Consentimiento para participar en un estudio de investigacin

Consentimiento para participar en un estudio de investigacin

- ADULTOS -Instituciones :Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo - USAT, Otras Instituciones, si fuera necesario

Investigadores: Jorge Prez, Daniel Garca, etc.Ttulo:Evaluacin de la prueba Desnutril2, para el diagnstico de pacientes hospitalizados con desnutricin._______________________________________________________________________________Propsito del Estudio:

Lo estamos invitando a participar en un estudio llamado: Evaluacin de la prueba Desnutril2, para el diagnstico de pacientes hospitalizados con desnutricin. Este es un estudio desarrollado por investigadores de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo, etc. y otras instituciones locales. Estamos realizando este estudio para evaluar la utilidad de la prueba Desnutril2, para usarla como una herramienta para el diagnstico de desnutricin. La desnutricin es una enfermedad que afecta principalmente el cerebro, las causas de esta enfermedad son diversas. Si una persona no come los alimentos adecuados, puede tener muchos problemas (etc.)Procedimientos:

Si usted acepta participar en este estudio se le harn los sgtes exmenes:

1.Se le tomar una muestra de 5 ml de sangre del antebrazo (aproximadamente una cucharada de sopa), para ver si tiene fierro y vitaminas suficientes.

2.Se le realizar una evaluacin clnica (fsica) enfocada a evaluar su estado nutricional.

Riesgos:

No se prevn riesgos por participar en esta fase del estudio.

La toma de muestra de sangre es ligeramente dolorosa y existe un riesgo muy pequeo de que se pueda infectar si no se mantiene la higiene adecuada, adems la toma de muestra del antebrazo le puede ocasionar un pequeo hematoma (moretn) el cual desaparecer en un tiempo aproximado de cinco das.

Beneficios:

Usted se beneficiar de una evaluacin clnica y exmenes de sangre para el despistaje de esta enfermedad. Se le informar de manera personal y confidencial los resultados que se obtengan de los exmenes realizados. Los costos de todos los exmenes sern cubiertos por el estudio y no le ocasionarn gasto alguno.Costos e incentivos

Usted no deber pagar nada por participar en el estudio. Igualmente, no recibir ningn incentivo econmico ni de otra ndole, nicamente la satisfaccin de colaborar a un mejor entendimiento de la eficacia de la prueba Desnutril2.Confidencialidad:

Nosotros guardaremos su informacin con cdigos y no con nombres. Si los resultados de este seguimiento son publicados, no se mostrar ninguna informacin que permita la identificacin de las personas que participan en este estudio. Sus archivos no sern mostrados a ninguna persona ajena al estudio sin su consentimiento.Uso futuro de la informacin obtenida:

Deseamos conservar sus muestras almacenadas por 10 aos. Estas muestras sern usadas para evaluar algunas pruebas diagnsticas adicionales. Tambin usaremos esto para diagnosticar otras enfermedades. Estas muestras solo sern identificadas con cdigos.

Si usted no desea que sus muestras permanezcan almacenadas ni utilizadas posteriormente, usted aun puede seguir participando del estudio.

Autorizo a tener mis muestras de sangre almacenadas SI NO Adems la informacin de sus resultados ser guardada y usada posteriormente para estudios de investigacin beneficiando al mejor conocimiento de la enfermedad y permitiendo la evaluacin de medidas de control de desnutricin, se contara con el permiso del Comit de tica en Investigacin de la Facultad de Medicina de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo, cada vez que se requiera el uso de sus muestras y estas no sern usadas en estudios genticos.,Derechos del paciente:

Si usted decide participar en el estudio, puede retirarse de ste en cualquier momento, o no participar en una parte del estudio sin perjuicio alguno. Si tiene alguna duda adicional, por favor pregunte al personal del estudio, o llamar al Dr. Jorge Prez al tel.111111111.

Si usted tiene preguntas sobre los aspectos ticos del estudio, o cree que ha sido tratado injustamente puede contactar al Comit de tica en Investigacin de la Facultad de Medicina de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo, telfono 074-606200 anexo 1138CONSENTIMIENTOAcepto voluntariamente participar en este estudio, comprendo que cosas me van a pasar si participo en el proyecto, tambin entiendo que puedo decidir no participar y que puedo retirarme del estudio en cualquier momento.

Participante

Nombre:

DNI:

Fecha

Testigo

Nombre:

DNI:

Fecha

Investigador

Nombre:

DNI:Fecha