UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS

ESCUELA DE MEDICINACÀTEDRA DE PATOLOGÌA

TEMA: miocarditis

1.-DEFINICIÓNSe da el nombre de miocarditis a un conjunto de miocardiopatías de presentación aguda o subaguda de causa y fisiopatología diversa.Se pueden considerar por tanto a la miocarditis como procesos inflamatorios del miocardio que aparecen por lesión de los miocitos del corazón.Sin embargo la presencia de inflamación no es diagnóstica por sí sola de miocarditis, puesto que los infiltrados inflamatorios se pueden encontrar también como una respuesta secundaria, por ejemplo, en la lesión isquémica. En la miocarditis, por el contrario, el proceso inflamatorio es la causa de más de una respuesta a la lesión miocárdica.

Existe infiltración celular focal o difusa de una o más frecuentemente, de todas las cámaras cardíacas, pudiendo llevarlas a su dilatación (de aquí su relación con la miocardiopatía dilatada); con frecuencia se presentan trombos endocavitarios que puedenembolizar.Desde el punto de vista histopatológico, los infiltrados están formados por células mononucleares, neutrófilos y linfocitos, con diferente predominancia según las distintas etiologías. Ocasionalmente pueden encontrarse eosinófilos (en afecciones inmunológicasgeneralizadas con compromiso miocárdico) y plasmocitos.Estos infiltrados se acompañan de necrosis de miocitos y desorganización de su citoesqueleto. En las formas subaguda y crónica se desarrolla fibrosis intersticial en reemplazo de las fibras musculares muertas e hipertrofia de miofibras.Cuanto más extenso es el proceso infiltrativo, mayor es la disfunción sistólica, y cuanto mayor es el desarrollo de fibrosis, también lo es el compromiso de la función diastólica. No obstante esto, infiltrados pequeños pueden tener repercusión severa si asientan en las vías de conducción. Los trastornos de conducción se correlacionan también con el gradode necrosis

CLASIFICACIÓN

Se la puede dividir en primarias o secundarias. De las formas primarias no se conoce con certeza el mecanismo etiológico, mientras que las secundarias se producen como consecuencia de un agente específico ó en el contexto de una enfermedad conocida. Se observa como la lista de agentes a los que se atribuye potencialidad para producir miocarditis es extensa. En la mayoría de las ocasiones queda sin diagnosticar el tipo etiológico y, desde un punto de vista práctico, los esfuerzos deben ir encaminados a descartar las formas que tienen un tratamiento específico. Mencionaremos brevemente las principales características de las formas primarias de miocarditis.

Idiopática: También denominada postviral ó linfocítica, en base al tipo celular predominante en el estudio histológico. De supuesta naturaleza autoinmune. Es la forma más frecuente.

Postparto: con una incidencia aproximada de 1 cada 4000 partos, se suele presentar entre el último mes de embarazo y los seis meses tras el parto. Es más frecuente en mujeres de raza negra, de edad avanzada y multíparas. Sigue siendo un misterio la etiología, aunque lo más probable es que se trate de una miocarditis viral o una respuesta autoinmune en el contexto de unos factores hormonales específicos

De células gigantes: Se caracteriza por la presencia de células multinucleadas de probable origen macrofágico en el infiltrado inflamatorio, adyacentes a los miocitos. Es considerada por algunos autores como una forma de sarcoidosis de exclusiva localización miocárdica. Su curso clínico y pronóstico es mucho más desfavorable que la forma linfocítica.

Miocardiopatia dilatada: Consdiderada como resultado de una miocarditis previa. Es objeto de revisión en otro apartado de este capítulo.

Respecto a las formas secundarias las más frecuentes son las víricas. Por orden de frecuencia destacan los enterovirus (especialmente la especie Coxsackie B), virus respiratorios (Influenza A y B), y citomegalovirus. No obstante este patrón se altera en determinadas áreas geográficas (enfermedad de Chagas), en poblaciones específicas de pacientes (adenovirus en niños, toxoplasmosis en trasplantados de corazón) y en brotes epidémicos de infección vírica respiratoria (Influenza A).

2.-EPIDEMIOLOGÍA2.1.-EPIDEMIOLOGÍA EN EL ECUADOR

Estadísticas de Miocarditis del estudio Remida.

3.-ANATOMÍA PATOLÓGICA3.1.-Dibujo Macroscópico

3.2.-Dibujo Microscópico

Corte transversal del corazón con miocarditis

Imagen microscópica del corazón con miocarditis

4.-ETIOPATOGENIA

La secuencia de activación del sistema inmune celular se inicia con el reconocimiento del antígeno. En el caso de la miocarditis no se conoce con exactitud si el antígeno desencadenante pertenece a un agente externo (virus) ó forma parte de las células miocíticas y es expuesto al sistema inmune tras la lisis de éstas por los virus. A este respecto se han reconocido varios hallazgos en modelos experimentales. En primer lugar la falta de detección de partículas virales de Coxsackie virus en muestras de tejido infectado en las que se observa respuesta inflamatoria, evidenciando un aclaramiento de las mismas por parte del sistema inmunológico. Si se somete el animal a una depleción selectiva de linfocitos CD4, la respuesta inflamatoria y la lesión celular no se producen, aún a pesar de la persistencia del virus en el tejido miocárdico. Otros hechos que apoyan la teoría autoinmunitaria son la inducción experimental de miocarditis con proteínas constitutivas del miocito (como la miosina, la ATPasa del retículo sarcoplásmico y la proteina mitocondrial transportadora de los compuestos fosfatos), y la reactividad de linfocitos extraidos de animales infectados frente a células miocíticas aisladas.

 Tras el reconocimiento del antígeno se produce la activación y proliferación de los linfocitos que conduce a la liberación de citokinas ( TNF, gamma-interferon, interleukinas 2-6,10) con la subsiguiente amplificación de la respuesta inmunológica. En particular se activan linfocitos CD8, una estirpe celular citotóxica, y macrófagos, que liberan radicales libres y proteasas. Ambas conducen a la necrosis del miocito. Además, los macrófagos liberan factores reguladores de la síntesis de matriz intersticial, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor transformador de crecimiento(TGF-beta), que son los responsables de la formación de la fibrosis tisular.  Todos los sucesos anteriormente descritos conducen al daño considerado irreversible de la enfermedad. Sin embargo, es bien conocida la tendencia a las alteraciones reversibles del funcionalismo cardiaco, con resolución completa de las mismas en un buen porcentaje de casos. El sustrato de estas alteraciones parece encontrarse en la acción de determinadas citokinas (interleukina 1 y TNF) sobre la regulación de los receptores adrenérgicos miocárdicos, bloqueando la actuación de las catecolaminas endógenas

Fisiopatología de la Miocarditis

Causas

Muchos casos de miocarditis no tienen causas identificables. Esto se llama miocarditis idiopática. Cuando se identifica una causa, ésta se encuentra dentro de una de tres categorías: infecciosa, tóxica o inmuno mediada.

Infecciosas

Infección viral producida por virus como sarampión, rabia o VIH. La infección bacteriana producida por bacterias como difteria o microbacterias. Infección por hongos de o Candida.

Tóxica

Medicamentos, incluidos medicamentos quimioterapéuticos, litio o cocaína. Metales pesados, incluidos cobre, hierro o plomo. Sustancias tóxicas, incluidas arsénico, monóxido de carbono u otros inhalantes. Agentes físicos, incluido choque eléctrico o radiación.

Inmuno-mediados

Reacciones alérgicas a la penicilina o estreptomicina. Aloantígenos, incluido el rechazo al trasplante de corazón. Autoantígenos, incluidos enfermedad de Chagas, esclerodermia o lupus.

5.-ANATOMÍA DESCRIPTIVA

5.1.-Características Clínicas (Síntomas y Signos)SIGNOS Y SINTOMASLos signos y síntomas que permiten establecer el diagnóstico son:

Dolor torácico: generalmente presente en grados variables, puede llegar a adquirir carácter predominante y junto con alteraciones electrocardiográficas sugerentes de isquemia miocárdica.

Insuficiencia cardiaca: en forma exclusiva de edema agudo de pulmón ó más severa de shock cardiogénico. La exploración física variará en función de la severidad del cuadro, pero generalmente se encontrará taquicardia (desproporcionada al grado de fiebre), galope ventricular a la auscultación y grados variables de insuficiencia respiratoria y/o síntomas de bajo gasto. En algunas ocasiones coexiste afectación pericárdica auscultándose el roce característico

Arritmias: como manifestación inicial ó como complicación durante el transcurso de la enfermedad. Es de señalar que algunas miocarditis se diagnostican al estudiar taquicardias ventriculares de origen indeterminado

Síncope: generalmente como expresión clínica de alteraciones del ritmo, bien del tipo de taquicardias ventriculares ó, lo que es más frecuente, de bloqueos de conducción.

Muerte súbita: siendo diagnosticadas en el estudio necrópsico. Recientemente se han atribuido a esta causa las muertes súbitas de jóvenes atletas profesionales

5.2.-DIAGNÓSTICOPara el diagnóstico se pueden realizar diversos exámenes, entre ellos

Ecocardiografia

Tanto transtorácica como transesofágica. De gran utilidad por poderse realizar a la cabecera del paciente y por su carácter no invasivo.

Permite descartar otras entidades como causa del cuadro de insuficiencia cardiaca (alteraciones segmentarias de la contractilidad y complicaciones mecánicas en el infarto agudo de miocardio, valvulopatías, otras miocardiopatías, enfermedades del pericardio). Además se obtienen datos sobre el tamaño de las cavidades cardiacas, la fracción de eyección, alteraciones valvulares asociadas, presencia de trombos. Como inconvenientes presenta la gran dependencia del explorador en la interpretación de los resultados y la imposibilidad de obtención de un registro adecuado en todos los casos

Cateterismo cardiaco

El cateterismo izquierdo ha sido desplazado por la ecocardiografía y la ventriculografía isotópica en la determinación de la función sistólica (fracción de eyección) cardiaca. El cateterismo derecho puede utilizarse inicialmente con fines diagnósticos pero fundamentalmente se emplea para la monitorización de la respuesta del paciente al tratamiento inotrópico (gasto cardiaco por termodilución, presión capilar pulmonar, presiones de arteria pulmonar). Ante todo paciente con sospecha de cardiopatía isquémica (antecedentes, clínica de dolor torácico, imágenes de pseudoinfarto en ECG) es mandatoria la realización de coronariografía para descartar ésta como origen del cuadro de insuficiencia cardiaca aguda

Electrocardiograma (ECG)

Son múltiples las anormalidades del ECG descritas en la miocarditis, predominando las alteraciones en la conducción intraventricular del estímulo y las de la repolarización ventricular, sin ser ninguna de ellas sensible ni específica de esta afección.   Se ha sugerido que las alteraciones eléctricas pueden tener un significado clínico y pronóstico en estos pacientes. Así el bloqueo auriculoventricular completo y las alteraciones de la repolarización se asocian a un menor tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la solicitud de asistencia médica. El crecimiento de aurícula

izquierda, la fibrilación auricular, la hipertrofia ventricular izquierda y el bloqueo completo de rama izquierda se asocian a una función ventricular más deteriorada y los dos últimos con un mayor riesgo de muerte súbita. El patrón de pseudoinfarto (onda Q y supradesnivelación del segmento ST) se asocia por lo general a una evolución clínica rápidamente progresiva y frecuentemente fatal. 

Enzimas cardiacas

Obviamente la alteración estructural básica de esta afectación, la necrosis de miocitos, conlleva necesariamente la liberación al torrente sanguíneo de enzimas musculares de origen cardíaco, con lo que éstas (fracción MB de la CPK) aparecerán elevadas. Este hecho, una vez más, se convierte en factor confundente respecto al diagnóstico diferencial con el infarto agudo de miocardio.

Métodos Serológicos

Debe reservarse para estudios epidemiológicos y de investigación, al menos hasta que se disponga de tratamientos específicos. Se considera miocarditis asociada a un microorganismo en particular si éste es identificado en muestras de biopsia endomiocárdica ó líquido pericárdico (en casos con pericarditis asociada) mediante cultivo, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) ó técnicas de hibridación in situ. En el caso de la causada por enterovirus también se consideran de confirmación los métodos serológicos que detectan anticuerpos IgM específicos, tales como el enzimoinmunoensayo (EIA), el radioinmunoensayo (RIA) y la inmunoadsorción de fase sólida (SPRIST). Continuando con la miocarditis por enterovirus se considera como su causa probable cuando éste se aisla de muestras de faringe o heces y simultáneamente se detecta con tests serológicos de neutralización.

Si sólo se dispone de positividad en éstos últimos la asociación se cataloga como de posible.Evidentemente, ante la sospecha de etiologías específicas ( enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas, enfermedades del tejido conjuntivo, etc) deben realizarse las pruebas bacteriológicas y serológicas necesarias para descartar o confirmar éstas.

Biopsia endomiocárdica

Las pruebas diagnósticas previas se utilizan para establecer un diagnóstico de presunción y para cuantificar la severidad de la afectación, pero la única técnica de diagnóstico que permite la confirmación de una miocarditis es dicha biopsia endomiocárdica, Posterior mediante análisis histológico del tejido, se puede realizar un diagnóstico acertado.

5.3.-Tratamiento

Comprende tres aspectos: 1- medidas generales, 2-manejo de las consecuencias de la miocarditis, 3- tratamientoespecífico (causal)

1-Medidas generalesComprende:a) Reposo en la fase aguda, de por lo menos 3 a 6 semanasb) Limitación del ejercicio en la convalecencia, que debe prolongarse por lo menos durante 6 meses y se basa en los efectos negativos que éste tiene, según se ha comprobado en modelos de experimentación animal.c) Dieta hiposódica.

2-Manejo de las consecuencias de la miocarditisComprende:a) Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con diuréticos de asa, espironolactona, digital y beta bloqueantes.Estas últimas drogas deben administrarse con estricto control de la respuesta y posibletoxicidad. En casos de falla severa, se utilizarán inotrópicos por vía IV (dopamina-dobutamina), hasta la asistencia circulatoria mecánica (balón de contrapulsación aórtica) y la indicación de trasplante cardíaco (insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento).

b) Tratamiento de las arritmias: utilización de drogas antiarrítmicas por VO o IV y choque eléctrico según la repercusión hemodinámica de las mismas, así como también la indicación de marcapasos transitorio en bradiarritmias o bloqueos.

3- Tratamiento específico (causal)a) InmunosupresiónSe efectuó con la intención de ver si mejoraba la función ventricular a través de las modificaciones de la FE, considerándola como predictor de severidad y evolución. Se randomizaron 111 pacientes, con BEM positiva y FE <45%, en dos grupos: grupo 1, al que se le efectuó el tratamiento habitual, y grupo 2 a su vez con dos ramas, utilizando en una la combinación de prednisona con ciclosporina A y el otro con prednisona y azatioprina.El tratamiento duró 6 meses produciéndose una elevación del 25 al 34% en la FE en ambas ramas.Fue un predictor independiente de FE a 6 meses: la mayor FE al inicio del proceso, el menor tiempo de enfermedad y la menor utilización del tratamiento conservador. La mortalidad fue del 20% al año y del 60% a 5 años.La nueva droga inmunosupresora FTY 720 es de acción diferente a la ciclosporina A y a los corticoides

Actuaría por secuestro de linfocitos circulantes maduros en los ganglios linfáticos y en las placas de Peyer, disminuyendo el número de linfocitos periféricos y su infiltración en tejidos “blanco”. A diferencia de los otros inmunosupresores no suprime la respuestaproliferativa de las celulas T o de la IL2.

6.-CONCLUSIONES

Los enterovirus, subtipos coxackie A y B son responsables de gran parte de las miocarditis, son muy virulentos en los neonatos y niños

Se puede considerar a miocarditis idiopática como el resultado de un mecanismo lesional mediado por la activación del sistema inmune

La relación entre miocarditis y miocardiopatía dilatada resulta de interés por la posibilidad de efectuar tratamiento de la infección en la etapa aguda

El desarrollo de la biología y biotecnología molecular permitió avanzar en la comprensión de las respuestas inmunes del huesped ante la presencia delagente agresor, y en el desarrollo de la miocarditis

7.-RECOMENDACIONES

Es importante realizar en el paciente un ahorro del trabajo cardiaco, proporcionando las calorías adecuadas (de acuerdo a la fase en la que esté el paciente), modificando la consistencia de la dieta, fraccionando la alimentación y restringiendo el uso de substancias o medicamentos que originen un esfuerzo sobremayor en el corazón

El mejor procedimiento para diagnosticar la miocarditis lo constituye la biopsia endomiocárdica (EMB)

Se pueden considerar fármacos contraindicados en la miocarditis, como la ciclosporina y los antiinflamatorios no esteroideos, al menos durante las dos primeras semanas, aunque estos últimos no son perjudiciales en la fase tardía

8.-BIBLIOGRAFÍA

Braunwald E y col. Tratado de Cardiología. 5º edición. 1999. Vol II. Miocardiopatías y miocarditis: 1534-1539.

ROBBINS Y COTRAN, Patología estructural y funcional, séptima edición, Capitulo 12editorial Elsevier

Ministerio de salud pública del Ecuador: http://msp.gov.ec (fecha de consulta: 8 de mayo del 2010)

National Heart, Lung, and Blood Institute http://www.nhlbi.nih.gov

Myocardim and myocarditis. American Heart Association website. Available at: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4729 . (Fecha de consulta: 7 de mayo del 2010)