www.mi-compendium.org

Midentistry

Mínima Intervención (MI) En Odontología Compendio basado en la – Evidencia

Edición 1.4

Midentistry

Mínima Intervención (MI) En Odontología Compendio basado en la – Evidencia www.mi-compendium.org

Edición 1.4

Base de datos en línea:

www.mi-compendium.org

Agradecimientos:

Instituciones Division of Public Oral Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa Department of Restorative Dentistry, University of Melbourne, Australia School of Dentistry, University of Brasilia, Brasilia DF, Brazil Department of Orthodontics and Paediatric Dentistry, University of São Paulo, Brazil São Leopoldo Mandic Research Center, Campinas, São Paulo, Brazil King's College London Dental Institute, London, United Kingdom Revistas Acta Odontologica Scandinavica, Stockholm, Sweden BMC Medical Research Methodology, London, UK Clinical Oral Investigations, Springer/International Dental Materials, Elsevier, Amsterdam, the Netherlands European Archives of Paediatric Dentistry, Leeds, UK European Journal of Paediatric Dentistry, Roma, Italy European Journal of Prosthodontic and Restorative Dentistry, Newcastle u.T., UK International Dentistry South Africa, Johannesburg, South Africa Journal of Oral Science, Tokyo, Japan Singapore Dental Journal, Singapore

Editor de Manuscritos: E Luengas

Mínima Intervención (MI) en Odontología

Compendio basado en la evidencia – Base de datos PLUS – Edición 1.4

© 2010 Midentistry

Midentistry

P.O. Box 2779, Houghton/Johannesburgo 2041, Sudáfrica

Teléfono +27 11 646 7614

Email: midentistry@global.co.za ; midentistry@mail.com

Página web: www.midentistry.com

Impreso en Sudáfrica

Distribución gratuita.

Contenido

1. Introducción a la mínima intervención en odontología Steffen Mickenautsch [Singapore Dent J 2005; 27: 1-6] 2. Adoptando la mínima intervención en odontología: difusión, parcialidad

y el rol de la evidencia científica Steffen Mickenautsch [Int Dent SA 2009; 11: 16-26]

3. Revisiones sistemáticas, error sistemático y la adquisición de

conocimiento clínico Steffen Mickenautsch [BMC Med Res Methodol 2010; 10: 53]

4. Revisiones sistemáticas

Cementos ionómero vítreos (CIV)

4.1. Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones de

ionómero vítreo y amalgama: un metanálisis. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Soraya Leal, Luciana Oliveira, Ana Cristina Bezerra, Marcelo Bönecker [Eur J Paediatr Dent 2009; 10: 41-46]

4.2. Efecto preventivo de caries de los ionómero vítreos y los sellantes de fisuras

a base de resina en dientes permanentes – un metanálisis. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch, Ana Cristina Bezerra, Soraya Leal [J Oral Sci 2009; 51: 373-82]

4.3. Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones con cemento ionómero vítreo (CIV) y CIV modificado por resina: una revisión sistemática Steffen Mickenautsch, Martin J Tyas, Veerasamy Yengopal, Luciana Oliveira, Marcelo Bönecker [Eur J Prosthodont Rest Dent 2010; 18: 139-45]

Cementos ionómero vítreos modificados con resina (CIV-MR)

4.4. Cementos ionómero vítreos modificados con resina versus materiales a base de resina como sellantes de fisuras: un meta-análisis de ensayos clínicos. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch [Eur Arch Paediatr Dent 2010; 11: 18-25]

4.5. Respuesta pulpar a los ionómero vítreos modificados por resina y a los

cementos de hidróxido de calcio en cavidades profundas: una revisión sistemática cuantitativa. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Avijit Banerjee [Dent Mater 2010; doi: 10.1016 /

j.dental. 2010. 03.021]

4.6. Desmineralización de tejido dental duro adyacente a ionómero vítreos modificados por resina y resinas compuestas: una revisión sistemática cuantitativa.

Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal [J Oral Sci 2010; accepted] Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA)

4.7. Aplicación clínica del CIV: longevidad de la restauración con tratamiento

restaurador atraumático versus amalgama: una revisión sistemática. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Avijit Banerjee [Clin Oral Investig 2009; DOI 10.1007/s00784-009-0335-8]

Caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)

4.8 Efecto preventivo de caries de la caseína fosfopéptida - fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP): un metanálisis. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch [Acta Odontol Scand 2009; 67: 321-32]

CAPITULO I

Introducción a la mínima intervención en odontología

Este capítulo es una modificación actualizada de la publicación de Mickenautsch S. Una introducción a la mínima intervención en odontología. Singapore

Dent J 2005; 27: 1-6.

Introducción La odontología de mínima (o de menor) intervención (MI) puede ser definida como la

filosofía de cuidado profesional que se preocupa de la primera ocurrencia, la detección

temprana y la curación de la enfermedad, lo más pronto posible, a microniveles

(moleculares), seguida de tratamiento mínimamente invasivo y fácil para con el paciente

para reparar el daño irreversible causado por tal enfermedad [1].

Basados en el entendimiento de la MI, la caries dental es considerada como una

enfermedad de factores múltiples que resulta en lesiones de los tejidos duros del diente

[2]. La enfermedad se inicia con una alteración del balance mineral oral entre la

remineralización y desmineralización de la superficie dental. Tales cambios suceden

primero a microniveles (moleculares). Las razones son un aumento en el metabolismo

bacterial y subsecuente incremento en la producción de ácido, así como un ascenso en

el número de bacterias. El aumento en frecuencia y cantidad de la ingesta de

carbohidratos (sacarosa) y la ausencia de fluoruro, así como la disminución del flujo

salival, la capacidad de amortiguación y el pH [2], son factores contribuyentes. También

juegan un papel importante los factores modificadores tales como cambios en el estilo de

vida, condiciones médicas generales, circunstancias socioeconómicas y conformidad del

paciente [3]. El proceso de la enfermedad de la caries se inicia con un desequilibrio oral

y progresa primero a síntomas reversibles (lesiones no cavitadas), pero crece a

síntomas irreversibles (lesiones cavitadas) con subsecuente pérdida de la estructura

dental, estética, y funciones masticadoras, fonéticas y biológicas. El periodo de

transición de lesión a cavidad depende de su ubicación en el diente. Por ejemplo, una

lesión interproximal puede tomar hasta 4 años en transformarse en cavidad y otros 4

años antes de llegar a la pulpa [4,5]. Por otro lado, la cavitación en fosas y fisuras

oclusales a menudo se manifiesta más rápidamente debido a las fuerzas masticadoras

que empujan la placa más adentro de las fisuras haciendo presión en el esmalte

desmineralizado [5]. Así, la decisión de cuándo o cómo tratar las caries depende hasta

cierto punto de su ubicación en la superficie dental. Lo que es más, la transición de

lesión a pequeña cavidad y de ésta a grande, evoluciona gradualmente y a varios

tamaños, y cada uno con su propio espectro de necesidades de tratamiento.

Evaluación de riesgo de la enfermedad y diagnóstico temprano La meta de la MI es primero detener la enfermedad y luego restaurar la estructura y las

funciones perdidas. Para poder detener la caries dental lo más pronto posible, se

debería establecer el riesgo actual de caries y la actividad de la misma. El riesgo de

caries puede evaluarse con un número de predictores tales como prevalencia de caries

en la línea base, niveles de Streptococcus mutans, capacidad amortiguadora e índice de

flujo salival, así como el poder de retención de la fisura. La actividad de la caries puede

determinarse por la velocidad en que progresan las lesiones cariosas [3]. La detección

más temprana de la caries, que tradicionalmente ha sido con el uso de espejo y luz, así

como radiografías de aleta de mordida, puede ahora ser asistida por nuevos avances en

la magnificación e imaginería dental, fluorescencia láser o fluorescencia cuantitativa

inducida por luz [3,6-8].

Mucho antes de que ocurra la cavitación, la enfermedad de la caries empieza como

resultado de exposición a factores de riesgo tales y su frecuencia, o el colapso de las

propiedades protectoras de la saliva. Estos cambios pueden medirse usando pruebas

para medir la capacidad amortiguadora de la saliva, el pH, la viscosidad y el flujo de la

misma, así como pruebas para los niveles de orales bacterianos. Lo que es más, la

información sobre hábitos alimenticios y la ausencia o presencia de flúor puede ayudar a

detectar un posterior riesgo de caries. Un paciente entrevistado en una atmósfera

relajada puede ayudar a establecer información sobre los factores modificadores de la

enfermedad (condiciones médicas, estilo de vida, antecedentes socioeconómicos,

hábitos de higiene oral), así como el posible nivel de aceptación del paciente para

futuras intervenciones de cuidado de la salud [3,9-11]. Toda esta información completa

un diagnóstico integral de la enfermedad. Se han desarrollado programas de software

específicos para resumir los factores medidos y para proporcionar a los pacientes

perfiles individuales de riesgo de caries [12]. Los perfiles de riesgo cuantificados pueden

ayudar a motivar a los pacientes a que colaboren dentro del marco de un plan de

tratamiento individual. Tal plan puede incluir ajustes en factores modificadores y

contribuyentes, así como intervención antibacterial.

Control de la enfermedad y tratamiento temprano Cualquier intervención, ya sea por primera o segunda vez, por ejemplo restauración-

reemplazo, necesita primero curar la lesión cariosa y controlar la enfermedad. Sin

control de la enfermedad, cualquier reemplazo fallará debido a que la actividad de la

enfermedad continúa. El tratamiento MI a microniveles o moleculares empieza, por

ejemplo, con la lucha contra la actividad bacterial y la curación de lesiones cariosas

reversibles. Las actividades bacteriales pueden controlarse usando una amplia variedad

de métodos de tratamiento que puede involucrar el uso de clorhexidina, fluoruro

diamínico de plata, triclosan, o sellado de cavidad por adhesión de material químico [13-

17]. Luego de controlar la enfermedad, necesita tratarse la pérdida de minerales en los

tejidos duros del diente y reobtener el balance oral entre los procesos de

desmineralización y remineralización en la superficie dental. Esto puede hacerse

mediante “remineralización externa” (en la superficie dental) y en las paredes de la

cavidad a través de “remineralización interna” (Hien Ngo, Colegio Odontológico,

Universidad de Adelaida, Australia del Sur; Comunicación oral, septiembre 2004). En

general, la remineralización depende de la presencia de agua, un pH superior a 6.5, y la

disponibilidad de minerales como calcio y fosfato. La remineralización de la superficie

dental confía en un aumento en el flujo salival, que puede ser asistido mediante un

aumento en la ingerencia de líquidos y el uso de chicle sin azúcar. Una higiene oral

eficiente y ajustes en la alimentación ayudan a reducir las condiciones acídicas y a

ajustar el pH a niveles neutros mediante la reducción de disponibilidad del sustrato para

metabolismo bacterial. La disponibilidad mineral puede ser asistida mediante el uso de

un dentífrico conteniendo caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) y

flúor [2,18]. La remineralización dentro de las paredes de la cavidad depende

principalmente del uso de un material terapéutico biomimético de relleno como el

cemento ionómero vítreo (CIV). Los CIV son hidrofílicos y proveen un buen sellado (por

adhesión química) y una emisión constante de minerales y flúor [2,19]. Durante este

periodo de tratamiento de la caries, se puede necesitar citar al paciente repetidamente

para medición del diagnóstico, monitoreo, y motivación del paciente. El tratamiento

debería continuar hasta que la infección bacterial sea controlada y las lesiones cariosas

reversibles sean curadas. Una vez que se logre la “ausencia de enfermedad”, se pueden

tratar la pérdida irreversible de estructura y de función usando opciones de tratamiento

mínimamente invasivos y fácil para con el paciente.

Tratamiento Mínimamente invasivo El tratamiento mínimamente invasivo en odontología no es nuevo y fue iniciado a

comienzos de la década de los 70 con la aplicación del fluoruro diamínico de plata [20].

A éste, siguió el desarrollo de la restauración preventiva con resina (PRR) [21] en la

década de los 80, y la técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) [22] y los

conceptos de remoción quimiomecánica de caries [23] en los 90. Estos conceptos de

tratamiento ultraconservadores se aplican con la intención de preservar la mayor

cantidad posible de tejido dental y de ofrecer a los pacientes temerosos un cuidado más

fácil para ellos. La reparación mínimamente invasiva de las cavidades dentales a largo

plazo puede comprometer aspectos de la preparación para ganar acceso usando

abrasión por aire, tratamiento láser o sonoabrasión [24-26], excavación de tejido dental

carioso infectado a través de remoción selectiva de caries o tratamiento láser [24-26], así

como restauración de cavidad mediante aplicación de protocolos de tratamiento de

restauración sándwich, TRA o PRR [1,21,22,27]. En comparación con la modalidad de

tratamiento tradicional usando amalgama, las restauraciones MI son usualmente más

pequeñas y sus procedimientos son considerados relativamente libres de dolor, a

menudo sin la necesidad de uso de anestesia local. Sin embargo, si fuera necesario, se

puede administrar anestesia local menos invasivamente usando sistemas de entrega de

anestesia local controlada por computadora [28]. Las restauraciones fallidas se reparan

en lugar de reemplazarlas [2].

Beneficios de la MI El beneficio de la MI para los pacientes radica en una mejor salud oral a través de la

curación de la enfermedad y no simplemente por el alivio de los síntomas. Lo que es

más, la MI puede ayudar a reducir las ansiedades dentales generalizadas del paciente,

las que usualmente son causadas por procedimientos dentales convencionales

altamente invasivos [29-34]. Los financiadores del cuidado de la salud que han estado

reacios a avalar los servicios MI, deberían reconsiderar recompensar a los dentistas por

la detección temprana de caries y por sanar la enfermedad, en lugar de recompensar

sólo por tratar los resultados finales de la caries tal como cavitación, muerte de la pulpa,

y pérdida de diente. Tal cambio en el paradigma es importante puesto que están en

aumento el conocimiento de la MI y las destrezas clínicas entre los practicantes dentales

en el mundo [35]. El beneficio de la MI para los dentistas como constructores de

práctica, se demuestra por las respuestas a un cuestionario aplicado dentro de un

estudio piloto entre 118 miembros del público sudafricano elegidos al azar. El 50% de

los encuestados dijeron haber visitado al dentista sólo cuando tuvieron un problema. Sin

embargo, el 90% dijo que irían más seguido si el tratamiento dental fuera menos

amenazador y menos invasivo. Casi el 90% de los encuestados no gustaron de los

aspectos relacionados al tratamiento altamente invasivo, la mayoría tales como el

taladrado o inyecciones (S. Mickenautsch, información no publicada, 2004).

Conclusión Para los dentistas, la MI tiene el potencial de aplicar un método más conservador para

tratar las caries y a la vez ofrecer a los pacientes una opción de tratamiento más

amistoso y orientado a la salud. El tratamiento de caries basado en la MI en la práctica

dental diaria se ha sugerido para confiar en aplicaciones clínicas tales como:

Evaluación de riesgo de enfermedad al examinar:

· Niveles de Streptococcus mutans;

· Flujo salival, -pH y capacidad amortiguadora.

Diagnóstico temprano de la enfermedad mediante el uso de:

· Magnificación dental e imaginería;

· Fluorescencia láser;

· Fluorescencia cuantitativa inducida por luz.

Tratamiento mínimamente invasivo por aplicación de:

· Abrasión por aire;

· Tratamiento restaurador atraumático;

· Caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo;

· Remoción quimiomecánica de caries;

· Clorhexidina;

· Sistemas de entrega de anestesia local controlada por computadora;

· Fluoruro diamínico de plata;

· Cementos ionómero vítreos;

· Láser;

· Sonoabrasión;

· Chicle sin azúcar;

· Fluoruro tópico;

· Triclosan.

En la actualidad se cuenta con más aplicaciones MI en desarrollo o cuya investigación

ya se ha iniciado. Puesto que la implementación clínica de la MI es aún nueva, hay una

necesidad por la mejor evidencia disponible y su actualización continúa a fin de mostrar

su eficacia en la práctica dental diaria.

Referencias 1. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry—a

review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J 2000; 50:1-12.

2. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention dentistry—a new concept for operative

dentistry. Quintessence Int 2000; 31: 527-33.

3. Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries-risk assessment. Int Dent J 1999; 49:15–26.

4. Mount GJ. An Atlas of Glass Ionomer Cements: A Clinician’s Guide, 3rd edition.

London: Martin Dunitz, 2002: 149.

5. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention dentistry—the early lesion. Quintessence Int

2000; 31: 535–46.

6. Bamzahim M, Shi XQ, Angmar-Mansson B. Occlusal caries detection and

quantification by DIAGNOdent and Electronic Caries Monitor: in vitro comparison.

Acta Odontol Scand 2002; 60: 360-4.

7. Forgie AH, Pine CM, Pitts NB. Restoration removal with and without the aid of

magnification. J Oral Rehabil 2001; 28: 309-13.

8. Angmar-Mansson B, ten Bosch JJ. Quantitative light-induced fluorescence (QLF): a

method for assessment of incipient caries lesions. Dentomaxillofac Radiol 2001; 30:

298-307.

9. Tang J, Altmann DS, Robertson D, O’Sullian DM, Douglass JM, Tinanoff N. Dental

caries prevalence and treatment levels in Arizona preschool children. Public Health

Rep 1997; 112: 319-29.

10. Messer LB. Assessing caries risk in children. Aust Dent J 2000; 45:10-6.

11. Rethmann J. Trends in preventive care: caries risk assessment and indications for

sealants. J Am Dent Assoc 2000; 131: 8S-12S.

12. Peterson GH. Assessing caries risk—using the Cariogram model. Swed Dent J Suppl

2003; 158: 1-65.

13. Wicht MJ, Haak R, Schutt-Gerowitt H, Kneist S, Noack MJ. Suppression of caries-

related microorganisms in dentine lesions after short-term chlorhexidine or antibiotic

treatment. Caries Res 2004; 38: 436-41.

14. Klein U, Kanellis MJ, Drake D. Effect of four anticaries agents on lesion depth

progression in an in vitro model. Pediatr Dent 1999; 21: 176-80.

15. Igarashi S. Bacteriological study on diammine silver fluoride [Ag(NH3)2F]. Jap J

Pedodontics 1978; 16: 1-18.

16. Noack MJ, Wicht MJ, Haak R. Lesion oriented caries treatment—a classification of

carious dentine treatment procedures. Oral Health Prev Dent 2004; 2: 301-6.

17. Sreenivasan PK, Furgang D, Zhang Y, DeVizio W, Fine DH. Antimicrobial effects of a

new therapeutic liquid dentifrice formulation on oral bacteria including odorigenic

species. Clin Oral Investig 2005; 9: 38-45.

18. Shen P, Cai F, Nowicki A, Vincent J, Reynolds EC. Remineralization of enamel

subsurface lesions by sugar-free chewing gum containing casein phosphopeptide-

amorphous calcium phosphate. J Dent Res 2001: 80: 2066-70.

19. tenCate JM, van Duinen RNB. Hypermineralization of dentinal lesions adjacent to

glass-ionomer cement restorations. J Dent Res 1995; 74: 1266-71.

20. Yamaga R, Nishino M, Yoshida S, Yokomizo I. Diammine silver fluoride and its

clinical application. J Osaka Univ Dent Sch 1972; 12: 1-20.

21. Houpt M, Fukus A, Eidelman E. The preventive resin (composite resin/sealant)

restoration: nine-year results. Quintessence Int 1994; 25: 155-9.

22. Smales RJ, Yip HK. The atraumatic restorative treatment (ART) approach for the

management of dental caries. Quintessence Int 2002; 33: 427-32.

23. Munshi AK, Hegde AM, Shetty PK. Clinical evaluation of Carisolv in the chemico-

mechanical removal of carious dentin. J Clin Pediatr Dent 2001; 26: 49-54.

24. Walsh LJ. The current status of laser applications in dentistry. Aust Dent J 2003; 48:

146-55.

25. Berry EA 3rd, Eakle WS, Summitt JB. Air abrasion: an old technique reborn.

Compend Comm Educ Dent 1999; 20: 751-4.

26. Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries excavation: a review of current

clinical techniques. Br Dent J 2000; 188: 476-82.

27. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention dentistry—the advanced lesion. Quintessence

Int 2000; 31: 621-9.

28. Nicholson JW, Berry TG, Summitt JB, Yuan CH, Witten TM. Pain perception and

utility: a comparison of the syringe and computerized local injection technique. Gen

Dent 2001; 49: 167-73.

29. Liddell A, Gosse V. Characteristics of early unpleasant dental experiences. J Behav

Ther Exp Psychiatry 1998; 29: 227-37.

30. Palmer-Bouva C, Oosting J, deVries R, Abraham-Inpijn L. Stress in elective dental

treatment: epinephrine, norepinephrine, the VAS, and DAS in four different

procedures. Gen Dent 1998; 46: 356-60.

31. Moore R, Brodsgaard IA, Scheutz F, Birn H. Fear of dental treatment. Prevalence

and characteristics among adult Danes. Ugeskr Laeger 1995; 157: 1845–8. [In

Danish].

32. Brand HS, Gortzak RA, Palmer-Bouva CC, Abraham RE, Abraham-Inpijn L.

Cardiovascular and neuroendocrine responses during acute stress induced by

different types of dental treatment. Int Dent J 1995; 45: 45-8.

33. Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: causes, symptoms, and

consequences. J Am Dent Assoc 1984; 109: 247-51.

34. Akyuz S, Pince S, Hekin N. Children’s stress during a restorative dental treatment:

assessment using salivary cortisol measurements. J Clin Pediatr Dent 1996; 20: 219-

23.

35. Mickenautsch S, Rudolph MJ. Minimal intervention dentistry (MI) for South Africa. S

Afric Dent J 2004; 59: 327-9.

CAPITULO II

Adoptando la mínima intervención en odontología: Difusión, parcialidad y el rol de la evidencia científica

Este capítulo es una modificación actualizada de la publicación de Mickenautsch S. Adoptando la MI: Difusión, parcialidad y el rol de la

evidencia científica. Int Dent SA 2009; 11: 16-26.

Introducción Desde el comienzo del presente milenio, la información acerca de procedimientos clínicos y

los beneficios de la mínima intervención se han diseminado cada vez más [1-9]. Como con

cualquier innovación, una adopción amplia de la mínima intervención por parte de la

profesión dental, depende de los factores relacionados al proceso de difusión [9]. Este

capítulo tiene como propósito resaltar el papel que puede jugar en este proceso tanto la

Parcialidad en la Investigación como la Evidencia Científica

Mínima intervención

La Mínima Intervención (MI) en odontología tiene como propósito habilitar a los pacientes

para que, a través de información, de destrezas y de motivación, se hagan cargo de su

propia salud oral y necesiten solamente de intervención mínima por parte de la profesión

dental (Hien Ngo, Universidad Nacional de Singapur; Comunicación oral, setiembre 2004). A

pesar de que la MI en odontología se ha centrado hasta ahora en los temas relacionados a

caries [10], el método sigue la filosofía de tres pasos:

1. Evaluación de riesgo de enfermedad;

2. Detección temprana de la enfermedad;

3. Tratamiento mínimamente invasivo.

Dicha filosofía es aplicable a cualquier tipo de enfermedad [2]. La MI posibilita al profesional

de la salud aconsejar a los pacientes saludables sobre sus riesgos acerca de posibles

enfermedades futures [11]. Tales riesgos pueden deberse a aspectos relacionados al estilo

de vida del paciente o a otros factores que tienen el potencial de incidir en su salud [12].

Estos aspectos son luego evaluados cuantitativamente para determinar la base sobre la cual

es posible tratar, a través de prevención enfocada, los factores de riesgo identificados [13].

Se ayuda a los pacientes con enfermedad manifestada al identificar tan pronto como sea

posible tal manifestación [14-16]. Puesto que la enfermedad en un estado inicial es a

menudo relativamente contenida, el tratamiento puede ser consecuentemente simple, muy

conservador y mínimamente invasivo [1].

Se ha informado anteriormente en otro lugar de los descubrimientos en el laboratorio, las

consideraciones y protocolos clínicos, los materiales y las tecnologías para los tres pasos de

la MI en odontología [3-6,17]. Los pacientes se benefician de la MI porque ésta se enfoca en

la causa de la enfermedad en lugar de tratar solamente los síntomas de la enfermedad [7].

Un beneficio adicional es la naturaleza fácil para con el paciente de la MI, debido a su

amplitud de opciones de tratamiento mínimamente invasivos. El tratamiento MI es

considerado atraumático debido a que los pacientes experimentan menos molestia y dolor

que con las opciones de tratamiento tradicional [8].

La experiencia y anticipación de dolor y molestia durante el tratamiento dental han sido

asociadas con temor dental [19]. Por ejemplo, un estudio sobre los niveles de temor dental

en niños y adultos durante tratamiento restaurador atraumático (TRA) encontró que, en

comparación con aquellos recibiendo tratamiento restaurador tradicional con el uso de

turbina de alta velocidad, los pacientes tratados con TRA eran significativamente menos

temerosos [19]. Los pacientes con bajos niveles de temor dental cooperan más durante el

tratamiento que aquellos con niveles altos de temor [20]. Se ha observado que la actitud

positiva del paciente y la cooperación que resulta de la reducción del temor durante las

sesiones de tratamiento, benefician al profesional de la salud como correlación directa entre

temor dental y estrés del operador en la práctica dental diaria [21].

Los siguientes beneficios de la MI son razones para adoptar la MI en la práctica dental diaria:

(i) Tratamiento de las causas de la enfermedad en lugar de tratar simplemente los

síntomas;

(ii) Disminución de la molestia del paciente y

(iii) Disminución del estrés del operador.

Difusión de la innovación A pesar de sus beneficios manifestados, la aún nueva filosofía de la MI se enfrenta, como la

mayoría de las innovaciones, al proceso de difusión. Rogers [9] (2003) definió “innovación”

como una idea, práctica u objeto que se percibe como nuevo, y “difusión” como el proceso a

través del cual la innovación se comunica. La difusión comprende: (i) la innovación misma;

(ii) el tipo y disponibilidad de canales a través de los cuales la innovación es transmitida a

otros; (iii) tiempo; y (iv) el sistema social imperante [9].

El sistema social constituye la comunidad de potenciales adoptantes de la innovación,

categorizados de la siguiente manera: los propios innovadores, los adoptantes iniciales, la

mayoría inicial, la mayoría posterior y los rezagados [9]. Rogers (2003) estimó el porcentaje

de distribución de estos grupos en 2.5%, 3.5%, 34%, 34% y 16% respectivamente [9].

Excepto por los propios innovadores, las respuestas de estos grupos de adoptantes de la

innovación pueden variar entre adopción, no adopción o rechazo [22]. Una innovación es

considerada autosostenible una vez que ha sido aceptada por el 10-20% del total de

adoptantes potenciales [9].

Parcialidad en la investigación Uno de los factores que rigen la respuesta de los adoptantes potenciales hacia una

innovación, es la inseguridad respecto a las ventajas de las nuevas ideas, prácticas u

objetos en comparación con los actuales [22]. Es justificado el escepticismo respecto a

reclamaciones de superioridad de las nuevas ideas, prácticas u objetos si estos se basan en

estudios que contienen altos grados de parcialidad en la investigación, conocidos también

como errores sistemáticos. La parcialidad se ha definido como “cualquier proceso en

cualquier etapa de interferencia que tiende a producir resultados que difieren

sistemáticamente de los valores reales” [23].

Los tipos más significativos de parcialidad en estudios clínicos son parcialidad en selección,

desempeño, detección y deserción (Tabla 1) [24]. La parcialidad puede afectar los estudios

al causar una sobre o subestimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico

investigado. Esto puede llevar a una situación en donde un procedimiento de tratamiento

nuevo ineficaz se presenta como eficaz, o un tratamiento eficaz se presenta como ineficaz.

Se ha notado que la sobreestimación de un tratamiento a través de parcialidad es la más

común [25], proporcionando así a los adoptantes posteriores la razón para dudar de las

reclamaciones de superioridad inicial de una innovación. Schulz et al. (1995) informaron de

un 41% de sobreestimación del efecto del tratamiento debido solamente a parcialidad en la

selección [26]. Tal sobreestimación significaría que un estudio comparando el efecto del

tratamiento de un procedimiento clínico nuevo con uno estándar, reportaría un índice de

Riesgo (RR) de 0.82 mientras que el RR real sería de 1.13. El término “Riesgo” (R) describe

el número de pacientes que atraviesan por un episodio (por ejemplo, permanecen con

enfermedad luego de tratamiento) (nenfermo) dividido entre el número total de pacientes

tratados (ntotal) [27].

R = nenfermo : ntotal

Si el efecto del tratamiento con un procedimiento nuevo se compara con el efecto de un

procedimiento estándar convencional, se puede calcular un “índice de Riesgo” (RR) al dividir

el Riesgo del paciente de permanecer con enfermedad luego de tratamiento con el nuevo

procedimiento (Rnuevo) entre el Riesgo del paciente de permanecer con enfermedad luego de

tratamiento con el procedimiento estándar (Rantiguo) [28].

RR = Rnuevo : Rantiguo

El RR calculado indica si el tratamiento con el nuevo procedimiento en comparación al

tratamiento con el procedimiento estándar, aumenta o disminuye el riesgo (o probabilidad)

de que los pacientes permanezcan con enfermedad [28]. Un RR presentado de 0.82

implicaría que el nuevo procedimiento ha disminuido en un 18% la posibilidad de

permanecer con enfermedad. (Un índice de riesgo de 1.00 indicaría que no hay diferencia

de riesgo entre los dos procedimientos.) Sin embargo, en caso de una sobreestimación del

41% por parcialidad, un RR verdadero de 1.13 significaría que el nuevo procedimiento ha

aumentado en efecto en un 13% la probabilidad de que los pacientes permanezcan con

enfermedad. Si tal procedimiento clínico nuevo fuera a adoptarse en la práctica diaria sobre

la base de resultados parcializados sobreestimados, entonces 13 de 100 pacientes tratados

con el nuevo procedimiento estarían peor que si se les hubiera tratado con el procedimiento

estándar.

Las experiencias negativas de adoptantes iniciales de una innovación aparentemente

ineficaz, como mostrado en el ejemplo anterior, llevará con el tiempo a su rechazo. Se ha

dicho que los adoptantes iniciales interactúan más frecuentemente con sus pares en

comparación con los adoptantes posteriors [9]. Por ello las experiencias negativas de una

innovación de los adoptantes iniciales serían comunicadas a otros grupos de adoptantes y

esto evitaría su posterior difusión. En ese caso, no se llegaría a la masa crítica del 10-20%

de adoptantes [29] y la innovación permanecería así no sostenible.

Evidencia y difusión Para evitar retroalimentación negativa de adoptantes iniciales durante el proceso de difusión,

una innovación necesita basarse en investigación de baja parcialidad puesto que la alta

validez interna de la investigación proporciona el prerrequisito para una generalización y

adopción exitosas de la innovacion [24]. La disminución en la parcialidad en estudios

clínicos que se enfocan en tratamiento, se consigue a través de una variedad de

intervenciones (Tabla 2) a considerar mientras se planifica y conduce un estudio clínico

[24,29,30]. Además, se ha reconocido que varios diseños de estudios contienen varios

grados de parcialidad [31-33]. Por esa razón se ha establecido una “jerarquía de evidencia”

de los diseños de estudio (Tabla 3) [31-33]. También se ha recomendado que una vez

conducido el estudio, su informe debería seguir lineamientos para asegurar el

reconocimiento de la calidad del estudio [34]. Dichos lineamientos incluyen la declaración

CONSORT de pruebas de control aleatorias [35] y la declaración STROBE para estudios de

observación tales como estudios de cohorte y de casos y controles [36].

Tabla 1. Tipos de parcialidad en pruebas clínicas

Parcialidad Descripción

Parcialidad en Selección

Nuevos procedimientos clínicos se prueban usualmente en ensayos clínicos que consisten de 2 grupos de pacientes: Un grupo (que forma el grupo de control) es tratado con un procedimiento convencional más comúnmente utilizado, considerado como “el estándar de cuidado actualmente aceptado”. Un segundo grupo (grupo de prueba) es tratado con el nuevo procedimiento. Al final del estudio se comparan los índices de éxito (o fallas) de ambos procedimientos. Se presenta parcialidad en selección cuando los pacientes son seleccionados en dos grupos con conocimiento o desconocimiento de diferentes características. Por ejemplo, si los pacientes del grupo de prueba tienen condiciones que favorecen el éxito del tratamiento y que no se presentan en los pacientes del grupo de control, entonces el nuevo procedimiento clínico no puede ser acreditado como tratamiento exitoso [43].

Parcialidad en Desempeño

De manera similar a la parcialidad en selección, la parcialidad en desempeño o rendimiento lleva a resultados erróneos del estudio si las características de los pacientes en un grupo del estudio clínico apoyan o entorpecen el efecto del tratamiento de un procedimiento clínico. Sin embargo, a diferencia de la parcialidad en selección, la parcialidad en desempeño es inducida por intervención activa, por desviación del protocolo de investigación, por ejemplo a través de tratamiento adicional durante el estudio dando preferencia solamente a uno de los grupos [44].

Parcialidad en Detección

La parcialidad en detección se crea si el resultado de ambos grupos, de prueba y de control, se evalúa de manera diferente. Es decir, si el resultado de uno de los grupos se evalúa más favorablemente que el otro [44].

Parcialidad en Deserción

La parcialidad en deserción ocurre cuando los pacientes ubicados ya sea en el grupo de prueba o de control son excluidos de la evaluación de los resultados. Por ejemplo, si en el grupo de control son excluidos los pacientes para quienes el procedimiento clínico estándar lleva al éxito de tratamiento. En tal caso el índice general de éxito del tratamiento estándar sería comparablemente más bajo que el nuevo procedimiento clínico, indicando así falsamente que este último es superior [24].

Los estudios con parcialidad baja se identifican por revisiones sistemáticas usando métodos

sistemáticos explícitos designados para limitar la parcialidad y los efectos fortuitos [37].

Cuando es posible, los resultados de los estudios identificados se combinan

estadísticamente usando metanálisis, proporcionando así estimados más precisos de los

efectos en la salud [37].

A pesar del valor de evidencia de baja parcialidad, se ha demostrado que por sí solo no es

suficiente para facilitar la difusión de la innovación [38]. No obstante, la difusión de la

innovación es más probable si la evidencia que la apoya es vista como fuerte [38,39]. Lo

que es más, se ha observado que los clínicos reconocen una jerarquía de evidencia y

consideran más frecuentemente las pruebas de control aleatorias (RCT) como el “método de

referencia” [38]. Locock et al. (1999) describieron las RCT como las únicas que

proporcionan la sola forma de evidencia que puede convencer a los clínicos a adoptar un

cambio [40]. Por ello una fuerte evidencia es un prerrequisito importante para conseguir una

adopción más amplia de una innovación.

Tabla 2. Intervenciones reductoras de parcialidad

Bias Intervention

Parcialidad en Selección

(a) Selección de sujetos de estudio usando secuencia de

asignación aleatoria

(b) Ocultar la secuencia de asignación de los investigadores [24]

Parcialidad enDesempeño

Ocultar (disfrazar) las diferencias por grupo de prueba o control de los sujetos de estudio y profesionales de la salud [24]

Parcialidad enDetección

Ocultar (disfrazar) las diferencias por grupo de prueba o de control de los asesores del estudio [24]

Parcialidad en deserción

Inclusión en el análisis de todos los sujetos aleatorios del estudio, sin importar su adherencia al protocolo del estudio, siguiendo así el principio “intención de tratar” [29,30]

Una vez que se dispone de una evidencia positiva fuerte respecto a una innovación, se

necesita considerar otros aspectos de difusión. Estos aspectos están relacionados a

factores complejos del comportamiento del adoptante. De acuerdo a Morris et al. (1989),

estos pueden incluir experiencias educativas y profesionales pasadas, ambiente laboral y

aspiraciones profesionales y personales [41]. Fitzgerald et al. (2002) añaden más

consideraciones relacionadas a si la innovación amenaza la base de la destreza establecida

y, en consecuencia, el estatus y posición profesional de adoptantes potenciales; y

consideraciones relacionadas al impacto de incentivos financieros que pueden facilitar o

inhibir la adopción de una innovación [42]. Esta última puede reforzarse más con la

percepción de los adoptantes potenciales en cuanto a si la innovación ofrece ventajas que

los métodos actuales no ofrecen [22]. Tabla 3. Jerarquía de evidencia

Diseño de Estudio

Más alto

Más bajo

Revisiones sistemáticas cuantitativas (con metanálisis) Revisiones sistemáticas cuantitativas Pruebas de control aleatorias (RCT) Estudios de cohorte Pruebas de casos y controlesSeries o informes de casos Revisiones narrativas

Evidencia MI La necesidad de evidencia fuerte (baja parcialidad) como un prerrequisito importante para

una amplia adopción de la innovacion38-40 se aplica también a la MI. La Biblioteca

Cochrane (en línea: www.cochrane.org) y el compendio de base de datos de Midentistry (en

línea: www.midentistry.com/compendium.html), son fuentes conocidas de evidencia

generada a través de revisiones sistemáticas y metanálisis, y cubren aspectos de evaluación

de riesgo de la enfermedad, detección temprana de la misma y tratamiento mínimamente

invasivo. El Compendio de base de datos MI sigue las recomendaciones y lineamientos

Cochrane respecto a la conducta de revisiones sistemáticas y metanálisis, pero se concentra

exclusivamente en los temas de la MI incluyendo tratamiento y etiología de la enfermedad,

su prognosis y diagnóstico.

Conclusiones La mínima intervención (MI) en odontología se enfoca en las causas de la enfermedad y

permite un tratamiento ultraconservador que es más fácil para con el paciente que la

odontología tradicional. El éxito de la difusión de la MI requiere de justificación de sus

aclamados beneficios a través de evidencia de baja parcialidad. Tal evidencia proporciona el

primer paso para una adopción más amplia, lo que además depende de factores complejos

del comportamiento del adoptante.

Referencias 1. Frencken JE, Holmgren CJ. ART: a minimal intervention approach to manage dental

caries. Dent Update 2004; 31: 295-301.

2. Mickenautsch S. An Introduction to Minimum Intervention Dentistry. Singapore Dent J

2005; 27: 1-6.

3. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: a new concept for operative dentistry.

Quintessence Int 2000; 31: 527-33.

4. Mount GJ, Ngo H. Minimal Intervention: early lesions. Quintessence Int 2000; 31:

535-46.

5. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: advanced lesions. Quintessence Int 2000;

31: 621-9.

6. Murdoch-Kinch CA, McLean ME. Minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc

2003; 134: 87-95.

7. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry – a

review. Int Dent J 2000; 50: 1-12.

8. Whitehouse J. Minimally Invasive Dentistry. Clinical applications. Dent Today 2004;

23: 56-61.

9. Rogers EM. Diffusion of innovation. 5th ed. New York: Free Press 2003.

10. World Dental Federation. Minimal intervention in the management of dental caries.

FDI policy statement; 2002.

11. Sonbul H, Al-Otaibi M, Birkhed D. Risk profile of adults with several dental

restorations using the cariogram model. Acta Odontol Scand 2008; 66: 351-7.

12. Walsh LJ. Lifestyle impacts on oral health. In: Mount GJ, Hume WR, editors.

Preservation and restoration of tooth structure. Brighton: Knowledge books and

software; 2005. p. 83-109.

13. Ngo HC, Gaffney S. Risk assessment in the diagnosis and management of caries. In:

Mount GJ, Hume WR editors. Preservation and restoration of tooth structure.

Brighton: Knowledge books and software; 2005. p. 61-82.

14. Angmar-Månsson B, ten Bosch JJ. Quantitative light- induced fluorescence (QLF): a

method for assessment of incipient caries lesions. Dentomaxillofac Radiol 2001; 30:

298-307.

15. Mendes FM, Nicolau J, Duarte DA. Evaluation of the effectiveness of laser

fluorescence in monitoring in vitro remineralization of incipient caries lesions in

primary teeth. Caries Res 2003; 37: 442-4.

16. Mendes FM, Sigueira WL, Mazzitelli JF, Pinheiro SL, Bengtson AL. Performance of

DIAGNOdent for detection and quantification of smooth –surface caries in primary

teeth. J Dent 2005; 33: 79-84.

17. Kitasako Y, Nakajima M, Foxton RM, Aoki K, Pereira PNR, Tagami J. Physiological

remineralization of artificial demineralized dentine beneath glass ionomer cements

with and without bacterial contamination in vivo. Oper Dent 2003; 28: 274-80.

18. Vassend O. Anxiety, pain and discomfort associated with dental treatment. Behav

Res Thu 1993; 31: 659-66.

19. Mickenautsch S, Frencken JE, van't Hof M. Atraumatic restorative treatment and

dental anxiety in outpatients attending public oral health clinics in South Africa. J

Public Health Dent 2007; 67: 179-84.

20. Yamada MKM, Tanabe Y, Sano T, Noda T. Cooperation during dental treatment; the

children's fear survey schedule in Japanese children. Int J Paediatr Dent 2002; 12:

404-9.

21. Moore R, Brødsgaard I. Dentists' perceived stress and its relation to perceptions

about anxious patients. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 73-80.

22. Parashos P, Messer HH. The diffusion of innovation in dentistry: a review using

rotary nickel-titanium technology as an example. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod 2006; 101: 395-401.

23. Murphy EA. The logic of medicine. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1976.

24. Jüni P, Altman DG, Egger M. Assessing the quality of controlled clinical trials. Br Med

J 2001; 323: 42-6.

25. Chalmers TC, Matta RJ, Smith H Jr, Kunzler AM. Evidence favoring the use of

anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med

1977; 297: 1091-6.

26. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias:

dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects

in controlled trials. J Am Med Assoc 1995; 273: 408-12.

27. The Cochrane collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions. Updated version 4.2.6; 2006. p. 102-3.

28. The Cochrane collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions. Updated version 4.2.6; 2006. p. 103-5.

29. May GS, Demets DL, Friedman LM, Furberg C, Passamani E. The randomized

clinical trial: bias in analysis. Circulation. 1981; 64: 669-73.

30. Sackett DL, Gent M. Controversy in counting and attributing events in clinical trials. N

Engl J Med 1979; 301: 1410-2.

31. Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of evidence and clinical

recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992; 102: 305S-311S.

32. Sackett D. Rules of evidence and clinical recommendations. Can J Cardiol 1993; 9:

487-9.

33. Woolf SH, Battista RN, Anderson GM, Logan AG, Wang E. Assessing the clinical

effectiveness of preventive manoeuvres: analytic principles and systematic methods

in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. A report by

the canadian task force on the periodic health examination. J Clin Epidemiol 1990;

43: 891-905.

34. Moher D, Simera I, Schulz KF, Hoey J, Altman DG. Helping Editors, peer reviewers

and authors improve the clarity, completeness and transparency of reporting health

research. BMC Medicine 2008; 6:13.

35. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised

recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised

trials. Lancet 2001; 357: 1191-4.

36. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP;

STROBE Initiative. The strengthening the reporting of observational studies in

epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies.

Bull World Health Organ 2007; 85: 867-72.

37. The Cochrane collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions. Updated version 4.2.6; 2006. p. 15.

38. Dopson S, Fitzgerald L, Ferlie E, Gabbay J, Locock. No magic targets! Changing

clinical practice to become more evidence based. Health Care Manage Rev 2002;

27: 35-47.

39. Dopson S, Gabbay J, Locock L, Chambers D. Evaluation of the PACE programme:

Final report. Southampton: Templeton College, University of Oxford and Wessex

Institute for Health Research and Development, University of Southampton, 1999.

40. Locock L, Chambers D, Surender R, Dopson S, Gabbay J. Evaluation of the welsh

clinical effectiveness initiative national demonstration projects: Final Report.

Southampton: Templeton College, University of Oxford and Wessex Institute for

Health Research and Development, University of Southampton, 1999.

41. Morris A, Vito A, Bomba M, Bentley J. The impact of a quality assessment program

on the practice behaviour of general practitioners: a follow up study. J Am Dent

Assoc 1989; 119:705-9.

42. Fitzgerald L, Ferlie E, Wood M, Hawkins C. Interlocking interactions, the diffusion of

innovations in health care. Human Relations 2002; 55: 14: 29-49.

43. Altman DG, Bland JM. Statistic notes. Treatment allocation in controlled trials: why

randomize? Br Med J 1999; 318: 1209.

44. Noseworthy JH, Ebers GC, Vandervoorst MK, Farquhar RF, Yetsir E, Roberts R. The

impact of blinding on the result of a randomized, placebo-controlled multiple sclerosis

clinical trial. Neurology 1994; 44: 16-20.

CAPITULO III

Revisiones sistemáticas, error sistemático y la adquisición de conocimiento clínico

Revisiones sistemáticas, error sistemático y la adquisición de conocimiento clínico Resumen

Antecedentes: Desde su creación, la medicina basada en evidencia y su aplicación a través

de revisiones sistemáticas, ha sido ampliamente aceptada. Sin embargo, también ha recibido

fuerte crítica y oposición por parte de algunos grupos de académicos y clínicos. Una de las

principales críticas a la medicina basada en evidencia es que parece reclamar tener acceso

único a una verdad científica absoluta, y por lo tanto devalúa y reemplaza otros tipos de

fuentes de conocimientos.

Discusión: Los diferentes tipos de fuentes de conocimiento clínico son categorizados sobre

la base de las categorías de adquisición de conocimiento de Kant, ya sea ‘analítica’ o

‘sintética’. Se ha demostrado que estas categorías no actúan opuestamente sino que más

bien depende una de la otra. La unidad de análisis y síntesis en la adquisición de

conocimiento se demuestra durante el proceso de revisión sistemática de ensayos clínicos.

Las revisiones sistemáticas constituyen una síntesis comprensiva del conocimiento clínico

pero dependen del desarrollo de una hipótesis analítica plausible para los ensayos

revisados. Los peligros de errores sistemáticos respecto a la validez interna del conocimiento

adquirido se resaltan sobre la base de evidencia empírica. Se ha demostrado que el

proceso de la revisión sistemática disminuye los errores sistemáticos asegurando así una

alta validez interna. Se argumenta que este proceso no excluye otros tipos de fuentes de

conocimiento. En cambio, dentro de estos otros tipos, funciona como un elemento integrado

durante la adquisición de conocimiento clínico.

Conclusiones: La adquisición de conocimiento clínico se basa en la interacción entre

análisis y síntesis. Las revisiones sistemáticas proporcionan la mejor forma de adquisición

de conocimiento sintético en términos de obtención de validez interna de los resultados. En

tal capacidad, informa sobre el conocimiento analítico que posee el clínico pero no lo

reemplaza.

Antecedentes

Las revisiones sistemáticas en la asistencia médica han sido descritas como proveedoras de

una visión general objetiva de toda la evidencia actualmente disponible sobre un tema de

interés en particular [1]. Dicha visión de conjunto cubre pruebas clínicas a fin de establecer

en dónde son consistentes y en dónde pueden variar los efectos de la asistencia médica.

Esto se consigue a través del uso de métodos sistemáticos explícitos destinados a limitar

errores sistemáticos (parcialidad) y a disminuir la probabilidad de efecto [2]. Se han

recomendado las revisiones sistemáticas como proveedoras de la mejor fuente de evidencia

para guiar decisiones clínicas [3,4] y políticas de asistencia médica [5], y son citadas dos

veces más que las revisiones no sistemáticas en revistas revisadas por pares [5-7]. Lo que

es más, las revisiones sistemáticas son cada vez más utilizadas en la evaluación de

evidencia relativa al costo efectividad de intervenciones [8,9], los gastos de difusión e

implementación [10], o de evidencia proveniente de estudios cualitativos [11].

El uso de revisiones sistemáticas para la evaluación de estudios clínicos se ha

introducido y promovido dentro del marco de la medicina basada en evidencia (EBM).

Sackett et al. recomendaron la EBM como “el uso concienzudo, explícito y juicioso de la

mejor evidencia actual en la toma de decisiones referente al cuidado de pacientes

individuales” [12]. Estos autores definieron la práctica de medicina basada en evidencia

como “la integración de experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa

de investigación sistemática disponible”. Ellos describen ‘mejor evidencia’ como “la

investigación clínicamente relevante, a menudo proveniente de las ciencias básicas de la

medicina, pero específicamente de investigación clínica centrada en el paciente dentro de la

exactitud y precisión de pruebas de diagnóstico (incluyendo el examen clínico), el poder de

marcadores de prognosis, y la eficacia y seguridad de regímenes terapéuticos, de

rehabilitación y preventivos” [12].

Desde su creación, los académicos, los que financian la asistencia médica y los

proveedores de salud, han aceptado ampliamente la MBE. También ha sido fuertemente

criticada y resistida por algunos grupos de académicos y clínicos. Una de las principales

críticas a la MBE es que reclama tener acceso único a verdad científica absoluta, como

obtenida para terapia clínica a través de pruebas controladas aleatorias (PCA) y revisiones

sistemáticas de (PAC) subsecuentes. La implicancia es que la MBE reclama, sobre esta

base, la habilidad de ejercer juicio (por ejemplo, a través de evaluación de estudios clínicos

durante revisiones sistemáticas) devaluando y reemplazando así fuentes de conocimiento de

otros tipos [13].

Entre los tipos de fuentes de conocimientos supuestamente amenazados por la MBE

están: (i) la inferencia de ciencia básica utilizada para predicción de resultados clínicos [14];

(ii) el juicio clínico basado en experiencia – a menudo expresado en la forma de estudios de

un solo caso y de revisiones narrativas [15,16]; (iii) investigación cualitativa y observacional

[16].

Otras críticas a la MBE son que ésta produce resultados de investigación basados

en población que no son aplicables a pacientes individuales, y que los resultados de la

investigación de los que se elimina el impacto de cualquier factor de confusión (por ejemplo

a través de aleatorizacion y doble ciego) nunca pueden ser totalmente aplicados a

situaciones de un individuo en particular que los clínicos enfrentan en sus prácticas diarias

[15]. Los críticos de la MBE argumentan que las pruebas clínicas ignoran el conocimiento

adquirido de la ciencia básica en áreas tales como fisiología humana, enfermedades y

farmacología, de las que se puede inferir información valiosa acerca del efecto de una droga

o tratamiento en particular [14]. Mantienen dicho juicio clínico sobre la base de que la

experiencia es más exacta debido a su énfasis en casos individuales en lugar de evidencia

derivada de PCA [15]. Puesto que las PCA proporcionan estimados promedio con intervalos

de confianza de grupos de estudio en lugar de un paciente individual, sus resultados

permanecen supuestamente no aplicables a la práctica clínica diaria [15]. Por ello se

argumenta que los las PCA no cuentan con la ilustración necesaria de los matices de

tratamiento que proporcionan los informes de casos individuales [16]. Se entiende que la

investigación cualitativa, al contrario de la cuantitativa, proporciona un examen profundo de

pequeños números de pacientes y, a diferencia de la investigación MBE cuantitativa

conducida por hipótesis, es capaz de proporcionar información respecto a la complejidad de

una enfermedad (incluyendo aspectos sicológicos y sociales) [16]. Aún más, se argumenta

que la investigación cualitativa tiene la capacidad de explorar el significado que los síntomas,

consultas y tratamientos que se tienen para los pacientes, aspectos que se le acusa a la

MBE degradar o ignorar [16].

En respuesta a tal crítica, los promotores de la MBE dicen que la sola confianza en

la ciencia básica sin pruebas clínicas crea altas inseguridades respecto a la seguridad y

eficacia del tratamiento [14]. Tales inseguridades se basan en los límites e incompletitud del

conocimiento científico básico acerca del cuerpo humano y su interacción con el medio

ambiente [14]. Además, se informa que la historia médica confirma en varios casos haber

demostrado, luego de prueba clínica, que las predicciones terapéuticas basadas en ciencia

básica válida son erróneas [17]. Un ejemplo es el muy citado caso del Flecainide, el que fue

usado para tratar taquicardia supra ventricular. Sólo después de llevarse a cabo pruebas

clínicas se encontró que en realidad éste aumentaba la mortalidad en los pacientes [18].

Confiar en juicio clínico basado en la experiencia puede ser engañoso debido al

papel no reconocido de la probabilidad y la fácil confusión de la historia natural de la

enfermedad con el efecto del tratamiento [19]. Por esa razón los pacientes a menudo

mejoran o empeoran por sí solos, independientemente de la intervención [14]. En un grupo

de 819 doctores de Australia y el Reino Unido se ha observado una amplia variación en

juicios de los clínicos [20]. Sólo el 55% reconoció correctamente los riesgos para cardiopatía

isquémica y apenas el 6.7%, el riesgo de trombosis venosa profunda. La experiencia

tradicional puede también ser un juez pobre de la eficacia de los tratamientos tal como la

ampliamente generalizada remoción profiláctica de terceros molares impactados libres de

patología para prevenir quistes y tumores, la resorción de segundos molares, caries y

problemas periodontales. En contraste, una revisión sistemática no encontró evidencia de

que este procedimiento ofrecía beneficios clínicos [21]. Los resultados de estudios

cualitativos y observacionales son a menudo desacreditados por errores sistemáticos de tal

manera no tienen la validez interna necesaria que podría permitir cualquier generalización

más allá de los casos estudiados [14]. En términos de la crítica de que la MBE produce

resultados de investigación basados en población que no son aplicables a pacientes

individuales, los promotores de la MBE responden que los riesgos de enfermedad

identificados a través de la investigación basada en población permanecen aplicables a

sujetos individuales. Una vez detectada una causalidad, dicha causalidad será tan válida

para pacientes individuales en la práctica clínica como para sujetos en los grupos de

población estudiados [15]. Lo que es más, la eliminación de factores de confusión a través

de, por ejemplo, el proceso de aleatorizacion en ,las PCA no da información que es

irrelevante a pacientes individuales. Tal información permanece aplicable a un paciente

individual al punto de que el paciente comparte las características de los sujetos estudiados

en la PCA [22].

Con el antecedente de tal debate que continúa, este artículo apunta a presentar una

proposición filosófica respecto a la adquisición de conocimiento, que puede ayudar a

clarificar la relación entre los conceptos epistemológicos que parecen ser la base de los

diferentes puntos de vista de los críticos y promotores de la MBE. También apunta a mostrar

cómo las revisiones sistemáticas confían en la unidad del análisis y síntesis en el proceso.

Adquisición de conocimiento El filosofo alemán Immanuel Kant consideró ‘experiencia’ como el encuentro directo de un

sujeto y un objeto, y ‘conocimiento’ como el juicio de dicho encuentro [23,24]. El juicio

reflectivo de la experiencia podría ser ‘analítico’ o ‘sintético’. Mientras que un juicio reflexivo

analítico sólo asegura relaciones lógicas entre conceptos, un juicio reflexivo sintético

involucra la aserción de relaciones reales entre conceptos y objetos. Por ello, un juicio

analítico de una experiencia reconoce verdad por virtud solamente de significados

conceptuales, sin depender más en factores externos. Un ejemplo de juicio analítico es la

declaración: “Amarillo es un color”. Sabemos que esta declaración es correcta. No se

necesita evidencia adicional porque sabemos qué significan las palabras “amarillo” y “color”

[23,24].

En contraste, un juicio sintético de una experiencia reconoce verdad por virtud de

significados conceptuales y de hechos externos. Un ejemplo de esto es la declaración: “Esta

mesa es amarilla.” A pesar de que entendemos el significado de las palabras “mesa” y

“amarilla”, necesitamos aún verificar si la mesa es en realidad amarilla necesitando así

mayor evidencia a fin de aceptar esta declaración como verdadera [23,24].

El método científico de análisis emplea juicio reflexivo analítico. Análisis, de acuerdo

a la definición clásica de Leibniz, es un “proceso en el que empezamos con una conclusión

dada y se busca principios por los cuales podemos demostrar esta conclusión” [25,26]. Esto

significa que las causas son inferidas de efectos a través de aserción de relaciones lógicas

entre los dos conceptos, y su relación es utilizada para desarrollar hipótesis plausibles

[25,26]. Durante este proceso, se tiene cuidado para asegurar que la hipótesis resultante no

contradiga al conocimiento ya existente. En praxis clínica, esto significaría que un doctor

examina a un paciente, descubre síntomas y, sobre la base de estos y del conocimiento

adquirido de la ciencia básica y experiencia clínica personal, infiere (diagnostica) una

enfermedad especifica como la posible de tales síntomas (efecto). Similarmente, en

investigación científica puede desarrollarse una hipótesis posible/plausible que podría

explicar observaciones en línea con el conocimiento actual. Sin embargo, una hipótesis

plausible no necesariamente proporciona prueba real. Tal prueba puede encontrarse a

través del método científico de síntesis. La definición clásica de síntesis es “un proceso en

el que empezamos de principios (= Causa) y procedemos a elaborar conclusiones” (=

Efecto) [25,26]. Sin embargo, esto es realmente sólo una definición invertida de análisis. No

considera la necesidad de hechos externos y está limitada así a la inferencia de efectos de

causas conocidas (por ejemplo, por razonamiento inductivo a través de Analogía o

Teleología [25,27] en línea con conocimiento existente). La solución para este tipo de

problema puede encontrarse en el trabajo de Johann Gottlieb Fichte (a menudo adscrito

erróneamente a Hegel), quien definió síntesis como un resultado de la dialéctica

interacción/conflicto entre ‘tesis’ y ‘antítesis’ [28]. ‘Tesis’ representa una idea o concepto

formulado que puede ser, por ejemplo, una hipótesis desarrollada a través de análisis. Esta

hipótesis es entonces embargada por un concepto o hecho opuesto, o condiciones externas

que no son parte de la hipótesis inicial, creados a través de experimento, prueba científica u

otras observaciones: la antítesis. A través de esta interacción/conflicto, las verdades

contenidas en la tesis y antítesis son reconciliadas a un nivel superior, formando así la

síntesis. A su vez, esta síntesis constituye una nueva tesis que es opuesta por una nueva

antítesis en un proceso continuo. El juicio reflexivo de la tesis en relación a la antítesis

asegura relaciones reales entre conceptos y objetos. Así, el juicio reflexivo sintético [23,24]

se emplea durante el proceso de síntesis por la tesis/antítesis [28]. Un ejemplo es el

concepto ‘extensión para prevención’ mencionado por GV Black (= Tesis) en relación a

odontología operativa. Éste trata sobre la necesidad de remover tejido dental carioso antes

de restaurar un diente con amalgama, a fin de prevenir mayor avance de la caries [29]. Una

antítesis de este concepto es la observación hecha por Mertz-Fairhurst et al. de que la

caries, luego del sellado de tejido dental carioso retenido, avanza sólo muy lentamente [30].

Frencken et al. llegaron a una síntesis de ambos puntos de vista al introducir el método de

tratamiento restaurador atraumático (TRA) sobre la base de remoción de caries selectiva

[31]. De acuerdo al método TRA, la remoción selectiva de caries confía en la remoción de

tejido dental suave infectado utilizando sólo instrumentos manuales. El tejido dental carioso

remineralizable afectado se deja y sella con un material biomimético. Una reciente revisión

sistemática con metanálisis mostró que las restauraciones TRA son clínicamente tan

exitosas como las de amalgama colocadas de acuerdo con el concepto de ‘extensión para

prevención’ de GV Black [32]. Siguiendo la visión dialéctica de síntesis de Fichte, los

científicos han tratado de probar la veracidad de las hipótesis existentes llevando a cabo, por

ejemplo, pruebas clínicas [27]. En este caso, una hipótesis nula formaría las condiciones de

la tesis y de la prueba, su antítesis. El resultado sería la síntesis en la forma de rechazo o

aceptación de la hipótesis nula.

En este contexto la inferencia, la extrapolación (proyección de ciencia básica) y la

aplicación de juicio clínico basado en la experiencia son analíticas, mientras que la síntesis

es representada en la conducción de estudios de casos clínicos, pruebas de control

cualitativas, observacionales y aleatorias, y en revisiones sistemáticas con metanálisis.

Error sistemático Un error sistemático lo constituye cualquier factor en el proceso de adquisición de

conocimiento que sistemáticamente desvía sus resultados alejándolos de los valores

verdaderos [33]. En consecuencia, un error sistemático limita la validez interna del

conocimiento adquirido. La validez interna depende de la interrelación, aparte del error

esporádico, de una causa y efecto inferidos o investigados, asegurando así causalidad [34].

Con respecto a la adquisición de conocimiento analítico, se han resaltado anteriormente

[14,17] los problemas de (i) inferir de ciencia básica y (ii) aplicar juicio clínico basado sólo en

experiencia. En relación a la adquisición de conocimiento sintético, se han identificado una

gama de errores sistemáticos: parcialidad en selección, desempeño/detección y deserción

[34]. A fin de limitar la influencia del error sistemático en pruebas clínicas, se han propuesto

para cada tipo de parcialidad las intervenciones metodológicas: aleatorización (distribución

de secuencia aleatoria y ocultamiento de distribución), cegamiento y análisis de la intención

de tratar, respectivamente [34].

La evidencia empírica de estudios meta-epidemiológicos indica que sin la aplicación

de medidas metodológicas que controlen la parcialidad en pruebas clínicas, un efecto de

error sistemático puede manifestarse en la forma de una sobrestimación sustancial de los

resultados. Las pruebas que investigan resultados de medidas subjetivos están

especialmente en riesgo. El nivel de sobrestimación asociado con parcialidad de deserción

(falta de análisis de intención de tratamiento) puede llegar hasta el 25% [35]. La falta de

aleatorización adecuada (a través de secuencia de distribución y ocultamiento de

distribución) y de cegamiento (minimizando así parcialidad de Selección y

Desempeño/Detección respectivamente) puede ser superior al 50% [36]. Esto significa que si

un estudio reclama tener un riesgo relativo 20% menor (RR 0.80) para un nuevo tratamiento

en comparación con un control bajo una condición de un 50% de sobrestimación, el

resultado verdadero del efecto del tratamiento observado sería un riesgo para el paciente

aumentado en un 20% (RR 1.20). Así, sería completamente lo opuesto a lo aclamado

inicialmente. Porcentajes tan altos de sobrestimación debido a parcialidad pueden por ello

llevar a situaciones donde procedimientos de tratamiento ineficaces se presenten como

eficaces.

La evidencia empírica respecto del peligro de errores sistemáticos sugiere que es

justificada la inclusión de medidas controladoras de parcialidad (tales como aleatorización,

ocultamiento y control de deserción) en un diseño de estudio de pruebas clínicas. Esto

también proporciona la justificación de juzgar la validez interna de pruebas clínicas de

acuerdo a qué tan bien se implementan las medidas controladoras de parcialidad en sus

diseños de estudios, por ejemplo, en línea con una jerarquía de evidencia [37]. La evaluación

de pruebas clínicas de acuerdo a su validez interna es parte del proceso de la revisión

sistemática.

Revisión sistemática De acuerdo a la Colaboración Cochrane, las revisiones sistemáticas se definen como

revisiones de literatura científica con el propósito de responder preguntas claramente

formuladas mediante el uso de métodos sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar

y evaluar críticamente investigaciones relevantes, y para recolectar y analizar información de

la literatura incluida en la revisión [38]. Durante una revisión sistemática, se puede usar el

metanálisis como una herramienta estadística para analizar y resumir los resultados de los

estudios incluidos [39]. A fin de cumplir con esta función, una revisión sistemática debería: (i)

presentar una síntesis del conocimiento adquirido respecto a una pregunta clínica en

particular derivada de todos los estudios relevantes que son identificables en un momento

dado, (ii) identificar el nivel de validez interna y el subsiguiente riesgo sistemático potencial

asociado con el conocimiento adquirido y (iii) proporcionar recomendaciones para mejorar

cualquier deficiencia identificada relacionada a la validez interna, para posterior

investigación. Debido a una investigación ulterior continua, las revisiones sistemáticas

deberían también proporcionar actualizaciones continuas de sus síntesis.

A fin de obtener sus objetivos, una revisión sistemática incluye (i) una búsqueda

sistemática de estudios de todas las fuentes de información conocidas y relevantes; (ii) la

selección de estudios con mayor validez interna, o si no se encontraran varios estudios, la

subagrupación de pruebas disponibles en línea con sus varias fuerzas de validez interna; (iii)

evaluación de calidad de los estudios en línea con criterios de validez interna, y si fuera

posible (iv) metanálisis de la información de estudio combinada.

A través de este proceso, las revisiones sistemáticas proporcionan las respuestas

más completas a preguntas clínicas con el menor error sistemático posible. Tal elevada

validez interna da una base para la validez externa de los resultados. La validez externa

describe qué tan bien pueden generalizarse los resultados y aplicarse a otras circunstancias

[34]. Es más probable que la evidencia libre de errores sistemáticos se mantenga correcta

aún bajo circunstancias cambiantes, en comparación con los resultados que acarrean un alto

riesgo de sobrestimación. Sin embargo, a pesar de que la validez externa sólo puede ser

posible sobre la base de buena validez interna [34], la buena validez interna de evidencia

proveniente de revisiones sistemáticas por sí sola no ha mostrado dar garantía absoluta de

buena validez externa. Durante un estudio de caso [40], se observó la conducción y

administración de una revisión sistemática de estudios concernientes a intervenciones para

disminuir el abuso de sustancias en niños, notó la exclusión de revisión de artículos que no

siguieron una metodología sistemática pero contuvieron consideraciones explícitas de

factores medio ambientales más amplios que tienen impacto en el abuso de sustancias. Este

estudio informó que el subsecuente proceso de desarrollo de lineamientos decidió por

inferencias ad-hoc respecto a la aplicación de los resultados de la revisión sistemática

debido a su falta de enfoque en validez externa [40]. Aparte de revisiones sistemáticas

futuras con mayor énfasis en categorías de validez externa, la investigación cualitativa puede

agregar información importante respecto a la validez externa de evidencia mediante la

investigación de la complejidad de, por ejemplo, los aspectos sicológicos y sociales de la

enfermedad [16]. Informes de casos únicos pueden en efecto proporcionar la ilustración

necesaria de pequeñas connotaciones durante el uso juicioso de la mejor evidencia actual

[16]. Por ejemplo, el informe de un caso [41] que reportó sobre aspectos de implementación

y respuesta de los pacientes al tratamiento restaurador atraumático (TRA) en un servicio de

asistencia médica oral, proporcionó importantes apreciaciones respecto a la validez externa

de resultados del TRA que fueron establecidos a través de una revisión sistemática relevante

[33]. A través de revisiones sistemáticas que se centran en alta validez interna, el juicio

clínico analítico se torna más informado [12]. Esto implica que la síntesis informa del análisis

y no está en oposición a éste como lo parece sugerir el debate entre los promotores y

críticos de la MBE. Por el contrario, ambos, análisis y síntesis, existen en armonía.

Unidad de análisis y síntesis La unidad de análisis y síntesis está demostrada en el modelo sugerido (Figura 1). El

conocimiento analítico derivado a través de la proyección de ciencia básica así como de

experiencias, forma la base para una hipótesis plausible (H). Se ha sugerido que cualquier

resultado de prueba empírica es no significativo si la hipótesis probada viola principios de la

ciencia básica [14]. Por ejemplo, se dudaría seriamente la evidencia de las PCA que apoyan

el argumento de que los remedios homeopáticos son más efectivos que el efecto placebo,

pues el conocimiento derivado de ciencia básica no proporciona una explicación de cómo

soluciones homeopáticas altamente diluidas pueden contener cualquier ingrediente activo

capaz de causar algún efecto de tratamiento significativo observado (p < 0.05) [42]. Esto

implica que el análisis justifica la síntesis. Por ello, como se ha demostrado anteriormente,

teniendo disponible un desarrollo de hipótesis plausible [25] las fuentes de “otro

conocimiento” en una base analítica son extremadamente importantes en el desarrollo de la

hipótesis (HD).

El desarrollo de una hipótesis plausible necesita ser seguido de una prueba de

hipótesis (HT). Tal prueba debe tener en consideración la evidencia empírica [35,36] para el

impacto negativo de error sistemático. Esto necesita un enfoque en incluir medidas de

control de parcialidad en el diseño de estudio de pruebas clínicas: aleatorización,

cegamiento y control de deserción. Entonces se puede considerar que los resultados de

pruebas clínicas como las PCA, que utilizan tales medidas, tienen una validez interna

superior en términos de verificación de hipótesis. La síntesis por prueba se obtiene a través

de conexión de la hipótesis (= Tesis) con el rigor de la metodología de prueba clínica (=

Antítesis). Sin embargo, el conocimiento adquirido a través de síntesis por una sola prueba

permanece aislado de los resultados de otras pruebas con enfoque similar. Una revisión

sistemática con metanálisis consigue unificación de resultados de pruebas aisladas y así

puede proporcionar una respuesta más completa a las preguntas clínicas que una sola

prueba. Por ejemplo, los resultados conjuntados de un metanálisis que incluyó 31 pruebas

controladas aleatorias, indicaron una disminución de riesgo de recurrencia de cáncer de

mama luego de la quimioterapia en contraste a ninguna quimioterapia, mientras que el

resultado individual de cada prueba fue inconcluso [43]. La síntesis de revisiones

sistemáticas que incluye metanálisis se basa (en proporción directa al tamaño de muestra de

cada prueba) en la comparación ponderada entre información combinada de tratamientos

convencionales como control (= Tesis), con la información combinada de intervenciones

(prueba-) recientemente desarrolladas (= Antítesis). Durante este proceso, se utilizan

medidas de control de parcialidad tales como la selección de ensayos con alta validez

interna (por ejemplo, PCA para tópicos relacionados a terapia), y evaluación de calidad de

prueba.

A través de síntesis por revisión sistemática, se obtiene una respuesta completa a preguntas

clínicas con el menor error sistemático posible y con una validez interna alta. Sobre esta

base, el conocimiento analítico del clínico es informado. De acuerdo a un modelo de

Glaszion e Irwig [44], los resultados de revisión sistemática de las PCA le proporcionarían a

un doctor, por ejemplo, información sobre el beneficio neto del tratamiento con Warfarin para

un paciente con fibrilación y sobre el riesgo de ataque tromboembólico. Una revisión

sistemática de estudios de cohorte proporcionaría información respecto al daño potencial de

dicho tratamiento (por ejemplo, inducción de sangrado intracraneal por Warfarin). Esta

evidencia también revelaría el beneficio del aumento de Warfarin junto con el aumento en el

riesgo de ataque tromboembólico y de que, por ejemplo, el peligro de sangrado permanezca

constante. Armado con tal información, el doctor examinaría al paciente en busca de señales

de factores de mayores riesgos tales como alta presión arterial o tromboembolismo previo. El

médico podría entonces, sobre la base de evidencia, ser capaz de juzgar que en ausencia

de factores de alto riesgo, el beneficio del tratamiento con Warfarin tendría menos peso que

el daño potencial que acarrea y podría así decidirse se en contra de tratar al paciente con

Warfarin. De este proceso se forma nuevo conocimiento analítico y se altera y actualiza el

juicio clínico, y con el tiempo se desarrolla la experiencia clínica del conocimiento adquirido a

un nivel más alto. Tal experiencia clínica proporciona a su vez la base analítica para el

desarrollo de hipótesis futuras en línea con la ciencia básica, formando así una interacción

repetida entre análisis y síntesis. La interacción repetida resulta con el tiempo en la

adquisición continua de conocimiento clínico a niveles superiores.

La adquisición de conocimiento clínico se basa en la interacción entre análisis y síntesis. Es

un error juzgar a uno como superior al otro. Las revisiones sistemáticas proporcionan la

mejor forma de adquisición de conocimiento sintética en términos de conseguir validez

interna de resultados. Sin embargo, esto no debería implicar que las revisiones

sistemáticas son generalmente superiores a otras formas de conocimiento o que pueden

reemplazar, por ejemplo, en la función de los resultados de investigación cualitativa,

particularmente en relación a aspectos de validez interna y juicio clínico respecto al cuidado

de pacientes individuales. Por otro lado, el juicio clínico analítico que no está informado por

síntesis de alta validez interna, se convierte con el tiempo en obsoleto para tratamiento del

paciente y enfrenta el peligro de ser afectado por error sistemático.

Conflicto de intereses

El autor contribuye a la conducción y publicación de revisiones sistemáticas concernientes

con tópicos relacionados a la Mínima Intervención (MI) en odontología.

Contribución del autor

S.M. desarrolló el concepto y delineó y escribió este artículo.

Agradecimientos

El autor desea agradecer al personal del Departamento de Filosofía, Colegio de Ciencias

Sociales de la Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo por sus valiosas sugerencias y

consejos durante la producción de este artículo.

Referencias 1. Altmann DG: What randomized trials and systematic reviews can offer decision

makers. Horm Res 1999, 51:36-43.

2. Higgins JPT, Green S (Eds): Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6 [updated October 2007]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd;

2006.

3. Milrow CD, Cook DJ, Davidoff F: Systematic reviews: critical links in the great chain of evidence. Ann Intern Med 1997, 126:389-391.

4. Lavis JN, Posada FB, Haines A, Osei E: Use of research to inform public policymaking. Lancet 2004, 364:1615-1621.

5. Bero LA, Jadad AR: How consumers and policymakers can use systematic reviews fro decision making. Ann Intern Med 1997, 127:37-42.

6. Bhandari M, Montori VM, Devereaux PJ, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB; The

Hedges Team: Doubling the impact: publication of systematic review articles in orthopaedic journals. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:1012-1016.

7. Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB. Hedges Team: Systematic reviews: a cross-sectional study of location and citation counts. BMC Med

2003;1:2.

8. Oxman AD, Fretheim A, Lavis JN, Lewin S: SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). 12. Finding and using research evidence about resource use and costs. Health Res Policy Syst 2009, 7(Suppl 1):S12.

9. Renfrew MJ, Craig D, Dyson L, McCormick F, Rice S, King SE, Misso K, Stenhouse

E, Williams AF: Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess 2009, 13:1-iv.

10. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P,

Eccles MP, Matowe L, Shirran L, et al.: Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004, 8:iii-72.

11. Mays N, Pope C, Popay J: Systematically reviewing qualitative and quantitative evidence to inform management and policy-making in the health field. J Health

Serv Res Policy 2005, 10(Suppl 1):6-20.

12. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM; Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn't: It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence. BMJ 1996, 312:71-72.

13. Buetow S: Beyond evidence-based medicine: bridge-building a medicine of meaning. J Evaluation Clin Pract 2002, 8:103-108.

14. Sehon SR, Stanley DE: A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate. BMC Health Services Res 2003, 3:14.

15. Parker M: False dichotomies: EBM, clinical freedom, and the art of medicine. Med Humanities 2005; 31:23-30.

16. Williams DDR, Garner J: The case against 'the evidence': a different perspective on evidence-based medicine. Br J Psychiatry 2002, 180:8-12.

17. Doust J, Del Marc C: Why do doctors use treatments that do not work? BMJ

2004, 328:474.

18. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH,

Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL et al.: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia

Suppression Trial. N Engl J Med 1991, 324:781-788.

19. Reilly BM, Hart A, Evans AT: Part II. Evidence-based medicine: a passing fancy or the future of primary care? Dis Mon 1998, 44:370-399.

20. Attia JR, Nair BR, Sibbritt DW, Ewald BD, Paget NS, Wellard RF, Patterson L, Heller

RF: Generating pre-test probabilities: a neglected area in clinical decision making. Med J Aust 2004, 180:449-454.

21. Song F, Landes DP, Glenny AM, Sheldon TA: Prophylactic removal of impacted third molars: an assessment of published reviews. Br Dent J 1997, 182:339-346.

22. Parker M: Whither our art? Clinical wisdom and evidence based medicine. Med

Health Care Philos 2002, 5:275-276.

23. Kant I: The critique of pure reason. Trans. by P. Guyer and A.W. Wood 1781.

Cambridge University Press; 1998.

24. Palmquist S: Kant's System of Perspectives: An architectonic interpretation of the

Critical philosophy. University Press of America; 1993.

25. Ritchey T: Analysis and Synthesis. On Scientific Method - Based on a Study by Bernhard Riemann. Systems Res 1991, 8:21-41.

26. Leibniz GW (Loemker L ed): Philosophical Papers and Letters, Chicago, USA:

University Press; 1956.

27. Djulbegovic B, Guyatt GH, Ashcroft RE: Epistemologic inquiries in evidence-based medicine. Cancer Control 2009,16:158-168.

28. Fichte JG: Attempt at a critique of all revelations. Trans. by G. Green 1792/1793.

Cambridge University Press; 1978.

29. Black GV: A work on operative dentistry: The technical procedures in filling teeth.

Chicago. Medico- Dental Publishing Company; 1917.

30. Mertz-Fairhurst EJ, Schuster GS, Williams JE, Fairhurst CW: Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part II: Standardized radiographs and clinical observations. J Prosthet Dent 1979, 42:633-637.

31. Frencken JE, Pilot T, Songpaisan Y, Phantumvanit P: Atraumatic restorative treatment (ART): rationale, technique, and development. J Public Health Dent

1996, 56:135-140.

32. Mickenautsch S, Yengopal V, Banerjee A: Clinical application of GIC: Atraumatic restorative treatment versus amalgam restoration longevity: a systematic review. Clin Oral Investig 2009, DOI 10.1007/s00784-009-0335-8.

33. Murphy EA: The logic of medicine. Baltimore: John Hopkins University Press; 1976.

34. Jüni P, Altman DG, Egger M: Systematic reviews in health care. Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001, 323:42-46.

35. Stewart LA, Parmar MK: Meta-analysis of the literature or of individual patient data: is there a difference? Lancet 1993, 341:418-422.

36. Egger M, Jüni P, Bartlett C, Holenstein F, Sterne J: How important are comprehensive literature searches and the assessment of trial quality in systematic reviews? Empirical study. Health Technology Assessment 2003, 7:1.

37. Sutherland SE: Evidence-based dentistry: Part IV. Research design and level of evidence. J Can Dent Assoc 2001, 67:375-378.

38. The Cochrane collaboration. What are Cochrane Reviews?

http://www.cochrane.org/cochrane-reviews [accessed 01.06.2010].

39. Green S, Higgins J, (Eds): Glossary. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of

Interventions 4.2.5 [updated May 2005]. http://www.cochrane.org/

resources/handbook/ [accessed 27.04.2010].

40. Pearson M, Coomber R: The challenge of external validity in policy-relevant systematic reviews: a case study from the field of substance misuse. Addiction

2010, 105:136-145.

41. Mickenautsch S, Rudolph MJ, Ogunbodede EO, Frencken JE: The impact of the ART approach on the treatment profile in a mobile dental system (MDS) in South Africa. Int Dent J 1999, 49:132-138.

42. Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, Jonas WB: Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997, 350:834-843.

43. No authors listed: Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy. 133 randomised trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1992, 339:71-85.

44. Glasziou PP, Irwig LM: An evidence based approach to individualising treatment. BMJ 1995, 311:1356-1359.

Figura 1 – Unidad Análisis – Síntesis

HD = Desarrollo de la Hipótesis

HT = Prueba de la Hipótesis

CAPITULO IV

Revisiones Sistemáticas

Todas las revisiones son una modificación actualizada de los artículos originales de la revista, y se reimprimen con autorización de las revistas en las que se publicaron

originalmente

Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones

de ionómero vítreo y amalgama: Un metanálisis

S. MICKENAUTSCH, V. YENGOPAL, S.C. LEAL*, L.B. OLIVEIRA**,

A.C. BEZERRA*, M. BÖNECKER**

Resumen. Propósito Informar sobre la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de

restauraciones de ionómero vítreo (CIV) y amalgama. Métodos Se buscaron artículos

incluidos hasta el 5 de enero 2008 en seis bases de datos en inglés y una base de datos en

portugués. Los criterios de inclusión de los artículos fueron: (i) títulos/resúmenes relevantes

al tema; (ii) publicados en inglés, portugués o español; (iii) que informaran sobre una prueba

de control aleatoria. Los criterios de exclusión fueron: (i) insuficiente asignación aleatoria de

los sujetos de estudio (ii) operador y sujeto no cegados, cuando era apropiado; (iii) no todos

los sujetos registrados estuvieron presentes para una conclusión de la prueba; (iv) distinto

seguimiento de los sujetos de los dos grupos. Los artículos se aceptaron sólo si cumplieron

con todos los criterios. Se reunieron diez artículos según los criterios de inclusión y se

seleccionaron para revisión. De estos, cuatro fueron rechazados y se aceptaron 6 artículos

que informan sobre 8 estudios separados. Debido a aspectos de heterogeneidad, los

estudios fueron subagrupados antes del metanálisis. Resultados Luego de 6 años se

observó un número significativamente menor de lesiones cariosas en restauraciones CIV de

una sola superficie en dientes permanentes en comparación con restauraciones de

amalgama (TP 2.64 – IC del 95% 1.39 – 5.03, p= 0.003). No se identificó estudio alguno

investigando restauraciones de superficies múltiples en dientes permanentes. Los estudios

investigando lesiones cariosas en los márgenes de las restauraciones en dientes primarios,

no mostraron diferencias entre ambos materiales luego de 3 y 8 años. Conclusiones Luego

de 6 años, las lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones CIV de una sola

superficie en dientes permanentes, son menos comunes que en las obturaciones con

amalgama. No se observaron diferencias en dientes primarios. Se requieren de más

ensayos para confirmar estos resultados.

Palabras clave: Cemento ionómero vítreo; Amalgama; Caries; Metanálisis.

Introducción

Las lesiones cariosas asociadas con los márgenes de las restauraciones del diente se han

definido anteriormente como caries recurrentes o secundarias [Mjör, 2005]. En años

recientes, se ha sugerido que reemplazar una obturación no cura la caries y que la

“recurrencia” de lesiones en los márgenes de una restauración son resultado del descuido de

tratar la caries como enfermedad antes de colocar la restauración [White y Eakle, 2000].

Parte del tratamiento de la caries es impulsar la remineralización en las paredes de la

cavidad [Tyas et al., 2000]. Ten Cate y van Duinen [1995] han demostrado in situ un efecto

de hiper-remineralización en tejidos de diente desmineralizado que colindan con las

restauraciones de tipo cemento ionómero vítreo (CIV). En contraste, los tejidos colindantes

con amalgama mostraron una extensa desmineralización posterior. La remineralización

potencial del CIV ha sido atribuida a la emisión de iones fluoruro facilitados por un medio

ambiente hidrofílico [Asmussen et al., 2002]. Además, se ha observado que el CIV emite

estroncio y su difusión en el tejido dental desmineralizado ayuda más a la remineralización

[Ngo et al., 2006]. Varios ensayos han comparado los índices de éxito clínico de las

restauraciones in vivo del CIV y de la amalgama [Taifour et al., 2002; Rahimtoola y van

Amerongen, 2002; Taifour et al., 2003; Mandari et al., 2003; Qvist et al., 2006; Frencken et

al., 2007]. Durante estos ensayos se evaluó la integridad marginal, la forma anatómica, la

pérdida de material en la superficie y las lesiones cariosas en los márgenes de restauración.

Qvist et al. [1990] establecieron que las lesiones cariosas fueron la principal causa de fallas

de las restauraciones de amalgama en dientes permanentes. En contraste, se ha sugerido

que las lesiones cariosas son rara vez la causa de fallas de las restauraciones CIV [Mjör,

2005].

A la fecha no se ha conducido metanálisis alguno sobre este tema. Una revisión narrativa,

carente de metodología sistemática para la búsqueda de literatura e inclusión de artículos y

de criterios de exclusión, concluyó que el efecto de emisión de fluoruro por parte de los

materiales, tal como CIV, permanece clínicamente no probado [Wiegand et al., 2007].

Además, una revisión sistemática no pudo identificar evidencia concluyente en pro o en

contra del efecto de un tratamiento en la inhibición de caries secundarias con CIV [Randall y

Wilson, 1999]. Esta revisión sistemática fue de naturaleza cualitativa y no incluyó un

metanálisis.

El propósito de este metanálisis fue informar sobre los resultados combinados de pruebas

que comparaban la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones con

CIV y amalgama. Los objetivos fueron determinar la ausencia de lesiones cariosas en

restauraciones de una sola superficie y de superficies múltiples (CIV versus amalgama) en:

(a) dientes permanentes y (b) dientes primarios.

Métodos y Materiales Recolección de información

Se buscaron de manera sistemática artículos informando sobre pruebas clínicas hasta el 5

de enero 2008, en seis bases de datos en inglés: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, el

Directorio de Revistas de Acceso Abierto (DOAJ), PubMed, Science-Direct, Research

Findings Electronic Register “ReFeR” y una base de datos en portugués: Literatura Latino-

Americana e Caribenha em Ciências da Saúde – LILACS. La secuencia de términos de la

búsqueda en las bases de datos en inglés fue: “Dental Caries OR Dental Caries

Susceptibility OR Root Caries OR Tooth Demineralization AND Glass Ionomer Cements OR

Cermet Cements AND Cariostatic Agents OR Dental Caries OR Cariostatic Agents AND

Dental Amalgam OR silver Mercury amalgam”. Para la búsqueda en LILACS se usó

“Ionomer$ and amalg$ and cariosta$”. Se seleccionaron para revisión los artículos

resultantes de la búsqueda sobre la base de su conformidad con los criterios de inclusión: (i)

títulos/resúmenes relevantes al tema; (ii) publicados en inglés, portugués o español; (iii)

informando sobre prueba de control aleatorizada o cuasialeatorizada. Cuando estuvo

disponible sólo un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para inclusión una copia

completa del artículo.

Revisión del Artículo

Sólo los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron revisados de forma

independiente por 6 revisores para verificar su conformidad con los criterios de exclusión

mostrados en la Tabla 1 [Sutherland, 2001]. Los desacuerdos fueron solucionados mediante

discusión y consenso. Se aceptaron artículos para metanálisis sólo si cumplieron con todos

los criterios. Cuando varios artículos informaron sobre la misma prueba, se aceptó el

artículo que cubrió el periodo más largo de acuerdo con los criterios de exclusión. Si un

artículo informó más de un resultado, los mismos se analizaron como ensayos separados.

Tabla 1. Criterios de exclusión para las pruebas

1. Insuficiente asignación aleatoria de los sujetos de estudio.

2. Operador y sujeto no cegados, cuando era apropiado.

3. No todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba.

4. No se hizo seguimiento de la misma manera a los sujetos de ambos grupos, estudio y control.

Extracción de datos de ensayos aceptados

La medida de resultados de este metanálisis fue la ausencia de lesiones cariosas en el

margen de las restauraciones. Dos revisores (VY y SM) extrajeron independientemente

información de los artículos aceptados, usando un formato de obtención de datos sometido a

una prueba piloto que incluyó información contenida en la Tabla 2. Donde fue posible, la

información faltante se calculó con la información proporcionada en el texto o tablas de

ensayos incluidos, a fin de completar una tabla 2x2 usada para ingresar información por

ensayo para el metanálisis. Además, se contactó a los autores de los artículos a fin de

obtener información faltante. Los desacuerdos entre los revisores durante la extracción de

información fueron resueltos a través de discusión y consenso. Se anticipó que algunos de

los estudios calificados para inclusión serían del diseño de boca dividida (pruebas

cuasialeatorias). El diseño de estudio de boca dividida es usado comúnmente en

odontología para probar intervenciones y tiene la ventaja de que un individuo puede servir

como sujeto y como control. En este diseño de estudio uno o más pares de dientes (por

ejemplo primeros molares) forman la unidad de aleatorización. Estrictamente hablando,

estos pares no son independientes y deberían ser analizados como “datos apareados” en

una base por niño. Sin embargo, como en una revisión similar [Ahovuo-Saloranta et al.,

2004], para prevenir exclusión de datos se incluyeron las pruebas de boca dividida y los

pares fueron analizados independientemente.

Calidad de los estudios

La evaluación de calidad de los ensayos aceptados la realizaron independientemente dos

revisores (VY y SM). Las pruebas no incluidas en esta revisión se usaron para dirigir el

proceso. Subsecuentemente, el valor de evaluación de calidad obtenido por ambos

revisores se derivó por consenso dentro del grupo de revisión. Se examinaron cuatro

criterios de calidad:

(1) Generación de secuencia de aleatorización (asignación) registrada como:

(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de

números aleatorios;

(B) No clara;

(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia.

(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:

(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados en

secuencia;

(B) No claro;

(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no

opacos.

(3) Evaluación cegada de resultados, registrada como:

(A) Si;

(B) No clara;

(C) No;

(D) No usada/No posible.

(4) Integridad del seguimiento (explicación clara de retiros y pérdida durante el seguimiento

en cada grupo del tratamiento) evaluado como:

(A) Si, retiros menos del 30%;

(B) Si, retiros más del 30%;

(C) Sin explicación.

Tabla 2. Algunas características de los ensayos comparando caries en los márgenes de restauraciones CIV y amalgamas.

Prueba País Diseño de Estudio

Edad de sujetos (en años)

No. de Restauraciones CIV Amalgama

Dentición

Tipo de cavidad Periodo de seguimiento

Frencken et al. [2007] Siria Grupo paralelo 13.8 487 403 Permanente Una sola superficie 6.3 años

Mandari et al. [2003] Tanzania Boca dividida 11 164 164 Permanente Una sola superficie 6 años

Taifour et al. [2002 (Estudio 1)] Taifour et al. [2002 (Estudio 2)]

Siria

Grupo Paralelo

6-7

441 326 610 425

Primarios

Una sola superficie Superficies múltiples

3 años

Östlund et al. [1992] Suecia Grupo paralelo 4-6 25 25 Primarios Superficies múltiples 3 años

Welbury et al. [1991] Reino Unido Boca dividida No hay

información 99 99 Primarios Una sola /múltiples superficies 22.7 – 26.3 meses

Qvist et al. [2004 (Estudio 1)] Qvist et al. [2004 (Estudios 2)]

Dinamarca

Grupo paralelo

2.8 – 13.5

131 87 384 456

Primarios

Una sola superficie Superficies múltiples

8 años

Resultados Sólo los artículos publicados en idioma inglés fueron identificados durante la búsqueda de

literatura. De los resultados iniciales de búsqueda, se reunieron y seleccionaron para la

posterior revisión de 10 artículos según los criterios de inclusión. De estos, se excluyeron 4

artículos: 2 artículos [Mjör y Jokstad, 1993; Phantumvanit et al., 1996] no informaron de cómo

se asignaron los sujetos al grupo de estudio o de control; 1 artículo informó sobre 4 grupos

de tratamiento y restauración: restauración con amalgama luego de excavación manual,

restauración con CIV luego de excavación manual, restauración con amalgama luego de

taladrado, restauración con CIV luego de taladrado. Sin embargo, este artículo no informó

sobre el número de dientes cariados en cada grupo y por lo tanto fue excluido [Rahimtoola y

van Amerongen, 2002]. Otro artículo fue un informe más antiguo [Taifour et al., 2003] del

mismo ensayo [Frencken et al., 2007].

Se aceptaron seis artículos informando sobre 8 estudios separados [Welbury et al., 1991;

Östlund et al., 1992; Taifour et al., 2002; Mandari et al., 2003; Qvist et al., 2004; Frencken et

al., 2007]. Las principales características de los estudios aceptados se describen en la Tabla

2.

La Tabla 3 proporciona información sobre los aspectos de calidad evaluados en estos

estudios. En todos los estudios aceptados se dieron detalles sobre pérdidas en los

seguimientos. La asignación del tratamiento se marcó como A (Adecuada) en un estudio

[Welbury et al., 1991], B (No clara) en tres estudios [Östlund et al., 1992; Taifour et al., 2002;

Frencken et al., 2007] y C (Inadecuada) en los dos restantes [Welbury et al., 1991; Qvist et

al., 2004]. Ausencia de lesiones cariosas en restauraciones de una sola superficie y de superficies

múltiples (CIV versus amalgama) en dientes permanentes

Se usaron datos de dos estudios [Mandari et al., 2003; Frencken et al., 2007] para investigar

este objetivo. La Figura 1 muestra que, luego de 6 años, los márgenes de restauraciones

CIV de una sola superficie en dientes permanentes tienen significativamente menos lesiones

cariosas (p = 0.003) en comparación con dientes similares restaurados con amalgama (TP =

2.64; IC del 95%: 1.39 – 5.03). No se identificaron ensayos cubriendo restauraciones de

superficies múltiples en dientes permanentes.

Tabla 3. Evaluación de calidad de los Estudios Aceptados

Estudio Aleatorización Asignación Ocult-amiento de asignación

Cegamiento Deserciones

Frencken et al. [2007] Mandari et al. [2003] Taifour et al. [2002] – Estudios 1 y 2 Östlund et al. [1992] Welbury et al. [1991] Qvist et al. [2004] – Estudios 1 y 2

Aleatorizado Cuasialeatorizado Aleatorizado Aleatorizado Cuasialeatorizado Aleatorizado

B – No clara (Uso de lista de clase estratificada por sexo) C- Inadecuada (lanzando una moneda) B – No clara (Uso de una lista de clase) B – No clara A – Uso de diseño de bloque permutado aleatoriamente C - Alteración

B – No claro B – No claro B – No claro B – No claro B – No claro B – No claro

D – No posible D – No posible D – No posible D – No posible D – No posible D – No posible

A - 84/681 (12.3%) pacientes A - 38/152 (25%) pacientes A - 185/835 (22.1%) restauraciones C – Sin explicación A – 12/88 (13.6%) pacientes A – (7%) restauraciones

Figura 1. Caries en márgenes de restauraciones de una sola superficie con CIV y

amalgama, en dientes permanentes luego de 6 años. Tasa de probabilidades (TP) e

intervalos de confianza (IC) del 95% por estudio y combinados.

IC = intervalo de confianza; TP = tasa de probabilidades N = número total de restauraciones; n = número de restauraciones sin caries

Figura 2. Caries en márgenes de restauraciones de superficies múltiples con CIV y

amalgama en dientes primarios luego de 3 años. Tasa de probabilidades (TP) e intervalos

de confianza (IC) del 95% por estudio y combinados.

IC = intervalo de confianza; TP = tasa de probabilidades N = número total de restauraciones; n = número de restauraciones sin caries

Ausencia de lesiones cariosas en restauraciones de una sola superficie y de superficies

múltiples (CIV versus amalgama) en dientes primarios

La información sobre lesiones cariosas en restauraciones de superficies múltiples de CIV y

de amalgama, se muestra en la Figura 2. La diferencia entre los números de lesiones

cariosas en ambos materiales no fue estadísticamente significativa (p = 0.10). Esto implica

que ambos materiales fueron igualmente efectivos en términos de efecto preventivo de

caries. Sin embargo, cuando los datos del seguimiento a 8 años del estudio de Qvist et al.

[2004 (Estudio 2)] fueron añadidos al metanálisis, el resultado favoreció al CIV (TP = 2.35; IC

del 95% 1.18 – 4.71) y fue estadísticamente significativo (p = 0.02).

Para restauraciones de una sola superficie en dientes primarios, se unieron los datos de los

estudios realizados por Taifour et al. [2002 (Estudio 1)] y Qvist et al. [2004 (Estudio 1)] a

pesar de que los periodos de seguimiento fueron de 3 y 8 años respectivamente. Los

resultados no mostraron diferencia estadísticamente significativa (p = 0.24) entre ambos

materiales (TP = 1.78; IC del 95%: 0.67 – 4.72) y deben ser considerados con cautela,

puesto que estos estudios no cumplieron con los criterios de homogeneidad. En una base

individual, el estudio de Taifour et al. [2002 (Estudio 1)] mostró tasas de probabilidades de

2.88 (IC del 95%: 0.88 – 9.44) y el estudio de Qvist et al. [2004 (Estudio 1)] 0.39 (IC del 95%:

0.04 – 3.82). Un estudio posterior de Welbury et al. [1991] no mostró diferencias

estadísticamente significativas (p = 0.33) entre CIV y amalgama luego de 22.7 – 26.3 meses

(TP = 1.64; IC del 95%: 0.61 – 4.43) en dientes primarios.

Discusión Este metanálisis investigó la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de

restauraciones CIV en comparación con las restauraciones de amalgama. Se identificó una

falta general de ensayos de control aleatorios que cumplieran con todos los criterios. A pesar

de la búsqueda sistemática de literatura en 7 bases de datos y en 3 idiomas diferentes, sólo

se aceptaron 6 artículos informando sobre 8 estudios separados. Lo que es más, la

heterogeneidad clínica entre los estudios significó que aún menos pruebas pudieron ser

unidas para el metanálisis. Los estudios fueron agrupados de acuerdo al tipo de dentición,

tipo de cavidad y periodo de seguimiento (Tabla 2). La decisión de subagrupar los estudios

en estas categorías se justificó por la consideración de que los índices de sobrevivencia de

restauraciones en dientes primarios, así como de cavidades grandes, es menor que en

dientes permanentes y cavidades pequeñas, y que la sobrevivencia de la restauración va

asociada con el factor tiempo [van’t Hof et al., 2006]. Debe notarse también que la

valorización de heterogeneidad clínica entre estudios no incluyó la evaluación de diferencias

en tipos de remoción de caries aplicados antes de que las restauraciones CIV se colocaran,

o en los tipos de material CIV utilizados. La excavación manual de dentina infectada,

siguiendo la técnica de Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA), se usó en 3 estudios

[Taifour et al., 2002 (Estudio 1); Taifour et al., 2002 (Estudio 2); Frencken et al., 2007]. En un

estudio la excavación manual fue asistida por el uso de agentes quimiomecánicos [Mandari

et al., 2003] y 2 estudios no especificaron cómo se extrajo la caries para las restauraciones

CIV [Welbury et al., 1991; Östlund et al., 1992]. Se ha informado que la remoción de caries

por excavación manual extrae dentina suave infectada pero no la dentina afectada más dura

y desmineralizada [Tyas et al., 2000]. Así, podría asumirse que una excavación manual

resultará en una mucho mayor susceptibilidad a caries recurrentes que con la remoción de

caries con turbina, con el que generalmente se extrae más material dental afectado. Sin

embargo, contraria a tal suposición, todos los estudios [Taifour et al., 2002 (Estudio 1);

Taifour et al., 2002 (Estudio 2); Frencken et al., 2007] en donde se aplicó excavación manual,

mostraron menos caries en los márgenes de las restauraciones CIV que en los márgenes de

restauraciones con amalgama colocadas luego de uso de la turbina. Se utilizó material CIV

de baja viscosidad en 5 estudios [Welbury et al., 1991; Östlund et al., 1992; Mandari et al.,

2003; Qvist et al., 2004 (Estudio 1); Qvist et al., 2004 (Estudio 2)] y CIV de alta viscosidad en

los otros [Taifour et al., 2002 (Estudio 1; Taifour et al., 2002 (Estudio 2); Frencken et al.,

2007]. Se ha sugerido que ambos tipos de material CIV muestran claramente características

físicas diferentes [Frencken et al., 2004]. Sin embargo, es más probable que estas

características tengan efecto en la integridad marginal, forma anatómica y pérdida de

material en la superficie de las restauraciones CIV.

Los resultados del metanálisis indican que las lesiones cariosas en restauraciones de una

sola superficie de dientes permanentes, se observan menos en los márgenes de

restauraciones CIV que en los de amalgama. Se piensa que la continua emisión de fluoruro

de los materiales CIV es protectora, y por ello el diente puede permanecer libre de caries aún

en la presencia de un defecto marginal. En el caso de la amalgama, el efecto protector es

puramente mecánico y el diente tiene un mayor riesgo de caries. Las tasas de probabilidad

combinadas para restauraciones de una sola superficie en dientes permanentes, de 2.64 (IC

del 95%: 1.39 – 5.03), sugieren que los dientes restaurados con CIV tienen más del doble de

probabilidades de permanecer libres de lesiones cariosas que aquellos obturados con

amalgama (Figura 1).

En la dentición primaria, los resultados de restauraciones de superficies múltiples luego de 3

años (Figura 2), así como los resultados del estudio de Qvist et al. [2004 (Estudio 2)] luego

de 8 años, sugieren que ninguno de los materiales es superior. Los resultados de los 2

estudios investigando lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones de una sola

superficie en dientes primarios (Taifour et al., [2002 (Estudio 1)], Qvist et al. [2004 (Estudio

1)], así como el estudio de Welbury et al. [1991], tampoco muestran diferencia alguna. La

razón de esto no es clara. Se puede asumir que los factores como la superficie más grande

de la restauración, así como las mayores dificultades involucradas en colocar restauraciones

en niños que en adultos, pueden superar cualquier propiedad preventiva de caries de los CIV

en comparación con la amalgama. Además, ninguno de los estudios aceptados informó de

exposición de los sujetos al fluoruro. Se puede asumir que si los sujetos hubieran sido

expuestos a fuentes externas de fluoruro, esto podría haber aumentado la resistencia a

caries de los dientes restaurados con amalgama, confundiendo así al efecto preventivo de

caries de los CIV sugerido por Hara et al. [2006].

Conclusión A pesar de las limitaciones de este metanálisis debido al bajo número de ensayos de control

aleatorios, puede concluirse que la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de

restauraciones CIV de una sola superficie es mayor que con las obturaciones de amalgama

de dientes permanentes luego de 6 años. Este resultado va de acuerdo con observaciones

in situ e in vitro sobre las características del CIV [Wesenberg y Hals, 1980; Tsanidis y

Koulourides, 1992; ten Cate y van Duinen, 1995; Tam et al., 1997; Knight et al., 2007; Takeuti

et al., 2007]. Los resultados para ambas restauraciones en dientes primarios, de una sola

superficie y superficies múltiples, no mostraron diferencia entre materiales. Se requieren

posteriores pruebas clínicas a fin de confirmar estos hallazgos.

Referencias Asmussen E, Peutzfeldt A. Long-term fluoride release from a glass ionomer cement, a

compomer, and from experimental resin composites. Acta Odontol Scand 2002; 60: 93-97.

Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Mäkelä M. Pit and fissure sealants

for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane

Database of Syst Rev 2004, Issue 3. Art. No.: CD001830. DOI:

10.1002/14651858.CD001830.pub2.

Frencken JE, van't Hof MA, van Amerongen WE, Holmgren CJ. Effectiveness of single-

surface ART restorations in the permanent dentition: a meta-analysis. J Dent Res 2004; 83:

120-123. Frencken JE, van't Hof MA,Taifour D, Al-Zaher I. Effectiveness of ART and traditional

amalgam approach in restoring single-surface cavities in posterior teeth of permanent

dentitions in school children after 6.3 years. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 207-

214.

Hara AT, Turssi CP, Ando M, González-Cabezas C, Zero DT, Rodrigues AL Jr, Serra MC,

Cury JA. Influence of fluoride-releasing restorative material on root dentine secondary caries

in situ. Caries Res 2006; 40: 435-439.

Knight GM, McIntyre JM, Craig GG, Mulyani I, Zilm PS, Gully NJ. An in vitro investigation of

marginal dentine caries abutting composite resin and glass ionomer cement restorations. Aust

Dent J 2007; 52: 187-192. Mandari GJ, Frencken JE, van't Hof MA. Six-year success rates of occlusal amalgam and

glass-ionomer restorations placed using three minimal intervention approaches. Caries Res

2003; 37: 246-253. Mjör IA, Jokstad A. Five-year study of Class II restorations in permanent teeth using

amalgam, glass polyalkenoate (ionomer) cerment and resin-based composite materials. J

Dent 1993; 21: 338-343.

Mjör IA. Clinical diagnosis of recurrent caries. J Am Dent Assoc 2005; 136: 1426-1433.

Ngo HC, Mount G, McIntyre J, Tuisuva J, von Doussa RJ. Chemical exchange between

glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo

study. J Dent 2006; 34: 608-613.

Östlund J, Möller K, Koch G. Amalgam, composite resin and glass ionomer cement in Class II

restorations in primary molars - a three year clinical evaluation. Swed Dent J 1992; 16: 81-86.

Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot T, Frencken JE. Atraumatic restorative treatment (ART):

a three-year community field trial in Thailand - survival of one-surface restorations in the

permanent dentition. J Public Health Dent 1996; 56: 141-145.

Qvist V, Qvist J, Mjör IA. Placement and longevity of tooth-colored restorations in Denmark.

Acta Odontol Scand 1990; 48: 305-311.

Qvist V, Laurberg L, Poulsen A, Teglers PT. Eight-year study on conventional glass ionomer

and amalgam restorations in primary teeth. Acta Odontol Scand 2004; 62: 37-45.

Rahimtoola S, van Amerongen E. Comparison of two tooth-saving preparation techniques for

one-surface cavities. ASDC J Dent Child 2002; 69: 16-26, 11.

Randall RC, Wilson NHF. Glass-ionomer restoratives: a systematic review of a secondary

caries treatment effect. J Dent Res 1999; 78: 628-637.

Sutherland SE. Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the dental literature:

papers about therapy. J Can Dent Assoc 2001; 67: 442-445.

Taifour D, Frencken JE, Beiruti N, van't Hof MA, Truin GJ. Effectiveness of glass-ionomer

(ART) and amalgam restorations in the deciduous dentition - results after 3 years. Caries Res

2002; 36: 437-444.

Taifour D, Frencken JE, Beiruti N, van't Hof MA, Truin GJ, van Palenstein Helderman WH.

Comparison between restorations in the permanent dentition produced by hand and rotary

instrumentation--survival after 3 years. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: 122-128.

Takeuti ML, Marquezan M, Rodrigues CR, Rodrigues Filho LE, Rocha Rde O. Inhibition of

demineralization adjacent to tooth-colored restorations in primary teeth after 2 in vitro

challenges. J Dent Child (Chic) 2007; 74: 209-214.

Tam LE, Chan GP, Yim D. In vitro caries inhibition effects by conventional and resin-modified

glass-ionomer restorations. Oper Dent 1997; 22: 4-14.

ten Cate JM, van Duinen RN. Hypermineralization of dentinal lesions adjacent to glass-

ionomer cement restorations. J Dent Res 1995; 74: 1266-1271.

The Cochrane Collaboration. Diversity and heterogeneity. In: Cochrane collaboration open

learning material for reviewers. Version 1.1. Alderson P and Green S, editors. 2002: Module

13.

Tsanidis V, Koulourides T. An in vitro model for assessment of fluoride uptake from glass-

ionomer cements by dentin and its effect on acid resistance. J Dent Res 1992; 71: 7-12.

Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry - a review. Int

Dent J 2000; 50: 1-12.

van 't Hof MA, Frencken JE, van Palenstein Helderman WH, Holmgren CJ. The atraumatic

restorative treatment (ART) approach for managing dental caries: a meta-analysis. Int Dent J

2006; 56: 345-351.

Welbury RR, Walls AW, Murray JJ, McCabe JF. The 5-year results of a clinical trial

comparing a glass polyalkenoate (ionomer) cement restoration with an amalgam restoration.

Br Dent J 1991; 170: 177-181.

Wesenberg G, Hals E. The in vitro effect of a glass ionomer cement on dentine and enamel

walls. An electron probe and microradiographic study. J Oral Rehabil 1980; 7: 35-42.

White JM, Eakle WS. Rationale and treatment approach in minimally invasive dentistry. J Am

Dent Assoc 2000; 131: 13S-19S.

Wiegand A, Buchalla W, Attin T. Review on fluoride-releasing restorative materials - fluoride

release and uptake characteristics, antibacterial activity and influence on caries formation.

Dent Mat 2007; 23: 343-362.

Efecto preventivo de caries de los ionómero vítreos y los sellantes

de fisuras a base de resina en dientes permanentes:

un meta-análisis

Veerasamy Yengopal1), Steffen Mickenautsch1), Ana C. Bezerra2) y Soraya C. Leal2)

1)División de Salud Oral Pública, Universidad de Witwatersrand Johannesburgo, Houghton,

Sudáfrica 2)Colegio de Odontología, Universidad de Brasilia, DF, Brasil

(Recibido el 30 de octubre 2008 y aceptado el 16 de abril 2009)

Resumen: El propósito de esta revisión sistemática cuantitativa fue evaluar la evidencia

sobre el efecto preventivo de caries del cemento ionómero vítreo (CIV) en relación con los

sellantes de fisuras a base de resina. Se buscó en nueve bases de datos en inglés y dos en

portugués (15 enero 2008). Se consideraron para inclusión pruebas clínicas aleatorizadas y

revisiones sistemáticas. Criterios de exclusión de las pruebas fueron: índices de deserción

>33%, no aleatorización, diferencias en línea base en grupos no estadísticamente ajustados,

y no haber presentado resultados clínicamente importantes. Dos autores revisaron los

artículos de manera independiente. La medida de resultados del efecto preventivo de caries

fue la ausencia de caries en dientes sellados. De 112 artículos identificados, 25 fueron

seleccionados para revisión. De estos, 14 fueron excluidos y 11 aceptados (8 pruebas; 3

revisiones sistemáticas). Las revisiones aceptadas no proporcionaron evidencia de

superioridad para ninguno de los materiales sellantes. Se incluyeron seis pruebas para

meta-análisis. La tasa de probabilidades unidas fue de 0.96, IC del 95% 0.62-1.49, lo que

indicó que no hubo diferencia en el efecto preventivo de caries del CIV y el material sellante

de fisura a base de resina. Esta revisión sistemática con meta-análisis no encontró evidencia

de que uno de los materiales fuera superior al otro en la prevención de caries dental. Así,

ambos materiales parecen igualmente apropiados para aplicación clínica como material

sellante de fisuras. (J Oral Sci 51, 373-382, 2009) Palabras clave: cemento ionómero vítreo; composite; sellante de fisura, meta-análisis.

Introducción Se considera que las fosas y fisuras de los dientes molares posteriores son altamente

susceptibles a la adhesión de microorganismos y, consecuentemente, a caries. Por ello, un

número significativo de caries dental ocurre en estos lugares. Los sellantes de fisuras se

usan para prevenir caries oclusales, existiendo un 71% de prevención de deterioro oclusal

luego de una sola aplicación del sellante de fisura (1). La evidencia de la eficiencia y costo

efectivo de los sellantes en la reducción de caries oclusales en molares, ha sido resaltada en

un número de artículos en revistas muy reconocidas (1-5). El material sellante más

comúnmente usado es el composite (6-8). Su efecto preventivo de caries depende del

sellado de fosas y fisuras a través de microretención creada mediante tags luego de grabado

ácido del esmalte. Sin embargo, estos son fácilmente destruidos por contaminación salival, la

que reduce la microretención y consecuentemente el efecto preventivo de caries (9). Bajo las

condiciones generalmente húmedas de la cavidad oral, el Cemento Ionómero Vítreo (CIV)

ofrece una alternativa. Gracias a sus propiedades hidrofílicas, el CIV no es tan sensible a la

humedad como la resina hidrofóbica (10). Se ha sugerido que el “método de referencia” en la

prevención de caries a través de la administración de sellantes, no debería basarse en los

resultados físicos (retención del material en la superficie del diente) sino más bien en los

biológicos (11). Dichos resultados biológicos se miden en relación a la ausencia de caries en

fosas y fisuras luego de la aplicación del sellante. A la fecha, se han publicado tres revisiones

sistemáticas (2,11,12) incluyendo evaluaciones sobre la eficacia del sellante de fisuras CIV.

Una de éstas, por Mejare et al. (12), no incluyó una comparación directa entre sellantes CIV y

a base de resina. Otras dos revisiones sistemáticas (2,11) han comparado el efecto del CIV

con aquel de los sellantes de fisuras a base de resina. Una de ellas fue una Revisión

Sistemática Cochrane (2) que usó criterios de inclusión estrictos, la que resultó en la

exclusión del análisis final de un gran número de pruebas. La revisión sistemática de Beiruti

et al. (11) excluyó estudios que carecían de suficientes estadísticas informadas sobre

cálculos de riesgo relativo y atribuible. En todas estas tres revisiones sistemáticas, sólo se

buscó en las bases de datos en inglés y sólo se revisaron artículos en dicho idioma.

Adicionalmente los hallazgos inconclusos reportados en cada una de estas revisiones se

basaron en la evaluación de los autores de cada prueba incluida usando un formato PICOS

(población/paciente, intervención, controles, resultado, conclusiones del estudio de los

autores) y una síntesis narrativa de los artículos incluidos. Sin embargo, la desventaja de una

síntesis narrativa en revisiones sistemáticas es que se puede introducir la parcialidad si se

resaltan de manera inapropiada los resultados de algunos estudios en comparación con otros

(13). Las ventajas de un meta-análisis sobre una síntesis narrativa es que da la oportunidad

de detectar un efecto de tratamiento como estadísticamente significativo (p<0.05) y de

mejorar el cálculo del efecto de un tratamiento al cuantificar su resultado, haciendo su cálculo

más preciso (13). Por ello, mientras que las debilidades metodológicas limitan lo que puede

ser inferido en términos de eficacia, el peso acumulado de evidencia (como resaltado, donde

sea posible, en un metanálisis) proporciona una evaluación más objetiva de un análisis

sistemático de la literatura. Los descubrimientos inconclusos informados en las tres

revisiones sistemáticas publicadas podrían reflejar lo contrario si se añadiera un meta-

análisis de pruebas que informen sobre el mismo resultado. En efecto, se ha demostrado es

el caso en un número de revisiones sistemáticas en donde los estudios individuales tienen

resultados diversos pero el peso acumulado de la evidencia (al unir los resultados de las

pruebas con resultados similares) se encontró como concluyente para ese resultado en

particular (14-16). Debido a la falta de un análisis cuantitativo concluyente en revisiones

pasadas, el propósito de esta revisión sistemática no es sólo extender la búsqueda y revisión

de evidencia a pruebas clínicas que no están en inglés, sino también conducir por primera

vez un metanálisis para evaluar cuantitativamente la evidencia actual con respecto al efecto

preventivo de caries del CIV en comparación con aquel de los sellantes de fisuras a base de

resina.

Materiales y métodos Estrategia de búsqueda

La búsqueda de literatura cubrió nueve bases de datos en inglés: Biomed Central,

Revisiones del Grupo Cochrane de Salud Oral, la Biblioteca Cochrane, Directorio de Revistas

de Acceso Abierto, Expanded Academic ASAP PLUS, Meta Register of Controlled Trials –

mRCT, PubMed, Science-Direct, Research Findings Electronic Register – ReFeR; y dos

bases de datos en portugués: Bibliografia Brasileira Em Odontologia – BBO, Literatura

Latino-Americana E Caribenha Em Ciêcias Da Saúde – LILACS. Para realizar la exploración

en las bases de datos, se construyeron secuencias de términos de búsqueda consistentes de

palabras relevantes del texto y de enlaces booleanos. Para buscar las bases de datos en

inglés, se usó la secuencia de términos de búsqueda en inglés: “(GIC sealant* OR Glass

ionomer cement sealant) AND (caries OR tooth decay)”; y para la búsqueda de las bases de

datos de habla portuguesa, se usó la secuencia de términos de búsqueda en portugués:

“SELANTE” [Palavras] y “CIMENTOS DE IONOMEROS DE VIDRO” [Palavras] y “CARIE”

[Palavras]”. Todas las publicaciones listadas en las bases de datos hasta el 15 de enero

2008 fueron incluidas en la búsqueda.

Tabla 1. Criterios de exclusión de pruebas y revisión de literature

Criterios de inclusión y exclusión Fueron elegibles para inclusión tanto pruebas clínicas como revisiones sistemáticas

elaboradas por otros autores. Las publicaciones del resultado de la búsqueda fueron

incluidas sobre la base de que sus títulos y resúmenes estuvieran en concordancia con los

amplios criterios de inclusión: (i) títulos/resúmenes fueron relevantes al objetivo de la

revisión, y (ii) el artículo fue publicado en inglés, alemán, portugués o español. Cuando

estuvo disponible sólo un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para inclusión

una copia completa de la publicación. De acuerdo con las recomendaciones publicadas (17),

los artículos incluidos se revisaron de forma independiente por dos revisores. Los

desacuerdos se resolvieron mediante discusión y consenso. Luego de la revisión, se

aceptaron los artículos sólo si cumplieron con todos los criterios de exclusión descritos en la

Tabla 1. En caso de múltiples informes respecto a la misma prueba, se aceptó el informe

que cubrió el periodo más largo y que careció de criterios de exclusión. Para las revisiones

sistemáticas, sólo se intentó un análisis descriptivo.

Extracción de datos de pruebas aceptadas La medida de resultados del efecto preventivo de caries fue la ausencia de caries en los

dientes sellados. Dos revisores (VY y SM) extrajeron independientemente información de

los artículos aceptados, usando un formato de obtención de datos sometido a una prueba

piloto que incluyó información contenida en la Tabla 2. Cuando fue posible, se calcularon los

datos faltantes con la información provista en las tablas y textos de los ensayos a fin de

completar la tabla 2x2 para meta-análisis. Los desacuerdos entre revisores durante la

extracción de datos se resolvieron a través de discusión y consenso. Se anticipó que la

mayoría de los estudios elegibles para inclusión serían de diseño de boca dividida. El diseño

de estudio de boca dividida comúnmente se usa en la odontología para probar intervenciones

y tiene la ventaja de que un individuo sirva tanto para experimento como para control. En

este diseño de estudio, uno o más pares de dientes (por ejemplo molares primarios) forman

Pruebas Revisiones de literatura

Indice de deserciones > 33% Pacientes y clínicos no cegados cuando fue posible y apropiado Diferencias en línea base entre grupos no ajustadas estadísticamente Resultados clínicamente importantes para los pacientes no fueron evaluados. Falta de diseño de estudio in vivo o in situ Falta de informe sobre método de aleatorización/cuasialeatorización

Enfoque en población o intervención no indicado claramente en título o resumen La metodología del artículo no describe criterios de inclusión y exclusión claros en las publicaciones revisadas La metodología del artículo no describe una clara estrategia de búsqueda, palabras clave y bases de datos utilizados, y no incluye tabla crítica de estudio-por-estudio o discusión de cualidades del estudio

la unidad de aleatorización. Estrictamente, estos pares no son independientes y deberían

ser analizados como “datos apareados” sobre la base de un paciente. Sin embargo, de

manera similar a otras revisiones donde se incluyeron pruebas de boca dividida (2), se

decidió analizar los pares independientemente puesto que de lo contrario ello hubiera

significado que la mayoría de las pruebas consideradas para inclusión aquí, hubieran sido

excluidas. Calidad de las pruebas La evaluación de calidad de las pruebas incluidas fue hecha independientemente por dos

revisores (VY y SM). El proceso de evaluación de calidad fue llevado a cabo usando

pruebas no incluidas en esta revisión y subsecuentemente los índices de evaluación de

calidad obtenidos por ambos revisores fueron derivados por consenso dentro del grupo de

revisión. Se examinaron cuatro criterios principales de calidad:

(1) Generación de secuencia de aleatorización (asignación), registrada como:

(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de

números aleatorios.

(B) No clara.

(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia.

(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:

(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados en

secuencia.

(B) No claro.

(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no

opacos.

(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrada como:

(A) Si.

(B) No clara.

(C) No.

(D) No usada/No posible.

(4) Integridad de seguimiento (explicación clara de deserciones y pérdidas durante el

seguimiento en cada grupo de tratamiento) evaluada como:

(A) Si, deserciones menor a 30%.

(B) Si, deserciones mayor a 30%.

(C) Sin explicación.

Inclusion and exclusion criteria

Both clinical trials and systematic reviews by other authors were eligible for inclusion.

Publications were included from the search results on the basis that their titles and abstracts

were in accordance with broad inclusion criteria: (i) titles/abstracts were relevant to the review

objective; and (ii) the article was published in English, German, Portuguese or Spanish.

Where only a relevant title without a listed abstract was available, a full copy of the publication

was assessed for inclusion. In accordance with published recommendations (17), included

articles were reviewed independently by two reviewers. Disagreements were resolved

through discussion and consensus. After review, articles were accepted only if they complied

with all the exclusion criteria described in Table 1. In cases of multiple reports regarding the

same trial, the report covering the longest period and lacking the exclusion criteria was

accepted. For the systematic reviews, only a descriptive analysis was attempted.

Data extraction from accepted trials

The outcome measure of the caries preventive effect was the caries absence on sealed teeth.

Two reviewers (VY and SM) independently extracted data from the accepted articles, using a

pilot-tested data-extraction form that included information contained in Table 2. Whereever

possible, missing data was calculated from information given in tables and text of trials in

order to complete the 2x2 table for meta analysis. Disagreements between reviewers during

data extraction were resolved through discussion and consensus. It was anticipated that the

majority of studies eligible for inclusion would be split-mouth in design. The split-mouth study

design is commonly used in dentistry to test interventions and has the advantage of having an

individual serve as both the experiment and control. In this study design, one or more pairs of

teeth (e.g. primary molars) form the unit of randomization. Strictly, these pairs are not

independent and should be analysed as “paired data” on a patient basis. However, similar to

other reviews where split-mouth trials are included (2), it was decided to analyze the pairs

independently as it would have meant that most trials considered for inclusion here would

have been excluded.

Quality of trials

The quality assessment of the included trials was undertaken independently by two reviewers

(VY and SM). The quality assessment process was piloted using trials not included in this

review and subsequently; quality assessment rating scored by both the reviewers was derived

by consensus within the review group. Four main quality criteria were examined:

(1) Generation of randomization sequence (Allocation), recorded as:

(A) Adequate - e.g. computer generated random numbers, table of random numbers.

(B) Unclear.

(C) Inadequate - e.g. case record number, date of birth, date of administration, alternation.

(2) Allocation concealment, recorded as:

(A) Adequate - e.g. central randomization, sequentially numbered sealed opaque envelopes.

(B) Unclear.

(C) Inadequate - e.g. open allocation schedule, unsealed or non-opaque envelopes.

(3) Blind outcome assessment, recorded as:

(A) Yes.

(B) Unclear.

(C) No.

(D) Not used/possible.

(4) Completeness of follow up (clear explanation for withdrawals and loss-to-follow-up in each

treatment group) assessed as:

(A) Yes, drop outs less than 30%.

(B) Yes, drop outs more than 30%.

(C) No explanation.

Tabla 2. Detalles de pruebas aceptadas

Autores Diseño de estudio

Material de prueba

Material de Control

Participantes / Dientes

Edad (años) Diente Aplicación

Periodo de Seguimiento (años)

Deserciones (%)

Efecto preventivo de caries Material de Prueba Material de Prueba

Lovadino JR et al. (32)

RCT (SM) Chelon Fil Delton 22 niños 6-11

Primeros molares permanentes

Una 1

31.8% niños (7/22) perdidos CIV – 80% retención total Resina – 33.3% retención total

100% libre de caries

100% libre de caries

Tostes M (33)

RCT (SM)

1.Ketac cem 2.Fluoro-shield 3.Barniz de flúor

No tratamiento 25 niños 6-8

Primeros molares permanentes

Una 2

12% niños (3/25) perdidos CIV – 100% parcial o totalmente perdidos Resina – 63.7% parcial o totalmente perdidos

1.13% de dientes en el Grupo de Resina cariados a los 24 meses, 2.27% en el grupo CIV, 2.27% en el grupo barniz de flúor. No hubo significancia estadística dentro de todos los 4 grupos.

2.27% dientes en el grupo de control cariados p>0.05

Kartzen-Reuterving G & van Dijken JWV (34)

RCT (SM) Fuji III Delton

47 (26 niñas; 21 niños) 148 primeros molares

7 Primer molar Una 3

4.3% niños (2/47) perdidos CIV – 72.2% parcialmente perdidos; 98% perdida total Resina – 20.8% parcialmente perdidos; 0% perdida total

Dientes cariados: 1.4% de CIV F/S dientes

Dientes cariados: 4.2% de dientes sellados con resina

Arrow P, et al. (35)

RCT (SM) Ketac Fil Delton

465 pares de molares en 465 niños

7 Primer molar Una 3.64

10.8 (50/465) niños desertaron>60% de ambos sellantes perdidos, 62% CIV perdidos a los 44 meses, 100% resina perdidos a los 44 meses.

Dientes cariados: 1.5% (6/415) RR=0.19 (IC 0.09-0.4)

Dientes cariados: 7.5% (31/415)

Williams B, et al. (36) (Solo revisados

RCT (SM) Fuji III Delton 860 sellantes

colocados en 228 niños

6-8 Primer molar Una 2 31% (71/757) niños perdidos a los 2 años; CIV – 93% (274/295) perdidos;

Dientes cariados: 6.4% (19/295)

Dientes cariados: 1.4% (4/295)

revisados resultados de 2 años)

228 niños – 93% (274/295) perdidos; Resina – 18% (55/295) perdidos.

Songpaisan Y, et al. (31) (Parte 1)

RCT (PG)

1.Fuji III 2. Fuji III

1. No tratamiento 2. No tratamiento

512 niños con ≥3 primeros molares asignados a 4 grupos (Control; 3 de prueba)

7-8 Primeros molares

Una y repetida para CIV si falto a los 6 meses; Fluoruro tópico aplicado en línea base, 6, 12 meses.

2

14% (73/512) perdidos a los 2 años. A los 24 meses, 96% CIV F/S perdidos.

1. COS – para primeros molares disminuido en 52%; promedio CPOS para toda la boca disminuido en 51.3% comparado con el control. 2.COS – para primeros molares disminuido en 74%; promedio CPO para toda la boca disminuido en 64.7% comparado con control.

Valor CPO aumento de 0.43 en la línea base a 1.63 a los 2 años

Songpaisan Y, et al. (31) (Parte 2)

RCT (PG)

1. Fuji III 2. Fuji III 3. Delton (LC)

1. No tratamiento 2. No tratamiento 3. No tratamiento

752 niños con ≥3 primeros molares asignados a los 4 grupos (Control; 3 de prueba)

12-13 Dientes molares

1. Una y repetida para CIV si faltan a los 6 meses; Fluoruro tópico aplicado en línea base, 6, 12 meses 2. Una 3. Una

2

11% (81/752) perdidos a los 2 años. A los 2 años, 99% de CIV F/S perdidos; 15% de Resina F/S perdidos.

1. COS – para molares disminuido en 31%; promedio CPOS para toda la boca no significativo cuando es comparado al control. 2. COS – para primeros molares disminuidos en 20%; promedio CPOS para toda la boca no significativo cuando es comparado con al control

Sellantes a base de resina se desempeñaron significativamente mejor que los sellantes CIV cuando los valores promedio COS se compararon a los 2 años.

3. COS – para primeros molares disminuido en 93%; promedio CPOS para toda la boca significativamente menor que control.

Kerrvanto-Seppala S et al. (38)

RCT (SM)

Fuji III Chemical cure

Delton (LC)

599 niños que recibieron sellantes en segundos molares

12-16 años

Segundos molares

CIV = una / Resina = se resellaron los sellantes con defectos

3 20%

Efecto preventivo de caries de sellantes de fisuras de resina 74.1% (IC 95% 43.4-88. 13%) y diferencia de índice 3.2% (IC 95% 1.44-4.98%). RR para CIV de superficies selladas con caries dentinal 3.9 (IC 95% 1.77-8.42)

Rock WP, et al. (37)

RCT (SM)

CIV (línea base)

Resina (Fluoroshield – contiene F- fotocuracion)

86 niños recibieron CIV F/S en un lado de la boca y Resina F/S en lado contra-lateral

7-8 Primer molar Una 3

A 3 años, 24% (21/86) perdidos en seguimiento. A 3 años, 0% CIV F/S intactos; 70% Resina F/S intactos.

A 3 años, caries presente en 13.8% de dientes CIV F/S;

A 3 años, caries presente en 3.2% de dientes obturados con Resina. Estadísticamente significativo.

CIV = cemento ionómero vítreo; CIV-MR = cemento ionómero vítreo modificado por resina; RCT = prueba de control aleatorizada; SM = boca dividida; PG = grupo paralelo; LC = fotocurado; F/S = sellante de fisura; RR = riesgo relativo

Meta-análisis

La ausencia y presencia de caries en dientes sellados fue tratada como dato dicótomo. Las

pruebas fueron evaluadas por su heterogeneidad clínica y metodológica siguiendo los

lineamientos Cochrane (13). Las pruebas fueron consideradas homogéneas si no mostraron

diferencia sustancial en los siguientes aspectos clínicos y metodológicos: edad de los

pacientes, periodo de seguimiento, tipo de material sellante usado, frecuencia de aplicación

del material sellante, así como medida de resultado. Sólo las pruebas consideradas como

homogéneas clínica y metodológicamente fueron incluidas para meta-análisis, para lo cual se

usó el modelo de efectos fijos del software de meta-análisis RevMan 4.2. Las diferencias en

los efectos preventivos de caries fueron computarizadas sobre la base de tasas de

probabilidades (TP) de cada prueba y el respectivo intervalo de confianza (IC) del 95%. Se

asignó a los estudios un peso Mantel-Haenszel en proporción directa al tamaño de su

muestra.

Resultados Se identificaron 112 artículos de los resultados de la búsqueda inicial, 25 de los cuales fueron

seleccionados para revisión. Una revisión independiente de estos 25 artículos resultó en una

posterior exclusión de 2 revisiones (8, 18) y 12 pruebas (19 – 30). La Tabla 3 proporciona

información sobre los motivos para exclusión. Cuatro pruebas (19, 20, 23, 29) fueron

excluidas porque los índices de deserción de participantes fueron mayores del 33%. La

prueba de Boksman et al. (21) fue abandonada 6 meses dentro del periodo de prueba de 3

años, debido a que sólo el 1.7% de los sellantes de fisura CIV colocados estuvieron

disponibles para evaluación. Se aceptaron ocho pruebas (31-38) y tres artículos de revisión

de la literatura (2, 11, 12) y así se formó la base para la evaluación de evidencia respecto al

efecto preventivo de caries del CIV en comparación con los sellantes de fisura a base de

resina.

Descripción de revisiones aceptadas

Tres revisiones de la literatura (2, 11, 12) fueron aceptadas. La revisión sistemática

Cochrane (2) buscó evaluar el efecto preventivo de caries de la resina y CIV en pruebas

comparando estas dos intervenciones entre sí o con un placebo (o no tratamiento). Dados

los estrictos criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 40 de los 56 estudios incluidos

para revisión, por ejemplo, las pruebas de boca dividida en las que los autores no

presentaron datos de manera apareada fueron excluidas de esta revisión sin intentar calcular

los datos faltantes con la información disponible. Estos criterios aumentaron la fuerza de

rigor metodológico de esta revisión pero resultaron en hallazgos similares en la revisión

presentada por Mejáre et al. (12): a pesar de que había evidencia respecto a la efectividad de

los sellantes de resina, la evidencia relacionada a los sellantes basados en CIV fue percibida

como menos convincente o incompleta.

Tabla 3. Artículos excluidos y principales razones para su exclusión

Autores Razones para Exclusión

Forss H & Halme E (20) Indice de deserción = 42%

Mejare I & Mjor IA (21) No se describió método de aleatorización; Indice de deserción adulta = 38% (no proporcionó información sobre índices de deserción para niños)

Boksman L et al. (22) Indice de deserción = 98.3% de sellantes; Prueba abandonada a los 6 meses

Herle GP et al. (23) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Poulsen S et al. (24) Indice de deserción = 35.2%

Yip H-K & Smales RJ (19)

La metodología del artículo describe uso de estrategia de búsqueda, palabras clave y bases de datos que no son claros; criterios de inclusión y exclusión no son claros para publicaciones revisadas y no incluye tabla de crítica estudio-a-estudio o discusión de cualidades del estudio.

Simonsen RJ (8)

La metodología del artículo describe una estrategia de búsqueda, palabras claves y bases de datos usados que no son claros, criterios de inclusión y exclusión no son claros para las publicaciones revisadas, y no incluye tabla de crítica estudio-a-estudio o discusión de cualidades del estudio

Basting RT et al. (25) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ

Navarro MFL et al. (26) Grupos no comparables (grupo CIV tiene alta experiencia de caries; el grupo Resina tiene baja experiencia de caries); No se declaró un método de aleatorización; no ajuste de diferencias en línea base en los grupos)

Ganesh & Shobha (27) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Kantovitz KR et al. (28) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Delfino CS et al. (29) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Beiruti N et al. (30) Indice de deserción mayor a 50% después de 5 años

Poulsen S et al. (31)

Este estudio formó parte de un estudio más grande que involucró 386 niños que participaron en una prueba de control aleatorizada comparando CIV (Fuji III) y un sellante de resina (Delton) en busca del efecto preventivo de caries y retención del material sellante. Los autores realizaron un análisis de datos secundario de una porción de los niños (n=153) con 364 pares de ubicación y un equipo de aletas de mordida, y analizó la información comparando los efectos preventivos de caries de los sellantes usando criterios de diagnóstico clínicos y radiológicos para detección de caries. La muestra fue así seleccionada convenientemente (sólo niños con rayos-x de aleta de mordida) y fue un análisis secundario de una porción de los participantes (n=153). Por ello faltó una verdadera aleatorización y el estudio fue excluido.

Lo que es más, los resultados de la comparación de sellantes de resina y sellantes CIV

fueron conflictivos, ya que dos pruebas evaluadas (23, 31) estuvieron a favor de la resina,

mientras que una prueba (35) informó que los sellantes de fisuras CIV se desempeñaron

significativamente mejor a los 44 meses de colocación. Como los resultados de estas

pruebas difirieron substancialmente, los autores no intentaron un metanálisis.

La segunda revisión por Mejáre et tal. (12) no incluyó pruebas comparando un tipo de

material sellante de fisura con otro. Por ello se excluyeron las pruebas que compararon los

sellantes de fisuras CIV con los sellantes a base de resina buscando una variedad de

medidas de resultados. Todos los 13 estudios evaluados en la revisión de Mejáre et tal. (12)

contenían grupos de control que no recibieron ninguna intervención (por ejemplo, el efecto

preventivo de caries de sellantes de fisuras por diente/niño fue comparado a “no

tratamiento”). De estos estudios, ninguno fue marcado como haber proporcionado evidencia

de “gran valor”; sólo 2 fueron marcados como que ofrecieron evidencia “moderada” y la

mayoría fueron calificados de “valor limitado”. Las principales medidas de resultados fueron

reducción de riesgo relativo (el número de superficies oclusales cariadas en los controles

menos el número de superficies cariadas en los dientes sellados, dividido entre el número de

superficies cariadas en los controles) o prevención de fracción (aumento de caries en el

grupo de control menos el incremento de caries en el grupo de sellado, dividido entre el

incremento de caries en los controles). Las disminuciones de riesgo relativo informado

variaron, yendo de 4% a 93% en todos los estudios evaluados. Un meta-análisis informando

sobre el efecto preventivo de caries de una sola aplicación de los sellantes de fisuras a base

de resina en superficies oclusales de primeros molares, mostró que el riesgo relativo de

caries desarrollándose en un diente con fisura sellada en relación a un control no tratado fue

de 0.67% (Intervalo de confianza del 95%: 0.55-0.83), que correspondió a una disminución

del riesgo relativo del 33%. Sólo 2 de los 13 estudios en la revisión Mejáre et tal. (12)

trataron específicamente con sellantes de fisuras tipo CIV (31, 39). Ambas pruebas

informaron de efectos preventivos de caries importantes para los sellantes CIV pero la fuerza

de la evidencia se calificó como de valor limitado. Consecuentemente los autores

concluyeron que la evidencia respecto al uso de sellantes de fisuras CIV se encontraba

incompleta.

La revisión sistemática de Beiruti et al. (11) fue crítica de las revisiones de Cochrane (2) y

Mejáre et tal. (12), ya que el primero excluyó varias pruebas y el segundo sólo consideró

pruebas en las que los grupos de control no recibieron una intervención. Beiruti et al. (11)

también limitaron su búsqueda a las entradas en las bases de datos Medline y PubMed hasta

diciembre 2004 y analizaron artículos publicados solamente en inglés (94 publicaciones

identificadas y 12 analizadas). De estos, sólo las pruebas de control aleatorizadas fueron

analizadas, de las cuales un riego relativo (RR) o un riesgo atribuible (AR) podrían calcularse

como una medida de resultados para un efecto preventivo de caries. Los materiales CIV

fueron categorizados como de viscosidad mediana, de baja viscosidad, y resina modificada

de baja viscosidad (forro de cavidad). Los materiales a base de resina fueron agrupados en

“autocurados” y “fotocurados”. A pesar de que dicha metodología fue concebida como más

apropiada para revisar pruebas comparando sellantes CIV y a base de resina, las

conclusiones a las que se llegó fueron similares a aquellas respecto a la Revisión Cochrane:

que no se proporciona evidencia alguna respecto a la relativa superioridad de materiales

sellantes a base de resina o CIV en la prevención del desarrollo de caries en fosas y fisuras

con el tiempo.

Descripción de pruebas aceptadas

De las 8 pruebas clínicas (31-38) incluidas en esta revisión sistemática (Tabla 2), 7 siguieron

un diseño de estudio de boca dividida (32-38) y 1 fue un estudio de grupo paralelo (31). En

las pruebas de boca dividida, la unidad de aleatorización fue el diente. Las pruebas de boca

dividida informaron periodos de seguimiento y tamaños de muestra significativamente

diferentes. Todos los dientes bajo investigación fueron primeros molares permanentes en

niños de 6 a 11 años de edad, excepto en la prueba por Kervanto-Seppälä et al. (38). En

este ensayo, el efecto preventivo de caries del CIV versus los sellantes de resina fue

investigado sólo en segundos molares, en niños de 12-16 años de edad. En todos los

estudios de boca dividida, excepto la prueba de Tostes (33), las intervenciones fueron

asignadas aleatoriamente a superficies dentales dentro de cada par de dientes por paciente

(ya sea 1 o 2 pares de dientes molares). En contraste, la prueba realizada por Tostes (33)

aleatorizó los dientes de cada niño a fin de que recibieran 3 intervenciones, con el cuarto

molar seleccionado sirviendo como un control (Tabla 2).

Con la excepción de la prueba de Kervanto-Seppälä et al. (38), donde los niños fueron

pacientes de la clínica, todas las otras prueba (31-37) cubrieron niños reclutados de escuelas

locales. Todas las pruebas proporcionaron una descripción clara de las intervenciones

dadas (Tabla 2) pero sólo 2 pruebas (31,35) proporcionaron información sobre la prevalencia

de caries en la línea base en la forma de índices CPOD/cpod: CPOD 1.81 +/- 1.84 para niños

de 12-13 años (31) y cpod 1.64 +/- 2.45 para la edad promedio de 7 años (35). Dos pruebas

(31,36) informaron de una concentración de fluoruro en el suministro de agua de 0.1- a 0.7

ppm. Cinco pruebas (32-35,38) no proporcionaron información sobre la concentración de

fluoruro en el agua. Sólo tres pruebas (31,36,38) dieron información acerca de la

confiabilidad inter/intra examinador mediante puntuaciones kappa y ninguna de las pruebas

incluidas examinó el efecto de factores de confusión potenciales en sus resultados

informados. Sólo se aceptaron los datos a 2 años de una prueba, la que también informó de

resultados a 4 años. Se escogieron los datos a 2 años debido al alto índice de deserción

(49%) luego de 4 años (36).

Calidad de pruebas aceptadas

La Tabla 4 proporciona información sobre aspectos de calidad evaluados de los estudios

incluidos. Sólo un estudio (31) con un diseño de grupo paralelo pudo considerarse como

prueba controlada aleatoria. Todos los otros fueron estudios de boca dividida, que son

considerados como cuasialeatorios. Todos los estudios incluidos dieron detalles sobre

pérdidas durante el seguimiento. La asignación de tratamiento fue calificada A (Adecuada)

en dos pruebas (36,37), B (No clara) en cinco (32-34) y C (Inadecuada) en las dos restantes

(35,38).

Estudios que compararon los CIV con los Sellantes de Resina

De las 8 pruebas aceptadas (31-38) que compararon los efectos preventivos de caries de los

CIV y los sellantes de resina, se encontraron 4 pruebas a favor de los sellantes de resina (31,

36-38), 3 pruebas (32-34) encontraron que ambos fueron efectivos, y 1 prueba (35) favoreció

a los CIV.

La prueba de Songpaisan et al. (31) comparó los CIV, la resina y ácido hidrofluórico al 0.5%

con un grupo de control que no estaba recibiendo tratamiento. Sin embargo, la resina fue

aplicada sólo a niños de 12-13 años de edad, mientras que las otras intervenciones fueron

colocadas en niños de 7-8 años y 12-13 años. A pesar de que cada intervención fue

comparada sólo contra el grupo de control, los datos presentados en las tablas en esta

prueba permitieron a este equipo de investigación comparar los sellantes de resina y los CIV.

Se encontró que los sellantes de resina se desempeñaron significativamente mejor que los

sellantes CIV cuando se comparó el promedio de los puntajes COS a los 24 meses (Tabla 2).

La prueba de Kervanto-Seppälä et al. (38) estudió solamente los segundos molares

permanentes, y el sellante CIV fue aplicado sólo una vez en un periodo de seguimiento a 3

años, mientras que los sellantes de resina fueron resellados durante evaluaciones anuales,

en el evento de ser defectivo o haberse perdido.

Las pruebas de Lovadino et al. (32) y Arrow et al. (35) informaron de índices de retención

significativamente más altos para los sellantes CIV al comparárseles con los sellantes de

resina. Sin embargo, todas las otras pruebas informaron exactamente lo opuesto, es decir,

índices de retención significativamente más bajos para los sellantes CIV. Tostes (33) no

encontró diferencias estadísticamente significativas en el efecto preventivo de caries entre

los grupos de intervención y de control luego de 2 años.

Tabla 4. Evaluación de Calidad de Estudios Aceptados

Estudio Aleatorización Asignación

Ocultamiento asignación

Cegamiento Deserciones

Lovadino JR et al. (33)

Cuasialeatoria B- no clara B- no clara D – no posible B 7/22 (31.8%)

Tostes M (34) Cuasialeatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 3/25 (12%)

Karlzen-Reuterving G & van Dijken JWV (35) Cuasialeatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 2/47 (4.3%)

Arrow P et al. (36) Cuasialeatoria C- usando mes de nacimiento B- no clara D – no posible A 50/465 (10.8%)

Williams B et al. (37) (resultados de 2 años) Cuasialeatoria A- usando números aleatorios

generados por computadora B- no clara D – no posible B 71/157 (31%)

Songpaisan Y, et al. (32) (Parte 1) Aleatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 73/512 (14%)

Songpaisan Y, et al. (32) (Parte 2) Aleatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 81/752 (11%)

Kenvanto- Seppälä S et al. (39) Cuasialeatoria C- usando fecha de nacimiento B- no clara D – no posible A 20%

Rock WP et al. (38) Cuasialeatoria A- usando números aleatorios generados por computadora

B- no clara D – no posible A 21/86 (24%)

Figura 1. Efecto preventivo de caries de sellantes de fisura CIV y a base de

resina

IC = intervalo de confianza; TP = tasa de probabilidades N = número total de sellantes; n = número de sellantes con ausencia de caries

Meta-análisis

La evaluación de heterogeneidad clínica y metodológica entre pruebas, demostró que las dos

pruebas (31,38) difirieron sustancialmente de las otras. La prueba de Songpaisan et al. (31)

tuvo un aumento de CPOD/COS como medida de resultados. La prueba de Kerrvanto-

Seppälä utilizó aplicación repetida del material sellante a base de resina a lo largo de toda la

investigación e incluyó niños de más edad (12-16 años). Por ello no se incluyó ninguna de

dichas pruebas en el meta-análisis.

Todas las otras seis pruebas (32-37) usaron diseño de boca dividida, tuvieron incidencia de

caries en dientes sellados en la medida de resultados, usaron una sola aplicación del

material durante la investigación, incluyeron niños entre los 6 y 11 años de edad, y

compararon un CIV de baja viscosidad contra un material sellante a base de resina. Estas

pruebas fueron consecuentemente incluidas para meta-análisis. Los datos no fueron

presentados de forma pareada en tres pruebas (34,36,37). Sin embargo, fue posible calcular

los datos faltantes de la información proporcionada en las tablas (36,37) y en la sección de

resultados de estos artículos (34). El resultado del meta-análisis se muestra en la Figura 1.

Las tasas de probabilidades conjuntadas (0.96, IC del 95%: 0.62- 1.49) sugieren que ninguno

de los materiales es más efectivo en la prevención de caries dental en fosas y fisuras.

Discusión Este meta-análisis fue el primero en incluir bases de datos en un idioma diferente al inglés en

su búsqueda sistemática de literatura en el tema del efecto preventivo de caries de los

sellantes de fisuras basados en CIV en comparación con los materiales a base de resina. A

pesar de que no se identificaron publicaciones en alemán y español, se incluyeron cinco

artículos en portugués (24, 25, 28, 32, 33) para revisión y dos fueron aceptados (32,33). Sin

embargo, a pesar de este enfoque más amplio, otros aspectos en la metodología podrían

haber contribuido a las limitaciones en sus resultados: (i) no todas las publicaciones

relevantes estaban listadas en las bases de datos seleccionadas; (ii) no todas las

publicaciones relevantes estuvieron publicadas en inglés, alemán, portugués o español; (iii)

las secuencias de términos de búsqueda seleccionadas pueden no haber sido lo

suficientemente amplias como para capturar todos los artículos listados en las bases de

datos. Por ello, puede ser que algunos estudios relevantes no se hayan identificado.

En las tres revisiones aceptadas incluidas (2,11,12), se han resaltado temas metodológicos

como determinantes importantes en la decisión de incluir o excluir pruebas. El diseño de

estudio de boca dividida es usado comúnmente en odontología para probar intervenciones e

incluye la ventaja de tener un solo individuo sirviendo tanto como sujeto experimental como

de control. Sin embargo, Mejáre et al. (12) han advertido en contra de este diseño de estudio

como “aleatorio”, puesto que la práctica común de incluir niños con por lo menos un par de

molares libres de caries, resulta en exclusión de niños con actividad cariosa. Se crea de este

modo una obvia parcialización en selección, pues no todos los niños tendrán la misma

oportunidad de participar. Mejáre et al. (12) han sugerido legítimamente que el diseño de

prueba de boca dividida fuera por ello considerada como “cuasialeatoria”. Así, las revisiones

en donde los criterios de inclusión incluyen sólo pruebas de control aleatorizadas deberían,

en teoría, excluir pruebas que usen el diseño de estudio de boca dividida. Adicionalmente, a

fin de disminuir la parcialidad en selección, las pruebas que buscan evaluar el efecto

preventivo de caries de los sellantes de fisuras, deberían aspirar a incluir niños poco después

de la erupción de sus primeros molares.

Publicaciones previas (2,12,40) han resaltado un número de factores que podrían afectar

potencialmente el efecto preventivo de caries de los sellantes de fisuras. Sólo algunas de las

pruebas han informado sobre estos factores. Estos factores incluyen: (a) prevalencia de

caries en la línea base en la población estudio (31,35); (b) número de aplicaciones del

material sellante – una o repetidas (31-37); (c) tipo de material sellante (27-37); (d) periodo

de seguimiento (31-37); (e) tipo de diente y ubicación en mandíbula (31-37); (f) contenido de

fluoruro del agua potable (31,36,37); (g) factores de operador (31,36); (h) el rol de otras

medidas preventivas simultaneas, por ejemplo aplicación de fluoruro tópico (ninguna); y (i)

frecuencia de ingesta de golosinas azucaradas (ninguna). Debería notarse la propiedad de

algunos de los resultados informados, especialmente en las pruebas CIV puesto que estos

sellantes son efectivos mucho tiempo después de ser considerados como “perdidos” o

“parcialmente perdidos” (31,36). Este índice menor/pobre de retención se ha reportado en

varias revisiones sistemáticas (2,9,12,41). Se ha hipotetizado que a pesar de que los

sellantes CIV aparecen clínicamente como “parcial” o “totalmente” perdidos, la abertura de

las fisuras permanece sellada y la efectividad del CIV se atribuye al aislamiento de bacteria

de los nutrientes en el sustrato con lesiones cariosas iniciales que han sido selladas, la

emisión de fluoruro en la dentina o una combinación de ambos factores (41).

En contraste, se ha demostrado que los sellantes a base de resina pierden casi todo su

efecto protector una vez perdida su retención (36). Por ello, el resultado de interés medido al

comparar los CIV y los sellantes a base de resina, debería ser aumento/incidencia de caries

en lugar de retención. Ambos sellantes, de resina y CIV, demostraron un efecto preventivo

de caries como confirmado en revisiones sistemáticas previas (2,11,12). El resultado de este

meta-análisis está de acuerdo con estos descubrimientos previos. Es importante notar que

todas las pruebas aceptadas investigaron sólo materiales obsoletos CIV de baja viscosidad y

fueron restringidos a 2-3 años. Se han introducido nuevos materiales CIV de alta viscosidad

para el sellado de fosas y fisuras (29). La aplicación clínica de estos materiales para sellado

de fisuras difiere de la aplicación de CIV de baja viscosidad. Mientras estos últimos se

aplican a fosas y fisuras en consistencia suave usando un instrumento manual, para aplicar

materiales ionómero vítreos de alta viscosidad se usa digito presión con el dedo índice

enguantado cubierto de vaselina (42). Este procedimiento puede conseguir una penetración

más profunda del material CIV en la fisura de lo que se consigue mediante la aplicación de

un CIV de baja viscosidad con un instrumento manual. Tal penetración más profunda del

material en la fisura puede asistir a su mayor retención en las fosas y fisuras. Van’t Hof et al.

(43) mostraron en un meta-análisis índice de retención total del 72% de los sellantes de

fisura CIV de alta viscosidad, en comparación con el 50% del material CIV de baja

viscosidad, luego de 3 años. Beiruti et al. (29) informaron de una posibilidad cuatro veces

mayor de prevenir caries en fosas y fisuras luego de 5 años al usar CIV de alta viscosidad

aplicado con digito presión, en comparación a los sellantes de fisura a base de resina. Estos

resultados contrastan con aquellos presentados en este meta-análisis y pueden ser

indicaciones de la efectividad de los sellantes de fisura basados en CIV en el futuro. Se

requieren pruebas de control aleatorizadas de alta calidad posteriores para confirmar tales

hallazgos iniciales.

Los sellantes CIV y a base de resina mostraron efectos preventivos de caries significativos.

Esta revisión sistemática con metanálisis no encontró evidencia de que cualquiera de los

materiales fuera superior al otro en cuanto a prevención de caries dental. Por ello, ambos

materiales parecen ser igualmente apropiados para aplicación clínica como material sellante

de fisuras. Se necesitan posteriores pruebas de control aleatorizadas de alta calidad a fin de

investigar el efecto preventivo de caries de los CIV de alta viscosidad en comparación con el

material sellante de fisuras a base de resina.

Agradecimientos Los autores agradecen al Dr. Richard Niederman por su asesoramiento y orientación al

escribir este informe. Referencias

1. Locker D, Jokovic A, Kay EJ (2003) Prevention. Part 8: The use of pit and fissure

sealants in preventing caries in the permanent dentition of children. Br Dent J 195,

375-378

2. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV (2008) Pit and

fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and

adolescents. Cochrane Database Syst Rev 4, CD001830

3. Wendt LK, Koch G, Birkhed D (2001) Long- term evaluation of a fissure-sealing

programme in Public Dental Service clinics in Sweden. Swedish Dent J 25, 61-65

4. Quiñonez RB, Downs SM, Shugars D, Christensen J, Vann WF Jr (2005) Assessing

cost-effectiveness of sealant placement in children. J Public Health Dent 65, 82-89

5. Kitchens DH (2005) The Economics of pit and fissure sealants in preventive dentistry:

a review. J Contemp Dent Pract 6, 95-103

6. Adair SM (2003) The role of sealants in caries prevention programs. J Calif Dent

Assoc 31, 221-227

7. Feigal RJ (2002) The use of pit and fissure sealants. Pediatr Dent 24, 415-422

8. Simonsen RJ (2002) Pit and fissure sealant: review of the literature. Pediatr Dent 24,

393-414

9. Bishara SE, Oonsombat C, Ajlouni R, Denehy G (2002) The effect of saliva

contamination on shear bond strength of orthodontic brackets when using a self-etch

primer. Angle Orthod 72, 554–557

10. Smith DC (1998) Development of glass-ionomer cement systems. Biomaterials 19,

467-478

11. Beiruti N, Frencken JE, van’t Hof MA, van Palenstein Helderman WH (2006) Caries-

preventive effect of resin-based and glass ionomer sealants over time: a systematic

review. Community Dent Oral Epidemiol 34, 403-409

12. Mejáre I, Lingström P, Petersson LG, Holm AK, Twetman S, Källestål C, Nordenram

G, Lagerlöf F, Söder B, Norlund A, Axelsson S, Dahlgren H (2003) Caries-preventive

effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand 61, 321-330

13. Higgins JPT, Green S (2006) Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6. In: The Cochrane Library, Issue 4, John Wiley & Sons,

Chichester, 97-99, 136-145

14. Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB (2007) Interventions for preventing oral

candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst

Rev 1, CD003807

15. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S (2003) Fluoride toothpastes for

preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 1,

CD002278

16. Weil K, Hooper L, Afzal Z, Esposito M, Worthington HV, van Wijk AJ, Coulthard P

(2007) Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth.

Cochrane Database Syst Rev 3, CD004487

17. Sutherland SE (2001) Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the

dental literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 67, 442-445

18. Yip H-K, Smales RJ (2002) Glass ionomer cements used as fissure sealants with the

atraumatic restorative treatment (ART) approach: review of literature. Int Dent J 52,

67-70

19. Forss H, Halme E (1998) Retention of a glass ionomer cement and a resin-based

fissure sealant and effect on carious outcome after 7 years. Community Dent Oral

Epidemiol 26, 21-25

20. Mejáre I, Mjör I (1990) Glass ionomer and resin-based fissure sealants: a clinical

study. Scand J Dent Res 98, 345-350

21. Boksman L, Gratton DR, McCutcheon E, Plotzke OB (1987) Clinical evaluation of a

glass ionomer cement as a fissure sealant. Quintessence Int 18, 707-709

22. Herle GP, Joseph T, Varma B, Jayanthi M (2004) Comparative evaluation of glass

ionomer and resin based fissure sealant using noninvasive and invasive techniques -

a SEM and microleakage study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 22, 56-62

23. Poulsen S, Beiruti N, Sadat N (2001) A comparison of retention and the effect on

caries of fissure sealing with a glass-ionomer and resin-based sealant. Community

Dent Oral Epidemiol 29, 298-301

24. Basting RT, Cerqueira AMC, Pereira AC, Meneghim MC (1997) Avaliação clínica do

material “Variglass V.L.C” utilizado como selante oclusal. ROBRAC 6, 17-20

25. Navarro MFL, Valera VC, Zanata RL, Barata TJE, Bresciani E, Barbosa SH, Lauris

JRP (2003) Tratamento não operatório da superfície oclusal de primeiros molares

permanentes – controle de 18 meses. Rev Fac Odontol Passo Fundo 8, 28-35

26. Ganesh M, Shobha T (2007) Comparative evaluation of the marginal sealing ability of

Fuji VII and Concise as pit and fissure sealants. J Contemp Dent Pract 8, 10-18

27. Kantovitz KR, Pascon FM, Correr GM, Borges AF, Uchôa MN, Puppin-Rontani RM

(2006) Inhibition of mineral loss at the enamel/sealant interface of fissures sealed

with fluoride- and non-fluoride containing dental materials in vitro. Acta Odontol

Scand 64, 376-383

28. Delfino CS, Andrade LEH, Souza FB, Oliveira Jr OB (2006) Inibições de lesões de

cárie secundária ao redor dos materiais restauradores: avaliação in vitro. RGO (Porto

Alegre) 54, 17-20

29. Beiruti N, Frencken JE, van't Hof MA, Taifour D, van Palenstein Helderman WH

(2006) Caries-preventive effect of a one-time application of composite resin and

glassionomer sealants after 5 years. Caries Res 40, 52-59

30. Poulsen S, Laurberg L, Vaeth M, Jensen U, Haubek D (2006) A field trial of resin-

based and glass-ionomer fissure sealants: clinical and radiographic assessment of

caries. Community Dent Oral Epidemiol 34, 36-40

31. Songpaisan Y, Bratthall D, Phantumvanit P, Somridhivej Y (1995) Effects of glass

ionomer cement, resin-based pit and fissure sealant and HF applications on occlusal

caries in a developing country field trial. Community Dent Oral Epidemiol 23, 25-29

32. Lovadino JR, Martins LRM, Sartini Filho R, Brasil JR (1994) Avaliação de dois

materiais utilizados como selante oclusal: Ionômero versus compósito. Rev APCD

48, 1243-1246

33. Tostes M (1997) Prevenção de cárie de sulcos e fissuras em dentes permanentes

com diferentes materiais contendo fluoreto. RBO 54, 368-371

34. Karlzen-Reuterving G, van Dijken JW (1995) A three-year follow-up of glass ionomer

cement and resin fissure sealants. ASDC J Dent Child 62, 108-110

35. Arrow P, Riordan PJ (1995) Retention and caries preventive effects of a GIC and a

resin-based fissure sealant Community Dent Oral Epidemiol 23, 282-285

36. Williams B, Laxton L, Holt RD, Winter GB (1996) Fissure sealants: a 4-year clinical

trial comparing an experimental glass polyalkenoate cement with a bis glycidyl

methacrylate resin used as fissure sealant. Br Dent J 180, 104-108

37. Rock WP, Foulkes EE, Perry H, Smith AJ (1996) A comparative study of fluoride-

releasing composite resin and glass ionomer materials used as fissure sealants. J

Dent 24, 275-280

38. Kervanto-Seppälä S, Lavonius E, Pietilä I, Pitkäniemi J, Meurman JH, Kerosuo E

(2008) Comparing the caries-preventive effect of two fissure sealing modalities in

public health care: a single application of glass ionomer and a routine resin-based

sealant programme. A randomized split-mouth clinical trial. Int J Paediatr Dent 18, 56-

61

39. Pereira AC, Pardi V, Mialhe FL, Meneghim Mde C, Ambrosano GM (2003) A 3-year

clinical evaluation of glass-ionomer cements used as fissure sealants. Am J Dent 16,

23-27

40. Llodra JC, Bravo M, Delgado-Rodriuez M, Baca P, Galvez R (1993) Factors

influencing the effectiveness of sealants: a meta-analysis. Community Dent Oral

Epidemiol 21, 261-268

41. Oong EM, Griffin SO, Kohn WG, Gooch BF, Caufield PW (2008) The effect of dental

sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. J Am Dent

Assoc 139, 271-278

42. Frencken JE, Makoni F, Sithole WD (1998) ART restorations and glass ionomer

sealants in Zimbabwe: survival after 3 years. Community Dent Oral Epidemiol 26,

372-381

43. van't Hof MA, Frencken JE, van Palenstein Helderman WH, Holmgren CJ (2006) The

atraumatic restorative treatment (ART) approach for managing dental caries: a meta-

analysis. Int Dent J 56, 345-351

Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones con cemento ionómero vítreo (CIV) y CIV modificado por resina: una revisión sistemática

Resumen

Esta revisión sistemática buscó responder cuantitativamente la respuesta de si en cavidades

dentales del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo de seguimiento, al compararse las

restauraciones de cemento ionómero vítreo modificado por resina (CIV-MR o RM-GIC por

sus siglas en inglés) y las restauraciones con CIV convencional, las primeras ofrecen un

efecto preventivo de caries significativo según la medida de ausencia de lesiones cariosas en

el margen de las restauraciones. Se buscaron artículos en seis bases de datos en inglés,

portugués o español, hasta el 07 de mayo del 2009. Se aceptaron cuatro artículos y se

extrajeron 22 grupos de datos separados. La diferencia entre ambos tipos de material se

computó como Riesgo Relativo (RR) con un Intervalo de Confianza (IC) del 95%. No se

realizó metanálisis alguno debido a aspectos de heterogeneidad clínica/metodológica. Los

resultados de los grupos de datos extraídos variaron entre RR 0.90 (IC del 95%: 0.81 – 1.01)

y 1.08 (IC del 95%: 0.71 – 1.63; p>0.05) indicando que no hubo diferencia en el efecto

preventivo de caries entre ambos tipos de material. Se requiere de posteriores pruebas

controladas aleatorias de alta calidad para confirmar estos resultados.

Introducción Las caries secundarias son el motivo común por el que se reemplazan las restauraciones1 y

un material restaurador ideal tendrá entre sus propiedades la habilidad de prevenir

desmineralización y/o de promover remineralización en el margen de la cavidad. Puesto que

se ha demostrado que el fluoruro iónico (tanto en el suministro de agua2 como en otros

medios tal como dentífrico3) disminuye la incidencia de caries a nivel de población, se ha

puesto considerable atención en los materiales restauradores con contenido de fluoruro.

El primer material restaurador emisor de fluoruro fue el cemento de silicato (ahora

reemplazado). Evidencia anecdótica de su efecto preventivo de caries estuvo relacionada a

la escasez de reportes de caries secundarias que se notó en relación con el cemento de

silicato a pesar de su alta solubilidad intraoral4. Esta observación llevó a la inclusión de

fluoruro en materiales restauradores como la amalgama y materiales a base de resina, aun

cuando no se observó evidencia publicada de un efecto anticaries5.

Los cementos ionómero vítreos (CIV o GIC por sus siglas en inglés) que fueron

introducidos clínicamente a comienzos de los años 70, contenían fluoruro como una parte

necesaria de su proceso de producción. Esto tuvo origen en parte en el cemento de silicato

que también contenía fluoruro6. Así, hubo un considerable interés en el efecto del CIV en la

estructura dental adyacente en términos de su supuesto efecto anticaries, en cuanto a si

podía influenciar el ciclo de desmineralización–remineralización.

Los cementos ionómero vítreos originales, ahora generalmente llamados ionómero

vítreos “convencionales” (CIV-C o C-GIC por sus siglas en inglés), se endurecían en la

cavidad dental debido a una reacción ácido-base entre el polvo de vidrio fluoraluminosilicato

y el líquido de ácido polialquenoico. Sin embargo, estos eran sensibles a la absorción de

agua y pérdida en las primeras horas o días luego de asentamiento, y ello llevó al desarrollo

de los CIV “modificados por resina” (CIV-MR o RM-GIC por sus siglas en inglés):

aproximadamente 10% del material es resina, usualmente hidroxietil metacrilato (HEMA) 7.

Estudios publicados que han examinado la asociación de caries secundarias con

restauraciones CIV-C han informado sobre hallazgos variables. Un estudio retrospectivo de

1283 restauraciones CIV-C informó sobre un índice de falla del 7%, ninguna de ellas siendo

debido a caries secundaria8. Contrariamente un estudio posterior investigó las razones por

las que se reemplazaron 412 restauraciones CIV-C e informó que casi la mitad fueron

reemplazadas debido a caries secundaria9. Una revisión sistemática cualitativa no encontró

evidencia a favor o en contra de la inhibición de caries secundaria por los CIV-C. Una

revisión subsecuente de la literatura5 confirmó este informe.

Sin embargo, en una reciente revisión sistemática con metanálisis, se observó un

número considerablemente menor de lesiones cariosas en restauraciones CIV-C de

superficie única en dientes permanentes luego de 6 años, en comparación con

restauraciones con amalgama (Tasa de probabilidades 2.64 – IC del 95%: 1.39 – 5.03, p =

0.00311). Las ventajas del metanálisis sobre síntesis cualitativas o narrativas, son que éste

proporciona la oportunidad de detectar si un efecto de tratamiento es estadísticamente

significativo (p<0.05) y mejora el cálculo del efecto al cuantificar su resultado, dando así un

estimado más preciso12. Hasta ahora no se ha publicado una revisión sistemática con

metanálisis referente al efecto preventivo de caries del CIV-MR. Una combinación de las

propiedades anticariogénicas recientemente confirmadas del CIV-C11 con las características

más resistentes al agua conseguidas con la inclusión de HEMA8 beneficiará grandemente el

tratamiento restaurador. Así, esta revisión sistemática buscó responder cuantitativamente la

pregunta de si en cavidades dentales del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo de

seguimiento, al compararse las restauraciones CIV-MR y las restauraciones CIV-C, las

primeras ofrecen un efecto preventivo de caries significativo, según la medida de ausencia de

lesiones cariosas en el margen de las restauraciones.

Materiales y métodos Recolección de información Se buscó sistemáticamente en cinco bases de datos en idioma inglés (Biomed Central; la

Biblioteca Cochrane; Directorio de Revistas de Acceso Abierto; PubMed; Science-Direct) y

una base de datos en idioma portugués (Literatura Latino-Americana e Caribenha em

Ciências da Saúde – LILACS) por artículos informando sobre pruebas clínicas hasta el 07 de

mayo 2009. Para las bases de datos en inglés se usó la secuencia MeSH y términos de texto

de búsqueda con operadores booleanos: “Glass Ionomer Cements AND Dental Caries OR

Root Caries AND resin modified glass ionomer cement”; y para buscar en LILACS se utilizó la

secuencia de términos de texto: “agentes cariostáticos [Descritor de assunto] and cimentos

de ionômeros de vidro [Descritor de assunto] and cárie dentária”, así como “cariostatic agents

[Descritor de assunto] and glass ionomer cements [Descritor de assunto] and dental caries

[Descritor de assunto]”. De los resultados de la búsqueda se seleccionaron artículos para

revisión sobre la base de su conformidad con los criterios de inclusión:

1. Títulos/resúmenes relevantes al tema;

2. Publicados en inglés, portugués o español;

3. Prueba clínica longitudinal de dos brazos.

Cuando sólo hubo un título relevante sin resumen listado, se evaluó para inclusión una copia

completa del artículo.

Revisión de artículos

Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.

Dos revisores (VY y SM) revisaron independientemente copias completas de los artículos de

acuerdo con los criterios de exclusión13.

1. No hubo distribución aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos de estudio;

2. No todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba;

3. No se siguió de la misma forma a los sujetos de ambos grupos;

4. No se informó de datos calculables para ambos grupos, de control (comparación) y

de caso.

Cuando varios artículos informaron sobre la misma prueba durante periodos de tiempo

similares, se aceptó el artículo que cubrió la prueba de manera más completa de acuerdo

con los criterios de exclusión. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron mediante

discusión y consenso.

Extracción de información de las pruebas aceptadas

El resultado de medidas fue la ausencia de lesiones cariosas en el margen de las

restauraciones. Se extrajo de cada artículo grupos de datos dicótomos individuales

incluyendo el número de restauraciones libre de caries (n) y el número total de

restauraciones evaluadas (N) para ambos grupos, de control (comparación) y de caso.

Cuando fue posible, la información faltante se calculó de la información dada en el texto o las

tablas. Además, se contactó a los autores de los artículos para obtener la información

faltante. Los desacuerdos entre los revisores durante la extracción de información se

resolvieron a través de discusión y consenso. Se anticipó que algunos de los estudios

elegibles para inclusión serían de diseño de boca dividida (pruebas cuasialeatorias). El

diseño de estudio de boca dividida es usado comúnmente en odontología para probar

intervenciones y tiene la ventaja de permitir que el individuo sirva tanto de sujeto como de

control. En este diseño de estudio, uno o más pares de dientes (por ejemplo molares

primarios) forman la unidad de aleatorización. Estos pares de hecho no son independientes

y deberán ser analizados como “información apareada” sobre una base de por niño. Sin

embargo, como en otras revisiones similares14, a fin de prevenir la exclusión de información,

se incluyeron las pruebas de boca dividida y los pares fueron analizados

independientemente.

Calidad de los estudios

La evaluación de calidad de las pruebas aceptadas se realizó independientemente por dos

revisores (VY y SM) siguiendo los lineamientos Cochrane15. Las pruebas no incluidas en esta

revisión fueron usadas para pilotear el proceso. Subsecuentemente, se derivó por consenso

un valor de evaluación de calidad anotado por ambos revisores. Se examinaron los

siguientes criterios de calidad:

(1) Generación de secuencia aleatoria (distribución), registrada como:

(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de

números aleatorios;

(B) No clara – no clara o no informada;

(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia.

(2) Ocultamiento de distribución, registrado como:

(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados

secuencialmente;

(B) No claro – no claro o no informado;

(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de distribución abierto, sobres no sellados o no

opacos

(3) Evaluación cegada/encubierta de resultados, registrada como:

(A) Si;

(B) No clara;

(C) No;

(D) No posible.

Análisis Estadístico

Se usó un modelo de efectos aleatorios del software estadístico RevMan versión 4.2 (The

Nordic Cochrane Centre, la Colaboración Cochrane, Copenhague, 2003). Las diferencias en

grupos de tratamiento se calcularon sobre la base de Riesgo Relativo (RR) con intervalos de

confianza (IC) del 95%. Se evaluó la heterogeneidad clínica y metodológica de los grupos de

datos siguiendo los lineamientos Cochrane16. Los grupos de datos fueron considerados

heterogéneos si difirieron en tipo de dentición (primaria o secundaria), tipo de cavidad,

estado de caries en la línea base, exposición a fluoruro de otras fuentes y periodo de

seguimiento. Para evaluar la heterogeneidad estadística17 se usó ji2, grado de libertad (gl o df

por sus siglas en inglés) y el porcentaje de variaciones totales a través de los grupos de

datos (I2). Sólo los grupos de datos homogéneos identificados (homogeneidad clínica y

metodológica) fueron combinados para metanálisis. Se asignó a los estudios un peso Mantel-

Haenszel directamente proporcional al tamaño de su muestra.

Resultados Una búsqueda inicial en PubMed dio como resultado 220 artículos, de los cuales cuatro18-21

cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión siendo seleccionados para revisión. Una

búsqueda posterior en las otras cuatro bases de datos en idioma inglés y en la base de datos

en portugués no dio más resultados. Se aceptaron los cuatro artículos revisados que

informaron sobre pruebas controladas aleatorias18 y cuasialeatorias19-21. La Tabla 1

proporciona información sobre aspectos de calidad evaluados en las pruebas aceptadas. La

distribución aleatoria de los individuos se calificó como A (Adecuada) en una prueba21, B (No

clara) en una20, y dos pruebas18,19 se calificaron como C (Inadecuada). La distribución

aleatoria en las últimas dos pruebas fue calificada inadecuada porque una de ellas alternó la

distribución de los dos materiales18 y la otra usó una tabla de distribución preconcebida a fin

de asegurar que cada material fuera colocado en la posición más anterior, central o posterior

en el diente, un mismo número de veces19. Puesto que el modo de distribución usado en

ambas pruebas hizo que el ocultamiento de distribución fuera imposible, la calidad de

ocultamiento de distribución en estas pruebas fue también calificada como C (Inadecuada).

El ocultamiento de distribución de las dos pruebas restantes20,21 fue calificada como B (No

claro). Todas las calificaciones B se basaron en la falta de información en el texto.

De los cuatro artículos aceptados, se extrajeron 22 grupos de datos separados,

dicótomos y calculables, relevantes a la pregunta de la revisión. Las principales

características de los grupos de datos se describen en la Tabla 2. Se observó

heterogeneidad clínica y metodológica entre todos los grupos de datos. Los grupos de datos

difirieron en tipo de dentición, tipo de cavidad restaurada, exposición a fluoruro y periodo de

seguimiento. Además, dos artículos presentando ocho grupos de datos separados, no

informaron sobre el estado de caries de sujetos en los diferentes grupos en la línea base18,20 ,

y tres artículos incluyendo 112 grupos de datos separados no informaron sobre exposición a

fluoruro proveniente de otras fuentes18,20,21. Por ese motivo no se realizó metanálisis alguno y

no se evaluó más la heterogeneidad estadística. El Riesgo Relativo (RR) con el Intervalo de

Confianza del 95% (IC) de los grupos de datos separados, que varió de 0.90 (IC del 95%:

0.81 – 1.01) a 1.08 (IC del 95%: 0.71 – 1.63), no mostró diferencia (p>0.05) entre los dos

materiales con respecto a ausencia de caries en los márgenes de la restauración (Figura 1).

Discusión El propósito de esta revisión sistemática cuantitativa fue explorar si en cavidades dentales

del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo de seguimiento, las restauraciones CIV-MR

permanecieron tan libres de caries secundarias como las restauraciones CIV-C. A pesar de

identificarse 220 artículos que trataron sobre caries dental y cementos ionómero vítreos, sólo

cuatro cumplieron con los criterios de selección. En revisiones sistemáticas se usan a

menudo criterios de exclusión restrictivos concernientes a aspectos metodológicos para

limitar la inclusión de parcialidad y fortalecer así la validez externa de los resultados. Una de

las consideraciones metodológicas en revisiones sistemáticas concerniente a temas de

terapia, es la selección de pruebas controladas aleatorias (RCT) que siguen sólo un diseño

de grupo paralelo13. Además de estudios de grupos paralelos aleatorios, el diseño de estudio

de boca dividida se usa comúnmente en odontología para probar intervenciones y tiene la

ventaja de que un individuo sirva como sujeto de experimento y control. Sin embargo, se ha

sugerido que los estudios de boca dividida deben ser considerados como “cuasialeatorios” ya

que la práctica común de incluir pacientes con por lo menos un par de dientes tratables

resulta en la exclusión de otros sujetos de estudio potenciales e introduce así una parcialidad

en selección22. Por esta razón las revisiones sistemáticas en realidad no deben incluir

pruebas de boca dividida. Existe el riesgo, sin embargo, de que alguna información útil de la

prueba sea excluida de la revisión debilitando así el valor clínico general. Por ello, a fin de

aumentar el alcance de inclusión en esta revisión, se incluyeron y analizaron por separado

diseños de estudio de boca dividida cuasialeatorios y su informacion19-21. Otros aspectos en

la metodología pueden haber contribuido a limitaciones en sus resultados: (i) no todas las

publicaciones relevantes estuvieron listadas en las bases de datos seleccionadas; (ii) no

todas las publicaciones relevantes fueron publicadas en inglés, portugués o español. Así,

algunos estudios relevantes pueden no haber sido identificados. A pesar de estas

consideraciones, en PubMed sólo el 1.8% de los 220 artículos identificados inicialmente

fueron pruebas controladas aleatorias/cuasialeatorias que informaron sobre la comparación

entre CIV-MR y CIV-C. Además, no se identificaron más artículos elegibles en otras bases de

datos. Se puede asumir por ello que existe una falta general de estudios publicados sobre

este tema y la inclusión de posteriores fuentes de información podría no haber resultado en

la selección de más artículos.

A pesar de haberse demostrado que es más probable que las pruebas con

resultados estadísticos significativos sean publicadas en inglés23, las pruebas en idioma

distinto al inglés pueden contribuir en promedio un 17.5% al peso en un metanálisis

individual, y se observó un descenso en precisión promedio (Inversa de error estándar) de

los resultados del metanálisis de 8.34 a 7.68 luego de exclusión de pruebas en idioma

distinto al inglés24. Por esta razón se decidió buscar, además de en bases de datos en inglés,

en la conocida base de datos en portugués LILACS e incluir junto con artículos en inglés,

publicaciones en portugués y español.

Se evaluó la calidad relacionada a validez interna de las cuatro pruebas aceptadas,

usando una lista de comprobación estructurada15. El resultado de la evaluación indicó que

los resultados de las pruebas pueden ser limitados por parcialidad en selección y detección

(Tabla 1). Tal parcialidad o error sistemático puede afectar estudios al causar ya sea una

sobre o sub estimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico investigado. Se

ha observado que es más común la sobreestimación de tal efecto25. Se ha informado de una

sobreestimación del 41% del efecto del tratamiento debido a parcialidad en selección,

causada sólo por falta de ocultamiento de distribución durante el proceso de aleatorización26.

Puesto que ninguna de las pruebas aceptadas en esta revisión incluyó o informó sobre

ocultamiento de distribución, sus resultados deben tomarse con cautela.

La evaluación cuantitativa de los 22 grupos de datos dicótomos a través de cálculo

del riesgo relativo (RR) con intervalo de confianza del 95%, no mostró diferencias

estadísticas en la ausencia de caries entre CIV-MR y CIV-C (Figura 1). Qvist et al. (Grupos

de datos # 01-04) usaron un CIV-C (Ketac Fil) y un CIV-MR (Photac Fil) para 451 y 543

restauraciones respectivamente, en varias cavidades en dientes deciduos18. No se

proporcionó información alguna sobre aleatorización. Las restauraciones tuvieron

seguimiento por un máximo de 8 años. Sin embargo, para entonces el 60% de las

restauraciones no se podían evaluar debido a pérdida de la pieza dental. El 3% de ambos

tipos de restauración CIV tuvo caries secundaria durante el periodo de estudio. McComb et

al. (Grupos de datos # 05-14) restauraron lesiones de caries cervical en 45 pacientes con alto

riesgo de caries19. Cada paciente recibió tres materiales restauradores en el mismo

cuadrante: CIV-C Ketac Fil, CIV-MR Vitremer (3M ESPE), y una resina compuesta sin

contenido de fluoruro (Z100, 3M ESPE). En total, se colocaron 50 grupos de restauraciones

y luego de 24 meses sólo una de las restauraciones CIV, que fue un CIV-MR, había

desarrollado caries secundaria. Brackett et al. (Grupos de datos # 15-18) restauraron

lesiones cervicales no cariosas (NCCL) ya sea con un CIV-C (Ketac Fil; 3M ESPE, Seefeld,

Alemania) o un CIV-MR (Photac-Fil; 3M ESPE)20. Se colocaron 34 pares de restauraciones y

la distribución de los dos materiales a los pacientes fue aleatoria. Después de 2 años, 15%

de las restauraciones no estuvieron disponibles para examen y dentro del 85% de

restauraciones examinadas hubo una lesión cariosa asociada con cada uno de los CIV,

ambas en el mismo paciente. Hübel y Mejàre (Grupos de datos # 19-22) también

compararon CIV-C (Fuji II; GC Corp, Japón) y CIV-MR (Vitremer)21. Sin embargo, las

restauraciones estuvieron en cavidades aproximales en dientes deciduos. Se usó un diseño

principalmente de boca dividida con distribución aleatoria, con 62 restauraciones CIV-C y 53

restauraciones CIV-MR. Después de 3 años, cuatro restauraciones Fuji II y ninguna

restauración Vitremer habían desarrollado caries secundaria. Sin embargo, no se informó de

prueba estadística alguna para este criterio de evaluación. Por ello, no hay evidencia

proveniente de las pruebas en dientes permanentes19,20 de que existe diferencia en la

incidencia de caries secundaria adyacente a las restauraciones CIV-C y CIV-RM. En dientes

deciduos los hallazgos son dudosos: un estudio18 no encontró diferencia entre CIV-C y CIV-

MR con respecto a caries secundarias, mientras que otro estudio21 encontró

significativamente más fallas del CIV-C, pero generalmente debido sólo a pérdida de

retención.

La falta de diferencia entre CIV-MR y CIV-C con respecto a caries secundarias

puede deberse a sus características similares de emisión de fluoruro5. Wiegand et al. han

revisado ampliamente las dinámicas de emisión de fluoruro y las características de recarga

de varios materiales conteniendo fluoruro incluyendo los ionómeros vítreos, las resinas

compuestas modificadas con poliácido ( “compómeros”), los ionómeros, la amalgama y el

cemento de silicato5. A pesar de que hay diferencias entre marcas, le emisión de fluoruro del

CIV-C y el CIV-MR es ampliamente similar en cantidad y patrón. Lo que es más, en estudios

de laboratorio la cantidad emitida es dependiente de un eluante, por ejemplo, si es agua

destilada, saliva artificial o solución salina5. También es evidente que la cantidad de fluoruro

emitido está inversamente asociada a la acidez del eluante, y esto puede ser de importancia

clínica. Sin embargo, desde un punto de vista clínico, no se conoce la cantidad de emisión

de fluoruro requerido para inhibir caries secundarias o para remineralización de esmalte

desmineralizado adyacente a una restauración. Así, sigue siendo problemático estimar la

actividad anticaries de los ionómeros vítreos a partir de información de laboratorio. El que

estas consideraciones sean igualmente válidas para ambos CIV-C y CIV-MR explica la falta

de diferencias clínicas entre ambos tipos de material con respecto a las caries.

Esta revisión identificó la falta de pruebas de alta calidad sobre el tema de revisión

(Tabla 1). En consecuencia, se necesitan posteriores pruebas controladas aleatorias de alta

calidad para confirmar los resultados observados. El informe de dichas pruebas debe seguir

la declaración CONSORT27 y, particularmente, debe incluir una clara descripción de cómo se

condujo la distribución aleatoria de los sujetos de estudio, informar sobre detalles de

cualquier restricción e indicar quién generó la secuencia de distribución, quién registró a los

sujetos y quién asignó los sujetos a sus grupos. El informe debe además incluir información

sobre si dicha distribución fue ocultada a los operadores clínicos hasta que se asignaron las

intervenciones, y si lo fue, indicar cómo fue hecho esto; también debe indicar si los

participantes, operadores clínicos y evaluadores de los resultados del estudio estuvieron

enterados sobre la asignación de grupo o no, y si no lo fueron, cómo se evaluó el éxito de

dicho encubrimiento.

Conclusiones La búsqueda sistemática de literatura identificó cuatro pruebas controladas

aleatorias/cuasialeatorias, incluyendo 22 grupos de datos separados, con relevancia a la

pregunta de la revisión. Ninguno de los grupos de datos encontró que un material fuera

superior al otro en términos de ausencia de caries. La respuesta a la pregunta de la revisión

fue que en comparación a CIV convencional del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo

de seguimiento, los márgenes en restauraciones con CIV modificados con resina parecen

permanecer tan libre de caries secundarias como las restauraciones con CIV convencional.

Sin embargo, estos hallazgos deben ser considerados con cautela puesto que todos los

estudios incluidos tuvieron una validez interna limitada debido a secuencia de distribución

aleatoria y/u ocultamiento de distribución, así como encubrimiento al paciente, operador y

evaluador no claros. Por ello se requiere de posteriores pruebas controladas aleatorias de

alta calidad. Se recomienda que al informar sobre dichas pruebas futuras se siga la

declaración CONSORT.

Referencias

1. Mjör, I.A. and Toffenetti, F. Secondary caries: A literature review with case reports.

Quintessence Int., 2000;31:165-179.

2. McDonagh, M.S., Whiting, P.F., Wilson, P.M. et al. Systematic review of water

fluoridation. BMJ, 2000;321:855-859.

3. Twetman, S., Axelsson, S., Dahlgren, H, et al. Caries-preventive effect of fluoride

toothpaste: a systematic review. Acta Odontol. Scand., 2003;61:347-355.

4. Ewoldsen, N. and Herwig, L. Decay-inhibiting restorative materials: past and present.

Compend. Contin. Educ. Dent., 1998;19:981-984.

5. Wiegand, A., Buchalla, W. and Attin, T. Review on fluoride-releasing restorative

materials--fluoride release and uptake characteristics, antibacterial activity and

influence on caries formation. Dent. Mater., 2007;23:343-362.

6. Kent, B.E., Lewis, B.G. and Wilson, A.D. Glass ionomer cement formulations: I. The

preparation of novel fluoroaluminosilicate glasses high in fluorine. J. Dent. Res.,

1979;58:1607-1619.

7. Ikeda, K., Fujishima, A., Suzuki, M., Inoue, M., Sasa, R. and Miyazaki, T. Resin

content in cement liquids of resin-modified glass ionomers. Dent. Mater. J.,

1999;18:248-258.

8. Mount, G.J. Longevity of glass ionomer cements. J. Prosthet. Dent., 1986;55:682-

685.

9. Mjör, I.A. Glass ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary

report. Quintessence Int., 1996;27:171-174.

10. Randall, R.C. and Wilson, N.H.F. Glass-ionomer restoratives: A systematic review of

a secondary caries treatment effect. J. Dent. Res., 1999;78:628-637.

11. Mickenautsch, S., Yengopal, V., Leal, S.C., Oliveira, L.B., Bezerra, A.C. and

Bönecker M. Absence of carious lesions at margins of glass-ionomer and amalgam

restorations: a meta-analysis. Eur. J. Paediatr. Dent., 2009;10:41-46.

12. Higgins, J.P.T. and Green, S. Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6, Issue 4. J. Wiley & Sons. Chichester, 2006;97-99.

13. Sutherland, S.E. Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the dental

literature: papers about therapy. J. Can. Dent. Assoc., 2001;67:442-445.

14. Ahovuo-Saloranta, A., Hiiri, A., Nordblad, A., Worthington, H. and Mäkelä M. Pit and

fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and

adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.:

CD001830. DOI: 10.1002/14651858.CD001830.pub2.

15. Higgins, J.P.T. and Green, S. Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6, Issue 4. J. Wiley & Sons. Chichester, 2006;79-89.

16. Higgins, J.P.T. and Green, S. Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6, Issue 4. J. Wiley & Sons. Chichester, 2006;136-145.

17. Thompson, S.G. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be

investigated. BMJ, 1994;309:1351-1355.

18. Qvist, V., Manascher, E. and Teglers, P.T. resin-modified and conventional glass

ionomer restorations in primary teeth: 8-year results. J. Dent., 2004;32:285-294.

19. McComb, D., Erickson, R.L., Maxymiw, W.G. and Wood, R.E. A clinical comparison

of glass ionomer, resin-modified glass ionomer and resin composite restorations in

the treatment of cervical caries in xerostomic head and neck radiation patients. Oper.

Dent., 2002;27:430-437.

20. Brackett, W.W., Gilpatrick, R.O., Browning, W.D. and Gregory, P.N. Two-year clinical

performance of a resin-modified glass-ionomer restorative material. Oper. Dent.,

1999;24:9-13.

21. Hübel, S. and Mejáre, I. Conventional versus resin-modified glass-ionomer cement

for Class II restorations in primary molars. A 3-year clinical study. Int. J. Paediatr.

Dent., 2003;12:2-8.

22. Mejáre, I., Lingström, P., Petersson, L.G. et al. Caries-preventive effect of fissure

sealants: a systematic review. Acta Odontol. Scand., 2003;61:321-330.

23. Egger, M., Zellweger-Zähner, T., Schneider, M. et al. Language bias in randomised

controlled trials published in English and German. Lancet,1997;350:326-329.

24. Jüni, P., Holenstein, F., Sterne, J. et al. Direction and impact of language bias in

meta-analyses of controlled trials: empirical study. Int. J. Epidemiol., 2002;31:115-

123.

25. Chalmers, T.C., Matta, R.J., Smith, H. Jr. and Kunzler, A.M. Evidence favoring the

use of anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infarction. N. Engl. J.

Med., 1977;297:1091-1096.

26. Schulz, K.F., Chalmers, I., Hayes, R.J. and Altman, D.G. Empirical evidence of bias.

Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects

in controlled trials. J. Am. Med. Assoc., 1995;273:408-412.

27. Moher, D., Schulz, K.F. and Altman, D.G. The CONSORT statement: revised

recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised

trials. Lancet, 2001;357:1191-1194.

Tabla 1. Evaluación de calidad de pruebas controladas aleatorias/cuasialeatorias

Parcialidad en Selección Parcialidad en detección Artículo

Distribución aleatoria

Ocultamiento de distribución

Cegamiento de evaluador

Qvist V et al. (2004)18 C C B McComb D et al. (2002)19 C C D Brackett WW et al. (1999)20 B B A Hübel S y Mejáre I (2003)21 A B C

Tabla 2. Principales características de grupos de datos de pruebas controladas aleatorias y cuasialeatorias.

Artículo DS Tipo de estudio

Resultado de medida CIV-MR CIV-C

Sujetos de estudio - Edad

Dentición Tipo de cavidad restaurada

Estado de caries en línea base

Exposición a fluoruro de otras fuentes

Periodo de seguimiento

01 Clase I 02 Clase II 03 Clase III+V Qvist V et al.

(2004)18 04

RCT Ausencia de caries

Photac Fil Ketac Fil >3 años Primaria

Todos los tipos

No info No info 8 años

05 Libre de exposición a fluoruro

06 Sin exposición a fluoruro

6 meses

07 Libre de exposición a fluoruro

08 Sin exposición a fluoruro

12 meses

09 Libre de exposición a fluoruro

10 Sin exposición a fluoruro

18 meses

11 Libre de exposición a fluoruro

12 Sin exposición a fluoruro

24 meses

13 6 meses

McComb D et al. (2002)19

14

Boca dividida

Ausencia de caries Vitremer Ketac Fil >18 años Permanent

e Clase V

Pacientes con por lo menos 3 lesiones cariosas cervicales / Todos los pacientes han recibido antes terapia de radiación involucrando cabeza y cuello

Exposición a fluoruro 12 meses

15 6 meses Brackett WW et al. (1999)20 16

Boca dividida

Ausencia de caries

Photac Fil

Ketac Fil Promedio 45 años

Permanente

Abrasión cervical/

No info No info 12 meses

17 18 meses 18

lesiones de abfracción

24 meses

19 <12 meses 20 12-23 meses 21 24-35 meses

Hübel S y Mejáre I (2003)21 22

Boca dividida

Ausencia de caries Vitremer Fuji II 4-7 años Primaria Clase II

Diferencia de medias 4.7 (DE = 2.9)

No info

>35 meses DS = Número de grupo de datos; RCT = Prueba controlada aleatoria; CIV-MR = Cemento ionómero vítreo modificado por resina; CIV-C = Cemento ionómero vítreo convencional; DE = Desviación estándar.

Figura 1. Resultados de comparación entre ambos materiales en ausencia de caries en márgenes de restauración

N = Número total de restauraciones evaluadas; n = Número de restauraciones sin caries; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza; C-GIC = Cemento ionómero vítreo convencional; RM-GIC = cemento ionómero vítreo modificado por resina “No estimable” (no calculable) = Resultados de ambos grupos iguales (= RR 1.00); “Study or sub-category” (estudio o sub categoría) = Número de grupo de datos

Cementos ionómero vítreos modificados con resina versus materiales a base de resina como sellantes de fisuras: un meta-análisis de ensayos clínicos

Resumen

Propósito: Evaluar cuantitativamente la evidencia actual con respecto al efecto preventivo

de caries de los sellantes de fisuras con cementos de ionómero vítreos modificados con

resina (CIV-MR) en comparac sellantes de fisuras a base de resina. Diseño del estudio:

Revisión sistemática con meta-análisis

Métodos: Se buscó en 8 bases de datos en inglés y 2 bases de datos en portugués hasta el

15 de abril 2009, utilizando una estrategia de búsqueda predeterminada. Se consideraron

para inclusión los ensayos clínicos publicados en inglés, portugués o español cuyos

títulos/resúmenes fueron relevantes al tema, y que tuvieran un diseño de estudio longitudinal

de 2-brazos. La medida de resultado del efecto preventivo de caries fue la ausencia de

caries en los dientes sellados. Dos revisores extrajeron información independientemente de

los artículos aceptados a fin de completar una tabla 2x2 para meta-análisis. La unidad de

interés fue el diente, y al final de cada tiempo de intervalo (6, 12 y 24 meses) se comparó el

número de dientes sin caries (n) con el número de dientes evaluados (N). Estadísticas: Se

evaluó la heterogeneidad clínica y metodológica de los grupos de datos siguiendo los

lineamientos Cochrane, y sólo los grupos de datos homogéneos se combinaron para el meta-

análisis, usando un modelo de efectos aleatorios (RevMan 4.2). Se calcularon las

diferencias en efecto preventivo de caries sobre la base del Riesgo Relativo (RR) combinado

con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Resultados: De los 212 artículos identificados, sólo se incluyeron 6 ensayos. De éstos, se

extrajeron 19 grupos de datos separados. Para la información conjuntada, se observaron los

efectos preventivos de caries equivalentes por espacio de 6 meses (RR= 0.98, IC del 95%:

0.95-1.00; p = 0.08), 12 meses (RR=1.00, IC del 95%: 0.96-1.04, p = 0.99) y 24 meses

(RR=1.01, IC del 95%: 0.84-1.21, p = 0.91). La información a 36 meses (no conjuntada)

favoreció a los sellantes a base de resina (RR 0.93, IC del 95%: 0.88-0.97, p = 0.002)

Conclusiones: Este meta-análisis no encontró evidencia concluyente de que cualquiera de

los materiales fuera superior al otro en la prevención de caries dental.

Introducción Se ha aceptado el uso de sellantes de fosas y fisuras como intervención efectiva para

prevenir caries oclusales en dientes molares de niños [Kitchens, 2005; Ahovuo-Saloranta et

al., 2008]. La evidencia de la eficacia clínica y costo efectivo de los sellantes en la

disminución de caries oclusales en molares, ha sido resaltada en documentos recientes

[Kitchens, 2005; Ahovuo-Saloranta et al., 2008]. Los materiales sellantes a base de resina

son los más comúnmente utilizados y son considerados como el ‘método de referencia’ para

sellar fosas y fisuras [Feigal, 2002; Simonsen, 2002; Adair, 2003]. Su efecto preventivo de

caries depende del sellado de fosas y fisuras a través de microretención, creada mediante

tags luego del grabado ácido del esmalte. Sin embargo, estos son fácilmente destruidos por

contaminación salivar, disminuyendo la microretención y consecuentemente el efecto

preventivo de caries [Bishara et al., 2002]. Lo que es más, los beneficios preventivos y la

retención del sellante a base de resina se obtienen y mantienen solamente mientras los

sellantes permanezcan completamente intactos y adheridos en su lugar [Oliveira et al., 2008]. Bajo condiciones clínicas, es difícil mantener un ambiente absolutamente seco en la

cavidad oral en donde colocar los sellantes a base de resina, especialmente al tratarse de

niños no cooperativos y en lugares donde el aislamiento en raras ocasiones es posible y el

equipo (tal como el dique de hule y succión dental) no se encuentra fácilmente disponibles.

Bajo condiciones generalmente de humedad en la cavidad oral, los sellantes de cemento de

ionómero vítreo (CIV) ofrecen una alternativa eficaz a los sellantes de resina, principalmente

porque poseen propiedades hidrófilas [Smith, 1998]. Los cementos ionómeros vítreos originales, que se asientan a través de una reacción

ácido-base entre el polvo de vidrio flúoraluminosilicato y el líquido de ácido polialquenoico,

son generalmente considerados cementos ionómeros ‘convencionales’ (CIV-C). Sin

embargo, los CIV-C son susceptibles a la absorción del agua y a pérdida en las primeras

horas o días luego del asentamiento, y esto llevó al desarrollo de los CIV ‘modificados con

resina’ (CIV-MR) los que, en el material asentado, contienen aproximadamente 10% de

resina, usualmente hidroxietilmetacrilato (HEMA) [Ikeda et al., 1999].

Se ha sugerido que el ‘método de referencia’ en la prevención de caries mediante la

administración de sellantes, debería basarse en resultados biológicos en lugar de físicos

(retención del material en la superficie dental) [Smith, 1998]. Tales resultados biológicos se

miden en relación a la ausencia de caries en fosas y fisuras luego de aplicar el sellante. Un

meta-análisis reciente [Yengopal et al., 2009] que evaluó los resultados biológicos, encontró

que ni los CIV-C (baja viscosidad) ni los sellantes a base de resina fueron superiores uno al

otro en la prevención de caries dental. A la fecha, no se ha intentado una revisión

sistemática sobre el tema de los efectos preventivos de caries de los CIV-MR versus los

sellantes a base de resina. Así, el propósito de esta revisión sistemática con meta-análisis

fue evaluar cuantitativamente la evidencia actual respecto al efecto preventivo de caries de

los sellantes de fisuras CIV-MR en comparación con el de los sellantes de fisuras a base de

resina.

Materiales y Métodos Estrategia de búsqueda La búsqueda de literatura cubrió 8 bases de datos en idioma inglés: Biomed Central,

Revisiones del Grupo Cochrane de Salud Oral, la Biblioteca Cochrane, Directorio de Revistas

de Acceso Abierto, Expanded Academic ASAP PLUS, Meta Register Of Controlled Trials -

mRCT, PubMed, Science-Direct, y 2 bases de datos en idioma portugués: Bibliografia

Brasileira Em Odontologia – BBO, Literatura Latino-Americana E Caribenha Em Ciências Da

Saúde – LILACS.

A fin de buscar en las bases de datos, se construyeron secuencias de términos de

búsqueda que consistieron de las palabras relevantes en el texto, y de enlaces bolean y

términos MeSH. Se usó la secuencia de términos de búsqueda en inglés: "Pit and Fissure

Sealants"[Mesh] AND "Glass Ionomer Cements"[Mesh] and “resin modified glass ionomer”

AND “fissure sealant*” para buscar en las bases de datos en dicho idioma, y la secuencia de

términos en portugués: "SELANTE" [Palavras] and "CIMENTOS DE IONOMEROS DE

VIDRO" [Palavras] and "CARIE" [Palavras]” para buscar en las bases de datos en portugués.

Se incluyó en la búsqueda toda publicación listada en las bases de datos hasta el 15 de

abril 2009.

Criterios de inclusión y exclusión

Del resultado de la búsqueda, se seleccionaron para revisión los artículos informando sobre

ensayos clínicos sobre la base de su conformidad con los criterios de inclusión:

4. Títulos/resúmenes relevantes al tema;

5. Publicados en inglés, portugués o español;

6. Diseño de estudio longitudinal de 2-brazos.

Cuando sólo estuvo disponible un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para

inclusión una copia completa del artículo. Se revisaron las referencias de los artículos

incluidos en busca de ensayos adicionales apropiados para inclusión.

Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de

inclusión. Copias completas de los artículos fueron revisados independientemente por 2

revisores (VY y SM) usando los criterios de exclusión [Sutherland, 2001]:

5. No hubo asignación aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos del estudio;

6. No todos los sujetos registrados estuvieron disponibles al final de la prueba;

7. No se hizo seguimiento a los sujetos en ambos grupos de la misma forma;

8. No se proporcionó información calculable para los grupos de control (comparación) y

de prueba;

9. No hubo diseño de estudio in-vivo.

Cuando varios artículos reportaron sobre la misma prueba durante periodos de tiempo

similares, se aceptó aquel cubriendo la prueba más exhaustiva de acuerdo con los criterios

de exclusión. Los desacuerdos entre los revisores fueron resueltos a través de discusión y

consenso.

Evaluación de Calidad

La evaluación de calidad de los ensayos incluidos se realizó de manera independiente por

dos revisores (VY y SM) y siguió los lineamientos establecidos [Jüni et al., 2001; The Grade

working group, 2004]. Los ensayos no incluidos en esta revisión se usaron para dirigir el

proceso de evaluación de calidad. Los desacuerdos entre los revisores respecto a los

valores obtenidos en la evaluación de calidad, fueron resueltos mediante discusión y

consenso. Se examinaron cuatro criterios de calidad principales:

(1) Generación de secuencia aleatoria (Asignación), registrada como

(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de

números aleatorios,

(B) No clara,

(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia;

(2) Ocultamiento de asignación, registrado como

(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados

secuencialmente,

(B) No claro,

(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no

opacos.

(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como

(A) Si,

(B) No claro,

(C) No,

(D) No usado/no posible;

(4) Integridad de seguimiento (explicación clara de los retiros y pérdidas durante el

seguimiento en cada grupo de tratamiento) evaluada como

(A) Si, menos del 30% de deserciones,

(B) Si, más del 30% de deserciones,

(C) Sin explicación.

Extracción de datos de ensayos aceptados

La medida de resultados del efecto preventivo de caries fue la ausencia de caries en dientes

sellados. De forma independiente, dos revisores (VY y SM) extrajeron información de los

artículos aceptados usando un formulario de obtención de datos sometido a una prueba

piloto. La información fue extraída en forma de grupos de datos con características comunes

(Tabla 2). Cada grupo de datos incluyó el número de dientes sin caries (n) y el número total

de dientes evaluados (N) tanto para el grupo de control (comparación) como de prueba.

Cuando fue posible, se calcularon los datos faltantes con la información provista en las tablas

y textos de los artículos a fin de completar la tabla 2x2 para meta-análisis. Los desacuerdos

entre revisores durante la extracción de datos se resolvieron a través de discusión y

consenso.

Se anticipó que la mayoría de los estudios elegibles para inclusión serían de diseño

de boca dividida. El diseño de estudio de boca dividida se usa comúnmente en la

odontología para probar intervenciones y tiene la ventaja de que un individuo sirva tanto para

experimento como para control. En este diseño de estudio, uno o más pares de dientes (por

ejemplo molares primarios) forman la unidad de aleatorización. Estrictamente hablando,

estos pares no son independientes y deberían ser analizados como “datos pareados” sobre

una base de paciente. Sin embargo, como en otras revisiones sistemáticas en donde se

incluyeron pruebas de boca dividida [Ahovuo-Saloranta et al., 2008], se decidió analizar los

pares independientemente a fin de evitar la exclusión de ensayos relacionados directamente

a la pregunta de la búsqueda.

Meta-análisis

Siguiendo los lineamientos Cochrane [The Cochrane Collaboration, 2006], se evaluaron los

grupos de datos para su heterogeneidad clínica y metodológica. Se consideró que los

grupos de datos fueron homogéneos si no discreparon sustancialmente en los siguientes

aspectos clínicos y metodológicos: edad de los pacientes, periodo de seguimiento, tipo de

material sellante utilizado, frecuencia de aplicación de material sellante, resultado medido. El

porcentaje de las variaciones totales a través de los grupos de datos (I2) y el valor asociado p

(<0.10) se usaron al evaluar la heterogeneidad estadística [Thompson, 1994]. Sólo se

combinaron para meta-análisis grupos de datos homogéneos identificados de ensayos

incluidos (homogeneidad clínica y metodológica), para lo cual se usó el modelo de efectos

aleatorios del software de meta-análisis RevMan 4.2. Las diferencias en los efectos

preventivos de caries fueron calculadas sobre la base de Riesgo Relativo combinado (RR)

con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se asignó a los grupos de datos un peso Mantel-

Haenszel en proporción directa al tamaño de su muestra.

Para los grupos de datos que no fueron apropiados para el meta-análisis debido a

aspectos relativos a heterogeneidad clínica o metodológica, se calcularon e informaron los

marcadores RR con IC del 95% para cada grupo de datos por separado.

Resultados Una búsqueda inicial en PubMed resultó en 212 artículos, de los cuales ocho ensayos

[Raadal et al., 1996; Kilpatrick et al., 1996; Winkler et al., 1996; Tantbirojn et al., 1997;

Smales and Wong, 1999; Pardi et al. 2005; Kantovitz et al., 2006; Oliveira et al., 2008]

cumplieron con los criterios de inclusión. Una revisión de las referencias y búsqueda

posterior en las otras siete bases de datos de idioma inglés y las dos en idioma portugués, no

generaron resultados ulteriores. De los ocho artículos, dos [Tantbirojn et al., 1997; Kantovitz

et al., 2006] fueron excluidos debido a que informaron sobre pruebas in-vitro. Por ello sólo

seis artículos [Raadal et al., 1996; Kilpatrick et al., 1996; Winkler et al., 1996; Smales and

Wong, 1999; Pardi et al. 2005; Oliveira et al., 2008] se aceptaron para evaluación de calidad

y para posterior extracción de datos.

Evaluación de calidad y extracción de información de los artículos aceptados La Tabla 1 presenta información sobre la evaluación de calidad de los ensayos incluidos.

Todos los ensayos obtuvieron “B” (no clara) para asignación de secuencia aleatoria, “D” (no

es posible para cegamiento) para ocultamiento de asignación debido a la falta de información

clara en el texto, y “A” (adecuada) para integridad de seguimiento.

De los seis artículos aceptados, se extrajeron 19 grupos de datos separados

dicotómicos calculables con relevancia a la pregunta de la revisión. Las principales

características clínicas y metodológicas de los grupos de datos extraídos se describen en la

Tabla 2. La razón de separar la información en este formato fue la necesidad de evitar

heterogeneidad clínica y/o metodológica. Adicionalmente, esto permitió la identificación de

grupos de datos homogéneos que podrían ser luego conjuntados para meta-análisis. Existió

una considerable variación entre los grupos de datos en términos de la mayoría de los ítems

informados en la Tabla 2. Esto tuvo un impacto en determinar si los grupos de datos

compilados podrían ser conjuntados para el meta-análisis informado en las Figuras 1-3. El

grupo de datos #17, extraído del ensayo realizado por Kilpatrick et al. [1996], no podría ser

conjuntado con ninguno de los otros grupos de datos puesto que los sellantes de fisuras se

colocaron en dientes premolares permanentes, a diferencia de los molares permanentes en

todos los otros grupos de datos. Además, también difirieron los tiempos que se informan,

características de pacientes, métodos de aplicación y otras variables, estos factores se

consideraron durante la compilación de los 19 grupos de datos extraídos de los seis ensayos

aceptados (Tabla 2).

Conjuntamiento de información para meta-análisis Sólo se conjuntaron para el meta-análisis los grupos de datos considerados clínica y

metodológicamente homogéneos. La unidad de interés fue el diente, y se comparó el

número de dientes sin caries (n) al final de cada intervalo de tiempo (6, 12 y 24 meses) con

el número total de dientes evaluados (N). Se conjuntaron los grupos de datos de tres

ensayos [Raadal et al., 1996; Winkler et al., 1996; Oliveira et al., 2008] para la evaluación a 6

meses (Figura 1). La información conjuntada cubrió 491 dientes (227 sellantes ionómero

vítreo modificado con resina y 264 sellantes de resina). El riesgo relativo conjuntado (0.98, IC

del 95%: 0.95-1.00; p = 0.08) sugiere que a los 6 meses de colocación ambos materiales

tuvieron un efecto preventivo de caries equivalente. Se conjuntaron grupos de datos de

cuatro ensayos [Raadal et al., 1996; Winkler et al., 1996; Pardi et al., 2005; Oliveira et al.,

2008] para la evaluación a 12 meses (Figura 2). La información conjuntada cubrió 719

dientes (341 sellantes ionómero vítreo modificado con resina y 378 sellantes de resina) y el

riesgo relativo conjuntado (1.00, IC del 95%: 0.96-1.04, p = 0.99) también sugirió a los 12

meses de colocación efectos preventivos de caries equivalentes. Se obtuvieron resultados

similares para la evaluación a 24 meses (Figura 3, RR 1.01, IC del 95%: 0.84-1.21, p = 0.91).

Sólo un grupo de datos (#16) estuvo disponible para la comparación a 36 meses [Raadal et

al., 1996] por lo que no se intentó meta-análisis alguno. Los resultados (RR 0.93, IC del

95%: 0.88-0.97, p = 0.002) indicaron que, después de 36 meses, los dientes sellados con

sellantes de fisura a base de resina tienen 7% más oportunidad de permanecer sin caries

que aquellos sellados con CIV-MR.

Debido a aspectos relacionados a heterogeneidad clínica y metodológica, no se

pudieron incluir en el meta-análisis otros siete grupos de datos (Tabla 3). De estos, ninguno

mostró diferencia alguna en ausencia de caries entre los dientes sellados con CIV-MR o

materiales a base de resina luego de 1, 6, 12, 24 o 27 meses.

Discusión y Conclusión

Esta revisión sistemática con meta-análisis buscó evaluar cuantitativamente la evidencia

actual respecto al efecto preventivo de caries de los sellantes de fisuras CIV-MR en

comparación con aquel de los sellantes de fisuras a base de resina durante intervalos de

tiempos variables. De más de 200 artículos identificados a través de la estrategia de

búsqueda para esta revisión, sólo se incluyeron seis. La evaluación de calidad de estos

ensayos (Tabla 1) advierte que la información sea tratada con cuidado, debido al creciente

riesgo de parcialidad. Todos los documentos incluidos tuvieron un marcador “B” (no claro)

para un ítem de calidad importante respecto a dos aspectos clave de la parcialidad en

selección: secuencia aleatoria de asignación y ocultamiento de asignación. Tal parcialidad o

error sistemático puede afectar estudios al causar ya sea una sobre o subestimación del

efecto del tratamiento de un procedimiento clínico investigado. Se ha observado que es más

común una sobrestimación de tal efecto [Chalmers et al., 1977]. Schulz et al. [1995]

informaron una sobrestimación del efecto del tratamiento del 41% debido a parcialidad en

selección, causada por falta de ocultamiento de asignación sólo durante el proceso de

aleatorización. Dado que ninguno de los ensayos aceptados en esta revisión incluyó o

informó sobre ocultamiento de asignación, sus resultados necesitan ser interpretados con

cuidado. Así, para revisiones sistemáticas, los lectores deberían notar que mientras que en

términos de la jerarquía de evidencia [Sprague et al., 2008] esta forma de diseño de estudio

es clasificada como la más alta, el nivel de evidencia contenida en tal revisión es sólo tan alto

como aquel de los estudios que cubre la misma.

El meta-análisis de grupos de datos homogéneos a tres intervalos de tiempo (Figuras

1-3) no mostró diferencias estadísticas en ausencia de caries entre sellantes de fisuras CIV-

MR y a base de resina. Los resultados de otros siete grupos de datos homogéneos (#01,

03, 05, 07, 11, 12, y 17) concuerdan con los hallazgos del meta-análisis (Tabla 3). A los 36

meses, el sellante a base de resina se desempeñó significativamente mejor que los CIV-MR,

por un margen del 7%, (RR 0.93, IC del 95%: 0.88-0.97, p = 0.002). Sin embargo, se debe

tener precaución puesto que la información se extrajo de un estudio con un alto riesgo de

parcialidad [Raadal et al., 1996].

Publicaciones previas [Forss and Halme, 1998; Mejáre et al., 2003; Ahovuo-

Saloranta et al., 2008] han resaltado un número de factores que podrían afectar

potencialmente el efecto preventivo de caries de los sellantes de fisuras. Sólo algunos

ensayos informaron sobre estos factores. Estos incluyen: (a) prevalencia de caries en la

línea de base en la población estudio (ninguno de los ensayos incluidos informó al respecto);

(b) número de aplicaciones del material sellante – una o varias (todos los ensayos informaron

de una aplicación); (c) tipo de material sellante (todos los ensayos incluidos); (d) periodo de

seguimiento (todos los ensayos incluidos); (e) tipo de diente y ubicación en mandíbula

(informado sólo por Raadal et al., 1996); (f) contenido de fluoruro en agua potable (ninguna);

(g) factores de operador (sólo un ensayo [Oliveira et al., 2008]); (h) papel de otras medidas

preventivas simultaneas, por ejemplo, aplicación de fluoruro tópico (ninguno); y (i) frecuencia

de ingesta de snacks azucarados (ninguno). Debería notarse la propiedad de algunos de los

resultados informados, especialmente en los ensayos CIV-MR, puesto que estos sellantes

son efectivos mucho después de ser considerados “perdidos” o “parcialmente perdidos”

[Songpaisan et al., 1995, Williams et al., 1996].

Se ha hipotetizado que, a pesar de que los sellantes CIV parecen clínicamente “parcial” o

“totalmente” perdidos, la abertura de las fisuras permanece sellada [Oong et al., 2008].

Además, la eficacia de los CIV ha sido atribuida al aislamiento de bacteria de los nutrientes

en lesiones selladas, la emisión de fluoruro en la dentina o una combinación de ambos

factores.En contraste, se ha demostrado que los sellantes a base de resina pierden casi todo

su efecto protector una vez que se pierde su retención [Beiruti et al., 2006]. Por ello, la

medida de resultado de interés al comparar CIV-MR con sellantes a base de resina, debería

ser la incidencia/aumento de caries o la presencia/ausencia de caries, y no la retención del

material sellante.

El meta-análisis presentado en las Figuras 1-3 usó un modelo de efectos aleatorios.

Este modelo se recomienda sobre un modelo de efectos fijos cuando se sospecha

heterogeneidad, aún cuando la evaluación cualitativa para heterogeneidad clínica y

metodológica sugiere que la información de los diferentes ensayos podría conjuntarse

[Higgins et al., 2003]. Este es el caso usualmente de ensayos que tienen grandes variaciones

en el tamaño y dirección del efecto del tratamiento. Luego de obtener el resultado

conjuntado y de reflejarlo en la forma de un diagrama de bosque (Figuras 1-3), se necesita

evaluar la heterogeneidad estadística [Higgins et al., 2003]. Si esto sucede (usualmente

reflejado como un valor alto I2 de más del 75% y un valor p significativo por debajo de 0.10),

entonces se requiere de una explicación apropiada de si existen diferencias clínicas o

metodológicas genuinas entre los grupos de datos conjuntados. En el caso de la Figura 3, la

heterogeneidad estadística (I2 = 85.1%, p = 0.009) puede explicarse por la inconsistencia en

el efecto del tratamiento observado a través de los dos grupos de datos. El ensayo por

Raadal et al. [1996] se encontró ligeramente a favor del sellante a base de resina, mientras

que el ensayo por Pardi et al. [2005] favoreció a los sellantes CIV-RM para el mismo

resultado (Figura 3). Para la Figura 1, no se aplica la prueba de heterogeneidad puesto que

el resultado conjuntado incluyó resultados sólo de un grupo de datos estimable. El resultado

de un grupo de datos es considerado como ‘no estimable’ cuando la información (n/N) del

grupo de prueba y el grupo de control son idénticas, con un subsecuente Riesgo Relativo

(RR) de 1.00. La Figura 2 refleja un valor I2 moderado (48.3%), con un valor p de 0.12 que

sugiere poca variación en el tamaño y dirección del efecto del tratamiento a través de los

grupos de datos conjuntados.

En conclusión, esta revisión sistemática con meta-análisis no encontró evidencia de

que uno de los materiales fuera superior al otro en la prevención de caries dental. Por ello,

ambos materiales parecen ser igualmente apropiados para aplicación clínica como sellantes

de fisuras luego de un periodo de hasta 2 años. Sin embargo, la baja calidad de los ensayos

incluidos previene que se requiere de posteriores pruebas de control aleatorizadas de alta

calidad para obtener evidencia concluyente sobre equivalencia o diferencia en la prevención

de caries. Ensayos posteriores deberían también investigar el efecto preventivo de caries a

largo plazo de ambos materiales, más allá del periodo de 2 años. La presentación de los

informes de ensayos debería seguir la declaración CONSORT [Moher et al., 2001] y,

particularmente, incluir una descripción clara de cómo se realizó la asignación aleatoria de

los sujetos de estudio al grupo de prueba y de control, indicar quién generó la secuencia de

asignación, quién registró a los sujetos y quién los asignó a sus grupos. El informe debería

incluir posterior información sobre si tal asignación se ocultó de los operadores clínicos hasta

que se asignaron las intervenciones, y si lo fue, cuánto se ocultó. Los informes deberían

indicar, cuando sea posible, si la evaluación del resultado del tratamiento fue llevado a cabo

por evaluadores cegados a la asignación de los sujetos del estudio a los grupos y también

discutir detalles de cualquier posible factor de confusión con influencia potencial en el efecto

del tratamiento observado.

Agradecimiento Los autores desean agradecer a la Dra. Luciana Oliveira del São Leopoldo Mandic Research

Center, Campinas, São Paulo, Brasil, por realizar la búsqueda de la literatura en las bases de

datos en idioma portugués.

Referencias

44. Adair SM. The role of sealants in caries prevention programs. J Calif Dent Assoc

2003;31:221-227.

45. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Pit and fissure

sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and

adolescents. Cochrane Database Syst 2008; Rev 4, CD001830.

46. Beiruti N, Frencken JE, van’t Hof MA, van Palenstein Helderman WH. Caries-

preventive effect of resin-based and glass ionomer sealants over time: a systematic

review. Community Dent Oral Epidemiol 2006;34:403-409.

47. Bishara SE, Oonsombat C, Ajlouni R, Denehy G. The effect of saliva contamination

on shear bond strength of orthodontic brackets when using a self-etch primer. Angle

Orthod 2002;72:554–557.

48. Chalmers TC, Matta RJ, Smith H Jr, Kunzler AM. Evidence favoring the use of

anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med

1977;297:1091-1096.

49. Forss H, Halme E. Retention of a glass ionomer cement and a resin-based fissure

sealant and effect on carious outcome after 7 years. Community Dent Oral Epidemiol

1998;26:21-25.

50. Higgins JPT, Thompsom SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in

meta-analyses. BMJ 2003;327:557-560.

51. Ikeda K, Fujishima A, Suzuki M, Inoue M, Sasa R, Miyazaki T. Resin content in

cement liquids of resin-modified glass ionomers. Dent Mater J 1999;18:248-258.

52. Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality

of controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42-6.

53. Kantovitz KR, Pascon FM, Correr GM, Borges AF, Uchôa MN, Puppin-Rontani RM.

Inhibition of mineral loss at the enamel/sealant interface of fissures sealed with

fluoride- and non-fluoride containing dental materials in vitro. Acta Odontol Scand

2006;64:376-383.

54. Kilpatrick NM, Murray JJ, McCabe JF. A clinical comparison of a light cured glass

ionomer sealant restoration with a composite sealant restoration. J Dent

1996;24:399-405.

55. Kitchens DH. The Economics of pit and fissure sealants in preventive dentistry: A

Review. J Contemp Dent Pract 2005;6:95-103.

56. Mejáre I, Lingström P, Petersson LG, Holm AK, Twetman S, Källestål C, Nordenram

G, Lagerlöf F, Söder B, Norlund A, Axelsson S, Dahlgren H. Caries-preventive effect

of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:321-330.

57. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised

recommendations for improving the quality of reports of parallel - group randomised

trials. Lancet 2001;357:1191-1194.

58. Oliveira FS, da Silva SM, Machado MA, Bijella MF, Lima JE, Abdo RC. Resin-

modified glass ionomer cement and a resin-based material as occlusal sealants: a

longitudinal clinical performance. J Dent Child (Chic) 2008;75:134-143.

59. Oong EM, Griffin SO, Kohn WG, Gooch BF, Caufield PW. The effect of dental

sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. J Am Dent

Assoc 2008;139: 271-278.

60. Pardi V, Pereira AC, Ambrosano GM, Meneghim Mde C. Clinical evaluation of three

different materials used as pit and fissure sealant: 24-months results. J Clin Pediatr

Dent 2005;29:133-137. 61. Raadal M, Utkilen AB, Nilsen OL. Fissure sealing with a light-cured resin-reinforced

glass-ionomer cement (Vitrebond) compared with a resin sealant. Int J Paediatr Dent

1996;6:235-239.

62. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias.

Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects

in controlled trials. J Am Med Assoc 1995;273: 408-412.

63. Smales RJ, Wong KC. 2-year clinical performance of a resin-modified glass ionomer

sealant. Am J Dent 1999;12:59-61.

64. Smith DC. Development of glass-ionomer cement systems. Biomaterials

1998;19:467-478.

65. Songpaisan Y, Bratthall D, Phantumvanit P, Somridhivej Y. Effects of glass ionomer

cement, resin-based pit and fissure sealant and HF applications on occlusal caries in

a developing country field trial. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23:25-29.

66. Sprague S, McKay P, Thoma A. Study design and hierarchy of evidence for surgical

decision making. Clin Plast Surg 2008;35:195-205.

67. Sutherland SE. Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the dental

literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 2001;67: 442-445.

68. Tantbirojn D, Douglas WH, Versluis A. Inhibitive effect of a resin-modified glass

ionomer cement on remote enamel artificial caries. Caries Res 1997;31:275-280.

69. The Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6. The Cochrane Collaboration 2006, pp 136-145.

70. The Grade working group. Grading quality of evidence and strength of

recommendations. BMJ 2004;328:1490.

71. Thompson SG. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be

investigated. BMJ 1994;309:1351-1355.

72. Williams B, Laxton L, Holt RD, Winter GB. Fissure sealants: a 4-year clinical trial

comparing an experimental glass polyalkenoate cement with a bis glycidyl

methacrylate resin used as fissure sealant. Br Dent J 1996; 180:104-108.

73. Winkler MM, Deschepper EJ, Dean JA, Moore BK, Cochran MA, Ewoldsen N. Using

a resin-modified glass ionomer as an occlusal sealant: a one-year clinical study. J Am

Dent Assoc 1996;127:1508-1514.

74. Yengopal V, Mickenautsch S, Bezerra AC, Leal SC. Caries-preventive effect of glass

ionomer and resin-based fissure sealants on permanent teeth: a meta analysis. J

Oral Sci 2009;51:373-382.

Tabla 1. Evaluación de calidad de ensayos incluidos.

Parcialidad en Selección Parcialidad en detección

Parcialidad en deserción Articulo

Asignación aleatoria

Ocultamiento de asignación

Cegamiento de Evaluador

Integridad de seguimiento

Oliveira et al., 2008 B B D A (inicio n=108; 6 meses n=98; 12 meses n=88)

Pardi et al., 2005 B B D A(al inicio 356 dientes; final n=329 Smalles and Wong, 1999

B B D A (inicio n=14; final n=14)

Raadal et al., 1996 B B D A (inicio n=53; final n=53) Kilpatrick et al., 1996

B B D A (inicio n=76; final n=58)

Winkler et al., 1996 B B D A (inicio n=50; 6 meses n=43; 12 meses n=40

.n = Número de pacientes.

Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio – Parte I.

Resultados de medidas Artículo DS

Diseño estudio 2-brazos

Material de prueba (CIV-MR)

Material de control (a base de resina)

Aspecto Definición Paciente / Edad, sexo Dentición Tipo de

diente Periodo de seguimiento

01 02 03 04

6 meses

05 06 07

Oliveira et al., 2008

08

PG - I Vitremer Delton Ausencia de caries

No suavidad, no opacidad, no grabado al agua fuerte en esmalte

Edad: promedio 7.5 (SD 1.25) años, Rango 5 – 10 años Sexo: no info

Permanente 1ros dientes Molares

12 meses

09 12 meses Pardi et al., 2005 10 PG -I Vitremer Revolution Ausencia

de caries “No caries visibles” Edad: 7-8 años Sexo: no informado

Permanente 1ros dientes Molares 24 meses

Smales and Wong, 1999 11 No

informado K-512 (Fuji III LC) Delton Ausencia

de caries

No suavidad, no opacidad, no grabado al agua fuerte en esmalte

Edad: mean 22 años, Rango 15-27 años Sexo: 12 femenino/7 masculino

Permanente No info 24 meses

12 1 mes 13 6 meses 14 12 meses 15 24 meses

Raadal et al., 1996

16

SG Vitrebond Concise Ausencia de caries

Criterios de diagnóstico de caries de Möller, Grados “0” y “1”

Edad: Rango 5-7 y 11-13 años Sexo: 29 femenino/24 masculino

Permanente 1er / 2do Molares

36 meses

Kilpatrick et al., 1996 17 PG-II Vitrebond Concise Ausencia

de caries “Ausencia de caries”

Pacientes pediátricos y mayores con dificultades de aprendizaje o retrasos en el desarrollo

Permanente Dientes premolares

27 meses

18 6 meses Winkler et al., 1996 19

SG Fuji II LC Concise Ausencia de caries

No suavidad, no opacidad, no grabado al agua fuerte en esmalte

Edad: Rango 7-10 y …. años Sexo: no info

Permanente 1ros dientes Molares 12 meses

PG-I = Diseño de grupo paralelo con pacientes como unidad de investigación; PG-II = Diseño de grupo paralelo con dientes sellados como unidad de investigación; SG = Diseño de boca dividida; SD = Desviación estándar.

Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio – Parte II.

Artículo DS

Actividad, riesgo o prevalencia de caries

Exposición a fluoruro

Mezcla polvo/ líquido de CIV-MR (Proporción)

Control de humedad Reaplicación de material

Proceso de medición de resultado

Presentación de resultados

01 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule

02 1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule

03 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón

04 1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón

05 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule

06 1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule

07 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón

Oliveira et al., 2008

08

Grupos emparejados por cpod/CPOD

No info

1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón

No Examen clínico

En porcentajes, número de dientes calculados a mano

09 Pardi et al., 2005 10

Dientes sin caries No info 1 : 2 Control de humedad con rollos

de algodón No Examen clínico Número de dientes reportados

Smales and Wong, 1999 11 No info No info No info No info No Radiografías con aleta de mordida

Número de dientes reportados

12 13 14 15

Raadal et al., 1996

16

Dientes sin caries No info No info Control de humedad con rollos

de algodón No Examen clínico, radiografías con aleta de mordida

Número de dientes reportados

Kilpatrick et al., 1996 17

Dientes con lesiones de caries tempranas

No info No info Control de humedad con rollos de algodón o dique de hule Yes Examen clínico

Número de dientes reportados

18 Winkler et al., 1996

19

Dientes sin caries No info No info Control de humedad con rollos

de algodón o dique de hule No Examen clínico Número de dientes reportados

Tabla 3. Resultado de grupos de datos no incluidos en el meta-análisis.

CIV-MR Resina Artículo DS n N n N

RR IC del 95% Valor p

01 51 51 34 34 1.00 - - 03 51 51 51 51 1.00 - - 05 51 51 34 34 1.00 - - Oliveira et al., 2008

07 51 51 48 51 1.06 0.98, 1.15 0.13 Smales and Wong, 1999 11 46 47 38 41 1.06 0.96, 1.16 0.26

12 136 136 136 136 1.00 - - Raadal et al., 1996 16 126 136 136 136 0.93 0.88, 0.97* 0.002* Kilpatrick et al., 1996 17 66 66 66 66 1.00 - - DS = Número de grupo de datos; CIV-MR = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resina = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; IC = Intervalo de confianza; * Diferencia estadísticamente significativa a favor de resina.

Figura 1. Resultados de meta-análisis del efecto del tratamiento después de 6 meses

DS = Grupo de datos; RMGIC = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resin = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza; Not estimable = Información de ambos grupos es idéntica (RR = 1.00).

Figura 2. Resultados de meta análisis del efecto del tratamiento después de 12 meses

DS = Grupo de datos; RMGIC = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resin = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza.

Figura 3. Resultados de meta-análisis del efecto del tratamiento después de 24 meses

DS = Grupo de datos; RMGIC = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resin = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza.

Respuesta pulpar a los ionómero vítreos modificados por resina y a los cementos de hidróxido de calcio en cavidades profundas: una revisión

sistemática cuantitativa

Steffen Mickenautscha, Veerasamy Yengopala, Avijit Banerjeeb

a Division of Public Oral Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.

b Department of Conservative Dentistry, King's College London Dental Institute, Guy's Dental Hospital, KCL, London, UK.

RESUMEN Objetivo. Determinar cuantitativamente si la respuesta pulpar a los cementos ionómero

vítreos colocados en cavidades profundas difiere de aquella generada por el cemento de

hidróxido de calcio.

Fuentes. Se buscaron artículos hasta el 31 de mayo 2009 en cinco bases de datos.

Selección de estudio. Criterios de inclusión: títulos/resúmenes relevantes al tema; publicados

en idioma inglés; prueba longitudinal de 2-brazos in-vivo; conteniendo grupos de datos

dicótomos calculables para los grupos de prueba y de control. Criterios de exclusión: no

todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba; no se hizo

seguimiento a los sujetos de ambos grupos de igual manera; prueba en tejido animal.

Datos. Se aceptaron una prueba controlada aleatoria y cinco no aleatorias, informando sobre

uno y 17 grupos de datos respectivamente. De las pruebas no aleatorias, el Riesgo Relativo

con Intervalo de Confianza del 95% de 13 grupos de datos no mostró diferencia

estadísticamente significativa (p > 0.05) y cuatro mostraron una diferencia estadísticamente

significativa entre ambos materiales. El meta-análisis de los grupos de datos de estos

ensayos encontró que no hubo diferencia entre la respuesta de célula inflamatoria a los 30

días (0.87;IC del 95%: 0.59 – 1.26; p = 0.46), hubo 38% menos respuesta de célula

inflamatoria con hidróxido de calcio luego de 60 días (0.62; IC del 95%: 0.50 – 0.76; p <

0.00001), y que hubo un mayor número de odontoblastos intactos debajo de las cavidades

restauradas luego de 381 días (0.56; IC del 95%: 0.38 – 0.82; p = 0.0008). Los resultados de

la prueba controlada aleatoria (1.40; IC del 95%: 0.92 – 2.14; p = 0.11) no indicaron

diferencia en síntomas pulpares identificables clínicamente luego de dos años. Todas las

pruebas mostraron una validez interna limitada debido a parcialidad de la selección.

Conclusión. No se puede dar aún una declaración concluyente sobre la superioridad de

ninguno de los dos tipos de material. Se requiere de más pruebas controladas aleatorias de

alta calidad.

1. Introducción Para el manejo de caries en la odontología operativa, es importante el manejo de lesiones

cariosas profundas y de los cambios pulpares histopatológicos asociados. La pulpa necesita

protección de mayor invasión bacteriana proveniente del proceso carioso, de conducción

térmica/eléctrica (dependiendo de la conductividad del material restaurador colocado en ella)

y protección química de los materiales restauradores que la cubren. Una importante función

de un material terapéutico recubridor es estimular los odontoblastos de la pulpa para

establecer dentina reparativa y promover la remineralización de la dentina existente,

fomentando así la curación del complejo dentino-pulpar y, finalmente la curación de la lesión

cariosa [1]. Durante varios años, el material de elección debajo de una restauración de

amalgama ha sido el cemento de hidróxido de calcio, colocado como una capa delgada en la

superficie de la cavidad más cercana a la pulpa. Se ha investigado mucho su valor en los

roles antes mencionados [2,3], indicando sus méritos relativos junto con su simplicidad de

uso. Sin embargo, existe preocupación respecto a la solubilidad a largo plazo de los

cementos de hidróxido de calcio, su falta de adhesividad química o mecánica, y su potencial

degradación acelerada luego de grabado ácido durante el proceso de fijación del adhesivo,

conduciendo así a un área reducida en la superficie de la cavidad para adhesión del material

[4]. Con el desarrollo de los principios de la odontología mínimamente invasiva, se ha

sugerido la base lógica de dejar potencialmente dentina afectada por caries en lo profundo

de una cavidad con un material restaurador adhesivo [5]. Puesto que las cualidades

intrínsecas de los materiales restauradores han mejorado durante la última década, existe

ahora una seria necesidad de establecer si una etapa de “recubrimiento” separado es

necesaria en el proceso restaurador, puesto que se ha sugerido que los materiales adhesivos

como los cementos ionómero vítreos (CIV) poseen propiedades biomiméticas [6]. En

contraste, se ha informado que los cementos ionómero vítreos modificados por resina (CIV-

MR) son más dañinos para la pulpa [7]. Esto ha sido explicado sobre la base del contenido

de HEMA (hidroxietilmetacrilato) en los CIV-MR, el cual puede difundirse a través de la

dentina y causar inflamación pulpar [8]. Hasta la fecha, el contenido de los artículos

científicos sobre el tema de biocompatibilidad relacionada a los CIV-MR y la respuesta

pulpar, se ha discutido a través de diversas revisiones narrativas con hallazgos

contradictorios [7-11]. Sin embargo, no se ha intentado una revisión sistemática.

Por ello, esta revisión sistemática buscó responder cuantitativamente la interrogante de si los

cementos ionómero vítreos modificados con resina (CIV-MR) colocados en cavidades

profundas, generan una respuesta pulpar distinta en comparación a aquella con el cemento

de hidróxido de calcio.

2. Materiales y Métodos 2.1. Extracción de Información

Se buscarón sistemáticamente artículos informando sobre ensayos clínicos hasta el 31 de

mayo 2009, en cinco bases de datos: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, Directorio de

Revistas de Acceso Abierto, PubMed y Science-Direct. Para la búsqueda en todas las bases

de datos, se utilizó la secuencia de términos Me/SH con operadores booleanos: “Dental Pulp”

OR “Dental Pulp Necrosis” OR “Dental Pulp Devitalizatio” AND “Glass Ionomer Cements AND

“Calcium Hydroxide”. De los resultados de la búsqueda, se seleccionaron artículos para su

revisión sobre la base de su conformidad con los siguientes criterios de inclusión:

7. Títulos/resúmenes relevantes al tema;

8. Publicados en idioma inglés;

9. Prueba clínica longitudinal (prueba controlada aleatoria, prueba clínica controlada no

aleatoria) de 2-brazos (progresiva);

10. Conteniendo información dicótoma calculable tanto para el grupo de prueba como de

control.

Cuando se dispuso de un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para inclusión

una copia completa del artículo. Se revisaron las referencias de los artículos aceptados para

buscar estudios adicionales apropiados para inclusión.

2.2. Revisión de artículos

Posteriormente, solo se revisaron los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.

Copias completas de los artículos fueron revisados independientemente por 2 revisores (VY

y SM) para determinar si aplicaban los criterios de exclusión [12]:

10. No todos los sujetos registrados estuvieron disponibles al final de la prueba;

11. No se hizo seguimiento de los sujetos en ambos grupos de la misma forma;

12. La prueba se condujo sobre tejido animal.

Cuando varios artículos hubieran reportado sobre la misma prueba durante periodos de

tiempo similares, se aceptó aquel que de acuerdo a los criterios de exclusión, cubriera con la

prueba más exhaustiva. Los desacuerdos entre los revisores fueron resueltos a través de

discusión y consenso.

2.3. Extracción de datos de ensayos aceptados

Se evaluaron las medidas de resultados relacionadas a la respuesta del tejido pulpar a

restauraciones de cavidad con cualquiera de los materiales. Dos revisores (VY y SM)

extrajeron independientemente información de los artículos aceptados. De cada artículo se

extrajeron grupos de datos dicótomos individuales para el grupo de control y el grupo de

prueba. Cuando fue posible, los datos faltantes se calcularon con la información

proporcionada en el texto o las tablas. Además, se contactó a los autores de los artículos a

fin de obtener información faltante. Los desacuerdos entre los revisores durante la

extracción de información fueron resueltos mediante discusión y consenso.

2.4. Calidad de los estudios

La evaluación de calidad de las pruebas aceptadas siguió los lineamientos Cochrane [13] y

fue llevada a cabo de manera independiente por dos revisores (VY y SM). Las pruebas no

incluidas en esta revisión se usaron para pilotear el proceso. Subsecuentemente, la

puntuación de la evaluación de calidad registrada por ambos revisores fue deducida por

consenso. Se utilizaron los siguientes criterios en la puntuación de pruebas controladas

aleatorias (RCT) y pruebas clínicas controladas no aleatorias:

Pruebas controladas aleatorias (RCT):

(1) Generación de secuencia aleatoria (asignación), registrada como:

(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de

números aleatorios;

(B) No clara – no informada;

(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia.

(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:

(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados

secuencialmente;

(B) No claro – no informado;

(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no

opacos.

(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como:

(A) Adecuado - Si;

(B) No claro – No se proporcionó información sobre si la evaluación fue cegada;

(C) Inadecuado - Se informó en el texto que la evaluación no fue cegada;

(D) No posible.

Pruebas clínicas controladas no aleatorias:

(1) Igualdad de grupos de prueba y de control

(A) Adecuado – Declaración clara en el texto de que ambos grupos se igualaron;

(B) No claro – No hubo declaración en texto de que ambos grupos fueron igualados;

(C) Inadecuado – La información de la línea base difiere significativamente entre grupos (p <

0.05).

(2) Contabilización de factores de confusión y/o ajuste estadístico

(A) Adecuada – Factores de confusión fueron contabilizados y no tuvieron impacto

significativo o fueron ajustados estadísticamente, por ejemplo, usando análisis de

covariancias (ANCOVA);

(B) No clara – No hubo información sobre factores de confusión;

(C) Inadecuada – Factores de confusión con impacto significativo fueron contabilizados pero

no fueron ajustados estadísticamente.

(3) Evaluación de resultados cegada, registrada como:

(A) Adecuada - Si;

(B) No clara – No se dio información sobre si la evaluación fue cegada;

(C) Inadecuada - Se informó en el texto que la evaluación no fue cegada;

(D) No posible.

Las pruebas clínicas controladas no aleatorias se consideraron tener una menor validez

interna y fuerza de evidencia que los RCT [14].

2.5. Análisis Estadístico

Se usó un modelo de efectos aleatorios en el software estadístico RevMan Versión 4.2

desarrollado por el Centro Cochrane Nórdico, Colaboración Cochrane (Copenhague; 2003).

Se calcularon las diferencias en los grupos de tratamiento sobre la base de Riesgo Relativo

(RR) con Intervalos de Confianza del 95% (IC). Se evaluaron los grupos de datos extraídos

de los artículos aceptados para su heterogeneidad clínica y metodológica, siguiendo los

lineamientos Cochrane [15]. Se consideró que los grupos de datos fueron heterogéneos si

difirieron en: tipo de estudio, aspecto y definición de medida de resultados, proximidad de la

pulpa, tamaño de piso de cavidad, duración de exposición, tipo de dentición, tipo de cavidad

y su ubicación, presencia o ausencia de caries y tipo de método de evaluación pulpar. El

porcentaje de variaciones totales a través de los grupos de datos (I2) fue usado para evaluar

la heterogeneidad estadística [16,17]. Sólo se conjuntaron para meta-análisis los grupos de

datos homogéneos identificados. Se asignó a los grupos de datos conjuntados un peso

Mantel-Haenszel en proporción directa al tamaño de su muestra.

3. Resultados

Una búsqueda inicial en PubMed resultó en 31 artículos, 11 de los cuales [18-28] cumplieron

con los criterios de inclusión y fueron seleccionados para revisión. En la búsqueda

subsecuente de las otras 4 bases de datos, no se encontraron más artículos apropiados para

selección. De los 11 artículos seleccionados, se excluyeron cinco puesto que cubrían

pruebas con animales [20,21,23,27,28]. Una prueba controlada aleatoria [19] y cinco pruebas

clínicas controladas no aleatorias fueron aceptadas para extracción de información [18,22,24-

26]. Fue posible la evaluación de las medidas de resultados histomorfométricas en las

pruebas clínicas controladas no aleatorias ya que ésta incluyó extracción de los dientes

estudiados por motivos ortodónticos. La Tabla 1 proporciona información sobre los aspectos

de calidad evaluados para los RCT aceptados y para las pruebas clínicas controladas. Dadas

las características físicas manifiestas de los materiales comparados (ionómero vítreo

modificado por resina e hidróxido de calcio), el cegamiento de la evaluación de resultados fue

calificado como “D” (no posible) en todas las pruebas. Para el RCT [19], se calificó como “B”

(no clara) a la asignación aleatoria de los individuos y al ocultamiento de asignación aleatoria

puesto que no se proporcionó información alguna sobre ambos en el texto. La evaluación de

igualación de grupos y factores de confusión fue calificada como “B” (no clara) en todas las

pruebas clínicas controladas [18,22,24-26], debido a falta de información en el texto.

De las seis pruebas aceptadas [18,19,22,24-26], se extrajeron 18 grupos de datos

dicótomos calculables separados. La medida de resultados de estos grupos de datos

respecto a la respuesta pulpar fueron: (a) medidas de resultados histomorfométricas:

respuesta de célula inflamatoria, formación de tejido duro, organización de tejido suave,

filtración de bacteria, cambios de odontoblastos, número de odontoblastos intacto; así como

(b) falta de síntomas pulpares clínicamente identificables. En la Tabla 2 se describen las

principales características de los grupos de datos. Los resultados de dos ensayos [24,26],

tanto para el grupo de prueba como de control, fueron calculados por los revisores (SM y

VY), usando los porcentajes de los totales informados en el texto. El Riesgo Relativo (RR)

con el Intervalo de Confianza del 95% (IC) de la mayoría de los grupos de datos, no mostró

diferencia estadísticamente significativa (p > 0.05) entre los dos materiales (Tabla 3). Cuatro

de los 18 grupos de datos mostraron una diferencia significativa entre estos materiales: una

respuesta de célula inflamatoria 39% menor con hidróxido de calcio (Grupo de datos #05: RR

0.61; IC del 95%: 0.50 – 0.76; p < 0.00001) [25]; una mayor área de reparación de tejido

duro reaccionario con hidróxido de calcio (Grupo de datos #17: RR 0.34; IC del 95%: 0.22 –

0.52; p = 0.003) [24]; un número más elevado de odontoblastos intactos debajo de las

cavidades restauradas con un grosor de la dentina remanente (RDT) por debajo de 0.05 mm

con hidróxido de calcio después de 381 días (Grupo de datos #15: RR 0.45; IC del 95%: 0.32

– 0.64; p = 0.008 y #16: RR 0.66; IC del 95%: 0.53 – 0.84; p = 0.04) [24,26]. Los cuatro

grupos de datos se extrajeron de pruebas clínicas controladas no aleatorias.

Se observó heterogeneidad clínica y metodológica entre la mayoría de los grupos de

datos (Tabla 2). Por esta razón el meta-análisis se llevó a cabo sólo para tres grupos, cada

uno con dos grupos de datos. Los resultados de los 3 grupos fueron:

(i) No hubo diferencia entre las respuestas de la célula inflamatoria después

de 30 días (Grupos de datos conjuntados #01 y #10: RR 0.87; IC del 95%:

0.59 – 1.26; p = 0.46);

(ii) La repuesta de la célula inflamatoria fue 38% menor con hidróxido de

calcio después de 60 días (Grupos de datos conjuntados #05 y #13: RR

0.62; IC del 95%: 0.50 – 0.76; p < 0.00001);

(iii) Un mayor número de odontoblastos intactos debajo de las cavidades

restauradas con un grosor de dentina remanente (RDT) por debajo de

0.05 mm, con hidróxido de calcio después de 381 días (grupos de datos

conjuntados #15 y #16: RR 0.56; IC del 95%: 0.38 – 0.82; p = 0.0008).

A pesar de las similitudes clínicas y metodológicas entre los grupos de datos # 15 y #16, se

observó una alta heterogeneidad estadística (I2 = 72.3%). Esto se debió a una variación en el

tamaño y la dirección del efecto del tratamiento. No se encontró heterogeneidad estadística

(I2 = 0%) en otros grupos de datos conjuntados. Todos los grupos de datos conjuntados para

meta-análisis se originaron de pruebas clínicas controladas no aleatorias. Los resultados de

un grupo de datos (# 8: RR 1.40; IC del 95%: 0.92 – 2.14; p = 0.11), originado de la única

prueba controlada aleatoria, no indicó diferencia alguna entre el hidróxido de calcio y el CIV-

MR en síntomas pulpares identificables clínica y radiológicamente después de dos años [19].

4. Discusión Las revisiones sistemáticas cuantitativas son de más valor que las síntesis cualitativas ya

que proporcionan oportunidades para detectar efectos de tratamiento estadísticamente

significativos (p < 0.05) y para mejorar el cálculo de dichos efectos mediante la cuantificación

de sus resultados [29]. La comparación cuantitativa de información clínica proveniente de

pruebas separadas que cubren un método de tratamiento en particular, y la comparación de

los materiales utilizados, proporciona una evaluación más objetiva de un análisis sistemático

de la evidencia disponible actualmente.

En este caso, la respuesta pulpar al hidróxido de calcio fue comparada con la

respuesta a los recubrimientos de CIV-MR. A menudo, debido a aspectos de validez interna,

se usan criterios de inclusión restrictivos tal como la aceptación sólo de pruebas controladas

aleatorias (RCT), a fin de reforzar la validez interna de los resultados de la revisión

sistemática. Sin embargo, existe el riesgo de que la información disponible sea excluida de

la revisión pues ésta puede caer fuera de los criterios de inclusión, debilitando así el valor

informativo total de la revisión sistemática. En esta revisión sistemática la información

revisada incluyó los resultados de 18 grupos de datos, de los cuales sólo uno se originó de

un RCT [19]. A fin de proporcionar mayor información para evaluación, también se incluyeron

cinco pruebas controladas no aleatorias de las cuales pudieron extraerse 17 grupos de datos.

Sin embargo, debido a la falta de aleatorización, los resultados de estos grupos de datos

pueden haber sido influenciados por parcialidad en selección.

Otros aspectos en la metodología de esta revisión podrían haber contribuido a limitar

más sus resultados: (i) no todas las publicaciones relevantes fueron listadas en las bases de

datos seleccionadas; (ii) no todas las publicaciones relevantes fueron publicadas en inglés.

Así, algunos estudios relevantes pueden no haber sido identificados. A pesar de estas

consideraciones, en PubMed sólo 35.5% de los 31 artículos identificados inicialmente

cumplieron con los criterios de inclusión de amplia base. Lo que es más, no se identificaron

más artículos elegibles en las otras bases de datos.

De los 11 artículos inicialmente incluidos, cinco no se aceptaron puesto que

informaban sobre pruebas en animales [20,21,23,27,28]. Se usó una lista de verificación

estructurada al evaluar la calidad de los ensayos aceptados en relación a su validez interna.

El resultado de la evaluación indicó que los resultados de las pruebas fueron limitados por

parcialidad (Tabla 1). Tal parcialidad o error sistemático puede afectar los estudios al causar

ya sea una sobre o subestimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico

investigado. Se ha observado que es más común la sobreestimación [30]. Egger et al.

(2003) informaron de una sobreestimación del efecto de tratamiento de entre 21% y 54%

debido a parcialidad en selección, causada solamente por la falta de ocultamiento de

asignación durante el proceso de aleatorización [31]. Puesto que ningún ensayo aceptado en

esta revisión informó sobre ocultamiento de asignación, sus resultados necesitan ser

interpretados con cautela.

Las características de los estudios incluidos en la revisión sistemática se

presentan en la Tabla 2. Es evidente que ni el tipo de CIV-MR ni el rango de edad (9-32

años) de los pacientes afectó la información resultante. El grosor de la dentina remanente

(variando entre 0.83-2.5mm) pareció tener un efecto en la respuesta histológica. Aspectos

referentes a manejo clínico de la preparación de la cavidad y el material utilizado, también

podrían no ser fácilmente estandarizados y, por ende, podrían haber contribuido a la

heterogeneidad observada en los resultados informados.

La evaluación cuantitativa, a través de cálculo del riesgo relativo (RR) con un intervalo

de confianza del 95% de los 18 grupos de datos dicótomos, indicó que la mayoría de los

grupos de datos [24-26] no mostró diferencias estadísticas entre la respuesta de pulpa

histológica debajo de cualquiera de los materiales probados (p > 0.05). Cuatro grupos de

datos indicaron una diferencia significativa a favor del hidróxido de calcio con respecto a

disminución de células inflamatorias, aumento de reparación de tejido duro y aumento en

número de odontoblastos durante un periodo de 381 días. Dado que estos grupos de datos

se basan en un tamaño de muestra grande, estos pueden haber proporcionado un cálculo

más objetivo del verdadero efecto del tratamiento. Se ha sugerido que las pruebas con

tamaño de muestra pequeño, secuencia de asignación aleatoria inadecuada y ocultamiento

de asignación inadecuado, generan una sobreestimación más alta del efecto del tratamiento

observado en el grupo de prueba en comparación con pruebas que tienen un tamaño de

muestra más grande pero la misma validez interna [32]. Por esta razón, puede que haya

sido sobreestimado el efecto del tratamiento del CIV-MR en los grupos de datos que no

muestran diferencia entre materiales, no sólo debido a la falta de secuencia de asignación

aleatoria y ocultamiento de asignación adecuados, sino también por su tamaño de muestra

muy pequeño (Tabla 3).

En línea con los resultados histomorfométricos de los grupos de datos (#01-04; #06-

14) con tamaño de muestra pequeño, el resultado clínico y radiológico del único ensayo

controlado aleatorio [19] parece confirmar que no hay diferencia entre el cemento de

hidróxido de calcio y el CIV-MR (Tabla 3). Sin embargo, debido a una asignación aleatoria y

ocultamiento de asignación no claros en esta prueba, estos resultados pueden también

cuestionarse sobre la base de influencia potencial de parcialidad en selección (Tabla 1).

El peso de la evidencia de una revisión sistemática es sólo tan bueno como lo es la

calidad de sus ensayos incluidos. En esta revisión, se encontró que el riesgo de parcialidad

en los ensayos incluidos es alto, lo que implica que los resultados de la información

conjuntada y la individual deberían ser interpretados con cautela. En el mejor de los casos,

la información conjuntada para esta revisión proporciona evidencia sobre la dirección (no

favorece/favorece material de prueba) y tamaño de los efectos del tratamiento que, para la

mayoría de los resultados, se mostró fueron equivalentes (no-significativos). Además, esta

revisión sistemática proporciona una visión general de la evidencia actual respecto a la

respuesta de la pulpa a CIV-MR versus hidróxido de calcio en cavidades profundas.

En este contexto, se pueden hacer recomendaciones respecto a la metodología para

pruebas futuras: los ensayos futuros deberían basarse en un diseño de estudio controlado

aleatorio y su informe debería seguir las recomendaciones de la declaración CONSORT.

Toda prueba debería incluir, particularmente, una descripción clara de cómo se condujo la

asignación aleatoria de los sujetos del estudio, debería informar los detalles de cualquier

restricción, y debería indicar quién generó la secuencia de asignación, quién registró a los

sujetos y quién los asignó a sus grupos. El informe debería incluir además información sobre

si se ocultó dicha asignación a los operadores clínicos hasta que las intervenciones fueron

asignadas y, si fue así, cómo se llevó a cabo esto [33].

5. Conclusión

Esta revisión sistemática identificó seis pruebas clínicas aleatorias y controladas no

aleatorias en humanos, de las cuales se pudieron extraer 18 grupos de datos separados con

relevancia a la pregunta de la revisión. Al evaluar la respuesta de la célula inflamatoria

pulpar, reparación de tejido duro/suave, filtración bacteriana y cambios en número de

odontoblastos debajo de los dos materiales probados, la mayoría de los grupos de datos no

mostró diferencia estadísticamente significativa entre el hidróxido de calcio y el CIV-MR. Sin

embargo, no se puede hacer aún una declaración concluyente general puesto que todos los

estudios incluidos mostraron una validez interna limitada y por ello tuvieron un alto riesgo de

parcialidad. Por ello se requiere de posteriores pruebas controladas aleatorias de alta

calidad. Se recomienda que dichas pruebas sigan la declaración CONSORT.

Referencias [1] Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Oper Dent

2009;34:615-25.

[2] Weiner RS. Liners, bases and cements: a solid foundation. Gen Dent, 2002;50:442-6.

[3] Pinto AS, de Araujo FB, Franzon R, Figueiredo MC, Henz S, Garcia-Godoy F, Maltz M.

Clinical and microbiological effect of calcium hydroxide protection in indirect pulp capping in

primary teeth. Am J Dent 2006;19:382-6.

[4] Cox CF, Hafez AA, Akimoto N, Otsuki M, Mills JC. Biological basis for clinical success:

pulp protection and the tooth-restoration interface. Pract Periodontics Aesthet Dent

1999;11:819-26.

[5] Frencken JE, Pilot T, Songpaisan Y, Phantumvanit P. Atraumatic restorative treatment

(ART): rationale, technique, and development. J Public Health Dent 1996;56:135-40.

[6] Wilson NH. Conference report. Direct adhesive materials: current perceptions and

evidence--future solutions. J Dent 2001;29:307-16.

[7] Nicholson JW, Czarnecka B. The biocompatibility of resin-modified glass-ionomer cements

for dentistry. Dent Mater 2008;24:1702-8.

[8] Geurtsen W. Biocompatibility of resin-modified filling materials. Crit Rev Oral Biol Med

2000;11:333-5.

[9] Schmalz G. The biocompatibility of non-amalgam dental filling materials. Eur J Oral Sci

1998;106:696–706.

[10] Sidhu SK, Schmalz G. The biocompatibility of glass-ionomer cement materials. Am J

Dent 2001;14:387-96.

[11] Goldberg M. In vitro and in vivo studies on the toxicity of dental resin components: a

review. Clin Oral Invest 2008;12:1-8.

[12] Sutherland SE. Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the dental

literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 2001;67:442-5.

[13] The Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions

4.2.6. The Cochrane Collaboration 2006. p.79-89.

[14] Sutherland SE. Evidence-based dentistry: Part IV. Research design and level of

evidence. J Can Dent Assoc 2001;67:375-8.

[15] The Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions

4.2.6. The Cochrane Collaboration 2006. p.136-45.

[16] Thompson SG. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be investigated.

BMJ 1994;309:1351-5.

[17] Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-

analyses. BMJ 2003;327:557-60.

[18] Mousavinasab M, Namazikhah MS, Sarabi N, Jajarm HH, Bidar M, Ghavamnasiri M.

Histopathology study on pulp response to glass ionomers in human teeth.J Calif Dent Assoc

2008;36:51-55.

[19] Marchi JJ, de Araujo FB, Fröner AM, Straffon LH, Nör JE.Indirect pulp capping in the

primary dentition: a 4 year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006;31:68-71.

[20] Murray PE, García-Godoy F. The incidence of pulp healing defects with direct capping

materials. Am J Dent 2006;19:171-7.

[21] Costa CA, Oliveira MF, Giro EM, Hebling J. Biocompatibility of resin-based materials

used as pulp-capping agents.Int Endod J 2003;36:831-9.

[22] Costa CA, Giro EM, do Nascimento AB, Teixeira HM, Hebling J. Short-term evaluation of

the pulpo-dentin complex response to a resin-modified glass-ionomer cement and a bonding

agent applied in deep cavities. Dent Mater 2003;19:739-46.

[23] Murray PE, Hafez AA, Windsor LJ, Smith AJ, Cox CF. Comparison of pulp responses

following restoration of exposed and non-exposed cavities. J Dent 2002;30:213-22.

[24] Murray PE, About I, Lumley PJ, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ. Cavity remaining

dentin thickness and pulpal activity. Am J Dent 2002;15:41-6.

[25] Murray PE, About I, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ. Restorative pulpal and repair

responses. J Am Dent Assoc 2001;132:482-91.

[26] About I, Murray PE, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ. The effect of cavity restoration

variables on odontoblast cell numbers and dental repair. J Dent 2001;29:109-17.

[27] Tarim B, Hafez AA, Cox CF. Pulpal response to a resin-modified glass-ionomer material

on nonexposed and exposed monkey pulps. Quintessence Int 1998;29:535-42.

[28] Murray PE, Hafez AA, Smith AJ, Cox CF. Bacterial microleakage and pulp inflammation

associated with various restorative materials. Dent Mater 2002;18:470-8.

[29] The Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions

4.2.6. The Cochrane Collaboration 2006. p.97-99.

[30] Chalmers TC, Matta RJ, Smith H Jr, Kunzler AM. Evidence favoring the use of

anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1977;

297:1091-6.

[31] Egger M, Jüni P, Bartlett C, Holenstein F, Sterne J. How important are comprehensive

literature searches and the assessment of trial quality in systematic reviews? Empirical study.

Health Technol Assess 2003;7:1-76.

[32] Kjaergard LL, Villumsen J, Gluud C. Reported Methodologic Quality and Discrepancies

between Large and Small Randomized Trials in Meta-Analyses. Ann Intern Med

2001;135:982-9.

[33] Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations

for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:1191-

4.

Tabla 1. Evaluación de calidad de pruebas aceptadas Prueba controlada aleatoria

Parcialidad en selección Parcialidad en detección Articulo Asignación aleatoria

Ocultamiento de la asignación

Cegamiento de evaluador

Marchi JJ et al. (2006) [19] B B D Prueba controlada no aleatoria

Parcialidad en selección

Parcialidad de desempeño

Parcialidad en detección Articulo

Grupos son igualados

Factores de confusión contabilizados

Cegamiento de evaluador

Costa CAS et al. (2003) [22] B B D Murray PE et al. (2001) [25] B B D Mousavinasab M et al. (2008) [18] B B D About I et al. (2001) [26] B B D Murray PE et al. (2002) [24] B B D

Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con potencial influencia en el resultado del estudio – Parte I

Medida de resultado Articulo DS Tipo de

estudio

Material de prueba CIV-MR

Material de control Ca(OH)2

Aspecto Definición Paciente / Edad Proximidad a

la pulpa

Tamaño de piso de cavidad

Duración de exposición

01 Respuesta de célula inflamatoria

Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal

02 Formación de tejido duro Ausencia

03 Organización de tejido suave Característica a tejido suave normal

Costa CAS et al. (2003) [22]

04

Prueba clínica controlada no aleatoria

Vitrebond Dycal

Filtración de bacteria Ausencia

Sujetos humanos – edad 12-19 años (promedio = 15 años)

Profundidad de cavidad de 2.5 mm

Ancho de piso de cavidad de 1.5 mm

30 días

Murray PE et al. (2001) [25] 05

Prueba clínica controlada no aleatoria

Vitrebond Dycal Respuesta de célula inflamatoria

Ausencia de células inflamatorias como definido por FDI e ISO

Sujetos humanos – edad 9-25 años (promedio = 12.54 años)

Grosor de dentina remanente (RDT) 0.04-2.993 mm (promedio 0.9 mm)

Ancho 0.99 – 3.17 mm (promedio 1.86 mm)

Promedio 68.45 días

06 Cambios en odontoblastos

Cambios notables de células de odontoblastos ausentes

07 Respuesta de célula inflamatoria

Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal

08 Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa

7 días

09 Cambios en odontoblastos

Cambios notables de células de odontoblastos ausentes

10 Respuesta de célula inflamatoria

Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal

11 Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa

30 días

12 Cambios en odontoblastos

Cambios notables de células de odontoblastos ausentes

13 Respuesta de célula inflamatoria

Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal

Mousavinasab M et al. (2008) [18]

14

Prueba clínica controlada no aleatoria

Vivaglass Dycal

Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa

Sujetos humanos – edad 13-32 años (promedio = 18 años)

Excavación hasta que se observó aspecto rojo de la pulpa

No info.

60 días

About I et al. (2001) [26] 15

Prueba clínica controlada no aleatoria

Vitrabond + Vitremer Dycal

Número de odontoblastos intactos por 2112 µm2 de área de unidad pulpar

- Sujetos humanos – edad 9-25 años

RDT 0.008-2.578 mm (promedio = 0.833 mm)

Piso axial con 1.012-3.392 mm (promedio = 1.943)

381 días

16

Número odontoblastos intactos por 2112 µm2 de área de unidad pulpar

- Murray PE et al. (2002) [24]

17

Prueba clínica controlada no aleatoria

Vitrabond + Vitremer Dycal

Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa

Sujetos humanos – edad 9-17 años

RDT 0.058-2.933 (promedio = 0.890)

Ancho piso axial 0.460 – 3.335 mm (promedio= 1.895 mm)

381 días

Marchi JJ et al. (2006) [19] 18

Prueba controlada aleatoria

Vitremer Dycal Resultado clínicamente exitoso

Ausencia de dolor espontáneo y/o sensibilidad a presión; ausencia de fístula y/o edema; ausencia de movilidad patológica; ausencia de radiolucencias en regiones interradicular y/o periapical como determinado por radiografías periapicales; ausencia de aumento del espacio periapical; ausencia de reabsorción de dentina debido a proceso de exfoliación.

Sujetos humanos – edad 4-9 años

Proximidad cercana a pulpa con gran riesgo de exposición como determinado por rayos-X.

No info. 48 meses

Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con potencial influencia en el resultado del estudio – Parte II

Articulo DS Dentición Tipo / ubicación de cavidad Caries Preparación de cavidad Aplicación de material Método de

evaluación 01 02 03

Costa CAS et al. (2003) [22]

04

Permanente Clase V – superficie bucal, pre-molares Libre de caries

- Uso de presa de goma - Pulido con taza de jebe + pasta profiláctica - Limpieza de dientes con etanol al 70% - Fresa con punta activa de diamante #1091 limitada a 2.5 mm con un

stop de resina + irrigación alta velocidad con abundante agua - Reemplazo de fresa luego de cada 4 cavidades - Pared axial suavizada usando fresa a baja velocidad y enfriamiento

con agua - cavidad enjuagada y limpiada

Siguiendo recomendaciones de fabricantes + grabado ácido de esmalte y paredes laterales de cavidad

Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz

Murray PE et al. (2001) [25] 05 Permanente

Clase V – superficie bucal (1 mm sobre unión cemento-esmalte) 2dos Molares maxilares Premolares mandib.

Libre de caries - Taladrado con velocidad de 400 000 rpm

- Grabado con ácido fosfórico al 37%

Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz

06 07 08 09 10 11 12 13

Mousavinasab M et al. (2008) [18]

14

Permanente Clase I – superficie bucal, 1ros premolares

Libre de caries

- Fresa con punta de 440 diámetro + alta velocidad + espray enfriador con abundante agua

- Fresas nuevas usadas luego de cada 4 dientes - Pared axial de cavidad excavada usando fresa redonda de carburo+

baja velocidad

- Fotocurado por 20 s.

- 2 capas de copalite añadidas

Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz

About I et al. (2001) [26] 15 Permanente

Clase V – superficie bucal (1 mm sobre unión cemento-esmalte) 1st / 2nd premolar

Libre de caries - Taladrado con 400 000 rpm + enfriamiento con espray de agua Grabado ácido 37%

Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz

16

Murray PE et al. (2002) [24] 17 Permanente

Clase V – superficie bucal (1 mm sobre unión cemento-esmalte) 2nd premolares

Libre de caries - Con menor presión posible - Preparación con 400 000 rpm + enfriamiento con espray de agua

- Ácido fosfórico al 37% (60 s.)

- Enjuagado con agua por 30 s.

- Secado con aire por 20 s.

Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz

Marchi JJ et al. (2006) [19] 18 Primario Clase I, Molares

Caries profundas, sin signos de pulpitis irreversible (= dolor espontáneo o sensibilidad a presión)

- Remoción de esmalte socavado con fresa de carburo #245 a alta velocidad + espray de abundante agua/aire

- Remoción completa de caries de paredes laterales de cavidad con fresas #2-8 de baja velocidad

- Remoción de caries bajo riesgo de exposición de pulpa con fresa de carburo #6 o #8 con baja velocidad

- Cavidad enjuagada con solución salina neutralizada con fosfato (pH 7.4)

- Gel de ácido fosfórico al 10% durante 15-18 s.

- Remoción de ácido con agua durante 15 s.

- Cavidad secada con aire + bolita de algodón

- Aplicación de imprimador + foto curado durante 20 s.

Examen clínico y de rayos X

Tabla 3. Resultados de comparación entre ambos grupos de material por grupo de datos

* Diferencia significativa en favor del hidróxido de calcio (p<0.05); DS = Número de grupo de datos; CIV-MR = cemento ionómero vítreo modificado por resina; n = Número de dientes sin respuesta pulpar; N = Número total de dientes evaluados; RR = Riesgo Relativo; IC = Intervalo de Confianza.

CIV-MR Hidróxido de calcio Respuesta pulpar/ medida de

resultados DS

n N n N

RR IC del 95% Valor p

Pruebas clínicas controladas 01 10 11 4 4 0.97 0.68 - 1.40 0.88 05 51 100 83 100 0.61 0.50 - 0.76* <0.00001* 07 0 8 2 5 0.13 0.01 - 2.32 0.14 10 3 5 5 6 0.72 0.32 - 1.60 0.40

Respuesta de célula inflamatoria

13 2 6 3 6 0.67 0.17 - 2.67 0.56 02 11 11 4 4 1.00 - 08 8 8 5 5 1.00 - 11 2 5 3 6 0.80 0.21 - 3.05 0.74 14 2 6 1 6 2.00 0.24 - 16.61 0.51

Formación de tejido duro

17 14 43 19 19 0.34 0.22 - 0.52* 0.003* Organización de tejido suave 03 10 11 4 4 0.97 0.68 - 1.40 0.88 Filtración de bacteria 04 9 11 4 4 0.88 0.58 - 1.33 0.60

06 3 8 2 5 0.94 0.23 - 3.79 0.93 09 2 5 4 6 0.60 0.18 - 2.02 0.38 Cambios en odontoblastos 12 2 6 1 6 2.00 0.24 - 16.61 0.51 15 19 43 19 19 0.45 0.32 - 0.64* 0.008* Números de odontoblastos

intactos 16 28 43 19 19 0.66 0.53 - 0.84* 0.04* Prueba controlada aleatoria

Éxito clínico/radiológico 18 14 15 8 12 1.40 0.92 - 2.14 0.11

Desmineralización de tejido dental duro adyacente a ionómero vítreos modificados por resina y resinas compuestas: una revisión sistemática cuantitativa Resumen

El propósito de esta revisión sistemática fue responder cuantitativamente la pregunta

de si los ionómero vítreos modificados por resina (CIV-MR), en comparación a la

resina compuesta conteniendo fluoruro y la resina compuesta sin fluoruro, están

asociados a una reducción más efectiva de desmineralización en tejidos dentales

duros bajo reto de caries. Se buscó sistemáticamente en cinco bases de datos de

ensayos clínicos hasta el 6 de abril 2009. Los criterios de inclusión de artículos

fueron: títulos/resúmenes relevantes a responder la pregunta de la revisión,

publicados en inglés y prueba longitudinal de dos brazos (progresiva). Los criterios

de exclusión fueron: no todos los sujetos registrados estuvieron presentes para el

final de la prueba, no se hizo seguimiento de la misma forma a los sujetos en ambos

grupos, no hubo diseño de estudio controlado cuasialeatorio / aleatorio para pruebas

in situ y clínicas y no contuvo información continua calculable. Se realizó la

evaluación de calidad de las pruebas in situ y clínicas aceptadas. Se extrajo

información en la forma de grupos de datos, conteniendo números de muestras

evaluadas y resultado promedio con desviación estándar para ambos grupos. Se

seleccionaron quince artículos para revisión. Dos no contaron con información

calculable y fueron excluidos; se aceptaron nueve pruebas de laboratorio, tres

pruebas in situ y una prueba controlada aleatoria. De éstas, se extrajeron 97 grupos

de datos continuos. La evidencia sugiere que el CIV-MR, en comparación con la

resina compuesta sin fluoruro, está asociado a una mayor disminución de

desmineralización en tejido dental duro adyacente. No se encontró diferencia

cuando se comparó el CIV-MR, con resina compuesta conteniendo fluoruro. El CIV-

MR, mostró eficacia en la disminución de desmineralización. Sin embargo, la validez

interna de la evidencia actual es limitada y se requiere de posteriores ensayos de

alta calidad.

Introducción

Una parte importante del manejo de las caries es alentar la remineralización del tejido dental

duro (1). Ten Cate y van Duinen han demostrado, in situ, un efecto hiper remineralizador en

tejidos dentales desmineralizados que bordean tipos de restauraciones de cemento ionómero

vítreo (CIV) (2). El potencial remineralizador significativo del CIV ha sido adscrito a la emisión

de iones fluoruro facilitada por un ambiente hidrófilo (3). El efecto remineralizador ha sido

clínicamente explicado (4) sobre la base de su emisión de fluoruro en la saliva, llevando a un

aumento en el contenido de fluoruro salival de 0.04 a 0.30 ppm después de un año (5). Sin

embargo, la cantidad real de fluoruro en la saliva necesaria para tener algún efecto en el

contenido mineral de los dientes no es aún claro (6). Dos revisiones sistemáticas con

metanálisis recientes de RCTs han confirmado un efecto preventivo de caries del CIV en los

márgenes de la restauración (7) y en fosas y fisuras selladas con CIV (8). Estos hallazgos

han sido establecidos para ionómeros vítreos convencionales (CIV-C) asentados a través de

una reacción ácido-base, entre el polvo de vidrio fluoroaluminosilicato y el ácido líquido

polialquenoide. Sin embargo, los CIV-C permanecen sensibles a la captación y pérdida de

agua en las primeras horas después del asentamiento, lo que llevó al desarrollo de los CIV

“modificados por resina” (CIV-MR). En el material asentado, aproximadamente el 10% del

CIV-MR es resina, usualmente hidroxietil metacrilato (HEMA) (9). Comparado con otros

materiales dentales, tales como resinas compuestas sin contenido de fluoruro, la

investigación en laboratorio ha mostrado una mayor resistencia a caries en esmalte bovino

ubicado a una distancia considerable de los márgenes de las restauraciones CIV-MR (10). La

prueba in situ de Cenci et al. mostró una desmineralización menor en ambos, esmalte y

dentina, alrededor de las restauraciones con CIV-MR (11) y el RCT por Pascotto et al.

informó que el CIV-MR fue estadísticamente más eficaz que la resina compuesta sin fluoruro

en la disminución de desmineralización alrededor de brackets ortodónticos en clínica (12).

Se ha publicado una revisión sistemática sin síntesis cuantitativa respecto al efecto

de caries secundarias en restauraciones con CIV (13). Esta revisión incluyó CIV-C y CIV-MR

pero no distinguió diferencias entre estos tipos de materiales. Una revisión más reciente por

Wiegand et al. incluyó una visión general que cubre la influencia del CIV-MR en la

desmineralización del esmalte y la dentina (14). Los resultados de esta revisión indican una

disminución de las lesiones cariosas adyacentes al CIV-MR en pruebas en laboratorio. Sin

embargo, se obtuvo evidencia no concluyente de las pruebas in situ y clínicas. A pesar de

que la revisión de Wiegand et al. incluyó una estrategia de búsqueda sistemática, ésta no

informó sobre aspectos de calidad relacionados a la validez interna de los ensayos incluidos

y utilizó sólo una síntesis cualitativa durante la evaluación de los resultados de la prueba

(14).

Hasta la fecha, no se ha intentado una revisión usando síntesis cuantitativa, con o

sin metanálisis, sobre este tema. Así, el propósito de esta revisión sistemática fue evaluar

cuantitativamente la evidencia actual y responder la pregunta de la revisión sobre si el CIV-

MR, en comparación con la resina compuesta conteniendo fluoruro y la resina compuesta sin

fluoruro, está asociada con una mayor disminución de desmineralización en tejidos dentales

duros bajo el reto de la caries.

Materiales y Métodos Recolección de información

Se buscó sistemáticamente, en cinco bases de datos, artículos informando sobre ensayos

clínicos hasta el 6 de abril 2009: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, el Directorio de

Revistas de Acceso Abierto, PubMed y Science-Direct. Para buscar en las bases de datos se

usaron secuencias de términos de búsqueda MeSH/text con operadores booleanos: (i)

“Tooth Remineralization OR Tooth Demineralization AND Glass Ionomer Cements AND

Composite Resins” y (ii) “Dental Caries OR Dental Caries Susceptibility OR Root Caries AND

Glass Ionomer Cements AND Composite Resins”. Del resultado de la búsqueda se

seleccionaron los artículos para revisión sobre la base de su conformidad con los criterios de

inclusión:

11. Títulos/resúmenes relevantes a responder la pregunta de la revisión;

12. Publicados en idioma inglés;

13. Prueba longitudinal de dos brazos (progresiva);

14. Concentrándose en materiales usados para aplicación ortodóntica y restauradora.

Se esperaba encontrar sólo unos pocos RCT relacionados a este tema. La investigación del

contenido mineral del tejido dental duro requiere a menudo evaluación de dientes extraídos

bajo condiciones de laboratorio. Por esta razón, las pruebas clínicas en este campo tienen el

reto de las consideraciones éticas y parece ser que el diseño de estudio de elección son

pruebas in situ aleatorias de doble ciego y a corto plazo involucrando un pequeño número de

sujetos. Lo que es más, los ensayos en laboratorio pueden también proporcionar información

valiosa adicional sobre este tema. Sin embargo, las pruebas de laboratorio presentan sólo

evidencia débil dada la incertidumbre de extender sus resultados a efectos fisiológicos en

humanos (15). Así, se decidió incluir en esta revisión pruebas de laboratorio in situ y clínicas

pero evaluar sus resultados por separado de acuerdo con al jerarquía de evidencia (16).

Cuando estuvo disponible sólo un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para

inclusión una copia completa del artículo. Se chequearon las referencias de los artículos

incluidos a fin de identificar más ensayos apropiados para inclusión.

Revisión del artículo

Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.

Dos revisores (VY y SM) revisaron independientemente copias completas de artículos de

acuerdo con los criterios de exclusión (15):

13. No todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba;

14. No se hizo seguimiento de los sujetos de ambos grupos de la misma manera;

15. No hubo diseño de estudio aleatorio, cuasialeatorio para pruebas in situ y clínicas;

16. No contiene información continua calculable para extracción (incluyendo el número

de muestras evaluadas (n) y el resultado promedio del resultado medido con

desviación estándar (DE o SD) para ambos grupos de material).

Cuando varios artículos informaron sobre la misma prueba durante periodos de tiempo

similares, se aceptó el artículo cubriendo la prueba más completa de acuerdo con los

criterios de exclusión. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron mediante

discusión y consenso.

Calidad de estudios

La evaluación de calidad de las pruebas clínicas in situ y clínicas aceptadas, siguió los

lineamientos concernientes a la validez interna de estudios clínicos (17) y fue llevada a cabo

independientemente por dos revisores (VY y SM). Las pruebas no incluidas en esta revisión

fueron usadas para pilotear el proceso. Subsecuentemente, la clasificación de la evaluación

de calidad calificada por ambos revisores fue derivada por consenso. Se utilizó el siguiente

criterio:

(1) Generación de secuencia aleatoria (distribución), registrada como:

(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de

números aleatorios,

(B) No clara – no informada,

(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia;

(2) Ocultamiento de distribución, registrado como:

(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados

secuencialmente;

(B) No claro – no informado;

(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de distribución abierto, sobres no sellados o no

opacos.

(3) Evaluación cegada de resultados, registrada como:

(A) Adecuada - Si;

(B) No clara – No se dio información de si la evaluación fue cegada;

(C) Inadecuada - Informado en texto que la evaluación no fue cegada;

(D) No posible.

No se hizo evaluación de calidad para ensayos de laboratorio aceptados.

Extracción de información de ensayos aceptados

Se evaluaron los resultados de medidas relacionados al contenido de mineral de tejido dental

duro bajo reto de caries en contacto con o adyacente a cualquiera de los dos materiales. Dos

revisores (VY y SM) extrajeron información de los artículos aceptados de forma

independiente. De cada artículo se extrajeron grupos de datos continuos individuales.

Cuando fue posible, la información faltante se calculó de la información presentada en el

texto o tablas. También se contactó a los autores de los artículos a fin de obtener la

información faltante. Se extrajo la información en la forma de grupos de datos, cada uno

conteniendo el número de muestras evaluadas (n) y el resultado promedio del producto de

medidas con desviación estándar (DE) para ambos grupos de material. Los desacuerdos

entre los revisores durante la extracción de información se resolvieron a través de discusión y

consenso.

Análisis Estadístico

Se usó un modelo de efectos aleatorios en la versión RevMan 4.2 del software estadístico del

Nordic Cochrane Centre, la Colaboración Cochrane (Copenhague; 2003). Se computaron las

diferencias de grupos de tratamiento sobre la base de diferencia de medias (DM o MD) con

un intervalo de confianza (IC o CI) del 95%. De los artículos aceptados, se evaluó la

heterogeneidad clínica y metodológica de los grupos de datos extraídos siguiendo los

lineamientos Cochrane (18). Los grupos de datos fueron considerados heterogéneos si

difirieron en tipo de estudio (tipo de estudio de laboratorio, in situ o clínico), si el material de

control (resina compuesta) contenía fluoruro o no, aspecto y definición del resultado de

medidas, y tipo de tejido dental duro. Además, se consideraron heterogéneos los grupos de

datos dentro de cada tipo de estudio si estos difirieron en los siguientes aspectos: (i) Estudio

de laboratorio: periodo inicial de exposición, distancia del tejido al material; (ii) In situ: función

salival, exposición a fluoruro de otras fuentes, distancia del tejido al material, periodo de

seguimiento; (iii) Estudio clínico: función salival, exposición a fluoruro proveniente de otras

fuentes, tipo de dentición, tipo de cavidad, periodo de seguimiento. El porcentaje del total de

variaciones a través de los grupos de datos (I2), junto con su valor p asociado (<0.10), se usó

para evaluar la heterogeneidad estadística (19). Sólo se consideraron apropiados para

metanálisis los grupos de datos homogéneos identificados. Se asignó a todos los grupos de

datos un peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a su tamaño de muestra.

Resultados Búsqueda y revisión sistemática de literatura

Una búsqueda inicial en PubMed, usando ambas secuencias de palabras MeSH/Text (i. y ii.),

resultaron en 403 y 490 artículos respectivamente. De estos, 15 artículos (10-12, 20-31)

cumplieron con los criterios de inclusión y fueron seleccionados para revisión. No se

identificaron más artículos para ser seleccionados durante la búsqueda subsecuente en las

otras cuatro bases de datos y durante el chequeo de referencia. De los 15 artículos

seleccionados, dos fueron excluidos por falta de información calculable (20,21).

Trece artículos fueron aceptados para posterior evaluación de calidad y extracción

de información (12): nueve ensayos de laboratorio (10,22,23,26-31), tres ensayos aleatorios

in situ (11,24,25) y un RCT.

Evaluación de calidad y extracción de información

Para todo ensayo in situ y clínico, la distribución aleatoria de sujetos, el ocultamiento de

distribución aleatoria y el cegamiento del evaluador fueron calificados como “B” (no claros)

puesto que no se proporcionó información acerca de estos ítems en el texto.

De los ensayos de laboratorio, in situ y clínicos aceptados, se extrajeron 51, 24 y 22

grupos de datos continuos calculables separados, respectivamente, con relevancia a la

pregunta de la revisión. Los resultados de medidas de estos grupos de datos relacionados al

contenido mineral del tejido dental duro fueron:

(A) Resultados de medidas que indicaron pérdida de mineral después de reto de caries:

a. Ensayos de laboratorio: % de volumen de mineral perdido; pérdida de valor

de microdureza Knoop; Valor de microdureza recíproco, así como la

diferencia en microdureza de superficie antes y después de reto de caries

artificial. Área de Lesión y área de Lesión + profundidad de lesión

b. Ensayos In situ: Pérdida mineral; Profundidad de lesión ; Aumento de

longitud de indentación

(B) Resultados de medidas que indican el contenido de mineral remanente después de

reto de caries:

a. Ensayos de laboratorio: Densidad media; microdureza Knoop

b. Ensayo clínico: microdureza Knoop

Las principales características de los grupos de datos extraídos se describen en las Tablas 1-

3. Se observó una gran heterogeneidad clínica y metodológica entre todos los grupos de

datos y por ello no se intentó metanálisis alguno y no se investigó más la heterogeneidad

estadística. En cambio, la diferencia de medias entre los efectos de resultados de ambos

grupos de material se calcularon con intervalos de confianza del 95% (DM; IC del 95%) para

cada grupo de datos. Los resultados se presentan por diseño de estudio en las Figuras 1-3.

Comparación de CIV-MR versus resina compuesta con contenido de fluoruro

Los resultados de los ensayos de laboratorio (Figura 1) no encontraron diferencia de medias

(DM) estadísticamente significativa entre los valores de densidad media de ambos materiales

(Grupo de datos #04: DM 25.00; IC del 95% –2.99, 52.99; p = 0.08) después de 30 min de

reto artificial de caries (28). La diferencia de medias en la microdureza Knoop varió entre DM

–11.30 (Grupo de datos #32: IC del 95% –37.45, 14.85; p < 0.00001; a favor de CIV-MR) y

DM 127.40 (Grupo de datos #24: IC del 95% 85.53 – 169.27; p = 0.40) después de 10 días

de reto artificial de caries (29). Un grupo de datos (#97), informando sobre el área de esmalte

desmineralizado a una distancia de 100 µm de los materiales, mostró un área

desmineralizada significativamente más pequeña estadísticamente (en µm2) alrededor del

CIV-MR (DM -11635.99, IC del 95% -13739.68, -9532.30, p < 0.00001) (31).

Los resultados de un ensayo in situ (30) no mostraron diferencias de medias (DM)

significativas estadísticamente entre valores de pérdida de mineral (grupos de datos #62 y

64) y en profundidad de lesión (grupos de datos #63 y 65) en ambos tipos de material

después de cuatro semanas (Figura 2). No se identificaron resultados de ensayos clínicos

durante esta revisión.

Comparación de CIV-MR versus resina compuesta sin fluoruro

Los resultados de los ensayos en laboratorio (Figura 1) mostraron menor pérdida de mineral

estadísticamente significativa (p < 0.05) después de reto de caries artificial en tejidos duros

adyacentes a CIV-MR, a excepción de cuatro grupos de datos (#17-20) que no encontraron

diferencia entre los valores de microdureza recíproca de los dos tipos de materiales

(10,22,23,27). Además, la densidad media de los tejidos dentales duros adyacentes a CIV-

MR fue estadísticamente significativamente más alta que para las resinas compuestas

después de 30 minutos (Grupo de datos #05) y después de 3 meses (Grupos de datos #01-

03) de reto de caries artificial (26,28). Los resultados de laboratorio para los valores de

microdureza Knoop (Grupos de datos #33-41) mostraron una variedad de la diferencia de

medias entre los dos materiales, de DM 14.90 (Grupo de datos #41: IC del 95% -41.55,

71.35; p = 0.60) a DM 158.20 (Grupo de datos #33: IC del 95% 125.60, 190.80; p < 0.00001;

a favor de CIV-MR) (29). Los grupos de datos (#92-96) que midieron las áreas

desmineralizadas alrededor de ambos materiales después de reto de caries artificial,

encontraron estadísticamente áreas de lesión significativamente más pequeñas alrededor del

CIV-MR (Figura 1) (30,31).

Los resultados de los ensayos in situ (Figura 2) indican estadísticamente un aumento

significativamente menor del largo de la indentación para CIV-MR después de 70 días (25) y

una diferencia de medias en pérdida de mineral después de 14 días, variando de DM -0.05

(Grupo de datos #61: IC del 95% –0.60, 0.50; p = 0.87) a una DM estadísticamente

significativa de –2.59 (Grupo de datos #50: IC del 95% –4.66, -0.52; p = 0.01) a favor de CIV-

MR (11).

Los resultados del único RCT (Figura 3) indican una diferencia de medias en la

microdureza Knoop del tejido dental duro después de 30 días, que varía de DM –3.60 (Grupo

de datos #73: IC del 95% –13.54, 6.34; p = 0.48) a una DM estadísticamente significativa de

70.80 (Grupo de datos #88: IC del 95% 50.75, 90.85; p < 0.00001) a favor de CIV-MR (12).

Los resultados de este ensayo fueron obtenidos en el laboratorio luego de extraer los dientes

por motivos ortodónticos y con el consentimiento informado de los pacientes (12).

Factores que influencian las medidas de resultados

Los resultados de microdureza Knoop de las pruebas de laboratorio (Figura 1) indican que se

encontró el CIV-MR a favor cuando el punto de medida en el tejido estuvo en un rango de

profundidad poco hondo, aún si el CIV-MR fue comparado con resina compuesta

conteniendo fluoruro (grupos de datos #24-26). Se encontró que ambos materiales tienen un

efecto igual si se escoge el punto de medida de tejido en rangos de profundidades más

hondas, aún cuando el CIV-MR se comparó a la resina compuesta sin fluoruro (grupos de

datos #36-41) y la medida de tejido se hizo a un rango de proximidad cercana al material

(grupos de datos #27-31,37-40). En diez de los grupos de datos extraídos, se informó de exposición al fluoruro con

dentífrico fluorado usado durante el periodo de prueba: dos grupos de datos de laboratorio

#94,95 y ocho in situ #54-61 que midieron el área de lesión más la profundidad de la misma

(Tabla 1) y la pérdida de mineral (Tabla 2), respectivamente. Los resultados de laboratorio

favorecieron a CIV-MR (Figure 1) (30) y los resultados in situ no mostraron diferencia entre

los materiales comparados (Figura 2) (11).

Las medidas para dos grupos de datos clínicos (#82,91 – Tabla 3) se tomaron en las

superficies dentales linguales, en donde ninguno de los dos materiales fue aplicado (Figura

3) (12).

Discusión El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar cuantitativamente la evidencia actual a

fin de responder la pregunta de la revisión de si el CIV-MR está asociado con una mayor

disminución de desmineralización en tejidos dentales duros bajo reto de caries, en

comparación con resina compuesta conteniendo fluoruro y resina compuesta sin fluoruro.

Una síntesis cuantitativa con o sin metanálisis tiene un valor más alto que una síntesis

cualitativa o narrativa para proporcionar la oportunidad de detectar un efecto de tratamiento

estadísticamente significativo (p < 0.05) y para mejorar la estimación de dicho efecto al

cuantificar su resultado (30). Al comparar cuantitativamente información clínica de ensayos

separados en relación a otros, se obtiene una evaluación más objetiva de la evidencia

actualmente disponible. A menudo, dada la heterogeneidad de dichas pruebas, la

información resultante no es directamente comparable. Por ello, se usan criterios de

exclusión restrictivos para limitar la variación y así fortalecer el valor de los resultados de la

revisión. Sin embargo, existe el riesgo de que algún dato informativo sea excluido de la

revisión pues puede caer fuera de los criterios de inclusión, debilitando así el valor

informativo general. A fin de aumentar el alcance de inclusión, en esta revisión sistemática se

aceptaron estudios de dos brazos in situ y de laboratorio para extracción de información. Los

autores reconocieron que existen retos éticos para ensayos clínicos que siguen un diseño de

estudio RCT al intentar producir una respuesta a la pregunta de la revisión. Por esa razón se

esperó encontrar sólo unos pocos RCT y se aceptó como alternativa un diseño de estudio in

situ doble ciego aleatorio. Además de un solo RCT (12), se identificaron para revisión sólo

tres ensayos in situ (11,24,25) y por ello se aceptó la posterior inclusión de nueve ensayos de

laboratorio de dos brazos (10,22,23,26-31). La ventaja de pruebas in situ y en laboratorio, al

tratar la pregunta de revisión, es que ambas proporcionan resultados evaluados

objetivamente. Dichos resultados se basan en procedimientos de laboratorio reconocidos e

incluyen medidas objetivas basadas en instrumentos. Este es particularmente el caso de los

diseños de estudio en laboratorio en donde están ausentes factores clínicos de confusión, tal

como exposición a fluoruro o medidas de higiene oral. Se ha sugerido que la parcialidad o

error sistemático causado por una falta de secuencia aleatoria de distribución, ocultamiento

de distribución o cegamiento del evaluador, tiene menos influencia en resultados de ensayos

evaluados objetivamente (32). Por este motivo, no se realizó en esta revisión una evaluación

de calidad concerniente a la validez interna de los ensayos de laboratorio incluidos. Sin

embargo, los ensayos de laboratorio, particularmente aquellos involucrando tejido no

humano, acarrean la inseguridad de extrapolación de sus resultados a efectos fisiológicos en

humanos. Por esta razón, los resultados de laboratorio informados en esta revisión

sistemática son vistos como evidencia débil para ensayos de consideraciones clínicas (27).

La limitación obvia de los ensayos in situ, que requieren que los participantes usen aparatos

conteniendo tajadas de esmalte que fueron analizados en un laboratorio luego de exposición,

es que el tiempo de exposición fue relativamente corto y el número de participantes fue

limitado (Tabla 2). Se ha sugerido que los ensayos con tamaño de muestra pequeño,

secuencia aleatoria de distribución inadecuada y ocultamiento inadecuado de distribución,

generan en el grupo de prueba una mayor sobreestimación del efecto del tratamiento

observado en comparación a ensayos con un tamaño de muestra más grande (33). Los tres

ensayos in situ fueron calificados como “B” (no clara) para secuencia aleatoria de

distribución, ocultamiento de distribución y cegamiento de evaluador, dada la falta de

información en el texto (Tabla 1). Así, los resultados in situ favoreciendo al CIV-MR sobre la

resina compuesta pueden haber sido sobreestimados no sólo por la falta de secuencia de

distribución aleatoria adecuada y ocultamiento de distribución, sino también por los tamaños

de muestra muy pequeños de los ensayos in situ.

La evaluación de calidad del único RCT (12) también indicó inseguridad sobre si la

secuencia de distribución aleatoria, el ocultamiento de distribución y el ocultamiento del

evaluador se condujeron efectivamente a fin de controlar parcialidad (Tabla 1). Tal

parcialidad o error sistemático puede afectar estudios causando ya sea una sobre o

subestimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico investigado. Se ha

observado que es más común la sobreestimación (34). Kjaergard et al. informaron de una

sobreestimación del efecto de tratamiento del 48% causada por falta de secuencia de

distribución aleatoria (33), y Egger et al. informaron de una sobreestimación del efecto de un

tratamiento del 54% y 53% debido a falta de ocultamiento de distribución y cegamiento del

evaluador, respectivamente (35). Puesto que el único RCT (12) incluido en esta revisión no

proporciono información clara sobre estos puntos, sus resultados pueden haber sido

afectados por parcialidad en selección y detección.

A pesar del peligro de la influencia de parcialidad en los resultados in situ (11,24,25)

y clínico (12) aceptados, el alcance de dicha influencia podría ser limitado pues todos los

resultados fueron derivados por evaluación objetiva (basada en laboratorio) (32).

Como en cualquier revisión sistemática, otros aspectos en la metodología de la

revisión pueden también haber contribuido a limitaciones en sus resultados, a pesar de su

enfoque exhaustivo al buscar sistemáticamente literatura relevante: (i) no todas las

publicaciones relevantes estuvieron listadas en las bases de datos seleccionadas, (ii) no

todas las publicaciones relevantes estuvieron publicadas en el idioma de revisión

especificado (inglés), (iii) no todas las publicaciones relevantes pudieron ser identificadas a

través de las secuencias de términos de búsqueda construidas. Así, algunos estudios

relevantes pueden no haber sido identificados.

Dentro de las limitaciones de esta revisión sistemática cuantitativa, los resultados sugieren

que el CIV-MR, en comparación con la resina compuesta sin contenido de fluoruro, está

asociado con una mayor disminución de desmineralización del tejido dental duro durante reto

de caries. Un efecto igual entre el CIV-MR y la resina compuesta con fluoruro se identificó en

ensayos de laboratorio e in situ. Dada la gran heterogeneidad clínica y metodológica de la

información extraída (Tabla 2), no fue posible expresar cuantitativamente las diferencias de

los resultados medidos entre los materiales comparados, como diferencia de media

ponderada (WMD) conjuntada por metanálisis. En cambio se informaron los resultados de

manera cuantitativa como diferencias de medias (DM) individuales con intervalos de

confianza del 95% por grupo de datos (Figura 1-3). Se mostró que las diferencias de medias

(DM) presentadas dependen de la proximidad del punto de medida al material (11,12,23) y la

profundidad de la medida desde la superficie del tejido (29). Lo que es más, no se notó

ningún efecto preventivo del CIV-MR superior a aquel de la resina compuesta sin fluoruro in

situ si los participantes se cepillaron los dientes con un dentífrico conteniendo fluoruro (1.1 µg

F/g) (11).

En conclusión: la evidencia establecida a través de esta revisión sistemática

cuantitativa sugiere que los CIV-MR están asociados con una disminución mayor de

desmineralización en tejido dental duro adyacente bajo reto de caries en comparación con la

resina compuesta sin fluoruro. No se encontró diferencia cuando se comparó el CIV-MR con

la resina compuesta conteniendo fluoruro in situ. La observación de tal efecto es

dependiente del punto de medida (proximidad y profundidad) en el tejido, así como de la

exposición de los pacientes a otras fuentes de fluoruro. La pobre validez interna de los

ensayos incluidos justifica posteriores RCT de alta calidad (clínica o, alternativamente, in

situ), a fin de responder la pregunta de la revisión de manera más concluyente. El informe de

tales ensayos debería seguir la declaración CONSORT (36) y, particularmente, incluir una

descripción clara de cómo se realizó la distribución aleatoria de los sujetos del estudio a los

grupos de prueba y de control, e indicar quién generó la secuencia de distribución, quién

registró a los sujetos y quién los asignó a sus grupos. El informe debería incluir más

información sobre si se ocultó dicha distribución de los operadores clínicos hasta que las

intervenciones fueron asignadas y, si lo fue, cómo se llevó a cabo dicho ocultamiento. Los

informes deberían, cuando sea posible, indicar si la evaluación del resultado del tratamiento

se condujo por evaluadores cegados a la distribución de los sujetos del estudio en grupos y

debería también discutir detalles de cualquier posible factor de confusión con influencia

potencial en el efecto del tratamiento observado.

Referencias 1. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ (2000) Minimal intervention dentistry

- a review. Int Dent J 50, 1-12.

2. ten Cate JM, van Duinen RN (1995) Hypermineralization of dentinal lesions adjacent

to glass-ionomer cement restorations. J Dent Res 74, 1266-1271.

3. Asmussen E, Peutzfeldt A (2002) Long-term fluoride release from a glass ionomer

cement, a compomer, and from experimental resin composites. Acta Odontol Scand

60, 93-97.

4. Hallgren A, Oliveby A, Twetman S (1990) Salivary fluoride concentrations in children

with glass-ionomer cemented orthodontic appliances. Caries Res 24, 239-241.

5. Hatibović-Kofman S, Koch G (1991) Fluoride release from glass ionomer cement in

vivo an in vitro. Swed Dent J 15, 253-258.

6. Behrend B, Geurtsen W (2001) Long-term effects of fours extraction media on the

fluoride release from four polyacid-modified composite resins (compomers) and one

resin-modified glass-ionomer cement. J Biomed Mater Res (Appl Biomater) 58, 631-

637.

7. Mickenautsch S, Yengopal V, Leal SC, Oliveira LB, Bezerra AC, Bönecker M (2009)

Absence of carious lesions at margins of glass-ionomer and amalgam restorations: A

meta-analysis. Eur J Paediatr Dent 10, 41-46.

8. Yengopal V, Mickenautsch S, Bezerra AC, Leal SC (2009) Caries-preventive effect of

glass ionomer and resin-based fissure sealants on permanent teeth – a meta

analysis. J Oral Sci 51, 373-382.

9. Ikeda K, Fujishima A, Suzuki M, Inoue M, Sasa R, Miyazaki T (1999) Resin content

in cement liquids of resin-modified glass ionomers. Dent Mater J 18, 248-258.

10. Tantbirojn D, Douglas WH, Versluis A (1997) Inhibitive effect of a resin-modified glass

ionomer cement on remote enamel artificial caries. Caries Res 31, 275-280.

11. Cenci MS, Tenuta LM, Pereira-Cenci T, Del Bel Cury AA, ten Cate JM, Cury JA

(2008) Effect of microleakage and fluoride on enamel-dentine demineralization

around restorations. Caries Res 42, 369-379.

12. Pascotto RC, Navarro MF, Capelozza Filho L, Cury JA (2004) In vivo effect of a

resin-modified glass ionomer cement on enamel demineralization around orthodontic

brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 125, 36-41.

13. Randall RC, Wilson NHF (1999) Glass-ionomer restoratives: a systematic review of a

secondary caries treatment effect. J Dent Res 78, 628-637.

14. Wiegand A, Buchalla W, Attin T (2007) Review on fluoride-releasing restorative

materials-fluoride realease and uptake charachteristics, antibacterial activity and

influence on caries formation. Dent Mater 23, 343-362.

15. Sutherland SE (2001) Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the

dental literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 67, 442-445.

16. Sutherland SE (2001) Evidence-based dentistry: Part IV. Research design and level

of evidence. J Can Dent Assoc 67, 375-378.

17. Jüni P, Altman DG, Egger M (2001) Systematic reviews in health care: assessing the

quality of controlled clinical trials. BMJ 323, 42-46.

18. Higgins JPT, Green S (2006) Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6. In: The Cochrane Libray, Issue 4. John Wiley & Sons, Chichester,

97-99, 136-145.

19. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG (2003) Measuring inconsistency

in meta-analyses. BMJ 327, 557-560.

20. Corry A, Millett DT, Creanor SL, Foye RH, Gilmour WH (2003) Effect of fluoride

exposure on cariostatic potential of orthodontic bonding agents: an in vitro evaluation.

J Orthod 30, 323-329.

21. de Moura MS, de Melo Simplício AH, Cury JA (2006) In-vivo effects of fluoridated

antiplaque dentifrice and bonding material on enamel remineralization adjacent to

orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 130, 357-363.

22. Hara AT, Magalhães CS, Serra MC, Rodrigues AL Jr (2002) Cariostatic effect of

fluoride-containing restorative systems associated with dentifrices on root dentin. J

Dent 30, 205-212.

23. Hara AT, Turssi CP, Serra MC, Nogueira MC (2002) Extent of the cariostatic effect

on root dentin provided by fluoride-containing restorative materials. Oper Dent 27,

480-487.

24. Kielbassa AM, Schulte-Monting J, Garcia-Godoy F, Meyer-Lueckel H (2003) Initial in

situ secondary caries formation: effect of various fluoride-containing restorative

materials. Oper Dent 28, 765-772.

25. Kotsanos N (2001) An intraoral study of caries induced on enamel in contact with

fluoride-releasing restorative materials. Caries Res 35, 200-204.

26. Lee HS, Berg JH, García-Godoy F, Jang KT (2008) Long-term evaluation of the

remineralization of interproximal caries-like lesions adjacent to glass-ionomer

restorations: a micro-CT study. Am J Dent 21, 129-132.

27. Rodrigues E, Delbem ACB, Pedrini D, Oliveira MSR (2008) pH-cycling model to

verify the efficacy of fluoride-releasing materials in enamel demineralization. Oper

Dent 33, 658-665.

28. Samuel SM, Rubinstein C (2001) Microhardness of enamel restored with fluoride and

non-fluoride releasing dental materials. Braz Dent J 12, 35-38.

29. Takeuti ML, Marquezan M, Rodrigues CR, Rodrigues Filho LE, Rocha Rde O (2007)

Inhibition of demineralization adjacent to tooth-colored restorations in primary teeth

after 2 in vitro challenges. J Dent Child (Chic) 74, 209-214.

30. Vorhies AB, Donly KJ, Staley RN, Wefel JS (1998) Enamel demineralization adjacent

to orthodontic brackets bonded with hybrid glass ionomer cements: an in vitro study.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 114, 668-674.

31. Wilson R, Donly KJ (2001) Demineralization around orthodontic brackets bonded with

resin-modified glass ionomer cement and fluoride-releasing resin composite. Pediatr

Dent 23, 255-259.

32. Wood L, Egger M, Gluud LL, Schulz KF, Jüni P, Altman DG, Gluud C, Martin RM,

Wood AJ, Sterne JA (2008) Empirical evidence of bias in treatment effect estimates

in controlled trials with different interventions and outcomes: meta-epidemiological

study. BMJ 336, 601-605.

33. Kjaergard LL, Villumsen J, Gluud C (2001) Reported Methodological quality and

discrepancies between large and small randomized trials in meta-Analyses. Ann

Intern Med 135, 982-989.

34. Chalmers TC, Matta RJ, Smith H Jr, Kunzler AM (1977) Evidence favoring the use of

anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med

297, 1091-1096.

35. Egger M, Jüni P, Bartlett C, Holenstein F, Sterne J (2003) How important are

comprehensive literature searches and the assessment of trial quality in systematic

reviews? Empirical study. Health Technol Assess 7, 1-76.

36. Moher D, Schulz KF, Altman DG (2001) The CONSORT statement: revised

recommendations for improving the quality of reports of parallel - group randomised

trials. Lancet 357, 1191-1194.

Leyendas de figuras

Fig. 1 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta

(ensayos de laboratorio)

Abreviaturas: DS = número de grupo de datos; N = Número de ítems analizados; SD =

desviación estándar; MD = diferencia de medias; CI = intervalo de confianza; Weight % =

peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a tamaño de muestra.

Fig. 2 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta

(ensayos in situ)

Abreviaturas: DS = número de grupo de datos; N = Número de ítems analizados; SD =

desviación estándar; MD = diferencia de medias; CI = intervalo de confianza; Weight % =

peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a tamaño de muestra.

Fig. 3 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta

(ensayo clínico)

Abreviaturas: DS = número de grupo de datos; N = Número de ítems analizados; SD =

desviación estándar; MD = diferencia de medias; CI = intervalo de confianza; Weight % =

peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a tamaño de muestra.

Tabla 1. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en resultado de estudio (ensayos de laboratorio)

Resina Compuesta Resultado de medidas Reto artificial de caries Artículo DS CIV-MR

Tipo Con fluoruro Aspecto Definición

Tejido Dental duro Ciclo / exposición

Contenido de solución desmineralizadora

Periodo exposición inicial

Distancia de la lesión al material

01 02

Lee et al. (26) 03

Vitremer Z250 No Densidad media

El promedio de 25 valores de 5 tajadas de especímenes seleccionados aleatoriamente . Densidad medida usando software Vworks

E

Suspendido en solución desmineralizadora por 3 días, colocado luego en saliva artificial a 37oC

2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4

3-, 50 mM ácido acético pH 4.4

Después de 3 meses en saliva artificial

Adyacente

04 Helio -molar Si

Samuel y Rubinstein (28) 05

Vitremer Z100 No

Micro-dureza Knoop (KHN)

Medida de la longitud de la mayor diagonal dejada por penetración de un diamante y calculada con desviación estándar

E

Colocado en solución desmineralizadora por 30 min, saliva artificial 3hrs, solución desmineralizadora por 30 min

De acuerdo con Serra (1992), pH 4.3

30 min Opuesto en diente inmediato en punto de contacto

06 0.2 mm 07 0.5 mm 08 1.0 mm 09 2.0 mm 10 4.0 mm

Tantbirojn et al. (10)

11

Vitremer resina Bis-GMA No

Volumen % pérdida mineral (ΔZ)

microdureza Knoop valor convertido a Vol% de mineral = 4.3 √KHN+11.3

BE Colocado en solución desmineralizadora

6% por peso hidroxietilcelulosa en 0.1 mol/l ácido láctico, pH 5.1

3 semanas

7.0 mm 12

Hara et al. (22) 13 Fuji II LC Z250 No

Valor de pérdida de micro-dureza Knoop

Diferencia entre KHN antes y después de reto artificial de caries

RD 1 hr en solución desmineralizadora , 23 hrs en solución remineralizadora

2.0 mM Ca2+, 2.0 mMPO4

3-, 74 mM ácido acético, pH 4.3

3 días Adyacente

14 50 µm 15 100 µm 16 150 µm 17 300 µm 18 600 µm 19 900 µm 20 1200 µm 21 1500 µm 22 1800 µm

Hara et al. (23)

23

Fuji II LC Mejorado Z250 No

Valores de micro-dureza recíprocos

= 1 : KHN BRD

30 min en solución desmineralizadora (DE), 3 hrs en solución remineralizadora (RE) 30 min, en solución DE, 20 hrs en solución RE

2.0 mM Ca2+, 2.0 mMPO4

3-, 74 mM ácido acético , pH 4.3

2 días

2100 µm

Tabla 1. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en resultado de estudio (ensayos de laboratorio) - cont. CIV-MR = Cemento Ionómero clase resina modificada; E = Esmalte (dentición permanente), E (prim) = Esmalte (dentición primaria); BE = Esmalte bovino; RD = Dentina radicular; BRD = Dentina radicular bovina

Resina Compuesta Resultado de medidas Reto artificial de caries Artículo DS CIV-MR Tipo Con

fluoruro Aspecto Definición

Tejido Dental duro Ciclo / exposición

Contenido de solución desmineralizadora

Periodo exposición inicial

Distancia de la lesión al material

24 50 µm 25 150 µm 26

Profundidad: 100 µm 250 µm

27 50 µm 28 150 µm 29

200 µm 250 µm

30 50 µm 31 150 µm 32

Tetric Ceram Si

300 µm 250 µm

33 50 µm 34 150 µm 35

100 µm 250 µm

36 50 µm 37 150 µm 38

200 µm 250 µm

39 50 µm 40 150 µm

Takeuti et al. (29)

41

Vitremer

Z250 No

Microdureza Knoop (KHN)

Medida de la longitud de la mayor diagonal dejada por penetración de un diamante y calculada con desviación estándar

E (prim)

3 hrs en solución desmineralizadora. 21 hrs en solución remineralizadora

2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4

3- , 50 mM ácido acético, pH 4.8

10 días

300 µm 250 µm

42 150 µm 43 300 µm 44 450 µm Rodrigues

et al. (27) 45

Vitremer Z100 No

Cambio de porcentaje de microdureza de superficie (%SMHC)

Diferencia en microdureza de superficie antes y después de reto de caries artificial X 100%

BE 6 hrs en solución desmineralizadora , 18 hrs en solución remineralizadora

2.0 mM Ca2+, 2.0 mMPO4

3-, 75 mM ácido acético, pH 4.7

5 días

600 µm

92

93

Fuji Ortho LC Advance

3 Intervalos x 20 min por un total de 60 min a las 7:00 a.m; 12:00 p.m.; 6:00 p.m.

94 Fuji Ortho LC

Vorhies et al. (30)

95 Advance

Trans-bond XT No

Área más profunda de la lesión desmineralizada alrededor de bracket

Profundidad promedio (en µm) y un área estandarizada de desmineralización con 0.5 mm de ancho oclusogingival (in µm2)

E 3 intervalos x 20 min por un total de 60 min a las 7:00 a.m; 12:00 p.m.; 6:00 p.m. + 2x diario con 1500 ppm dentífrico fluorado

2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4

3-, 50 mM ácido acético, pH 4.4

30 días En contacto con brackets pegados

96 Concise No Wilson y Donly (31) 97

Fuji Ortho LC

Light Bond Si

Área de lesión desmineralizada alrededor de bracket

100 µm de agente fijador residual medido con un sistema de imágenes computarizado (in µm2)

E Suspensión en solución desmineralizadora

2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4

3-, 50 mM ácido acético, pH 4.5

5 días 100 µm desde bracket pegados

T abla 2. Característica de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio (pruebas in situ)

Resina Compuesta Resultado de medidas Pacientes

Artículo DS CIV-MR Tipo Con

fluoruro Aspecto Definición

Tejido Dental duro

Edad

Sexo Función salival

Exposición a fluoruro de otras fuentes

Distancia de tejido dental duro a material

Periodo de seguimiento

46 50 µm 47 100 µm 48 150 µm 49

E

200 µm 50 50 µm 51 100 µm 52 150 µm 53

D

No

200 µm 54 50 µm 55 100 µm 56 150 µm 57

E

200 µm 58 50 µm 59 100 µm 60 150 µm

Cenci et al. (11)

61

Vitremer Z250 No

Perdida mineral (vol% min x µm)

Se cuantifico la perdida mineral por microradiografía transversal

D

18-31 años

7 masculinos / 7 femeninos

No info

Dentífrico conteniendo fluoruro (1.1 µg F/g)

200 µm

14 días

62

Perdida mineral (vol% min x µm)

Calculada integrando la diferencia entre contenido mineral en esmalte sano (= 88 vol%) y desmineralizado sobre la profundidad de la lesión

63 Profundidad de lesión (µm)

Distancia desde la superficie plana original al lugar de la lesión donde el contenido de mineral fue superior al 95% del contenido mineral en esmalte sano.

<100 µm

64

Perdida mineral (vol% min x µm)

Calculado integrando la diferencia entre el contenido de mineral en esmalte sano (= 88 vol%) y desmineralizado sobre la profundidad de la lesión

Kielbassa et al. (24)

65

Vitremer Tetric Ceram Si

Profundidad de lesión (µm)

Distancia desde la superficie plana original al lugar de la lesión donde el contenido mineral fue superior al 95% del contenido mineral en esmalte sano.

E 21-46 años

4 masculinos / 7 femeninos

No info Agua fluorada (0.3 ppm)

>500 µm

4 semanas (almacenaje en solución sacarosa 10% durante periodos extra-orales)

66 0 67 0.4 mm

Kotsanos (25)

68

Vitremer Pertac II

No Micro-dureza (µm)

Aumento de longitud de endentado BE 60 y 75 años

1 masculino /

Normal (UWS >15 ml/min)

No info

0.8 mm

70 días (No cepillado, almacenaje en

69

1 femenino

12 mm

almacenaje en solución sacarosa al 3% por 10 min x 4 por día)

Tabla 3. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio (ensayo clínico)

Resina Compuesta Resultado de medidas Pacientes Artículo DS

Tipo de estudio

CIV-MR

Tipo Con fluoruro Aspecto Definición

Tejido Dental duro

Edad Función salivar

Exposición a fluoruro de otras fuentes

Dentición / Tipo de diente

Tipo de cavidad

Periodo de seguimiento

70 10 µm 71 20 µm 72 30 µm 73 50 µm 74 70 µm

75

Dureza aumenta debido a disminución de desmineralización en diferentes profundidades de la superficie del esmalte:

90 µm

76 Oclusal / 0 µm 77 Oclusal / 100 µm 78 Oclusal / 200 µm 79 Cervical / 0 µm

80 Cervical / 100 µm

81 Cervical / 200 µm

82 Lingual

83

Para materiales a diferente proximidad, debajo, oclusal y cervical a los brackets en superficie labial y lingual (control):

Debajo

84 Oclusal / 0 µm 85 Oclusal / 100 µm 86 Oclusal / 200 µm 87 Debajo 88 Cervical / 0 µm

89 Cervical / 100 µm

90 Cervical / 200 µm

Pascotto et al. (12)

91

RCT Fuji Ortho LC Conciso No

Micro-dureza Knoop

Para materiales y posiciones a profundidad de 10 µm:

Lingual

E 12-17 años

Tasa de flujo normal (>1.0 ml/min); Capacidad de amortiguación (pH 6 – 7 final)

Agua fluorada del caño

Premolares Permanentes

Brackets ortodónticos

30 días

CIV-MR = Cemento ionómero vítreo modificado por resina; RCT = Prueba controlada aleatoria con diseño de grupo paralelo; E = Esmalte (dentición permanente).

Fig. 1 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta (pruebas en laboratorio)

Fig. 2 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta (pruebas in situ)

DS = Dataset number; N = Number of analysed items; SD = Standard deviation; DM = Mean difference; CI = Confidence interval; Weight % = Mantel-Haenszel weight directly proportionate to sample size.

Fig. 3 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta (prueba clínica)

DS = Dataset number; N = Number of analysed items; SD = Standard deviation; DM = Mean difference; CI = Confidence interval; Weight % = Mantel-Haenszel weight directly proportionate to sample size.

Longevidad de la restauración con tratamiento restaurador

atraumático versus amalgama: una revisión sistemática

Resumen El propósito de esta revisión fue informar sobre la longevidad de las restauraciones

colocadas usando el método de Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) en comparación

con restauraciones equivalentes colocadas de amalgama. Se buscaron sistemáticamente

artículos hasta el 16 de marzo 2009, en cinco bases de datos. Criterios de inclusión: (1)

títulos/resúmenes relevantes al tema; (2) publicados en idioma inglés; (3) informando sobre

pruebas longitudinales 2-brazos in vivo; (4) un periodo de seguimiento mínimo de 12 meses.

Criterios de exclusión: (1) insuficiente asignación aleatoria o cuasialeatoria de sujetos de prueba;

(2) al final de la prueba no se dio cuenta de todos los sujetos incluidos; (3) no se hizo

seguimiento de la misma forma a los sujetos de ambos grupos. De los 164 artículos de la

búsqueda inicial, catorce cumplieron con estos criterios y fueron seleccionados para revisión. De

estos, siete fueron rechazados y se aceptaron siete artículos informando sobre 27 conjuntos de

datos separados. Sólo se combinaron para meta-análisis los conjuntos de datos homogéneos

identificados. De los 27 conjuntos de datos dicotómicos computables separados, cuatro dieron

una mejora de longevidad estadísticamente significativa para restauraciones TRA contra

restauraciones de amalgama: posterior clase V, 28% durante 6.3 años; posterior clase I, 6%

luego de 2.3 años y 9% luego de 4.3 años; posterior clase II, 61% luego de 2.3 años. Los

estudios investigando restauraciones colocadas en la dentición primaria no mostraron diferencias

significativas entre los grupos después de 12 y 24 meses. En la dentición permanente, la

longevidad hasta por 6.3 años de las restauraciones TRA es igual a o mayor que las

restauraciones equivalentes de amalgama, y depende de la ubicación. No se observaron

diferencias en dientes primarios. Se requieren de pruebas posteriores para confirmar estos

resultados.

Palabras clave Tratamiento restaurador atraumático – Amalgama – Longevidad – Revisiones

sistemáticas –Meta-análisis – Cemento ionómero vítreo

Introducción El Tratamiento Restuarador Atraumático (TRA) es un procedimiento mínimamente invasivo que

involucra la remoción de esmalte y dentina cariosos notablemente reblandecidos usando sólo

instrumentos manuales y luego restaurando la cavidad resultante con un material restaurador

adhesivo [1]. A pesar de haber sido desarrollado para uso en partes del mundo menos

industrializadas, el TRA ha sido ahora aceptado como parte de la filosofía de mínima intervención

en países desarrollados [2, 7]. Actualmente, el material restaurador de preferencia para TRA es

el cemento ionómero vítreo de alta viscosidad (CIV) [8]. El CIV es ideal para manejar caries

dentales en conformidad con los principios de la odontología mínimamente invasiva puesto que

puede aplicarse en las etapas muy tempranas del desarrollo de la caries o en la cavidad más

grande. Adicionalmente, simplifica el proceso restaurador y posibilita al complejo dentina-pulpa a

reaccionar contra el proceso carioso [9]. Durante el procedimiento TRA, la zona histológica de la

dentina infectada con caries es retirada con instrumentos manuales y, luego de aplicación del

CIV, se crea un sello entre el CIV y el margen del esmalte remanente, y la dentina afectada por

caries que reviste las superficies de la cavidad. El ionómero vítreo se adhiere a este esmalte y

dentina principalmente a través de enlaces de calcio con el contenido mineral de la estructura

dental [10]. Esta adherencia proporciona un sello de adaptación y a medida que el material filtra

lentamente iones fluoruro en el tejido del diente adyacente, los CIV son capaces de detener o

desacelerar el progreso de las lesiones cariosas [11]. La amalgama ha sido usada con éxito

como un material restaurador posterior universal por más de un siglo [12]. Sin embargo, aún

existe mucha controversia respecto al uso de la amalgama en la odontología, principalmente

debido a su contenido de mercurio [13]. La búsqueda por un reemplazo apropiado de este

material continúa. Sus ventajas operativas de colocación relativamente fácil, fuerza intrínseca y

longevidad de la restauración final, ha llevado a la amalgama a ser considerada el “método de

referencia” contra el cual los materiales nuevos son medidos para resultados tales como la

eficacia y durabilidad de la restauración.

A la fecha, sólo se ha publicado un meta-análisis comparando el índice de éxito de las

restauraciones TRA y de amalgama [14]. Éste se enfocó sólo en las restauraciones de una sola

superficie en dientes permanentes y está basado en una búsqueda de literatura sistemática en

PubMed / Medline hasta el 1ro de setiembre 2003. El metanálisis no encontró diferencia en los

resultados de sobrevivencia entre ambos tipos de restauración durante los primeros 3 años. No

se ha publicado revisión sistemática alguna en la literatura comparando la longevidad del TRA de

una sola superficie y de superficies múltiples versus las restauraciones de amalgama en

dentición permanente y primaria por un periodo de tiempo mayor a 3 años. La revisión

sistemática buscó responder la interrogante respecto a si las restauraciones TRA son tan

exitosas como las obturaciones con amalgama convencional en cavidades de dientes del mismo

tamaño, tipo de dentición y periodo de seguimiento. Por ello el propósito de esta revisión

sistemática cuantitativa fue analizar pruebas comparando la longevidad del TRA versus las

obturaciones de amalgama en dentición permanente o primaria en cavidades de una sola

superficie o superficies múltiple, con periodos de seguimiento de más de un año hasta más allá

de 3 años.

Materiales y métodos Recopilación de datos

Se buscaron sistemáticamente artículos informando sobre pruebas clínicas hasta el 16 de marzo

2009, en cinco bases de datos: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, el Directorio de Revistas

de Acceso Directo, PubMed y Science-Direct. Los términos (en inglés) “ART”, “ART approach” y

“Art technique” dieron 43,111, 3,282 y 2,147 artículos respectivamente en PubMed. A fin de

optimizar la amplitud de la búsqueda y especificidad de la base de datos, excluyendo varios

estudios longitudinales de 1-brazo que no involucraban amalgama y estudios no-TRA usando

CIV, se usó el término final de búsqueda del texto “atraumatic restorative treatment”. De los

resultados de la búsqueda se seleccionaron para revisión los artículos sobre la base de su

conformidad con los criterios de inclusión:

1. Títulos/resúmenes relevantes al tema;

2. Publicados en idioma inglés;

3. Prueba longitudinal de 2-brazos in vivo;

4. Periodo mínimo de seguimiento de 12 meses.

Cuando sólo estuvo disponible un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para

inclusión una copia completa del artículo. Las referencias de los artículos incluidos fueron

revisadas en busca de estudios adicionales apropiados para inclusión.

Revisión de artículo

Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.

Copias completas de los artículos fueron revisados independientemente por 2 revisores (VY y

SM) para cumplimiento de los criterios de exclusión [15]:

1. No hubo asignación aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos del estudio;

2. No todos los sujetos registrados disponibles al final de la prueba;

3. No se hizo seguimiento a los sujetos en ambos grupos de la misma forma.

Para el propósito de esta revisión se definió al Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) como

el procedimiento de restauración de un diente incluyendo remoción de caries mediante

instrumentos manuales, usando excavadores de cuchara, y restauración de cavidad con un

cemento de ionómero vítreo (CIV) de alta viscosidad. Por ello, los artículos informando sobre

procedimientos de tratamiento que difirieron de esta definición fueron excluidos. También se

excluyeron los artículos que no informaron de datos computables para ambos grupos de control y

de prueba. Cuando varios artículos reportaron sobre la misma prueba durante periodos de

tiempo similares, se aceptó aquel cubriendo la prueba más exhaustiva de acuerdo con los

criterios de inclusión/exclusión. Los desacuerdos entre los revisores fueron resueltos a través de

discusión y consenso.

Extracción de datos de pruebas aceptadas La medida de resultados fue la longevidad de la restauración medida de acuerdo con los índices

dicotómicos de éxito/fallas de las restauraciones de dientes. Dos revisores (VY y SM) extrajeron

datos de forma independiente de los artículos aceptados. Se extrajeron de cada artículo grupos

de datos dicotómicos individuales para los grupos de control y de prueba, incluyendo el número

de restauraciones exitosas (n) y el número total de restauraciones evaluadas ((N). Cuando fue

posible, los datos faltantes se calcularon de la información proporcionada en los textos o tablas.

Además, los autores de los artículos fueron contactados a fin de obtener la información faltante.

Los desacuerdos entre los revisores durante la extracción de datos fueron resueltos a través de

discusión y consenso. Se anticipó que algunos de los estudios elegibles para inclusión serían de

diseño de boca dividida (pruebas cuasialeatorizadas). El diseño de estudio de boca dividida es

comúnmente usado en odontología para la prueba de intervenciones, y tiene la ventaja de

posibilitar que un individuo sirva tanto como sujeto y como control. En este diseño de estudio

uno o más pares de dientes (por ejemplo primeros molares) forman la unidad de aleatorización.

Estos pares son, estrictamente hablando, no independientes y deberían ser analizados como

“datos apareados” sobre una base por-paciente. Sin embargo, como en otras revisiones

similares [16], a fin de prevenir exclusión de datos, se incluyeron las pruebas de boca dividida y

los pares fueron analizados independientemente.

Calidad de los estudios La evaluación de calidad de las pruebas aceptadas fue realizada independientemente por dos

revisores (VY y SM) siguiendo los lineamientos Cochrane [17]. Las pruebas no incluidas en esta

revisión fueron usadas para dirigir el proceso. Subsecuentemente, el porcentaje de la evaluación

de calidad marcado por ambos revisores fue obtenido por consenso. Se examinaron los

siguientes criterios de calidad:

(1) Generación de secuencia aleatoria (asignación), registrada como:

(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de números

aleatorios;

(B) No clara – no clara o no informada;

(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia no informada.

(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:

(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados

secuencialmente;

(B) No claro – no claro o no informado;

(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no opacos o no sellados.

(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como:

(A) Si;

(B) No claro;

(C) No;

(D) No posible.

Análisis estadístico

Se usó un modelo de efectos fijo en el software estadístico RevMan Versión 4.2 del Centro

Cochrane Nórdico, la Colaboración Cochrane (Copenhagen; 2003). Las diferencias en los

grupos de tratamiento fueron computadas sobre la base de Riesgo Relativo (RR) con de intervalo

de confianza (IC) del 95%.

Tabla 1. Evaluación de calidad de pruebas de control aleatorizadas/cuasialeatorizadas

Parcialidad en selección Parcialidad en detección Articulo

Asignación aleatoria Ocultamiento de asignación Evaluador cegado

Frenckcen JE et al. (2007) [23] B B D

Frenckcen JE et al. (2006) [22] B B D

Gao W et al. (2003) [24] B B D

Yip H-K et al. (2002) [32] B B D

Yu C et al. (2004) [34] B B D

Honkala E et al. (2003) [4] A B D

Taifour D et al. (2002) [30] B B D

Se extrajeron grupos de datos de los artículos aceptados y se evaluó su heterogeneidad clínica y

metodológica siguiendo los lineamientos Cochrane [18]. Se consideró que los grupos de datos

fueron heterogéneos si difirieron en tipo de dentición (primaria o permanente), criterios de

evaluación (TRA [19] o USPHS [20]), tipo de cavidad y periodo de seguimiento. Para la

evaluación de heterogeneidad estadística se usaron el ji2, el grado de libertad (gl) y el porcentaje

de variaciones totales a través de los grupos de datos (l2) [21]. Sólo los grupos de datos

identificados sin heterogeneidad clínica y metodológica fueron conjuntados para metanálisis. Se

asignó a los grupos de datos conjuntados para metanálisis un peso Mantel-Haenszel

directamente proporcional a su tamaño de muestra.

Resultados Una búsqueda inicial de PubMed resultó en 164 artículos de los cuales 14 (4, 22-34) cumplieron

con los criterios de inclusión y fueron seleccionados para revisión. Una búsqueda subsecuente

de otras cuatro bases de datos no generó resultados adicionales. De los artículos seleccionados,

7 fueron excluidos: 1 artículo no contenía distribución aleatoria de sujetos [28], 1 no informó de

pérdida durante el seguimiento de sujetos por grupo de tratamiento y por ello no permitió el

computo de datos [29], 2 informaron de pruebas usando remoción de caries mediante excavación

manual combinada con remoción de caries quimiomecánica y seguido de restauración de

cavidad con un CIV de baja viscosidad [26,27], 1 articulo informó de una prueba usando Cermet

(Chelon Silver) en comparación con una mezcla de CIV (Chelon Fil) con amalgama como

materiales restauradores [25], 1 no informó de resultados como datos calculables (dicotómicos o

continuos) [33], y 1 artículo [31] informó de datos a 12 meses que fueron también reportados en

el artículo aceptado de Frencken et al. (2007) [23]. Se aceptaron siete artículos informando

sobre pruebas de control aleatorizadas o cuasialeatorizadas [4, 22-24, 30, 32, 34]. La Tabla 1

proporciona información sobre aspectos de calidad evaluados en los artículos aceptados. La

distribución aleatoria de los sujetos fue marcada como A (Adecuada) en una prueba [4] y B (No

clara) en todas las otras pruebas [22-24, 30, 32, 34]. El ocultamiento de la asignación aleatoria

se marcó como B en todas las pruebas. Todos los marcadores B se basaron en la falta de

información describiendo cómo se hizo la asignación aleatoria y si ésta fue encubierta. Dadas

las características materiales visibles de los materiales comparados (CIV y amalgama), el

cegamiento de la evaluación de resultado fue marcado como D (No posible) en todas las

pruebas. De los 7 artículos aceptados, se extrajeron 27 grupos de datos dicotómicos

computables separados relevantes al objetivo de la revisión. Debe notarse que ambos artículos

por Frencken et al. (2006 y 2007) informaron de diferentes grupos de datos provenientes de la

misma prueba [22, 23].

Tabla 2. Principales características de grupos de datos provenientes de pruebas de control aleatorizadas y cuasialeatorizadas.

Artículo Número de grupo de datos

Diseño de estudio

Criterios de evaluación

Edad (años) Tipo de dentición

Acondicionamiento de cavidad antes de colocar CIV durante TRA

Tipo de cavidad

Periodo de seguimiento

Cemento ionómero vítreo

Frencken JE et al.* (2007) [23]

01 02 03 04 05 06 07 08 09

Grupo paralelo

Criterios TRA

7.5

Permanente Si

Clase I Posterior Clase V Posterior Clase I pequeño Clase I grande Clase I

6.3 años 1.3 años

2.3 años

3.3 años 4.3 años 5.3 años

Fuji IXGP / Ketac Molar

Frencken JE et al.* (2006) [22]

10 11 12 13 14 15 16

Grupo paralelo

Criterios TRA

7.5

Clase II

6.3 años 1.3 años 2.3 años 3.3 años 4.3 años 5.3 años 6.3 años

Fuji IXGP / Ketac Molar

Gao W et al. (2003)* [24] 17 Boca dividida Criterios

USPHS 7-9 Clase I 30 meses Fuji IXGP/ Ketac Molar

Yip H-K et al. )2002)* [32]

18 19

Boca dividida

Criterios USPHS

7-9

Clase I 12 meses

Fuji IXGP Ketac Molar

Yu C et al. (2004) [34] Honkala E et al. (2003) [4] Taifour D et al. (2002) [30]

20 21 22 23 24 25 26 27

Boca dividida Boca dividida Grupo paralelo

Criterios TRA Criterios TRA Criterios TRA

7.4 5.7 6-7

Primario

No informados Si

Clase I Clase I Clase II Clase I Clase II

12 Meses 24 Meses 22 Meses 36 meses

Fuji IXGP Ketac Molar Fuji IXGP Ketac Molar ChemFlex Fuji IXGP / Ketac Molar

*/ # Artículos informando sobre distintos grupos de datos provenientes de las mismas pruebas. CIV = cemento ionómero vítreo; TRA = tratamien o restaurador atraumático

Tabla 3. Comparación de índices de éxito entre restauraciones TRA y amalgama por grupo de

datos

Articulo DS TRA n N

Amalgama n N RR IC 95%

Dentición permanente Frecken JE et al. (2007) [23] Frecken JE et al. (2006) [22] Gao W et al. (2003) [24] Yip H-K et al. (2002) [32] Dentición primaria Yu C et al. (2004) [34] Honkala E et al. (2003) [4] Taifour D et al. (2002) [30]

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

230 355 106 132 154 222 39 70 454 487 375 397 334 348 274 288 153 161 138 153 41 52 31 34 25 29 18 21 12 12 9 12 16 17 21 21 17 17

17 18 12 13 5 6 5 5 24 26 8 9 322 376 360 610

173 295 68 108 74 116 57 108 370 403 289 323 258 267 191 218 108 113 97 108 26 33 13 23 9 12 7 9 2 2 2 2 6 6 22 22 22 22 17 17 17 17 5 7 5 7 23 25 10 10 316 380 224 425

1.10 1.28* 1.09 1.06 1.02 1.06* 0.99 1.09* 0.99 1.00 1.00 1.61* 1.15 1.10 1.00 0.88 0.99 1.00 1.00 0.95 0.92 1.17 1.33 1.00 0.89 1.03 1.12

0.98 – 1.25 1.08 – 1.51* 0.92 – 1.28 0.80 – 1.39 0.98 – 1.05 1.01 – 1.10* 0.96 – 1.02 1.03 – 1.15* 0.94 – 1.05 0.92 – 1.09 0.80 – 1.25 1.11 – 2.34* 0.80 - 1.64 0.75 – 1.63 - 0.48 – 1.60 0.77 – 1.27 - - 0.81 – 1.10 0.75 – 1.12 0.65 – 2.10 0.79 – 2.26 0.85 – 1.18 0.67 – 1.19 0.97 – 1.09 1.0 - 1.25

* Diferencia significativa a favor de TRA (p<0.05); DS = Número de grupo de datos; RR = Riesgo Relativo; IC = intervalo de confianza; n = número de restauraciones exitosas; N = número total de restauraciones evaluadas Los artículos de Gao et al. 92003) y Yip et al. (2002) también presentaron los resultados de

diferentes grupos de datos provenientes de la misma prueba [24, 32]. Las principales

características de los grupos de datos se describen en la Tabla 2. El riesgo relativo (RR) con

intervalo de confianza (IC) del 95% de la mayoría de grupos de datos no mostró diferencia

estadística significativa (p>0.05) entre los índices de éxito de las restauraciones TRA y de

amalgama (Tabla 3). Los resultados de 4 grupos de datos: #02 [23] y #06, #08, #12 [22]

indicaron un índice de éxito mayor del TRA en comparación con las restauraciones

convencionales de amalgama. El riesgo relativo calculado para el grupo de datos #02 (RR 1.28;

IC del 95%: 1.08 – 1.51; p = 0.004) indica que las restauraciones TRA en cavidades Clase V

posteriores de dientes permanentes tienen un 28% más probabilidades de ser marcadas como

exitosas que las restauraciones con amalgama luego de 6.3 años [23].

Tabla 4. Resultados de meta-análisis de grupos de datos homogéneos informando de los índices de éxito de las restauraciones con amalgama (Clase I)

en dientes primarios.

RR = Riesgo Relativo; IC = Intervalo de Confianza; gl = grado de libertad; l2 = Porcentaje de variaciones totales a través de los grupos de datos debido a heterogeneidad; Peso% = peso Mantel-Haenszel directamente proporcional al tamaño de la muestra.

Prueba de heterogeneidad estadística Periodo de evaluación

(Números de grupos de datos combinados) Chi2 df I2

RR 95% IC Diferencia estadística (valor p)

Grupo datos

Peso %

020 54.0

12 meses

021 46.0

0.06 1 0% 0.93 0.83 – 1.06 0.28

022 14.1 023 14.4 24 meses 024 71.5

1.42 2 0% 1.07 0.91 – 1.27 0.39

El riesgo relativo calculado para el grupo de datos #06 (RR 1.06; IC del 95%: 1.01 – 1.10; p =

0.02) y #08 (RR 1.09; IC del 95%: 1.03 – 1.15; p = 0.004) indica que las restauraciones TRA en

cavidades Clase I posteriores de dientes permanentes, tiene 6% más probabilidades luego de 2.3

años y 9% más probabilidades luego de 4.3 años, respectivamente, de ser marcadas como más

exitosas que las restauraciones con amalgama. El riesgo relativo calculado para el grupo de

datos #12 (RR 1.61; IC del 95%: 1.11 – 2.34; p = 0.01) indica que las restauraciones en

cavidades Clase II posteriores de dientes permanentes tienen 61% más probabilidades de ser

marcadas como más exitosas que las restauraciones con amalgama luego de 2.3 años [22].

Sólo 2 grupos de datos homogéneos para cavidades Clase I en dientes primarios luego de 12

meses [34] y 3 grupos de datos para el periodo de seguimiento de 24 meses [4, 34] fueron

identificados como apropiados para meta-análisis (Tabla 4). No se encontró heterogeneidad

estadística (l2 = 0%) en ambos grupos de datos conjuntados. Los riesgos relativos luego de 12 y

24 meses (RR 0.93, IC del 95%: 0.083-1.06, p = 0.26; y RR 1.07, IC del 95%: 0.91-1.27, p = 0.39,

respectivamente) no indicaron diferencia estadísticamente significativa en los índices de éxito de

las restauraciones Clase I TRA y amalgama en dientes primarios.

Discusión Las revisiones sistemáticas cuantitativas con o sin meta-análisis tienen valor sobre la síntesis

narrativa al proporcionar la oportunidad de detección de un efecto de tratamiento

estadísticamente significativo (p<0.05) y por mejorar el estimado de tal efecto al cuantificar su

resultado [35]. Al cotejar cuantitativamente información clínica de pruebas separadas llevadas a

cabo para un método de tratamiento en particular, como el TRA, en comparación a otros, se da

una evaluación más objetiva de un análisis sistemático de la evidencia disponible actualmente.

En este caso, se comparó la longevidad de las restauraciones TRA con CIV y su equivalente con

amalgamas. A menudo, dada la heterogeneidad de tales pruebas, los datos del resultado no se

comparan directamente y por ello los criterios restrictivos de inclusión son usados para limitar la

variación y fortalecer así el valor de los resultados post meta-análisis. Sin embargo, existe el

riesgo de que algunos datos de prueba útiles sean excluidos de la revisión, puesto que pueden

caer fuera de los criterios de inclusión debilitando así el valor clínico total de la revisión

sistemática. En este estudio, a fin de aumentar la extensión de inclusión, se incluyeron y

analizaron independientemente diseños de estudio de boca dividida cuasialeatorizados y sus

datos [4, 24, 32, 34]. Los datos revisados incluyeron los resultados de 27 grupos de datos, y las

principales características se resumen en la Tabla 2. Otros aspectos en la metodología de esta

revisión podrían haber contribuido a limitar sus resultados: (i) no todas las publicaciones

relevantes estuvieron listadas en las bases de datos seleccionadas; (ii) no todas las

publicaciones relevantes fueron publicadas en inglés. Así, algunos estudios relevantes pueden

no haber sido identificados. A pesar de estas consideraciones, en PubMed sólo el 8.5% de los

164 artículos inicialmente identificados fueron pruebas de control aleatorizadas /

cuasialeatorizadas que informaban sobre la comparación del TRA con la amalgama como

control. La mayoría de los otros estudios constituyeron pruebas TRA longitudinales no

aleatorizadas sin grupos de control. Lo que es más, no se identificaron en las otras bases de

datos más artículos elegibles. Por ello la inclusión de posteriores fuentes de datos no habría

resultado necesariamente en la selección de más artículos. De los 14 artículos inicialmente

incluidos, 3 se excluyeron debido a que no cumplieron con la definición elegida del TRA [25-27].

Esta definición estuvo basada en la consideración de que el TRA constituye una síntesis de los

conceptos de: (A) la retención de dentina afectada remineralizable luego de remoción de caries

mediante excavación manual [1], y (B) la promoción de remineralización de dicha dentina

afectada a través de la colocación de un material restaurador biomimético [1]. Originalmente, el

TRA fue desarrollado para uso en regiones subdesarrolladas [1], dada la necesidad de

instrumentación económica. Otras técnicas de excavación que dependen de instrumentos

manuales especializados en conexión con un agente químico [36] no cumplen con este criterio.

Con respecto al material de elección para el TRA, sólo los CIV han demostrado tener un efecto

(hiper-)remineralizador sobre tejido dental duro [37-39]. Los CIV pueden por ende ser

considerados como el único material actualmente probado capaz de remineralizar eficazmente la

dentina afectada mantenida. Un meta-análisis previo informó de una mayor longevidad de la

restauración TRA con CIV de alta viscosidad que con CIV de baja viscosidad [14]. Por estos

motivos se consideró correcta la definición elegida del TRA y su uso justificado como criterio de

exclusión de artículos en esta revisión.

Se evaluó la calidad de las pruebas de control clínico con relación a su validez interna, usando

una lista de verificación estructurada. El resultado de la evaluación indicó que los resultados de

las pruebas podrían estar limitados por parcialidad en la selección (Tabla 1). Tal parcialidad o

error sistemático puede afectar estudios al causar ya sea una sobre o subestimación del efecto

del tratamiento del procedimiento clínico investigado. Se ha observado que la sobreestimación

de dicho efecto es más común [40]. Schulz et al (1995) informaron de un 41% de

sobreestimación del efecto del tratamiento debido a parcialidad en selección, causada solamente

por falta de ocultamiento de asignación durante el proceso de aleatorización [41]. Puesto que no

todas las pruebas aceptadas en esta revisión informaron de ocultamiento de asignación, sus

resultados necesitan ser interpretados con cuidado.

La evaluación cuantitativa, a través de cálculo del riesgo relativo (RR) con un intervalo de

confianza del 95% de los 27 grupos de datos dicotómicos indicó que, a excepción de cuatro

grupos de datos en dentición permanente [22, 23], ninguno mostró diferencias estadísticas entre

los índices de éxito de restauraciones TRA con CIV y amalgama (p>0.05). A pesar de que la

presente revisión difiere en aspectos de metodología y artículos incluidos, sus hallazgos están en

línea con los resultados de un meta-análisis previo [14]. Los cuatro grupos de datos con una

diferencia significativa de éxito a favor del TRA con CIV (p<0.05) se repartieron en las tres clases

de restauraciones posteriores: I, II y V. Los riesgos relativos (mejoría a favor de TRA) para las

restauraciones oclusales clase I, variaron de 6 – 9% durante un periodo de seguimiento de 2.3 –

4.3 años (p<0.05); para las restauraciones clase V, 28% luego de 6.3 años; y para las

restauraciones clase II, 61% luego de 2.3 años (p<0.05). Se ha informado que la no exposición a

oclusión y el menor tamaño de cavidad son factores que apoyan la duración de sobrevivencia de

las restauraciones dentales [27]. Esto lo confirma el periodo más largo de seguimiento para

restauraciones de Clase II (= restauración de 2 superficies con exposición a oclusión), Clase I (=

restauración de 1 superficie con exposición a oclusión) y Clase V (= restauración de 1 superficie

sin exposición a oclusión), en las que el TRA tiene un índice mayor de éxito que obturaciones

similares con amalgama (a 2.3, 4.2 y 6.3 años, respectivamente). No es claro el motivo por el

que estos cuatro grupos de datos mostraron un índice de éxito mayor que la amalgama.

También se han informado para los grupos de datos, procedimientos clínicos adicionales que

aumentan la longevidad del TRA, tal como acondicionamiento de la cavidad antes de la

colocación del CIV, pero se ha encontrado que estos no hacen diferencia en el índice de

sobrevivencia entre ambos tipos de restauración en esta revisión (Tabla 2). Sin embargo, se ha

informado que el éxito de la mayoría de las restauraciones del TRA no está afectada por los

factores de material o de técnica, sino más bien por los factores de operador relacionados

particularmente a diligencia del operador especialmente en las áreas de indicación clínica,

remoción de caries, control de humedad, acondicionamiento de cavidad, mezcla de material e

inserción de material [42, 43]. Como se ha sugerido que estos son la principal causa de las fallas

clínicas del TRA, se puede asumir que pueden ser factores de confusión potenciales que podrían

aumentar o disminuir los índices de éxito de los grupos de datos analizados. Por ello se

requieren de posteriores pruebas de control aleatorizadas de alta calidad para confirmar estos

resultados. El informe de tales pruebas debería seguir la declaración CONSORT y debería

incluir particularmente: una clara descripción de cómo se condujo la distribución aleatorizada de

los sujetos del estudio, un informe sobre los detalles de cualquier restricción, y una declaracion

de quién generó la secuencia de asignación, quién reclutó los sujetos y quién asignó los sujetos

a sus respectivos grupos. El informe debería además incluir información sobre si tal distribución

fue ocultada a los operadores clínicos hasta que las intervenciones fueron asignadas y si lo fue,

indicar cómo se llevó a cabo esto [44].

Conclusiones La búsqueda sistemática de literatura identificó 7 pruebas de control aleatorizadas /

cuasialeatorizadas incluyendo 27 grupos de datos separados con relevancia a la pregunta de la

revisión. Ninguno de estos grupos de datos encontró que las restauraciones de dientes

colocadas usando taladrado convencional y amalgama fueron una opción de tratamiento superior

al TRA. A pesar del tipo de cavidad, dentición o periodo de seguimiento, no hubo diferencia en

longevidad entre CIV y amalgama, a excepción de 4 grupos de datos en donde el CIV se

desempeñó mejor. Estos grupos de datos compararon restauraciones en cavidades Clase I, II y

V de dientes permanentes. No se pudo encontrar diferencia alguna en los estudios de dentición

primaria durante un periodo de seguimiento de 2 años. La respuesta a la pregunta de la revisión

fue que en comparación a obturaciones convencionales con amalgama del mismo tamaño, tipo

de dentición y periodo de seguimiento, las restauraciones TRA con CIV de alta viscosidad

parecen ser igualmente exitosas y su índice de sobrevivencia puede aún exceder aquel de las

obturaciones con amalgama. Sin embargo, estos hallazgos deben tomarse en consideración con

cautela y no se puede hacer aún una declaración concluyente sobre la superioridad de

cualquiera de los tipos de procedimiento, ya que todos los estudios incluidos tuvieron una validez

interna limitada dada la no claridad con respecto a la secuencia de asignación aleatorizada y/o

ocultamiento de asignación. Por ello se requieren posteriores pruebas de control aleatorizadas

de alta calidad. Se recomienda que el informe de dichas pruebas futuras siga las pautas de la

declaración CONSORT.

Conflicto de intereses Los autores manifiestan no haber tenido conflicto de intereses.

Referencias

1. Frencken JE, Pilot T, Songpaisan Y, Phantumvanit P (1996) Atraumatic restorative

treatment (ART): rationale, technique, and development. J Public Health Dent 56:135-140

2. Burke FJ, McHugh S, Shaw L, Hosey MT, Macpherson L, Delargy S, Dopheide B (2005)

UK dentists’ attitudes and behaviour towards Atraumatic Restorative Treatment for

primary teeth. Br Dent J 199:365-369

3. Czarnecka B (2006) The use of ART technique in modern dental practice: A personel

view. J Dent 34:620

4. Honkala E, Behbehani J, Ibricevic H, Kerosuo E, Al-Jame G (2003) The atraumatic

restorative treatment (ART) approach to restoring primary teeth in a standard dental

clinic. Int J Paediat Dent 13:172-179

5. Seale NS, Casamassimo PS (2003) Access to dental care for children in the United

States. A survey of general practitioners. J Am Dent Assoc 134:1630-1640

6. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ (2000) Minimal intervention dentistry– a

review. FDI commission project 1-97. Int Dent J 50:1-12

7. Ziraps A, Honkala E (2002) Clinical trial of a new glass ionomer for an Atraumatic

Restorative Treatment technique in Class I restorations placed in Latvian school children.

Med Principles Pract 11:44-47

8. van‘t Hof M, Frencken JE, van Palenstein Helderman WH, Holmgren CJ (2006) The

Atraumatic Restorative Treatment (ART) approach for managing dental caries: a meta-

analysis. Int Dent J 56:345-351

9. Ericson D, Kidd EAM, McComb D, Mjor I, Noack MJ (2003) Minimally invasive dentistry –

concept and techniques in cariology. Oral Health Prev Dent 1:59-72

10. Yoshida Y, Van Meerbeek B, Nakayama Y, Snauwaert J, Hellemans L, Lambrechts P,

Vanherle G, Wakasa K (2000) Evidence of Chemical Bonding at Biomaterial-Hard Tissue

Interfaces. J Dent Res 79:709-771

11. Mickenautsch S, Yengopal V, Leal SC, Oliveira LB, Bezerra AC, Bönecker M (2009)

Absence of carious lesions at margins of glass-ionomer and amalgam restorations: a

meta- analysis. Eur J Paediatr Dent 10:41-46

12. Fuks AB (2002) The use of amalgam in pediatric dentistry. Pediatr Dent 24:448-455

13. Mackert JR Jr, Wahl MJ (2004) Are there acceptable alternatives to amalgam? J Calif

Dent Assoc 2004 32:601-610

14. Frencken JE, Van 't Hof MA, Van Amerongen WE, Holmgren CJ (2004) Effectiveness of

single-surface ART restorations in the permanent dentition: a meta-analysis. J Dent Res

83:120-123

15. Sutherland SE (2001) Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the dental

literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 67:442-445

16. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Mäkelä M (2004) Pit and fissure

sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents.

Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3: CD001830. doi:

10.1002/14651858.CD001830.pub2

17. The Cochrane Collaboration (2006) Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6. The Cochrane Collaboration, pp 79-89

18. The Cochrane Collaboration (2006) Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6. The Cochrane Collaboration, pp 136-145

19. Frencken JE, Holmgren CJ (1999) Atraumatic restorative treatment for dental caries. STI

Book b.v., Nijmegen, pp 58

20. Neto RG, Santiago SL, Mendonça JS, Passos VF, Lauris JRP, Navarro MF (2008) One

Year Clinical Evaluation of Two Different Types of Composite Resins in Posterior Teeth. J

Contemp Dent Pract 4:26-33

21. Thompson SG (1994) Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be

investigated. BMJ 309:1351-1355

22. Frencken JE, Taifour D, van't Hof MA (2006) Survival of ART and amalgam restorations

in permanent teeth of children after 6.3 years. J Dent Res 85:622-626

23. Frencken JE, van't Hof MA, Taifour D, Al-Zaher I (2007) Effectiveness of ART and

traditional amalgam approach in restoring single-surface cavities in posterior teeth of

permanent dentitions in school children after 6.3 years. Community Dent Oral Epidemiol

35:207-214

24. Gao W, Peng D, Smales RJ, Yip KH (2003) Comparison of atraumatic restorative

treatment and conventional restorative procedures in a hospital clinic: evaluation after 30

months. Quintessence Int 34:31-37

25. Kalf-Scholte SM, van Amerongen WE, Smith AJ, van Haastrecht HJ (2003) Atraumatic

restorative treatment (ART): a three-year clinical study in Malawi--comparison of

conventional amalgam and ART restorations. J Public Health Dent 63:99-103

26. Mandari GJ, Truin GJ, van't Hof MA, Frencken JE (2001) Effectiveness of three minimal

intervention approaches for managing dental caries: survival of restorations after 2 years.

Caries Res 35:90-94

27. Mandari GJ, Frencken JE, van't Hof MA (2003) Six-year success rates of occlusal

amalgam and glass-ionomer restorations placed using three minimal intervention

approaches. Caries Res 37:246-253

28. Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot T, Frencken JE (1996) Atraumatic restorative

treatment (ART): a three-year community field trial in Thailand--survival of one-surface

restorations in the permanent dentition. J Public Health Dent 56: 141-145

29. Rahimtoola S, van Amerongen E (2002) Comparison of two tooth-saving preparation

techniques for one-surface cavities. ASDC J Dent Child 69:16-26

30. Taifour D, Frencken JE, Beiruti N, van 't Hof MA, Truin GJ (2002) Effectiveness of glass-

ionomer (ART) and amalgam restorations in the deciduous dentition: results after 3 years.

Caries Res 36:437-444

31. Taifour D, Frencken JE, Beiruti N, van't Hof MA, Truin GJ, van Palenstein Helderman WH

(2003) Comparison between restorations in the permanent dentition produced by hand

and rotary instrumentation--survival after 3 years. Community Dent Oral Epidemiol

31:122-128

32. Yip KH, Smales RJ, Gao W, Peng D (2002) The effects of two cavity preparation methods

on the longevity of glass ionomer cement restorations: an evaluation after 12 months. J

Am Dent Assoc 133:744-751

33. Yip HK, Smales RJ, Yu C, Gao XJ, Deng DM (2002) Comparison of atraumatic

restorative treatment and conventional cavity preparations for glass-ionomer restorations

in primary molars: one-year results. Quintessence Int 33:17-21

34. Yu C, Gao XJ, Deng DM, Yip HK, Smales RJ (2004) Survival of glass ionomer

restorations placed in primary molars using atraumatic restorative treatment (ART) and

conventional cavity preparations: 2-year results. Int Dent J 54:42-66

35. The Cochrane Collaboration (2006) Cochrane handbook for systematic reviews of

interventions 4.2.6. The Cochrane Collaboration, pp 97-99

36. Ericson D, Zimmerman M, Raber H, Götrick B, Bornstein R, Thorell J (1999) Clinical

evaluation of efficacy and safety of a new method for chemo-mechanical removal of

caries. A multi-centre study. Caries Res 33:171-177

37. Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ (2006) Chemical exchange

between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an

in vivo study. J Dent 34:608-613

38. Smales RJ, Ngo HC, Yip KH, Yu C (2005) Clinical effects of glass ionomer restorations

on residual carious dentin in primary molars. Am J Dent 18:188-193

39. ten Cate JM, van Duinen RNB (1995) Hypermineralization of dentinal lesions adjacent to

glass-ionomer cement restorations. J Dent Res 74:1266-1271

40. Chalmers TC, Matta RJ, Smith H Jr, Kunzler AM (1977) Evidence favoring the use of

anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med

297:1091-1096

41. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG (1995) Empirical evidence of bias.

Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in

controlled trials. J Am Med Assoc 273:408-412

42. Frencken JE, Holmgren CJ (1999) Atraumatic restorative treatment for dental caries. STI

Book b.v., Nijmegen, pp 76-81

43. Mickenautsch S, Grossman E (2006) Atraumatic Restorative Treatment (ART): factors

affecting success. J Appl Oral Sci 14:34-36

44. Moher D, Schulz KF, Altman DG (2001) The CONSORT statement: revised

recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials.

Lancet 357:1191-1194

Efecto preventivo de caries de la caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP–ACP): un metanálisis.

VEERASAMY YENGOPAL & STEFFEN MICKENAUTSCH

División de Salud Oral Pública, Universidad de Witwatersrand, Parktown, Johannesburgo,

Houghton, Sudáfrica

Resumen Objetivo. Esta revisión sistemática con meta-análisis buscó responder la siguiente pregunta:

“¿Proporciona el CPP-ACP [caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo] algún beneficio

preventivo de caries superior a cualquier otra intervención o placebo al ser introducido en el

medio ambiente oral?” Material y métodos. Se buscaron pruebas relevantes a la pregunta de

revisión en siete bases de datos electrónicas. Se aceptaron doce artículos luego de aplicar los

criterios de inclusión y exclusión. Resultados. De los artículos aceptados, cinco pruebas de

control aleatorizadas (RCT) in situ podrían ser conjuntadas para metanálisis. Durante las pruebas

in situ de corta duración (7-21 días), los participantes usaron aparatos que contenían placas de

esmalte que fueron analizadas en el laboratorio luego de exposición a CPP-ACP. Los resultados

in situ conjuntados mostraron diferencias de media ponderadas (DMP) del porcentaje de los

índices de remineralización a favor del chicle con 18.8 mg CPP-ACP en comparación con chicle

sin CPP-ACP (DMP – 8.01; IC del 95%: -10.54 a -5.48; p = 0.00001), así como en comparación

con ninguna intervención (DMP -13.56; IC del 95%: -16.40 a -10.62; p = 0.00001). Un efecto de

remineralización significativamente más alto también se observó luego de exposición a 10.0 mg

CPP-ACP (7.75; IC del 95%: 9.84 a 5.66; p = 0.00001). Un RCT in vivo de larga duración (24

meses) con un tamaño grande de muestra (n = 2720) encontró que las probabilidades de

progreso a caries de la superficie de un diente fue 18% menor en los sujetos que mascaron

chicle sin azúcar conteniendo 54 mg de CPP-ACP que en los sujetos de control que mascaron

chicle sin CPP-ACP (p = 0.03). Conclusión. Dentro de las limitaciones de esta revisión

sistemática con meta-análisis, los resultados de las pruebas clínicas in situ indicaron un efecto

remineralizador a corto plazo de la CPP-ACP. Adicionalmente, los resultados promisorios RCT in

vivo sugieren un efecto preventivo de caries para el uso clínico a largo plazo de CPP-ACP. Se

requieren pruebas de control aleatorizadas posteriores a fin de confirmar estos resultados

iniciales in vivo.

Palabras clave: Caries, CPP-ACP, meta-análisis.

Introducción El potencial de la caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) para promover la

remineralización e inhibir la desmineralización de tejido duro dental, se ha observado en el

laboratorio y en estudios de animales [1, 2] y en estudios in situ de sujetos humanos [3, 4]. La

explicación de

este potencial se ha basado en la habilidad de la caseína fosfopéptida (CPP) de estabilizar el

fosfato de calcio mediante la fijación de fosfato de calcio amorfo (ACP) formando así clusters de

CPP-ACP [5]. Estos clusters CPP-ACP actúan como un reservorio de calcio y fosfato que se

autoadhiere a la placa dental y superficies dentales. En retos ácidos, el CPP-ACP adjunto emite

calcio iones y fosfato iones, manteniendo así un ambiente mineral sobresaturado, disminuyendo

por ello la desmineralización y mejorando la remineralización [6-8]. Se ha demostrado que el

esmalte remineralizado por CPP-ACP es relativamente más resistente al ácido que el esmalte

dental normal [3,7].

El modo de aplicación de CPP-ACP más comúnmente probado (y usado) en el medio oral

humano es mediante chicle sin azúcar con sorbitol o xilitol [3,4,7]. Otros medios incluyen la leche

[9], enjuagues bucales [10], pastillas [11,12], y crema dental [13]. Una reciente revisión

sistemática que cubrió un número de pruebas publicadas sobre este tema, informó de la eficacia

clínica de los derivados de la caseína incluyendo CPP-ACP [14]. Los resultados investigados

incluyeron la eficacia del CPP-ACP en la prevención de caries (10 estudios), tratamiento de boca

seca (1 estudio), y tratamiento de dentina hípersensitiva (1 estudio). Los autores encontraron

“insuficiente evidencia de prueba clínica (en cantidad, calidad o en ambos) como para hacer una

recomendación respecto a la eficacia a largo plazo de los derivados de caseína, específicamente

CPP-ACP, en la prevención de caries in vivo y en el tratamiento de dentina hípersensitiva o de

boca seca”. Esta conclusión se basó en la evaluación de cada prueba incluida por los autores,

usando un formato PICOS (población/paciente, intervención, controles, resultado, conclusiones

de los autores sobre el estudio) y una síntesis cualitativa de los artículos incluidos. Sin embargo,

la desventaja de las síntesis cualitativas en revisiones sistemáticas es que se puede introducir

parcialidad si los resultados de algunos estudios se resaltan inapropiadamente sobre otros [15].

Las ventajas de los meta-análisis sobre las síntesis cualitativas es que estos proporcionan la

oportunidad para identificar un efecto de tratamiento como estadísticamente significativo

(p<0.05) y para mejorar el estimado del efecto al cuantificar sus resultados, y por ende hacer sus

estimados más precisos [15]. Por ello, mientras que las debilidades metodológicas limitan lo que

puede ser inferido en términos de eficacia, el peso cumulativo de evidencia (como resaltado

cuando es posible en un meta-análisis) proporciona una evaluación más objetiva de un análisis

sistemático de la literatura.

Los descubrimientos no convincentes de la revisión sistemática de Azarpazhooh y Limeback [14]

respecto al resultado “prevención de caries” (7 pruebas favorecieron al CPP-ACP en

comparación al control, 2 estudios no encontraron beneficios adicionales y 1 estudio tuvo

hallazgos contradictorios) podrían haber sido muy diferentes si se hubiera intentando un meta-

análisis de las pruebas informando sobre los mismos resultados. Este ha sido el caso en un

número de revisiones sistemáticas en donde los estudios individuales han tenido resultados

variados pero en donde se ha encontrado que el peso cumulativo de la evidencia (provocado a

través de conjuntar pruebas con resultados similares) es concluyente para ese resultado en

particular [16-18]. Así, esta revisión sistemática con meta-análisis buscó contestar la siguiente

pregunta: “¿provee el CPP-ACP, al ser introducido en el medio oral, un beneficio superior

preventivo de caries a aquel de cualquier otra intervención o placebo?”

Materiales y métodos

Estrategia de búsqueda

La búsqueda de literatura cubrió las bases de datos electrónicas: Biomed Central, revisiones del

Grupo Cochrane de Salud Oral, la Biblioteca Cochrane, Directorio de Revistas de Acceso Abierto

(DOAJ), PubMed, Science Direct, Research findings electronic register - ReFeR. Para buscar en

las bases de datos, se construyeron secuencias de términos de búsqueda que consistieron de

las palabras relevantes del texto y enlaces boolean. La secuencia de términos en idioma inglés

usada fue: “MI Paste OR Recaldent OR casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate

OR CPP-ACP OR tooth mousse”. Se incluyó en la búsqueda toda publicación listada entre el

año de publicación más antiguo de cada base de datos en particular y el 31 de agosto del 2008.

Criterios de inclusión y exclusión

Se seleccionaron las publicaciones del resultado de la búsqueda si sus títulos/resúmenes fueron

relevantes al objetivo de la revisión y si los artículos fueron publicados en inglés.

Adicionalmente, puesto que la pregunta de la revisión trató sobre intervención terapéutica, cada

estudio incluido tuvo que ser ya sea una prueba clínica (aleatorizada o cuasialeatorizada; in situ o

in vivo), o una revisión sistemática (con o sin metanálisis) de pruebas publicadas que informaron

sobre la eficacia del CPP-ACP en cualquier tipo de entrega. El fundamento lógico para usar un

criterio de inclusión de amplia base fue que los revisores podrían escanear las secciones de

referencia de todos los estudios sobre derivados de caseína para intentar la identificación de

pruebas adicionales que podrían ser consideradas para posible inclusión en esta revisión. Se

excluyeron los informes de casos, editoriales, series de casos, estudios in vitro, estudios que

incluyeron tejido animal (bovino), y documentos de revisión que no fueron considerados

revisiones sistemáticas. Cuando sólo estuvo disponible un título relevante sin un resumen

listado, se evaluó para inclusión una copia completa de la publicación. De acuerdo con las

recomendaciones publicadas [19], los artículos incluidos fueron revisados independientemente

por 2 revisores (VY y SM). Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión y consenso.

En caso de haber múltiples informes cubriendo la misma prueba, se aceptó aquel cubriendo el

periodo más largo y sin criterios de exclusión.

Calidad de los estudios

La evaluación de calidad de las pruebas incluidas fue realizada independientemente por dos

revisores (VY y SM) y monitoreada usando pruebas no incluidas en esta revisión. El índice de

evaluación de calidad, marcado por ambos revisores, se dedujo por consenso. Se examinaron

cuatro criterios de calidad comúnmente aceptados [20-22] relacionados a la validez interna de las

pruebas:

(1) Generación de secuencia de aleatorización, registrada como:

(A) Adecuada (por ejemplo: números aleatorios generados por computadora, tabla de números

aleatorios),

(B) No clara,

(C) Inadecuada (por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de

administración, alternancia);

(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:

(A) Adecuado (por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados

secuencialmente);

(B) No claro,

(C) Inadecuado (por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no opacos o no sellados).

(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como:

(A) Si;

(B) No claro;

(C) No;

(D) No usado/No posible.

(4) Integridad de seguimiento (si existió una explicación clara de los retiros o deserciones en

cada grupo de tratamiento), evaluado como:

(A) Si (menos del 30% de deserciones),

(B) Si (mas del 30% de deserciones),

(C) Sin explicación.

Extracción de datos y meta-análisis

La medida de resultado primordial fue la prevención de caries informada de acuerdo con los

siguientes requerimientos:

(a) Una mejora en los marcadores CPOD/CPO/COS con desviaciones estándar (DE) o

intervalo de confianza (IC) del 95% o errores estándar de la media (SEM).

Las medidas buscadas para la conjunción de datos para el meta-análisis fueron la media de los

marcadores CPOD/CPO/COS con DE. Si las DE no fueron dadas, estas se calcularon con el IC

del 95% o los marcadores SEM. Cuando no hubo marcador DE o cuando éste no pudo ser

calculado, el documento fue excluido.

(c) Un porcentaje de remineralización (%R) con DE (aumento o disminución).

Puesto que ésta es una variable constante, el conjuntamiento de datos (para el meta-análisis) de

las pruebas incluidas se realizó usando el paquete de software Cochrane RevMan, Versión 4.2.

La diferencia en los marcadores %R fueron calculados de la siguiente manera: %R grupo de

control - %R grupo de tratamiento. Un marcador negativo implicaría beneficio (se hubiera

presentado mayor remineralización luego de exposición a CPP-ACP en el grupo de tratamiento).

(d) Un cambio en la profundidad de la lesión (ya sea aumento o disminución).

Dos revisores (VY y SM) extrajeron datos de los artículos aceptados de manera independiente,

usando un formulario de obtención de datos sometido a una prueba piloto. Las pruebas fueron

evaluadas para su heterogeneidad clínica y metodológica, siguiendo los lineamientos Cochrane

[23]. Las pruebas fueron consideradas homogéneas si no difirieron substancialmente en los

siguientes aspectos clínicos y metodológicos: tipo de agente de entrega usado (por ejemplo,

chicle), tipo de material de control (por ejemplo, chicle sin CPP-ACP; sin intervención), frecuencia

de aplicación/uso, concentración de CPP-ACP (por ejemplo 18.8 mg; 10.0 mg) y medida del

resultado (por ejemplo %R). Las pruebas homogéneas clínica y metodológicamente fueron

comparadas y analizadas por separado en subgrupos, para los cuales se usó el modelo de

efectos aleatorios del software de metanálisis, RevMan 4.2. Se asignó un peso Mantel-Haenszel

a los estudios en proporción directa a su tamaño de muestra. Las diferencias entre los grupos de

cada uno de los resultados conjuntados evaluados, fueron informadas en la forma de diferencias

de medias ponderadas (DMP) y su respectivo intervalo de confianza (IC) del 95%. Se usaron

diagramas de bosques para ilustrar gráficamente los resultados de subgrupos del meta-análisis

realizado. Para las pruebas en donde la conjunción de datos no fue posible, las diferencias de

medias (DM) se calcularon para reflejar diferencias en los grupos de tratamiento y de control.

Resultados La búsqueda inicial en varias bases de datos electrónicas, usando palabras clave listadas en la

estrategia de búsqueda, dio 3459 artículos. La aplicación de criterios de inclusión de amplia

base redujo significativamente este número a 5 revisiones y 30 estudios clínicos. De los 35

artículos, 23 no se consideraron luego de aplicar los criterios de exclusión (Figura 1). La Tabla 1

proporciona un resumen de las razones de su exclusión. Once pruebas [3,4,6-10,12,13,24,25] y

una revisión sistemática [14] fueron finalmente aceptadas para esta revisión (ver Tabla 2).

Figura 1. Diagrama de flujo de revisión de artículo y meta-análisis

Artículos identificados a través de búsqueda de palabras clave en bases de datos (n = 3459)

Artículos no relevantes a pregunta de revisión, excluidos (n = 3424)

Artículos incluidos para revisión más detallada (n = 35)

Artículos excluidos debido a no conformidad con criterios de exclusion (n = 23)

Artículos aceptados (n = 12)

Revisión sistemática (n = 1)

Pruebas de control aleatorizadas (n = 11)

Pruebas de control aleatorizada no incluidas en meta-análisis (n = 6)

Pruebas de control aleatorizadas incluidas en metanálisis meta-análisis (n = 5)

Tabla 1. Artículos excluidos y motivos principales para su exclusión

Autores Razón para exclusión

Aimutis WR 2004 [42]

Ardu S et al. 2007 [34]

Cochrane NJ et al. 2008 [31]

Hay et al. 2005 [11]

Hicks J et al. 2004 [41]

Mazzaoui SA et al. 2003 [43]

Milnar FJ et al. 2007 [36]

Oshiro M et al. 2007 [2]

Pai D et al. 2008 [29]

Piekarz C et al. 2008 [30]

Rahiotis C et al. 2007 [34]

Ramalingam L et al. 2005 [40]

Reynolds EC 1997 [5]

Reynolds EC 1998 [44]

Schirrmeister JF et al. 2007 [45]

Slayton RL 2006 [47]

Sudjalim TR et al. 2006 [38]

Sudjalim TR et al. 2007 [37]

Tantbirojn D et al. 2008 [32]

Vlacic J et al. 2007 [33]

Yamaguchi K et al. 2006 [39]

Yamaguchi K et al. 2007 [1]

Zero DT 2006 [46]

Revisión narrativa

Informe de caso

Estudio in vitro

Derivados de caseína investigados tal como fosfato de calcio, pero no CPP-ACP Revisión narrativa

Estudio in vitro

Informe de caso

Estudio en tejidos animales

Estudio in vitro

Estudio in vitro

Estudio in vitro

Estudio in vitro

Estudio in vitro

Revisión narrativa

Estudio en tejidos animales

Revisión narrativa

Revisión narrativa

Estudio in vitro

Estudio in vitro

Informe de caso

Estudio en tejidos animales

Estudio en tejidos animales

Revisión narrativa

Appraisal and Quality assessment of included studies

La Tabla 2 proporciona un resumen de las pruebas incluidas en un formato PICOS

(Población/paciente, Intervención, Intervención comparativa o de control, Resultados, Diseño de

estudio) y la Tabla 3 informa sobre una evaluación de calidad de las pruebas incluidas. De las 11

pruebas, nueve [3,6-10,12,24,25] fueron pruebas controladas aleatorizadas de doble ciego in situ

(RCT), con un componente cruzado. La mayoría tuvieron un tamaño de muestra pequeño

(n<15). Sin embargo, dos [6,24] tuvieron un tamaño de muestra de 30 y periodos de seguimiento

cortos (14 días como promedio, con excepción de una prueba [25], que tuvo un periodo de

seguimiento de 21 días). Dos pruebas [4,13] fueron RCT con periodos de seguimiento más

largos de 12 y 24 meses respectivamente. En términos de evaluación de calidad, todas las

pruebas incluidas, excepto dos [9,13] (ocultamiento de asignación no claro – “B”), tuvieron un

marcador “A” (adecuado) para Aleatorización, ocultamiento de asignación y cegamiento. Todas

aquellas incluidas proporcionaron información sobre tamaño de muestra, índice de pérdida

durante el seguimiento, y periodos de seguimiento. Para el metanálisis conjuntado, todos los

documentos incluidos obtuvieron marcador “A” para Aleatorización, Ocultamiento de Asignación,

Cegamiento y Deserciones. Sin embargo, todos los estudios incluidos para meta-análisis fueron

de diseño de estudio in situ y de un periodo corto de duración (7-21 días).

Tabla 2. Detalles de estudios incluidos

Autor/año Población Intervención Intervención comparativa/controles

Resultado/s Diseño de estudio

Iijima et al. 2004 [7] Itthagarun et al. 2005 [25] Shen et al. 2001 [24]

10 sujetos saludables, (edad promedio 32.3; DE +/- 7.9 años) 12 sujetos saludables (5 hombre; 7 mujeres; edades de 20-47 años) 30 sujetos saludables (30 +/- 7; 33 +/- 7 y 34 +/- 6 años)

2 tratamientos con chicle: 1. Chicle dental en barras rectangulares conteniendo CPP-ACP (18.8 mg) 2. Chicle en barras rectangulares sin CPP-ACP 3 tipos de chicle conteniendo 1. 30 mg urea 2. 30 mg urea + 25 mg fosfato dicálcico deshidratado 3. 30 mg urea + 47 mg CPP-ACP 3 tipos de chicle: 1. Chicle en bolita a base de sorbitol conteniendo 4 dosis diferentes de CPP-ACP 2. Chicle en barra rectangular a base de sorbitol conteniendo 4 dosis diferentes de CPP-ACP 3. Chicle en bolita a base de xilitol conteniendo 4 dosis diferentes de CPP-ACP

Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días seguido de 7 días de lavados entre intervenciones. Reto ácido in Vitro de placas de esmalte durante 8 y 16 horas Diseño cruzado con 21 días periodo de prueba para cada tipo de goma, seguido de 5 días de lavado luego de cada periodo de prueba Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días para cada tipo de goma, seguido de por lo menos una semana de lavado entre intervenciones

% Remineralización de subsuperficie [%R] (CPP-ACP vs. Control) 3 medidas informadas 1. %R sin reto ácido (17.88 + 0.97 vs. 9.02 + 0.74) 2. %R luego de 8 hrs. de reto ácido (12.43 + 0.90 vs. 3.12 + 0.88) 3. %R luego de 16 hrs. de reto ácido (10.40 + 1.19 vs. 1.08 + 1.02) Dos resultados informados: 1. Cambio en % promedio de profundidad de lesión de las muestras. 2. Cambio en % promedio del contenido de mineral en las muestras %remineralización subsuperficie (%R)

Doble ciego in situ y RCT in Vitro, cruzado Doble ciego in situ RCT, cruzado Doble ciego in situ RCT, cruzado

Tabla 2. Detalles de estudios incluidos (Cont.) Autor/año Población Intervención Intervención

comparativa/controles Resultado/s Diseño de estudio

Reynolds et al. 2003 [6] Cai et al. 2007 [3]

30 adultos saludables (edad entre 22-44 años) 10 sujetos saludables (7 hombres; 3 mujeres; edad de 23-46 años)

Consistió de 2 partes: A. Prueba de enjuague bucal – 4 intervenciones probadas 1. 2% CPP-ACP, 2. 6% CPP-ACP, 3. Pasta calcio + fosfato mezclada como enjuague bucal 4. agua desionizada B. Prueba de chicle, 2 partes (1) Chicle en bolita o barra rectangular conteniendo un aditivo de calcio CaCO3 o CaHPO4/CaCOd o CPP-ACP (2 tipos de chicle con 3 aditivos distintos) (2) los sujetos mascaron chicle conteniendo 9.5 mg CPP-ACP por 4 días sin usar ningún otro método de higiene oral Tres tratamientos: 1. bolita de chicle sin azúcar con 20 mg de ácido cítrico + 18.8 mg CPP-ACP 2. Chicle con 20 mg ácido cítrico 3. Chicle con ácido cítrico o con CPP-ACP

Prueba enjuague bucal – diseño cruzado; periodo de lavado de 4 semanas entre tratamientos. Prueba de chicle – diseño cruzado; no periodo de lavado indicado; estudio in situ Prueba cruzada con periodos de 2 semanas de tratamiento seguido por 7 días de lavado

Para prueba de enjuague bucal – niveles de calcio y fosfato en placa supragingival Para prueba de chicle - % de remineralización de subsuperficie (%R) y nivel de CPP en placa 1. % remineralización de subsuperficie 2. % remineralización luego de 16 horas de reto ácido

RCT Doble ciego; diseño cruzado; chicle tiene componente in situ RCT doble ciego in situ, cruzado

Tabla 2. Detalles de estudios incluidos (cont.)

Autor/año Población Intervención Intervención comparativa/controles

Resultado/s Diseño de estudio

Reynolds et al. 2008 [10] Anderson et al. 2007 [13]

14 sujetos saludables (7 hombres; 7 mujeres; edad entre 21 y 45 años] 26 sujetos saludables (13 niños; 13 niñas); edad promedio 14.6; rango de edad 12-16; 60 dientes; 152 lesiones de punto blanco (en caninos e incisivos) que fueron debondeados

2 RCT: A. tres enjuagues bucales conteniendo ya sea 1. 2% w/v CPP-ACP + 450 ppm F como NaF en agua desionizada 2. 450 ppm F como NaF en agua desionizada 3. Enjuague placebo de control como agua desionizada B. Prueba pasta dental. Cada suspensión conteniendo ya sea 1. Placebo 2. 1100 ppm F como NaF 3. 2800 ppm F como NaF 4. 2% CPP-ACP 5. 2% CPP-ACP + 1100 ppm F como NaF Grupo de prueba consistente de 13 sujetos; 70 lugares. Tratamiento: cepillado x2 diaria con crema dental conteniendo CPP-ACP durante 3 meses seguido de uso de 1100 ppm F pasta dental por 3 meses

A. Prueba cruzada con 15 ml enjuagues 3x por día durante 4 días, y 1x en el quinto día. No se usó otro método de higiene oral en periodo de prueba. Periodo de lavado fue de 4 semanas entre intervenciones. B. Prueba cruzada con 4x enjuagues por día durante 14 días seguido de 7 días de lavados entre intervenciones. Reto de ácido in vitro de placas de esmalte hecho luego de estudio in situ Grupo de control consistente de 13 sujetos; 62 lugares. Tratamiento: enjuague bucal NaF al 0.05% + 1100 ppm F pasta dental durante 6 meses

1. Niveles fluoruro en placa 2. % remineralización subsuperficie (%R) 3. % remineralización luego de reto ácido Regresión de lesiones de mancha blanca vía inspección visual y fluorescencia láser durante 1, 3, 6 y 12 meses

Doble ciego in situ y RCT in Vitro, cruzado RCT

Tabla 2. Detalles de estudios incluidos (cont.)

Autor/año Población Intervención Intervención comparativa/controles

Resultado/s Diseño de estudio

Walker et al. 2006 [9] Cai et al. 2003 [12] Manton et al. 2008 [8] Morgan et al. 2008 [4]

10 adultos saludables 10 sujetos saludables (6 hombres; 4 mujeres; edad promedio 34 + 6.6 años) 10 sujetos saludables (6 hombres; 4 mujeres) 2720 niños saludables aleatorizados en prueba (n = 1369) y en control (n= 1351)

Tres tratamientos: 1. 200 ml leche conteniendo 2.0g CPP-ACP/I 2. 200 ml leche conteniendo 5.0g CPP-ACP/I 3. 200 ml leche sin contenido de CPP-ACP Cuatro tratamientos consistiendo en pastilla de 1.75g con: 1. 18.8 mg CPP-ACP 2. 56.4 mg CPP-ACP 3. No CPP-ACP 4. No pastilla; ningún tratamiento; control Tres tipos de chicle: 1. 2.0g Chicle en barra rectangular a base de Sorbitol/Xilitol, sin CPP-ACP 2. 1.5g chicle en bolita (x2) a base de Sorbitol/Xilitol, sin CPP-ACP 3. Dos bolitas de chicle con 10 mg. CPP-ACP Chicle con 54mg CPP-ACP mascada 3x diarias por 10 minutos por sesión. 926 niños completaron la prueba. 439 desertaron.

Prueba cruzada con periodos de 15 días de tratamiento (200 ml de leche consumida en 60 s) seguido de 7 días de lavado Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días por tipo de pastilla (4x uso diario) seguido de por lo menos una semana de lavado entre intervenciones Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días por tipo de chicle (4x uso diario) seguido de 7 días de lavado entre intervenciones Chicle a base de Sorbitol mascada 3x día por 10 minutos por sesión. 894 niños completaron la prueba. 452 desertaron.

% remineralización subsuperficie (%R) % remineralización subsuperficie (%R) % remineralización subsuperficie (%R) Progresión o regresión de caries a los 24 meses. Caries aproximales diagnosticadas vía rayos x digital de aleta de mordida.

RCT doble ciego in situ, cruzado RCT doble ciego in situ, cruzado RCT doble ciego in situ, cruzado RCT doble ciego

Tabla 3. Evaluación de calidad de estudios incluidos

Autor/año Aleatorización Ocultamiento de asignación

Cegamiento Tamaño de muestra (n)

Deserciones Periodo de seguimiento

Iijima et al. 2004 [7] Itthagarun et al. 2005 [25] Shen et al. 2001 [24] Reynolds et al. 2003 [6] Cai et al. 2007 [3] Walker et al. 2006 [9] Cai et al. 2003 [12] Manton et al. 2008 [8] Morgan et al. 2008 [4] Reynolds et al. 2008 [10] Anderson et al. 2007 [13]

A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización codificada A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Aleatorización bloque A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Asignación mediante uso de dado

A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central B- No claro A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A- sobres sellados codificados A-Adecuado Aleatorización central B-No claro

A- Si A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Examinador cegado

10 12 10 30 10 10 10 10 2720 : Grupo de prueba (n=1369), Grupo de control (n= 1351) 14 26

A- Ninguna A- 3 A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna Grupo prueba -439 Grupo control -452 B- deserciones >30% (33%) A- Ninguna A- Ninguna

Diseño cruzado 14 días x2 con 7x2 días de lavados Diseño cruzado 21 días x 3 con 5x3 días de lavados Diseño cruzado 14 días x 3 con 7x3 días de lavados Diseño cruzado 14 días x 3 con periodo de lavados desconocido Diseño cruzado 14 días x 3 con 7x3 periodo de lavados Diseño cruzado 15 días x 3 con 7x3 periodo de lavados Diseño cruzado 14 días x 4 con 7x4 periodo de lavados Diseño cruzado 14 días x 3 con 7x3 periodo de lavados 24 meses Diseño cruzado 14 días x5 con 7 x5 días periodo de lavados 12 meses

Durante estas pruebas in situ los participantes usaron aparatos conteniendo placas de esmalte

que fueron analizadas en el laboratorio luego de exposición a CPP-ACP.

Conjuntamiento de datos para meta-análisis

En el conjuntamiento para meta-análisis sólo se tomaron las pruebas consideradas como clínica

y metodológicamente homogéneas y que informaron sobre resultados similares. Para esta

revisión, se analizaron tres subgrupos (Figuras 2-4).

Figura 2. Porcentaje de remineralización (%R) – Subgrupo 1: chicle sin azúcar con CPP-ACP versus chicle de mascar sin azúcar y sin CPP-ACP

Figura 3. Porcentaje de remineralización (%R) – Subgrupo 2

Figura 4. Porcentaje de remineralización (%R) – Subgrupo 3

IC = intervalo de confianza; DMP = diferencia de medias ponderada; N = tamaño de la muestra La Figura 2 proporciona información sobre peso cumulativo de evidencia del efecto preventivo de

caries con 18.8 mg de CPP-ACP (entregada vía chicle sin azúcar) en comparación al chicle sin

azúcar y sin CPP-ACP. Cuatro grupos de datos, de 3 pruebas (Figura 2) con diferencias media

ponderadas (DMP) para los grupos de control y de intervención, contribuyeron al efecto general.

Estas estuvieron a favor de los grupos que mascaron chicle conteniendo 18.8 mg de CPP-ACP

(DMP -8.01; IC del 95%: -10.54 a -5.48; p < 0.00001). Todas las pruebas tuvieron un diseño

cruzado in situ con un periodo de prueba de 14 días seguido de periodos de lavado de 7 días

entre intervenciones. El resultado de interés (prevención de caries) estuvo reflejado como el

porcentaje de remineralización (%R). De manera similar, cuando los resultados de aquellos

recibiendo una dosis inferior a 10.0 mg CPP-ACP fueron comparados con los grupos de control

(Figura 3), la DMP cumulativa (DMP -7.75; IC del 95%: -9.84 a -5.66; p < 0.00001) favoreció al

grupo expuesto a 10.0 mg CPP-ACP. En el análisis del 3er subgrupo (Figura 4), se compararon

los grupos cuyas intervenciones tuvieron 18.8 mg CPP-ACP, entregados vía chicle sin azúcar

(barra rectangular o bolita) o pastillas, contra aquellos que no recibieron intervención alguna. Los

datos para este metanálisis se obtuvieron de 2 pruebas [3,24]. Hubo una significativa mejoría en

el porcentaje de remineralización (%R) en grupos expuestos a 18.8 mg CPP-ACP durante el

periodo de estudio, al ser comparados con los grupos sin tratamiento (DMP -13.56; IC del 95%: -

16.49 a -10.62; p < 0.00001).

Las diferencias de medias (DM) para estudios en donde los datos no pudieron ser conjuntados

para el meta-análisis, se calcularon también (cuando fue posible) para reflejar el tamaño de la

disparidad del efecto del tratamiento entre los grupos de intervención (CPP-ACP) y de control.

En la prueba Itthagarun et al. [25], se probaron tres tipos de chicle conteniendo 30 mg de urea,

30 mg de urea + 25 mg fosfato dicálcio deshidratado, o 30 mg de urea + 47 mg CPP-ACP. La

prueba fue cruzada in situ y consistió de 12 sujetos, de los cuales sólo 9 completaron la prueba, y

el efecto remineralizador de caries de CPP-ACP versus 30 mg urea (informado como cambio en

profundidad de lesión) favoreció al CPP-ACP (DM -16.6; IC del 95%: -30.37 a -1.95; p < 0.03).

Sin embargo, cuando se comparó el CPP-ACP con otro derivado de caseína, 25 mg fosfato

dicálcico deshidratado, no se notaron diferencias para las DM, lo cual implica un efecto de

tratamiento equivalente (DM -1.0; IC del 95%: -14.58 a 12.58; p = 0.89). La prueba Reynolds et

al. [6] comparó el efecto remineralizador del CPP-ACP en chicles sin azúcar con otras formas de

calcio en chicles, en 30 adultos en un estudio cruzado in situ. La DM para chicle con 9.5 mg

CPP-ACP versus chicle con CaHPO4/CaCO3 favoreció al CPP-ACP (DM -7.00; IC del 95%: -5.94

a -8.06; p < 0.00001). Se obtuvieron resultados similares al comparar chicle con CPP-ACP (ya

sea en forma de bolita o barra) y chicle sólo con CaCO3.

En otra prueba, también por Reynold et al. [10], se dio una pasta de dientes lechada conteniendo

(1) placebo, (2) 1100 ppm fluoruro, (3) 2800 ppm fluoruro, (4) 2% CPP-ACP, o (5) 2% CPP-ACP

+ 1100 ppm fluoruro, en una prueba cruzada de 14 días, con 7 días de lavados entre

tratamientos. Las DM del porcentaje de remineralización, informados como resultado entre pasta

dental con 2% CPP-ACP + 1100 ppm fluoruro y 1100 ppm fluoruro, favorecieron al grupo CPP-

ACP (DM -12.80; IC del 95%: -9.54 a -16.06; p < 0.00001). Se obtuvieron DM significativas

similares cuando se comparó 2% CPP-ACP + 1100 ppm fluoruro con todos los otros productos

usados en este estudio. En una prueba se añadió CPP-ACP a leche bovina y se investigó su

efecto remineralizador probando 2.0 y 5.0 g/l CPP-ACP en leche contra el placebo (leche sin

CPP-ACP añadido) [9]. La leche con 5.0 g/l CPP-ACP tuvo marcadores promedio %R

significativamente más altos que la leche conteniendo 2.0 g/l CPP-ACP y sin CPP-ACP (11.4

versus 7.8 versus 4.6 respectivamente).

Una prueba informó que las probabilidades de que una superficie dental progrese a caries en

sujetos que mascaron chicle sin azúcar conteniendo 544 mg CPP-ACP, fueron 18% menores que

en los sujetos de control que mascaron chicle sin CPP-ACP (p = 0.03) [4]. La muestra de tamaño

grande (n = 2720 niños) y el largo periodo de seguimiento (24 meses) utilizados en este RCT,

fueron únicos en términos de pruebas de eficacia de CPP-ACP.

Andersson y colegas [25] compararon el efecto remineralizador de la crema dental conteniendo

CPP-ACP en 13 sujetos que la usaron durante 3 meses, seguido de 3 meses de uso de pasta

dental con 1100 ppm de fluoruro. Estos completaron el tratamiento ortodóntico y fueron

debondeados con un grupo de control (n = 13) que usó sólo enjuague bucal NaF al 0.05% +

pasta dental con 1100 ppm de fluoruro durante un periodo de 6 meses [13]. El resultado de

interés fue la regresión de lesiones de mancha blanca. A pesar de que ambos grupos mostraron

una mejora significativa a los 12 meses de observación, el número de lesiones de mancha blanca

que desaparecieron completamente a los 12 meses, fue significativamente mayor en el grupo

CPP-ACP (63% versus 25% respectivamente; p < 0.05).

Discusión El objetivo principal de esta revisión sistemática y meta-análisis fue determinar, a través del

estudio de pruebas clínicas publicadas, el efecto preventivo de caries del CPP-ACP. No se hizo

ningún intento de buscar pruebas en la literatura gris o en bases de datos que no están en idioma

inglés, y se excluyeron los documentos publicados en otros idiomas. A pesar de que ello

introdujo un elemento de parcialidad, las bases de datos buscadas cubrieron la mayoría de la

literatura biomédica publicada y también incluyó documentos que no estaban en inglés. Sin

embargo, los documentos o resúmenes que no estaban en inglés fueron identificados en la

estrategia de búsqueda usada para esta revisión.

Para todos los informes de meta-análisis conjuntados (Figuras 2-4), se halló que las lesiones

expuestas a CPP-ACP (18.8 mg o 10.0 mg) tuvieron una mejoría más significativa en

remineralización que las lesiones de control no expuestas a CPP-ACP. Todos los estudios

usados en el meta-análisis fueron RCT in situ con un componente cruzado. La limitación obvia

de pedir a los participantes que usaran aparatos conteniendo placa de esmalte que fue analizada

en un laboratorio luego de exposición, fue que el tiempo de exposición fue relativamente corto

(menos de 15 días para la mayoría de las pruebas). (Las placas fueron seccionadas y el

porcentaje de perfil mineral de la desmineralización y remineralización de la lesión en cada

bloque de esmalte se comparó vía microradiografía con aquel de un esmalte medio sano entre

las lesiones de la misma sección). El estudio in situ diseñado usado para determinar el

porcentaje de remineralización no es ideal pero puede ser justificado puesto que el método

usado para medir la cantidad de remineralización requirió el seccionamiento del esmalte. Los

pacientes ortodónticos con dientes a ser extraídos, serían sujetos ideales para ensayos de esta

naturaleza. Sin embargo, la evidencia de ensayos controlados aleatorios bien conducidos [4,13]

ha aumentado el peso de evidencia mostrando la efectividad del CPP-ACP.

Los resultados significativos obtenidos para el meta-análisis mostrados en las Figuras 2-4,

sugieren que una exposición a CPP-CPA a largo plazo ofrece una esperanza de un efecto de

tratamiento aún mayor en términos de su eficacia preventiva de caries. En efecto, los resultados

de un RCT proporcionó evidencia in vivo (Tabla 3) de que el uso a largo plazo de CPP-ACP

también ofrece un efecto preventivo de caries significativo en grupos que reciben esta

intervención [4]. Debe notarse, sin embargo, que los niños en el grupo de prueba en este

ensayo, fueron expuestos a 54 mg CPP-ACP añadido al chicle sin azúcar, lo que es

significativamente mayor que las concentraciones de 10.0 y 18.8 mg usadas en los ensayos in

situ a corto plazo (Figuras 2-4). Además, un ensayo adicional aumenta el peso de la evidencia

que respalda el uso de CPP-ACP en pacientes a largo plazo [13]. En este ensayo conducido por

autores independientes de Reynolds et al. (quienes patentaron la tecnología CPP-ACP), se

notaron mejoras importantes en ambos grupos, pero el número de lesiones de manchas blancas

que habían desaparecido por completo luego de 12 meses, fue significativamente mayor en el

grupo CPP-ACP (63% versus 25% respectivamente; p < 0.05). El ensayo de control aleatorizado

proporcionó confirmación in vivo independiente principalmente de los hallazgos in situ de

Reynolds et al. Mientras que el tamaño del efecto del tratamiento fue significativo, debería

notarse que el pequeño tamaño de la muestra (n = 13) en los grupos de prueba y de control,

podrían haber llevado a una sobreestimación del efecto del tratamiento.

La revisión sistemática de Azarpazhooh y Limeback [14] informando de la eficacia clínica de los

derivados de la caseína (incluyendo CPP-ACP) para la prevención de caries, y de resultados de

boca seca e hipersensibilidad dentinal, encontró “evidencia insuficiente de la prueba clínica” (en

cantidad, calidad o ambas) sobre la cual basar una recomendación respecto a la eficacia a largo

plazo de los derivados de la caseína, específicamente CPP-ACP, para prevenir caries in vivo y

para tratar hipersensibilidad dentinal o boca seca” [14]. En el contexto de los ensayos incluidos y

su límite de estrategia de búsqueda (hasta octubre 2007), sus conclusiones fueron válidas. Sin

embargo, un RCT (publicado en el 2008) contribuye significativamente con la evidencia que

muestra un efecto preventivo de caries a largo tiempo del CPP-ACP cuando es entregado a

través de chicle sin azúcar [4]. El tamaño grande de la muestra (n = 2720), el seguimiento a

largo plazo (24 meses) y el excelente índice logrado en la evaluación de calidad (Tabla 3),

proporcionan una buena evidencia de la eficacia en la prevención de caries a largo plazo. A

pesar de que el índice de deserciones en este ensayo fue del 33% (calificado en la evaluación de

calidad como “B” para “Deserciones”), los autores proporcionaron razones detalladas para el

índice de deserciones y ellas se debieron principalmente a que los niños en la prueba clínica se

cambiaron a otra escuela.

Los autores de un estudio observacional donde se analizó la calidad metodológica de 250

ensayos en 33 meta-análisis para determinar la asociación entre calidad metodológica y efectos

de tratamiento estimados, comentaron que las variables tales como asignación aleatoria,

ocultamiento de asignación y forma de cegamiento, fueron medidas clave para determinar la

calidad de los resultados reflejados en una prueba [20]. La asignación aleatoria sigue siendo la

única manera para eliminar parcialidad en la selección [20] y un informe [26] advirtió de

parcialidades potenciales de hasta el 30% si esto se ignora. Para ocultamiento de asignación y

forma de cegamiento, se encontró que los ensayos no claramente encubiertos o pruebas que no

fueron doble-ciego, exageraron los estimados de los efectos del tratamiento hasta en un 30%

[20]. Así, es claro que las revisiones sistemáticas que no incluyen una evaluación de calidad

completa de los ensayos incluidos, crean parcialidad respecto a la respuesta a la pregunta de su

revisión, puesto que el peso de la evidencia pro o en contra de una intervención está ligada

elaboradamente a la calidad de los estudios incluidos. En el caso de un ensayo [4], sus altos

índices de calidad junto con los resultados obtenidos proporcionan una fuerte evidencia del

efecto preventivo de caries a largo plazo para CPP-ACP. Lo que es más, la aseveración [14] de

que la mayoría de las pruebas in situ incluidas fueron conducidas por el grupo de investigadores

que patentaron el complejo CPP-ACP (todas estas pruebas se encuentran a favor del CPP-ACP),

crea una impresión de que los autores de estos ensayos estuvieron parcializados en términos de

cómo presentaron sus hallazgos [3,6-10,12,24]. Esto es engañoso, pues una evaluación de

calidad de los mismos (ver Tabla 3) es similar a aquella de otra prueba in situ [25] realizada por

autores que no fueron parte del grupo que patentó la molécula CPP-ACP.

El meta-análisis en revisiones sistemáticas proporciona una herramienta poderosa para derivar

conclusiones serias de los datos provenientes de estudios incluidos, y a menudo ayuda a

prevenir errores de interpretación [15]. Sin embargo, hay trampas causadas principalmente por

heterogeneidad de las que hay dos tipos: clínica y estadística [27]. La heterogeneidad clínica se

determina usando medidas cualitativas tales como asegurarse de que las pruebas sean similares

con respecto a la demografía de los pacientes, diseño de estudio y medidas del resultado. Si las

pruebas son consideradas homogéneas, entonces sus datos se pueden combinar en un meta-

análisis usando ya sea un modelo de efectos fijos o uno aleatorio. En este estudio, se

conjuntaron para meta-análisis datos de 5 pruebas in situ [3,7,8,12,24] que fueron consideradas

clínica y metodológicamente homogéneas y que informaron de resultados similares. Estos

resultados reflejados gráficamente como diagramas de bosque (Figuras 2-4), también

proporcionan información sobre heterogeneidad estadística (usualmente p < 0.01) lo que, si no

está explicado, puede dar los resultados de un meta-análisis sin sentido. Para las Figuras 2-4,

hubo una heterogeneidad estadística significativa, lo que se relaciona a la inconsistencia en el

tamaño de los efectos del tratamiento cuando se compararon entre sí las pruebas individuales

similares en diseño de estudio, tamaño de la muestra y medidas de resultado.

La falta de un componente de meta-análisis en la revisión sistemática de Azarpazhooh y

Limeback [14] tuvo impacto en las conclusiones deducidas por los autores acerca de la eficacia

del CPP-ACP en la prevención de caries a corto tiempo en relación a otras intervenciones.

Además, esto puede haber conducido al error de comparar el número de “estudios positivos” con

el número de “estudios negativos”. De acuerdo con el Manual Cochrane [15], dicho “conteo de

votos” es considerado poco confiable, “puesto que contar un estudio como ‘positivo’ o ‘negativo’

puede depender de cómo los revisores interpretan los resultados y no considera el peso relativo

de evidencia confiable aportado por cada estudio”. Un informe posterior [28] resaltó la tendencia

de omitir efectos pequeños pero clínicamente importantes cuando se hace el conteo de votos,

particularmente cuando se cuentan estudios con resultados estadísticamente insignificantes tales

como ‘negativo’ o ‘incierto’.

En resumen, esta revisión ha proporcionado evidencia del uso de CPP-ACP a corto y largo plazo

(máximo 24 meses) para la prevención de caries. Las dosis que fueron efectivas en pruebas a

corto plazo variaron de 10.0 mg CPP-ACP a 18.8 mg CPP-ACP contenido en chicle sin azúcar.

Para eficacia a largo plazo (máximo 24 meses), se usó una dosis de 54 mg CPP-ACP contenido

en chicle sin azúcar. Las limitaciones de un diseño de estudio in situ para eficacia a corto plazo

deberían ser tratadas en estudios futuros llevando a cabo pruebas de control aleatorizadas in

vivo. La medida de resultado debería ser la prevención clínica de caries o la reducción de caries

durante un periodo más prolongado (>12 meses). El informe de dichas pruebas debería seguir la

declaración CONSORT [48] y particularmente incluir una clara descripción de cómo se condujo la

asignación aleatorizada de los sujetos del estudio, informar sobre detalles de cualquier

restricción, e indicar quién generó la secuencia de asignación, quién registró a los sujetos y quién

asignó los sujetos a sus grupos. El informe debería incluir además información sobre si tal

asignación fue encubierta de los operadores clínicos hasta que las intervenciones fueron

asignadas y si lo fue, incluir la forma cómo se hizo [48].

Dentro de las limitaciones de este meta-análisis, los resultados de las pruebas clínicas in situ

apoyan el efecto remineralizador del CPP-ACP a corto plazo. Adicionalmente, las pruebas

clínicas aleatorizadas in vivo proporcionan resultados prometedores para el uso de CPP-ACP

para la prevención de caries a largo plazo. Las pruebas clínicas in vivo aleatorizadas bien

diseñadas, sobre el resultado real de la prevención de caries, están garantizadas.

Declaración de intereses: Los autores no informaron de conflicto de intereses. Los autores son

los únicos responsables por el contenido y escritura del documento.

Referencias [1] Yamaguchi K, Miyazaki M, Takamizawa T, Inage H, Kurokawa H. Ultrasonic

determination of the effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate paste on

the demineralization of bovine dentin. Caries Res 2007;41:204-7.

[2] Oshiro M, Yamaguchi K, Takamizawa T, Inage H, Watanabe T, Irokawa A, Ando S,

Miyazaki M. Effect of CPP-ACP paste on tooth mineralization: an FE-SEM study. J Oral Sci

2007;49:115-20.

[3] Cai F, Manton DJ, Shen P, Walker GD, Cross KJ, Yuan Y, Reynolds C, Reynolds EC.

Effect of addition of citric acid and casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate to

a sugar-free chewing gum on enamel remineralization in-situ. Caries Res 2007;41:377-83.

[4] Morgan MV, Adams GG, Bailey DL, Tsao CE, Fischman SL, Reynolds EC. The

anticariogenic effect of sugar-free gum containing CPP-ACP nanocomplexes on approximal

caries determined using digital bitewing radiography. Caries Res 2008;42:171-84.

[5] Reynolds EC. Remineralization of enamel subsurface lesions by casein phosphopeptide-

stabilized calcium phosphate solutions. J Dent Res 1997;76: 1587-95.

[6] Reynolds EC, Cai F, Shen P, Walker GD. Retention in plaque and remineralization of

enamel lesions by various forms of calcium in a mouthrinse or sugar- free chewing gum. J

Dent Res 2003;82:206-11.

[7] Iijima Y, Cai F, Shen P, Walker G, Reynolds C, Reynolds EC. Acid resistance of enamel

subsurface lesions remineralized by a sugar-free chewing gum containing casein

phosphopeptides-amorphous calcium phosphate. Caries Res 2004;38:551-6.

[8] Manton DJ, Walker GD, Cai F, Cochrane NJ, Shen P, Reynolds EC. Remineralization of

enamel subsurface lesions in-situ by the use of three commercially available sugar-free

gums. Int J Paediatr Dent 2008;18:284-90.

[9] Walker G, Cai F, Shen P, Reynolds C, Ward B, Fone C, Honda S, Koganei M, Oda M,

Reynolds E. Increased remineralization of tooth enamel by milk containing added casein

phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dairy Res 2006;73:74-8.

[10] Reynolds EC, Cai F, Cochrane NJ, Shen P, Walker GD, Morgan MV, Reynolds C.

Fluoride and casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dent Res

2008;87:344-8.

[11] Hay KD, Thomson WM. A clinical trial of the anticaries efficacy of casein derivatives

complexed with calcium phosphate in patients with salivary gland dysfunction. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:271-5.

[12] Cai F, Shen P, Morgan MV, Reynolds EC. Remineralization of enamel subsurface lesions

in-situ by sugar-free lozenges containing casein phosphopeptides- amorphous calcium

phosphate. Aust Dent J 2003;48:240-43.

[13] Andersson A, Sköld-Larsson K, Hallgren A, Petersson LG, Twetman S. Effect of a dental

cream containing amorphous cream phosphate complexes on white spot lesion regression

assessed by laser fluorescence. Oral Health Prev Dent 2007;5:229-33.

[14] Azarpazhooh A, Limeback H. Clinical efficacy of casein derivatives: a systematic review

of the literature. JADA 2008;139:915-24.

[15] Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 4.2.6.

In: The Cochrane Library, Issue 4, John Wiley & Sons, Chichester; 2006. p. 97-99.

[16] Clarkson JE, Worthington HV, Eden TOB. Interventions for preventing oral candidiasis for

patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 1.

[17] Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride toothpastes for preventing

dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 1.

[18] Weil K, Hooper L, Afzal Z, Esposito M, Worthington HV, van Wijk A, Coulthard P.

Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database

Syst Rev 2007, Issue 3.

[19] Sutherland SE. Evidence-based dentistry: Part V. Critical appraisal of the dental

literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 2001;67:442-5.

[20] Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical Evidence of Bias: Dimensions of

Methodological Quality Associated With Estimates of Treatment Effects in Controlled Trials.

JAMA 1995;273:408-12.

[21] Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality of

controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42-6.

[22] The Grade working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations.

BMJ 2004;328:1490.

[23] Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 4.2.6.

In: The Cochrane Library, Issue 4, John Wiley & Sons, Chichester; 2006. p. 136-45.

[24] Shen P, Cai F, Nowicki A, Vincent J, Reynolds EC. Remineralization of enamel

subsurface lesions by a sugar-free chewing gum containing casein phosphopeptides-

amorphous calcium phosphate. J Dent Res 2001;80:2066-70.

[25] Itthagarun A, King NM, Yiu C, Dawes C. The effect of chewing gums containing calcium

phosphates on the remineralization of artificial caries-like lesions in-situ. Caries Res

2005;39:251-4.

[26] Peto R. Why do we need systematic overviews of randomized trials? Stat Med.

1987;6:233-44.

[27] Flecher J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007;334: 94-96

[28] Cooper HM, Rosenthal R. Statistical versus traditional procedures for summarizing

research findings. Psychol Bull 1980;87:442-9.

[29] Pai D, Bhat SS, Taranath A, Sargod S, Pai VM. Use of laser fluorescence and scanning

electron microscope to evaluate remineralization of incipient enamel lesions remineralized by

topical application of casein phospho peptide amorphous calcium phosphate (CPP-ACP)

containing cream. J Clin Pediatr Dent 2008;32:201-6.

[30] Piekarz C, Ranjitkar S, Hunt D, McIntyre J. An in vitro assessment of the role of Tooth

Mousse in preventing wine erosion. Aust Dent J 2008;53:22-25.

[31] Cochrane NJ, Saranathan S, Cai F, Cross KJ, Reynolds EC. Enamel subsurface lesion

remineralisation with casein phosphopeptide stabilised solutions of calcium, phosphate and

fluoride. Caries Res 2008;42:88-97.

[32] Tantbirojn D, Huang A, Ericson MD, Poolthong S. Change in surface hardness of enamel

by a cola drink and a CPP-ACP paste. J Dent 2008;36:74-79.

[33] Vlacic J, Meyers IA, Walsh LJ. Combined CPP-ACP and photoactivated disinfection

(PAD) therapy in arresting root surface caries: a case report. BDJ 2007;203:457-9.

[34] Ardu S, Castioni NV, Benbachir N, Krejci I. Minimally invasive treatment of white spot

enamel lesions. Quintessence Int 2007;38:633-6.

[35] Rahiotis C, Vougiouklakis G. Effect of a CPP-ACP agent on the demineralization and

remineralization of dentine in vitro. J Dent 2007;35:695-8.

[36] Milnar FJ. Considering biomodification and remineralization techniques as adjuncts to

vital tooth-bleaching regimens. Compend Contin Educ Dent 2007; 28:234-6.

[37] Sudjalim TR, Woods MG, Manton DJ, Reynolds EC. Prevention of demineralization

around orthodontic brackets in vitro. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:705.e1-9.

[38] Sudjalim TR, Woods MG, Manton DJ. Prevention of white spot lesions in orthodontic

practice: a contemporary review. Aust Dent J 2006;51:284-9.

[39] Yamaguchi K, Miyazaki M, Takamizawa T, Inage H, Moore BK. Effect of CPP-ACP paste

on mechanical properties of bovine enamel as determined by an ultrasonic device. J Dent

2006;34:230-6.

[40] Ramalingam L, Messer LB, Reynolds EC. Adding casein phosphopeptide-amorphous

calcium phosphate to sports drinks to eliminate in vitro erosion. Pediatr Dent 2005;27:61-67.

[41] Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: role of

remineralization and fluoride in the dynamic process of demineralization and remineralization

(part 3). J Clin Pediatr Dent 2004;28:203-14.

[42] Aimutis WR. Bioactive properties of milk proteins with particular focus on

anticariogenesis. J Nutr 2004;134:989S-95S.

[43] Mazzaoui SA, Burrow MF, Tyas MJ, Dashper SG, Eakins D, Reynolds EC. Incorporation

of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate into a glass-ionomer cement. J

Dent Res 2003;82:914-18.

[44] Reynolds EC. Anticariogenic complexes of amorphous calcium phosphate stabilized by

casein phosphopeptides: a review. Spec Care Dentist 1998;18:8-16.

[45] Schirrmeister JF, Seger RK, Altenburger MJ, Lussi A, Hellwig E. Effects of Various

Forms of Calcium Added to Chewing Gum on Initial Enamel Carious Lesions in-situ. Caries

Res 2007;41:108-14.

[46] Zero DT. Dentifrices, mouthwashes, and remineralization/caries arrestment strategies.

BMC Oral Health 2006;6 Suppl 1:S9.

[47] Slayton RL, Bryers JD, Milgrom P. Biotech and Biomaterials Research to Reduce the

Caries Epidemic. BMC Oral Health 2006; 6 Suppl 1:S1.

[48] Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations

for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;

357:1191-4.