados en cartillas, describiendo todos los pasos de las técnicas utilizadas y a la vista del operador por cualquier duda que se presente.


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Bibliografía. 1. Baranton G. ; Postic D.: Méthodes de laboratoire, Institut Pasteur Commision

des Méthodes de Laboratoire Instituto Pasteur, Commission des laboratoires de Reference et expertise de Institute Pasteur.París,1989

2. Cole J.W.; Sulzer C.R: Improved microtetechnique for the aglutinaton test Appl. Microbiol, 25,6:976-980,1973 3. Faine S.; Adler B; Bolin C.; Perolat P. Leptospira and Leptospirosis. Melburne. Australia 1999. 4. Hartskeerl,R.; Smits,H.; Korver, H.; Goris M.; Terpstra, W.: International Course

on Laboratory International Course on laboratory Methods for diagnosis of Leptospirosis. Royal tropical Institute. Amsterdam, Holanda ,2000.


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MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL DIRIGIDAS A PROTEGER AL HOMBRE DE LA INFECCIÓN Dra.Gabriela Willat

Dadas las muy diversas circunstancias y ámbitos en las que se puede dar esta enfermedad es que creemos conveniente dividir el tema en dos grandes áreas: 1- AREA RURAL

Por su convivencia con los animales y al estar expuesto por el trabajo al medio ambiente el trabajador rural o habitante de este medio puede adquirir leptospirosis. a- Protección individual de los trabajadores mediante el uso de calzado y

vestimentas apropiadas (botas, delantal, guantes, antiparras, tapaboca) según la tarea que desempeñen. Este personal debe ser advertido sobre los riesgos que corre para lograr que estas medidas no sean vistas como imposiciones caprichosas y sean adaptadas a conciencia.

b- Higiene personal y del ambiente doméstico, se debe impedir el ingreso de animales al interior de los domicilios así como a los galpones de producción o almacenamiento de alimentos. Se debe hacer hincapié en la higiene y desinfección en los locales de ordeñe así como de las máquinas o instrumentos utilizados.

Y prestar especial atención a la remoción y destino de desechos. c- Drenaje o relleno de terrenos bajos o fácilmente inundables d- Evitar nadar en cursos de agua que puedan estar contaminadas o utilizar la misma para consumo o uso doméstico. e- Control de roedores tanto de las especies sinantrópicas como de las silvestres. Básicamente debemos evitar el acceso de los roedores al alimento, agua y abrigo. Esto se logra acondicionando los edificios para impedir la entrada de roedores, destruyendo las madrigueras , colocando los alimentos y los desechos en recipientes herméticos, desmalezando el peridomicilio, aplicando medidas de eliminación como cebos y trampas en los lugares de riesgo, identificando y preservando los predadores naturales en el área

f- Inmunización no hay vacuna humana disponible en Uruguay y su indicación

es limitada. g- Antibioticoprofilaxia no está indicada en la población en general.


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h- Educación y difusión a las poblaciones de riesgo.

2- AREA URBANA Aquí las principales fuentes de infección son los roedores sinantrópicos a través de su orina. Por lo tanto las medidas de control apuntan a: a- Acciones permanentes sobre control de estas poblaciones.

b- Disposición, colecta y eliminación de los residuos (recipientes apropiados,

colecta permanente y coordinada con la población, relleno sanitario correcto y en condiciones).

c- Drenaje, canalizaciones, de cursos o espejos de agua que tiendan a provocar inundaciones o que representen posibles focos de esta enfermedad.

d- Buen abastecimiento de agua por cañería.

e- Buena eliminación de residuos líquido y aguas pluviales. f- Limpieza y desinfección de los domicilios que se inundan con solución

de hipoclorito.

g- Vacunación de la población canina. Ante la presencia de un animal de compañía con diagnóstico de leptospirosis, no corresponde la adopción de medidas diagnósticas, terapéuticas ni profilácticas del núcleo familiar. Se recomienda la consulta médica frente a la aparición de un cuadro clínico sospechoso.

h- Vigilancia epidemiológica de las poblaciones consideradas de mayor

riesgo como son los recolectores de basura, sanitarios, médicos veterinarios, controladores de plagas, etc.

i- Educación y difusión de las posibles formas de adquirir la enfermedad y como evitarla.

Bibliografía

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Divisao Nacional de Zoonoses. Manual de controle da leptopirose. Centro de documentaçao do Ministerio da Saúde, 1989.


37

2. Pedro N. Acha y Boris Szyfres, Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales, 3ª edición, OPS/OMS, 2001.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, PROTECCIÓN Y CONTROL PARA LOS ANIMALES. Dr.Víctor Lyford Pike; Dra.Blanca Herrera

Para desarrollar un programa exitoso de control de la leptospirosis en los animales se deben llevar a cabo las siguientes acciones: • Estudiar todas las especies susceptibles y poblaciones a riesgo para

determinar la prevalencia y presencia de serovares en cada especie. • Realizar el aislamiento de cepas de leptospira spp. en distintas especies para

conocer los serovares actuantes. • Realizar estudios de reservorios silvestres. • Realizar estudios epidemiológicos para estudiar la evolución de la enfermedad. • Implementar programas de control de roedores e higiene ambiental por

instituciones del estado en forma permanente. • Implantar un programa de extensión y comunicación para lograr la participación

e la comunidad.

El conocimiento de la epidemiología de la enfermedad es la base de la prevención y control de la infección en el hombre y los animales.

El control y la prevención de esta enfermedad debe planificarse de acuerdo al tipo de tenencia del animal considerando siempre el riesgo para el hombre.

Las recomendaciones según el tipo de animal o establecimiento son las siguientes: 1- Para animales de compañíia (caninos y felinos)

La leptospirosis en los animales de compañía es muy importante desde el punto de la Salud Pública por ser ésta una zoonosis y en general, los dueños


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de estos animales no siempre están bien informados de los riesgos a que esto implica.

Las mascotas son animales que conviven íntimamente con el núcleo familiar y por ello deben tener control higiénico sanitario permanente por Médico Veterinario.

Las medidas de higiene se basan en cuidar el ambiente donde se encuentran las mascotas, conviviendo con los humanos. Los caninos cumplen un papel muy importante como reservorio y para

controlar esta situación deben ser sometidos a un plan regular de vacunación. La vacuna existente es una vacuna a germen muerto y por lo tanto debe revacunarse todos los años.

Las vacunas para los caninos tienen los serovares icterohaemorrhagiae y canicola. Se debe controlar la población de roedores y evitar el contacto de los animales con los sitios donde éstos se encuentran.

Los recipientes donde se coloca el alimento del animal solamente deben estar disponibles únicamente en el momento de la alimentación. Un animal enfermo con diagnóstico veterinario, debe mantenerse aislado para evitar la propagación de la enfermedad.

2- En establecimientos lecheros.

En los establecimientos lecheros el mantenimiento de las condiciones de higiene ambiental es de gran importancia debiendo además cumplir con las condiciones específicas de la Dirección de Sanidad Animal. Se debe controlar la población de roedores protegiendo los depósitos de raciones y alimentos.

Las buenas prácticas de higiene pueden disminuir la carga microbiana del ambiente teniendo especial cuidado de la orina de los animales infectados no permanezca en contacto con equipos, herramientas e instalaciones.

Los programas de control deben ser proyectados de acuerdo a la región y y prácticas de manejo. Debe estudiarse la zona donde se encuentra instalado el establecimiento. La vacunación en estos establecimientos debe realizarse bajo un programa integrando todas las especies susceptibles.


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De acuerdo a la bibliografía, los buenos programas de vacunación en bovinos de leche ,realizados en forma periódica y obligatoria han bajado los índices de infección en bovinos y ordeñadores

Nuestro país posee disponibilidad de gran variedad de vacunas comerciales elaboradas en el país o importadas. Estas vacunas pueden ser monovalente o polivalentes, protegiendo para un espectro de serovares comunes que afectan a los animales y al hombre. 2.1-Plan de vacunación aconsejable

Primo vacunación: Se vacunan todos los animales del establecimiento, machos, hembras y terneros.

2da. Dosis a los 21 días de la 1ra dosis Revacunaciones en forma anual o semestral de acuerdo al laboratorio productor. Machos: vacunar antes de entrar al servicio para proteger al rodeo. Hembras: vacunar antes del servicio y previo a la parición. . Terneros: vacunar a los 2 meses de edad y luego revacunar.

3- En establecimientos productores de carne. El sistema de producción y el manejo de los animales son diferente en estos establecimientos y no requieren un plan de vacunación tan exigente como para los establecimientos lechero debido al tipo de explotación extensiva. Debe realizarse el estudio de prevalencia de la enfermedad en el rodeo para evaluar la situación del establecimiento y realizar un diagnóstico. En caso de presencia de la enfermedad el Médico Veterinario está obligado a informar al personal del establecimiento la situación de riesgo a que se expone. La contaminación de las aguadas que poseen estos establecimientos es muy importante ya que los animales se reúnen allí para beber y contaminar la misma.


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Si en el establecimiento no se presentan problemas reproductivos, como abortos y mortandad de terneros, debe realizarse un plan de Vigilancia Epidemiológica, para estar preparado frente a posibles variaciones ambientales, tales como aumento de la presencia de animales silvestres y roedores, inundaciones etc. Lo recomendable es obtener un nivel de protección en los animales por medio de vacunas y revacunaciones aplicando éstas en los momentos de aumento de los factores de riesgo. En el caso de diagnosticar la enfermedad, se deben implantar planes de vacunación en todas las categorías, en forma intensiva y continuada en un plan similar al de establecimientos lecheros. Deberá estudiarse la condición sanitaria de los animales que ingresan al establecimiento porque pueden ser portadores de leptospira contaminando el ambiente y contagiando a otros animales. Si se emplean técnicas de reproducción asistida, como la transferencia de embriones o inseminación artificial, deben tomarse la precauciones adecuadas trabajando con centros de toros habilitados. El bovino es el reservorio de los serovares hardjo y wolfii y esta especie una vez infectada mantiene las bacterias en el tracto urinario y reproductor, por lo que para estos serovares se considera una enfermedad reproductiva. El serovar pomona infecta accidentalmente al bovino produciendo las conocidas tormentas de abortos y se mantiene como reservorio en los suinos y ovinos. El uso combinado de vacunas y antibióticos no asegura la eliminación del estado de portador. Las vacunas para bovinos tienen los siguientes serovares: pomona, hardjo, wolfii, tarassovi ,pyrogenes ,icterohaemorrhagiae y grippotyphosa. 4- Otras especies (equinos, suinos y ovinos) No existen vacunas específicas para los equinos pero experiencias no publicadas mencionan un buen resultado empleando vacunas para bovinos. Internacionalmente se recomienda el uso de antibióticos en una dosis de 25 mg. por kg de dihidro estreptomicina.


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Bibliografía 1. Bielanski,A.B.; O.Surujballi: Leptospira borgpetersenii serovar hardjo type

hardjobovis in bovine embryos fertilized in vitro.1998.Canadian Journal of Veterinary Research. 62:234-6.

2. Faine S.: Guidelines for the control of Leptospirosis. World Health Organization,

Geneva, 1982. 3. Ellis, W.A.: Strategies for the control of Leptospirosis in cattle.1992. British Cattle Veterinary Association Proceedings,1991-1992.pp 185-190. 4. WHO: Report of the WHO consultation the development of National

Programmes for the prevention and control of Leptospirosis. Sapporo Japan 1984. Document WHO/CDS/VPH/86.62.1986.


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Lista de autores Ministerio de Salud Pública

Dra. Ofelia López

Directora General de la Salud

Dr.Julio Vignolo Sub Director General de la Salud

Dra. Silvia Hernández

Asesora Dirección General de la Salud

Dra. Cristina Lindner

Vigilancia Epidemiológica

Dra. Nelly Murillo Asesora


Dra. Raquel Rosa Directora

División Salud de la Población

Dra. Mariela Savio Directora

Vigilancia Epidemiológica

Dr. Eduardo Savio Barriera Asesor


Dra. Gabriela Willat Directora

Zoonosis y Vectores

Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca

Dr. Víctor Lyford Pike Director

Dirección de Laboratorios Veterinarios “Dr.M.Rubino”

Dr.Alfredo Garín Dirección de Sanidad Animal

Dra. Blanca Herrera

Jefe del Laboratorio de Leptospirosis Dirección de Laboratorios Veterinarios “Dr.M.Rubino”

Dr. Eugenio Perdomo

Asesor Dirección General de Servicios Ganaderos

Edición: Dr. Roberto Salvatella, OPS/HCP/HCV/URU Dr. Francisco Muzio, OPS/HCP/HCV/PANAFTOSA


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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

Dr. Alfonso Varela Ministro

Cr. Luis Alvarez Subsecretario

Dra. Ofelia López

Directora General de la Salud

Dr. Julio Vignolo Subdirector General de la Salud

MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA

Ing. Agr. Gonzalo E. González Ministro

Ing. Agr. Martín Aguirrezabala

Subsecretario

Dr. Recaredo Ugarte Director General de Servicios Ganaderos

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