Modelo de Consentimiento Informado
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ANEXO Modelos de escritos de Consentimiento Informado Modelo A (básico) Es conveniente que lo escriba de puño y letra el propio padre, tutor o responsable del paciente y que lo firme delante del médico interviniente y un testigo. Yo ..........................................por el presente consiento que se le efectúe a .......................el procedimiento terapéutico / .............................................................. aconsejado por padecer la siguiente dificultad, enfermedad, patología: ....................................................................... Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se me propone, incluyendo riesgos significativos y alternativas disponibles. Estoy satisfecho con esas explicaciones y las he comprendido. También consiento la realización de todo procedimiento, tratamiento o intervención adicionales o alternativas que en opinión del Ps. ..................................................sean inmediatamente necesarios. Asimismo acepto que a su criterio, sea asistido por psicólogos, terapistas y equipo interdisciplinario de la institución donde se interne (según sea el caso). Ciudad y Fecha…………………………………........... Firma del padre, tutor o responsable.............................. Documento, Tipo y Número........................................... Firma aclarada del testigo............................................... (conviene que no sea un administrativo) Documento, Tipo y Número........................................... Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier duda y he contestado completamente todas las preguntas hechas. Creo que los padres / tutores / encargados / han comprendido completamente lo que he explicado y contestado. Firma y Colegiatura del Psicólogo .................................................................... Consiento/mos que se realice a.......................................los siguientes procedimientos.................................................................................................................
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El psicologo tiene el deber de informar a sus pacientes de cual va hacer los pasos a seguir en su entrevista.
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ANEXO
Modelos de escritos de Consentimiento Informado
Modelo A (bsico)
Es conveniente que lo escriba de puo y letra el propio padre, tutor o responsable del paciente y que lo firme delante del mdico interviniente y un testigo.Yo ..........................................por el presente consiento que se le efecte a .......................el procedimiento teraputico / ..............................................................aconsejado por padecer la siguiente dificultad, enfermedad, patologa:.......................................................................Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se me propone, incluyendo riesgos significativos y alternativas disponibles. Estoy satisfecho con esas explicaciones y las he comprendido.Tambin consiento la realizacin de todo procedimiento, tratamiento o intervencin adicionales o alternativas que en opinin del Ps. ..................................................sean inmediatamente necesarios.Asimismo acepto que a su criterio, sea asistido por psiclogos, terapistas y equipo interdisciplinario de la institucin donde se interne (segn sea el caso).Ciudad y Fecha...........Firma del padre, tutor o responsable..............................Documento, Tipo y Nmero...........................................Firma aclarada del testigo............................................... (conviene que no sea un administrativo)Documento, Tipo y Nmero...........................................
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propsito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier duda y he contestado completamente todas las preguntas hechas. Creo que los padres / tutores / encargados / han comprendido completamente lo que he explicado y contestado.
Firma y Colegiatura del Psiclogo ....................................................................
Consiento/mos que se realice a.......................................los siguientes procedimientos.................................................................................................................
