Misceláneos

Cedrik Gálvez LazoEst. 5to año

MedicinaAyudante-Alumno

de Dr. Rubén Aguayo

Objetivos:

• Conocer patología no cardíaca a través del electrocardiograma• Desarrollar casos clínicos

Temas a abordar:

• Electrolitos K+ , Ca+2, Mg+2.• Fármacos

Digoxina, Quinidina, Antidepresivos, otros• Tiroidopatía

Hipertiroidismo e Hipotiroidismo• Hipotermia• Neumopatía

EPOC, Embolia Pulmonar o TEP• Pericarditis

Hiperkalemia:

• Niveles séricos de potasio >5mEq/L• Potencial de membrana: disminución progresiva,

aumenta umbral de despolarización. Esto causa disminución de la velocidad de despolarización y acortamiento del potencial de acción: disminuye la excitabilidad. • ECG: los cambios son concordantes con los niveles de

K+, pero las alteraciones más bien se deben al gradiente entre iones extra e intracelular. Habitualmente las alteraciones se ven con niveles >= a 5,5 mEq/L.

5,5 a 6,7 mEq/L

> o = 6,7 mEq/L

> o = 8 mEq/L

> o = 10 mEq/L > o = 12 mEq/L

-Ondas T Acuminadas* (Altas y picudas) de base estrecha(ver mejor en II, III, V2-6)altura al menos 50% QRS

-PR Prolongado-Aplanamiento y ensanchamiento de la onda P (desaparece)-QRS ensanchado

-Bloqueo sinoauricular-Escape Ventricular

-Distintos Focos de escape ventricular-Fusión del QRS con onda T

-Asistolía-FV

*Las T altas no son patognomónicas: se ve en pctes normales o con infarto de pared inferior

-Este Hombre tenía cirrosis Alcohólica. Recibía espironolactona (un diurético ahorrador de potasio) para tratar la ascitis y el edema. Había tenido una diuresis excesiva y fue ingresado con deshidratación e insuficiencia Renal. El potasio sérico fue de 7,5 mmol/L

Este electro: -Ritmo sinusal 98 lpm, eje QRS normal (+50°)-Ondas P pequeñas-Duración del QRS de 120ms, en el límite superior de la normalidad -Segmento ST corto con pendiente ascendente-Ondas T altas en “tienda de campaña”

Causas frecuentes de hiperkalemia:Aumento de la liberación de potasio desde las células:Acidosis metabólica, déficiencia de insulina, traumatismos, lisis tumoral, sobredosis de digoxinaDescenso de la excreción urinaria: Insuficiencia renal aguda o crónica, fármacos (diuréticos ahorradores de potasio, IECA, ciclosporina, tracolimús), hipoaldosteronismo

Modificaciones sutiles en el ECG:-Ondas P pequeñas o ausentes-Intervalo PR largo-Complejos QRS anchos, especialmente el componente terminal-Descenso del tamaño de la onda R-Desviación del Eje-Segmento ST Acortado o ausente-Ondas T altas en tienda de campaña (normalmente, la manifestación de hiperkalemia más precoz en el ECG)-FA, FV

-Este Hombre estaba en hemodiálisis y había salido para un viaje de pesca largo. La hiperkalemia causa debilidad muscular, así como arritmias cardíacas.El Potasio sérico fue de 10,1 mmol/L y una inyección de gluconato cálcico provocó el retorno de una onda P, estrechamiento del complejo QRS, retorno de un segmento ST y una onda T que tenía una aspecto más típico de hiperpotasemiaDespués de la hemodiálisis habían regresado una onda P evidente y un QRS estrecho.

Características del ECG:-Ritmo indeterminado, 90lpm, desviación derecha del eje-Complejos anchos y extraños-Hacia el final de la tira de ritmo hay características que sugueren hiperkalemia

Una mujer de 65 años con una cardiopatía reumática y que llevaba años con insuficiencia cardíaca grave fue ingresada por disnea progresiva y edemas maleolares. A pesar de haber recibido tratamiento con IECA y diuréticos, se encontraron datos de insuficiencia cardíaca grave.

ECG muestra:-Ritmo indeterminado: ausencia de ondas P, complejos QRS irregulares, pero no se reconoce actividad de “fibrilación”-Desviación derecha del eje-Complejos QRS normales, salvo por una onda Q pequeña en la derivación V1 y una S profunda en la derivación V4-Ondas T picudas simétricas-Ondas T invertidas en las derivaciones III y AVF

*La Rx TX muestra la base pulmonar derecha. Se observa edema pulmonar intersticial y líneas “ B de Kerley “ (Líquido en los vasos linfáticos), lo que indica una insuficiencia cardíaca izquierda.)

• Manejo:

Leve(5,5 -6,5 mEq/L)Poliestireno sulfonato de calcio, Lactulosa, Salmeterol

Moderada(6,5-7,5 mEq/L)Poliestireno sulfonato de calcio, 500ml de suero glucosado 20% +15 U de insulina rápida, bicarbonato de sodio 1mEq/Kg, se puede usar 1 a 3 ampollas de 20mg de furosemida vía IV

Grave(>7,5 mEq/L) añadir a todo lo anterior 1 a 2 ampollas de gluconato de calcio al 10% a pasar en 5 a 10 minutos. Si no hay mejoría en le ECG repetir en 10 minutos. Si es necesario valorar hemodiálisis

Hipokalemia

Niveles séricos por debajo de 3,5 mEq/L-Onda P prominente.-Intervalo PR largo.-Ondas T pequeñas o ausentes.-Descenso del segmento ST.-Ondas U prominentes.-Arritmias.Causas Frecuentes de HipokalemiaPérdidas digestivas:vómitos, diarreasFármacos:diuréticos, corticoesteroides, broncodilatadores, laxantes

Esta mujer joven tenía bulimia; su potasio sérico era de 1,6 mmol/L.

Ritmo sinusal, 60 lpm, eje QRS normalCambios de hipokalemia: ondas U prominentes, ondas T pequeñas, descenso mínimo del ST

*La hipokaemia puede dar una falsa impresión de intervalo QT largo. En realidad, es un interbalo QU.

• Manejo:

Leve(3 -3,5 mEq/L)dar zumos(jugo de fruta natural) y frutas en la dieta

Moderada(2,5-3mEq/L)sales de citrato potásico o sales de gluconato/cloruro de potasio.si hay intolerancia oral dar ClK 20mEq en 500ml suero salino fisiológico c/6-8 horas vía IV.Si acidosis metcitrato o aspartato potásicoSi alcalosis met cloruro o gluconato potásico

Grave(>2,5mEq/L)poner vía central y pasar 1L de SSF al 0,9% con 40mEq de CiK en 2 horas

Usar vía IV cuando: intolerancia oral, K+ sérico <2,5mEq/L o manifestación clinica de hipokalemia

Hipomagnesemia

• Puede producir alteraciones en el ECG semejantes a los de la hipokalemia. Si tras corregir el K+ sigue observándose alargamiento del intervalo QT se debe sospechar hipomagnesemia

Hipercalcemia

• Calcio plasmatico sobre 10,5mg/dl. Los sítomas y cambios Ecg suelen aparecer a los >12 mg/dl, que acorta la fase 2 del PA• Intervalo QT corto debido a un segmento ST corto o ausente

(QTc>360 ms).La rama distal de la onda T puede ser más empinada que la proximal.• Causas de hipercalcemia:

Neoplasias (pulmón, mama, riñón, mieloma múltiple o leucemias /linfomas)Hiperparatiroidismo, sarcoidosis, tirotoxicosis, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, inmovilización, intoxicación por vitamina A y D o uso de tiazidas o litio

El calcio sérico era de 3,5 mmol/L y esta mujer tenía hiperparatiroidismo 1aro. También padecía hipertensión

Ritmo sinusal, 84 lpm, desviación izquierda del eje QRS -20°Característica de hipercalcemia: Segmento ST muy corto, intervalo QT corregido de 330 msCambios laterales inespecíficos de la onda T

• Manejo:

1.-Hidratación: Suero fisio 0,9% 1000ml ClK (10mEq) cada 4 horas• 2.-Diuresis salina: Furosemida 20mg/6-8h. Es aconsejable

controlar K+ y Mg+2 en plasma• 3.-Si Ca>12mg/dl:

Calcitonina útil si la causa es hiperparatiroidismo. Dosis: 4 U/kg peso/12h IM o SC. No usar más de 48 h. acción rápida pero débil.Glucocorticoides Metilprednisolona (40mg/8h iv) o hidrocortisona (200-300 mg/8h iv).Bifosfonatos Acción más lenta que calcitonina, pero más duradera (hasta 7 días). Puede usarse clodronato a dosis de 300 mg diluidos en 500ml de suero fisiológico a pasar en 5 h, una vez al día (elevada toxicidad).

• 4.-si hay alteración de la función renal: o contraindicación de sobrecarga de volumen: hemodiálisis

Hipocalcemia

• Valor de Ca+2 plasmátco >8mg/dl-Intervalo QT ñargo debido a un segmento ST prolongado-El segmento ST tiende a “abrazar” la línea de base-La onda T puede ser pequeña y simétrica.

Causas frecuentes: Diuréticos de asa(furosemida, torasemida o ácido etacrínico), deficit de vitamina D (ancianos y personas confinadas en el domicilio), diarrea crónica, fármacos anticonvulsivantes, insuficiencia renal crónica, hipoparatiroidismo, embarazo y alcalosis respiratoria.

Esta mujer tenía un calcio sérico de 1,7 mmol/L y se demostró que tenía deficiencia de vitamina D

• Ritmo sinusal, 60 lpm, eje QRS normalCaracterísticas de hipocalcemia:-pérdida del segmento ST e intervalo QT de 500 ms.-sin desplazamiento del segmento ST

• Manejo: en caso de hipocalcemia aguda sintomática

1.-Medidas generales: Monitorización ECG, controlar calcemia cada 6 h• 2.-Calcio elemental: 100-300mg diluidos en 100l de suero glucosado 5%

a pasar en 15 minutos. Presentaciones: cloruro cálcico 10%[amp de 10 ml]; 1ml=27,3 mg de Ca elemental. Gluconato cácico 10% [amp de 10 ml]; 1ml=9,3 mg de Ca elemental.

• 3.-Calcio en infusión continual: a dosis de 2mg/Kg/h, dluidos en 500ml de suero glucosado al 5% a pasar en 8 h

• 4.-Si hay tolerancia oral:añadir calcio en comprimidos de 500mg/6h y vitamina D oral 0,5 mcg/24h

• 5.-Si tras 24 h de tratamiento persiste hipocalcemia: Determinar magnesemia y administrar sulfato de magnesio a dosis de 1,5 g en 100ml de SG 5% a pasar en 20 minuos. Presentación: Sulfato de magnesio [amp de 10ml con 1,5g ] 150 mg/mlPosteriormente continuar con comprimidos vo 500mg de magnesio cada 8 horas.

Fármacos digoxina

Antidepresivos tricíclicos

Tiroidopatía

Hipotermia

Neumopatía• EPOC• TEP

Pericarditis