NORMAS TERAPÉUTICAS

INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS

Intoxicación por Paraquat Intoxicación por Organofosforados Intoxicación por Fosfuro de Aluminio Intoxicación por Piretroides Intoxicación por Rodenticidas Intoxicación por plaguicidas veterinarios Intoxicación por Endosulfan Intoxicación por Glifosato Intoxicación por Atrazinas Revisores: Dr. Jesús Antonio Marín Ruiz Dra. Luz Marina Lozano Chavarría Dra. Jackeline Berroterán Mejía Dra. Jacqueline Luceyla Carcache Mendoza

Centro Nacional de Toxicología MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

MINISTERIO DE SALUD

Complejo Nacional de Salud “Dra. Concepción Palacios, Costado oeste Colonia 1ero de Mayo, Managua, Nicaragua. PBX (505) 22897152. Web www.minsa.gob.ni

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT.

I- INTRODUCCION El paraquat es un herbicida tipo Bipiridilo que se presenta en forma líquida con concentraciones del 20% para uso agrícola. Su nombre químico es el 1,1’-dimetil-4,4-bipiridilo. En el ámbito de Salud Pública este plaguicida es el responsable de una alta tasa de Mortalidad. Por lo que el Médico debe esta preparado para enfrentar los casos de intoxicaciones por este plaguicida.

II- CARACTERISTICAS GENERALES 1-Propiedades: -Es un herbicida que pertenece a la familia de los bipiridilos, es hidrosoluble, es también utilizado como herbicida acuático. -Es corrosivo, se inactiva al contacto con la arcilla del suelo. -Es incoloro e inoloro, a los formulados se agrega sustancias nauseabundas y colorantes para distinguirlos de otros productos. 2-Presentaciones: -El paraquat es formulado como una solución acuosa con agentes activos de superficie. Las presentaciones autorizadas en Nicaragua son al 20% de concentración. PARA USO EXCLUSIVO EN AGRICULTURA.

3- NOMBRES COMERCIALES GRAMOXONE, ANGLOXONE, RIMAXONE, WEEDOL, DEXTRONE, GRAMURON, HERBOXONE, PILLARXONE, RADEX D, DICLORUCO DE PARAQUAT Y CLORURO DE PARAQUAT. 4- TOXICIDAD DEL PARAQUAT (DL50) La DL50 oral ratas es 150 mg/kg, DL50 dérmica para conejos es 236 mg/kg. Por inhalación no se presenta toxicidad por vapor, dado que las partículas no son respirables. La dosis Letal para hombre se ha calculado en 30 mg/kg.

DOSIS PRONOSTICAS

Menores de 7.5 ml de sol. Al 20%. Recuperación es probable. De 7.5 – 15 ml de sol. 20%, la muerte sobreviene lentamente por la fibrosis. > 15 ml de sol. Al 20%, la mortalidad es del 100% entre 1- 7 días.

IV TOXICOCINÉTICA

-ABSORCIÓN

La principal vía de absorción es la oral, por vía dérmica y aérea es poco frecuente, sin embargo puede haber absorción por piel cuando existan lesiones abrasivas. - DISTRIBUCIÓN: El volumen de distribución (VD) del paraquat es de 1-2 L/kg. · Pulmón, Riñón e hígado son sus principales órganos blancos. · Las altas concentraciones en pulmón son debido al tiempo y captación, energía dependiente. Por los neumocitos I y II vía de captación de las poliaminas por similitud con poliaminas como Putrescinas. - Biotransformación y eliminación: El paraquat es poco biotransformado. Su eliminación es renal, aproximadamente el 90% de la dosis absorbida se excreta incambiado en las primeras 12-24 horas. Se considera un tóxico “Hit and run”, dado que es eliminado antes de que se establezca la enfermedad.

V-TOXICODINAMIA (MECANISMO DE ACCIÓN) La molécula de paraquat tiene mucho parecido con un receptor de membrana a nivel alveolar; lo que explica la selectividad de este de concentrarse en el tejido pulmonar. Pero en general tiene predilección por tejidos con mayor saturación de oxígeno tales como pulmón, hígado y riñón. La carga de la molécula junto a su estructura electrónica conjugada le da la propiedad de producir radicales libres que reaccionan con el oxigeno formando radicales iónicos de súper óxido y peróxido de hidrógeno que regeneran el Bipiridilo El daño causado por el paraquat se debe principalmente a la Peroxidación lipídica de la membrana y a la disminución de NADP. El paraquat actúa reduciendo al transportador de electrones NADP y luego este nucleótido es reducido por el oxigeno molecular con la formación de superóxidos, que luego por un proceso de oxido reducción(en donde participan grupos metálicos) se convierten en peróxidos, que al descomponerse en grupos oxidrilos oxidan a los ácidos grasos pool insaturados de los fosfolipidos de la membrana de los diferentes organelos celulares, perdiendo con ello la permeabilidad de la membrana con el consiguiente cese de transporte de membrana y luego, muerte celular. A nivel pulmonar se produce una alveolitis intra-alveolar, producida por los radicales superóxidos y peróxidos; Este cuadro puede llevar a un edema pulmonar y a una insuficiencia respiratoria. Posteriormente hay proliferación de fibroblastos que produce un proceso de cicatrización que constituyen la fibrosis intralveolar e ínter alveolar. Esta fibrosis pulmonar causa dificultad respiratoria severa que es la causa de la muerte.

VI- MANIFESTACIONES CLINICAS Pueden presentarse manifestaciones locales y manifestaciones sistémicas. 1 - Manifestaciones locales

El Paraquat lesiona los tejidos con los que entra en contacto, puede ocasionar estriaciones blanquecinas y caídas de uñas, piel fisurada y seca, así como ulceraciones y ampollas. El depósito de gotitas de paraquat a nivel de mucosa nasal puede producir sangrado. El contacto con ojos ocasiona conjuntivitis y opacidad tardía de la córnea. 2- Manifestaciones Sistémicas pueden presentarse en tres fases que son: 1- Primera Fase: En la primera fase se observa inflamación, edema y ulceración de las mucosas de la boca, faringe, esófago, estómago e intestino. También se pueden presentar vómitos reiterados, ardor y dolor oro faríngeo, retroesternal, epigástrico y abdominal. Puede haber disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva. En ocasiones puede haber enfisema subcutáneo secundario a perforación esofágica y pancreatitis que provoca dolor abdominal intenso. Estas manifestaciones pueden ser inmediatas o presentarse en las primeras 24 horas. 2- Fase Segunda: Aparece a las 24-48 horas. Se manifiesta por afectación hepática con aumento de bilirrubina y transaminasas, afectación renal caracterizada por aumento del nitrógeno ureico, creatinina y proteinuria. La oliguria o anuria indican necrosis tubular aguda. 3- Fase Tercera: Aparecen de 2 a 14 días posteriores a la intoxicación. Se caracteriza por lesión pulmonar. Los espacios alveolares son infiltrados por hemorragias, líquidos y leucocitos, después de los cuál hay una rápida proliferación de fibroblastos. Se presenta tos, disnea, taquipnea, disnea y cianosis son progresivas. La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce anoxemia y anoxia tisular. Cuando hay ingesta de grandes dosis de paraquat hay intoxicación aguda fulminante con manifestaciones gastrointestinales severas tales como ulceraciones bucofaríngeas, perforación esofágica con mediastinitis, vómito y diarrea. Se presenta fallo multiorgánico así como coma y convulsiones produciéndose la muerte en un lapso de uno a siete días. VII- Diagnostico: El diagnóstico se basa primordialmente en la historia de exposición y el cuadro clínico. Siempre lo más importante es la Historia Clínica, que nos permita:

Saber la concentración y cantidad del tóxico ingerido. La vía de penetración del tóxico. El tiempo transcurrido desde su ingesta. Si vómito posterior a la ingesta. Los procedimientos de descontaminación que recibió antes de su ingreso a la

unidad de salud. Si el paciente se intoxicó accidentalmente o por intento suicida.

1- MANIFESTACIONES CLINICAS

Es importante reconocer las manifestaciones locales y sistémicas de la intoxicación por paraquat descritas anteriormente.

2- PRUEBAS DE LABORATORIO -Prueba de la Ditionita: La orina o el aspirado gástrico puede ser examinado para determinar la presencia de paraquat, empleando el método que tiene como base la reducción del catión paraquat a un ión radical azul en presencia de un reactivo alcalino. La prueba de ditionita es una prueba colorimétrica sencilla y cualitativa la cual consiste en agregar a 5 cc de la orina 0.1 g de bicarbonato de sodio para alcalinizar la muestra y 0.1 g de ditionita (hidrosulfito de sodio). Si en la orina hay paraquat, aparecerá casi de inmediato una coloración azul cuya intensidad depende de la concentración del tóxico. Cuando hay concentraciones muy altas la coloración puede ser negra, por lo cual se aconseja repetir la prueba con una muestra de orina diluida. -Niveles de paraquat Los niveles de paraquat obtenidos por cromatografía o espectrofotometría después de la ingestión, y asociados con alta probabilidad de muerte son:

2 mg/L a las 4 horas 0.9 mg/L a las seis horas 0.10 mg/L a las 24 horas

- Radiografías de tórax. Es importante descartar la presencia de aire por ruptura esofágica, así como también realizar el diagnóstico del edema pulmonar. Se observa infiltrado intersticial bilateral con zonas de radio opacidad. - Pruebas de función pulmonar. Se pueden observar alteraciones en la función pulmonar (patrón restrictivo) antes de que se evidencie clínicamente.

Pruebas renales Hematuria y Proteinuria

Pruebas Hepáticas Cifras elevadas de bilirrubina sérica total y las amino-transferasas, fosfatasas alcalinas y tiempo de protrombina.

VIII-TRATAMIENTO Siempre debemos tener en mente que el Paraquat es una sustancia letal que no posee antídoto, y de la rapidez con que actuemos dependerá la sobrevida del paciente intoxicado.

1-SOPORTE DE LAS FUNCIONES VITALES (ABC) VIGILE LAS VIAS RESPIRATORIAS Debemos mantener las vías aéreas permeables, pero a diferencia de otras intoxicaciones en esta, NO DEBE ADMINISTRARSE OXIGENO, ya que esto incrementa la toxicidad del paraquat. Sin embargo deben permeabilizarse las vías aéreas y evitar la bronco-aspiración. El aporte de oxigeno se dará cuando el paciente se encuentre con dificultad respiratoria severa con una presión parcial de oxigeno de 50 mm Hg. VIGILE LA FUNCION CARDIOVASCULAR Se debe canalizar con bránula gruesa y si es posible colocar catéter de Presión Venosa Central. Se deben manejar con líquidos de mantenimiento con su aporte de sodio y potasio, manteniendo una diuresis adecuada En caso de Paro Cardiorespiratorio deben de realizarse maniobras de Resucitación Cardio-Pulmonar.

2-DESCONTAMINACION La descontaminación tiene como principales objetivos:

1- Disminuir la absorción del tóxico 2- Aumentar sus eliminación

a. Descontaminación Vía Oral 1. Inducción del vómito con maniobra mecánica en el mismo lugar del accidente. 2. Lavado gástrico: Se debe colocar sonda nasogastrica, y realizar aspiración

antes de iniciar el lavado. El lavado se realiza con solución salina al 0.9% o agua limpia. Se debe administrar 300 cc de solución en cada administrada. Hasta que el líquido salga claro, sin olor a tóxico.

3. Posterior al lavado se debe administrar Carbón activado a razón de 1 gramo por kg en adultos diluidos en 250 cc de agua y 0.5 gr/kg en niños diluidos en 100 ml de agua. Debe repetirse cada 4 horas por un mínimo de 24 horas. Debe administrarse catártico, debido a que el carbón activado es una sustancia astringente.

4. Catártico: Sulfato de sodio 20 a 30 g en mayores de 12 años y 250 mg/kg peso

en menores de 12 años, diluidos en 150 cc de agua, vía oral. También se puede utilizar el Citrato de sodio. Manitol: 3-4 cc/Kg vía oral. Asegurarse que el paciente elimine el carbón activado (heces negras).

b- ELIMINACION DE LA SUSTANCIA TOXICA Se debe retirar a la persona del lugar de la intoxicación. Si fue por contacto o ingesta y ha vomitado, debe retirarse la ropa y bañarlo con abundante agua y jabón. Si hay contacto con los ojos irrigar con agua limpia durante 15 minutos como mínimo.

c- AUMENTAR LA EXCRECIÓN DEL TOXICO 1. Diuresis adecuada: Con soluciones glucosadas al 5 % 500 cc + 500 cc de

solución salina al 0.9%+ CLK en función del ionograma, a pasar en una hora. Continuar con la siguiente pauta a pasar en 2 horas: 500 cc de solución mixta + 10 mEq CLK. Proseguir hasta la mejoría clínica o el descenso significativo de la concentración plasmática del tóxico. Si descartada la hipovolemia, la respuesta diurética no fuese buena (>4 ml/kg/h) se debe dar la administración de Furosemida a dosis de 20-40 mg iv cada 4 horas o Manitol a dosis de 3-4 ml/kg de peso corporal. Debe mantenerse un equilibrio hidroelectrolítico y vigilar el daño renal.

2. Hemoperfusión Mediante filtros de carbón activado y resina catiónica. Es útil realizarla en las primeras 8 horas posteriores a la exposición y repetirse si se mantiene la prueba de ditionita positiva. Se debe vigilar la concentración de calcio y el recuento de plaquetas y reponerlos en caso necesario.

3-ANTIDOTOS No existe antídoto específico. 4 Tratamiento Sintomático

1. Ulceraciones orales. - Administrar analgésicos para combatir el dolor asociado a las graves lesiones de la boca, faringe, esófago, estómago y páncreas. Puede utilizarse morfina IV diluida y lenta. - Enjuagues orales (Difenhidramina 250cc, Prednisona 50mg, Amoxacilina 2.5 grs.) 3 veces al día. Son de utilidad para aliviar el dolor en boca y garganta.

- Antibióticos, cuando hay infección sobre agregada.

2- Daño hepático:

- Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 10 días. - Monitoreo de las pruebas de funcionamiento hepático.

3- Daño renal: Manejo adecuado de la IRA Control de electrólitos (hipo o hiperpotasemia), mantener diuresis, pruebas de funcionamiento renal.

4- Prevención del daño pulmonar:

- N- Acetil Cisteína 25 mg/kg dosis cada 6 horas, por 10 días y luego 10 mg/kg dosis cada 6 horas por 10 días.

- Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 10 días.

- Metilprednisolona 15 mg/kg diario en infusión de 200 cc de glucosa al 5%,

pasar en 2 horas, cada 24 horas por 3 días y al 4to día continuar con Dexametazona 5 mg Iv cada 6 horas por 3 días.

- Vitamina E: 300 mg dos veces al día por vía oral. Estos medicamentos se deben usar desde el ingreso del paciente, ya que se pretende reducir el daño hepático, renal y sobre todo la fibrosis pulmonar que es la principal causa de muerte de estos pacientes.

IX- PRONOSTICO Sin tratamiento, una dosis oral de unos 3 gr de ión paraquat probablemente será mortal para un adulto. 15 ml de Gramoxone contienen 3 gr de ión Paraquat.

X- SEGUIMIENTO Si sobrevive el paciente, en el seguimiento se deberá presentar particular atención a las ulceraciones del tracto gastrointestinal y las posibles estenosis que pueda dar lugar el proceso de cicatrización. También se deberá vigilar la función respiratoria, renal y hepática.

INHIBIDORES DE ACETILCOLINESTERASA INTRODUCCION Los agentes inhibidores de colinesterasa pueden causar disfunción del sistema parasimpático. Los compuestos Organosfosforados y carbamatos son conocidos como inhibidores de colinesterasas, son plaguicidas usados ampliamente y causan intoxicación accidental, laboral e intencional. Varios de estos agentes químicos han sido utilizados como armas de guerra (Tabun, Sarín, Soman y otros). Muchos de estos productos insecticidas contienen como solventes, hidrocarburos lo que puede agravar el cuadro clínico si se produce neumonitis química. Los inhibidores de colinesterasas continúan siendo unas de las principales causas de intoxicaciones en nuestro país. CARACTERÍSTICAS GENERALES: USOS Los organosfosforados se utilizan como insecticidas, nematicidas, herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos hidráulicos (en la industria). También son utilizados como armas químicas. Los carbamatos son utilizados como insecticidas. PROPIEDADES: Los inhibidores de colinesterasa poseen las siguientes características. Liposolubles: facilitan su absorción por que atraviesa fácilmente las barreras biológicas (piel, mucosas, pulmón y digestivo) penetran fácilmente en el sistema nervioso central. La absorción por piel se ve favorecida cuando se encuentra lesionada o erosionada. Algunos productos pueden almacenarse en tejido graso lo que puede provocar re intoxicación o cuadro clínico persistente por liberación continua del toxico. Mediana tensión de vapor lo que hace que sean volátiles la cual se favorece a temperatura ambientales altas, facilitando la absorción inhalatoria.

Degradables: sufren hidrólisis en medio alcalino, lo que favorece su degradación a nivel ambiental, no siendo persistentes (vida media menos de un año). En líquidos biológicos, también se favorece su hidrólisis en medio alcalino. PRESENTACIONES Los compuestos de uso agrícola están formulados a altas concentraciones que varían desde 20% - 70% del principio activo, este hecho es muy importante tenerlo en cuenta para el cálculo de DOSIS TOXICA. Su presentación más frecuente es en líquido con diferentes tipos de solventes, generalmente hidrocarburos derivados del petróleo como Tolueno, Xileno, esto favorece la absorción del principio activo. Estas presentaciones reciben el nombre de CONCENTRADOS EMULSIONABLES. Existen además presentaciones sólidas en forma de polvos, polvos mojables y gránulos. Los insecticidas carbamatos de uso doméstico vienen en concentraciones mucho menores, generalmente del orden del 0.5% - 5% y se presentan generalmente en forma de aerosoles y cintas repelentes. CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS Los Organosfosforados son esteres del ácido fosfórico (unión de un ácido y un alcohol). La estructura básica de Organosfosforados es la siguiente:

En donde R1 y R2 pueden ser alquilo, alcoxi, u ariloxi, amido u otros y X puede ser un grupo haluro, fenoxi, tiofenoxi, fosfato, carboxilato, etc. Cuando el átomo que se une al fósforo con el doble enlace es el oxígeno, el compuesto se llama oxón y si se une con azufre se denomina tión. El oxón es un potente inhibidor de la colinesterasa y de otras esterasas, sin embargo con el oxígeno en esta posición, se favorece la hidrólisis del compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Los compuestos tiones son pobres inhibidores de la colinesterasa, pero tienen la característica de atravesar la membrana celular más rápidamente que los oxones. En el ambiente los tiones son convertidos en oxones por acción de la luz solar y el oxígeno y en el ser humano son convertidos por acción de las enzimas microsomales del hígado. Ej. El Paratión necesita convertirse a paraoxón para ejercer la inhibición. Los carbamatos son ésteres del ácido carbámico. El grupo químico de los carbamatos corresponde a ésteres derivados de los ácidos N-metil o dimetil carbámico y comprende más de 25 compuestos que se emplean como insecticidas y algunos como fungicidas, herbicidas o nematicidas.

La estructura básica de los carbamatos es la siguiente:

TOXICIDAD AGUDA DE LOS ÓRGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS La toxicidad aguda se determina según la Dosis Letal 50 de cada producto, existen una variedad de productos desde baja toxicidad a alta toxicidad. DL5O: Según la Dosis letal 50, existen una variedad de productos que van desde extremadamente peligroso a ligeramente peligroso. Ver anexo TOXICOCINÉTICA VÍAS DE ABSORCIÓN, BIOTRANSFORMACIÓN Y ELIMINACIÓN Los inhibidores de colinesterasa por ser liposolubles se absorben por todas las vías: respiratoria, dérmica y digestiva. La exposición ocupacional es más común por vía dérmica y pulmonar, y la ingestión es más común en casos de envenenamiento accidental o intencional como suicidio u homicidio. La biotransformación de inhibidores de colinesterasa se da a nivel hepático mediante procesos de hidrólisis, conjugación con glutatión y oxidasas. En algunos casos pueden producirse metabolitos más tóxicos. La eliminación es por orina y en menor cantidad por heces o aire espirado, su máxima excreción se produce a las 48 horas. MECANISMO DE ACCIÓN La acetilcolina es un importante neurotransmisor químico el cual se libera en sinapsis preganglionares autonómicas, sinapsis postganglionares parasimpaticas y union neuromuscular del musculo esqueletico; en la unión sináptica es hidrolizada por acetilcolinesterasa a acido acético y colina.

Los inhibidores de colinesterasa ejercen su mecanismo de acción a través de la inhibición de enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, los organofosforados por fosforilación y los carbamatos por carbamilación. Los órganos fosforados inhiben la actividad de la enzima de forma competitiva e irreversible, mientras que la inhibición por carbamatos es reversible, debido a que la unión carbamato acetilcolinesterasa se hidroliza espontáneamente, reactivándose la enzima. La enzima acetilcolinesterasa es la responsable de la destrucción y terminación de la actividad biológica del neurotransmisor acetilcolina, al estar inhibida se acumula acetilcolina en el espacio sináptico alterando el funcionamiento normal del impulso nervioso, produciendo sobre estimulación dando lugar a un síndrome colinérgico. La acumulación de acetilcolina se produce en las uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos) así como en el sistema nervioso central. Las colinesterasas inhibidas son de dos tipos: La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa, colinesterasa eritrocitaria, específica o de tipo e, se encuentra unida a las membranas de las neuronas, en las sinapsis ganglionares de la estructura neuromuscular del organismo y en los eritrocitos. Es la que determina o se relaciona con el cuadro clínico presente en la intoxicación. La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica, también denominada butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmática o de tipo s, está presente generalmente en forma soluble en casi todos los tejidos principalmente hígado y plasma, pero en poca concentración en el sistema nervioso central y periférico. La inhibición de la enzima pseudocolinesterasa no se relaciona con la sintomatología clínica pero si funciona como un marcador de efecto. En algunos casos los órganos fosforados inhiben también la esterasa neuropática y esta inhibición junto con un incremento de calcio intracelular por alteración de la enzima calcio-calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de producción de la neuropatía retardada caracterizada por la desmielinización y degeneración axónica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los organofosforados y carbamatos comparten el cuadro clínico de intoxicación aguda, en el caso de órganos fosforados se pueden presentar otros dos cuadros clínicos: el Síndrome intermedio y la neuropatía retardada. Los signos y síntomas de intoxicaciones agudas habitualmente aparecen entre la primera y segunda hora después de la exposición, sin embargo, pueden desarrollarse hasta varias horas más tarde, esto depende de su solubilidad en grasas y si requieren o no activación metabólica (Tiones). Los síntomas y signos generalmente inician cuando la colinesterasa está inhibida en un 50% y conforme la inhibición es mayor los síntomas y signos se profundizan. La exposición por inhalación resulta en la aparición más rápida de síntomas, siendo levemente más tardío cuando el tóxico ingresa por vía digestiva o por vía dérmica. Todos los síntomas y signos son colinérgicos en naturaleza y afectan los receptores muscarínicos, nicotínicos y del sistema nervioso central. Los síntomas críticos en el tratamiento son los síntomas respiratorios, ya que puede ocurrir repentinamente paro respiratorio o insuficiencia respiratoria por presencia de broncorrea. Un segundo componente importante a evaluar es el cardiovascular manifestado por la bradicardia que puede conducir a paro sinusal.

Por sobre estimulación en receptores se presenta lo siguiente:

Sobre estimulación muscarínica en

sistema parasimpático

Sobre estimulación de

receptores nicotínicos en

sistema simpático

Sobre estimulación de

receptores muscarínicos y

nicotínicos en el SNC

Sobre estimulación en

receptores nicotínicos de

unión neuromuscular

Bronco espasmo Broncorrea Miosis Lagrimeo Diarrea Hipotensión Bradicardia Vómito Sialorrea

Taquicardia Midriasis Hipertensión Sudoración

Confusión Agitación Coma Depresión de centro respiratorio

Debilidad muscular Parálisis Fasciculaciones

La intoxicación aguda presenta tres síndromes: el muscarínico, el nicotínico y el del sistema nervioso central. Este se presenta en intoxicación por carbamatos y Organosfosforados. 1. SÍNDROME MUSCARÍNICO: Es el cuadro clínico que se presenta con mayor frecuencia, se produce por acumulación de acetilcolina en receptores muscarínicos localizados en músculo liso, corazón y glándulas exocrinas. Se caracteriza por las manifestaciones clínicas siguientes: Ojos: dificultad de acomodación, epifora, hiperemia conjuntival, miosis y visión borrosa. Membranas y mucosas: hiperemia y rinorrea. Pulmones y bronquios: broncorrea, cianosis, disnea, dolor torácico, broncoconstricción y tos. Sistema digestivo: anorexia, cólico, dolor, calambres abdominales, diarrea, náuseas, sialorrea, tenesmo y vómito. Cardiovascular: bloqueo cardíaco, bradicardia, arritmias e hipotensión.

Vejiga: micción involuntaria y disuria. Piel y glándulas exocrinas: diaforesis, hipersecreción y sudoración. 2. SÍNDROME NICOTÍNICO En SINAPSIS GANGLIONARES: cefalea, hipertensión pasajera, mareo, palidez, taquicardia, midriasis. En PLACA MOTORA: calambres, debilidad generalizada, parálisis flácida, fasciculaciones, mialgias y parálisis de músculos respiratorios. 3. SÍNDROME SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Se puede presentar ansiedad, ataxia, cefalea, confusión, depresión, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, coma, depresión de centro respiratorio y cardiovascular y muerte. SEVERIDAD DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS Según la severidad, las intoxicaciones Agudas se clasifican en: 1-Leve: Se presenta debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visión borrosa, epífora, miosis, sialorrea, nauseas, vómito, pérdida del apetito, dolor abdominal. 2-Moderada: Debilidad, sudoración, cefalea, miosis, nistagmus, visión borrosa, contractura de músculos faciales, temblor de manos, y otras partes del cuerpo, fasciculaciones, opresión torácica, leve dificultad respiratoria, broncorrea, bronco constricción, estertores crepitantes, bradicardia, sialorrea, dolor abdominal, diarrea. 3-Severa: Fasciculaciones, miosis puntiforme con pérdida de reflejos a la luz, convulsiones tónico clónicas generalizadas, trastornos psíquicos, insuficiencia respiratoria, cianosis, hipersecreción bronquial, incontinencia de esfínteres, midriasis (si el paciente esta hipóxico), edema pulmonar, parálisis, coma y muerte por falla cardíaca o respiratoria. Otros cuadros clínicos que se presentan en intoxicación por organofosforados. 1. SÍNDROME INTERMEDIO Se observa después de 24 a 96 horas de una intoxicación aguda ya resuelta. Este síndrome es el resultado al parecer de una alteración pre y post sináptica de la transmisión neuromuscular, se debe a la persistencia de la inhibición de la acetilcolinesterasa o que ésta sólo se reactivó parcialmente. Clínicamente se manifiesta por insuficiencia respiratoria de aparición brusca, como consecuencia de debilidad y parálisis de los músculos respiratorios. Además se afectan algunos pares craneales y los músculos flexores proximales del cuello y de las extremidades superiores. La recuperación se da en 5 a 20 días, si el manejo es adecuado, generalmente no deja secuelas. Los compuestos más comunes envueltos en este síndrome, son el metil paratión, fentión, el dimetoato y un caso con etil paratión. 2. NEUROPATÍA RETARDADA Se inicia de una a tres semanas después de la exposición al plaguicida organosfosforados.

Los hallazgos patológicos muestran lesiones principalmente de neuronas distales grandes con degeneración que precede a la desmielinización. Se manifiesta principalmente en extremidades inferiores y en menor grado en las superiores. Se caracteriza por calambres, sensación de quemadura y dolor sordo o punzante, simétrico en pantorrillas y menos frecuentes en tobillos y pies, parestesias en pies y piernas. Debilidad de músculos peroneos, con caída del pie, seguida de disminución de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura, puede haber atrofia muscular. Se ha observado pérdida de reflejos aquileanos acompañado de contractura de tobillo. Finalmente se presenta parálisis que afecta miembros inferiores pero también afecta miembros superiores. El cuadro clínico puede perdurar meses o años, o dejar secuelas permanentes. DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACIÓN. Se debe basar en historia de exposición a plaguicida, un cuadro clínico sugestivo y exámenes de laboratorio.

Para confirmar el diagnostico se debe hacer determinación de actividad de colinesterasas (acetilcolinesterasa o butirilcolinesterasa), el cual será reportado disminuida, de igual forma se pueden determinar el plaguicida o sus metabolitos. Las colinesterasas son B esteresas y poseen un en el sitio catalítico serina. Otra B esterasa, incluye a las carboxilesterasa, una de las cuales es la esterasa neuropática, la cual se asocia a la neuropatía retardada que provocan los organosfosforados. Es importante tomar en cuenta que existen otras causas de la disminución de su actividad, tales como desnutrición, enfermedades hepáticas, enfermedades debilitantes, parasitosis, anemia, genéticas y medicamentos entre otros. La butirilcolinesterasa no refleja información acerca de severidad clínica de la intoxicación, pero si puede servir de marcador para valorar exposición a organosfosforados o carbamatos. La inhibición de acetilcolinesterasa es un buen marcador de la inhibición en sinapsis neurológica y la severidad de la intoxicación. Según el porcentaje de inhibición de colinesterasa existente, se clasifica la severidad de la intoxicación en: Intoxicación severa: > 90 % inhibición. Intoxicación moderada: 80-90% de inhibición. Intoxicación leve: < 80% inhibición: Cuando el tóxico ya ha sido eliminado, la butirilcolinesterasa se recupera diariamente en un 7% y la acetilcolinesterasa en un 1%, Existen diferentes métodos de determinación de actividad de colinesterasa.

En el laboratorio del MINSA se realiza el método titrimétrico de consumo de hidróxido de sodio al 0.01 N. Las esterasas del grupo A son enzimas como arilesterasas, paraoxonasas y DFPasas que hidrolizan activamente los organosfosforados, convirtiéndose en una vía importante de detoxificación. Otros exámenes complementarios son Biometría Hemática Completa que puede presentar leucocitosis con predominio de neutrófilos, plaquetas disminuidas, aumento de glicemia, alteraciones de pruebas renales y hepáticas, gasometría, ionograma, radiografía de tórax con presencia de edema agudo de pulmón o broncorrea, EKG para confirmar alteraciones sinusales como bradicardia o bloqueo. En los casos de neuropatía retardada se puede medir la Esterasa neuropática (NTE), y valorar la actividad muscular con electromiografía y neuroconducción. En algunas ocasiones el cuadro clínico puede no ser muy claro, por lo que podemos recurrir a la prueba atropínica para confirmar el diagnóstico de intoxicación por inhibidores de colinesterasa. La prueba atropínica consiste en administrar Sulfato de Atropina al 1 x 1000 en dosis única de 1 mg en adulto y 0.01 mg/kg en niños por vía IV, si el paciente no tiene intoxicación aparecerá rápidamente taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis. Si tiene intoxicación no aparecerá ninguno de estos síntomas. TRATAMIENTO: El manejo de la intoxicación debe basarse en los cuatros pasos básicos.

1. ABC 2. Descontaminación 3. Antídoto 4. Manejo sintomático

1. ABC: Se debe monitorear las funciones vitales tales como presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. Garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. Vigilar la respiración, si ésta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L /minuto por mascarilla o catéter.

En falla respiratoria severa debe utilizarse ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuando retirar el ventilador. Canalizar doble vía para la administración de líquidos (solución salina isotónica o suero glucosado con sodio y potasio de mantenimiento), y medicamentos, debe evitar el desequilibrio hidroelectrolítico. En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de reanimación cardiopulmonar. 2. DESCONTAMINACIÓN DE LA SUSTANCIA TÓXICA. El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales. a).- Disminuir o evitar la absorción. b).- Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida. I. DISMINUIR O EVITAR ABSORCIÓN: Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, entre otros. a. VÍA INHALATORIA. Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado. Administrar oxigeno. b. VÍA CUTÁNEA. Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más. Debe usar guantes al retirar ropa y otros objetos contaminados. c. VÍA DIGESTIVA. 1. Lavado Gástrico. La máxima utilidad del lavado gástrico es en la primera hora posterior a la ingesta. En los casos de alteración del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico. Introducir sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica, con solución de bicarbonato de sodio al 2 % o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adultos y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño. Cuando el tóxico ingerido contiene como solvente un hidrocarburo derivado del petróleo como el xileno se deben extremar las medidas de protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir Neumonitis química por aspiración. 2. Carbón Activado Posterior al lavado gástrico debe administrarse carbón activado a las siguientes dosis: Adultos 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. Niños 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.

El carbón activado puede repetirse cada 4 horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal por un período de 24 horas. 3. Catárticos Cuando se administra carbón activado éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea) las dosis de los más conocidos son: a. Sulfato de Magnesio o de Sodio: Tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca). Adultos y mayores de 12 años 20 - 30 g. Menores de 12 años 250 mg/kg de peso corporal. b. Manitol en dosis de 3 - 4 ml/kg. de peso corporal por vía oral. II. AUMENTAR LA EXCRECIÓN DEL TÓXICO. Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/ hora en adultos y de 1-3 cc/ kg por hora en los niños. Para mantener una diuresis adecuada debe garantizarse la hidratación con líquidos de mantenimiento. ANTÍDOTOS ATROPINA Atropina es el antídoto específico para revertir los efectos muscarínicos, debe ser administrada tan pronto como el diagnóstico se ha establecido. Dosis: Adultos: 1-5 mg IV cada 5 a 10 minutos. Niños: 0.01- 0.05 mg/ kg cada 5 a 10 minutos. La administración de atropina debe ser mantenida hasta que se alcancen los signos de atropinización tales como sequedad de las secreciones bronquiales, disminución de la sudoración, enrojecimiento facial, taquicardia y finalmente midriasis (la miosis es el último signo en resolver). Algunos autores refieren que con la atropinizacion debe alcanzarse una frecuencia cardiaca por encima de 60 por minuto e inclusive 100 o mas, una TA sistólica de 80 mm Hg y haya sido controlada la broncorrea. La taquicardia no es contraindicación para el uso de atropina mientras el paciente continúe con broncorrea. Cuando se alcance la atropinización, se debe disminuir la administración de atropina, para esto, se incrementan los intervalos de tiempo de administración al doble, o sea si comenzamos cada 10 minutos, se incrementa a cada 20 minutos y así sucesivamente hasta alcanzar una dosis mínima en 24 horas. Cada vez que hayan cambios debe evaluarse al paciente para descartar signos de reintoxicacion (broncorrea, diarrea, bradicardia, hipotensión, sudoración entre otros), si se presentan estos signos se debe reinstaurar la dosis anterior que mantenía al paciente asintomático. La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el fenómeno de rebote (reintoxicación). Algunos autores refieren utilizar como dosis de mantenimiento atropina en infusión. En adultos a una tasa de 0.5 mg a 2 mg hora y en los niños 0.025 mg/kg/hora. El dato clínico que orienta continuar con atropinizacion es la presencia de broncorrea.

Si el acceso venoso no está disponible puede administrarse atropina por vía intramuscular, subcutánea, endotraqueal o intraósea en el caso de los niños. Los pacientes que reciben atropina, deben ser vigilados para detectar signos de intoxicación por la misma; el delirio, la agitación psicomotriz y las arritmias cardíacas son los principales signos de toxicidad, si estos aparecen debe suspenderse inmediatamente la administración del fármaco. NUNCA DEBE ATROPINIZARSE A UN PACIENTE HIPÓXICO -CIANÓTICO. Antes de administrar atropina, debe asegurarse que el paciente tenga una adecuada oxigenación (PA O2 95 mm Hg) con el fin de minimizar el riesgo de Fibrilación Ventricular. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. CONVULSIONES: Diazepán: adultos 10 mg IV cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsión, con un máximo de 3 dosis. La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis. EDEMA PULMONAR: Aspiración de secreciones bronquiales y administración de oxigeno. ARRITMIAS: Tratar según el tipo de arritmia que se presente. FÁRMACOS CONTRAINDICADOS: Teofilina y Aminofilina por la predisposición a las arritmias. Morfina, Fenotiazinas y barbitúricos por causar depresión del Sistema Nervioso Central. PRONOSTICO La intoxicación por órganofosforados tiene un alto índice de Morbi-Mortalidad. Los primeros 4 - 6 días son los más críticos. Si existe mejoría después de iniciado el tratamiento, el pronóstico es bueno. Es importante dar seguimiento mensual a los pacientes en un periodo no menor de tres meses, para descartar la presencia de polineuropatía retardada. Realizar controles de actividad de enzima acetilcolinesterasa hasta que se normalice. En intoxicaciones laborales, mantener al trabajador fuera de la exposición a inhibidores de colinesterasa. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1- Síndrome convulsivo

2- Coma hipo o hiperglicémico

3- Estados de coma provocado por otras causas

4- Intoxicaciones con otros tóxicos, tales como Flúor acetato de sodio, hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso central.

5- Intoxicación paralítica por mariscos

6- Enfermedad Diarreica Aguda

7- Edema agudo de pulmón asociado a otras patologías

8- Insuficiencia Cardiaca Congestiva

9- Asma Bronquial

10- Intoxicación por hongos PRODUCTOS SEGÚN TOXICIDAD. Productos con DL 50: 0-50 mg/kg. Dicrotofos, DDVP (vapona), Parathión etílico, Metamidofos, Metiliazinfos, Monocrotofos, Ometoato, Quinalfos, Fenamifos, Clofenvinfos. Productos con DL 50: 50-500 mg/kg. Diazinón, Dimetoato, Fenthión, Metidatión, Parathión metílico, Triclorfón, Ethión,d Clorpirifos, Fenitrothión y otros. Productos con DL 50 más de 500 mg/kg. Mercaptothión, Malathión (según formulación). Dejar como Anexo

INTOXICACIÓN POR FOSFURO DE ALUMINIO.

I- Generalidades

En Nicaragua, la intoxicación por fosfuro de aluminio es una de las principales causa de intoxicación registrada en el sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud. II. Características del Fosfuro de Alumínio Formula: H3P:

El fosfuro de Aluminio, (también se encuentra fosfuro de Magnesio o Zinc) es un plaguicida clasificado como insecticida tipo fumigante de lugares cerrados, dirigido al control de vectores de los granos de los alimentos, con el número CAS: 20859-73-8, el cual viene en presentaciones de comprimidos o tabletas sólidas que contienen 57 % de ingrediente activo: fosfina, envasadas en tubos que contiene 20 unidades, es a su vez se venden en latas de aluminio que contienen 12 tubos Se presenta también en pellets de 3 gramos que libera 1 gramo de fosfina y saches de 34 gramos que libera 11 gramos de fosfina. Las tabletas vienen en presentaciones de 1, 2 y 3 gramos. Los nombres comerciales registrados en Nicaragua: Gastoxin, phostek, gastion, tekphos, killphos, phosfino, fumigas acostoxin, phostoxin, celfos, detia gas, delicia. Propiedades: Las presentaciones de fosfuro de aluminio al exponerse a la humedad del ambiente (vapor de agua, agua), por hidrólisis libera rápidamente fosfina (fosfuro de hidrogeno). El fosfuro de aluminio es corrosivo y puede provocar explosiones al contacto brusco con la humedad del aire por la liberación de calor. Al liberarse la fosfina del comprimido, lo restante es polvo de aluminio o magnesio o zinc, según el tipo de presentación

I. Dósis Tóxica Es clasificado como categoría I, extremadamente tóxico, banda roja, con dosis toxica de 20 mg por kilo. Su concentración máxima tolerable es de 0,1 Centímetro cúbico / m3 (Concentración máxima tolerable para 8 horas de trabajo)

II. Modo de Intoxicación

La forma voluntaria por vía oral, utilizando fosfuro de aluminio, en intento de suicidio, es el modo más frecuente en el 99% de las veces. Se han reportado casos de colocación de las tabletas por vía vaginal, en intentos de homicidio y para provocar abortos. La involuntaria en forma accidental y laboral es muy rara, pero se han reportado casos aislados en Nicaragua y pueden ser fatales si no se detectan a tiempo.

III. Toxicocinética Las personas se pueden exponer al fosfuro de aluminio durante su formulación, en la fabricación, el transporte, distribución y uso en la agricultura o en intentos de suicidio, siendo este último el más frecuente. Su venta libre está prohibida en Nicaragua y no debe estar en venta en ningún tipo de establecimiento legal o ilegal. (Colocar la resolución ministerial) La principal vía de entrada reportada del fosfuro de aluminio es la vía oral, se han reportado casos en intentos de aborto que se colocan la tableta por vía vaginal, su absorción es pobre por las mucosas, pero el contacto con las mismas libera fosfina al ambiente, absorbiéndose por vía respiratoria.

La vía principal de absorción es la respiratoria hasta un 95% del total de la exposición, ya sea por la inspiración directamente en la exposición en el ambiente o por ingesta oral, que al ponerse en contacto con el contenido del sistema digestivo libera fosfina y en alta concentración y es fácilmente absorbida directamente por la vía respiratoria. Se reporta que menos del 5% del ingerido por vía digestiva, se puede absorbe y pasar a la circulación sanguínea. No se absorbe por la piel intacta, pero al ponerse en contacto con la humedad de la piel, rápidamente se hidroliza el fosfuro de aluminio y libera el gas fosfina, que se absorbe por las vías respiratorias de la persona expuesta. Biotransformación: La fosfina atraviesa fácilmente la barrera alveolo capilar, de mayor concentración en el contenido alveolar a menor concentración en la circulación sanguínea pulmonar, en su mayoría viaja libre en la sangre y menos del 5% se une a la albúmina. La fosfina no sufre transformación y actúa como tal en la célula. Su órgano blanco es el endotelio y principalmente el cardiovascular, hígado, riñón. Eliminación Como todo gas, la fosfina es eliminada por vía respiratoria y puede ser detectado en las primeras horas de la exposición en el aire espirado. V. Toxicodinamia La fosfina en la circulación interactúa con la membrana celular endotelial, hígado, riñón, tracto gastrointestinal y sistema nervioso central, estimulando el stress oxidativo, formando radicales libres oxidrilos, quienes provocan en la membrana celular la apertura de canales proteicos del calcio, lo que aumenta el flujo de ingreso de este catión al citoplasma celular. El calcio en el citoplasma pasa a la mitocondria y estimula a la enzima Citocromo oxidasa, inhibiendo secundariamente la respiración celular, provocando disminución en la producción de energía en forma aeróbica, desencadenando la formación de energía a través de la vía anaeróbica, con la consiguiente formación de acidosis láctica. Las altas concentraciones de calcio a nivel intracelular estimula la formación de óxido nítrico a través de la activación de la enzima óxido nítrico sintetasa, el cual actúa de dos formas: primero uniéndose a los radicales libres oxidrilos y formando CO2 más H20 y segundo como potente vasodilatador en todo el organismo. El aumento excesivo del calcio dentro de la célula provoca además inhibición de la acción enzimática, enlenteciendo las reacciones bioquímicas y de forma gradual desencadena acidosis intracelular y extracelular, disminuyendo la producción de energía y provocando muerte celular. Efecto a nivel cardíaco: provoca pancarditis y miocarditis, con predominio de pericarditis, desencadenando fallo cardiaco, sumado a la vasoplejía generalizada, genera shock cardiovascular tóxico.

Efecto a nivel pulmonar: provoca disminución del surfactante, aumento de la permeabilidad capilar sumado al shock cardiogénico, desencadenan edema agudo de pulmón de origen toxico. Efecto a nivel renal: la vasoplejía y el shock cardiogénico desencadena insuficiencia renal aguda pre renal. Efecto a nivel hepático: se reportan datos de hepatitis toxicas leves, con elevación de enzimas.

IV. Cuadro Clínico Dependiendo de la dosis ingerida las manifestaciones clínicas se pueden presentar en minutos o en horas. Los síndromes tóxicos que presentan estos pacientes son: Síndrome de Shock Cardiovascular Síndrome Respiratorio de Edema Agudo de Pulmón Síndrome de Insuficiencia Renal Aguda Síndrome de Hepatitis Tóxica El paciente acude frecuentemente en las primeras 6 a 8 horas post ingesta del fosfuro de aluminio, con la sensación de muerte inminente, consiente, ansioso, con cefalea, mareos, palpitaciones, tinnitus, acufenos, nauseas y vómitos. Si la vía de ingreso del toxico es la digestiva, presenta la halitosis característica con olor a pescado en descomposición o ajo y cuando el paciente exhala llena el ambiente con el olor fétido, lo que puede contaminar a las personas que entran en contacto con él. En la ingesta de fosfina en forma laboral o accidental, la fosfina ingresa directamente por vías respiratorias, no presentando halitosis, pero si el resto de cuadro clínico. Al evolucionar el cuadro clínico sin intervención médica, el paciente presenta dolor precordial, opresión torácica, edema de pulmón, trastornos del sensorio, shock, coma y muerte. Al examen físico lo más relevante del paciente son los trastornos de la presión arterial, inicialmente puede presentarse con presión arterial normal y en pocos minutos ser imperceptible. En las primeras 24 horas, es frecuente la aparición de arritmias cardíacas de difícil manejo, con taqui arritmias, extrasístoles ventriculares multifocales, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardiaco, siendo la principal causa de muerte en este periodo. En el electrocardiograma encontramos inicialmente taquicardia sinusal seguido de alteración del intervalo ST, bloqueo del haz de His y Auriculo ventricular, arritmias de todo tipo. El paciente puede observarse sin aparente severidad clínica y estar chocado con presiones bajas o sin presión alguna.

A nivel pulmonar puede llegar a presentarse edema de pulmón por fallo cardiaco y por sobre hidratación, con el cuadro característico de dificultad respiratoria, crepitos generalizados e hipoxemia. A nivel renal si el cuadro de hipotensión no es controlado, se presenta oliguria con retención de los cuerpos azoados que desencadena insuficiencia renal agravando la evolución del paciente. A nivel hepático puede presentar dolor en hipocondrio derecho, alteración de las pruebas hepáticas, desarrollando hepatitis toxica. Posteriormente el paciente entra en sopor, daño multi orgánico y muerte que generalmente sin tratamiento adecuado ocurre entre uno y tres días.

V. Diagnóstico Se basa en determinar en el interrogatorio la exposición al fosfuro de aluminio, en el examen físico: halitosis y falla cardíaca con pericarditis, shock tóxico de difícil manejo y a nivel del laboratorio la determinación de fosfina absorbida y el efecto agudo en los órganos afectados. Se debe sospechar intoxicación por fosfina en todo paciente con hipotensión arterial severa sin causa determinada. Exámenes de Laboratorio

Directos 1. Detección de Fosfuro de aluminio en aire espirado o en contenido gástrico, es posible realizarlo por cromatografía liquida o gaseosa.

Indirectos:

1. Electrocardiograma: buscar datos de pericarditis: alternancia eléctrica, alteraciones inespecíficas del ST, con infra o supra desnivel del punto J, arritmias de cualquier tipo.

2. Alteraciones de los órganos afectados: - pulmón: hipoxemia, hipercapnia - hígado: elevación de las enzimas hepáticas: transferasas, bilirrubinas - riñón: elevación de la creatinina, nitrógeno de urea, potasio. 3. Gasometría: acidosis mixta, hipoxemia, hipocapnia. 4. Ionograma: hiperpotasemia, Hipocalcemia. 5. Prueba colorimétrica con papel de nitrato de plata, en orina, jugo gástrico o aire

espirado, al ponerse en contacto con la fosfina se torna de un color negro oscuro.

VI. Tratamiento

Luego de la confirmación del diagnostico, el paciente debe ser abordado lo más pronto posible cumpliendo el tratamiento en forma completa. Prioridades del Tratamiento en el Primer Nivel de Atención:

1. Mantener el soporte de las funciones vitales 2. Proteger la vía respiratoria 3. Disminuir la Absorción del Tóxico 4. Aumentar la Eliminación del Tóxico

Prioridades del Tratamiento en el Hospital.

1. Mantener el soporte de las funciones vitales 2. Proteger las vía respiratoria con entubación endotraqueal 3. Descontaminación

a. Disminuir la Absorción del Tóxico a nivel respiratorio b. Aumentar la Eliminación del Tóxico a nivel respiratorio

4. Usar medicamentos tipo antídotos 5. Controlar las complicaciones.

Medidas de Soporte de las Funciones Vitales: ABC Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Debe efectuarse entubación-endotraqueal, para evitar que se siga absorbiendo el tóxico, y si existe ventilador mecánico, ventilar al paciente para aumentar la eliminación del mismo, garantizando hiperventilación. Canalizar vías venosas con bránula de buen calibre y colocar catéter central. Los líquidos glucosados y salinos empeoran el cuadro de Intoxicación por lo que se recomienda el uso de expansores plasmáticos, si no existen usar hartman o ringer. La infusión de líquidos IV se recomienda iniciar a 2500 cc por metro cuadrado de superficie corporal, buscando tener buena presión y diuresis. Agregar Dextrosa al 10% a la infusión para aumentar hipertonicidad y el aporte de glucosa. Administrar vasopresores desde la confirmación del diagnostico y hacer control estricto de la presión arterial. Utilizar Dopamina, Noreepinefrina o Adrenalina si es necesario. La dosis inicial de dopamina se inicia entre 5 a 10 microgramos/kg. /minuto, y se puede aumentar en forma gradual hasta 20 microgramos/kg./minuto si la situación clínica así lo indica. Al inicio de la infusión de vasopresores se debe monitorear presión arterial cada 5 a 10 minutos para comprobar que exista presión de perfusión, si no, subir la dosis de dopamina hasta lograr control de la presión arterial, si no se logra, lo recomendable es combinar con infusión de norepinefrina a dosis respuesta Debe realizarse monitoreo continuo de la función cardiaca por la aparición de arritmias fatales. Descontaminación: Disminuir Absorción del Tóxico Vía aérea:

Si el paciente se encuentra en un lugar contaminado por fosfina (áreas de aplicación, conteiner, etc.) debe ser alejado del lugar, recibir oxigeno y trasladar a la unidad de atención más cercana y cumplir las medidas de soportes vitales. Vía Digestiva Comprobar que las vías respiratorias estén protegidas, sino, no realizar el lavado gástrico y trasladar al paciente a un hospital para la protección previa de las vías aéreas superiores. Colocar sonda naso gástrico, aspirar contenido gástrico y realizar el lavado gástrico en las primeras 6 horas, por lo menos utilizando 5 litros de la solución de lavado, el cual puede ser solución salina o solución con permanganato de potasio al 1/5000, algunos recomiendan utilizar aceites de cocina después del lavado gástrico para disminuir la absorción. Al finalizar administrar una dosis de carbón activado a 1 gramo por kilo en adulto y 0.5 gramos diluidos en manitol, 250 cc en adulto y 100 cc en niños. Aumentar la Eliminación del tóxico. Mantener al paciente conectado a ventilador mecánico con ventilación controlada a frecuencias respiratorias mayores de 14 por minuto en el adulto. Mantener diuresis entre 50 a 100 cc por hora, controlando la hidratación, volumen plasmático circulante y presión arterial (ver mantenimiento de soporte vital). Uso de Antídotos No existen antídotos para la intoxicación por fosfina. Se recomiendan los siguientes tratamientos que han demostrado en investigaciones su eficacia si estuvieran disponibles. Sulfato de Magnesio, iniciar 1 gramo diluido en 200cc de Dextrosa en 30 minutos, seguido de la infusión de 6 gramos a pasar en 24 horas y mantener infusión de 4 gramos por día por dos días más. (Reduce frecuencia de arritmias y formación de radicales libres). N acetilcisteina 25mg/Kg/dosis cada 6 horas por sonda naso gástrica por cinco días o iv si tienen presentación parenteral. Disminuye lesión endotelial por radicales libres. Silimarina 30mg por Kg por día por sonda naso gástrica, dividido en 3 dosis por cinco días. Mejora estabilidad de la membrana, disminuye efecto toxico del calcio y mejora el funcionamiento celular, disminuyendo formación de radicales libres, Trimetazidina 60 mg por sonda naso gástrica Stat seguido de 20 mg cada 8 horas por 1 semana. Manejo de las Complicaciones Pericarditis: Administrar Hidrocortisona 500mg iv stat y 250 mg iv cada seis horas, se pueden

utilizar dexametozona o Metilprednisolona en dosis equivalentes por 5 días. Niños hidrocortisona 5 a 10mg por kg día. Bradicardia Se recomienda el uso de atropina dosis respuesta y valorar el uso de marcapaso temporal. Insuficiencia Renal Aguda Hay que mantener la presión arterial y la presión de perfusión renal, esto impide la presentación de insuficiencia renal aguda, hay que vigilar la diuresis y mantenerla entre 50 a 100 cc por hora. Controlar la infusión de líquidos y los hipertensivos. (Ver en manejo de líquidos) Edema Pulmonar Mantener el balance hídrico y la presión arterial en niveles estables. Si es necesario se debe usar furosemida para disminuir la sobre carga de volumen, a dosis inicial de 40mg IV y luego valorar a dosis respuesta. Convulsiones Diazepan 10 mg IV cada 5-10 minutos en adultos y en niños 0.25 mg/Kg con un máximo de 3 dosis, si no se controlan se puede utilizar fenobarbital o Tiopental. VIII. PRONOSTICO: Sin tratamiento la mortalidad es del 90-100%, el tratamiento de descontaminación es de vital importancia, ya que disminuye la dosis absorbida y de esta forma las complicaciones. Mantener presión arterial las primeras 36 horas evitan evolución fatal. Después del tercer día el cuadro clínico de base mejora hasta volverse asintomático. Se han observado las siguientes complicaciones a largo plazo: estenosis esofágica, pancreatitis y fístulas traqueo esofágicas.

IX. Bibliografía

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1. Phosphine. Toxicology Clandestine Drug Labs: Methamphetamine. 2010

2. Mechanisms of Phosphine Toxicity. Journal of Toxicology. 2011 3. RED Phosphine. 1998. EPA. 4. Manual Técnico Gastoxin. Fosfina. 2011. 5. Fosfuro de alumínio. Manual killfos. 2010 6. Fosfuro de Aluminio. Murcia España. 2011. 7. Fumigantes, Fosfina. EPA. 2009.

INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES

GENERALIDADES Las piretrinas son insecticidas de origen natural obtenidos de la planta del crisantemo, son bastante inestables por exposición a la luz y al calor lo cual les resta utilidad para alguna aplicación en la agricultura. Son poco solubles en agua y se hidrolizan rápidamente por los álcalis. Los Piretroides se obtienen por síntesis química y son estables en el ambiente natural, se formulan como concentrados emulsificables, polvos humectables, gránulos y concentrados para aplicación en volumen ultra bajo. En la actualidad se utilizan ampliamente en ámbitos agrarios, domésticos (en casas y jardines), médicos y veterinarios para el tratamiento de enfermedades por ectoparásitos. Son de baja toxicidad, generalmente están en la categoría III y IV de la OMS, pero debe tenerse presente su combinación con otros plaguicidas, los cuales son frecuentemente de la categoría I o II. Los piretroides sintéticos se pueden dividir en dos grandes grupos: Tipo I: no tiene un grupo ciano en su molécula. A este grupo pertenecen Aletrina, Tetrametrina, Kadetrina, Resmetrina, Fenotrina, Permetrina, bioaletrina y cismetrina. Tipo II: presentan un grupo ciano en su molécula. A este grupo pertenecen cialotrina, cipermetrina, deltametrina y fenvalerato.

NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL Aletrina Autan espirales, Baygon plaquitas, Raid

Raidolitos, Espirales gala, Espirales Kin-Kon, Espirales luna tigre,Espirales matador, Espirales cruz verde.

Cipermetrina Cipermetrina 25 EC, Cruz verde citrón, Cruz verde fumigación profunda

Alfacipermetrina Duranet Deltametrina K-Othrine 25 WG, Delta 5SC, Delthroid

2.5 EC

TOXICOCINETICA Vías de absorción Se absorben relativamente por los tractos gastrointestinal y respiratorio. Su absorción a través de la piel intacta es relativamente baja, ya que la biodisponibilidad cutánea es del 1% y la oral del 36%. Metabolismo Sufren una rápida conversión metabólica en sangre e hígado por hidrólisis de los grupos ester y por la actividad del sistema oxidativo microsomal de las enzimas hepáticas hacia metabolitos menos tóxicos. La parte acida pasa a formar lactonas o derivados hidroxilados y conjugados y la fracción alcohólica a cetonas, ácidos, glucuronidos y sulfatos.

Esta rápida metabolización, junto con la pobre absorción, explica la relativamente baja toxicidad de piretrinas y piretroides para los humanos. Vías de eliminación La vida media de estos compuestos es del orden de 10 horas, la mayor parte de los metabolitos originados de la hidrólisis son eliminados por la orina, una mínima parte es eliminada por la bilis.

TOXICODINAMIA Presentan efectos alergénicos y efectos en el sistema nervioso central como alteraciones principales. Su mecanismo de acción es neurotóxico actuando sobre los ganglios basales del sistema nervioso central, tanto las piretrinas como los piretroides tienen una alta afinidad sobre los canales de sodio, prolongando su activación al unirse a estos, causando una despolarización prolongada. La interacción con los canales de sodio produce un estado de sobre estimulación en todos los tejidos excitables, ya que inhiben la inactivación de la entrada de sodio que se produce después de la despolarización de la membrana. Las piretrinas y los piretroides tipo I inducen descargas repetitivas luego de un estimulo simple, pero tienen poco efecto en el potencial de membrana en reposo, los piretroides tipo II hacen que el canal permanezca abierto por más tiempo y permiten un mayor grado de despolarización del potencial de membrana en reposo. Los piretroides tipo II actúan sobre los receptores tipo A del ácido gama-aminobutírico, afectando la permeabilidad de la membrana al cloruro causando disminución del número de canales de cloro abiertos, lo que aumenta la excitabilidad y sinergiza su acción sobre los canales de sodio. A dosis muy altas actúan como antagonistas sobre los receptores GABA. CUADRO CLINICO En general sus principales signos y síntomas son manifestaciones locales irritativas al contacto con la piel y alergia respiratoria con tos y broncoespasmo. A nivel sistémico pueden afectar principalmente los sistemas gastrointestinal, cardiovascular y manifestaciones neurotóxicos, siendo estas las más peligrosas. De acuerdo al compuesto químico involucrado en la intoxicación el cuadro clínico se manifestara de la siguiente manera:

a. Piretrinas

La dermatitis de contacto, caracterizada por irritación, sensación de quemazón, inflamación y eritema máculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alérgicas (rinitis, hiperreactividad bronquial), son las manifestaciones más frecuentes, luego de exposiciones a estas sustancias.

En individuos que han estado expuestos a grandes cantidades de piretrinas, se ha observado un cuadro clínico consistente en: temblor, ataxia, dificultad respiratoria y sialorrea. Cuando la muerte ocurre, se debe a falla respiratoria.

En caso de exposición humana a productos comerciales que contienen mezclas de estos productos con otros, tal como se mencionó anteriormente, debe tenerse en mente la toxicidad de los solventes utilizados (derivados del petróleo) y la posible presencia de sinergistas y de plaguicidas organofosforados y carbamatos que se adicionan a algunos de ellos, ya que el cuadro clínico puede modificarse predominando el de inhibidores de la colinesterasa.

b. Piretroides

Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinación, temblor, sialorrea, rinitis, vómito, diarrea, hiperexcitabilidad a estímulos externos, debilidad general, parestesias y prurito en áreas descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por más de 24 horas, hipotensión, bradicardia y neumonitis alérgica.

La sensación de quemazón es característica de algunos piretroides cuyas estructuras contienen grupos ciano, tales como el fenvalerato, flucitrinato, cipermetrina y fluvalinato. Algunas formulaciones de este último, incluyen un solvente específico que es corrosivo para los ojos.

DIAGNOSTICO 1. Historia Clínica: El diagnóstico se hace con base en los antecedentes de exposición a la sustancia y el cuadro clínico, sin olvidar que éste puede ser enmascarado por la presencia de otras sustancias (sinergistas, solventes, plaguicidas organofosforados y carbamatos).

2. Pruebas de laboratorio

Directos: en intoxicaciones agudas se puede detectar el plaguicida en sangre y orina; sin embargo las concentraciones en orina no se correlacionan con la clínica. La presencia de ácido crisantémico o sus derivados en la orina, puede ser indicativa de absorción de piretrinas, pero su ausencia no descarta la absorción de estas últimas.

En el caso de absorción de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de degradación, tales como bromuros, cianuros y 3-fenoxibencilo. Este último también se encuentra cuando hay absorción de permetrina y cipermetrina.

Indirectos: BHC con leucocitosis y eosinofilia, radiografía de tórax en caso de neumonitis química, pruebas de función hepática y renal, electrocardiograma.

TRATAMIENTO 1. Medidas de soporte de las funciones vitales (ABC). Vías Respiratorias Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. En caso de anafilaxia por la presencia de edema laríngeo se debe intubar y asistir con ventilación mecánica. Función Cardiopulmonar

En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de reanimación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria). Canalizar vía venosa con bránula gruesa y colocar catéter central. 2. Descontaminación Disminuir la absorción del toxico

Vía Inhalatoria

Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado. Administrar oxígeno.

Vía Cutánea

Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.

Contacto Ocular

Irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más. Si persiste la irritación se debe remitir al paciente para valoración por el oftalmólogo.

Vía Digestiva

Realizar Lavado gástrico en las primeras cuatro horas postingesta. Cuando la formulación ingerida tenga como vehículo un hidrocarburo derivado del petróleo se deben extremar las medidas de protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir neumonitis química por aspiración.

Si el paciente está consciente administrar carbón activado: adultos 1 g/kg y niños 0.5 g/kg de peso corporal. Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los catárticos mas conocidos son:

Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca)

• Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g • Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.

Manitol

• En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal administrado por vía oral.

Aumentar la excreción del toxico

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido por vía renal debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora durante 72 horas. Antídoto Esta intoxicación no tiene antídoto, el manejo es sintomático. Tratamiento Sintomático Atropina: para controlar la sialorrea y bradicardia, a dosis de 1mg IV y niños 0.01 mg/kg IV. Diazepam: para control de los temblores y convulsiones, a dosis de 10 mg IV en adultos cada 5 a 10 minutos y 0.25mg/kg niños. En caso de persistir valorar uso de fenobarbital. Antihistamínicos: eficaces para controlar la mayoría de las reacciones alérgicas, se puede utilizar en adultos difenhidramina 50 mg ya sea PO, IM o IV y en niños 1mg/kg. Agonista B2 y/o corticosteroides sistémicos: manejo de broncoespasmo. Epinefrina subcutánea: para tratar la anafilaxia, en reacciones leves a moderadas 0.3-0.5 mg SC en adultos y en niños 0.01mg/kg, máximo 0.5mg. En reacciones severas 0.05-0.1mg IV bolo cada 5 minutos. Vitamina E: en uso tópico para prevenir y controlar las parestesias a nivel de la piel de la cara, antebrazos y otras regiones del cuerpo. Pronostico La mayoría de los pacientes evolucionan en forma satisfactoria en un tiempo menor a 24 horas si no se presentan complicaciones como broncoaspiración, neumonitis química o edema pulmonar. Las secuelas en intoxicación aguda son infrecuentes y en intoxicación crónica los piretroides se han asociado con polineuropatía sensitivomotora que usualmente se presenta en personas que utilizan estos productos en labores de campo para fumigación de cultivos.

INTOXICACIÓN POR RODENTICIDAS

GENERALIDADES Se denominan rodenticidas a aquellas sustancias que tienen como finalidad la destrucción de los roedores, y por extensión, la de todos los animales vertebrados indeseables. Los roedores son un importante problema de salud pública, debido a que transmiten múltiples enfermedades y a que son voraces omnívoros, además se reproducen rápidamente.

Los rodenticidas se utilizan ampliamente como plaguicidas en el medio rural, y con menor frecuencia en la industria; en estos casos los trabajadores que los manipulan son los que se suelen intoxicar; sin embargo, debido a su uso esporádico en los

hogares, también pueden ocasionar intoxicaciones en el ámbito doméstico, en este caso los niños son los más afectados.

Los rodenticidas se clasifican en tres grupos:

Warfarínicos o de Primera Generación: warfarina, coumatetralil, cumaclor, bromadiolona. Superwarfarínicos o de Segunda Generación: Brodifacum y difenacum. Derivados de la Indandionas: Clorfacinona, difacinona, pivalin. La warfarina son cristales incoloros, inodoros e insípidos, insoluble en agua y benceno, moderadamente soluble en alcohol y muy soluble en acetona y dioxano. Son formulados como cajetas, cebos y polvos para mezclas, con una coloración celeste su concentración varía de 1, 5 y 10 gr de ingrediente activo por cada kg de producto formulado. Brodifacoum es inodoro con un color blanquecino, con muy baja solubilidad en agua, es ligeramente soluble en alcohol y benceno y soluble en acetona. Tiene una baja presión de vapor. Es formulado como cebo, de coloración rosado con una concentración de 20-50 mg/ kg de producto formulado.

NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL Brodifacouma Klerat, Talon. Warfarina Ratoxin, Raticin, Rodex, Warfatodo. Bromadiolona Contrac, Lanirat, Ratex, Ramortal. Clorfacinona Ratomet, Ramucide. Coumatetralil Racumin. Difacinona Matex Rodenticida, Ramix pellet,

Liquatox. Flocoumafen Storm, Stratagem

TOXICOCINETICA Vías de absorción Se absorben muy bien a través del tracto gastrointestinal, a los pocos minutos de ser ingeridos. También pueden ser absorbidos por vía respiratoria principalmente en el momento de la formulación, la absorción por la piel es baja. Metabolismo La warfarina tiene una vida media en humanos de 35 horas, es metabolizado por enzimas microsomales hepáticas. La biodisponibilidad de la warfarina por vía oral es cercana a 100%. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, de forma especial a la albúmina. Es distribuida al hígado, pulmón, bazo y riñón y atraviesa la barrera placentaria. Brodifacoum sufre una metabolización muy lenta, la vida media en suero del producto es de 156 horas o más.

Vías de eliminación Warfarina es excretada por riñón y por la bilis. Brodifacum es excretado a través de la orina y las heces. La vida media de distribución de es de 1.4 días y la vida media de eliminación es de 8.7 días.

TOXICODINAMIA La Warfarina produce vasodilatación y aumento de la fragilidad vascular, por una acción directa sobre la pared de los vasos sanguíneos. En el hígado las Warfarinas, Cumarinas e Inandionas deprimen la síntesis hepática de los factores esenciales para la coagulación sanguínea dependientes de vitamina K (II (protrombina) VII, IX y X). Inhibiendo las enzimas llamadas epóxido reductasa, cuyo papel es mantener la vitamina k en estado reducido (activa), que sirve como intermediaria, para que durante la síntesis hepática de los factores de la coagulación, estos sean carboxilados, proceso necesario para fijar el calcio que les permite ser funcionales y activarse en la circulación. En presencia de estos tóxicos se acumulan grandes cantidades de vitamina k en estado oxidativo (inactivo) y los factores de la coagulación formados tienen inhibida su capacidad coagulante. CUADRO CLINICO Las manifestaciones clínicas se presentan más rápido en el caso de ingesta tóxica de warfarínicos no así con los superwarfarínicos donde los síntomas se presentan más tardíamente. Clínicamente predominan los sangrados en distintos sitios: epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, hematuria y equimosis; en los casos graves se puede presentar hemorragia subaracnoidea o epidural, adrenal, articular, retroperitoneal y pericárdica. Con las Indandionas se ha observado síntomas y signos de daño neurológico y cardiopulmonar en ratas de laboratorio, las que a menudo han muerto antes de que se presente la hemorragia. DIAGNOSTICO 1. Historia Clínica: El diagnóstico se hace con base en los antecedentes de exposición a la sustancia y el cuadro clínico (manifestaciones clínicas de sangrado).

2. Pruebas de laboratorio Directos: El tiempo de protrombina para confirmar la disminución de la actividad del mismo. Debe ser enviado a las 24 y 48 horas en el caso de ingesta de warfarínicos y en el caso de superwarfarínicos enviarlo a las 24, 48 y 72 horas. El tiempo prolongado de la protrombina (PT) por una ingestión toxica de cumarinas o Indandionas puede hacerse evidente entre las 24-48 horas y puede persistir por varias semanas en el caso de los productos superwarfarínicos. En el caso de Brodifacoum el tiempo de protrombina se disminuye a las 48 horas después de la ingestión.

Indirectos: BHC con datos de anemia, Tiempo de coagulación, EGO con hematuria y Heces con presencia de sangre oculta.

TRATAMIENTO 1. Medidas de soporte de las funciones vitales (ABC). Vías Respiratorias Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. Función Cardiopulmonar En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de reanimación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria). Canalizar vía venosa con bránula gruesa y colocar catéter central. 2. Descontaminación Disminuir la absorción del toxico

Vía Inhalatoria

Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado. Administrar oxígeno.

Vía Cutánea

Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.

Contacto Ocular

Irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más. Si persiste la irritación se debe remitir al paciente para valoración por el oftalmólogo.

Vía Digestiva

Si la ingestión es reciente se puede inducir el vómito mediante la introducción de dos dedos al final de la garganta.

Realizar Lavado gástrico en las primeras cuatro horas postingesta.

Si el paciente está consciente administrar carbón activado: adultos 1 g/kg y niños 0.5 g/kg de peso corporal. Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los catárticos mas conocidos son:

Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca)

• Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g • Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.

Manitol

• En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal administrado por vía oral.

Aumentar la excreción del toxico Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido por vía renal debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora durante 72 horas. Antídoto El único antídoto para los rodenticidas anticoagulantes es la vitamina K1 (Fitomenadiona).

Las dosis recomendadas son las siguientes:

a). Por vía Intravenosa: si el paciente está sangrando.

Niños menores de 12 años: 0.5 – 1 mg/kg/día.

Adultos y Niños mayores: 10-50 mg /día.

b). Por Vía Subcutánea o Intramuscular: si no hay manifestaciones de sangrado

Niños menores de 12 años: 1-5 mg

Adultos y Niños mayores: 15-25 mg/día.

c). Por Vía Oral: si no hay manifestaciones de sangrado

Niños menores de 12 años: 5-10 mg

Adultos y niños mayores: 15-25 mg

El tratamiento se ajustara dé acuerdo al valor de los tiempos de protrombina hasta que este se restablezca a valores normales. En el caso de superwarfarínicos la terapia se puede prolongar por varias semanas, por lo que debemos estar monitorizando TP cada semana.

Tratamiento Sintomático En casos de hemorragias severas, se debe administrar también sangre fresca o

plasma. En la terapia de recuperación se puede administrar sulfato ferroso y ácido fólico, para ayudar a restaurar la masa de eritrocitos perdidos. Pronostico Se considera un buen pronóstico si las hemorragias subdurales o las lesiones vasculares en otros tejidos no dejan secuelas.

INTOXICACIÓN CON PLAGUICIDAS DE USO VETERINARIO

I- INTRODUCCION Los Plaguicidas de uso veterinario: son un grupo de sustancias usadas para el control de diversas plagas en animales. Son de uso interno y externo. Las formas de exposición son laboral, accidental no laboral e intencional. Entre ellos los más importantes son:

- Amitraz - Ivermectina - Organofosforados - Piretroides

1- AMITRAZ: Es un garrapaticida de uso veterinario. Su nombre genérico es Amitraz.

Nombre comercial: Initraz, Mitac, Triatox, Metabán, Ectodex, Kilamitraz (12.5%- 20 ml) Clasificación: Triazapentadieno Toxicocinética: Se absorbe por la vía oral, dérmica e inhalatoria. Alcanza su cconcentración máxima sanguínea en 2 horas. Se mmetaboliza a nivel hepático. Se hidroliza a 2,4metilanilina y después de varios procesos metabólicos se elimina como 4-amino- 3- ácido metilbenzoico (principal metabolito en orina y sangre). Dosis toxica: 0.25 mg/kg Su eliminación es renal. El 58-68 % en las primeras 24 horas. Toxicodinamia: Es un agonista alfa 2 adrenérgico y puede clasificarse como neurotoxina por su efecto inhibidor de la enzima monoaminooxidasa (MAO), además actúa como inhibidor de las síntesis de prostaglandinas E2 lo que explica la hipotermia frecuente en estos pacientes. Cuadro clínico: Las manifestaciones clínicas pueden aparecer entre 30- 90 minutos. Los síntomas más comunes son: Miosis puntiforme, bradicardia, hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, depresión profunda del SNC: somnolencia, coma o convulsiones; abolición de reflejos, hipoglucemia, miosis. (Similar a intoxicación por inhibidores de colinesterasa) Síntomas menos frecuentes:

Midriasis paralítica, hipertensión, fiebre, poliuria, hiperglucemia, disminución del peristaltismo y distensión. (En dosis muy altas)

Diagnostico Historia de exposición al tóxico, ya sea de forma laboral, intencional o accidental. Cuadro clínico sugestivo Laboratorio: Se pueden hacer mediciones del Amitraz y sus metabolitos en sangre y orina. Otros exámenes:

- Glicemia: hipo o hiperglucemia - Gasometría: acidosis metabólica o respiratoria, hiponatremia. - Pruebas de funcionamiento renal: glucosuria - Pruebas de funcionamiento hepático: aumento leve de las transaminasas - Colinesterasa eritrocitaria: para descartar intoxicación por inhibidores de

colinesterasa. Amitraz no inhibe la enzima colinesterasa. Diagnostico diferencial: Es importante hacer diagnostico diferencial con otras sustancias con las que comparte mecanismo de acción tales como: plaguicidas Organofosforados y Carbamatos; Antidepresivos tricíclicos, Barbitúricos, Benzodiacepinas, Fenotiazinas. Tratamiento:

- ABC: garantizar la protección de la vía aérea, brindar soporte ventilatorio adecuado, mantener la estabilidad hemodinámica. Administrar líquidos isotónicos para contrarrestar el efecto hipotensor.

- Descontaminación: Dérmica: retirar del sitio de contaminación, cambio de ropa, baño Respiratoria: retiro del sitio de exposición, oxígeno. Digestiva: lavado gástrico (con protección de la vía aérea), con agua limpia o solución salina hasta que el liquido salga claro.

Posterior al lavado se debe administrar Carbón activado a razón de 1 gramo por kg en adultos diluidos en 250 cc de agua y 0.5 gr/kg en niños diluidos en 100 ml de agua. Dosis única. Debe administrarse catártico, debido a que el carbón activado es una sustancia astringente.

Catártico: Sulfato de sodio 20 a 30 g en mayores de 12 años y 250 mg/kg peso en menores de 12 años, diluidos en 150 cc de agua, vía oral. También se puede utilizar el Citrato de sodio. Manitol: 3-4 cc/Kg vía oral. Asegurarse que el paciente elimine el carbón activado (heces negras). Antídoto: No tiene antídoto específico El manejo de la intoxicación es sintomático: - Bradicardia: Atropina: 1-5 mg IV cada 5 minutos, en adultos y en niños: 0.01-

0.05 mg/kg IV, dosis respuesta.

- Convulsiones: Diazepan: adultos 10 mg IV cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsión, con un máximo de 3 dosis. La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis. Si no se controla las convulsiones con Diazepan se pueden usar barbitúricos.

- Hiperglucemia: es transitoria y resuelve adecuadamente con los líquidos

endovenosos. No es necesario la administración de hipoglucemiantes orales o insulina.

- Hipotensión: sino responde con líquidos, administrar Dopamina 5-20

ug/kg/minuto. Noradrenalina 0.05-1 ug/minuto, según respuesta. IVERMECTINA

Corresponde a una Lactona Macrocíclica, derivado de las Avermectinas. Producto de uso veterinario. Es un antiparasitario de amplio espectro, con acción total, para el control de las parasitosis internas y externas.

Existen preparados para humanos. Toxicocinética Se conoce muy poco. Se absorbe muy bien por la vía oral. Se metaboliza en hígado y se excreta por heces y en menor proporción por orina y leche materna. DL50 oral en ratas es de 25 mg/kg. Toxicodinamia: Ivermectina produce aumento en la permeabilidad de la membrana celular hacia los iones cloruro con hiperpolarización del nervio y célula muscular. Estimula la liberación del neurotransmisor inhibidor del ácido gama-aminobutírico (GABA), a partir de las terminaciones nerviosas presinápticas.

Cuadro clínico: Los síntomas de la intoxicación aparecen rápidamente (6-8 horas) Midriasis, visión borrosa cercana, diplopía, somnolencia, puede llegar al coma, actividad motriz enlentecida, al deambular hay incoordinación (marcha del ebrio), temblores (al movimiento) y ataxia. En dosis altas: taquicardia y arritmias. Diagnostico Se basa en la historia clínica de exposición y el cuadro clínico Tratamiento:

- ABC: garantizar la protección de la vía aérea, brindar soporte ventilatorio adecuado, mantener la estabilidad hemodinámica.

- Descontaminación: Dérmica: retirar del sitio de contaminación, baño y cambio de ropa Respiratoria: retiro del sitio de exposición, oxígeno. Digestiva: lavado gástrico (con protección de la vía aérea), con agua limpia o solución salina hasta que el liquido salga claro.

Posterior al lavado se debe administrar Carbón activado a razón de 1 gramo por kg en adultos diluidos en 250 cc de agua y 0.5 gr/kg en niños diluidos en 100 ml de agua. Dosis única. Debe administrarse catártico, debido a que el carbón activado es una sustancia astringente. Catártico: Sulfato de sodio 20 a 30 g en mayores de 12 años y 250 mg/kg peso en menores de 12 años, diluidos en 150 cc de agua, vía oral. También se puede utilizar el Citrato de sodio. Manitol: 3-4 cc/Kg vía oral. Asegurarse que el paciente elimine el carbón activado (heces negras). Antídoto: No tiene antídoto específico El manejo de la intoxicación es sintomático. Monitoreo de la función respiratoria y cardíaca.

Veterinarios Organofosforados: Dentro del grupo de plaguicidas organofosforados, algunos son usados para el control de plagas en animales (uso veterinario).

Asuntol: Es un garrapaticida de amplio espectro. Su fórmula contiene Coumaphos al 50%. Se encuentran en presentaciones de sobres con 15 grs. Presentación líquida que contiene Coumaphos al 20%: Frascos de 100 ml, 500 ml y 1 lt y garrafas de 5 y 10 lts. Concentrado emulsionable (Vienen diluidos en hidrocarburos) Además se encuentra en forma de jabones, shampoo. Neguvon: Usado con parasiticida contra parásitos internos y externos (Polvo soluble) Neguvon es un Organofósforado que mata los insectos y parásitos tanto por ingestión como por contacto al penetrar a través de la cutícula de los mismos. Su fórmula es Triclorfón al 90% Las formas de exposición a estos productos son laborales, accidentales e intencionales. Cuadro clínico y tratamiento: VER INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA. Veterinarios Piretroides: Dentro del grupo de plaguicidas piretroides, algunos son usados para el control de plagas en animales (uso veterinario). Butox: Se usa como garrapaticida y acaricida. Su composición: cada litro contiene Deltametrina 25 grs. Presentación: Frasco de 100 ml. Envase con 1 litro. Además hay otras presentaciones comerciales como jabones, shampoo, collares antipulgas. Interkill: Se usa como garrapaticida. Su composición es Cipermetrina al 15%. Es un Piretroide concentrado emulsionable (diluido en hidrocarburo), altamente eficaz y con efecto residual, contra moscas, garrapatas, piojos y ácaros de la sarna, en bovinos, ovinos, equinos porcinos y aves. Ideal para el control de insectos en instalaciones como galpones, establos, porquerizas, pisos, por periodos muy prolongados. Presentaciones; frascos de 30 y 60 cc. Las formas de exposición a estos productos son laborales, accidentales e intencionales. Cuadro clínico y tratamiento: VER INTOXICACIÓN POR PIRETROIDES.

ENDOSULFÁN

A. Características generales

Endosulfan es un Derivados de hidrocarburos ciclodiénicos, su uso autorizado en nuestro país es para broca del café. El número CAS es 115-29-7. Su fórmula estructural,

Endosulfán El endosulfán se ha utilizado como un insecticida no sistémico, para controlar muchas plagas de insectos que mascan, chupan y perforan y ácaros en una amplia variedad de cultivos, en nuestro país su uso es exclusivo para broca de café Tipos de formulaciones El endosulfán se produce en distintas formulaciones, incluidos polvos humectables, gránulos, concentrados emulsificables (CE), suspensiones en cápsula (SC) y polvos secos y líquidos de volumen ultrarreducido (UL). El endosulfán de calidad técnica consiste de una mezcla de isómeros alfa y beta en una proporción aproximada de 2 a 1. Producido por primera vez por Hoechst (ahora Aventis) y luego también por otros fabricantes, incluidos Aako, Aimco Pesticides limited, Bayer Crop Science, Becot Pty Ltd., Coromandel Fertilisers, Drexel, Excel Crop Care, Farmoz Pty Ltd., FMC Corporation, Gowan, Hindustan Insecticides, Huangma Agrochemical Co, Jiangsu Kuaida Agrochemical Co, Jiangsu Xuzhou Shengnong Chemicals Co, Luxan, Makhteshim-Agan, Milenia, Parry, Pivot Ltd., Platte Chemical, Seo Han, Sharda, Zhangjiagang Tianheng Chemical Co.

Los organoclorados son poco solubles en agua, estables a la luz solar, a la humedad, al aire y al calor, lo que los hace bastante persistentes en el medio ambiente.

B. DOSIS LETAL 50 y datos de toxicidad aguda.

Oral en ratas: entre 10 y 355 mg/kg bw, Dérmico en ratas: desde 74 mg/kg bw en hembras a > de 4.000 mg/kg bw en machos, CL50 inhalatorio de: 0,0126 mg/l (12,6 mg/m3) en ratas hembra a 0,5 mg/l. . Irritación y sensibilización: el endosulfán está clasificado como nocivo en contacto con la piel y no irritante para los ojos de acuerdo a los criterios de la C.E. No está clasificado como un alergeno/sensibilizante de la piel por contacto (C.E., 2005). La

EPA de los Estados Unidos clasificó el endosulfán como irritante ocular y como sustancia no irritante/sensibilizante de la piel.

C. Toxicocinética y Toxicodinamia

1, Absorción, distribución, metabolismo y excreción. El endosulfán se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal entre 60 y 87% , del cual, el 60% se absorbe dentro de las 24 horas. También se produce absorción a través de la piel, de manera lenta pero casi completa. La distribución es rápida, los niveles pico en sangre ocurren a las 7 y > 18 horas. El metabolismo se produce en el hígado y los riñones, y entre los metabolitos se encuentran: sulfato de endosulfán, endosulfán-diol, endosulfán-éter, endosulfán-hidroxi-éter, endosulfán- lactona y conjugados no específicos de estos metabolitos. El metabolismo es amplio y sólo entre el 15 y el 18% del endosulfán permanece sin cambios en las heces.

El metabolismo se lleva a cabo lentamente en el hígado por acción de las enzimas microsomales, a través de mecanismos de oxidación (epoxidación) y conjugación, transformando así a las moléculas liposolubles en hidrosulubles que sí pueden ser eliminadas por el riñón.

El endosulfán es capaz de inducir dichas enzimas, que también metabolizan algunas drogas. Cuando a la persona se le ha administrado, por cualquier causa, alguna droga que se metabolice por esta vía y se intoxique por organoclorados, el metabolismo de estos últimos será aún más lento.

El endosulfán no se acumula de manera importante en la grasa o en otros tejidos, en estudios en ratas, con dosis durante 7 días, el 3,7 y el 4,7% permaneció en órganos y tejidos (machos y hembras, respectivamente); en ratas, el 1,5% permaneció en los riñones y el hígado después de una dosis única; en ratones, el 0,4% permaneció después de 24 días y se detectaron pequeñas cantidades después de 35 días. Pareciera que el endosulfán permanece preferentemente en el hígado y los riñones. Se ha detectado endosulfán en leche de vaca pero no se ha informado bioacumulación. Atraviesa la membrana placentaria pudiendo afectar al feto. En ratas (dentro de las 120 horas) la excreción se realiza principalmente por las heces (65 a 82% en los machos y 60 a 72% en las hembras); la excreción urinaria es de 11 a 13% en los machos y de 2 a 24% en las hembras (CE, 2005).

Estos plaguicidas se eliminan lentamente, a través de la bilis, heces, orina y leche materna.

2. Mecanismos de acción sobre el organismo

El endosulfán tiene afinidad para los receptores del ácido gammaaminobutírico (GABA) en el cerebro y actúa como antagonista no competitivo del GABA. El enlace del GABA al receptor induce la incorporación de iones de cloruro por las neuronas, lo que provoca la hiperpolarización de la membrana. El bloqueo de esta actividad se traduce sólo en una repolarización parcial de la neurona y en un estadonde excitación incontrolable.

D. Diagnóstico de la intoxicación

1. Cuadro clínico

En estudios con ratas los signos clínicos de intoxicación aguda por endosulfán incluyeron piloerección, salivación, hiperactividad, dificultad respiratoria, diarrea, temblores, encorvadura y convulsiones

Como ya se mencionó, los organoclorados interfieren con el flujo de iones a través de las membranas de las neuronas, aumentando su irritabilidad, por lo que las manifestaciones tempranas de intoxicación por organoclorados incluyen hiperestesia y parestesias en cara (sobre todo a nivel peribucal) y extremidades, aunque también pueden presentarse vértigo, incoordinación, temblor y confusión mental. En casos de ingestión se presentan cuadros de irritación gastrointestinal (vómito y diarrea).

En los casos más severos de intoxicación se presentan contracciones mioclónicas, seguidas de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (indistinguibles de las de otro origen) que aparecen antes de 48 horas y pueden recurrir periódicamente por algún tiempo más. Las altas concentraciones de estas sustancias aumentan la irritabilidad cardíaca, pudiendo producir arritmias. También pueden presentarse coma y depresión respiratoria. El cuadro clínico puede modificarse debido a los efectos concurrentes de los disolventes orgánicos utilizados en la formulación.

El cuadro de intoxicación por endosulfán puede comenzar con la presentación súbita de convulsiones, sin síntomas prodrómicos previos.

La exposición a las formulaciones vaporizables puede producir irritación de ojos, nariz y orofaringe, síntomas que desaparecen al suspender la exposición.

En una intoxicación masiva (63 casos),por ingestión de alimentos contaminados con endosulfán los síntomas fueron dolor abdominal (63), parestesias (62), dolores musculares (60), nauseas y vómitos, convulsiones (21), depresión respiratoria (11), edema pulmonar (9) y depresión miocárdica (2). El 23% de los intoxicados fallecieron, entre las causas directas fueron insuficiencia respiratoria aguda, edema cerebral, necrosis tubular aguda, fibrilación ventricular y depresión miocárdica.

2. Historia clínica

El diagnóstico debe basarse principalmente en los antecedentes de exposición a endosulfán y un cuadro clínico compatible.

3. Pruebas de laboratorio

La cromatografía de gases se utiliza para la determinación de plaguicidas organoclorados o sus metabolitos en muestras de sangre, orina, contenido gástrico, materias fecales u otras muestras biológicas. Con este método es posible determinar este tipo de plaguicidas, aun a concentraciones muy por debajo de las asociadas con la intoxicación aguda. Por lo tanto, el solo reporte positivo del laboratorio no constituye prueba inequívoca de intoxicación. Además debe recordarse que, dado el alto grado de persistencia de estos plaguicidas en el ambiente, es bastante probable que la gran mayoría de la población (si no toda), tenga niveles de diversa magnitud en su organismo.

Otras pruebas complementarias útiles son:

Para intoxicación por endosulfán, el electroencefalograma, que muestra picos sincrónicos bilaterales, complejos de pico y onda y ondas teta lentas.

Se pueden indicar pruebas de funcionamiento hepático y renal.

E. Tratamiento

1. ABC, Medidas de soporte de las funciones vitales

a. Vigile las vías respiratorias

Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones.

En las intoxicaciones por este tipo de compuestos son muy frecuentes las convulsiones, por lo cual se debe proteger previamente la lengua para evitar una lesión, colocando un pañuelo doblado o bajalenguas almohadillado entre los dientes.

Si se presentan las convulsiones, debe acostarse al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza más baja que el resto del cuerpo, aspirar las secreciones orales e insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea para evitar que la lengua obstruya el paso del aire. Se recomienda eliminar todo ruido y manipulación innecesaria que puedan desencadenar las convulsiones.

Vigile la respiración, administre oxígeno húmedo de 4 - 6 L / min., si hay depresión respiratoria, mantener el intercambio gaseoso mediante ventilación pulmonar asistida.

En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cundo retirar el ventilador.

b. Vigile la función cardiopulmonar

En las intoxicaciones por organoclorados se produce una sensibilización del miocardio, por lo cual debe realizarse un monitoreo continuo de la función cardíaca.

En los casos que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse inmediatamente las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria).

Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado', etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico.

2. Descontaminación

El objetivo de la descontaminación está dirigido a dos aspectos fundamentales.

a. Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de descontaminación. b. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida.

a. Descontaminación: Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, etc.

Vía inhalatoria

Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.

Administrar oxígeno.

Vía cutánea

Quite la ropa, lave el cabello y la piel contaminados con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilice guantes impermeables y evite friccionar con violencia. Recuerde que estos pacientes pueden presentar convulsiones en cualquier momento, por lo cual nunca debe dejárseles solos.

Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados por personas sin la protección adecuada.

En caso de contacto ocular, irrigue con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más.

Vía digestiva

Si el paciente está consciente administre carbón activado a la siguiente dosificación:

Adultos y niños de 12 años o más: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.

Niños menores de 12 años: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.

Lavado gástrico.

En los casos de alteración del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea, mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico.

Coloque sonda nasogástrica y aspire el contenido gástrico. Posteriormente realice el lavado con solución salina isotónica o con agua corriente limpia. La cantidad de líquido utilizado en el lavado no debe ser menor de cinco litros en el adulto y debe continuarse hasta que el líquido salga claro y sin olor al tóxico. En los niños la cantidad de líquido a utilizar depende de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño.

Tenga presente que la máxima utilidad del lavado gástrico es en la primeras hora posterior a la ingesta del tóxico.

Cuando el tóxico ingerido contiene como vehículo un hidrocarburo derivado del petróleo, como por ejemplo kerosene, se deben extremar las medidas de protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir neumonitis química por aspiración.

Concluido el lavado gástrico se debe administrar una dosis de carbón activado que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario, a dosis de 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal.

Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son:

Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y/o cardíaca):

Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g.

Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.

Sorbitol

Adultos y mayores de 12 años: 1 g/kg de peso corporal.

Niños menores de 12 años: 0.5 g/kg de peso corporal.

Manitol

En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal.

b. Aumentar la excreción del tóxico:

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora.

3. Antídotos

Para la intoxicación por Organoclorados no existen antídotos.

4. Tratamiento sintomático

a. Convulsiones:

Como ya hemos mencionado, la presencia de las convulsiones es algo muy característico y su tratamiento no debe retardarse para evitar la muerte del paciente o la presencia de secuelas como consecuencia de la severidad del cuadro convulsivo.

Para el tratamiento de las convulsiones el fármaco de elección es el Diazepan, porque deprime menos la respiración. Otros fármacos de segunda elección que pueden utilizarse son la fenitoína sódica y el fenobarbital.

Si se presentan convulsiones, debe administrarse Diazepan, intravenoso en dosis de 10 mg en el adulto, repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos, hasta controlar la convulsión, con un máximo de tres dosis.

La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.40 mg/kg de peso corporal vía IV cada 5 a 10 minutos hasta un máximo de tres dosis. En caso de no poder canalizar una vena, se puede utilizar la vía rectal como alternativa.

La velocidad de administración del Diazepan debe ser muy lenta, a razón de 1 - 2 mg/min para evitar irritación venosa, hipotensión y depresión respiratoria. Debe contarse con facilidades para brindar ventilación pulmonar mecánica y para tratar un posible laringoespasmo.

En casos rebeldes, se podrá recurrir al pentobarbital sódico y la succinilcolina o bloqueadores musculares. Estos últimos sólo detienen las contracciones musculares y evitan la rabdomiólisis, pero no detienen la actividad eléctrica de las células nerviosas.

Precaución: Luego de la administración intravenosa de pentobarbital pueden presentarse depresión respiratoria e hipotensión, por lo que es conveniente contar con equipos de ventilación pulmonar mecánica e intubación endotraqueal, si la vía respiratoria superior presenta obstrucción.

Las convulsiones y los espasmos mioclónicos pueden persistir por varios días. Para controlarlos puede utilizar fenobarbital por vía oral. La dosificación se basa en las manifestaciones individuales.

b. Arritmias

Tratar la fibrilación ventricular y otras según el tipo de arritmia que se presente.

5. Otras medidas

No conviene administrar epinefrina u otras aminas adrenérgicas o atropina, puesto que predisponen al músculo cardíaco a la fibrilación ventricular.

No deben administrarse por vía oral aceites de origen animal o vegetal, ya que incrementan la absorción de los organoclorados.

La colestiramina, a dosis de 4 gramos cuatro veces al día, antes de las comidas y al acostarse, ha sido utilizada para acelerar la excreción biliar y fecal de los compuestos de más lenta eliminación.

F. Evolución

1. Pronóstico

Si el paciente sobrevive a las convulsiones, las posibilidades de recuperación completa son buenas. Sin embargo, en casos muy severos existe el riesgo de daño cerebral secundario a la hipoxia prolongada, que puede resultar de las convulsiones no controladas rápidamente.

2. Seguimiento

El seguimiento deberá ser estricto, para lo cual será suficiente, en la mayor parte de los casos, el control de la evolución clínica y un buen examen físico.

El seguimiento debe aprovecharse para dar a conocer al paciente y sus familiares las medidas de prevención de casos similares, así como los riesgos de los plaguicidas y las formas de evitarlos.

INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO

I. Generalidades

El glifosato es un herbicida de amplio espectro usado en agricultura y silvicultura, así como para el control de malas hierbas acuáticas. El glifosato sufre biodegradación microbiana en el suelo, en sedimentos acuáticos y en el agua, y su principal metabolito es el ácido aminometilfosfónico (AMPA). El glifosato es químicamente estable en el agua y no está sujeto a degradación fotoquímica. Forma química:

Dosis Letal 50: Oral DL50 en ratas mayor a 3000 mg/kg Dermal DL50 aguda en ratas mayor a 4000 mg/kg. Inhalación CL50 aguda en ratas: mayor a 20 mg/l

II. Modo de Intoxicación

La forma de exposición con glifosato es principalmente en el momento del uso, elaboración, distribución o almacenamiento o en forma accidental o intentos de autoeliminación.

III. Toxicocinética

La exposición puede ser durante la manufactura, el uso, transporte y bodegaje y en ingestas voluntarias.

Por vía digestiva se absorbe muy poco, la mayoría es excretada en las heces.

Se transporta en sangre eliminándose por vía renal. Se metaboliza en hígado.

IV. Toxicodinamia

Inhibe la biosíntesis de aminoácidos aromáticos:

Clorismato mutasa. Prefrenato hidratasa

Desacopla la fosforilación oxidativa. El Glifosato es irritante de las mucosas. El glifosato puede combinarse con nitratos y formar N-nitroso glifosato. La degradación del glifosato puede generar formaldehído. Se aplica con el surfactante aniónica POEA (polioxietanolamina). El POEA es 5 veces más tóxico que el mismo glifosato.

Se ha encontrado POEA contaminado con 1-4 dioxina.

V. Cuadro Clínico

Es irritante ocular moderado a severo, no irrita la piel Al ingerirse el glifosato provoca lesión de la mucosa en boca y sistema digestivo. Provoca adinofagia, ulceras orales, vómito, diarrea, sangrado digestivo A nivel pulmonar puede provocar por bronco aspiración neumonitis, edema pulmonar, tos, disnea, dolor torácico. A nivel cardiovascular: hipotensión, Shock que responde a la administración de líquidos endovenosos. A nivel renal es raro, pero puede provocar anuria u oliguria. Puede desencadenar acidosis metabólica, hepatitis y leucocitosis. Glifosato en forma de Benzisotiazolona provoca : eccema, irritación dérmica, fotorreacción alérgica en individuos sensibles Polioxietileno-amina (POEA): Ulceración ocular, lesiones cutáneas (eritema, inflamación, exudación, ulceración), náusea, diarrea

VI. Diagnóstico

Hay que demostrar la exposición a glifosato en forma laboral, domiciliar, intencional o accidental. El glifosato y sus metabolitos se pueden detectar en contenido gástrico, sangre y en orina.

VII. Tratamiento Hospitalario.

El tratamiento es sintomático. a) ABC: Alejarlo de la exposición, mantener vías aéreas permeables y

circulación constante. Valorar la función cardiovascular, utilizar líquidos iv a 2500 ccc por m2sc y dosis respuesta si hay hipotensión.

b) Descontaminación

a. Vía Digestiva Colocar sonda naso gástrico, aspirar contenido gástrico y realizar el lavado gástrico en las primeras 2 horas, por lo menos utilizando 5 litros de la solución de lavado, el cual puede ser solución salina Al finalizar administrar una dosis de carbón activado a 1 gramo por kilo en adulto y 0.5 gramos diluidos en manitol, 250 cc en adulto y 100 cc en niños.

b. Ocular Lavado ocular con agua limpia por 15 min en forma enérgica, debe ser valorado por oftalmología.

c) Antídoto a. No existe antídotos.

d) Control de Signos Vitales y Complicaciones

Prevenir los desequilibrios hidromineral por perdidas digestivos, shock, acidosis metabólica, e insuficiencia renal. Tratamiento sintomático.

VIII. Pronostico a. Es bueno, dar seguimiento por posibles efectos como disruptor

endocrino y cáncer tipo C.

INTOXICACIÓN POR ATRAZINAS

I- Generalidades

Las Atrazinas son herbicidas con actividad al follaje, inhibidores de la fotosíntesis, utilizados en suelos activos en pre o post emergencias. La Atrazina pura es un polvo blanco, sin olor, no muy volátil. No es reactiva ni inflamable y se disuelve en agua. La Atrazina es una sustancia manufacturada y no ocurre naturalmente. La Atrazina se usa en cosechas como por ejemplo caña de azúcar, maíz, piñas, sorgo y en ciertos tipos de nueces. También se usa en fincas que producen pinos y en áreas usadas para reforestación con pinos. La Atrazina viene en polvo, líquidos o gránulos. Para que sea eficaz, la Atrazina necesita disolverse en agua y entrar a las plantas a través de sus raíces. Es así como actúa sobre los brotes y las hojas de la hierba deteniendo la fotosíntesis. Atrazina es incorporada por todas las plantas, pero en plantas no afectadas, es degradada antes de que afecte la fotosíntesis

II- Modo de Intoxicación

La forma de exposición con Atrazinas principalmente es en el momento del uso, al ingerir aguas o alimentos contaminados con Atrazinas o sus metabolitos y en forma accidental al ingerirlo o intentos de autoeliminación.

III- Toxicocinética

La exposición puede ser durante la manufactura, el uso, transporte y bodegaje y en ingestas voluntarias.

Si se respira polvo que contiene atrazina, cierta cantidad de partículas pueden depositarse en sus pulmones. Las partículas de mayor tamaño puede que se depositen antes de que alcancen los alveolos. De esta manera, pueden ser expulsadas hacia la garganta por la tos y así, ser deglutidas.

Si la piel entra en contacto con suelo o agua contaminada con atrazina, una pequeña cantidad puede pasar a través de su piel a la corriente sanguínea.

Por vía digestiva si se come alimentos, agua, o suelo que contiene atrazina, la mayor parte pasará a través de la pared del estómago y el intestino delgado y entrará a la corriente sanguínea.

Una vez que la atrazina entra a la corriente sanguínea, es distribuida a todo el organismo.

La Atrazina es metabolizada en hígado a cuatro compuestos hidroxilados y tres clorados, los cuales son desethylated atrazine, desisopropyl atrazine, y diaminochlorotriazine (DACT). Esto a través de procesos de des alquilación y des cloración.

Sin embargo, la atrazina no se acumula ni permanece en el cuerpo. La mayoría de los metabolitos abandonan el cuerpo principalmente en la orina durante las primeras 24 a 48 horas. Una cantidad menor abandona el cuerpo en las heces.

Dosis Toxica: 1700 a 4000mg por kg. NOAEL= 10 LOAEL = 70

IV- Toxicodinamia

La Atrazina es irritante moderado ocular y leve de la piel y por vías respiratorias.

Se une a los glóbulos rojos fácilmente en el torrente circulatorio.

La EPA no lo clasifica como cancerígeno a Atrazina o sus metabolitos, se han encontrado que puede provocar afectación de la función de la hipófisis y glóbulos rojos a grandes ingestas orales en forma crónica.

V- Cuadro Clínico

La Atrazina es irritante moderado ocular, puede provocar inyección ciliar, conjuntivitis y se relaciona a lesión corneal. En la piel provoca irritación local dermatitis, rash cutáneo, bulas y vesículas. En vías respiratorias puede provocar irritación leve, con tos y sensación de cuerpo extraño. Por vía digestiva puede provocar distención abdominal, cólicos, dolor abdominal, diarrea.

VI- Diagnóstico

Hay que demostrar la exposición a Atrazina en forma laboral, domiciliar ingesta de agua contaminada, intencional o accidental. La Atrazina y sus metabolitos se pueden detectar en sangre y en orina dentro de 24 a 48 horas después de su exposición más reciente.

VII- Tratamiento Hospitalario.

El tratamiento es sintomático. e) ABC: Alejarlo de la exposición, mantener vías aéreas permeables y

circulación constante. f) Descontaminación

a. Vía Digestiva Colocar sonda naso gástrico, aspirar contenido gástrico y realizar el lavado gástrico en las primeras 2 horas, por lo menos utilizando 5 litros de la solución de lavado, el cual puede ser solución salina Al finalizar administrar una dosis de carbón activado a 1 gramo por kilo en adulto y 0.5 gramos diluidos en manitol, 250 cc en adulto y 100 cc en niños.

b. Ocular Lavado ocular con agua limpia por 15 min, Valoración por oftalmología c. Piel Hacer lavado con agua limpia, retirar de la exposición y valorar como una quemadura su fuese necesario.

g) Antídoto a. No existe antídotos.

h) Control de Signos Vitales y Complicaciones

Prevenir los desequilibrios hidromineral por perdidas digestivas.

VIII- Pronostico b. Es bueno, dar seguimiento por posibles complicaciones crónicas en

sangre, hipófisis y cáncer de mamas.

Bibliografía

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(primera edición). San José (CR): Editorial ICIC, 1996

IUPAC (1,4,5,6,7,7-hexacloro-8,9,10-trinorborn-5-en-2,3-ilenbismetilen) sulfito, Nombre CAS del producto químico: 3-óxido de 6,7,8,9,10,10-hexacloro-1,5,5a,6,9,9ahexahidro- 6,9-metano-2,4,3-benzodioxatiepin 3-óxido