DOCTOR : QUEZADA MENDEZ RAMIRO

DAVID

ORURO – BOLIVIA2013

Nombre y Apellido : Sayhuri Zeina Vargas Molina Edad cronológica : 1 año y 8 meses Procedencia : Oruro Residencia : Oruro Sexo : Femenino Fecha de nacimiento : 29 de Agosto de 2009 Fecha de internación : 17 de Mayo del 2011 Fecha de historia clínica : 18 de Mayo del 2011 Servicio : Pediatría Cama : N°3

-Indirecta de fuente confiable.(Madre: Celia Molina Cano )

•Poca tolerancia a los alimentos.•pérdida de peso.•Accesos de tos.•Alza térmica.•Deposiciones Líquidas.

Cuadro clínico de 1 año de evolución, caracterizado por

presentar poca tolerancia a dieta solida, por lo que

tiene dificultad para progresar de peso,

intensificándose aun más en los últimos días, ya que

presenta hace tres días atrás acceso de tos continua

productiva, no cianotizante, no emetizante; adjunto al

cuadro presento hace 1 día alza térmica no

cuantificada, percibidas al tacto de la madre además

de deposiciones liquidas en 5 oportunidades, con moco

y sin sangre; motivos por los cuales acude al centro de

santa lucia, los mismos que refieren el paciente al

Hospital General..

Paciente vive con sus padres y hermana de 10 años de edad en casa propia, la misma cuenta solo con luz y no con agua ni alcantarilla.Prenatal: Madre refiere haber realizado todos sus controles prenatales en el Centro de Salud de Santa Lucia, sin aparentes complicaciones.Natal: Paciente nació a las 37 semanas de gestación, con un peso de 2800 gr. Talla no recuerda la madre; con displasia congénita de cadera.Neonato Inmediato: Paciente presento llanto inmediato al momento del nacimiento.Desarrollo Psicomotor: Inadecuado para la edad, no patea la pelota, no hace garabatos, no nombra cinco objetos, no controla su orina en el día.

Higiene: Día por medio con shampoo y agua.

Inmunizaciones: Completas de acuerdo a la edad de la

paciente controlada con carnet.

Apetito: A base de leche de seno materno 8 veces al

día y también dieta variada a predominio de

carbohidratos.

Sueño: Duerme durante la mañana 2 horas y en la

tarde 2 horas; y durante la noche desde horas 22:00 pm

a 07:00 am.

Deposiciones: Con una frecuencia de 2 veces al día, de

características amarillo verdosas.

Nación con displasia congénita

de cadera, la misma que fue

tratada en el Hospital del Niño

de la ciudad de la Paz.

Resfrío común.

Internada en el hospital Obrero

de Oruro por cuadro diarreico.

Paciente en malas

condiciones generales,

hipoactiva

hiporeactiva, con

signos de emaciación

visible con signos de

dificultad respiratoria,

febril.

T: 39 ºC. -Peso: 7.025 gr -

PULSO:130 X min –FC: 130 x min

-FR: 44 x min.

–Talla: 76.5 cm.

-Circunferencia Craneana : 43

cm

-circunferencia tórax : 46 cm

-peso ideal : 9400 gr.

-talla ideal : 83 cm

CABEZA: Cráneo normocéfalo, con eminencias óseas

prominentes.

Cara: facie de la belleza tísica, relación craneofacial

conservada.

Ojos: Medianos, simétricos con pestañas largas, pupilas

isocóricas fotoreactivas, reflejos conservados.

Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto

auditivo externo permeables.

Nariz: Mediana simétrica con presencia de aleteo nasal. Fosas

nasales permeables.

Boca: mediana simétrica, labios delgados, mucosa oral

hidratadas, orofaringe congestiva hiperémica, lengua húmeda

presencia de piezas dentarias temporales con múltiples caries

dental.

CUELLO: dimensiones

normales, no existe puntos

dolorosos, ni se palpan

malformaciones, con

movimientos de flexión,

extensión, rotación y lateralidad

conservados, no presenta

adenomegalias, sin presencia

de ingurgitación yugular, pulso

carotìdeo normal y simétrico.

TORAX: Paciente de configuración

torácica normal, simétrico mediano con

relieves óseos prominentes, se observa

retracción subcostal, movimientos

respiratorios conservados.

PULMONAR:

Roncus diseminados en ambos campos

pulmonares.

CARDIACO Y VASOS:

Ruidos cardiacos rítmicos regulares

nomofonéticos, pulsos periféricos

perceptibles, llenado capilar de 2

segundos.

ABDOMEN: Plano blando

depresible, no doloroso a la

palpación superficial ni

profunda, ruidos hidroaéreos

positivos normoactivos.

GENITOURINARIO Y ANO:

Genitales femeninos adecuados

para la edad, ano permeable.

MIEMBROS SUPERIORES E

INFERIORES: Tono, trofismo

disminuidos, sin presencia de

edema.

NEUROLÓGICO: paciente

hipoactiva, hiporeactiva,

irritable sin signo de

focalización ni irritación

meníngea.

•Desnutrición severa

•Neumonía grave

•Enfermedad diarreica

aguda sin

deshidratación.

•Desarrollo psicomotor

inadecuado para la

edad.

cefotaxima 200mg cada 6 horas EV (3) cloxacilina 200mg cada 6 horas EV (3) lento diluido8 acido fólico 1 mg cada dia VO zinc 20mg cada dia VO nebulizaciones con solución fisiológica 3 cc TID fisioterapia respiratoria

Paciente con evolución

favorable en relación a la

desnutrición con incremento de

peso y el paso a desnutrición

moderada con buena tolerancia

a la alimentación.

Favorable en relación a la

enfermedad diarreica se dieron

las deposiciones liquidas.

DIOS TE BENDIGA