MIOCARDIOPERICARDITIS

• CASO CLINICO.• ADORACIÓN BORRELL • R1 MFYC• HOSPITAL DE SAGUNTO

• MOTIVO DE INGRESO dolor torácico

• ANTECEDENTES PERSONALES:

-Fumador 15 cigarros /día-DMID

• TRATAMIENTOS MÉDICOS:

-Metformina 850. Insulina humalog y Lantus. Aprida .Simvastatina.

• ENFERMEDAD ACTUAL:

Acude por presentar dolor centrotorácico estando acostado ,sin irradiación y sin cortejo vegetátivo.

Mejora claramente al sentarse y empeora en décubito

Días previos presenta un cuadro catarral , acompañado de mialgias, tos seca y fiebre de 38,6º

• EXPLORACIÓN FISICA :

BEG. Eupneico

ACP rítmica, sin soplos , no roces, murmullo audible

ABDOMEN blando y depresible, no megalías.

MMII no edemas y pulsos presentes

TA 116/65. FC 60. T 38 º C

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ECG ritmo sinusal con cambios mínimos en la repolarización en D2 y V6 con apenas desnivel ST sin que supere los 0,5 mm.

Leucocitosis 14.900( N 69,9/ L 18,1/ M 7,3 )

PCR 126 mg (0-5)

TROPONINA T 302 ng/ml. MIOGLOBINA 25 ng/ml. CK 253 U/I.

ECO abdominal : no se detectan alteraciones ni signos de derrame pericárdico

• EVOLUCIÓN:

Desde el ingreso en UCI con tratamiento no vuelve a referir dolor torácico.

En UCI presenta una TVNS de al menos de 10 segundos de duración.

En su traslado a planta de medicina interna los valores de TROPONINA T llegan a alcanzar valores de 732 ng/dl sin síntomas clínicos acompañantes.

Ante la clínica se realizan pruebas para llegar a diagnóstico, pensando en la posibilidad de una miocardiopericarditis

• ETIOLOGIA PERICARDITIS AGUDA:

IDIOPÁTICA: las más frecuente en paisesdesarrollados. En paises en vías de desarrollo es ID, TBC.

INFECCIOSA: Virus ( gripe, adenovirus, VHS,CMV,VIH)-Bacterias (M.Tbc,Neumococo,Stafiloc)-Hongos (histoplasma,Aspergilius,Cand)

CARDIACA: IAM (p.epistenocardica) postinfarto.-MIOCARDITIS .-Disección Aortica

NEOPLÁSICA: Metastásica (pulmón, mama, linfoma)-Primaria (Rabdomiosarcoma,

Mesotelioma)

AUTOINMUNE: LES. AR. Esclerodermia.

METABÓLICA: Hipotiroidismo. Urémica. Dialisis

TRAUMÁTICA: postpericardiotomía, golpe torácico.

FÁRMACOS: antraciclina, isoniacida etc

• CLINICA:

DOLOR TORÁCICO

ROCE PERICÁRDICO: se asculta mejor con el diafragma y en borde esternal izquierdo

ECG alteraciones de la repolarización de carácter evolutivo

• ELECTROCARDIOGRAMA

ESTADIO I: elevación del ST .Concavidad hacia arriba, con onda T positiva,en todas las derivaciones excepto aVR y V1 . En un 80 % existe depresión del PR, coincide con el inicio del dolor

ESTADIO II : segmentos ST y PR se normalizan y la onda T se aplana.

ESTADIO III: inversión simétrica de la onda T

ESTADIO IV: onda T se normaliza . Puede ocurrir semana o meses ddespués del inicio de la clinica,por lo que su permanencia no debe interpretarse como persistencia de la enfermedad

• DOLOR TORÁCICO: -Retroesternal, subagudo, variable-Duración de varios días-Agravación con el decúbito supino, respiración profunda ,rotación del tórax, tos.-Mejoría: flexión del tronco y la respiración superficial

• OTROS SINTOMAS: disnea, fiebre, anorexia, artromilagias ,síntomas catarrales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

PERICARDITIS AGUDA• Retroesternal, precordial

• Subagudo,variable

• Duración de varios días

• Modificación con los cambios de posición

S.CORONARIO AGUDO• Gradual y progresivo

• Retroesternal, con irradiación a hombros,nuca brazos,mandibula.

• No se modifica con los movimientos y puede responder a la nitroglicerina

COMPLICACIONES

DERRAME PERICARDICO• Disnea• Tonos apagados• Alteraciones electricas

• Signos de taponamiento• Compresión de estructuras

vecinas (tos,hipo,disfagia)

MIOCARDITIS• Disfunción del VI (III

tono,congestión pulmonar)• Dolor no pleurítico(

continuo)

• Arritmias ventriculares(TVNS).

• Marcadores de daño miocárdico(CPK, Troponinas)

• PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

RADIOGRAFIA DE TORAX.

ECOCARDIOGRAMA.

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

ESTUDIO CORONARIOGRAFICO

• RADIOGRAFIA DE TORAX: urgencias

• RADIOGRAFIA DE TORAX : en UCI

• ECOCARDIOGRAMA

No dilatación de VI con función sistólica global con FE> 60%.No se observan alteraciones de la contractibilidad ni signos de HVI

No datos de valvulopatias .

No datos de shunts

No derrame pericárdico

• INDICACIONES DE RNM EN PACIENTES SUGESTIVO DE MIOCARDITIS

Nueva aparición o persistencia de síntomas sugestivos:-Disnea u ortopnea. Palpitaciones-Intolerancia al esfuerzo .Dolor torácico

Evidencia de miocarditis : -Disfunción ventricular. Persistencia de alteraciones ECG .-Aumento de troponinas.

Sugestivo de etiología viral:-Historia previa de enfermedad viral.-Ausencia de FR coronarios en < 35 años.-Negatividad al test de stres isqémico y no estenosis coronaria en coronariografía

• DIAGNOSTIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE CRITERIA FOR MYOCARDITIS

1. Regional or global myocardial signal intensityincrease in T2-weighted o edema images

2. Increased global myocardial early gadoliniumenhancement ratio between myocardium and skeletal muscle in gadolinium –enhanced T1-weighted images

3. There is at least one focal lesion with non-ischaemicregional distribution in inversion recovery-preparedgadolinium –enhancend T1 –weighted images

EHJ: 2013 ; 34: 2636-48. ESC Report

• RNM CARDIACA CON DIPIRIDAMOL:

VI , VD , Auriculas y grandes vasos de tamaño y función normal.

Provocación de isquemia con Dipiridamol : resultado dudoso por ligero defecto de perfusión localizado en segmento inferolateral medial sin disfunción contractil inducida por estrés.Ausencia de realce tardío sugestivo de

necrosis/fibrosis miocárdica

• ESTUDIO CORONARIOGRAFICO: (13/11/13) HCV Coronarias epicárdicas normales

1. CRITERIO : Aumento de la intensidad de la señal miocárdica local o regional en las imágenes de T2 sugestivas de edema

2. CRITERIO : Aumento miocárdico global del realce de la captación precoz de gadolinio entre miocardio y músculo esquelético en las imágenes de T1.

3. CRITERIO: Al menos una lesión focal sin distribución isquémica y una inversión de realce tardio de gadolinio con distribución no isquémica en las imágenes de T1.

Si el 3 criterio esta presente el estudio es consistente con lesión del miocito y/o cicatriz causada por inflamación miocardica

• REPETICION DE RNM CARDICA ENTRE 1-2 MESES TRAS EL ESTUDIO INICIAL :

No hay ningún criterio presente pero el inicio de los síntomas ha sido reciente y existe una evidencia clínica importante de inflamación miocárdica

Si solo existe un criterio tampoco es diagnóstico y se recomienda repetir en 1-2 meses

Si existe una disfunción del VI o derrame pericárdico con evidencia que apoye la existencia de miocarditis

EHJ: 2013 ; 34: 2636-48. ESC Repost

• TRATAMIENTO PERICARDITIS AGUDA:

Reposo camaAINES : disminuye los síntomas pero no ha demostrado mejoría en el pronóstico ni evolución

IBUPROFENO: 300/ 800 mg / 6 horasAAS: 1gr/ 6 horas si han sufrido recientemente un IAM o precisan antiagregación con reducción paulatina en 2/3 semanas.COLCHICINA: ante falta de respuesta en 7/14 o persistencia de síntoma o aumento del derrame. Se asocia aines en las recurrencias o no respuesta en la 1 semana.Dosis inicial 2 mg/24h. Dosis mantenimiento 1

mg/24h (0,5 mg /24 si <70 k ) durante 2/3 semanas

CORTICOIDES : aumento de las recidivas y no están indicados en el post-infarto.

INDICACIONES: si no hay respuesta a los aines o colchicina .Si los AINES están contraindicados o no se toleran por la causa :

-Urémica.-Autoinmune-TBC (asociar tuberculostáticos)

DOSIS: 0,25-0,50 /k/ 24 horas durante 2 semanas con reducción progresiva en 2-4 semanas

• DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AL ALTA

• MIOCARDIOPERICARDITIS AGUDA de buena evolución.

• Otros diagnósticos : Diabetes Mellitus y tabaquismo

• TRATAMIENTOS: -AAS 500 mg 1/ 12 horas durante 7 días más y

luego reducir a 1 / 24 horas otros 7 días y suspender.-Simvastatina 20 mg: 1/24 horas.-Pauta habitual de insulina-Revisión en 3 meses

• BIBLIOGRAFIA:1. Medicina de urgencia y emergencias . 4

edición 2009 Jiménez Murillo cap:26 ; 223-225.

2. Manual de urgencias y emergencias 2 edición 2012 SEMFYC cap 5.3 ; 229-231

3. Manual del 12 de Octubre 9 edición cap 294. EHJ : 2013 ; 34: 2636-48 .ESC Repost.5. Cardiovascular Magnetic resonance in

Myocarditis .A JACC White Paper volumen 53 numero 17 .28 April 2009 . Journal of the American College of Cardiology