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Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas • Retinopatía

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RETINOPATÍA DIABÉTICA

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Presentación del caso clínico

Juan, 52 años, trabajador de la construcción en desempleo desde hace 2 años, diabetes de reciente diagnóstico tras hallazgo casual de glucemia elevada con HbA1c de 7,9%.HTA conocida en tratamiento con lisinopril 20 mg por la noche. No fumador. No dislipemia conocida. No enfermedad cardiovascular.Analítica: Hemograma normal, Colesterol total: 235 mg/dl con LDLc: 129mg/dl. Cociente albúmina/creatinina: 42 mg/g. FGe: 91 ml/min/1,73 m2. Exploración cardiopulmonar normal. Pulsos periféricos presentes. No alteración de la sensibilidad vibratoria ni protectora. TA: 146/94 mmHg. IMC: 28,2 kg/m2.

Hb1Ac: hemoglobina glicosilada, HTA: hipertensión arterial, TA: tensión arterial; LDLc: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, FGe: filtrado glomerular estimado, IMC: índice de masa corporal.

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Presentación del caso clínico

Anamnesis por aparatos negativa. No síntomas sugestivos de afectación de órganos diana.Su médico de familia solicita retinografía digital:

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Tabla de PUNs & DENs

PUNs DENs

Control metabólico inadecuado Objetivos de control y estrategia de tratamiento más adecuada

Situación social desfavorable Cribado de situaciones socioafectivas desfavorables

Control TA subóptimo Adecuado control de la TA: objetivos y estrategia farmacológica más adecuada

Afectación microvascular incipiente

Interpretación de retinografías.Evaluación del grado de afectación microvascular y estrategias de 

prevención, seguimiento y derivación.

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Retinopatía diabética (RD): Incidencia

Una de las principales causas de ceguera irreversible (países industrializados)10% de los nuevos casos de ceguera20% de los nuevos casos de ceguera entre 45‐75 años

Retinopatía diabética

Riesgo de ceguera: 50‐80 veces mayor con respecto a la población generalMúltiples manifestaciones oculares

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RD: Factores de riesgo

Duración de la diabetes (Factor determinante)

Edad de diagnósticoMenor de 30 años: > riesgo de padecer RD con tiempos similares de evolución

Control glucemia

< 5 años No RD

> 10 años  27 %

30 años 90‐95 % (1/3 RD proliferativa)

HbA1c > 8%Riesgo RD

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RD: Factores de riesgo

Nefropatía diabéticaSi está presente, existe riesgo elevado de desarrollar RD

Embarazo y DM10% riesgo de desarrollar RD no proliferativa o de agravamiento si ya está presente anteriormenteNormalmente mejoría postparto

Nefropatía diabéticaHipertensión arterialEmbarazoFactores genéticos

Sistémicos

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Clasificación retinopatía diabética

Clasificación Clínica Internacional de la RD (GDRPG)

Sin RD aparente Ausencia de microaneurismas (pA).

RD no Proliferativa (RDNP) Leve  Sólo µA

RDNP Moderada µA asociado a menos de 20 hemorragias (H) intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes (C), exudados duros (ED)f «exudados» algodonosos (EA), arrosariamiento venoso (AV) en 1 sólo C.

RDNP Severa µA junto a uno de los siguientes hallazgos:Hemorragias intrarretinianas severas (>20) en cada uno de los 4 C.Arrosariamiento venoso en  2 C.Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) en  1 C.

RDNP Muy Severa µA junto al menos dos de los hallazgos anteriores.

RDP Neovasos (NV) y/o hemorragia prerretiniana o hemovítreo.

RDNP: retinopatía diabética no proliferativa.

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Edema macular diabético

Engrosamiento retiniano dentro de 500 µ del centro

Exudados duros dentro de 500 µ del centro si se asocia a un engrosamiento de retina adyacente

Un área de engrosamiento retiniano del tamaño de al menos 1 área del disco, parte de la cual está a menos de 1 DD del centro

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Signos oftalmoscópicos

Microaneurismas

Hemorragias intrarretinianas

Exudados “duros”

Edema macular

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RD no proliferativa

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Causa más frecuente de “ceguera” en diabetes.

Salida de líquidos a partir de capilares alterados.

Formas de presentación: edema focal‐difuso:

Edema agudo: múltiples interfases (dispersión de luz) y disminución de la transparencia retiniana (fluctuación de agudeza visual)Edema crónico: conlleva cambios degenerativos irreversibles   

Edema macular 

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Hemorragias intrarretinianas múltiples

Exudados “blandos” (algodonosos)

Calibre venoso irregular (arrosaramiento)

Asas vasculares

Anomalías Microvasculares Intrarretinianas (AMIR)

Signos de hipoxia retiniana

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AMIR

Exudados algodonosos

Exudados duros

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Diabetes mellitus tipo 1 (DM1):  a los 5 años del diagnóstico

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2):  al diagnóstico

Posteriormente:  revisiones anuales/bienales

DM2 sin RD en el momento de diagnóstico: cada 2‐3 años

Primera revisión

Diabetes mellitus: frecuencia de revisiones

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Pacientes de “Alto Riesgo” (embarazo...): 

Cada 3 meses

Pacientes de “Bajo Riesgo” 

(Diagnóstico en > 70 años o < 12 años sin RD): 

Cada 2 años

Casos especiales

Diabetes mellitus: frecuencia de revisiones

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Conclusiones

Los principales predictores de afectación ocular en diabetes son: la duración de la enfermedad, el control glucémico y el control de la TA.

La retinografía digital es el método idóneo en la actualidad para la detección precoz en programas de cribado.

La fotocoagulación precoz es la medida más eficaz para disminuir las tasas de ceguera en pacientes con retinopatía diabética establecida.