MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELÁZQUEZ DR EDUARDO BONNIN DRA YURIRIA GUDIÑO DRA MONICA VARGAS.

MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELÁZQUEZDR EDUARDO BONNINDRA YURIRIA GUDIÑODRA MONICA VARGAS

Las respuestas autoinmunes originan lesiones tisulares y síntomas clínicos por varios mecanismos

Autoanticuerpos dirigidos contra Ag de la membrana celular

Con acción citotóxica mediada por complemento y cél. fagocíticas portadoras de receptores de Fc y de C3 ejemplo anemia hemolítica autoinmune.

Citotoxicidad celular directa Mediada por linfocitos CD8+ y, en ocasiones, CD4+, que reconocen específicamente péptidos presentados por las consiguientes moléculas de HLA

Acumulación en el suero, y en algunos tejidos, de inmunocomplejos

Formados por autoanticuerpos unidos a autoantígenos : Ac anti-DNA en el LES.

Edad: rango de 40-60 Sexo: femenino 3:1 Antecedentes heredofamiliares: LES, AR. Antecedentes personales no patológicos: Sedentarismo Actividad física

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Presenta rigidez matutina Presenta dolor articular al movimiento Presenta hipersensibilidad: dolor a la presión Presenta fatiga Presenta sequedad de boca Presenta dificultad para subir o bajar escaleras


A:APARICIÓN L:LOCALIZACIÓN I:INTENSIDAD C:CARACTERISTICAS I:IRRADIACION A: ACOMPAÑANTES

Su finalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifestaciones generales.


Las articulaciones afectadas suelen presentar:• calor•eritema •tumefacción

La capacidad de movimiento se debe valorar en todos los planos.Puede percibirse crepitación, sobre todo en alteraciones detipo degenerativo. La deformidad articular generalmente indica laexistencia de un proceso patológico de larga duración.

CARACTERISTICAS DE LA ARTICULACIÓN

CAPACIDAD DE MOVIMIENTO

Manual cto 6ed 2006 pag 25

Enf. Autoinmunes no específicas de órgano

11

Enfermedades autoinmunes específicas de órgano

12

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica, su principal órgano blanco es la membrana sinovial.

Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones.

Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21662166

Factores Genéticos

Factores Inmunológicos

Factores Ambientales (infecciosos)


Asociación AR Marcadores MHC clase II Genéticos

2 cadenas A y B

DR DP

DQ

RML pacientes AR alelos Dwl4 y Dwl5

DR4

HLA


Deficiencia de CD28 en L Th1

Sobre exposición del inhibidor de la apoptosis BCL-2


Difteroides

Estreptococos

Micoplasma

Clostridium perfringens AR

A) Proliferación del germen dentro de la cavidad articular (infección bacterias u hongos)

B) Agente –respuesta inmune-artritis (FR, Enf. Reiter)

C) Agente (m. sinovial)-resp. Inmune- proceso inflamatorio

D) Agente- toxinas artriogénicas (dengue)

FORMAS DE INFECCION


Inmunidad Humoral Factor Reumatoide (FR) = Inmunoglobulina especificidad

Fracción Fc-IgA IgM IgG

Liquido sinovial Cartílago Hueso subcondral Induce directamente daño tisular Factores quimiotácticos (C5a) inmunológicos

Favorece liberación de aminas vasoactivas Proceso Inflamatorio

-Depósitos de ComplejosInmunes-Activación del Sistema Del complemento


◦ Anticuerpos contra: colágena tipo II Antinucleares

Inmunidad celular◦ Membrana sinovial en AR- infiltrado Linfocitos T

(CD4+= MHC clase II) IL 2,4,5,6,10,13,15 Citocinas IFN γ, TNF B Factor de crecimiento de las colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF)


Factores lisosomas frágiles liberación deEtiológicos enzimas tej de granulaciónDestrucción articular pannus inflamación

ICAM-1 Cel. endotelialesELAM-1 activación y emigración L T CD8

Integrinas =colágena, fibronectina y laminina


1a Fase (infl. Sinovial perisinovial) Edema Proyecciones vellosas

Proliferación Estroma Sinovial hacia la cavidad cel.

sinoviales (Hipertrofia Vellosa) 6-9

capas

Material granular Exudado Fibrinoso Infiltración células

(Granos de arroz) Sup sinovial, estroma redondas

Liquido sinovialLeucos, comp. Inm.

Linfocitos, FoliculosLinfaticos (cuerpos

de Allison-Ghormley), plasmacélulas, monocitos , macrófagos y escasos leucocitos

Daño de pequeños vasos (venulas, capilares yArteriolas)

tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemo-

rragias perivasculares,

Microfocos de necrosis


2a. Fase (proliferación o desarrollo de pannus) Si la inflamación desarrollo de tejido persiste granulatorio exuberante

Se extiende sobre

superficie articular

vascularización del

cartílago

PANNUS

Daño cartílagoTejidos vecinos

Des. Tej, granulatorio Sinoviositos, PMN, MacrófagosProliferación cel. sinoviales Proteasas acidas neutras, Destrucción directa colagenasas

Fragmentan proteoglucanos fibras colagenas

pérdida de la metacromasia del cartílago

cápsula, tendones,

ligamentos y hueso

Sinovia afec.:PGE2, tiene Efectos sobre

Resorción ósea


3ra. Fase (fibrosis anquilosis)Deformación e inmovilidad articular

Tejido Granulatorio Tejido Fibroso DEFORMACION

(tendones, cápsula y tejido ARTICULACION

peri articular)

Desaparición cartílago

ANQUILOSIS

MANIFESTACIONES ARTICULARES

A) COMIENZO◦ Afección simultánea

de Articulaciones Simétricas (Diartrosis): Muñecas, Manos, Codos, Hombros, Pies y Rodillas

-Evolución Lenta-Bi o Mono articular

-Simétrica

B) ESTADO establecimiento de caracteres clínicos

Dolor Tumefacción Sinovitis movilidad Calor Rigidez articular matutina


C) SECUELAS

Destrucción cartílago y hueso Hiperlaxitud Alteraciones tendinosas DEFORMIDAD Contractura o Atrofia muscular

9-43% 20%

ARTRITIS REUMATOIDE

Hombro: 40%, hipertrofia sinovial e hipersensibilidad Codo: 15%, limitación flex-ext

Cadera; 5-10% inicio / 50% tardío = art coxofemoral Rodilla: Limitación de la de ambulación Pie: 20%,Hundimiento del antepié,

Ensanchamiento de metatarso, Subluxación plantar


A. temporo-madibular: dolor y limitación en la apertura de la boca.

A. crico-aritenoidea; disfonía y en ocasiones estridor inspiratorio.

A. esterno-clavicular . A. manubrio-esternal; subluxación Huesecillo del oído; perdida de audición

aumento de flacidez de la membrana del tímpano y acortamiento de los huesecillos del oído por sinovitis.


NODULOS REUMATOIDEOS

Indoloros Tejido Subcutáneo Olécranon Superficie Dorsal de

los Dedos Rodilla

VASCULITIS Vasculitis Necrosante: Fiebre FR Adelgazamiento Manifestaciones: Leucocitosis

◦ Piel: ( necrosis y aceración) ◦ Tej. Nervioso p: ( polineuropatía)◦ Mesenterio : ( Infarto Visceral)

MUERTE

Arteritis digital= infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos

Vasculitis leucocitoclástica = púrpura palpable.


OCULARES

Escleritis

Episcleritis

CARDIOVASCULARESDerrame

pericardico c/s pericarditis

Nódulos. Miocardio y valvular (+ aortica)

Cardiomiopatía Defectos de conducción Arteritis coronaria Insuficiencia valvular

MANFESTACIONES EA


HematológicasAnemia Normocitica Hipocromica

HierroAbsorción deficienteEritropoyesis alt.

LeucocitosisTrombocitosis

RenalesGlomerulonefritis focal y segmentaria nefropatía extramembranosa por tratamiento con sales de oro.Nefritis intersticial por analgésicos

MANIFESTACIOESEA


Rigidez matutina Rigidez en y alrededor de las articulaciones que persiste una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima.

Artritis de tres o más áreas articulares Tres áreas articulares con tumefacción de partes blandas o derrame articular.

Artritis de las articulaciones de la mano

Artritis de la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal.

Artritis simétrica Afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo.

Nódulos reumatoideos: Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

Factor reumatoide sérico: Positivo

Alteraciones radiológicas: Presencia de erosiones o descalcificaciones óseas


ClaseI. Capacidad completa para realizar todas las

actividades de la vida diaria habituales. II. Capacidad para realizar todas las actividades

habituales, con limitación.III. Capacidad para autocuidado, con limitación

para las actividades laborales y no laborales. IV. Incapaz para realizar todas las actividades del

cuidado personalPindaro Introducción a la reumatología 3ª ed

2006 pag 187

PERFIL REUMATOIDEO◦ Factor reumatoide en 60-70 %◦ Complemento serico normal.◦ Proteina C reactiva positiva.

BIOMETRÍA HEMÁTICA◦ VSG Acelerada (Mayor 15 mm/Hr)◦ Anemia Normocítica Hipocromica


Aumento de Partes Blandas Periarticulares

“AUMENTO DE LA DENSIDAD Y TAMAÑO DE LAS PARTES BLANDAS PERIARTICULARES DE

ASPECTO FUSIFORME”Osteoporosis Yuxtaarticular

“DESMINERALIZACIÓN ÓSEA GENERALIZADA”


FARMACOS DE PRIMERA LINEA

AINES E INHIBIDORES DE LA COX 2◦ Mec. acción: inhibición de la COX, impidiendo la

síntesis de distintos eicosanoides a partir del ácido araquidonico

Nombre Genérico

Dosis diaria (mg) mantenimiento

Nombre Genérico

Dosis diaria (mg) mantenimiento

Aceclofenaco

Acemetacina

Ácido meclofenámico

Ácido mefenámico

Ácido niflúmico

Butileno

Diclofenaco

Droxicam

Fenbufeno

Fenilbutazona

Fentiazaco

Flurbiprofeno

Glucametacina

200

120

300

1,500

750

1,000

100-150

20

900

400

200

150

280

Indometacina

Isonixina

Ketoprofeno

Ketorolaco

Nabumetona

Naproxeno

Oxaceprol

Oxipizona

Pirazinobutazona

Piroxicam

Proglumetacina

Propefenazona

Sulindaco

Tenoxicam

Tolmetin

75-150

1,200

150

40

1,000

1,000

600

250

900

20

450

900-1,800

400

20

1,200

FARMACOS DE SEGUNDA LINEAFármaco M. Acción Vía Admón.. Dosis Efectos Adv.

Metotrexate Folato antagonista, inhibe la migracion celular

Oral o Subcutanea

5-20 mg/kg Supresion de MO, Mucositis, Hepatoxicidad

Ciclosporina Ihibe interferon gama y TNF-alfa, cel T.

Oral 2-4 mg/Kg diarios

Supresion MO, Toxicidad rernal, Hiperuricemia

Azatioprina Purina antagonista, Inhibe las celulas T

Oral 50-250 mg/dl Supresion MO, Intolerancia GI, Hepatotox


Fármaco M. Acción Vía Admón. Dosis Efectos Adv.

Clorambucil Agente alquilante

Oral 2-8 mg/d Sup. Mo (trombocitopenia), tumores

Ciclofosfamida

Agente alquilante, inhibe celulas B

Oral 25-150 mg/dl Supresion MO, cistitis hemorragica, carcinoma celular transicional

Leflunomida Pirimidina antagonista, Inhibe cel T

Oral 100 mg/dl por tres dosis y entonces 20 mg/d

Diarrea, dispepsia, rash, alopecia

Infliximab Anticuerpo TNF-alfa

IV 10 mg/kg Susceptiblili-dad a infección,

diarrea, rash

Fármaco Mecanismo de Acción Dosis

Sales de Oro Inhibe la función de los monocitos bajo la regulación de las selectinas endoteliales

25-50mg cada 2-4 sem

Penicilamina Inhibe las celulas inmunocompetentes, reduce notablemente el

factor reumatoide IgM

125 o 250 mg/dia

Cloroquina

hidroxicloroquina

Interfieren con el procesamiento antigénico en los macrófagos y otras células presentadoras

de antígenos

250mg/dia

200-400mg/dia.

El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmune.

Es causado por insuficiencia de las glándulas exocrinas que sufren infiltración por linfocitos CD4.


HLA -DR

Activación de células B

Producción de citocinas de IFN

e IL-2

Proceso inflamatorio

Destrucción de tejido glandular


Primario Secundario

QueratoconjuntivitisXerostomiaAnticuerpos antinucleolares a antígenos Ro (SS-A) y La (SS-B)-HILA-BB y DR3 positivos

Asociación con artritis reumatoideCaracterísticas inmunogenéticas y serológicas de la enfermedad asociada


Articulares Artromialgia y fibromialgia

Pulmonares Enfermedad pulmonar intesticial

Renales Nefritis linfocitaria

Vasculitis Vasculitis leucocitoclástica,

Neurológicas Polineuritis de predominioSensitivo Síndrome del túnel del carpoMononeuritis múltiple


Síntomas oculares ¿Ha tenido molestias diarias y persistentes de sequedad ocularque duraran más de 3 meses?¿Ha tenido sensación recurrente de arenilla en los ojos?¿Utiliza lágrimas artificiales más de 3 veces al día?

Síntomas orales ¿Ha tenido sensación diaria de sequedad bucal durante másde 3 meses?¿Ha tenido de forma recurrente o persistente tumefacción dealguna glándula salival en la edad adulta?¿Ingiere a menudo líquidos durante las comidas?


Datos histopatológicos Uno o más focos en la biopsia de glándula salival menor :el foco se define como un agregado de 50 células mononucleadas o más. El número de focos se valora en 4 mm2 de tejido glandular

Afección de glándulas salivales

Evidencia objetiva de afección de las glándulas salivales, basada en un resultado positivo de, al menos,una de las tres pruebas siguientes**Gammagrafía salivalSialografía parotídeaFlujo salival no estimulado (< 1,5 mL en 15 min)

Autotanticuerpos Presencia en suero de al menos, uno de los siguientesautoanticuerpos.Anticuerpos contra los antígenos Ro (SS-A) o La (SS-B)Anticuerpos antinuclearesFactor reumatoide

Farmaco Infliximab

Mecanismo de acción Anticuerpo TNF-alfa

Via de administración IV

Dosis 10 mg/kg 1 vez al mes

Efectos adversos Susceptiblilidad a infección,diarrea, rash


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