22

LA SALUD COMO INVERSIÓN1

Selma J. Mushkin 2

Está en vías de formularse una teoría del ca­pital humano. La pregunta principal es "¿cómo contribuyen al crecimiento económico los cam­bios en la calidad de las personas?". Los prime­ros en plantear esta cuestión fueron los econo-m i s t a s t e ó r i c o s d e s p u é s d e q u e s u s investigaciones demostraran que la producción en las economías desarrolladas había estado cre­ciendo con mucho mayor rapidez de la que po­día explicarse por las inversiones en capital físico y los aumentos de la fuerza laboral.3 Pero el gran interés que ha despertado esta cuestión va más allá de una mera curiosidad teórica. Es reflejo de los deseos y aspiraciones de las personas de todo el mundo -personas deseosas de añadir peso a sus demandas de acción contra la enfermedad y el analfabetismo demostrando que esta acción no solo es humanitaria, sino que también represen­tará una gran contribución al crecimiento eco­nómico. Aunque la investigación sobre el rendi­miento de la inversión en las personas apenas está en sus comienzos, se ha dado una gran difu­sión a las primeras conclusiones, incluso las más provisionales. En un creciente número de países las primeras indicaciones de que el rendimiento de la inversión en las personas es alto se han tomado como justificación para incluir la inver­sión en las personas en los programas de desa­rrollo económico.

En 1961 se celebraron dos importantes reu-

FUente: Journal of Politicai Economy 70(50):129-157, 1962. Publicado por The University of Chicago Press.

1 Este arüculo tuvo que ser preparado en poco tiempo. Las opiniones expresadas en él son del autor y no concuerdan necesariamente las del Comité Consultivo sobre Relaciones Intergubernamentales (Advisory Commission on Intergo-vernmental Relations).

2Comité Consultivo sobre Relaciones Intergubernamen­tales, Washington, D.C., Estados Unidos de América.

La autora está en deuda con I. M. Labovitz por su insisten­cia en reducir la velocidad y aumentar la claridad, y con Alice Rivlin y Burton Weisbrod por sus comentarios sobre la prime­ra parte de este artículo.

'Fabricam, S. Basic Facts on Productivity Change. Occasional Papers N0 63. Nueva York: National Bureau of Economic Re­search, 1959, y Solow, R. M. Technical change and the aggre-gate production {\mcúon,ReviewofEconomicsandStatistia, Vol. XXXIX, agosto de 1957.

niones internacionales sobre inversión en las personas como un aspecto del desarrollo econó­mico.4 En una de ellas se trataron los programas de salud y en la otra los de educación. Resulta difícil imaginar, dado el clima actual del pensa­miento, que solo hace cuatro años las autorida­des que escribían sobre desarrollo económico, con pocas excepciones, omitían toda considera­ción sobre inversiones en las personas. Pue­de citarse como ejemplo una nota a pie de página en uno de estos libros. Explicando la omisión, los autores escriben: "cuando se deja la tierra firme del capital material y se asciende al éter del capi­tal humano se encuentran dificultades insupe­rables para encontrar una base de apoyo".5

El principal precursor de la investigación que ha llevado a una teoría de la formación de capital h u m a n o ha s ido el Profesor T h e o d o r e W. Schultz, apoyado por el Fondo para el Desarro­llo de la Educación de la Fundación Ford. Este trabajo se centra en la inversión en educación. Está recibiendo una atención mucho menor la investigación económica básica sobre inversión en programas de salud, y en la actualidad incluso es incierto el continuo apoyo financiero a esta investigación. Pero del trabajo de Schultz y de otros a los que ha animado, ha surgido una com­prensión mejor de los procesos económicos que se aplican a los programas de salud y educativos. El trabajo mucho más intensivo sobre educa­ción como inversión sugiere que puede resultar útil comenzar este artículo comparando la salud y la educación como tipos de inversión. Por tan­to, la primera parte de este artículo explica bre­vemente algunas de las similitudes entre los dos tipos de programas, así como sus diferencias ca­racterísticas.

La segunda parte trata de la formación de

••Organización Mundial de la Salud y Organización Pana­mericana de la Salud. 13a Reunión del Consejo Directivo, octu­bre de 1961. Washington, D.C.;yOEECPolicyConferenceon Economic Growth and Investment on Education. Washington, D.C., 16-20 de octubre de 1961.

5Bauer, P. T. y Yamay, B. C. The Economia of Underdevel-oped Countries. Cambridge, Cambridge University Press, 1957, pág. 27.

265

266 Investigaciones sobre servicios de salud

capital mediante la atención de salud y el rendi­miento de la inversión en salud. Se han realizado algunos trabajos empíricos sobre enfermedades concretas; también se ha trabajado en los proble­mas globales de la enfermedad. Aunque no revi­saremos estos estudios empíricos específicos, trataremos de resumir los fundamentos de sus estimaciones y aportar ejemplos del rendimien­to de la inversión en la erradicación de la enfer­medad.

Nos ceñiremos a los efectos económicos de los programas de salud —públicos y privados, curati­vos y preventivos. Es evidente que en la promo­ción de la salud intervienen otros factores ade­más de los servicios de salud y los artículos u t i l izados en la p rov i s ión de es tos s e rv i ­cios. También intervienen la alimentación, la vi­vienda, el tiempo libre y el vestido. Aunque estos contribuyen de manera importante a la salud, el presente informe se limita a la inversión en ser­vicios de salud y los elementos que los compo­nen. Sin embargo, en este contexto parece nece­sario incluir el abastecimiento de agua entre las inversiones en salud. Los programas de salud ambiental, incluido el abastecimiento de agua potable, fueron la causa principal de la reduc­ción de las tasas de mortalidad en los Estados Unidos entre 1900 y 1917. En este período las tasas globales de mortalidad ajustada por edad disminuyeron 1,074 por año, un ritmo de des­censo mayor que el que se produjo en el período siguiente de 1921-1937. Las enfermedades que pueden controlarse con el tratamiento de aguas residuales y el suministro de agua potable - f iebre tifoidea, diarrea y disentería, están en t re las principales enfermedades actuales en los países en desarrollo, que conceden gran prioridad a la inversión en suministro de agua y redes de sa­neamiento.

I. EDUCACIÓN Y SALUD: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS

El concepto de formación de capital humano mediante educación y servicios de salud se basa en las ideas gemelas de que las personas, como agentes productivos, mejoran con la inversión en estos servicios y que estas inversiones propor­cionarán un rendimiento continuo en el futuro. Los servicios de salud, al igual que la educación, se transforman en una parte del individuo, una parte de su efectividad en el campo y en la fábri­ca. El aumento futuro del producto laboral que

resulta de la educación o de los programas de salud puede cuantificarse para que resulte útil en la elaboración de estos programas. Aunque hay limitaciones evidentes a esta medición, estas pueden identificarse.

Contenido complementario de la inversión

La salud y la educación son inversiones con­juntas que se hacen en el mismo individuo. Debi­do a estas inversiones el individuo es más efecti­vo en la sociedad como productor y consumidor. Y con frecuencia el rendimiento de la inversión en salud se atribuye a la educación.

Hay muchas interrelaciones entre salud y educación, como sugieren los ejemplos que si­guen. Algunos tipos de programas de salud con­sisten esencialmente en educación en higiene personal y saneamiento. Corresponde a la edu­cación la formación del personal de salud (pro­fesionales y personal auxiliar) para que propor­cionen servicios de salud. La escolarización formal de un niño es imposible si no está lo bastante sano como para ir a la escuela y apren­der. La pérdida de días de escuela por mala sa­lud, que en los Estados Unidos en 1958 fue de 8,4 días por año escolar por término medio, re­duce la efectividad de la inversión en educación. Y la muerte de niños en edad escolar aumenta el costo de la educación por miembro efectivo de la fuerza laboral. Un aumento de la esperanza de vida por mejoría de la salud reduce la tasa de depreciación de la inversión en educación y aumenta su rendimiento. Por otra parte, un au­mento en la eficiencia productiva por una mejo­ría de la educación aumenta el rendimiento de una inversión en salud que salve vidas.

Determinar las diferencias en la formación de capital humano mediante la educación, dada la mortalidad registrada en los primeros años del siglo y la actual, es una operación aritmética simple. Las diferencias de la media de años de esperanza de trabajo entre los dos períodos cam­biarán el valor de los diferenciales de ingreso a lo largo de toda la vida entre graduados de escuela media y superior, por ejemplo. También es una operación aritmética sencilla calcular el valor de las ganancias futuras, por término medio, de una muerte pospuesta hasta la vejez cuando el nú­mero de años de escolaridad se aproxima a la norma de los primeros años del siglo y a la nor­ma actual. Pero es mucho más difícil el problema de valorar la pérdida para el país de una muerte

Mushkin 267

o de la discapacidad prematura de un inventor, científico o líder político en potencia. ¿Cuál ha­bría sido la pérdida si Einstein hubiera muerto durante la epidemia de influenza que siguió a la Primera Guerra Mundial o si el último trabajo de Keynes hubiera sido su Tratado sobre el dinero?

Los niveles educativos determinan en un gra­do muy importante la demanda de servicios de salud y la selección de los tipos adecuados de servicios. Hay muchos datos que indican una correlación elevada entre la utilización de servi­cios de salud y el nivel educativo.6 Uno de los principales problemas de salud con los que se enfrentan los funcionarios de salud pública es la educación de grupos de la comunidad para que utilicen los servicios públicos disponibles, por ejemplo, la vacuna de Salk. Los retrasos en la demanda de atención, por ignorancia, intensifi­can los problemas de la enfermedad y convier­ten casos que podrían haberse prevenido o con­trolado en discapacidades graves o fallecimientos prematuros.7

Los servicios de salud también son similares a la educación en que son en parte inversión y en parte consumo, y en que la separación de estos dos elementos resulta difícil. Un individuo quie­re curarse para que la vida le resulte más satisfac­toria. Pero también cuando ya está sano puede actuar más eficazmente como productor. ¿Qué parte del gasto realizado en curar su enferme­dad es un gasto en consumo y qué parte es una inversión en un productor? Este tipo de proble­ma resulta familiar a los que han trabajado en inversión en educación.

Como bienes de consumo, tanto la educa­ción como la salud son extraordinarios. No se buscan simplemente para satisfacer deseos hu­manos, sino que son ingredientes esenciales del bienestar de los seres humanos. La distinción a que me refiero la hizo hace varios años Muñoz-Marín, Gobernador de Puerto Rico, cuando propuso una "operación serenidad" con la que la sociedad "utilizaría cada vez más su potencia económica para la extensión de la libertad, del conocimiento y de la comprensión imaginativa más que para una rápida multiplicación de de­seos". Los niveles de educación y salud son com-

6Koos, E. L. The Health of Regionville: What the People Thought and Did about /(. Nueva York, N.Y., 1954.

'Bergsten, J. W. Volume of Physician Visits, U.S., July 1957-June 1959. Statisúcs from the U.S. National Health Survey Ser. B-19, Washington, D.C., 1960.

ponentes implícitos del nivel de vida.8 Cuando el hombre no tiene vitalidad suficiente para fun­cionar normalmente, otros tipos de consumo pierden su significado y sin educación se pier­den las características distintivas del ser humano.

Los rendimientos de la inversión tanto en sa­lud como en educación revierten en par te al individuo que hace la inversión y en par te a otros individuos. La adquisición de servicios de salud para la prevención de enfermedades con­tagiosas e infecciosas, como la viruela, poliomie­litis y tos ferina, beneficia a toda la comunidad. Los servicios de salud curativos, como los de tra­tamiento de la tuberculosis o la sífilis, contribu­yen a prevenir la extensión de la enfermedad; de esta manera la adquisición por parte de un indi­viduo de servicios para su propia atención bene­ficia a sus vecinos. Con la mejoría de su nivel de salud y el de sus vecinos aumenta la productivi­dad de la economía.

La salud, como la educación, se financia prin­cipalmente por fondos de consumo actual. Deni­son ha señalado que no es tan importante que el individuo que gasta en educación se considere consumidor o inversionista como que los recur­sos utilizados para financiar los servicios pro­vengan de fondos de consumo o de inversión.9

Hace hincapié en que los fondos utilizados para educación —tanto públicos como privados— redu­cen principalmente el consumo y, por tanto, hacen una contribución neta positiva al creci­miento económico. Las inversiones en educa­ción, considerando esta desviación de fondos del consumo a la inversión, aumentan el volumen total de inversión, incluso aunque la tasa de ren­dimiento de la inversión en educación sea consi­derablemente menor que la de inversión en ca­pital físico. Las observaciones de Denison sobre las fuentes de fondos para la educación son apli­cables también a las fuentes de fondos para la salud. Pero en este caso nos encontramos con la circunstancia quizás curiosa de que los fondos, al menos en los Estados Unidos, se retiran de inversiones alternativas fundamenta lmente

8Organización Mundial de la Salud. Mediciones del nivel de salud. Informe Técnico 137,1957, y Naciones Unidas, Organi­zación Internacional del Trabajo y UNESCO (conjuntamente). Informe sobre la definición internacional y mediciones de estándares y niveles de vida. Comité de Expertos E/CN./179, 1954.

9Denison, E. F. The Sources ofEconomic Grawth in the United States and the Altematives befare Us. New York Committee for Economic Development, 1962.

268 Investigaciones sobre servicios de salud

para financiar los costos de los servicios de salud que podrían clasificarse más claramente como de consumo —costos de incidentes médicos gra­ves que producen enfermedad crónica incapaci­tante y muerte.

Debe recordarse que los servicios de salud y educación en la mayor parte de los países se fi­nancian en parte por el sector público de la eco­nomía y en parte por el sector privado. Sin em­bargo, la proporción de los sectores público y privado es muy diferente de un país a otro y esta proporción puede ser diferente en salud y en educación en una misma nación. Los gastos para salud en los Estados Unidos superan los 25 000 millones de dólares; los gastos en educación tam­bién son de 25 000 millones de dólares aproxi­madamente. Pero las inversiones públicas en sa­lud representan menos de 25 centavos de cada dólar gastado; y las inversiones privadas corres­ponden a los restantes más de 75 centavos. En el caso de la educación la proporción es inversa; aproximadamente 80 centavos de cada dólar de costos educativos son financiados por el sector público y aproximadamente 20 centavos por el sector privado.

Diferencias entre salud y educación

Entre salud y educación existen importantes similitudes en cuanto a inversión. Pero las dife­rencias entre ellas exigen enfoques distintos al problema de la medición del capital humano. En mi opinión estas diferencias son las siguientes:

1. Los programas de salud aumentan numéri­camente la fuerza laboral así como la calidad del producto del trabajo. La educación afecta prin­cipalmente a la calidad de los productores. Las personas añadidas a la fuerza laboral por una reducción del número de muertes e incapacida­des proporcionan una medida directa de las uni­dades de trabajo resultantes de una mejoría del nivel de salud. Valorando estos trabajadores su­plementarios con el valor actual de sus futuras ganancias, puede determinarse el stock de capi­tal en el nivel de salud. Esto es análogo a la valo­ración del capital físico, como la propiedad in­mobiliaria, según su ingreso en rentas, pero como se indica a continuación, es difícil desen­marañar el contenido del programa de salud de este nivel de salud de otros factores que afectan a la salud de una población. Y la valoración de los cambios en la calidad de la fuerza laboral atri-

buibles a los programas de salud presenta un problema adicional.

El número de trabajadores potenciales que pueden añadirse mediante programas de salud es especialmente grande en países no industriali­zados. La esperanza media de vida al nacer en muchas naciones de Asia y Africa -naciones que engloban casi dos terceras partes de la población mundial- era hasta hace poco de 30 años aproxi­madamente. Esta cifra contrasta con los casi 70 años de esperanza de vida en los Estados Unidos. En estos países no industrializados pueden con­seguirse grandes aumentos en la esperanza de vida rápidamente y con inversiones directas muy pequeñas. La fumigación con DDT, la vacuna­ción con BCG y el tratamiento con penicilina han logrado espectaculares resultados en la reduc­ción de la mortalidad por malaria, tuberculosis, sífilis y frambesia. Una intensificación de los programas para controlar estas enfermedades podría reducir rápidamente las tasas de mortali­dad.

2. Las unidades de cambio de calidad por la formación de capital humano mediante progra­mas de salud no pueden definirse tan claramen­te como las unidades de educación incorporadas en la fuerza laboral. No hay unidad de calidad comparable a la del número de años de escolari-zación, ideada por Schultz como medida del im­pacto educativo en la fuerza laboral.10 Para eva­luar los cambios de calidad resultantes del contenido del programa de salud aplicado a la fuerza laboral, se necesitaría una medida positi­va del nivel de salud. Sin embargo, los índices de nivel de salud más frecuentemente utilizados son negativos -tasas de mortalidad y tasas de morbilidad que reflejan cambios de números más que de calidad. Se usan otros dos tipos de índices: primero, medidas de la disponibilidad re­lativa de recursos de salud, por ejemplo, número de médicos o número de camas de hospital por 1000 habitantes. Segundo, se utiliza el número de servicios prestados, por ejemplo, el número de niños vacunados o el número de nacimientos en hospitales.

Existen algunos indicadores de cambio del nivel de salud, pero son de utilización limitada; por ejemplo, en los Estados Unidos de América y en la Gran Bretaña los niños de todos los grupos

10Schultz, T. W. Educación and Economic Growth. En: Social Forces influencing American Education. Ed. N. B. Henry, Chicago, 1961.

Mushkin 269

de edades son más altos en la actualidad que sus padres y abuelos a la misma edad. La pubertad se produce a una edad más temprana. Más re­cientemente se han hecho trabajos sobre las con­diciones físicas óptimas que pueden tener aplica­ción en el futuro para la medición de la capacidad laboral de una población. Se han desarrollado pruebas fisiológicas de la capacidad total del indi­viduo para realizar un trabajo físico prolongado. "A efectos prácticos esto se refiere a la capacidad del sistema cardiopulmonar para tomar, trans­portar y liberar oxígeno al tejido muscular para la realización de trabajo físico".11 En una serie de pruebas se han combinado la fuerza muscu­lar, la captación de oxígeno y las respuestas del pulso.

En la actualidad, es difícil distinguir los efec­tos en el nivel de salud de la población atribuibles a programas de salud de los que son atribuibles a las mejoras en la nutrición, vivienda, condicio­nes laborales e ingresos más elevados. La enfer­medad es una causa y una consecuencia de la pobreza. Por ejemplo, la tuberculosis está estre­chamente relacionada con las condiciones de la vivienda. El "bloque del pulmón" en Nueva York transmite la imagen de esta relación. De hecho, después de un detallado estudio del problema de la tuberculosis en la Ciudad de Nueva York, Lowell escribió: "si se quieren obtener beneficios óptimos del progreso en medicina y salud públi­ca para vencer a la tuberculosis, deben acompa­ñarse de mejoras socioeconómicas comparables y paralelas en las condiciones de vida".12 Las enfe rmedades transmisibles t ienen general­mente una tasa de incidencia mayor entre los pobres que entre los ricos. La pobreza favorece la transmisión de las enfermedades infecciosas; por tanto, el aumento del nivel de vida contribu­ye de forma importante a la reducción de las tasas de prevalência e incidencia. La mejoría del nivel de salud en las últimas seis décadas en los Estados Unidos es en parte consecuencia de los servicios de salud que controlaron las enfer­medades infecciosas y contagiosas. (También es en parte el resultado del crecimiento de la eco-

"Hettinger, T. et al. Assessment of Physical Work Capa-city: A Comparíson between Different Tests and Maximal Oxygen Intake.JoumalofApplied Physiology, XVI (1961U; ver también Rodahl, K. el al. Physical Work Capacity. Archives of Environmental Health, II, mayo de 1961: 23-24.

12Lowell, A. M. Socioeconomic CondiHons and Tuberculosis Prevalence in New York City, 1949-51, Nueva York, New York Tuberculosis and Health Association, 1956.

nomía.) Por ejemplo, de 100 hombres blancos nacidos en 1900-1902,79 llegaban a los 15 años y 39 alcanzarán los 65 años. De 100 hombres blan­cos nacidos en 1958, 96 llegarán a los 15 años y 66 alcanzarán los 65. La determinación de cuáles son algunos de los principales factores responsa­bles de la prolongación de la vida ayudaría a identificar la contribución de los programas de salud así como la contribución de aspectos espe­cíficos de estos programas como el control am­biental, vacunación generalizada, mejor aten­ción médica y servicios de salud comunitarios. Pero estamos lejos de identificar la contribución de los programas de salud.

3. El problema de la medición de los cambios de calidad atribuibles a los programas de salud está íntimamente relacionado con la cuestión de la evaluación de las diferencias en los ingresos. Para evaluar el rendimiento privado de la inver­sión en educación, hay que comenzar con datos sobre las diferencias en los ingresos según los años de escolaridad. La media de las diferencias en los ingresos de toda la vida entre graduados de escuelas super iores y universi tarios, p o r ejemplo, corregidas según las diferencias en ca­pacidad y otros factores, sirven como un índice del rendimiento de una educación superior. Ac­tualmente no disponemos de índices similares de las diferencias en ingresos relacionados con las gradaciones de la salud. Concretamente, no tenemos índices de diferencias en ingresos que reflejen esta gradación.

La Encuesta Nacional de Salud (National Health Survey) proporciona información sobre el tiempo de trabajo perdido por enfermedad temporal. Bergsten, analizando los resultados de esta encuesta, demuestra una relación inversa entre el ingreso familiar y el tiempo de trabajo perdido. Mientras las personas (habitualmente trabajadoras) de familias con ingresos menores de 2000 dólares pierden una media de 10,3 días de trabajo al año por enfermedad y accidente, los que tienen ingresos de 7000 dólares o más pierden solo 5,9 días.13 Sin embargo, los datos sobre dife­rencias en las tasas de enfermedad por clases de ingreso reflejan la interacción entre la enferme­dad y la renta.

Tenemos algunas medidas negativas que eva­lúan el riesgo de enfermedad y muerte y pérdi-

13Bergsten, J. M. "Disability Days, U.S., July 1957-June 1958", StaHstics for the U.S. National Health Suroey. Ser. B-10 Washington, D.C., 1960.

270 Investigaciones sobre servicios de salud

da potencial de ingresos por incapacidad per­manente. Las tasas en las que se basan las leyes de compensación de los trabajadores reflejan las diferencias en el riesgo de muerte y accidente en diferentes ocupaciones. Si se hace una correc­ción según los efectos de los límites legales en los pagos de beneficios, las tasas de compensación de trabajadores deberían reflejar la "carga" por los riesgos de muerte e incapacidad. Las tasas recaudadas en los estados varían mucho entre los diferentes empresarios dependiendo de sus antecedentes en accidentes de trabajo. Por ejem­plo, en algunos tipos de estructuras de hierro y acero en la industria de la construcción las tasas están próximas al 20% de los salarios, mientras que en el mismo estado, los grandes sistemas de distribución de mercancías pagan primas cerca­nas a solo el 0,5%. Si las cargas de compensación de trabajadores, tal y como están ajustadas, pue­den utilizarse para medir el riesgo de muerte e incapacidad, puede ser posible utilizar las primas pagadas por riesgos ocupacionales extraordina­rios —o "pago por riesgo"- como un índice de la evaluación del mercado acerca del riesgo de debili­dad continua. El riesgo se paga a personas que tra­bajan como pilotos de aviones, buceadores y esti­badores que manipulan cargas peligrosas. Y las tasas de accidentes son uno de los muchos factores considerados en la negociación de salarios, incluso cuando no se pagan aparte primas de riesgo.

4. La inversión en educación es un proceso del desarrollo, que descubre y estimula el talento innato. Discurre paso a paso de un nivel a otro, transmitiendo un ambiente cultural, edificando sobre los conocimientos previos. La finalidad básica de los programas de salud es evitar que un ambiente hostil mate y produzca invalidez. Tra­tan de detener a las fuerzas naturales de la selec­ción biológica.

A lo largo de la historia las personas han in­vertido en salud; incluso los seres humanos más primitivos invirtieron en un proceso de selec­ción por el que sobrevivían los más fuertes. Los supervivientes desarrollaron inmunidad a las enfermedades de su ambiente, pero el precio de esta inmunidad (la inversión en salud) fue la muerte prematura de los menos adaptados con la consiguiente pérdida de su contribución pro­ductiva neta. En algunas culturas primitivas se hizo una inversión en selección aún mayor ya que alcanzaba un nivel de salud mejor mediante la matanza de los inválidos y los débiles.

Muchos países subdesarrollados o regiones

dentro de estos países no han progresado en los programas de salud más allá de mantener una tasa de mortalidad natural —una tasa que refleja las muertes prematuras de los incapaces de so­portar los peligros de un ambiente hostil y, aun­que la medicina moderna se ha llevado a estas regiones y ha reducido las tasas de mortalidad, la civilización moderna en algunos lugares remo­tos ha destruido la inversión previa de la gente de estos lugares para adquirir inmunidad frente a las enfermedades y se han introducido nuevas enfermedades.

En una economía moderna, la selección bio­lógica no resulta un método aceptable de inver­sión en salud, no solo porque nuestros instintos humanitarios se rebelan contra ello, sino porque cuesta demasiado. El costo de perder la contri­bución productiva de los que morirían prematu­ramente es demasiado alto. En nuestra econo­mía actual , en los Estados Unidos y o t ras naciones industrializadas desarrolladas, la fuer­za física de los seres humanos no se suele utilizar en los procesos de producción. Las personas con minusvalías pueden hacer y hacen grandes con­tribuciones a nuestro producto nacional. La po­tencia mental y otros tipos de capacidad y talento de los seres humanos son mucho más importan­tes que la fuerza física. Al reemplazar la energía física de las personas por potencia estática y los productos naturales brutos por sustitutos sintéti­cos, la humanidad ha alterado la naturaleza de sus necesidades de inversión, tanto humanas como físicas.

La importancia de la diferencia entre educa­ción y salud como inversión radica en la variedad de elecciones que deben considerarse en las re­giones del mundo que están en el crepúsculo de una transición cultural de la antigüedad a la mo­dernidad. En el caso de la salud, la elección no es entre invertir algo o no invertir; la elección está entre invertir en selección biológica e inver­tir en medidas modernas de salud pública o en otras medidas que indirectamente promuevan la salud.

Es necesaria una aclaración para que no se me interprete mal. La selección biológica no produ­ce necesariamente una población fuerte, viril y creativa; solo produce la supervivencia de los más capaces de soportar los rigores de su am­biente físico y biológico.

Estas son algunas diferencias importantes en­tre las inversiones en salud y en educación. Algy-

Mushkin 271

nas de las diferencias solo son pertinentes en la consideración de los programas de salud en paí­ses subdesarrollados; otras en países industriali­zados.

II. MEDICIÓN DE LA FORMACIÓN DE CAPITAL MEDIANTE LA ATENCIÓN DE

SALUD

En su forma más simple, los recursos econó­micos (trabajo y productos) dedicados a la aten­ción de salud representan en parte una inver­sión en salud. En parte porque las inversiones en salud mejoran el producto del trabajo y continú­an produciendo un rendimiento a lo largo de varios años. El rendimiento es el producto del trabajo creado por esta atención y los ahorros en gastos de salud en el futuro, si se produce algu­no, como consecuencia de la reducción en la en­fermedad.

Así como las existencias de capital físico pue­den medirse de diferentes maneras, las de capi­tal de salud en las personas pueden también me­dirse de distintas formas. Por ejemplo, esta formación de capital humano de la atención de salud de una población puede medirse en costo — el costo de los servicios de salud, ambientales y curativos aplicados a lo largo de intervalos de vida en cada una de las cohortes de edad de la fuerza laboral actual. Este costo puede estimarse por el costo de adquisición de servicios de salud en los años en que se adquirieron; puede deter­minarse en base al costo de reposición o en pre­cios constantes en un año base.

Por ejemplo, con los precios actuales si valo­ráramos la atención de salud recibida por perso­nas que forman actualmente la fuerza laboral, podríamos llegar a una cifra de, supongamos, aproximadamente 250 000 millones de dólares. ¿Cuál es el rendimiento de este capital de 250 000 millones de dólares? ¿12 000 millones, 25 000 millones o de qué magnitud? En otras palabras, ¿cuánto vale en dinero el producto de trabajo anual añadido como consecuencia de las inversiones en salud?

Está en marcha un estudio de las existencias de capital de programas de salud basado en cos­tos promovido por la Exploratory Conference on Investment in Human Beings. Este estudio no ha progresado lo suficiente como para descri­bir completamente todo su alcance ni para pro­ducir resultados. Sin embargo, algunas cifras preliminares y muy parciales pueden ilustrar las

Cuadro 1. Gastos en atención de salud, años seleccionados, 1914 a 1958-1959.

(en millones)

1914" $ 1 091 1921" 1927" 1956» 1928-1929b

1939-mo1» 1949-1950» 1956-1957» 1958-1959"

2 024 3 030

18 358 3 650 3915

12 365 21027 25 196

$ 11 19 25

109 30 30 83

125 145

del producto nacional bruto

2,7 2,7 3,1 4,4 3,6 4,1

- 4,7 4,9 5,4

•Resumido del United States Bureau of Census. Historical Statistics ofthe United States, Colonial Times to 1957. Incluye gas­tos personales de consumo y también inversiones públicas en programas de salud federales, estatales y locales.

bDe Ida C. Merriam. Social Welfare Expenditures, 1958-1959. Social Security Bulletin, noviembre de 1960, pág. 43. Incluye servicios industriales en planta y filantrópicos asi como gastos de salud personales e inversiones públicas en programas de salud.

posibles cantidades. Los costos de atención mé­dica por embarazo en 1957-1958 fueron, por tér­mino medio, 272 dólares,14 los costos de aten­ción por lactante y niño (a precios de 1957-1958) son aproximadamente de 45 dólares por año. Si sumamos todos los gastos en atención médica para un niño hasta los 18 años de edad, el niño medio usa más de 1000 dólares en servicios de salud y médicos.15 Para producir un miembro de la fuerza laboral de 18 años de edad con la canti­dad y calidad actuales de la atención de salud y a los precios actuales, se gastan más de 1000 dóla­res solo en recursos de salud. Para los 73 millo­nes de personas en la fuerza laboral de 1960 esto significaría un capital de 73 000 millones de dó­lares en atención médica hasta los 18 años de edad, si se valora con base en la reposición de costos, sin ajuste por las pérdidas por muer te prematura. Con las cantidades y calidad de la atención de salud y los precios médicos de antes de la Primera Guerra Mundial, el capital de sa­lud en una fuerza laboral del tamaño de 1960 (contando los costos solo hasta los 18 años de edad) habría sido aproximadamente de 5500 millones de dólares antes de añadir los costos perdidos por las muertes prematuras antes de los 18 años. En el Cuadro 1 se muestran los datos de gastos per cápita en atención de salud.

14Health Information Foundation. Progress in Health Ser­vices. Nueva York, Vol. X, marzo de 1961. (Hoja informativa.)

I5Estas cifras son aproximadas y pueden variar sustancial-mente cuando avance la investigación.

272 Investigaciones sobre servicios de salud

Las existencias de capital de los servicios de salud también pueden medirse como el valor actual del producto laboral añadido adquirido mediante programas de salud, esto es, pueden valorarse las existencias al valor actual de los fu­turos ingresos generados por los programas de salud. En algunos programas de salud, el pro­ducto laboral añadido depende de los servicios recibidos por un individuo específico, y el valor de los servicios de salud en capital se pierde a su muerte ojubilación. Por tanto, los ingresos futu­ros que hay que valorar para el período actual están limitados por las tasas de supervivencia y jubilación.

El valor actual del producto laboral futuro creado por la atención de salud se convierte en una segunda medida del valor del capital. La pregunta que se plantea en esta medición de la inversión es: "¿cuál es el rendimiento esperado de la atención de salud que a su vez determina su valor?"

El costo en términos de gastos en programas de salud y, a su vez, en términos de recur­sos dedicados a la atención puede ser mayor o menor que el valor capitalizado del producto laboral añadido creado al mejorar el nivel de salud.

Esta medida del ingreso esperado capitaliza­do en todo el período de vida productiva del nuevo producto laboral añadido mediante el programa de salud tiene en cuenta la deprecia­ción en la inversión por la pérdida del producto laboral por jubilación y muerte. Sin embargo, hay tipos de programas de salud que proporcio­nan rendimientos a perpetuidad. La par t ida creada en el principal no se deprecia. El valor de los servicios de salud persiste más allá del inter­valo de vida de los individuos para los que se proporcionaron inicialmente los servicios. Por ejemplo, la erradicación completa de la malaria o de la fiebre tifoidea en una zona significa que los individuos de las futuras generaciones no su­frirán estas enfermedades. En las ocasiones en que hay un rendimiento a perpetuidad, en efec­to puede capitalizarse el producto laboral añadi­do por un programa de salud sin considerar la depreciación, es decir las retiradas de la fuerza laboral y las muertes.

Según sugiere este breve resumen de medidas de formación de capital mediante programas de salud, un problema central de la valoración de rendimientos e inversión en salud es la medición

del producto laboral añadido por la atención de salud.

Medición del producto laboral16

Los recursos que se ganan como consecuen­cia de la prevención o curación de la enferme­dad consisten en trabajo humano. Para valorar la ganancia en dólares es necesario estimar el aumento de la producción. Se plantean dos tipos de preguntas —uno en relación con el futuro y el otro con el pasado. Si no hubiera enfermedad ¿cuánto habrían producido las personas que es­tán enfermas actualmente? ¿Cuánto ha aumen­tado la renta nacional por la atención de salud —por las medidas de prevención y tratamiento que se utilizan actualmente para enfermedades específicas?

Los efectos de la enfermedad en la cantidad de trabajo humano disponible con finalidades productivas pueden resumirse en tres aparta­dos: 1) fallecimientos (pérdida de trabajadores); 2) incapacidad (pérdida de tiempo de trabajo) y 3) debilidad (pérdida de capacidad productiva durante el trabajo).

El cálculo del aumento de producción tiene esencialmente dos componentes: a) estimación del aumento del tiempo de trabajo productivo, y b) asignación de un valor monetario a la produc­ción en este tiempo de trabajo añadido. El resul­tado es una cifra en dólares que representa el valor de la ganancia en producción atribuible a la reducción de los fallecimientos, incapacidad y debilidad. En otras palabras, sería una estima­ción aproximada del aumento de producción atribuible a la erradicación de una enfermedad específica o la mejoría del nivel de salud.

Problemas conceptuales

Para estimar el aumento de tiempo de trabajo por la eliminación o curación de una enferme­dad específica hay que suponer que si no fuera por la enfermedad las personas de los grupos de edades productivas afectadas por esta enferme­dad habrían estado trabajando. De hecho, en los lugares donde hay desempleo o un subempleo

16 El comentario sobre la medición del producto laboral que sigue a continuación es, con pequeñas excepciones, de S. J. Mushkin y Francis D.A. Collings. Economic Costs of Disease and Injury. Public Health RcportsLXXlV, septiembre 1 de 1959, 795-809.

Mushkin 273

sustancial, la mejora de salud puede producir más desempleo en lugar de más producción. Una razón obvia para utilizar la simplificación del pleno empleo es que, si no lo hacemos, no podemos llegar a ningún concepto definido de la ganancia de recursos. Sin embargo, también hay que notar el hecho de que si en una situación de desempleo las pérdidas de producción como consecuencia de mala salud no pueden valorar­se, hay que atribuirlo al desempleo y no a la mala salud. El desempleo tiene su propio costo, que de hecho puede anular las reducciones del cos­to de la enfermedad, pero con fines analíticos es necesario distinguir entre los dos. Por tanto, medi­mos las ganancias de la erradicación o curación de las enfermedades considerando que no existen costos de desempleo, reconociendo, sin embargo, que el desempleo por sí mismo puede tener un efecto en la incidencia de enfermedad.17

Hay otro concepto implícito al considerar que el aumento en la producción por la reduc­ción en defunciones, incapacidad y debilidad de los trabajadores puede atribuirse a una enfer­medad concreta, es decir, que las personas que mueren o resultan incapacitadas por la en­fermedad gozarían de buena salud. También en este caso es posible que las personas salvadas de una enfermedad mueran rápidamente por otra y que de todos modos se pierda su producción. Parece bastante razonable pasar por alto esta po­sibilidad en el caso de enfermedades claramente definidas que afectan sobre todo a personas en edad laboral; pero es menos razonable si la enfermedad, o el tratamiento necesario para su­perarla, debilita al paciente haciéndole más pro­penso a otras enfermedades, y si la enfermedad afecta principalmente a personas de constitucio­nes débiles, como las enfermedades de los ancia­nos. En estos casos, los aumentos de la produc­ción debidos a prevención o curación pueden identificarse con menor claridad como efecto de una única enfermedad. La consecuencia de no tener en cuenta la presencia de múltiples enfer-

"Sin embargo, es deseable considerar el desempleo fric­cionai, es decir, el desempleo esencial que existe incluso a niveles de pleno empleo como el que se produce cuando las personas cambian de empleo o son despedidas temporalmen­te. También es deseable tener en cuenta el absentismo de so-breempleo, que es la ausencia normal de trabajadores de sus empleos por vacaciones, mal tiempo y enfermedad temporal. Estos ajustes pueden aplicarse a la estimación final del tiempo de trabajo productivo añadido por prevención o curación de una enfermedad en términos de un número de años-hombre equivalente a tiempo completo.

medades es una sobreestimación de las ganan­cias por la erradicación o el control de una enfer­medad concreta. En una fase posterior de refinamiento de los conceptos, habrá que desa­rrollar un método para resolver el problema de la multiplicidad de las enfermedades.

Además, el suponer que los efectos secunda­rios de otras enfermedades pueden ignorarse a fin de medir los efectos directos de la enferme­dad en cuestión, significa que las ganancias por la prevención o curación de cada enfermedad, considerada individualmente, no pueden su­marse para obtener una cifra total significativa de las ganancias por la prevención o curación de todas las enfermedades.

En la práctica, las tres clases de ganancias de­bidas a reducciones de fallecimientos, incapaci­dad y debilidad necesitan una definición más precisa; y puede ser necesario subdividirias más para hacer que correspondan a los datos dispo­nibles.

El significado de la muerte no es ambiguo, pero su causa a veces lo es. Para estimar las ga­nancias de la prevención o curación de una en­fermedad concreta, puede ser necesario tratar de forma diferente las muertes por causas múlti­ples que las causadas solo por la enfermedad en cuestión. La incapacidad causada por enferme­dad puede ser parcial o total, y puede ser de corta o larga duración. Los casos de incapacidad de larga duración, especialmente cuando es to­tal, pueden encontrarse sobre todo en hospita­les, y por tanto puede ser conveniente hacer otra subclasificación en población hospitalizada y no hospitalizada y utilizar los datos disponibles so­bre los casos hospitalizados para medir una par­te del total de las incapacidades.

Por otra parte, la división entre incapacidad y debilidad no será clara en muchos casos. Por ejemplo, una persona ciega puede ser excluida totalmente de la fuerza laboral (incapacidad to­tal) o puede encontrar algún empleo protegido en el que su contribución a la producción sea pequeña (debilidad). También puede convertir­se en un científico, escritor o músico, con lo que su contribución corresponderá a la media o esta­rá por encima de ella, sin que se reflejen efectos de incapacidad o debilidad.

El impacto de enfermedades que causan de­bilidad, o pérdida de eficiencia laboral, no es fácil de definir o medir. En su más amplia di­mensión, la medición del aumento de produc­ción debida a una reducción de la debilidad por

274 Investigaciones sobre servicios de salud

prevención o curación de una enfermedad exige la formulación de un estándar de producción en ausencia de la enfermedad, a par t i r del cual puedan medirse las reducciones. Aunque se avanza en este concepto, todavía existen dificul­tades para aplicarlo en términos de aumento de producción por unidad de tiempo de trabajo.

Aumento del tiempo de trabajo

Para una primera fase de la estimación, la ganancia en recursos por la prevención o cura­ción de la enfermedad y reducción de falleci­mientos, incapacidad y debilidad, debe expre­sarse en términos de unidades de tiempo d e trabajo productivo añadido. La segunda fase, que se tratará posteriormente, consiste en asig­nar un valor a estas unidades. En el caso de las r e d u c c i o n e s de fa l l ec imien tos e incapac i ­dad de larga duración, las ganancias tomarán forma de períodos de tiempo añadido en el tra­bajo y pueden convertirse a unidades equivalen­tes de trabajo a tiempo completo añadido. La debilidad, definida como una reducción de la eficiencia productiva por hombre, también pue­de convertirse a equivalentes de tiempo comple­to. Por razones de conveniencia, en el siguiente comentar io utilizaremos como un idades d e tiempo de trabajo productivo los años-hombre.

La definición operativa del equivalente de fuerza de trabajo a tiempo completo es crucial para hacer la estimación. Hay que decidir los límites de edad dentro de los que se considera­rán como trabajadores productivos a las perso­nas que contraigan la enfermedad. En los Esta­dos Unidos se considera habitualmente los 14 años como edad de ingreso en la fuerza laboral. Esta edad de comienzo es mayormente de una inercia histórica en su definición que se ha per­petuado con fines de comparación, a pesar de la tendencia hacia un ingreso más tardío en la fuer­za laboral. La edad de retiro varía mucho entre diferentes grupos y en diferentes zonas; la edad media de retiro en los Estados Unidos se estima actualmente en 68 años para los hombres.18

La consecuencia de esta limitación en la parti­cipación en la fuerza laboral es que el aumento de recursos por la reducción en los fallecimien-

18Myers, R. J. Some Implications of a Retirement Test in Social Security Systems. Proceedings ofthe Conference of Actuarles in Public Practice VII, 1957-1958: 337-350.

tos, incapacidad y debilidad en los niños y en los jubilados se considera cero cuando se mi­den los aumentos de producción anuales. Esto concuerda con la definición, ya que no se consi­dera que las personas que están fuera de la fuer­za laboral contribuyan a la producción en el año en cuestión. Sin embargo, para un análisis de formación de capital, las muertes de recién naci­dos y niños suponen una pérdida futura para la sociedad y hay que considerarlas, aunque el in­tervalo de tiempo entre la muerte y la prevista entrada en la fuerza laboral pueda ser tal que el valor actual de la pérdida futura de tiempo labo­ral sea pequeño.

La importancia de considerar la edad de jubi­lación variará según las diferentes circunstancias sociales y económicas. En algunas economías, la urgencia de producir para sobrevivir deja poco espacio para la jubilación antes de la muerte o la incapacidad total; con una mayor productividad y los avances industriales, resulta posible la inte­rrupción de la actividad laboral antes de alcan­zar una edad extrema. Por tanto, en una comu­nidad industrial parece razonable excluir a las personas jubiladas que dejan de contribuir a la producción, pero en otros casos, puede no te­nerse en cuenta la jubilación.

Independientemente de las limitaciones de edad para definir la fuerza de trabajo producti­va son necesarias otras precisiones porque no todas las personas en edad productiva están ocu­padas realmente en la producción. En una si­tuación de pleno empleo, solo una cierta propor­ción de los miembros de cada grupo de edad estarán empleados de forma productiva, y solo debe considerarse, para estimar el tiempo de trabajo añadido, el aumento en años-hombre de trabajo atribuible a la reducción de muertes e incapacidades entre estas personas. Esto supone también que la muerte e incapacidad de una persona no incluida en la fuerza de trabajo activa no produce pérdida en los recursos productivos.

Existen problemas especiales en el caso de mujeres que trabajan en sus casas. Estas mujeres no se incluyen normalmente en las definiciones corrientes de la fuerza laboral, y su producción, a diferencia de los trabajadores domésticos a sueldo, no se incluye en la contabilidad económi­ca nacional. Definidas de esta forma, su muerte e incapacidad no supone un costo económico, ni las reducciones del número de estas muertes en un año una ganancia económica. Sin embargo, esto parece muy anómalo; implica que el pro-

Mushkin 275

dueto nacional aumentaria si cada ama de casa realizase a sueldo las tareas domésticas de la fa­milia vecina y disminuiría si todos los hombres se casaran con su cocinera. La única alternativa es otorgar algún valor a los servicios de las amas de casa en su hogar, imputando por tanto una ga­nancia económica a la reducción de sus falleci­mientos o incapacidades. Aunque se han avanza­do propuestas para ampl iar el concepto de producción utilizado para el producto nacional incluyendo estos servicios ajenos al mercado, no existe en el momento actual una forma de hacer­lo en la que haya acuerdo general.19 Para simpli­ficar la estimación y seguir un enfoque acorde con la contabilidad del producto nacional parece deseable omitir la evaluación de los servicios de las amas de casa.

Un problema similar es el método de contabi­lizar las muertes e incapacidades entre los traba­jadores no pagados de empresas familiares. En los Estados Unidos y diversos países, el trabajo no remunerado en empresas familiares está in­cluido en la contabilidad del producto nacional, ya que se exige un prorrateo de los ingresos en­tre los miembros trabajadores de la familia. En este caso, existe una base para dar un valor a los servicios de esos trabajadores. La importancia de este problema varía obviamente en diferentes circunstancias sociales, pero en países en los que una gran proporción de la producción se lleva a cabo en granjas y otras empresas familiares sería aconsejable contabilizar las ganancias por la re­ducción de muertes e incapacidades entre los que trabajan dentro de la unidad familiar sin salarios monetarios.20

En estimaciones de todo un período vital, pueden aplicarse las tablas de vida-trabajo desa­rrolladas por el Bureau of Labor Statistics, que identifican los años restantes de vida laboral en

19Copeland, M. A. The Feasibility of a Standard Compre-hensive System of Social Accounts. En: Problems in lhe Interna­tional Compansons of Economic Accounts. National Bureau of Economic Research, Studies in Income and Wealth Vol. XX. Princeton, N.J., Princeton University Press, 1957, págs. 19-95.

20Surgen más problemas en relación con los trabajadores a tiempo parcial. El aumento de trabajo productivo por la re­ducción de un impacto determinado de enfermedad entre estas personas será menor que entre los trabajadores a tiempo completo y habrá que convertir este aumento en un equivalen­te a tiempo completo para hacer la estimación. La solución más práctica a estos problemas de definición puede ser utilizar los conceptos existentes de "fuerza de trabajo" y "fuerza laboral" (convertidos en equivalentes a tiempo completo) para estimar el aumento de tiempo de trabajo debido a la prevención o curación de la enfermedad.

cada grupo de edad. Las estimaciones de años de vida laboral se han desarrollado para 1940 y 1950 para hombres y mujeres; y se han estimado los cambios históricos en el patrón de expectati­vas de vida laboral para 1900 y para el año 2000.21

La División de Estadísticas Vitales Nacionales del Servicio de Salud Pública de los Estados Uni­dos acopió los datos sobre defunciones. Los da­tos sobre absentismo laboral por enfermedad se recogen como parte de la Encuesta Nacional de Salud y se publican en Health Statistics (Serie B). En 1960 se registraron un total de 371 millones de días de trabajo perdidos por personas d e 17 años y mayores, que trabajaban o tenían una empresa en las dos semanas anteriores. Esta ci­fra para 1961 fue de 365 millones de días. Consi­derando una media de 250 días de trabajo por año para cada trabajador a tiempo completo (5 días por semana por una media de 50 semanas), la pérdida media de 5,6 días de trabajo por per­sona en 1960 es equivalente a una pérdida del 2,24% del tiempo medio de trabajo por enfer­medad y accidente. En estas cifras se excluye a personas que se retiran de la fuerza de trabajo por enfermedad; algunos de estos antiguos tra­bajadores residen en instituciones y otros en su casa. Cuando se ajusta según estas retiradas d e la fuerza laboral, el 2,24% del tiempo laboral per­dido puede duplicarse hasta aproximadamente el 4,5%. Esta cifra del 4 ,5% supone el límite superior del aumento potencial de tiempo de trabajo por la erradicación de los efectos incapa­citantes de la enfermedad y accidentes.

El absentismo laboral por incapacidad es en parte consecuencia de la situación física o mental del individuo, pero refleja otros factores que afectan a la decisión de ausentarse del trabajo. Esta decisión cambia con el conocimiento del individuo sobre la atención de salud, las medi­das institucionales de protección social contra la pérdida de salario, las consecuencias de la deci­sión sobre los ingresos netos y el tipo de trabajo del individuo y sus relaciones laborales. En 1959 se excluyeron un total de 700 millones de dóla­res de los ingresos sujetos a los impuestos fede-

21 Ver Secretaría de Trabajo de los Estados Unidos, Bu­reau of Labor Statistics. Tables ofWorkingLife: Length ofWorking Life for Men Bull. N° 100, Washington, D.C., 1950, y Tables of Working Life: Length of Working Life for Women, 1950. Bull. N» 1204, Washington, D.C., 1956; ver también S. Garfinkle. Changes in the Working Life of Men, 1900-2000. Monthly La­bor Review LXXVIII, marzo de 1955: 297-301.

276 Investigaciones sobre servicios de salud

rales como permiso por enfermedad y compen­sación asegurada por salarios perd idos p o r enfermedad.

Las estimaciones sobre el número de trabaja­dores en el puesto de trabajo en un día determi­nado que sufren alguna restricción en su activi­dad habitual puede deducirse de la información recogida por la Encuesta Nacional de Salud.2 2

Sin embargo, la conversión de esta información a un equivalente de trabajadores a tiempo com­pleto plantea dificultades adicionales.

Se han utilizado diversos criterios sobre el efecto de la debilidad en la eficiencia del trabaja­dor y se han comentado algunos otros. Entre estos están:

1. Producción en una fábrica con registro d e la información sobre el número de máquinas en funcionamiento antes y después de establecer un trabajo de control de enfermedad.2 3

2. Salarios ganados con un sistema de pago por producto por los que tienen una enferme­dad y los que no la padecen.24

3. Salarios de trabajadores en una zona con una alta prevalência de enfermedad compara­dos con los salarios de trabajadores similares en zonas libres de la enfermedad.

4. Producción en una granja en la que u n problema de enfermedad está controlado, com­parada con la producción de un grupo control de trabajadores.

5. Pruebas de laboratorio de la energía labo­ral de grupos de trabajadores afectados por u n a enfermedad, comparados con la capacidad labo­ral de un grupo control de trabajadores nor­males.

Hay estudios que refieren un aumento de la producción del trabajador después de establecer un control de la enfermedad. Se comentó el t ipo de experimento con un grupo control y se co­menzó a hacer experimentos de este tipo. Se han conseguido los grupos controles para el trata­miento en una zona con una tasa alta de enfer­medad endémica y según mis noticias todavía n o hay hallazgos definitivos en ningún experimen­to. El abordaje de laboratorio del problema d e

22Sin embargo, estamos muy lejos de tener datos sobre el tiempo de trabajo perdido por debilidad comparables a los d e incapacidad.

2 3von Ezdorf, R. H. Demonstrations of Malaria Control (1916). Public Health Reports XXXI: 614-629.

24Fisher, I. Report on National Vitality: Its Wastes and Conservation. Bulletin of One Hundred on National Health, N" 30. Washington, D.C., 1909.

la energía de trabajo surgió de una reunión con la plantilla de análisis de productividad de la Secretaría de Trabajo y, aunque se ha considera­do la posibilidad de comenzar el trabajo, todavía no se ha dado ningún paso.

La alternativa a estos estudios de casos consis­te en recopilar masas de datos sobre producción y prevalência de enfermedad entre los trabaja­dores y analizarlos para de terminar los efec­tos de las variables pertinentes, incluido el alcan­ce de la enfermedad.2 5

Aumento de producción

La fase anterior del cálculo ha llegado a una estimación de los años-hombre productivos aña­didos por reducción en fallecimientos, incapaci­dad y debilidad por enfermedad. Esto puede ser por sí mismo un útil instrumento de aritmética política, pero en la mayor parte de los casos será deseable traducirlo a costo en dólares asignando un valor a los años-hombre añadidos a la pro­ducción.

En los estudios disponibles sobre pérdidas por enfermedad, se han utilizado dos enfoques esencialmente divergentes para asignar un valor a cada unidad de tiempo de trabajo. El primero consiste en valorar cada unidad por una canti­dad equivalente al producto total por trabaja­dor; el otro consiste en utilizar las ganancias como una medición del producto laboral por trabajador.

La pr imera considera , como ha indicado Fein, "que todo el producto nacional (ingresos) y, por tanto, todas las ganancias en el producto nacional son atribuibles al trabajo en lugar de a una combinación de factores conjuntos de pro-

2 5 El aumento de tiempo de trabajo por la reducción de la debilidad debida a enfermedades prácticamente erradicadas, ha desempeñado un papel en el crecimiento económico de los Estados Unidos. Un análisis del efecto de la reducción de la debilidad por control de la malaria y la anquilostomiasis en el Sur producirla, en mi opinión, una perspectiva adicional de las tasas de crecimiento económico relativo del Sur y otras partes del país. Irving Fisher, escribiendo en 1908 sobre la prevalência de la anquilostomiasis en el Sur, manifestó: "La enfermedad es notable no tanto por su mortalidad... como por la incapacidad crónica para el trabajo que produce. Por esta razón, al anquilos-toma se le ha puesto el mote de 'microbio de la pereza'". En el mismo informe Fisher refería que habla probablemente tres millones de casos de malaria -otra enfermedad debilitante- en los Estados Unidos, principalmente en el Sur. Al principio de los años treinta se estimó que en el punto máximo de la estación de la malaria había 6,8 millones de casos en el Sur -una rifra más de 100 veces mayor que el número de muertes anuales por malaria registradas en aquellos años.

M-ushkin 277

ducción, tierra, trabajo, capital, etc. Aunque de hecho puede ser cierto que si no hubiera traba­jo no habría producto, es igualmente cierto que si no hubiera capital habría muy poco produc­to".26 El enfoque de producto total por trabaja­dor fue utilizado por Reynolds en su estudio del costo de los accidentes de tráfico en la Gran Bre­taña y también en el estudio de la Asociación Nacional de Planificación (National Planning Association) sobre los costos de la tuberculosis en los Estados Unidos.27

La segunda alternativa -utilizar las ganancias como una medición de la producción atribuible al trabajo— es más apropiada para los propósitos de estimación del producto laboral añadido. En este caso, deben distinguirse las ganancias de los ingresos, que incluyen los intereses de propie­dad o capital; las ganancias están constituidas solo por sueldos y salarios (o equivalentes para el trabajador autónomo). Estos sueldos y salarios se pagan como retribución directa por servicios productivos y corresponden a la contribución del individuo a la producción. La estimación de producto laboral añadido en estos términos mide por tanto el aumento de producción atri­buible al trabajo.

La media de ganancias multiplicada por el número de años-hombre añadidos como conse­cuencia de la prevención o curación de enferme­dad da lugar a la estimación en dólares del au­mento de recursos. Se está ahora en posición de definir el resultado con mayor precisión. Esen­cialmente, es una estimación del valor monetario del producto laboral perdido como consecuen­cia de fallecimiento, incapacidad y debilidad. Su prevención o curación proporciona un producto laboral añadido y da una estimación del flujo de ingresos añadido, o puede convertirse en una estimación de la formación de capital mediante programas de salud, capitalizando este producto laboral añadido anual atribuible a la atención de salud.

26Fein, R. Economia of Mental Illness: A Report to Staff Direc­tor, Jack R. Ewalt. Joint Commission on Mental Illness and Health Monograph, Series N° 2. Nueva York, Basic Books, 1958.

27 Reynolds, B. J. TheCostof Road Accidents. Journal ofthe Rcyal Staüstical Soorty, CXIX, Parte 4,1956: 393-408; y Nation­al Planning Association. Good Health is Good Business: A Sum-mary of a Technical Study. Planning Pamphlet 62, Washington, D.C., National Planning Association, 1948.

Reducción de fallecimientos y crecimiento económico

Los programas de salud utilizan recursos eco­nómicos —hombres y materiales; también crean recursos económicos. El considerar los gastos en programas de salud como una inversión ayuda a subrayar la contribución de los programas de salud a la expansión de los ingresos y al creci­miento económico. Como se ha dicho en los an­teriores comentarios sobre la medición del pro­ducto laboral añadido, la disminución de las defunciones es más fácil de cuantificar que la reducción de la incapacidad o debilidad.

Aquí trato de estimar la contribución al creci­miento económico como consecuencia del au­mento o de la ampliación de la fuerza de trabajo por las reducciones en las tasas de mortalidad en las últimas décadas. La primera cuestión que hay que responder puede plantearse de esta forma: ¿cuál sería el tamaño de la fuerza laboral de 1960 si las tasas de mortalidad de décadas anteriores se hubieran mantenido y hubieran permanecido constantes otros factores? La segunda pregunta: ¿cuál es el valor de la fuerza laboral añadida por la reducción de los fallecimientos, en términos tanto del producto añadido anual como del valor del capital del futuro flujo de ganancias de los trabajadores adicionales?

Denison analiza la contribución potencial a las tasas de crecimiento económico de una serie de trabajos de mercado y otras medidas, inclu­yendo la mejoría del nivel de salud de la pobla­ción.28 Supone, como primera aproximación, que un determinado cambio porcentual del ta­maño de la fuerza laboral produce un cambio porcentual constante en la producción. Este ren­dimiento constante a una escala supuesta se modifica de tal manera que en el período de los próximos 20 años (1960-1980) un aumento del 1% de las inversiones en cada uno de los factores de producción -trabajo, tierra y capital- se su­pone que producirá un aumento del 1,09% en la producción. Un aumento del 1% en el número de trabajadores, si los restantes factores perma­necen constantes, se calcula que producirá un aumento de 0,843% en la producción nacional.

En este marco, Denison valora los efectos de una reducción en la tasa de mortalidad sobre la tasa de crecimiento económico. Demuestra el

a8Denison, op. cit.

2 7 8 Investigaciones sobre servicios de salud

Cuadro 2. Personas adicionales en la fuerza laboral en 1960 atribuibles a mejoras en la esperanza de vida, por edad y sexo (en miles)

Sexo y grupo de edad

Hombres 14-24 años 25-34 años 35-44 años 45-54 años 55-64 años 65 y más años

Mujeres 14-24 años 25-34 años 35-44 años 45-54 años 55-64 años 65 y más años

No. medio de empleados

1960

44 484 6 695 9 759

10 551 9 182 6 106 2 191

22 195 4 457 3 871 5 046 5 055 2 884

882

Personas empleadas en

1950 235

3 10 24 55 79 64 75

4 4

10 19 26 12

i 1960 que no habrían sobrevivido hasta 1960 si la mortalidad

hubiera sido la del año indicado

1940 864

47 98

179 220 208 112 474

32 46 91

116 124 65

1930 2 245

292 332 496 542 397 186

1 285 178 147 257 313 260 130

1920 3 647

576 859 876 808 427 101

2 362 348 368 515 581 392 158

1910 7 081

998 1 532 1783 1322

995 451

3 464 611 585 817 698 519 234

1900 8 743 1 192 1923 2 279 1 772 1 130

447 4 467

740 743

1080 1006

643 255

Fuente: Basado en estimaciones del Dr. Monroe Sirken, de la National Vital Statistics División, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, de la fuerza de trabajo blanca de 1960 por edades, teniendo en cuenta los cambios especificados en la mortalidad. Las estimaciones presen­tadas en este cuadro aplican la experiencia de mortalidad de los hombres y mujeres blancos a todas las personas empleadas y no tienen en cuenta el aumento de nacimientos debido al aumento del número de personas en edad reproductiva.

cambio máximo en la tasa de crecimiento que se atribuye al cambio en el número de trabajadores, calculando que ninguno morirá antes de llegar a los 65 años de edad en las dos décadas de los sesenta y los setenta. Con estas premisas extre­mas la fuerza laboral en 1980 sería un 4,8% ma­yor de lo que se proyecta actualmente y la renta nacional sería un 4% más alta; distribuido en el período de 20 años esto significaría un aumento del 0,20% por año en la tasa de crecimiento. Si las tasas de mortalidad se redujeran un 10%, lo que sería un "logro extraordinario", la tasa de crecimiento aumentaría un 0,02%.

Denison aplica un análisis similar a la pérdida de días de trabajo por enfermedad y accidente, según los datos de la Encuesta Nacional de Sa­lud, y añade la pérdida atribuible a la población ingresada en sanatorios psiquiátricos y antitu­berculosos. En conjunto, la pérdida de trabajo de la población ingresada y no ingresada en 1958 llegó al 4,4% del tiempo laboral. Una reducción de una cuarta parte en este tiempo perdido, se­gún Denison, aumentaría la producción de tra­bajo un 1,1% en 1980 y la renta nacional total un 0,9%; la tasa de crecimiento en 1960-1980 se elevaría un 0,05%.

Aunque la contribución al crecimiento eco­

nómico de los notables cambios en mortalidad y morbilidad esbozados por Denison no es un por­centaje grande, un aumento del 1,5% en la fuer­za laboral en 1980 (1,1% de incapacidad y 0,4% de muertes) traducido a cantidades absolutas equivaldría a bastante más de 5000 millones de dólares.

Aumento del empleo y la renta nacional

Denison estima el efecto de la mejora de la educación de la fuerza laboral sobre la renta na­cional a lo largo de un período histórico, pero no aplica su análisis a las tendencias históricas en el estado de salud. Sin embargo, es posible estimar los aumentos de empleo atribuibles a la mejora de la esperanza de vida en las últimas décadas y estimar el crecimiento del empleo y de la renta nacional como consecuencia de esta mejora. Un método consiste en estimar el tamaño de la fuer­za laboral en 1960 en las condiciones hipotéticas de las tasas de mortalidad de décadas anteriores y comparar la fuerza de trabajo real en 1960 con estas estimaciones hipotéticas.

En el Cuadro 2 se presentan las estimaciones del número de personas con empleo privado en

Mushkin 279

Cuadro 3. Efecto estimado sobre el crecimiento de la fuerza de trabajo y la renta nacional de la

mejoría de la esperanza de vida de 1900 y otros años que se especifican hasta 1960.

A. Fuerza de trabajo civil adicional y producto laboral (en millones).

1960 1950 1940 1930 1920 1910 1900

Fuerza de trabajo en 1960 si las tasas de

mortalidad hubieran continuado sin

cambios 66,7 66,4 65,3 63,2 60,7 56,2 53,5

Fuerza de trabajo

adicional en 1960 atribuible a la reducción

de tasas de mortalidad

_ 0,3 1,4 3,5 6,0

10,5 13,2

Valor del producto

laboral añadido en 1960

_ $ 1 390

6 489 16 222 27 810 48 668 61 182

B. Aumento en porcentaje en la fuerza de trabajo civil y en el producto laboral.

Aumento en 1960 atribuible a la

mortalidad desde

1950 1940 1930 1920 1910 1900

Porcentaje en el que

aumentó la fuerza de trabajo en

1960

0,5 2,0 5,6 9,9

18,8 24,7

Porcentaje en que aumentó la renta nacional

Total

0,4 1,5 4,0 7,2

13,7 18,0

Equivalente por ano

0,04 0,07 0,13 0,18 0,26 0,27

1960 que sobrevivieron hasta ese año por una mejora de la esperanza de vida. Estas estimacio­nes se calculan aplicando a la población emplea­da en 1960, por edad y sexo, la proporción del número de supervivientes en décadas anteriores (por 100 000 nacidos) sobre el número real de supervivientes hasta estas edades en cada gene­ración (por 100 000). Para desarrollar estas esti­maciones, la experiencia de mortalidad de hom­bres y mujeres de raza blanca se aplica a todas las personas empleadas y no se tiene en cuenta el aumento de nacimientos debido al aumento del nú­mero de mujeres en edad fértil; ni se hace una corrección en relación con la inmigración. Se supo­ne que los niveles de educación y los patrones de empleo son los mismos en los supervivientes adicio­nales que en las restantes personas.

La población empleada en 1960 habría sido superior a 13 millones menos de personas si no hubieran disminuido las tasas de mortal idad desde 1900; habría sido de seis millones menos si las tasas de mortalidad hubieran disminuido de 1900 a 1920 pero se hubieran mantenido en la tasa de 1920 desde entonces. Las reducciones de las tasas de mortalidad hicieron posible estos au­mentos de la fuerza laboral y también aumenta­ron su producto laboral. El producto laboral añadido por los 13 millones de supervivientes adicionales, valorado en ganancias medias de 1960, supone más de 60 000 millones de aumen­to de la renta nacional. Los seis millones de su­pervivientes adicionales, atribuibles a la dismi­nución de la mortalidad desde 1920, añadieron casi 28 000 millones de dólares a la producción de la nación en bienes y servicios (Cuadro 3).

En otras palabras, la fuerza laboral en 1960 fue un 25% mayor de lo que habría sido si las tasas de mortalidad de 1900 hubieran permane­cido estables a lo largo del período de 60 años de 1900 a 1960 y aproximadamente un 10% mayor de lo que habría sido si las tasas de mortalidad de 1920 hubieran continuado de 1920 a 1960. La disminución de las tasas de mortalidad en los años 50 aumentó la fuerza laboral de 1960 en una cantidad equivalente a una elevación del 0,05% por año en el empleo, pero no se refleja todavía el aumento correspondiente a los prime­ros años de vida en la fuerza laboral, lo que ocu­rrirá aproximadamente en 1970.

La renta nacional creció en una cantidad equivalente a un aumento del 0,3% por año por la disminución de las tasas de mortalidad desde el nivel de 1900 (suponiendo, como hace Deni-son, que un aumento del 1% en el número de trabajadores, si otros factores permanecen cons­tantes, produce un aumento del 0,73% en la ren­ta nacional de este período). La disminución de las tasas de mortalidad en los últimos 60 años es responsable, por tanto, de más del 10% de la tasa del 3% de crecimiento global de la economía.

Puede hacerse otro análisis del efecto de la reducción de las tasas de mortalidad en el creci­miento económico. En las cifras que se han pre­sentado, la base en todos los casos es la fuerza laboral civil real de 1960 comparada con la fuer­za laboral civil hipotética del mismo año. Para cada una de las décadas anteriores puede desa­rrollarse un conjunto de estimaciones similares a las que se han presentado aquí para 1960. Estas estimaciones adicionales permitirían una com-

280 Investigaciones sobre servicios de salud

paración del crecimiento del empleo en condi­ciones de mortalidad cambiante.

Por ejemplo, Denison estima el índice de em­pleo en 1957 en 144,1 considerando el de 1929 como índice 100. Si las tasas de mortalidad de 1930 hubieran permanecido sin cambios a lo lar­go de los 28 años entre 1929 y 1957, el índice de empleo de 1957 habría sido 136,7 y no 144,1. La diferencia, 7,4 puntos de porcentaje, es atribui-ble a la disminución de las tasas de mortalidad. Análogamente, el 20% del aumento en el em­pleo en el período de 28 años (1929-1957) se debe a la disminución de las tasas de mortalidad. Un aumento del empleo del 20%, considerando que los ingresos por trabajo corresponden al 73% de la renta total, resulta de nuevo en un aumento aproximado del 15% de la renta nacional.

Estas cifras presuponen, como he indicado, que otros factores permanecen constantes. Las horas de trabajo, inversiones en educación, pro­ductividad laboral, políticas de inmigración y ta­sas de participación d e la fuerza laboral, entre otros factores, se ven influidos indudablemente por la disminución de la mortalidad, pero aquí nuestro propósito es considerar el efecto de u n solo factor —la disminución de las muertes— so­bre el empleo y la renta nacional. Naturalmente, no toda la disminución de las muertes es conse­cuencia de los avances médicos y la mejora de la atención de salud. Los aumentos de productivi­dad, que han elevado las ganancias, reflejan el progreso tecnológico y la mejora de la educación de la fuerza laboral, tanto en educación formal como en instrucción práctica en el empleo. Aun­que es difícil evaluar el papel de los programas de salud en la prolongación global de la esperan­za de vida, puede hacerse esta evaluación para enfermedades específicas en un período relati­vamente corto y cuando pueden identificarse nuevos tratamientos como la causa de la dismi­nución. Dauer estima que en 1938-1952 se salva­ron 1,1 millones de vidas como consecuencia de la utilización de antibióticos y quimioterapia en la neumonía e influenza.29 Dada la distribución por edades de las vidas salvadas y también las tasas de participación en la fuerza laboral, calculo que la fuerza laboral en 1952 fue casi un 0,5 % mayor de lo que habría sido si no se hubieran utilizado los

asDauer, C. C. A Demographic Analysis of Recent Changes in Mortality, Morbidity and Age Group Distríbution in Our Population. Trabajo presentado en el Institute on Me­dical History, New York Academy of Medicine, 2 de junio de 1955.

Cuadro 4. Valor futuro descontado a 1960 de ganancias en edades seleccionadas, hombres y

mujeres.*

Edad Hombres Mujeres 20 $ 89 270 $ 4 9 460 30 101394 50 931 40 88 170 44 982 50 62 179 33 380 60 30 200 16 131 65 y mayores 12 003 b 6 141 b

"Calculado por el Sr. Roben J. Myers, actuario jefe de la Administración de la Seguridad Social, según las Tablas de Vida de los Estados Unidos para 1959, utilizando ganancias medias por edades de 1960, estimadas de los datos de renta media de 1960 (Census Bureau) como se indica en el texto y aplicando una tasa de descuento neta del 5% anual. (Ver el texto para la discusión de la tasa de descuento neta.)

•"Basado en la tasa media de ganancias a los 66 años de edad sobre ganancias de tres años.

nuevos tratamientos. Como consecuencia, la renta nacional en 1952 aumentó por bastante más de 1000 millones de dólares.

Formación de capital

El flujo de ganancias futuras creado por los trabajadores adicionales y su producto laboral puede capitalizarse y convertirse en una cifra de capital social. Las personas que trabajaban en 1960 y que no habrían sobrevivido hasta ese año si hubiera continuado la mortalidad de décadas anteriores contribuyeron a la producción nacio­nal en 1960, pero también continuarán trabajan­do el resto de sus vidas. El valor actual de las ganancias futuras de estos trabajadores adicio­nales a diferentes edades se presenta en el Cua­dro 4. Las estimaciones de los activos creados por la mejoría de la esperanza de vida se presentan en el Cuadro 5, basándose en las adiciones esti­madas a la fuerza de trabajo civil (Cuadro 2). Mientras que los supervivientes adicionales re­flejan la mejoría del nivel de salud de la fuerza laboral, las ganancias añadidas reflejan los efec­tos compuestos de muchos factores que contri­buyen a las tendencias de las ganancias. Entre estos factores están el aumento de los niveles de educación de la fuerza laboral y la mejoría de la organización y las técnicas industriales.

La pregunta respondida por las cifras pre­sentadas es: ¿qué valor tiene el producto que aportarán después de 1960 los trabajadores adi­cionales cuando consideramos este producto como una aportación de capital? O, de otra for-

Mushkin 281

Cuadro 5. Valor del capital en 1960 del producto laboral añadido por la mejoría en la esperanza de

vida, 1900-1960 (en miles de millones).*

experiencia de mortalidad desde 1950 1940 1930 1920 1910 1900

Valor ca Todas las

adiciones al empleob

$ 12,0 65,3

194,7 365,9 649,2 820,5

pital en 1960 añadido por Trabajadores

masculinos añadidos $ 10,0

51,0 151,4 280,1 519,3 652,0

Trabajadoras femeninas añadidas $ 2,0

14,3 43,3 85,8

129,9 168,5

a Basado en los Cuadros 2 y 4. Representa el valor en 1960 de las ganancias de toda la vida en el futuro de personas añadidas a la fuerza de trabajo de 1960 por cambios en la experiencia de mortalidad, descontadas en un 5%. (Ver en el texto la premisa subyacente sobre la tendencia en las ganancias medias y la tasa de interés.)

bLos totales no pueden sumarse por el redondeo.

ma ligeramente diferente: ¿qué capital sería ne­cesario para producir un rendimiento equiva­lente al del producto laboral añadido en un período de años comparable al de la esperanza de vida laboral de los trabajadores adicionales?

El valor en 1960 del producto laboral añadido atribuible a los trabajadores añadidos a la fuerza laboral por la reducción en las tasas de mortalidad desde 1900 es de 820 000 millones de dólares. Es decir, sería necesario un capital social de 820 000 millones de dólares para reemplazar el producto equivalente de los trabajadores adicionales. La re­ducción en las tasas de mortalidad desde 1930 contribuyó a la creación de unos bienes de capital de más de 190 000 millones de dólares.

Para calcular estas estimaciones, los años de participación en la fuerza laboral a partir de 1960 por parte de los trabajadores adicionales en cada grupo de sexo y edad se calculan basándose en las Tablas de Vida de los Estados Unidos de 1959 para hombres y mujeres, sin considerar aumentos pos­teriores de la esperanza de vida. Se calcula una edad de jubilación de 68 años tanto para hombres como para mujeres. Las ganancias medias futuras por edad y sexo se estiman a partir de los datos del Censo de 1960.30 Estas ganancias medias por edad

s0Las ganancias en 1960 por edad se deducen a partir de puntos trazados a mano alzada en las curvas de sección trans­versa de las ganancias medias de 1960 por grupos de edad. A su vez, las cifras de ganancias medias procedían de las cifras de ganancias medias por edad y sexo para 1960 estimadas por el Census Bureau. La conversión de ingreso medio en ganancias medias por sexo y edad se hace según la proporción de la mediana de ganancias por edad con respecto a la mediana de ganancias por edad en 1951, última fecha en que estos datos están disponibles.

y sexo se ajustan al alza a una base de ganancias a tiempo completo, para que conceptualmente la media de ganancias sea equivalente a las cifras de empleo adicional.

También se supone que las ganancias medias seguirán aumentando en el futuro como lo han hecho en las últimas décadas. (Se calcula el au­mento compuesto de las ganancias del 3% por año.) Se tiene en cuenta un aumento uniforme de las ganancias medias por año para todos los grupos de edad, aunque una formulación más precisa sugiere unos aumentos relativamente mayores en la productividad en edades más jó­venes debido a su período de educación más prolongado. Las ganancias desde 1960 hasta el final de la vida productiva de las personas añadi­das a la fuerza de trabajo civil de 1960 por la mejoría en la esperanza de vida en las últimas décadas se rebajan a una tasa de interés arbitra­ria del 8%, tasa utilizada en estudios recientes de rendimiento del capital de educación.

El crecimiento en las ganancias y tasas de des­cuento se combinan esencialmente en la mecáni­ca del procedimiento de estimación. Se utiliza una cifra de descuento neto del 5 % (es decir, una tasa de descuento del 8% menos un aumento del 3% en las ganancias medias por año). Podrían utilizarse diferentes conjuntos de premisas sin alterar las estimaciones que se presentan en los Cuadros 4 y 5. Por ejemplo, una tasa de descuen­to del 7% y un aumento del 2% de los ingresos anuales también darían una cifra neta del 5%, así como una tasa de interés del 5% sin conside­rar aumentos futuros en las ganancias.

Sin embargo, las tasas de descuento neto dis­tintas del 5% afectarán a la rapidez de la dismi­nución al atribuir un valor actual a las ganancias en un futuro distante. Un ejemplo de la influen­cia de las diferentes tasas de interés sobre la valo­ración de las ganancias futuras es el estudio de Weisbrod en el que utiliza alternativamente tasas de interés del 4 y el 10% —basándose, respectiva­mente, en el costo de la deuda del gobierno a largo plazo y la tasa de rendimiento de la inver­sión colectiva.31

Las estimaciones sobrevaloran considerable­mente la magnitud de la formación de capital me­diante la mejora de la atención de salud. No todos

31Weisbrod, B. A. The Nature and Measuremerü ofthe Econom-ic BenefUs of Improvemmt i'n Public Health with Particular Rrfer-ence to Cáncer, Tuberculosis and Poliomyelüis. St. Louis, Washing­ton University, 1958.

282 Investigaciones sobre servicios de salud

los aumentos de la esperanza de vida se originan por avances médicos y programas de salud. Y los aumentos de la productividad son atribuibles fundamentalmente a factores no relacionados con la salud, como la mejora de la educación y la tecnología. Sin embargo, las estimaciones no consideran las reducciones en la incapacidad o debilidad. La sobrevaloración del efecto de los programas de salud en el aumento de la espe­ranza de vida no queda necesariamente equili­brada con la omisión de los beneficios de la re­ducción de la incapacidad y debilidad. No hay datos disponibles con los que evaluar este pro­blema. Es necesaria mucha más investigación an­tes de que podamos medir la parte de valores de capital añadido atribuibles a la atención de sa­lud, investigación que proporcionaría datos so­bre la formación de capital por la reducción de incapacidad y debilidad.

Estudios anteriores

En los trabajos ya realizados pueden identifi­carse dos conceptos de un sistema de medición del capital humano creado por los programas de salud. El primero es la medición de los costos de criar a un niño, o de desarrollar una fuerza de trabajo productiva, una inversión que se pierde si se produce una muerte prematura. El segundo es una medición del capital social en cuanto al valor actual del trabajo futuro que puede ganarse por la erradicación o control de la enfermedad. Se ha seguido una tercera línea de investigación en la medición de la contribución de los programas de salud a la producción anual y al crecimiento eco­nómico.

Concepto de costo-desarrollo

El abordaje de costo-desarrollo compara la pérdida de inversión en la crianza de un niño que muere antes de hacer su contribución plena a la producción con la inversión necesaria que le permita hacer esa contribución.

El enfoque de costo-desarrollo fue utilizado por Richard Contillion en su ensayo sobre The Nature ofCommerce in General publicado en 1755, y por Quetelet, un estadístico social que escribió en 1835: "En sus primeros años, el hombre vive a expensas de la sociedad; contrae una deuda que debe satisfacer algún día; y si muere antes de que haya podido hacerlo, su vida habrá sido una carga

más que un beneficio para sus conciudadanos".32

Edwin Chadwick, durante su servicio como Secre­tario de la Poor Law Commission, quedó muy im­presionado por el grado en que la enfermedad producía pobreza. Por primera vez, un grupo de médicos estudió sistemáticamente las condiciones ambientales que producían enfermedades preve­nibles. El informe de Chadwick en 1842, Sanitary Condiüons ofthe Laboring Population ofGreat Britain, creó una urgente demanda de medidas de sanea­miento ambienta!; también estableció la idea de que los programas de salud forman parte inte­gral de la política económica. Fein cita a Chad­wick cuando escribe: "Para hacer avanzar su ciencia el economista puede tratar al ser humano simplemente como una inversión de capital..." y cita las estimaciones monetarias detalladas de Chadwick del valor de los individuos basándose en los costos de crianza de un niño, teniendo en cuenta el factor de la muerte antes de que llegue a ser productivo y el número de sus años produc­tivos.33

La inversión en criar a un niño se ha medido con diversas finalidades, incluyendo: a) las nece­sidades presupuestarias de granjas familiares,34

b) los seguros de indemnización,35 c) la fijación de las cantidades de subsidios familiares,36 y d) la evaluación de los niveles de bienestar infan­til.37 Este concepto se repite en los análisis de desarrollo económico. Por ejemplo, Singer escri­be: "Por tanto, puede decirse, quizás algo para­dójicamente, que uno de los problemas de los países subdesarrollados no es tanto que no haya suficiente inversión como que hay demasiada in­versión no productiva. Prácticamente toda la inver­sión... es inversión en alimentación y educación de una nueva generación para el trabajo produc­tivo... Si esto se incluye como inversión, como

s2Quetelet> citado en Rene Sand, The Advance to Social Medicine. Londres, 1952, pág. 584.

35Fein, R. The Interaction of Health and Economic Devel-opment. Trabajo presentado en la Tercera Conferencia Anual de la Sociedad para el Desarrollo Internacional, 28-29 de abril de 1961.

S4Tarber, J. D. Cost of Rearing and Educating Farm Chil-dren. Journal of Farm Economia XXXVII, febrero de 1956: 144-153.

3 5 Dublin, L. I. y Lotka, A. J. The Money Valué of a Man. Nueva York, N.Y., 1946.

s6Henderson, A. The Cost of Children. UnitedNations De­partment ofEconomics and Social Affairs Population Studies, III, septiembre de 1959, págs. 130-150.

s'Ogburn, W. F. The Financial Cost of Rearing a Child. Standards of Child Welfare, Sec. 1. Children's Bureau Confer-ence Series N°. 1,1919, págs. 26-30.

Mushkin 283

debería hacerse, puede encontrarse que la inver­

sión en los países subdesarrollados es mucho mayor en relación con la renta nacional que en los países más desarrollados, con sus bajas tasas de natalidad y bajas tasas de mortalidad, quizás incluso mayor si se considera per cápita. El pro­

blema es que una gran parte de esta inversión no es productiva porque las altas tasas de mortali­

dad impiden la recuperación, con intereses, del capital invertido en las generaciones más jóve­

nes".38

En este concepto de costo­desarrollo, los pro­

gramas de salud no son la única medición de in­

versión. La norma utilizada es el costo total de criar a un niño. Esencialmente, es el niño el que se considera una partida que producirá un rendi­

38Singer, H. W. Population and Economic Development.

Naciones Unidas, E/Conf/13/30, Reunión N°24 , y su Some Demographic Factors in Economic Development. Nueva York, Naciones Unidas, n.d. Sin embargo, A.J. Coale y E.M. Hoover, en Population Growth and Economic Development in Low Income Countries. Princeton, N.J., Princeton University Press, 1958, expresan que la tesis desarrollada por Singer y otros sobre la investigación del desarrollo es falaz. Según estos autores, si se consigue que sobrevivan más niños hasta la madurez no solo habrá más trabajadores, sino también más padres y el aumento del número de padres producirá más niños, si persisten las tasas de natalidad. De hecho, Coale en otros estudios de investigación ha demostrado que el aumento del número de niños es algo mayor que el aumento del número de trabajado­

res. Este argumento se avanza hasta el punto de concluir que, ya que la proporción de niños aumenta ligeramente con las mejorías típicas de la mortalidad, la economía "gasta" más (y no menos) en recursos no productivos como consecuencia de la mejoría de la mortalidad.

Sin embargo, la atención de salud que reduce la mortali­

dad también aumenta la producción de trabajadores en una nación aumentando la vitalidad de estos trabajadores; además, muchas enfermedades con altas tasas de prevalência en países subdesarrollados ­enfermedades como la malaria, frambesia, tracoma y esquistosomiasis­ son principalmente invalidantes, más que mortales. Enterline y Stewart, aplicando un análisis de cohortes por edades similar al utilizado por Coale y Hoover, estiman que sería necesario menos de un 20% de aumento de productividad por trabajador en un período de 75 años (por­

centaje equivalente a menos de una cuarta parte de la eleva­

ción del 1% de la productividad por año) para conseguir un avance de la renta real per cápita al mismo tiempo que la esperanza de vida al nacer aumenta de 30 años a 68 años —el nivel en los países industrializados del mundo. Un aumento de menos del 20% en la productividad en un período de 75 años compensaría los efectos combinados de: a) el mayor número de nacimientos por el aumento del número de personas en edad reproductiva; b) la mayor proporción de personas de­

pendientes en la población, y c) el aumento de inversión en bienes de capital físico necesarios para mantener una propor­

ción lógica entre capital marginal y trabajadores. Mi conclu­

sión, basándome en la información sobre los efectos debilitan­

tes de la enfermedad en la productividad de los trabajadores, es que los gastos en la inversión en niños como consecuencia de las altas tasas de mortalidad pueden prevenirse y acelerar el crecimiento económico, en vez de retrasarlo, mejorando las condiciones salud. (Un análisis más detallado, aunque prelimi­

nar, se incluyó en un avance de este artículo.)

miento futuro y todo el costo de educarlo, incluso sus vestidos y alimentos, se incluyen en la inver­

sión. La producción del niño una vez que llegue a adulto se contabiliza como el rendimiento de la inversión.

Ingresos capitalizados

El segundo sistema de medición tuvo sus orí­

genes fundamentalmente en la teoría de seguros y actuarial. En un estudio se utilizó para compa­

rar el valor vigente del seguro de vida con el valor total de los individuos asegurables.39 Du­

blin y Lotka, demógrafos y actuarios más que economistas, aportaron el principal trabajo so­

bre los métodos de evaluación de capital repre­

sentado por el hombre . Para sus propósi tos de reclamaciones de seguros e indemnizaciones de familias, definieron el valor del capital de un hom­

bre como el valor actual y descontado de la renta­

bilidad futura del asalariado, deduciendo los cos­

tos de nacimiento, educación y mantenimiento durante una vida laboral y jubilación.40

En su estudio, Dublin y Lotka trazan la histo­

ria del concepto sobre el valor capital del hom­

bre a través de los trabajos de Sir William Petty, Adam Smith, William Farr, E. Engel, Irving Fish­

er, J.M. Clark y otros. Petty, en su Politicai Arith­

metic, midió el valor de la población global deter­

minando sus ganancias totales y capitalizándolas para deducir la suma de capital equivalente que producirían estas ganancias si se invirtieran a un determinado tipo de interés. Sobre los valores per cápita que calculó escribió, "de ahí que pode­

mos aprender a calcular la pérdida que hemos sufrido por la peste, por la matanza de hombres en la guerra y por enviarles fuera del país".41

William Farr en su artículo de 1853 en el Jour­

nal of the Slotistical Society y en su posterior libro Vital Statistics (1885) calculó el valor económico de una vida humana descontando el valor de las ga­

nancias futuras teniendo en cuenta la duración media de la vida a diferentes edades. Farr dedujo de estas ganancias el valor descontado de los costos de mantenimiento, incluido el costo del período de dependencia durante la infancia y la "vejez des­

valida". Farr aplicó sus estimaciones de valores hu­

"Woods, E. A. y Metzger, C. B. America's Human Wealth: The Money Valué of Human Life. Nueva York, N.Y., 1927.

••ODublin y Lotka, op. cit. ■"Citado en/Wd., pág. 9.

284 Investigaciones sobre servicios de salud

manos a problemas de política pública, incluyendo políticas fiscales, así como programas de salud, como había hecho Petty antes que él.

Comenzando con los estudios de Chadwick, los trabajadores de salud han aplicado repetidas veces los conceptos del valor de una vida huma­na a los problemas de los gastos en programas de salud. Hermann M. Biggs expresó la preocupa­ción del administrador de salud en su lema acu­ñado hace casi cuatro décadas para el Departa­mento de Sanidad de la ciudad de Nueva York: "La salud pública se puede comprar; dentro de las naturales limitaciones, una comunidad pue­de determinar su propia tasa de mortalidad". La valoración de la vida humana y de los efectos económicos de los programas de salud por la reducción de muertes e incapacidades se han medido para una serie de enfermedades a lo largo de muchas décadas.

En los comienzos de este siglo, el Presidente Theodore Roosevelt reclamó en una orden ejecu­tiva la cooperación de las agencias ejecutivas en el trabajo de la National Conservation Commission presidida por Pinchot. "El problema de la conser­vación de recursos naturales es solo una parte del problema más amplio de conservación de la efi­ciencia nacional. La otra parte se refiere a la vitali­dad de nuestra población". Al llevar a cabo el tra­bajo de la National Conservation Commission, Irving Fisher escribió su "Report on National Vi­tality: Its Wastes and Conservation". Fisher desta­ca la relación entre la salud y la conservación de bienes materiales indicando que en su concepto más amplio la salud es la forma fundamental de riqueza. "Sin ampliar o insistir en este concepto, es obvio que mediante la conservación de la salud podemos ahorrar al final miles de millones de dólares de valores despilfarrados".42

Las estimaciones de Fisher del costo­enfer­medad incluyen a) un costo de la muerte prema­tura medida según el método de Farr de deter­minación del valor actual de las ganancias futuras netas; b) la pérdida de tiempo de trabajo de los que enferman en edad laboral, y c) el cos­to de la atención médica, medicamentos y enfer­mería. El costo de la enfermedad, incluidas la pérdida de salarios y los costos de la atención se estima en 1000 millones de dólares. Fisher tam­bién estima los recursos humanos de la pobla­ción de los Estados Unidos de más de 85,5 millo­nes de personas (1907) en 250 000 millones de

■•«Fisher, op. cit, pág. 125.

dólares, "que, aunque sea una estimación míni­ma, supera con mucho el valor de cualquier otra riqueza". En las estimaciones de Fisher, el valor actual de ganancias futuras netas que podrían ganarse eliminando las muertes evitables añadi­rían otros 1000 millones de dólares.

Fisher se inspira en estudios realizados a co­mienzos de siglo sobre el costo económico de la tuberculosis, anquilostomiasis, fiebre tifoidea, malaria y viruela. En las décadas siguientes se hicieron otros estudios sobre problemas especia­les de enfermedad y sobre los costos de las muer­tes evitables.43 Estos estudios se desacreditaron en el campo de la salud y el interés decayó. Las razones de esta pérdida de interés pueden en­contrarse en parte en la utilización de estimacio­nes agregadas de costos de muertes prevenibles e incapacidades en los argumentos a favor de un programa de seguro nacional de salud,44 pro­grama sobre el que incluso actualmente sigue existiendo una gran controversia política. Algu­nas de las objeciones a estos estudios son familia­res a los que hacen investigaciones sobre inver­siones en educación —una de ellas es la valoración "insensible" de la vida humana.

Sin embargo, las estimaciones de costo­bene­ficio se han aplicado eficazmente en tres áreas de programas de salud. Los programas de salud ocupacional se han impulsado basándose en el "rendimiento" originado por la reducción de ab­sentismo y las primas de compensación de traba­jadores.45 Se ha propuesto la extensión de servi­

••'Dublin, L. I. y Whimey, J. On the Costs of Tuberculosis. Journal ofthe American Statistical Association Vol XVII, diciem­

bre de 1920; L. L. Williams, Economic Importance of Malaria Control. Proceedings ofthe 2ith Armual Meeting ofthe New Jersey Mosquito Extermination Association. Atlantic City, N.J., 24 de marzo de 1938, págs. 148­151; F. S. Lees. The Human Machine and IndustrialEfficiency. Nueva York, 1918; J. C. Cummings y J. J. White. Control ofHookworm Infection ai the Deep Gold Mines of Mother Lode, California. Department of Interior, Bureau of Mines Bull. 1139. Washington, D.C., 1923; Rockefeller Foun­

dation International Health Board. Bibliography on Hookworm Disease. Publicación N° 11. Nueva York, N.Y., 1922; P. E. Ash­

ford y P.G. Igaravidez. Ucinariasis in Puerto Rico: A Medical and Economic Problem. 61° Congreso, 3» Sesión, Documento del Senado 808. Washington, D.C., 1911.

«Ewing, O.R., The Nation's Health: A Report to the President. Washington: Federal Security Agency, septiembre de 1948.

«Klem, M.C. y McKiever, M.F. Small Plant Health and Medical Programs. Public Health Service Publication 14. Wash­

ington, D.C., 1950; M.C. Klem, M.F. McKiever y W.J. Lear. Industrial Health and Medical Programs. Public Health Service Publication 15. Washington, D.C., 1950; G.W. Bachman etal., Health Resources in the Unüed States: Personnel, Facüities and Ser­

vices. Washington, D.C., 1952; University of Michigan Survey Research Center. Emplayee Health Service. Ann Arbor, Institute for Social Research, University of Michigan, 1957.

Mushkin 285

cios de rehabilitación vocacional basándose en los pagos de impuestos por personas rehabilita­das, que resulta mucho más que el costo de la rehabilitación. Y los organismos de investigacio­nes en salud se han referido a los beneficios eco­nómicos por la mejora de salud, que superan ampliamente las inversiones en investigación médica.46 "Cuando se reconoce el valor capital de los seres humanos, se aprecia mejor la tre­menda importancia de los movimientos para conservar y alargar la vida".47

La reciente investigación económica sobre el valor del capital humano creado por la atención de salud tiene su origen en el desarrollo de la teoría del gasto público y el énfasis que se pone en los análisis de costo-beneficio. El economista, al tratar de identificar una función objetiva para las decisiones en los gastos, evalúa los beneficios de los programas en el campo del bienestar social.

La distribución de recursos económicos se determina generalmente en el mercado por las preferencias de los consumidores por el trabajo, las vacaciones y los ingresos. Estas preferencias, tal como se expresan en el mercado, son una guía para la utilización óptima de los recursos. Pero hay diversas razones por las que las prefe­rencias de los consumidores no son una guía absolutamente fiable de la utilización óptima de los recursos de salud, incluso cuando se utiliza la palabra "óptimo" en sentido restringido.

Primero, el consumidor preferiría evitar tan­to la enfermedad como la compra de servicios de salud. Una compra por parte de un individuo de algunos servicios médicos beneficia a otros. Por ejemplo, la compra por algunos consumidores de vacunación contra la influenza durante una epide­mia previene una diseminación mayor de la enfer­medad. El valor de los servidos médicos para cada consumidor no depende del consumo que hace él solo de esos servicios médicos, sino también de las decisiones de sus vecinos. Los que no adquieren vacunas contra la influenza también se benefician. Por tanto, el valor social de los servicios médicos es mucho mayor que el valor marginal privado para los que hacen la inversión en sí mismos. Las deci­siones individuales de un consumidor son por tan­to inadecuadas como una guía eficiente de la dis­tribución óptima de los recursos para fines de

«National Health Education Committee. Focts onthe Major Killing and Crippling Distases in lhe United States Today. Nueva York, N.Y., 1959.

47Woods y Metzger, op. cit.

salud, porque estas decisiones individuales tien­den a infravalorar los servicios de salud y llevan a una subproducción de los mismos.

Segundo, algunos servicios de salud conlle­van procesos que los hacen "indivisibles" por lo que no se prestan al juego de precios en el mer­cado, de tal manera que las preferencias de la sociedad por ellos no puede valorarse adecuada­mente en los mercados.48 El control de la conta­minación del aire y del agua, la fluoración del suministro de agua y el control de los mosquitos son ejemplos de estos servicios. Además, el siste­ma de precio por servicios individuales no se aplica a todos los casos: a) los pobres no son excluidos de la atención cuando están enfermos y b) la seguridad y salud públicas exigen a veces la provisión directa de servicios de salud y la retirada del individuo de la comunidad. Los servicios hospitalarios públicos para los enfer­mos mentales y para tuberculosos son ejemplos de servicios que están fuera del sistema de pre­cios de mercado.

Tercero, la asignación de recursos de salud se determina por una combinación de decisiones del mercado privado y decisiones administrati­vas. Entre las "decisiones administrativas" están las decisiones tomadas por el gobierno, por agencias privadas sin ánimo de lucro y por orga­nizaciones profesionales. Las decisiones sobre algunas instalaciones de salud (por ejemplo el tamaño de un hospital general) las toman agen­cias voluntarias. En muchas comunidades, la Vis-iting Nurses Association determina la disponibi­lidad de atención de enfermería a tiempo par­cial. En algunos lugares el contenido y la calidad de los servicios rurales de salud son determina­dos por una organización regional relacionada con una Facultad de Medicina. Es necesario ex­plorar los principios subyacentes a estas decisio­nes administrativas y la forma en que influyen en la distribución de recursos de salud.

Haciendo hincapié en que una gran parte de la atención de salud está fuera del mecanismo del mercado y que la prueba de eficiencia del merca­do no es aplicable, Weisbrod plantea el problema económico de la siguiente forma: "con todas las múltiples actividades de promoción de salud que podrían llevarse a cabo, con todas las múltiples demandas sobre fondos de salud pública limita-

4aPara una discusión de este problema ver Clark, J.M. Social Control of Business. Chicago, Universityof Chicago Press, 1926.

286 Investigaciones sobre servicios de salud

dos, los administradores de los programas públi­cos de actividades de salud... necesitan urgente­mente normas significativas defendibles desde el punto de vista científico con las que evaluar las propuestas de gastos conflictivas. El economista debe ser capaz de contribuir a establecer estas normas especificando, dentro de unos límites, los beneficios sociales que proporcionan los di­versos programas de salud".49

Weisbrod diseña un método para colaborar a la elección racional entre proyectos de salud pú­blica diferentes y establecer un marco para esti­mar los beneficios sociales de la mejora de la salud. Aplica este método a problemas seleccio­nados de enfermedad con la esperanza de que contribuya a establecer prioridades entre los proyectos de salud pública.

Inspirándose fundamentalmente en el traba­jo de Dublin y Lotka, Weisbrod valora los costos comparativos de tres enfermedades -cáncer, tu­berculosis y poliomielitis. Incluye en cada caso, además del costo directo de los recursos médicos dedicados a la atención y tratamiento de las en­fermedades, la pérdida de recursos humanos por muerte e incapacidad. Mide el valor econó­mico de una vida salvada por el valor actual de la media de las ganancias brutas futuras, menos el consumo de una persona de edad w, teniendo en cuenta los años que le quedan de participación en la fuerza de trabajo a los hombres y mujeres de cada edad y considerando el desempleo. De­fine los ingresos y el consumo con mayor preci­sión que Dublin y Lotka y hábilmente formula y mide "los ingresos de un ama de casa" y "el con­sumo por un miembro añadido de una familia". Los costos de la incapacidad se miden como el producto del número de nuevos casos de incapa­cidad en cada grupo de edad, el tiempo medio perdido de producción y las ganancias medias anuales. Como sugiere Weisbrod, la clasificación resultante de las enfermedades según las pérdi­das monetarias no incluye pérdidas no moneta­rias, como la carga psicológica sobre la familia de la víctima. Un estudio de Laitin, limitado a los costos del cáncer, aplica un método similar.50

Fein, en el único estudio reciente de un eco­nomista publicado bajo los auspicios de un orga­nismo de salud, hace explícitos algunos de los

49Weisbrod, op. cit. 50Laitin, H. The Economics of Cáncer. Disertación docto­

ral inédita. Boston, Harvard University, 1956.

conceptos fundamentales.51 Además de estimar el costo de la enfermedad mental en los Estados Unidos en relación con el producto de cada año, calcula el valor actual de la pérdida de ganancias futuras de las personas hospitalizadas por enfer­medad mental en un año, basando este cálculo en el número de años de trabajo que podían esperarse y sus ganancias medias. Pero se abstie­ne de comparar sus estimaciones con otras de enfermedades diferentes. Sugiriendo que sería tan interesante como útil hacer estas compara­ciones, hace hincapié en la falta de comparabili-dad de las estimaciones existentes en cuanto a los conceptos y métodos estadísticos, por lo que de hecho miden cosas diferentes (ver en el Cuadro 6 ejemplos de los diferentes métodos que se utili­zan actualmente). Fein pone énfasis, en cambio, en la interrelación de las inversiones directas en enfermedad mental, y define estas inversiones para incluir los costos de atención médica y pa­gos transferidos y los costos indirectos de pérdi­das en la producción económica.

Una serie de estudios sobre accidentes de trá­fico incluyen el costo de la incapacidad y pérdida de vidas humanas. El 1 Io Congreso Internacio­nal de Tráfico por Carretera, después de revisar el problema de los costos humanos de los acci­dentes de tráfico como parte de un análisis de costo-beneficio de la construcción de autopistas, concluye: "Aunque puede resultar repugnante valorar en dinero la vida humana, no parece que pueda prescindirse de esta valoración... Las deci­siones atribuyen inconscientemente en cada caso un valor a la vida y al sufrimiento de los seres humanos. Parece preferible hacerlo de manera más consciente y sistemática".52 Y Thedie y Abraham, ingenieros franceses, en un intere­sante análisis sobre el valor capital del hombre expresan: "se toman decisiones rutinarias. Se eli­mina un cruce, pero persiste una curva cerrada. Se construyen algunos hospitales. ¿Por qué no más? Se gastan determinadas sumas en investi­gación médica. ¿Por qué no cantidades mayores o menores?" Thedie y Abraham, refinando los métodos de medición utilizados en un estudio previo de Reynolds sobre los costos humanos de los accidentes de tráfico, se inspiran en su clasifi­cación de costos y añaden algunos. Su objetivo es

"Fein. Economia of Mental ¡Unas..., op. cit. 52Citado en J. Thedie y C. Abraham. Economic Aspeas of

Road Accidents. Traffic Engineering and Control II, No. 10, fe­brero de 1961, págs. 589-595.

Mushkin 287

Cuadro 6. Ejemplos de estimaciones de pérdida de ganancias por muertes e incapacidad causadas por

enfermedades específicas utilizadas por organizaciones privadas de investigación.

Enfermedad Pérdida de ganancias (en

miles de millones) Arteriosclerosis e hipertensión: $ 1,1 Trabajo añadido de un año para personas de 25 a 64 años multiplicado por la mediana de renta familiar, 1957

Cardiopatía: 3,2 Años-hombre perdidos en un año multiplicado por la mediana de renta familiar, 1957

Cáncer: 0,6 Años-hombre perdidos en un año multiplicado por la mediana de renta familiar, 1957

Enfermedad mental: 0,7 Trabajo perdido por pacientes residentes en hospitales psiquiátricos y por absentismo de pacientes no hospitalizados (1952 y 1954) valorado en ganancias medias

Artritis y reumatismo: $1,2 Base del cálculo no expresada completamente

Ceguera: 0,09 Pagos en efectivo

Parálisis cerebral: 0,2 Estimación basada en la asistencia monetaria necesaria para mantener a los que no se valen por sí mismos

Fuente: Resumido del National Health Education Com-mittee, Facts on the Major Killing and Crippling Diseases in the United States Today. Nueva York, 1959.

encontrar una regla que haga posible decidir o rechazar una determinada inversión.

Reynolds, en sus estimaciones del costo eco­nómico, trata de valorar la pérdida neta en pro­ducción de bienes y servicios por muerte o lesión y los gastos que requiere el accidente, incluidos los gastos en atención médica. Thedie y Abra-ham cuestionan la omisión de la evaluación de una vida humana que no contribuye a la produc­ción. Argumentan que no tiene sentido que por­que la muerte de un individuo no le cueste nada

a la comunidad (en términos de producción), no se deba intentar evitar la muerte. Sugieren que el valor de una vida humana sin considerar si la persona es productiva o no debería ser de hecho el resultado de una decisión colectiva sobre el gasto que la nación está dispuesta —como un jui­cio mora l - a soportar para salvar a uno de sus miembros. Además, rechazan la opinión de Rey­nolds de que el dolor y el sufrimiento no pueden evaluarse. Clasifican las pérdidas morales (no económicas) por accidentes de la manera si­guiente: a) daño afectivo a la familia por la pér­dida de uno de sus miembros; b) daño afectivo a la nación por la pérdida de uno de sus ciudada­nos; c) pérdida de capacidad para disfrutar de la vida por causa de un accidente, y d) dolor y sufri­miento de la víctima del accidente. Por último, incluyen un valor del "deseo de vivir" por parte de una persona en riesgo de muerte y sugieren un nombre para este daño, "el precio de la vida". Incluyen estas pérdidas "no económicas" y las "valoran" utilizando las cantidades fijadas por los tribunales como compensación en casos de accidentes.

El análisis costo-beneficio se ha extendido más recientemente a los sistemas de suministro de agua con una medición de los beneficios de la reducción de la enfermedad como parte del análisis.53 Pyatt y Rogers incluyen los costos de enfermedades transmitidas por el agua con el objetivo de desarrollar un método aplicable a la toma de decisiones en la construcción de siste­mas municipales de suministro de agua. Definen el valor monetario de un hombre en una edad concreta como el flujo de sus ganancias futuras descontadas en el año de evaluación menos el consumo futuro, también descontado en ese año. Aunque siguen las líneas generales del mé­todo de Weisbrod, se revisan las fórmulas de los cálculos para adaptarse a los tipos de datos dis­ponibles.

Estos autores establecen la proporción costo-beneficio, teniendo en cuenta la reducción de mortalidad y morbilidad para un período de 50 años, la duración estimada de un sistema de su­ministro de agua. Teniendo en cuenta la exposi­ción mínima al sistema de suministro de agua de

"Pyatt, E.E. y Rogers, P.P. On Estimating Benefit-Cost Ratios for Water Supply Investments. Trabajo presentado en la Reunión Anual, American Society of Civil Engineers, Phoe-nix, Arizona, 10 de abril de 1961, preparado en el Civil Engi-neering Department, Northwestern University, Evanston, Illi­nois. (Mimeografiado.)

288 Investigaciones sobre servicios de salud

un niño nacido en el año 2010, prolongan el período de estudio al 2010 más 75 años, la dura­ción de la esperanza de vida de los nacidos en el último año de vida útil del sistema de suministro de agua.

Contribución a la renta nacional

En varios estudios sobre el problema de la con­tribución económica de la erradicación y el control de enfermedades se utiliza un enfoque distinto —diseñado para ilustrar el rendimiento de los gastos de salud en términos de producto laboral añadido, más que el capital humano añadido. Estos estudios se ocupan del cambio del tamaño del flujo de la renta anual y de las tasas de creci­miento económico.

En un artículo anterior, Frank Collings y Sel­ma Mushkin hicieron hincapié en la utilidad de la estimación del aumento del producto laboral anual mediante el control de la enfermedad como base de la planificación de programas de salud.54 El cambio de producto laboral atribui-ble a la erradicación de la enfermedad mental es el tema de la investigación de Fein.55 En un estu­dio de los costos de las úlceras pépticas y colitis ulcerosas se utiliza un método similar. Blumen-thal mide el costo económico total para el país de estos dos procesos ulcerosos en términos de pér­dida anual de ganancias por incapacidad y muerte. Se añaden los costos de la atención mé­dica para las personas incapacitadas por proce­sos ulcerosos. Blumenthal estima los costos en 500 millones de dólares y los compara con los cinco millones que se gastan en investigación en estas enfermedades.56

Un estudio del Servicio de Salud Pública so­bre los beneficios económicos del control del ti­fus murino también utiliza un análisis de flujo de ingresos para describir el éxito de un progra­ma de salud pública.57 Se estiman las pérdidas medias que habrían sufrido a) la economía en conjunto, b) la familia del individuo afectado y c) el tasador fiscal, si lás tasas de incidencia de 1944

54Mushkin y Collings, op. rít. 55Fein, Economics of Mental Illness..., op. cit. ^Blumenthal, I.S. Research and the Ulcer Problem. Rand

Corporation Repon R-336-RC, junio de 1959. "HUÍ, E.L. y B. S. Sanders. Murine Typhus Control in the

United States: A Success Story of Public Health Practice. Wash­ington, D.C., United States Public Health Service, 29 de no­viembre de 1960. (Borrador.)

de tifus murino hubieran continuado hasta 1958. Se hacen estimaciones demostrando la pérdida por casos no mortales y también por casos mortales, suponiendo alternativamente que las pérdidas pueden evaluarse en términos de producto bruto por trabajador y de ganancias medias (suponiendo que las personas con traba­jos autónomos tienen los mismos ingresos me­dios que los que están a sueldos y salarios. Se dan cifras anuales por un período de 30 años. Los autores concluyen que el aumento de ganancias por el tiempo de trabajo "ahorrado" supera am­pliamente el costo de la erradicación de la enfer­medad. Los impuestos adicionales pagados por las ganancias anuales añadidas fueron aproxi­madamente cinco veces mayores que los gastos del control del tifus en los años en los que había datos disponibles sobre los gastos.

El estudio del tifus murino es especialmente notable. Es un ejemplo de los tipos de ajuste que son necesarios en los parámetros estadísticos de morbilidad y mortalidad antes de que puedan utilizarse para el análisis económico. El trabajo realizado sugiere la necesidad de un abordaje en equipo para el estudio de los costos de enferme­dades individuales. Un equipo compuesto por un bioestadístico, un médico y un economista contribuiría a mejorar la calidad de los estudios.

El personal de un subcomité de un Senate Committee on Government Operations, en un informe de 1961 sobre sus hallazgos y recomen­daciones acerca del presupuesto y la contabili­dad de los gastos en salud, hace hincapié en la necesidad de medir los costos económicos de la enfermedad. Aunque esta tarea no es fácil, "es tanto posible como deseable si el país distribuye en el futuro sus recursos de salud —hombres, dinero y material— con una base lo más objetiva posible... Es la opinión de este subcomité que sería de interés para el gobierno de los Estados Unidos desarrollar, en cooperación con autori­dades privadas, un marco económico-estadístico para estimar el precio de la enfermedad y la incapacidad".58

58Congreso de los Estados Unidos. Informe del Senate Committee on Government Operations made by Its Subcom-mittee on Reorganization and International Organization. Co-ordination of Federal Agencies' Programs in Biomedical Re­search and in Other Scientific Áreas. 87° Cong., I" Sesión, Informe del Senado 142. Washington, D.C., 1961.

69

EL PERFIL DEL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD: ELABORACIÓN Y REVISIÓN FINAL DE UN INDICADOR DEL ESTADO

DE SALUD1

Marilyn Bergner 2 y Ruth A. Bobbitt,2 con Wil l iam B. Cárter2 y Betty S. G i l s o n 2

En este artículo se presenta la elaboración final del perfil del impacto de la enferme­dad (PIE), indicador del estado de salud basado en el comportamiento. Se realizó un extenso ensayo de campo con una muestra aleatoria de socios de una mutualidad de pago anticipado y ensayos de menor alcance con muestras de pacientes con hiperti-roidismo, artritis reumatóide y prótesis de la cadera, a fin de determinar la confiabili-dad y la validez del PIE y obtener datos para los análisis por categoría y por ítem. La confiabilidad de las pruebas y la repetición de las pruebas (r = 0,92), así como la coherencia interna (r = 0,94), fueron altas. Se evaluó la validez convergente y discrimi­natoria utilizando la técnica de rasgos múltiples y métodos múltiples. Se ponderó la validez clínica mediante la determinación de la relación entre los indicadores clínicos de enfermedad y los puntajes del PIE. La relación entre el PIE y los indicadores basados en otros criterios fue de moderada a alta y en la dirección postulada en la hipótesis. Se elaboró una técnica para describir y determinar las similitudes y dife­rencias entre grupos, empleando análisis de perfiles y de modalidades. El PIE defini­tivo contiene 136 ítems divididos en 12 categorías. Pueden calcularse puntajes gene­rales, por categoría y por dimensión.

En el presente artículo se describe de manera general un proyecto de investigación de seis años de duración cuyo propósito era elaborar un indi­cador del estado de salud basado en el compor­tamiento: el perfil del impacto de la enfermedad (PIE). Como ya se han publicado informes preli­minares y provisionales sobre la metodología, el ensayo y el perfeccionamiento de este indicador, en el presente artículo se resumirá el trabajo realizado durante las primeras etapas y se hará hincapié en las últimas fases del desarrollo del indicador.

Fuente: Medical Care 19(8): 787-805, 1981. • J.B. Lippin-cott Co.

1 Este estudio fue subvencionado por el Ministerio de Salud, Educación y Bienestar Social de los Estados Unidos, Servicio de Salud Pública, Centro Nacional de Investigaciones sobre Servi­cios de Salud, en conformidad con la subvención No. HS 01769 y el contrato No. 106 HSR 283(4), y por el Servicio de Mutuales de la Administración de Servicios de Salud y Salud Mental, en con­formidad con los contratos HSM 110-HMO-63(2) y HSM 110-72-420.

departamento de Servicios de Salud, Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos de América.

PROPOSITO DEL PIE

El PIE se elaboró con el fin de proporcionar un indicador del estado de salud percibido que fuese suficientemente sensible como para detec­tar los cambios o las diferencias en el estado de salud que se producen con el t ranscurso del tiempo o entre grupos. Debido a sus característi­cas, es ampliamente aplicable a enfermedades de toda clase, independientemente de su grave­dad, así como a todos los subgrupos demográfi­cos y culturales. El propósito del PIE es propor­cionar un indicador de los efectos o resultados de la atención de salud que pueda utilizarse para la evaluación, la planificación de programas y la formulación de políticas. Dado que la sensibili­dad frente a disfunciones mínimas es decisiva para estimar en forma confiable y válida los cambios históricos y las diferencias comparati­vas, se prestó atención a la detección de los efec­tos leves de la enfermedad.

Como en los países desarrollados ahora se pone menos énfasis en curar las enfermedades y más en reducir al mínimo el efecto de la enfer-

789

790 Investigaciones sobre servicios de salud

medad en las actividades cotidianas, la eficacia y eficiencia de la atención no pueden juzgarse so­bre la base de tasas de morbilidad o mortalidad, sino que se necesitan estimaciones del rendi­miento real de las actividades a fin de obtener un indicador relevante y sensible para evaluar la atención médica, determinar las necesidades y asignar los recursos.

Partimos de la hipótesis de que una evalua­ción amplia del rendimiento de las actividades diarias ofrecería un indicador aceptable de los resultados de la atención de salud que fuese con­fiable, apropiado y sensible a los cambios que se producen con el transcurso del tiempo entre dis­tintos grupos de tratamientos y diagnósticos. Su contenido y forma básicos fueron dictados por el uso al cual estaba destinado, por un compromiso con la elaboración de un indicador metodológi­camente acertado y por la preocupación por los aspectos prácticos de su administración y factibi-lidad.

El PIE, en su forma definitiva, contiene 136 declaraciones sobre disfunciones relacionadas con la salud en 12 campos de actividad. Puede administrarlo una persona en una entrevista de 20 a 30 minutos o puede autoadministrarse. Cuando una persona llena el PIE, se le pide que marque solo aquellas declaraciones que esté se­gura de que la describan en un día determinado y que se refieran a su salud. El Cuadro 1 contiene muestras de declaraciones tomadas de cada cate­goría del PIE. Tal como se explica más adelante, el formulario, las instrucciones, el número de declaraciones y los campos de actividad han sido modificados en conformidad con los datos obte­nidos en varios ensayos de campo.

RESUMEN DE LOS TRABAJOS ANTERIORES

El trabajo inicial comenzó en 1972 con el esta­blecimiento de procedimientos para recopilar y evaluar declaraciones que describieran disfun­ciones del comportamiento relacionadas con en­fermedades, obtenidas de pacientes, personas que atienden pacientes, personas aparentemen­te sanas y profesionales de la salud.

Las declaraciones obtenidas fueron someti­das a técnicas corrientes de agrupación y clasifi­cación, con lo cual sé obtuvieron 312 ítems dife­rentes (que se redujeron a 136 en el formulario definitivo), cada uno de los cuales describía un cambio del comportamiento relacionado con una enfermedad. Los 312 ítems se agruparon en cam-

pos de actividad o categorías y después se incorpo­raron en un prototipo del perfil del impacto de la enfermedad.3 Este cuestionario, jun to con sus aplicaciones, pruebas de conflabilidad, procedi­mientos de validación y revisiones, fue sometido a los ensayos de campo que se describirán en el pre­sente artículo.

La estrategia seleccionada para elaborar, eva­luar y revisar el PIE se basó en principios meto­dológicos que hacen hincapié-en la evaluación de la confiabilidad y la validez en distintos medios, la determinación de la relación del PIE con otros indicadores utilizados actualmente y la evalua­ción de su singular contribución como producto indicador del estado de salud.

Esta estrategia se llevó a la práctica por medio de una serie de ensayos de campo, cuyo propósi­to era abordar aspectos específicos del proceso de desarrollo. Las propiedades secuenciales de la estructura general de la investigación fueron par t icu la rmente útiles, ya que ofrecieron la oportunidad de responder a las preguntas que se suscitaron en usos anteriores del PIE y permi­tieron revisarlo y depurarlo gradualmente.

Estrategia de muestreo

En 1973 y 1974 se realizaron ensayos de cam­po del PIE, elaborados de manera tal que el ins­trumento se probara con sujetos con enferme­dades de una amplia gama de tipos y de distinta gravedad. Dado que el PIE mide el impacto de la enfermedad en el comportamiento en términos de disfunciones y no determina el grado de fun­cionamiento positivo, se supuso que la distribu­ción de los distintos grados de enfermedad o disfunción que se obtendría con un muestreo aleatorio simple se aproximaría a la curva en forma de J notificada en relación con otras "des­viaciones" del comportamiento (2). En las pri­meras etapas de la elaboración y revisión se con­sideró importante hacer un muestreo de sujetos de los cuales se pudiese esperar que respondie­ran a los ítems del PIE. Por consiguiente, se adoptó una estrategia de muestreo que evitaba el muestreo aleatorio simple. En cambio, la estrate­gia se basaba en la selección de muestras ad hoc de sujetos, orientada hacia el enfermo o las dis­funciones, y ponía de relieve los datos específi­cos y acumulativos necesarios para abordar las

s Véase (I) para información detallada sobre este proceso.

Bergner et al. 791

Cuadro 1. Categorías e ítems seleccionados del perfil del impacto de la enfermedad.

Dimensión Categoría

ítems que describen el comportamiento relacionado

con: ítems seleccionados Categorías

independientes SD Sueño y descanso

A Alimentación

T Trabajo

TH Trabajo hogareño

. Física

[I. Psicosocial

RP

A

M

CCM

IS

Recreación y pasatiempos

Ambulación

Movilidad

Cuidados corporales y movimientos

Interacción social

GA Grado dé alerta

CE Comportamiento emocional

Comunicación

Permanezco sentado durante gran parte del día Duermo o tomo una siesta durante el día No como nada, me alimentan por tubos o

líquidos intravenosos Como alimentos especiales o comidas diferentes No trabajo A menudo me muestro irritable con mis

compañeros de trabajo No me ocupo del mantenimiento o de las

reparaciones de la casa que hacía por lo general

No hago tareas pesadas en la casa Salgo menos para entretenerme No estoy realizando ninguna de las actividades

habituales físicas o de recreación Camino distancias más cortas o me detengo a

descansar con frecuencia No camino en absoluto Me quedo en una sola habitación Permanezco fuera de la casa solo durante

períodos breves No me baño solo; me bañan Mis movimientos corporales son muy torpes Mi vida de relación social con distintos grupos

es menos intensa Me aislo del resto de la familia en la medida de

lo posible Tengo dificultades para razonar y resolver

problemas; por ejemplo, para hacer planes, tomar decisiones y aprender cosas nuevas

A veces me comporto como si estuviera confundido o desorientado en cuanto al lugar o al tiempo; por ejemplo, dónde estoy, quién está conmigo, cómo llegar a un lugar, qué día es

Me río o lloro repentinamente Soy irritable o impaciente conmigo mismo; por

ejemplo, hablo mal de mí, me insulto, me culpo por lo que pasa

Tengo problemas para escribir a mano o a máquina

No hablo claramente cuando estoy tenso

cuestiones singulares y generales de la confiabi-lidad, validez, aplicabilidad y factibilidad del PIE.

Posteriormente, a fin de garantizar que la se­lección definitiva de los ítems del PIE, así como el método de puntaje y el formato, se basaran en datos que, en la medida de lo posible, abarcaran la gama que se esperaba encontrar al usar el instrumento en la práctica, se administró el PIE a una muestra aleatoria de gran tamaño.

Prueba de factibilidad de un PIE prototipo

El propósito del estudio piloto de 1973 era realizar una evaluación preliminar de la confia-bilidad, validez y facilidad de administración. En este ensayo de campo, completaron el PIE 246 sujetos (pacientes externos, hospitalizados, aten­didos en el hogar y atendidos en consultorios, así como personas que no estaban enfermas). Ade­más, se elaboró y probó un método de puntaje.

792 Investigaciones sobre servicios de salud

Este método se basaba en los valores de una esca­la de ítems establecida por 25 jueces, quienes calificaron cada ítem del PIE en una escala de disfunción de 1 5 puntos, que iba desde una dis­función mínima hasta una disfunción máxima. En otro artículo se informa sobre el estableci­miento de la escala y su validación (3).

Se puede obtener un puntaje general de PIE, expresado por medio de un porcentaje, suman­do los valores de la escala de todos los ítems confirmados en el PIE en su totalidad, dividien­do esa suma por la suma de los valores de todos los ítems en el PIE y multiplicando el cociente obtenido por 100. El puntaje de cada categoría se calcula de manera similar. Es decir, se suman los valores de la escala de todos los ítems confirma­dos en una categoría, y la cantidad obtenida se divide por la suma de los valores de todos los ítems de esa categoría en particular y se multipli­ca por 100. Se validó el método de puntaje com­parándolo con las clasificaciones de disfunción realizadas por grupos de jueces (que no incluían los 25 señalados), quienes basaron su clasifica­ción en las respuestas a perfiles que no tenían puntaje (1).

Se analizaron los datos del estudio piloto de 1973 a fin de revisar cada ítem. Se usó un análisis estadístico para revisar y acortar el instrumento prototipo. Los ítems que eran relativamente in­dependientes y representaban la mayoría de las variaciones de los sujetos, así como los que no habían sido objeto de pruebas suficientes y los que eran muy importantes, se mantuvieron en un PIE revisado con el propósito de someterlos a pruebas ulteriores. Por consiguiente, el número de ítems en el instrumento se redujo de 312 a 189, y se mejoró la redacción de los ítems restan­tes. Este PIE revisado fue sometido a pruebas estadísticas prel iminares , as ignando nuevos puntajes a los datos del estudio piloto de 1973 a fin de que pudiera compararse con el indicador original.'1

Prueba de la confiabilidad y de la validez discriminatoria del PIE revisado

El propósito del ensayo de campo de 1974 era realizar una prueba completa de la confiabilidad

4 A fin de hacer una distinción entre las tres versiones del PIE a las cuales se hace referencia en el presente articulo, el PIE original, que abarcaba 312 Ítems, se denomina PIE proto­tipo; la versión revisada, de 189 ítems, se denomina PIE revisa­do, y el PIE de 136 ítems es el PIE definitivo.

del PIE, una prueba preliminar de la validez del PIE y de la posibilidad de autoadministrarlo, y una evaluación general del PIE revisado. Se prestó especial atención a la obtención de una muestra que respondiera a los ítems que descri­ben disfunciones en la comunicación, la ambula­ción y el funcionamiento intelectual, ya que en el ensayo de campo de 1973 no se habían obtenido suficientes respuestas en estas categorías como para permitir un análisis confiable de cada ítem.

En el ensayo se utilizaron cuatro submuestras de sujetos que abarcaban una amplia gama de enfermedades o disfunciones: pacientes exter­nos o internados que recibían terapia de rehabi­litación, pacientes internados con trastornos del habla, pacientes externos con problemas de sa­lud crónicos y un grupo de socios de una mutua­lidad de pago anticipado que habían participado en un estudio longitudinal de 20 años y que en ese momento no se encontraban enfermos.

Se examinó la confiabilidad de la prueba ori­ginal y la repetición de la prueba del PIE uti­l izando a distintos ent revis tadores , distintos formularios, distintos procedimientos de admi­nistración y diversos sujetos, que diferían en cuanto al tipo y la gravedad de la disfunción. En general, la confiabilidad del PIE en términos de puntaje fue elevada (r = 0,75-0,92)yla confiabili­dad en términos de los ítems confirmados fue moderada (r = 0,45-0,60). Las variables examina­das no parecieron afectar significativamente a la confiabilidad del PIE, lo cual sugiere que podría ser útil para evaluar disfunciones en distintas condiciones de administración y con diversos su­jetos (4, 5).

Se examinó la validez mediante el análisis de la relación entre los puntajes del PIE y tres tipos de indicadores: uno basado en una autoevaluación de los sujetos, otro basado en una evaluación clínica y el último basado en el puntaje obtenido por el sujeto con otro instrumento de evaluación. Los puntajes del PIE discriminaban entre submues­tras, y la correlación entre cada criterio y los pun­tajes del PIE constituyó una prueba de la validez del PIE (6).

Se determinó que el tiempo necesario para . llenar el PIE, tanto administrado por un entre­vistador como autoadministrado, así como el costo de cada entrevista, se encontraban dentro de los límites aceptables para la administración de cuestionarios.

Los datos del ensayo de campo de 1974 se usaron también para preparar la segunda revi-

Bergner et al. 793

sión del PIE. Se analizaron los datos para deter­minar la relación entre ítems, la relación de los ítems con el puntaje de cada categoría y el punta­je general y con los resultados basados en distin­tos criterios, la claridad de las instrucciones, la confiabilidad y claridad de los ítems, y la capaci­dad discriminatoria de los ítems. También en este caso se tomaron precauciones al revisar o eliminar ítems porque los datos habían sido ob­tenidos de muestras ad hoc de selección.

EL ENSAYO DE 1976 Y LA PRUEBA CLINICA DEL PIE

El ensayo de campo de 1976 tenía tres objeti­vos básicos: determinar el contenido, formato y puntaje definitivos del PIE; realizar una evalua­ción general de la validez discriminatoria, con­vergente y clínica del PIE, y comparar la confia­bilidad y validez de los posibles procedimientos administrativos.

La muestra

A fin de garantizar que la selección definitiva de ítems del PIE, de la metodología de puntaje y del formato se basara en datos que, en la medida de lo posible, abarcaran toda la gama que se pudiese encontrar al utilizar el instrumento en la práctica, uno de los principales componentes del ensayo de campo fue la administración del PIE a una gran muestra aleatoria estratificada de so­cios de una mutualidad de pago anticipado. Además, se consideró que esa muestra era sufi­cientemente diversa como para incluir variacio­nes en el grado de enfermedad y en las caracte­rísticas sociodemográficas que pudiesen afectar a las modalidades de respuesta o a los grados de enfermedad.

La muestra aleatoria fue estructurada de ma­nera tal que contuviera un número igual de suje­tos en cada uno de los 12 estratos de muestreo teniendo en cuenta el sexo, la edad y el tipo de asociación en la mutualidad de pago anticipado. Las 696 personas que llenaron el PIE represen­tan el 80% de todos los sujetos de la muestra aleatoria que fueron contactados.

A fin de garantizar una frecuencia adecuada de respuesta a los ítems del PIE de manera tal que se pudiera realizar un análisis definitivo de los ítems, se entrevistó también a una muestra de sujetos que consideraban que estaban enfermos. Esta muestra (conocida como cuota) se obtuvo

de los pacientes de un consultorio de medicina familiar. Todos los pacientes que tenían una cita para un examen que no fuese preventivo u obs­tétrico fueron muestreados. Llenaron el PIE 199 sujetos, es decir, 77% de las personas muestrea-das.

Cabe destacar que el plan de muestreo para el ensayo de campo de 1976 siguió la misma estra­tegia general de muestreo que se había emplea­do durante toda la fase de preparación del PIE. El propósito de esta estrategia general era hacer una prueba de la gama más amplia posible de sujetos con disfunciones relacionadas con enfer­medades. Dicha amplitud no se alcanzó con una sola muestra, sino que una serie de ensayos que contenían varias muestras proporcionó en for­ma acumulativa la amplia gama de sujetos que se necesitaban para realizar una prueba adecuada. Esta sucesión de pruebas, en la que se buscaba deliberadamente sujetos con disfunciones cada vez menos graves, se presenta en la Figura 1. Estas gráficas indican que cada muestra con la cual se probó el PIE contenía una proporción creciente de sujetos con un PIE de puntaje bajo. Por lo tanto, cuando concluyó el ensayo de cam­po de 1976 se había obtenido una distribución típica - u n a curva en forma de J - de las disfun­ciones relacionadas con enfermedades, lo cual garantizaba la prueba adecuada del instrumento en la importante gama de enfe rmedades de poca gravedad.

Confiabilidad

Como los ensayos de campo de 1973 y 1974 incluían pruebas extensas de la confiabilidad ge­neral en términos de reproductibilidad y cohe­rencia interna, el ensayo de campo de 1976 in­cluía solo una prueba de confiabilidad suficiente como para garantizar que se mantuvieran los niveles alcanzados anteriormente. (Se adminis­traron dos PIE a 53 sujetos en un período de 24 horas.) Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach a fin de determinar la coherencia interna. Según se observa en el Cuadro 2, la confiabilidad del PIE es comparable en todos los ensayos de cam­po. Tal como se esperaba, la confiabilidad en términos de puntaje es elevada, mientras que es solo moderada en términos de concordancia de los ítems. Ello indica que, aunque los sujetos cambien los ítems específicos a los cuales respon­dan en un período de 24 horas, la combinación de ítems marcados en las dos ocasiones es sufi-

794 Investigaciones sobre servicios de salud

Figura 1. Contribución porcentual acumulativa de cada muestra del PIE a la distribución de los puntajes del PIE en la muestra acumulativa (N=1108).

100 -,

87 -

Cuota-1976

Muestra aleatoria -1976

Afiliados a la mutualidad de pago anticipado -1974

Pacientes ambulatorios con problemas crónicos -1974

Hospitalizados con trastornos del habla -1974

Pacientes con terapia de rehabilitactón-1974

59 79 99

PUNTAJE GENERAL (%)

cientemente similar en cuanto al valor de la esca­la como para proporcionar puntajes generales y por categoría similares. Cabe destacar que la prueba utilizada para calcular la concordancia de los ítems fue muy conservadora, ya que consi­

deró como casos de concordancia solo aquellos ítems en relación con los cuales se había dado una respuesta afirmativa en ambos PIE y como casos de falta de concordancia aquellos ítems en relación con los cuales se había dado una res-

Bergner et al. 795

Cuadro 2. Resumen de la confiabilidad del PIE en todos los ensayos de campo.

Ensayo de campo de 1973

Ensayo de campo de 1974

Ensayo de campo de 1976

Reproductibilidad Puntaje general ítems de las categorías

Coherencia interna Coeficiente alfa de Cronbach

0,88 0,56

NC

0,88 0,50

0,97

0,92 0,50

0,94

NC: No corresponde.

Cuadro 3. Resumen de la confiabilidad de los PIE administrados por un entrevistador, autoadministrados y entregados por un entrevistador, y autoadministrados y entregados por correo.

Confiabilidad de las pruebas y de la repetición de las pruebas3

Coherencia interna Desviación media y típica del puntaje del

PIE Correlación del puntaje del PIE con otros

indicadores Autoevaluación de la disfunción Autoevaluación de la enfermedad NHIS b

E

0,97 0,94

2,6(4,5)

0,64 0,55 0,57

EE

0,87 0,94

3,6(5,3)

0,74 0,67 0,60

EC

NC 0,81

3,0(4,2)

0,48 0,38 0,05

E: Administrado por el entrevistador. EE: Autoadministrado y entregado por el entrevistador. EC: Autoadministrado y entregado por correo. NC: No corresponde.

aLa diferencia en la confiabilidad de las pruebas y la repetición de las pruebas entre los E y los EE es estadísticamente significativa (p < 0,01).

Mndice de limitación de la actividad, de pérdidas laborales y de días de reposo absoluto obtenido en la Encuesta Nacional de Salud.

pues t a a f i rmat iva en solo u n o d e los P I E . N o se tuvo e n c u e n t a la c o n c o r d a n c i a e x p r e s a d a e n f o r m a d e r e spues t a s negat ivas e n a m b o s P I E :

% de concordancia

No. de respuestas afirmativas concordantes

No. de respuestas afirmativas concordantes más número de casos de

falta de concordancia

El e n s a y o d e c a m p o d e 1976 o f r e c i ó u n a o p o r t u n i d a d p a r a c o m p a r a r la conf iab i l idad d e t res m é t o d o s d e admin i s t r ac ión de l P I E : a d m i ­nis t ración p o r u n e n t r e v i s t a d o r (E), a u t o a d m i ­nis tración d e u n cues t iona r io e n t r e g a d o p o r u n en t r ev i s t ado r (EE) y a u t o a d m i n i s t r a c i ó n d e u n cues t ionar io e n v i a d o p o r c o r r e o (EC).

Tal c o m o ocu r r i ó e n el ensayo d e c a m p o d e 1974, se c o n f i r m ó la g r a n conf i ab i l idad d e la p r u e b a y la repet ic ión d e la p r u e b a e n lo q u e a t a ñ e a la correlación d e punta jes en relación con los E y EE (no p u d i e r o n repe t i r se las p r u e b a s con los EC), en t an to q u e los análisis d e la variación n o mos t ra ­r o n n i n g u n a diferencia e n los punta jes med ios generales e n t r e los dist intos m é t o d o s d e admin i s ­tración. La coherenc ia in t e rna (coeficiente alfa d e Cronbach , C u a d r o 3) fue alta t an to e n relación con los E c o m o con los EE, p e r o m u c h o más baja p a r a los EC.

A fin d e eva lua r c o n m a y o r exac t i t ud la c o m -pa rab i l idad d e los m é t o d o s d e a d m i n i s t r a c i ó n , se d e t e r m i n ó la re lac ión e n t r e el p u n t a j e d e l P I E con la au toeva luac ión d e las e n f e r m e d a d e s y dis­funciones , la evaluación clínica d e las d i s func io -

796 Investigaciones sobre servicios de salud

nes y un índice de invalidez obtenido del cuestio­nario sobre días de actividad limitada de la Encuesta Nacional sobre Salud (NHIS). Aunque se observaron algunas diferencias, ningún mé­todo de administración presentó sistemática­mente relaciones más firmes que los demás con las variables de los criterios. Se observó una co­rrelación más baja entre el puntaje general del PIE enviado por correo y el índice NHIS (Cua­d ro 3). (Las relaciones separadas entre los punta­jes por categoría y las autoevaluaciones de la dis­función correspondientes a EC fueron muy inferiores a las de los E y EE en lo que se refiere a las categorías IS [interacción social], A [alimenta­ción], T H [trabajo hogareño], M [movilidad] y CCM [cuidados corporales y movimiento].)

En resumen, al parecer los PIE enviados por correo tal vez no proporcionen datos compara­bles a los que se pueden obtener con los otros dos métodos de administración. Sin embargo, am­bos tipos del PIE autoadministrado presentaron puntajes medios un poco más elevados, en tanto que el cuestionario del PIE autoadministrado y entregado por el entrevistador mostró una co­rrelación sistemáticamente más alta con los otros indicadores de disfunción y enfermedad que los PIE administrados por el entrevistador. Estos datos indican que los cuestionarios autoadminis-trados tal vez sean más válidos que los adminis­trados por el entrevistador si se combinan con un método de administración que garantice la comprensión y el cumplimiento de las instruccio­nes para el PIE y que dé a entender la importancia de la tarea. Un entrevistador debidamente prepa­rado que lea las instrucciones y responda a las preguntas antes que el sujeto conteste el PIE quizá sea la mejor garantía para la obtención de datos confiables y válidos en el PIE. Si hay que emplear PIE enviados por correo, se necesita un segui­miento y una vigilancia minuciosos para garanti­zar y evaluar la confiabilidad y validez de los datos.

Validez

La validez del PIE depende de demostrar la relación entre el impacto de la enfermedad y la disfunción del comportamiento. En cada en­sayo de campo se trató de determinar la relación entre indicadores independientes de enferme­dad y de disfunción (1, 6). Se pidió a los sujetos que calificaran su grado general de disfunción y de enfermedad. Se observó una correlación ele­vada entre estos dos indicadores en los sujetos de

todos los ensayos de campo del PIE, lo cual pro­porcionó pruebas de la validez de la relación entre el impacto de la enfermedad y la disfun­ción.

En 1973 se empleó el concepto de disfunción para elaborar una escala de los distintos ítems del PIE y clasificar los protocolos del PIE obteni­dos de los sujetos comprendidos en los ensayos de campo. Dado que los ítems del PIE se basaron en declaraciones empíricas en las cuales se des­cribían comportamientos relacionados con la enfermedad, la firme relación entre losjuicios y los puntajes del PIE basados en los valores de la escala de ítems proporcionó una prueba adicio­nal de la validez del concepto (1).

En el ensayo de campo de 1974 se realizaron estimaciones preliminares de la validez del PIE, examinando la relación entre el PIE y las auto-evaluaciones de disfunción, entre el PIE y otros indicadores de disfunción, entre ellos el índice de Actividad de la Vida Diaria (7), y entre el PIE y ciertas preguntas de la Encuesta Nacional so­bre Salud (8). En general, las relaciones entre los puntajes generales del PIE y los indicadores ba­sados en otros criterios fueron altas. Aunque es­tos datos proporcionaron pruebas preliminares de la validez del PIE, claramente se necesitaban indicadores de otros criterios más numerosos y más perfeccionados.

En el ensayo de campo de 1976 se realizaron evaluaciones subjetivas y clínicas del estado de salud y se examinó la relación entre los puntajes del PIE y los resultados de estas evaluaciones. Además, se determinó la relación entre los pun­tajes del PIE y los indicadores clínicos del pro­greso de los pacientes.

Basándonos en trabajos anteriores (6) supu­simos que la intensidad de la relación entre el PIE y otros indicadores del estado de salud de­pendía de la similitud del concepto que se eva­luara y la similitud del método de evaluación. Por lo tanto, se formuló una serie de hipótesis sobre estas relaciones. Una de esas hipótesis era que el puntaje del PIE guardaría una relación más estrecha con los indicadores de criterios que reflejaran percepciones subjetivas que con otros criterios. Específicamente, partimos de la hipó­tesis de que los puntajes del PIE estarían más relacionados con las autoevaluaciones de la dis­función que con cualquier otro indicador. Esta hipótesis se basó en la similitud del concepto evaluado y el método utilizado para obtener los indicadores. Se administró a los sujetos una cate-

Bergner et al. 797

goría determinada del PIE y se les dio instruccio­nes para que respondieran a las declaraciones que los describieran y que guardaran relación con su salud. Después, se les pidió que clasifica­ran su grado relativo de disfunción en ese campo de actividad en una escala de siete puntos. Por último, se pidió a los sujetos que clasificaran su grado general de disfunción. En consecuencia, cada sujeto suministró ambas respuestas en rela­ción con un campo de actividad común, y el pro­pósito de ambos indicadores era utilizar el mismo concepto de disfunción.

Además, formulamos la hipótesis de que la relación que ocuparía el segundo lugar en orden de intensidad sería entre el puntaje del PIE y la autoevaluación de la enfermedad. La autoeva­luación de la enfermedad, al igual que la autoe­valuación de las disfunciones, consiste en per­cepciones del propio sujeto, pero el concepto de enfermedad y el método utilizado para evaluar­lo diferían en cierta medida de los empleados en el PIE. Aunque la enfermedad forma parte de la conceptualización que constituye la base del PIE, no aborda directamente las disfunciones y, por lo tanto, no se esperaba que presentara una rela­ción firme con la evaluación de la disfunción.

Partimos de la hipótesis de que los puntajes del PIE estarían menos relacionados con el índi­ce NHIS que con las autoevaluaciones de la dis­función o enfermedad, porque este índice difie­re del PIE en dos aspectos. Se refiere a un período de 14 días, en vez del período de un día del PIE, y tiene en cuenta de manera general, los días de actividad restringida. Sin embargo, re­fleja el mismo concepto básico de disfunción y consiste en la autopercepción del sujeto de la limitación de sus actividades.

Supusimos que el PIE guardaría una relación menor con los indicadores de enfermedad obte­nidos de otras fuentes que no fuesen el sujeto. Por consiguiente, formulamos la hipótesis de que el PIE guardaría una relación mínima con las clasificaciones clínicas. Los médicos clínicos clasificaron el grado de disfunción y enferme­dad de sus pacientes. Se les pidió que clasificaran el grado de disfunción de sus pacientes en cada una de las categorías del PIE, teniendo en cuenta el alcance de los ítems del PIE en cada categoría. Después se pidió a los médicos clínicos que efec­tuaran una clasificación general de la disfunción y de la enfermedad. Además, planteamos la hipóte­sis de que, debido al concepto común de la disfun­ción, el puntaje del PIE guardaría una relación

mayor con las clasificaciones clínicas de dis­función que con las clasificaciones clínicas de enfermedad.

El análisis de los datos obtenidos en el ensayo de campo de 1976 confirma estas hipótesis. La correlación entre el puntaje del PIE y la autoeva­luación de la disfunción es 0,69; entre el puntaje del PIE y la autoevaluación de la enfermedad es 0,63; entre el puntaje del PIE y el índice NHIS es 0,55; entre el puntaje del PIE y la evaluación clínica de la disfunción es 0,50, y entre el puntaje del PIE y la evaluación clínica de la enfermedad es 0,40. Estos datos correspondientes a todos los ensayos de campo se resumen en el Cuadro 4.

Se hizo un análisis ulterior de las relaciones entre el PIE y cada una de las variables de los criterios, empleando la metodología de rasgos múltiples y métodos múltiples elaborada por Campbell y Fiske (9) y las técnicas de regresión múltiple. La técnica de rasgos múltiples y méto­dos múltiples evalúa la validez convergente y dis­criminatoria mediante un examen del efecto re­lativo del método de medición y del concepto o rasgo que se evalúa en las correlaciones entre indicadores.

En el Cuadro 5 se presenta un resumen de la matriz de rasgos múltiples y métodos múltiples. La primera columna del cuadro muestra que la reproductibilidad de los puntajes de cada cate­goría y de los puntajes generales es mucho más alta que cualquiera de las correlaciones entre los puntajes de las distintas categorías. La correla­ción relativamente baja entre los puntajes de las distintas categorías (véanse las líneas 2 y 3) ga­rantiza una redundancia mínima; la correlación más alta entre los puntajes de las distintas cate­gorías (véanse las líneas 4 y 5) y los puntajes generales garantiza la importancia de cada cate­goría en relación con el instrumento en su totali­dad. Un análisis de la primera y última líneas muestra que la reproductibilidad de los puntajes del PIE es mayor que la reproductibilidad de otros indicadores de enfermedad o disfunción, y que los puntajes del PIE guardan una relación mayor con los indicadores basados en aquellos criterios que, a priori, se consideraba que refle­jaban más el concepto de enfermedad y la meto­dología empleada en el PIE.

A fin de comprobar aún más la validez con­vergente y discriminatoria del PIE conforme a las hipótesis formuladas, se realizó un análisis de regresión múltiple. El propósito de este análisis era determinar la variación explicada por los

7 9 8 Investigaciones sobre servicios de salud

Cuadro 4. Resumen de la validez del PIE en todos los ensayos de campo.

Ensayo de campo de 1973

0,85

N O N O

N O N O

N O NO1

Ensayo de campo de 1974

N O

0,54 0,52

0,30 0,49

0,61 0,46

Ensayo de campo de 1976

N O

0,63 0,69

0,40 0,50

0,55 N O

Criterio

Juicios relativos a los protocolos Autoevaluación

enfermedad disfunción

Evaluaciones clínicas enfermedad disfunción

Otros instrumentos NHIS b

AVD' aNC: No corresponde. Mndice de limitación de la actividad, de pérdidas laborales y de días de reposo absoluto obtenido en la Encuesta Nacional de

Salud. cIndice de Actividad de la Vida Diaria.

Cuadro 5. Resumen de una matriz de rasgos múltiples y métodos múltiples para el perfil del impacto de la enfermedad.*

PIE AED AEE NHIS AEDYPIE AEEYPIE NHIS Y PIE CCE Y PIE CCD Y PIE Correlación inedia de

cada categoría consigo misma, momento 1 y momento 2 0,82±0,08 0,76±0,12 NC NC 0,66±0,06 NC NC NC 0,41 ±0,11

Correlación media de cada categoría con cada una de las demás categorías, momento 1 0,32 ±0,19 0,41 ±0,20 NC NC 0,38 ±0,09 NC NC NC 0,27 ±0,14

Correlación media de cada categoría con cada una de las demás categorías, momento 2 0,40 ±0,21 0,63 ±0,13 NC NC 0,35 ±0,11 NC NC NC 0,27 ±0,14

Correlación media de cada categoría con el puntaje general, momento 1 0,60 ±0,16 0,56 + 0,13 NC NC 0,44 ±0,09 0,40 ±0,11 0,35 ±0,11 0,26 ±0,08 0,32 ±0,09

Correlación media de cada categoría con el puntaje general, momento 2 0,66 + 0,17 0,67±0,10 NC NC 0,59±0,07 NC NC NC 0,42±0,12

Correlación del puntaje general, momentos 1 y 2 0,92 0,82 0,86 0,85 0,69 0,63 0,55 0,40 0,50

AED: Autoevaluación de la disfunción. AEE: Autoevaluación de la enfermedad. NHIS: índice de limitación de la actividad, de pérdidas laborales y de días de reposo absoluto obtenido en la Encuesta Nacional de Salud. CCE: Clasificación clínica de la enfermedad. CCD: Clasificación clínica de la disfunción. NC: No corresponde.

a Resumen de una matriz completa de métodos múltiples y rasgos múltiples en la cual se establece una relación entre cada uno de los indicadores y cada uno de los demás indicadores de cada categoría del PIE, siguiendo la metodología descrita por Campbell y Fiske (9). Los datos del cuadro precedente presentan la desviación media y típica de todas las correlaciones obtenidas. Las matrices originales pueden obtenerse de los autores.

Bergner et al. 799

Cuadro 6. Porcentaje de variación en los indicadores de otros criterios explicados por los puntajes de las categorías del PIÉ en la regresión

múltiple gradual.

Muestra aleatoria Cuota

1973 1974 de 1976 de 1976 Juicios de los

protocolos 0,79 AED 0,41 0,51 0,56 AEE 0,37 0,45 0,48 NHIS 0,45 0,39 0,52 CCD 0,59' AVD 0,60 Clasificación de

los trastornos del habla 0,30

AED: Autoevaluación de la disfunción. AEE: Autoevalua-ción de la enfermedad. NHIS: índice de limitación de la activi­dad, de pérdidas laborales y de días de reposo absoluto obteni­do en la Encuesta Nacional de Salud. CCD: Clasificación clínica de la disfunción. AVD: índice de actividad de la vida diaria.

aCifra obtenida solo en lo que atañe a los pacientes exter­nos con problemas crónicos.

puntajes de las distintas categorías del PIE en cada uno de los indicadores basados en los crite­rios utilizados en todos los ensayos de campo. Los resultados de estos análisis figuran en el Cuadro 6. El PIE ofrece una explicación menos clara de la variación de los indicadores de enfer­medad (AEE y clasificación de los trastornos del habla) que de los indicadores de disfunción (AED, CCD, AVD). Estos datos confirman el análisis de métodos múltiples y rasgos múltiples.

Validez clínica

Otro grupo de criterios que debe utilizarse para validar los indicadores del estado de salud consiste en los datos clínicos objetivos que por lo general se usan para observar el progreso de los pacientes con diagnósticos específicos.

El PIE ha sido diseñado de manera tal que pueda aplicarse a las disfunciones relacionadas con enfermedades tanto de individuos como de grupos y para que proporcione información al respecto. Si se demuestra esa facultad, sería su­mamente importante para los médicos clínicos en la evaluación de distintos tipos de tratamien­

to, en la evaluación de la marcha de un paciente en particular y en la obtención de información sobre el diagnóstico y el tratamiento del pacien­te. La prueba de esta facultad del PIE compren­de: 1) una evaluación de la relación entre el PIE y los indicadores clínicos existentes y 2) la determi­nación de si el PIE proporciona información adi­cional que no suministren los indicadores clínicos existentes. El primer punto es importante si se ha de asegurar a los médicos clínicos que la informa­ción obtenida del PIE concuerda con los datos sobre los pacientes obtenidos por métodos más tradicionales. El segundo punto es importante para evaluar y especificar los tipos y la gama de información suplementaria que el PIE puede pro­porcionar. La relevancia de la validación clínica del PIE para la medicina clínica se analiza en un ar­tículo que se publicará en breve (10).

Para demostrar la validez clínica es necesario seleccionar indicadores clínicos que se crea que, en general, guardan relación con la función del paciente. Se seleccionaron tres categorías de en­fermedad en relación con las cuales los médicos clínicos estuvieron de acuerdo en que existían indicadores clínicos confiables que reflejaban el estado de salud funcional del paciente. Las cate­gorías de enfermedad fueron el reemplazo total de la cadera, el hiperdroidismo y la artritis reu­matóide.

Aunque las pruebas específicas, los intervalos y las condiciones de cada grupo eran diferentes, el formato general del estudio de cada uno de estos grupos de diagnósticos fue el siguiente: 1) cada grupo de diagnósticos estaba formado por 15 pacientes; 2) los pacientes fueron sometidos a tres evaluaciones como mínimo durante el pe­ríodo del estudio; 3) se especificaron plazos de seguimiento por adelantado y se establecieron procedimientos para garantizar la administra­ción oportuna de los PIE y la recopilación de datos clínicos, y 4) se obtuvieron indicadores clí­nicos y PIE en un período de 24 horas. De esta manera fue posible estimar la variabilidad o los errores de las respuestas.

Los datos obtenidos de cada uno de los gru­pos de diagnósticos figuran en el Cuadro 7.

A fin de determinar la relación entre el PIE y los indicadores clínicos, se obtuvieron las corre­laciones entre ambos. Tal como se observa en el Cuadro 8, estas correlaciones son de moderadas (r = 0,41) a altas (r = -0,84). Sobre la base de las conversaciones con médicos clínicos, se proba­ron varias hipótesis específicas sobre la relación

8 0 0 Investigaciones sobre servicios de salud

Cuadro 7. Datos obtenidos de pacientes incluidos en la validación clínica del PIE durante las consultas iniciales y de seguimiento.

Grupo según el diagnóstico Datos obtenidos

Pacientes sometidos a un reemplazo de la cadera (N=15)

Enfermos de hipertiroidismo (N=14)

Enfermos de artritis (N=15)

Análisis Harris de la función de la cadera3

Autoevaluación de la disfunción Autoevaluación de la enfermedad Evaluación clínica de la disfunción

PIE Nivel de T4 corregido0

Pulso Autoevaluación de la disfunción Autoevaluación de la enfermedad

PIE índice de actividadc

Autoevaluación de la disfunción Autoevaluación de la enfermedad

PIE «Evaluación de los pacientes que se han sometido a un reemplazo de la cadera. Un puntaje

elevado en esta prueba indica un mejor funcionamiento de la cadera que un puntaje bajo (11). •■Indicador hormonal del funcionamiento de la tiroides. cIndice elaborado por Haastaja (12) que combina valores ponderados de la duración de la

rigidez matutina, la fuerza del puño, la tasa de sedimentación y la afección de las articulaciones.

Cuadro 8. Correlación de los puntajes del PIE y los indicadores clínicos.

Indicadores clínicos Análisis Harris de la función de la cadera" Nivel de T4 corregido1* índice de actividadc

Correlación con el puntaje general del PIE

­0,81 0,41 0,66

Correlación con las catego­

rías que indican la disfunción física

0,84 0,21 0,66

Correlación con las catego­

rías que indican la disfunción psicosocial

0,61 0,35 0,56

"Evaluación de los pacientes que se han sometido a un reemplazo de la cadera. Un puntaje elevado en esta prueba indica un mejor funcionamiento de la cadera que un puntaje bajo (11).

''Indicador hormonal del funcionamiento de la tiroides. •índice elaborado por Haastaja (12) que combina valores ponderados de la duración de la rigidez matutina, la fuerza del

puño, la tasa de sedimentación y la afección de las articulaciones.

e n t r e g r u p o s d e categorías del P I E y los indica­

d o r e s cl ínicos. C o m o el análisis H a r r i s d e la función d e la

c a d e r a d e t e r m i n a solo la disfunción física y el dolor , se f o r m u l ó la hipótes is d e q u e los p u n t a j e s b a s a d o s e n u n a combinac ión d e categor ías d e l P I E q u e d e s c r i b i e s e n la d i s f u n c i ó n física (Di­

m e n s i ó n I) t e n d r í a u n a mayor cor re lac ión con el análisis H a r r i s d e la func ión d e la c a d e r a q u e los p u n t a j e s g e n e r a l e s del PIE o los pun ta je s basa­

d o s e n u n a combinac ión d e categor ías q u e d e s ­

c r ib iesen dis func iones psicosociales ( D i m e n s i ó n

II). En gene ra l , los da tos r e s p a l d a n esta h ipó te ­

sis. A u n q u e hay m u y poca di fe renc ia e n t r e las corre lac iones del pun ta j e g e n e r a l de l P I E con el análisis H a r r i s d e la func ión d e la c a d e r a (r = 0,81) y e n t r e el p u n t a j e d e la D i m e n s i ó n I con el análisis H a r r i s d e la func ión d e la c a d e r a ( ­0 ,84) , la corre lac ión de l p u n t a j e d e la D i m e n s i ó n II con el análisis H a r r i s d e la función d e la c a d e r a es m u c h o m e n o r (r = 0,61) q u e e n los dos casos an te r io re s .

El p a n o r a m a clínico del h i p e r t i r o i d i s m o indi­

ca u n impac to c o n s i d e r a b l e e n el p l a n o psicoso­

Bergneretal. 801

ciai. Por consiguiente, formulamos la hipótesis de que los puntajes de la Dimensión II (dimen­sión psicosocial) estarían más estrechamente co­rrelacionados con el nivel de T4 corregido (hor­mona tiroidea) que los puntajes generales del PIE y los puntajes de la Dimensión I (dimensión física). Los datos respaldan esta hipótesis solo parcialmente. Los puntajes de la Dimensión II están más estrechamente relacionados con el ni­vel de T4 corregido (r = 0,35) que los puntajes de la Dimensión I (r = 0,21), pero no están más correlacionados que los puntajes generales del PIE (r = 0,41). Dado que el PIE general contiene categorías que no están incluidas ni en la dimen­sión física ni en la psicosocial, supusimos que estas categorías independientes eran la causa de esta correlación más elevada con el puntaje general del PIE. De hecho, la categoría "sueño y descanso" mostró la mejor relación con el nivel de T4 corregido.

En vista de la índole de la artritis reumatóide y de los criterios clínicos que se examinaron, se formularon varias hipótesis para orientar el análisis de los datos. En primer lugar, se planteó la hipótesis de que los puntajes de la Dimensión I estarían más estrechamente correlacionados con la fuerza de los puños, la duración de las camina­tas, el número de articulaciones doloridas y el número de articulaciones hinchadas que los puntajes de la Dimensión II. Esta hipótesis se basó en la idea de que estos indicadores clínicos se reflejarían más exactamente en la función físi­ca que en la función psicosocial, aunque en la literatura clínica sobre la artritis se indica que esta enfermedad posiblemente tenga efectos se­rios en las funciones psicosociales. En segundo lugar, se formuló la hipótesis de que los puntajes del PIE guardarían una relación mínima con la tasa de sedimentación de eritrocitos (TSE) y con el índice hematócrito (HCT). Esta hipótesis se basó en las pruebas señaladas en la literatura médica de que la TSE y el HCT no reflejan exac­tamente el impacto funcional de la enfermedad en el paciente. En tercer lugar, se formuló la hipótesis de que los puntajes de la Dimensión II estarían más estrechamente relacionados con la evaluación realizada por el paciente del dolor, la facilidad de movimiento y "cómo se sentían" que los puntajes de la Dimensión I. Parecía más pro­bable que estos criterios se reflejaran exacta­mente en el funcionamiento psicosocial, ya que entrañaban la percepción que el paciente tenía del impacto.

En general, estas hipótesis fueron respalda­das en el estudio. Las correlaciones del puntaje de la Dimensión I con la fuerza de los puños, la duración de las caminatas, el número de articu­laciones doloridas y el número de articulaciones hinchadas son mayores que las correlaciones de la Dimensión II con estos criterios. Además, las correlaciones de los criterios son ligeramente su­periores con los puntajes de la Dimensión I que con el puntaje general del PIE. Ello indica que las categorías que no están incluidas en el puntaje de ninguna de esas dos dimensiones (A, TH, P, SD, RP) y las categorías de la dimensión física son más sensibles que las categorías de la dimensión social a los indicadores basados en los criterios señalados. No existe ninguna relación entre el puntaje general del PIE y la tasa de sedimentación de eritrocitos, en tanto que la re­lación entre el puntaje general del PIE y el índice hematócrito es baja (r = —0,25).

Validez descriptiva

Aunque se compruebe la validez conceptual, convergente y discriminatoria de un instrumen­to de medición, es posible que su capacidad para describir las diferencias y similitudes cualitativas en muestras particulares de sujetos o en los mis­mos sujetos estudiados longitudinalmente sea muy pequeña. Por lo tanto, es importante deter­minar la capacidad del instrumento para descri­bir y delinear muestras de sujetos que difieran en cuanto al puntaje medio y muestras que ten­gan un puntaje medio similar. Con respecto al PIE como instrumento para evaluar el estado de salud, parece decisivo saber la medida en que los puntajes de las dimensiones y categorías, así como la modalidad con que se marcan los ítems, proporcionan una descripción cualitativa útil y significativa de distintas muestras y tipos de su­jetos. Se han realizado análisis de modalidades y de perfiles de la sensibilidad del PIE en relación con los datos individuales y de los grupos de diagnósticos como pruebas adicionales de la vali­dez del PIE.

En un artículo ulterior se describirá en deta­lle la aplicación del análisis de modalidades y de perfiles (13, 14) al PIE (15). El enfoque más apropiado para las muestras de diagnósticos pe­queñas emplea una modificación de la metodo­logía propuesta por Cronbach y Gleser (13). Los perfiles de los puntajes de las categorías del PIE obtenidos para cada grupo de diagnósticos en

802 Investigaciones sobre servicios de salud

Figura 2. Elevación de los puntajes de las categorías del PIE de pacientes con reemplazo total de la cadera en cada consulta de seguimiento.

0,80 -i

0,70-

Momento 1 Momento 2 Momento 3

— Momento 4

GENE-T TH RP RAL

CATEGORIAS INDEPENDIENTES

cada momento fueron evaluados desde el punto de vista de las diferencias medias (elevación), di­ferencias de variabilidad (dispersión) y diferen­cias de modalidades (forma).

Una gráfica de los puntajes correspondientes a las distintas categorías del PIE en relación con pacientes específicos presenta un perfil de las disfunciones de dichos pacientes. Si los pacientes con un diagnóstico determinado presentan pun­tajes similares en el PIE, surgirá un perfil siste­mático de disfunción correspondiente a dicho diagnóstico.

Como ejemplo se presentan los perfiles de los pacientes que se sometieron a un reemplazo de la cadera (Figuras 2, 3 y 4). Estos pacientes mues­tran una modalidad sistemática de disfunción en todos los casos, con todos los métodos de admi­nistración del PIE. Esta modalidad se caracteriza

por una disfunción mínima en el plano psicoso-cial y una disfunción considerable en el plano físico. Si bien la intensidad de la disfunción varía con el tiempo, la modalidad de disfunción pare­ce persistir.

En cuanto a la elevación, es decir, a las dife­rencias en el puntaje medio entre categorías (Fi­gura 2), las pruebas t de pares de valores medios de los perfiles confirmaron que la gravedad de la disfunción difería considerablemente entre los cuatro momentos.

En lo que concierne a la dispersión, o sea, la variabilidad entre puntajes medios por categoría (Figura 3), los perfiles muestran una diferen­cia significativa entre los distintos momentos (P ^ 0,05). En cuanto a la forma, o sea, el modelo que controla la elevación y la dispersión en to­dos los momentos (Figura 4), en los momentos 1

Bergner et al. 8 0 3

Figura 3. Dispersión de puntajes de categorías del PIE en pacientes con reemplazo total de la cadera correspondiente a cada consulta de seguimiento.

0,48 -i

0,38

0,28 -

0,18-

Q 0,08 -ü < > LU _ l tu

0,02-

-0,12

-0,22 -

-0,32

^ ^ ^ — Momento 1

^s«s<v Momento 2

——— Momentos

- Momento 4

DIMENSIÓN II

TH RP

CATEGORIAS INDEPENDIENTES

y 3, en los momentos 1 y 4, y en los momentos 2 y 3 presenta una correlación mayor que las demás comparaciones. Estos datos señalan una diferen­cia en la forma del perfil del momento 2 en relación con los demás. Los PIE del momento 2 se completaron cuando el paciente estaba hospi­talizado y, por ende, sufría el mayor grado de disfunción. La diferencia en los puntajes (eleva­ción) señala la disfunción mayor; la diferencia en la forma señala una modalidad de disfunción que tal vez sea característica del paciente hospita­lizado.

Los pacientes con hipertiroidismo, al igual que los pacientes sometidos a un reemplazo de la cadera, presentan un perfil característico del im­pacto de la enfermedad que se puede distinguir fácilmente. El perfil del grupo muestra una dis­

función moderada en las categorías psicosociales del PIE y una disfunción considerable en las categorías independien tes , en par t icu la r SD (sueño y descanso), T H (trabajo hogareño) y RP (recreación y pasatiempos).

Eso es particularmente evidente en la admi­nistración inicial del PIE. Además, se observa­ron diferencias significativas ent re el puntaje medio del PIE en el momento 1 y en el momento 4, así como en relación con los niveles de T4 corregidos.

Un examen de los perfiles de los puntajes de las categorías del PIE correspondientes a los pa­cientes con artritis reumatóide revela el panora­ma de una enfermedad cuyo impacto depende de la idiosincrasia de cada paciente. A diferen­cia de los pacientes sometidos a un reemplazo de

804 Investigaciones sobre servicios de salud

Figura 4. Dispersión de los puntajes de categorías del PIE en pacientes con reemplazo total de la cadera correspondiente a cada consulta de seguimiento.

< O LU 5

0,72 -t

0,58-

0,44 -z o w w 0,30 -o. o

ü < > LU

0,16 -

0,02 -

-0,12 -

-0,26-

CATEGORIAS INDEPENDIENTES

la cadera o a los pacientes con hiperdroidismo, cada paciente artrítico presenta un perfil propio en el PIE que se asemeja a los perfiles de confia-bilidad de las pruebas y la repetición de las prue­bas en el sentido de que no cambia con el t iempo y no parece ser afectado por los cambios en el tratamiento.

El método de análisis de conglomerados (14), utilizado para el análisis de modalidades, se apli­có también a cada grupo de diagnósticos en dis­tintos momentos, lo cual permitió definir u n conglomerado de categorías que distinguía siste­máticamente entre grupos de pacientes y, en re­lación con cada grupo de pacientes, entre los distintos momentos.

El estudio de los tres grupos de diagnósticos en cuanto a la validez y sensibilidad respalda la

utilidad del PIE como indicador del estado de salud. Los resultados coinciden con las observa­ciones clínicas, al mismo tiempo que proporcio­nan información que en algunos casos es nueva y en otros es complementaria y que pone de relie­ve observaciones clínicas que tal vez se hayan pasado por alto o a las cuales se les haya restado importancia.

REVISIÓN Y PRUEBA ESTADÍSTICA PRELIMINAR DEL PIE DEFINITIVO

La revisión final del PIE se basó en los datos del ensayo de campo de 1976 y en una muestra acumulativa de las respuestas de los sujetos de los ensayos de campo de 1973, 1974 y 1976. Se examinaron también los datos de los PIE de aire-

Bergner el al. 805

dedor de 2000 sujetos de un estudio realizado en Alabama (16). También se tuvo en cuenta lo si­guiente: 1) la validación de los usuarios de la escala original de los ítems según la gravedad de la disfunción (3); 2) un análisis de las relaciones entre las distintas categorías del PIE; 3) la capaci­dad de discriminación de los ítems del PIE defi­nitivo, y 4) un examen de los métodos de puntaje y de los grados de combinación de puntajes.5

Análisis de las categorías

Puesto que el PIE está diseñado para descri­bir distintas clases de disfunciones en diversos campos de actividad, contiene grupos o catego­rías de ítems que están relacionados entre sí. Es necesario estudiar la magnitud de estas relacio­nes y determinar dónde existe una superposi­ción tal que se acerca a la redundancia y dónde se observa un reflejo importante de una disfun­ción básica en varios campos de actividad. En el primer caso, las categorías deben combinarse o eliminarse; en el segundo, el puntaje de la dis­función debería reflejar la generalización del impacto.

Los análisis de validez han demostrado que, si bien no se requiere que todas las categorías del PIE expliquen la variación entre los sujetos de cada submuestra ni en los indicadores basados en cada criterio, cada categoría es importante en uno o más casos. Además, cuantas más disfun­ciones presente la muestra, mayor será el núme­ro de categorías a las que se haya respondido y mayor será la correlación recíproca ent re los puntajes de las distintas categorías y la correla­ción de cada categoría con el puntaje general del PIE. Actualmente es difícil, e incluso imposible, predecir a priori qué categoría será más impor­tante para una muestra determinada.

Suponiendo que algunas categorías deban eliminarse o combinarse, se evaluaron hipótesis específicas desde el punto de vista estadístico y conceptual. Formulamos la hipótesis de que la categoría de ítems relacionados con la alimenta­ción y la nutrición no efectuaba una contri­bución estadísticamente significativa al PIE. Los

sEn cada ensayo de campo se probaron dos versiones del PIE de distinta longitud. Una contenía únicamente los ítems que eran estadísticamente discriminatorios, en tanto que la otra contenía dichos ítems combinados con otros que se creía que no habían sido sometidos a pruebas suficientes o que tenían importancia descriptiva.

análisis estadísticos demostraron que esta cate­goría no contribuía a una variación considerable entre los sujetos. Sin embargo, el examen de la aplicación del PIE a evaluaciones en ambientes clínicos y de programas indicó que esta categoría efectúa una contribución considerable a la capa­cidad descriptiva del instrumento. Sobre esa base se conservó esta categoría de ítems.

En la elaboración original del PIE se conside­ró que los ítems relacionados con el trabajo den­tro y fuera del hogar representaban categorías de comportamiento separadas. Sobre la base de las respuestas subsiguientes a ambas categorías, formulamos la hipótesis de que el trabajo den t ro y fuera de la casa podía evaluarse como si fuera una entidad única sin que ello menoscabara la sensibilidad estadística. Varios análisis estadísti­cos no confirmaron esta hipótesis y, de hecho, la combinación pareció distorsionar los resultados obtenidos. El mantenimiento de ambas catego­rías por separado en el PIE proporciona un ins­trumento más integrado y sensible para usar con toda clase de muestras.

Se observó una elevada correlación entre va­rios pares de categorías. Estas correlaciones indi­can que se podrían hacer varias combinaciones posibles de categorías a fin de disminuir la re­dundancia. Otros análisis estadísticos ulteriores de estas combinaciones respaldaron sistemática­mente la combinación de las categorías de movi­miento corporal (M) e higiene personal (CC). Por consiguiente, se adoptó la categoría CCM (cuidados corporales y movimientos). Si bien los análisis de los puntajes de las distintas categorías no respaldaron en una forma tan sistemática la combinación de las categorías de interacción so­cial (IS) e interacción familiar (IF), el análisis subsiguiente de los ítems proporcionó un respal­do concluyeme a la combinación de estas dos categorías en una sola: interacción social (IS), que contenía ítems que describían compor ta­mientos característicos de una disfunción en la interacción familiar y en el ámbito más general de la interacción social.

Análisis de los ítems

Se analizaron los ítems a fin de evaluar: 1) las relaciones entre todos los ítems; 2) las relaciones entre los ítems del PIE y los puntajes de las cate­gorías del PIE; 3) las relaciones entre los ítems del PIE y diversas variables de los criterios; 4) las diferencias entre los estratos de muestreo en tér-

806 Investigaciones sobre servicios de salud

minos del número de veces que se marcó cada ítem, y 5) la confiabilidad de cada ítem.

Se examinaron las relaciones entre los ítems y los puntajes de categorías, así como entre los ítems y las variables de los criterios, por medio de análisis de las correlaciones y de la frecuencia con que se marcaron los ítems.6 Se examinaron también los resultados de la regresión múltiple gradual, la detección de la interacción (MAID) y los análisis de los conglomerados de ítems.

Los coeficientes de asociación y MAID per­mitieron evaluar la redundancia. Por ejemplo, es posible que un ítem presente un coeficiente alto de asociación cpn otro o con una combinación de otros ítems, pero que tenga un valor de predic­ción diferente según se haya marcado el otro ítem o la otra combinación de ítems.

De los datos precedentes se sacaron conclu­siones preliminares sobre la disposición de los ítems. Estas conclusiones fueron validadas o mo­dificadas mediante una revisión de lo siguiente: 1) el análisis de conglomerados en el cual se iden­tificaron los ítems que estaban más estrecha­mente relacionados dentro de cada conglomera­do y que, al mismo tiempo, eran independientes de los ítems comprendidos en otros conglomera­dos; 2) la frecuencia con la cual se marcó un ítem en los distintos estratos demográficos y sub-muestras, lo cual indicaba si tenía un valor des­criptivo singular; 3) la correlación de un ítem con distintas variables de criterios, lo cual ofrecía un medio para determinar la validez del ítem en términos de otras estimaciones del estado de sa­lud; 4) el porcentaje de concordancia, que per­mitía estimar la confiabilidad de las pruebas y la repetición de las pruebas de cada ítem; 5) los comentarios obtenidos durante los ensayos de campo sobre la redacción y las dificultades admi­nistrativas relacionadas con ítems específicos, lo cual indicaba la necesidad de una revisión de los ítems pertinentes; 6) los ítems en relación con los cuales el consenso en la clasificación no cum­plía el criterio, lo cual indicaba la necesidad de revisarlos y de volver a clasificarlos.

Durante el proceso de revisión, 53 ítems que

fiLas matrices de correlación entre ítems se usaron junto con un coeficiente modificado de Kulzinski de la asociación entre cada par de ítems. Este coeficiente tiene en cuenta única­mente los pares de ítems que contienen una respuesta positiva y omite los casos en que no se responde afirmativamente a ninguno de los dos. Ello refleja mejor la covariación o super­posición que la correlación phi que se usó en la regresión múltiple (17).

se encontraban en el PIE revisado fueron supri­midos o combinados con otros ítems. El PIE de­finitivo contiene 136 ítems divididos en 12 cate­gorías. Tres de ellas pueden combinarse en una dimensión física, y cuatro, en una dimensión psicosocial. Las cuatro categorías restantes son independientes y a cada una puede asignarse un puntaje separado. Todos los ítems de todas las categorías están incluidos en el puntaje general del PIE.

Se mantuvieron ciertos ítems en el PIE te­niendo en cuenta su capacidad de discrimina­ción en la categoría correspondiente. Por lo tan­to, se conservan la confiabilidad y la validez de los puntajes de cada categoría.7

Prueba estadística preliminar

La utilidad de la revisión final del PIE depen­derá de las pruebas que se realicen en la práctica. Sin embargo, ha sido posible determinar en cier­ta medida cuan bien este instrumento acortado y modificado habría explicado la variación entre sujetos a quienes se administraron los PIE ante­riores más extensos. En una prueba estadística preliminar se obtuvieron puntajes revisados del PIE en relación con todos los sujetos que partici­paron en ensayos de campo anteriores y se reali­zó una serie de análisis:

1. Confiabilidad en términos de coherencia interna (18).

2. Validez en términos de una matriz de ras­gos múltiples y métodos múltiples, empleando los puntajes derivados de las distintas categorías y del PIE en general en las correlaciones con indicadores basados en otros criterios.

3. Validez en términos de la regresión múlti­ple gradual utilizando los puntajes derivados para explicar la variación entre sujetos en cuanto a los indicadores basados en otros criterios.

4. Comparaciones de las correlaciones de los puntajes originales y derivados del PIE con va­riables demográficas en la muestra aleatoria de 1976; estimación de los puntajes medios basada en una muestra reconstituida que pondera la estimación de cada estrato según las proporcio­nes observadas en la mutualidad de pago antici­pado.

7Si se desea información detallada sobre el proceso de revisión, véase Gilson et al. (18).

Bergner et al. 807

En todos estos análisis, el PIE de 136 ítems dio resultados tan buenos o aun mejores que las versiones anteriores y más largas del PIE. Los coeficientes alfa (19) de la primera versión del PIE y del PIE de 136 ítems son comparables en todas las categorías y en general. La correlación por categoría de los puntajes del PIE revisado y del PIE definitivo con los indicadores basados en otros criterios muestra que ninguna categoría perdió mucho su capacidad de discriminación y que el PIE definitivo presenta aproximadamen­te la misma variación entre sujetos en cuanto a los indicadores basados en otros criterios que la versión más larga. Las desviaciones media y típica de los puntajes derivados y del PIE admi­nistrado, por estrato demográfico, correspon­dientes a la muestra aleatoria de 1976, demostra­ron que los puntajes derivados son sistemática­mente, aunque muy ligeramente, más altos y que las desviaciones típicas son sistemáticamente, pero ligeramente, más bajas. Se mantienen las mismas relaciones de los puntajes en todos los estratos demográ f icos , lo cual indica que los ítems que no fueron incluidos en el instru­mento definitivo no fueron marcados o se mar­caron en todos los estratos de la muestra.

En resumen, cabe esperar los mismos resulta­dos de la versión definitiva del PIE, tal como se ha comprobado en diversos ensayos de campo. La reducción de la longitud del instrumento de 312 ítems a 136 y de 14 categorías a 12 parece mantener una amplitud de la evaluación y un poder de discriminación comparables a los del instrumento original.

CONCLUSIÓN

Se han descrito en forma concisa las pruebas y revisiones extensas realizadas durante la elabo­ración del perfil del impacto de la enfermedad. Estos resultados principales permitirán a otros investigadores y médicos clínicos evaluar su utili­dad y relevancia para sus propias necesidades. Se ha demostrado claramente la confiabilidad de este perfil y se ha evaluado la validez concep­tual, convergente y discriminatoria, estimándose que es apropiada para un instrumento cuyo pro­pósito es evaluar una característica en relación con la cual no existe ningún criterio. Además, se ha probado la sensibilidad del instrumento a dis­tintos trastornos o diagnósticos, y los resultados obtenidos indican la utilidad del PIE para descri­bir la similitud entre grupos de pacientes y efec­

tuar distinciones entre dichos grupos. Que noso­tros sepamos, esta descripción y diferenciación sistemáticas no habían sido posibles hasta ahora.

La demostración de la utilidad del PIE y su perfeccionamiento dependen ahora de las per­sonas que decidan utilizarlo. Ya están en marcha varios estudios en gran escala, tanto en los Esta­dos Unidos como en otros países. En ensayos clínicos del tratamiento de pacientes con enfer­medades pulmonares crónicas, de la atención de urgencia de las víctimas de paros cardíacos, de la terapia precoz con ejercicios para los pacientes que han tenido un infarto del miocardio y de la atención domiciliaria de los pacientes con enfer­medades crónicas se está utilizando el PIE como un indicador de los resultados. El PIE se está usando también para facilitar la planificación de servicios para los discapacitados, administrán­dolo como parte de una encuesta general a una muestra de discapacitados y de personas en ries­go de sufrir impedimentos en una zona de Lon­dres definida geográficamente. Los resultados de la mayoría de esos estudios todavía no están disponibles, pero en comunicaciones extraofi­ciales los investigadores han señalado que consi­deran que el PIE se puede administrar aun a las personas muy enfermas, que es apropiado para sus necesidades y que proporciona información adicional a la suministrada por los datos.

AGRADECIMIENTO

Los autores desean agradecer la colaboración de dos revisores anónimos, quienes contribuyeron a que este artículo resultara completo y claro.

Referencias

(1) Bergner, M. y Bobbitt, R. A., con Kressel, S.; Pollard, W. E.; Gilson, B. S. y Morris, J. R. The Sickness Impact Profile: conceptual formulation and methodo-logy for the development of a health status measure. IntJ Health Serv 1976; 6:393.

(2) Allport, F. H. TheJ-curve hypothesisof confor-ming behavior.y SocBehav 1934; 141:183.

(3) Cárter, W. B.; Bobbitt, R.A.; Bergner, M.; Gil-son, B.S. The validation of an interval scaling: the Sickness Impact Profile. Health Serv Res 1976 (Invier­no): 516.

(4) Pollard, W. E.; Bobbitt, R. A.; Bergner, M.; Gil-son, B. S. The Sickness Impact Profile: reliability of a health status measure. MedCare 1976; 14:146.

(5) Pollard, W. E.; Bobbitt, R. A.; Bergner, M. Exa-mination of variable errors of measurement in a sur-

82

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LOS PROGRAMAS DE SALUD EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO:

DESCRIPCIÓN Y EJEMPLOS

A n n e Mil ls

INTRODUCCIÓN

A pesar del creciente interés de los países en desarrollo por las técnicas de evaluación econó­mica para lograr un examen económico riguro­so, y de los requisitos que los organismos y países donantes plantean para el análisis de los progra­mas propuestos, todavía son relativamente po­cos los estudios de evaluación económica que pueden orientar y proponer recomendaciones prácticas a los gobiernos. A continuación pre­sentamos seis estudios en detalle con el propósi­to de mostrar cómo se aplican los principios des­critos en los artículos anteriores de esta edición y algunos de los problemas que pueden surgir. El objetivo perseguido es no solo ilustrar la meto­dología aplicada sino también hacer algunas consideraciones en cuanto a la relevancia políti­ca de dichos estudios. Primero, no obstante, ha­remos una breve referencia a la literatura exis­tente sobre la evaluación económica de los países en desarrollo para comprender el alcance de los temas estudiados y los métodos adoptados. Dado que un examen detallado está fuera de los lími­tes de este artículo, cuando la relevancia de los temas lo indica hacemos referencia a literatura más específica a la cual puede recurrir el lector interesado para mayor información. El presente estudio está basado en la evaluación económica de los programas de salud en los países en desa­rrollo realizada por Mills y Thomas (1).

TEMAS TRATADOS

La Figura 1 muestra una matriz de clasifica­ción de los estudios según el objetivo de la o las intervenciones de salud investigadas y las for­mas de las evaluaciones económicas que se exa-

Fuente: World Health Slatistics Quarterly 38:402-431, 1985. •Catedrática en Economía de la Salud, Centro de Evalua­

ción y Planificación de la Atención de Salud, Facultad de Hi­giene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido.

minan. Se distinguen tres grandes grupos de intervenciones: las que tienen por objetivo una enfermedad específica, las que tienen por obje­tivo un programa de salud en particular, y aque­llas en las cuales se entrecruzan programas de salud y enfermedades, y cuyo fin último es lo­grar un mejor nivel general de salud y reducir la enfermedad. Por "programa de salud" debe en­tenderse aquí aquellas actividades que se desa­rrollan para resolver una condición o problema de salud en particular (nutrición, planificación familiar, salud ambiental, por ejemplo), o la utili­zación de un conjunto de técnicas (vacunación, por ejemplo), o la prestación de un nivel de aten­ción de salud en particular (atención primaria de salud, atención hospitalaria).

La clasificación en cuanto a la forma de eva­luación económica responde a las categorías des­critas en el primer artículo de este número.2 Se distinguen tres categorías principales según la evaluación esté enfocada desde el punto de vista de los costos, los resultados, o ambos. Así pues, la primera categoría se refiere a la descripción y análisis de costos; la segunda, a la descrip­ción y análisis de resultados; y la tercera, al análi­sis de minimización de costos, análisis de costo-efectividad, análisis de costo-beneficio y análisis de costo-utilidad. A su vez, esta tercera categoría se subdivide según la naturaleza de las opciones consideradas. Para Drummond y Stoddart los estudios de evaluación económica son de parti­cular importancia para la toma de decisiones en lo que se refiere a elección y asignación de recur­sos. La variedad de los modelos de asignación de recursos presenta una serie de alternativas para aquellas personas que tienen a su cargo la toma de decisiones en el área de la salud. En la Figura 1 se indican algunas de esas alternativas: elección del área de intervención, salud, agricultura,

2Véase Principies of economic evaluation of health pro-grammes. World Health Slatistics Quarterly 38:355, 1985.

951

952 Investigaciones sobre servicios de salud

Figura 1. Clasificación de los estudios de evaluación económica según objetivo y forma"

Forma del estudio y alternativas consideradas

Objetivo de la intervención

Enfermedad específica

Programa de salud específico

Nivel general de salud/reducción de la enfermedad

Descripción de cos­

tos Análisis de costos

¿Cuál es el costo per cápita de un progra­ma de control de la malaria?

¿Qué % del ingreso nacional represen­tan los programas de APS?

¿Cuál es el gasto per cápita de salud en un país/región/dis­

trito? Descripción de re­

sultados Análisis de resulta­

dos

¿Cuáles son las con­secuencias (costos) de una enfermedad (por e j . s/mortal i­d a d , p r o d u c c i ó n , d i s p o n i b i l i d a d d e tierras)?

¿Cuáles son los be­

neficios de una re­

ducción de la mal­

nutrición infantil?

¿ Q u é b e n e f i c i o s económicos reporta un mejor nivel ge­neral de salud?

Análisis de mini­

mización de costos

Análisis costo­efec­tividad

Análisis costo­bene­ficio

Análisis costo­ren­dimiento

Elección del sector ¿Debe t e n e r s e en cuenta el riesgo de aumento de la pre­valência de esquis­tosomiasis en el di­seño de un proyecto de irrigación?

¿Cuáles son los cos­tos y consecuencias de una asistencia ali­mentaria suplemen­taria vs. asistencia económica?

Elección del grupo destinatario

¿Cuál es el rendi­miento de la reduc­ción de la anemia en la población adulta?

¿A qué grupos de­ben estar dirigidas las in te rvenciones de APS?

¿Qué rend imien to en salud tiene una inversión en otros sectores como agri­cultura, educación, abas tec imiento de agua?

¿Deben las i n t e r ­venciones estar diri­gidas a niños, muje­res e m b a r a z a d a s , otros adultos?

Elección de inter­vención / técnica

¿Qué combinación de i n t e rvenc iones (molusquicida, qui­m i o t e r a p i a , e t c . ) debe adoptarse para el control de la es­quistosomiasis?

¿Cuál es la relación costo­efectividad de las diversas técnicas de planificación fa­miliar?

¿Qué combinación de in te rvenc iones (vacunación, rehi ­dratación oral , su­plementos vitamíni­cos , e tc . ) es más efectiva para redu­cir la mortalidad in­fantil?

Elección de estrate­gia de prestación

¿Cuáles son los cos­tos y los efectos del control de la malaria mediante una orga­nización con un úni­co propósito vs. una organización poliva­lente?

¿Dónde se debe su­ministrar la vacuna­ción, en una unidad fija o móvil?

¿Qué ventajas d e costo y salud tiene la integración de acti­vidades de diferen­tes programas de sa­lud/enfermedad?

Elección del lugar de la intervención

¿La deshidratación por d i a r r e a d e b e tratarse en un hos­pital o en una uni­dad?

¿Los profesionales de la APS deben li­mitarse a las visitas domiciliarias o de­ben atender en los puestos de salud?

¿Cuál es la combina­ción aprop iada de los servicios de nivel primario, secunda­rio y terciario?

Elección del mo­mento de la inter­vención

¿Cuáles son las ven­

tajas relativas del control vs. erradica­

ción de la malaria?

¿Se debe aplicar la vacunación a u n a enfermedad que ya es objeto de trata­miento curativo?

¿ Q u é p r i o r i d a d debe ocupar la salud dentro de las estra­tegias de desarrollo general?

■'l­as preguntas en las casillas indican los temas de investigación de los estudios.

Mills 953

educación; elección del grupo destinatario de la intervención, niños o adultos, por ejemplo; elec­ción de la técnica utilizada en la intervención, profilaxis, pruebas diagnósticas, quimioterapia, etc.; elección de la estrategia de prestación pro­puesta para la técnica, dispensario fijo o móvil, programa integrado (horizontal) o vertical; lu­gar de la intervención, en dispensario o a domi­cilio; momento de la intervención, prevención en el momento presente o tratamiento futuro según las necesidades.

Las preguntas que aparecen en las casillas de la Figura 1 ilustran la naturaleza de un estudio dedicado a la investigación de un tipo de inter­vención en particular y de una determinada for­ma de intervención. Por ejemplo, un análisis de costo-efectividad para una enfermedad especí­fica realizado con el objeto de elegir la técnica a aplicar debe tener en cuenta las diversas estrate­gias (molusquicida o quimioterapia, por ejem­plo) o la combinación de las mismas que se debe­ría adoptar para combatir la esquistosomiasis. En cada caso, la pregunta indicada en la casilla ha sido abordada por uno o varios estudios; sin embargo, ninguno de ellos trata el tema en la forma adecuada y no siempre arrojaron orien­taciones claras en cuanto a la política a seguir.

Estudios referidos a una enfermedad específica

Desde una perspectiva histórica, se puede apreciar una tendencia bien definida tanto en la forma de estudio elegida como en los temas estu­diados. En los países en desarrollo, desde hace ya mucho tiempo existe una clara tendencia a estu­diar el efecto económico que tienen las enferme­dades tropicales, lo que corresponde aquí a la categoría que incluye los estudios dedicados a una enfermedad específica desde el punto de vista de la descripción y el análisis de resultados. Un estudio epidemiológico clásico sobre la mala­ria en Punjab, publicado en 1911, dice lo si­guiente acerca de los efectos económicos de di­cha enfermedad:

"El otoño de 1908 en Punjab se caracterizó por una grave situación epidémica. Los efectos de dicha epidemia se hicieron públicos en princi­pio por la inesperada desorganización del servi­cio de trenes debido a la "fiebre" que afectaba a los empleados del gran centro ferroviario de Labore... En Amritsar, una ciudad de 160 000 habitantes, se dice que casi la totalidad de

la población se vio afectada, por lo que se llegó a interrumpir la actividad ordinaria de la ciu­dad. Durante varias semanas fue imposible conseguir mano de obra de cualquier t ipo y hasta los vendedores de alimentos suspendie­ron sus ventas" (2).

En una reseña de estudios acerca de los bene­ficios de la lucha contra la malaria, Prescott (3) señala que el primer estudio económico realiza­do sobre los efectos de esa enfermedad data de 19 16 y se refiere a 74 casos en una plantación de Luisiana. El primer estudio económico reali­zado en un país en desarrollo se efectuó en la India en 1935, y luego, en los años 1940, 1950 y 1960, le siguieron otros estudios sobre la malaria en los países en desarrollo.

En 1950 y 1960 se realizaron algunos estudios sobre la filariasis, pero el aumento real del nú­mero de estudios realizados sobre el efecto eco­nómico de las enfermedades tropicales se pro­dujo hacia fines de la década de 1960 y en la de 1970. Disminuyó en cierta medida el interés que despertaba la malaria, presumiblemente debido a que ya no era necesario justificar las campañas de erradicación y control. En su lugar la esquis­tosomiasis pasó a ocupar el centro de atención -el primer trabajo sobre dicha enfermedad se realizó en Santa Lucía— y se llevaron a cabo algu­nos estudios sobre enfermedades parasitarias como la tripanosomiasis africana, la enferme­dad de Chagas, la oncocercosis y la ascariasis, entre otras.

Los primeros estudios económicos realizados sobre las enfermedades tropicales tenían por ob­jetivo calcular, recurriendo en mayor o menor medida a datos empíricos, los efectos económi­cos que provocaban. Para la medición y evalua­ción de los beneficios se utilizó el enfoque tradi­cional de "capital humano", de acuerdo con el cual los beneficios representaban el aumento de producción alcanzado en función de la reduc­ción de la mortalidad, la discapacidad y la debili­dad provocadas por la enfermedad. Otras de las consecuencias que se mencionaban, y de las que muy pocos estudios se ocupaban en detalle, eran los efectos que el control de la enfermedad tenía sobre el crecimiento demográfico, la explota­ción agrícola de nuevos territorios y la reducción de los costos de la atención médica.

Más recientemente, se comenzó a pensar en los costos de los programas de lucha contra la enfermedad y algunos estudios como el de Ro­mero Ortiz (3), por ejemplo, arrojaron resulta-

954 Investigaciones sobre servicios de salud

dos estimativos de los beneficios netos. Por su parte, Cohn (6) revisó y corrigió la hipótesis de una erradicación instantánea de la malaria que ciertos estudios rudimentarios indicaban, al eva­luar los méritos relativos de la erradicación total en un período de tiempo definido en contrapo­sición con el control de la enfermedad que debe­ría continuar indefinidamente. En dicha com­paración resulta de fundamental importancia el método de ajuste porque permite tener en cuen­ta la preferencia temporal.

En la actualidad se observan dos nuevas ten­dencias. En primer lugar, el haber tomado con­ciencia de la extrema debilidad de la base empí­rica sobre la cual se apoyaban los cálculos del efecto de la enfermedad en la productividad ha llevado a privilegiar los microestudios de escalas limitadas que comparan la productividad y/o la capacidad de trabajo de las personas infectadas con las no infectadas (o las infectadas en alto grado con las menos infectadas). Esta tendencia es particularmente evidente en los estudios acer­ca de la esquistosomiasis (1). En segundo lugar, las dificultades que implicaba sacar conclusiones de esos estudios y el peligro de utilizar las modi­ficaciones de la productividad como base para la evaluación de los beneficios llevó a descartar el análisis costo-beneficio en favor de los estudios costo-efectividad. Estos se basan en algunas me­diciones adecuadas de efectos (por ejemplo, can­tidad de casos evitados, cantidad de años de vida ganados) y analizan los costos de distintos mé­todos para lograr un efecto determinado, o analizan la magnitud del efecto de un nivel de terminado de gastos aplicado a diferentes intervenciones.

Los estudios de costo-efectividad se han apli­cado a varias de las principales enfermedades parasitarias tropicales. Por ejemplo, las opciones para combatir la esquistosomiasis analizadas por Rosenfield et al. (7) tienen en cuenta el efecto que producen tanto las modificaciones de dise­ño de ingeniería (es decir, la intervención en un área que no pertenece a salud) como los molus-quicidas y la quimioterapia sobre la prevalência de la esquistosomiasis. Otra intervención que también se ha evaluado (8) como posible para el control de la esquistosomiasis y que no pertenece al área de salud es la que se refiere a mejorar el abastecimiento de agua. Recientemente, se ha ana­lizado la alternativa del uso de drogas aplicadas a la quimioterapia masiva como modo de combatir la esquistosomiasis (9) y el método de detección de

casos y de tratamiento (10). Dadas las recomenda­ciones de que los programas de lucha contra la enfermedad, originariamente diseñados como or­ganizaciones verticales, sean integrados a los servi­cios generales de salud, se han realizado varios estudios de costo-efectividad a fin de analizar los diferentes sistemas de prestación de salud. Por ejemplo, en este momento se está estudiando la relación costo-efectividad (11) de distintos méto­dos para organizar la lucha contra la malaria.

Los estudios de evaluación económica de los programas para enfermedades específicas en los países en desarrollo se han consagrado casi en su totalidad a las enfermedades parasitarias, y solo ocasionalmente se refieren a otras enfer­medades como, por ejemplo, la tuberculosis (12), la fiebre de dengue (13), y el droidismo (14). Ultimamente, el interés se ha desplazado hacia las enfermedades diarreicas y, más especí­ficamente, al análisis de costo-efectividad de las posibles intervenciones como la rehidratación oral, por ejemplo, para reducir la morbilidad y la mortalidad (15) causadas por la diarrea.

También ha sido creciente el interés demos­trado por los métodos para la determinación de prioridades en lo que respecta a la reducción de la amplia gama de enfermedades que afectan a las comunidades de los países en desarrollo. Si bien estos métodos tienen en general un enfoque médico o epidemiológico, también incorporan elementos referidos a la relación costo-efectivi­dad. Por ejemplo, en un controvertido estudio, Walsh y Warren (16) sostienen que la prioridad se debe establecer en función de la prevalência, mor­bilidad, mortalidad y posibilidades de control de la enfermedad, y luego elegir la forma de inter­vención médica más apropiada que indique el análisis de costo-efectividad. El equipo que tra­bajó en el proyecto para una evaluación de la salud en Ghana (17) desarrolló un método para evaluar cuantitativamente la importancia relati­va de las diferentes enfermedades para la salud de una población. La medida de esa importancia está dada por la cantidad de días de vida sana perdidos a partir del nacimiento por falta de sa­lud, discapacidad, o muerte provocada por una enfermedad. De este modo se puede establecer un orden de clasificación de enfermedades según la cantidad de días de vida sana perdidos. El próxi­mo paso que recomienda el equipo es calcular el número de días de vida sana ganados como conse­cuencia del mejor nivel de salud logrado a través de distintos programas, y relacionarlos con los eos-

Mills 955

tos de esos programas. Recientemente se ha publi­cado un artículo (18) donde, si bien no se hace mención de las posibilidades de ese método para el análisis de costos, se examina la aplicación del mismo para las enfermedades transmitidas por el suelo y por vectores.

Considerando esta breve reseña de los temas y las formas de los estudios referidos a una en­fermedad específica, se podría inferir errónea­mente que existe abundante literatura útil sobre el tema. Pero, si bien se pueden mencionar nu­merosos estudios, pocos son los que responden a todas las exigencias de una evaluación económi­ca. Muchos de ellos se limitan a estudiar las con­secuencias sin tener en cuenta los costos corres­pondientes . Cuando se trata de evaluar los beneficios, estos se definen en función del au­mento del producto nacional no obstante las po­cas pruebas empíricas que existen acerca del efecto que tienen las enfermedades sobre la pro­ducción. En un examen de las evidencias que prueban la relación existente entre salud (reduc­ción de la enfermedad, por lo general) y desa­rrollo económico, Barlow (19) llega a dos con­clusiones. La p r i m e r a es que los es tudios empíricos no son en su totalidad muy confiables:

"Las opiniones subjetivas y no verificadas abundan... Cuando se intenta aplicar métodos más científicos, el número de casos observados resulta con frecuencia insuficiente. A menudo se indica que existe una correlación entre dos variables sin analizar detenidamente cuál pudo haber sido el origen de la causa. Se afirma que existe una correlación entre dos variables sin dar cuenta de todos los otros factores que podrían afectar significativamente una u otra variable. La representación de las variables se efectúa me­diante sustitutos que apenas resultan aproxima­dos. Las variables explicativas están tan relacio­nadas unas con otras que resulta imposible separar los efectos".

La segunda conclusión es que resulta difícil efectuar generalizaciones a partir de las conclu­siones empíricas de los diversos estudios. Los factores que pueden intervenir en la asociación entre infección y productividad son tantos y va­riados que una observación válida para un lugar puede no serlo para otro.

Numerosos estudios referidos a enfermeda­des específicas y que intentan hacer un análisis de costo-efectividad no tienen suficientemente en cuenta uno de los elementos fundamentales del análisis costo-efectividad: la comparación de

las diversas soluciones posibles. Los estudios que consideran la relación costo-efectividad para una única intervención están implícitamente comparando esa intervención con la alternativa de "no hacer nada", cuyas consecuencias son ra­ramente explicadas. Por lo general, no se discu­ten intervenciones alternativas. No obstante, es necesario reconocer que un análisis completo de costo-efectividad presenta serias dificultades. Por ejemplo, a menos que un proyecto de lucha contra una enfermedad incluya métodos alter­nativos de lucha, o, por casualidad, se utilicen distintos métodos para diferentes localidades de un país, el análisis solo podrá estimarei costo por caso evitado con el método utilizado y comparar­lo con la opción de "no hacer nada" en el trata­miento de los casos que asisten a los servicios de salud. La evaluación de las medidas alternativas de lucha deberá entonces realizarse mediante la comparación con la relación costo-efectividad de otros proyectos y otros países — lo cual, si bien puede resultar peligroso de acuerdo con lo trata­do en el segundo artículo de este número, 3 per­mite medir de manera aproximada la magnitud de las diversas alternativas y darles un orden de preferencia.

Estudios referidos a programas de salud específicos

Los principales programas de salud que han sido objeto de estudios de evaluación económica se refieren a la atención primaria de salud, la atención hospitalaria, la vacunación, la planifica­ción familiar, la nutrición y la salud ambiental (agua y saneamiento). La distinción de los estu­dios entre los referidos a una enfermedad espe­cífica o a un programa específico no siempre es totalmente clara. Por ejemplo, un estudio referi­do a la vacunación que tiene por objeto la reduc­ción de la incidencia de una enfermedad en par­ticular, como podría ser la poliomielitis, podría clasificarse ya sea dentro de un programa de salud específico o de los que se refieren a una enfermedad específica. En general la distinción está dada por el foco de interés. Un estudio refe­rido específicamente a la poliomielitis y que ten­ga como objetivo la reducción de la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad provocadas por

3Véase Economic evaluation of health programmes. World Health Statistics Quarterly 38:368, 1985.

956 Investigaciones sobre servicios de salud

esa enfermedad debe examinar las diversas ma­neras de combatir la poliomielitis, entre las cua­les la vacunación es solo una. Un estudio referi­do a un programa de salud para combatir la poliomielitis puede tener como objetivo la vacu­nación antipoliomielítica y analizar, por ejemplo, la alternativa de estrategia de prestación.

Es necesario distinguir entre la atención pri­maria de salud como concepto a partir del cual se desarrolla la totalidad del sistema de salud y el conjunto de actividades que componen la atención primaria de salud. Dentro del presente contexto, la atención primaria de salud debe en­tenderse en el segundo sentido. Además, y con­siderando que la definición de atención prima­ria de salud varía de un estudio a otro, aquí se ha agrupado a todos los estudios que se ocupan de la atención de salud fuera del hospital bajo la denominación general de programa de atención primaria de salud, a pesar de que algunos d e esos estudios se ocupan más del nivel de los cen­tros de salud que del nivel de la atención de salud prestada al agrupamiento urbano.

La evaluación económica de los programas de salud en los países en desarrollo es relativamente reciente. Si bien el balance de los estudios pare­cería indicar que en su mayor parte están dedi­cados a la planificación familiar, se observa aho­ra un creciente número de estudios que se ocupan de los programas de vacunación y la atención primaria de salud. Contrariamente a lo que ocurre en los países desarrollados, la litera­tura existente sobre atención hospitalaria es es­casa. En lo que se refiere a los programas de nutrición y salud ambiental, la literatura se ex­tiende a otras áreas en las cuales el objetivo prin­cipal de los programas ya no es la salud del indi­viduo sino, por ejemplo, la provisión de agua potable y alcantarillado.

Atención primaria de salud

La literatura sobre la evaluación económica de la atención primaria de salud data, en su ma­yoría, de los últimos cinco años, aunque existen contadas excepciones (por ejemplo, un estudio sobre costo-efectividad de los servicios de salud móviles (20)). A diferencia de los estudios referi­dos a una enfermedad específica, esta literatura inicialmente se limitó al análisis del costo de los servicios, expresado este en número de personas que componen la población cubierta por esos servicios o como porcentaje del ingreso nacional

por persona. En este sentido, Gwatkin etal. (21) han realizado un importante aporte en lo que respecta a la evaluación de los resultados de 10 proyectos de atención primaria. Sobre la base de lo que consideraban datos insuficientes de cos­tos, ellos plantearon que se podía reducir signifi­cativamente la mortalidad infantil a un costo menor al 2% del producto bruto interno anual per cápita. Esto llevó a un debate sobre los costos por persona de la prestación de atención prima­ria de salud (22) y contribuyó a que se informara sobre los costos por persona de una serie de pro­yectos de atención primaria (véanse por ejemplo 23 y 24). Más recientemente, Grosse y Plessas (23) han efectuado un análisis de una serie de sistemas de atención primaria de salud desde el punto de vista de costos y coberturas (véase más adelante).

La importancia de estos estudios radica en el hecho de que introducen conceptos de análisis de costos (lamentablemente ignorados hasta en­tonces) que indican "la posibilidad material de llevarlos a cabo" - es decir, si un país tiene posi­bilidades de asumir los costos de la infraestruc­tura de salud propues ta . No obstante, estos estudios en general son únicamente una "descrip­ción de costos" y rara vez efectúan una compa­ración de los distintos modelos de prestación de atención primaria de salud o relacionan de ma­nera directa los costos con la efectividad de las medidas.

La evaluación costo-efectividad de la atención primaria de salud ha demostrado, no obstante, ser dificultosa en extremo dada la pluralidad de objetivos y el complejo conjunto de servicios que la atención primaria de salud presta. Sus efectos no se pueden reducir por lo tanto a una única medida y el análisis de costo-efectividad no re­sulta fácilmente comparable con el de otros pro­gramas o intervenciones. Los estudios que inten­taron realizar una comparación de este tipo (por ejemplo, el estudio de Popkin (26) sobre costo-efectividad de los planes para suplir la carencia de vitamina A a través de la atención primaria de salud, la administración masiva de una dosis de vitamina A, o el refuerzo de alimentos) ig­noraron los otros efectos que tiene la atención primaria de salud aparte del investigado. El proyecto de Narangwal (que se examina más adelante) es uno de los pocos ejemplos de aná­lisis riguroso de costo-efectividad que ha podi­do evaluar los servicios de salud maternoin-fantil básicos. Debido a su complejidad y costo,

AÍ¿/¿$ 957

es poco probable que se efectúe un estudio de similares características en el futuro cercano. El examen del proyecto de Narangwal y otros dos proyectos similares (Danfa y Lampang) lle­garon a la conclusión de que la recolección de las pruebas necesarias del efecto que dichos proyectos tuvieron sobre la salud resultó muy costosa, llevó mucho tiempo y se vio dificulta­da por la necesidad de controlar otras influen­cias (27) que no eran resultado del proyecto. Todos los proyectos demostraron que las medi­das de los servicios utilizados podían usarse como sustitutos de las medidas de los efectos sobre la salud.

Para la literatura dedicada a la atención pri­maria de salud, un desglose de los diferentes elementos que la componen de modo de poder evaluarlos por separado es no solo útil sino nece­sario. El antiguo estudio de Walker y Gish (20) es un claro ejemplo de cómo seleccionar un tema de estudió que resulte manejable: en este caso, la comparación de los costos y efectos de los servi­cios prestados por clínicas fijas y móviles que utilizan transporte aéreo y terrestre. En un estu­dio realizado recientemente, Wang'ombe (28) se ocupa esencialmente del ahorro de tiempo y di­nero que resulta de la descentralización de los servicios de los centros de salud y su correspon­diente reemplazo por puestos de salud ubicados en distintas partes del pueblo. Otra cuestión que se está investigando es si los servicios periféricos de atención primaria de salud deben diseñarse en función de un grupo determinado de clientes o de un problema determinado de salud (29). Por último, también se han utilizado las técnicas de evaluación económica para elegir los medica­mentos y el sistema de provisión a aplicar dentro de la atención primaria de salud (30, 31).

Atención hospitalaria

Los estudios sobre atención hospitalaria son muy poco frecuentes a pesar de la alta propor­ción del gasto nacional destinado a salud que insumen los hospitales. Sin duda esto refleja en parte la falta de interés de los donantes por el sector hospitalario; lo que sí interesa es lograr una mayor eficiencia. Un punto de partida para la investigación en este sentido es la descripción de costos, lo cual no es fácil dados los pocos datos que los sistemas de contabilización públicos pro­veen (32). Algunos estudios que se han dedicado particularmente a calcular valores unitarios de

costos constituyen una base muy impor tante para los estudios de costo-efectividad (33, 34).

Algunos estudios han ido más allá de la des­cripción de costos. Dos estudios realizados en Cali (Colombia), que analizaron la minimización de costos en función del lugar donde se presta la atención (35, 36), señalan que para determina­dos grupos de pacientes la atención en el domici­lio particular durante el período posoperatorio de ciertas cirugías resulta no solo accesible sino también más económica. Uno de esos estudios también evaluó el ahorro que implicaba el com­ponente hospitalario (36) dentro de la atención de salud. Otro proyecto actualmente en curso está dedicado a evaluar la relación costo-efectivi­dad de varias pruebas diagnósticas como, por ejemplo, el examen para el antígeno de superfi­cie de hepatitis E(37)y las pruebas para el diag­nóstico de la meningitis tuberculosa (38) (exami­nada más adelante) que se llevaron a cabo en países en desarrollo.

Es evidente que los estudios de disminución de costos y los estudios de costo-efectividad solo pueden aplicarse a un limitado grupo de enfer­mos en el caso de atención domiciliaria, y a un limitado número de hospitales en el caso de nue­vas pruebas diagnósticas. No obstante, y dado que no siempre se puede evitar la transferencia de cierta tecnología compleja de los países indus­trializados a los países en desarrollo, es necesario señalar la relevancia de las técnicas de evaluación económica para la elección de alternativas tales como lugar del tratamiento y tipo de interven­ción en un hospital. Por otro lado, esos estudios también sirven para indicar cuándo el costo de oportunidad del desarrollo de la atención hospi­talaria resulta elevado en términos de las posibi­lidades que se pierden de mejorar la salud a través de la atención primaria. Además, es nece­sario tener en cuenta que, si bien la experiencia de los países desarrollados indica que los cam­bios de tecnología producen un aumento de cos­tos (39) no se puede negar que los adelantos tecnológicos también permiten reducir costos en lo que respecta a atención hospitalaria como re­sultado, por ejemplo, de mejores técnicas de diagnóstico o de una recuperación más rápida. La evaluación económica también significa una ayuda cuando se trata de decidir si resulta venta­joso promover el desarrollo tecnológico en ma­teria de atención de salud. Los estudios realiza­dos en los países industrializados pueden, por lo general, servir de guía para los países en desa-

958 Investigaciones sobre servicios de salud

rrollo pero, dada la variación en la estructura de los precios de los insumos y la escasez de divisas extranjeras, las conclusiones no resultan fácil­mente transferibles.

Vacunación

Si bien la evaluación económica de los pro­gramas de vacunación ha sido objeto de nume­rosos análisis (el de Créese (40), por ejemplo), no nos extenderemos mucho sobre el tema aquí. La vacunación se presta mucho más que cualquier otro programa de salud a la evaluación de efecti­vidad dado que la comprensión de la relación entre insumo (vacunación) y efecto (prevención de la enfermedad) no presenta dificultades. Por otro lado, la idea de comparar alternativas, aun­que solo sea el costo por niño completamente inmunizado en diferentes centros de salud, ya ha sido totalmente aceptada gracias a las publica­ciones del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de la Organización Mundial de la Salud, de manera que los estudios que se dedican sola­mente a la descripción de costos son menos fre­cuentes que en otros programas de salud.

Los estudios de costo-beneficio que se han realizado sobre vacunación evalúan los benefi­cios de la manera clásica, es decir, en términos de las modificaciones que determinan en la pro­ducción nacional. No obstante, la mayor parte de los estudios privilegian el análisis de costos (com­paración de costos entre distintos centros de sa­lud o diversas estrategias de prestación por niño completamente inmunizado, por ejemplo) y los análisis de costo-efectividad (evaluación de costo por caso evitado, años de vida ganados y muer­tes evitadas como resultado de diversas estrate­gias de vacunación). El Programa Ampliado de Inmunización de la OMS recomienda funda­mentalmente la evaluación económica como me­dio para evaluar la eficacia de las prestaciones de vacunación existentes y elegir las estrategias ade­cuadas para lograr una mayor cobertura. Nu­merosos estudios han tenido en cuenta estas cuestiones, entre otros, los realizados para Tai­landia, Gambia y Costa de Marfil (41-43).

Otras opciones que han sido objeto de estu­dio de varios trabajos son las que se refieren a la elección del grupo destinatario (por ejemplo, ¿a quiénes deben estar dirigidos los nuevos progra­mas de vacunación, solamente a los recién naci­dos o se debe incluir también a los niños de ma­yor edad que han quedado sin vacunar? (44)); a

la elección de la vacuna (por ejemplo, ¿cuánto cuesta agregar una vacuna a un programa ya existente? (45)); y a la elección de la estrategia de prestación (por ejemplo, como se analiza más adelante, ¿centro fijo o campaña masiva? (46)).

Planificación familiar

A juzgar por el volumen de la literatura exis­tente sobre el tema, parecería que los economis­tas les han dedicado mucha más atención a los programas de planificación familiar que a los otros programas de salud. El reciente libro de Sirageldin et al. (47) constituye un importante punto de partida para el estudio de la literatura sobre el tema. Los autores presentan aquí el ma­terial con el que se trabajó en un taller organiza­do con el fin de examinar el nivel de desarrollo alcanzado por las técnicas del análisis de costo-beneficio y costo-efectividad aplicados a los pro­gramas demográficos.

Del mismo modo que con la literatura referi­da a una enfermedad específica, la tendencia que, en un principio, favoreció el análisis de cos­to-beneficio para los programas de planificación familiar, se ha modificado en favor del análisis de costo-efectividad. Satia (48) señala que en los años sesenta se consideraba que para que una política de planificación familiar resultara efec­tiva, era necesario realizar el análisis costo-bene­ficio. Más adelante, por varias razones, se cam­bió de opinión. En primer lugar, las limitaciones teóricas del análisis de costo-beneficio, cada vez más obvias, llevaron, por un lado, a elaborar modelos económico-demográficos más sofisti­cados para la planificación del desarrollo nacio­nal, que incorporaban la interacción entre po­blación y desarrollo y, por otro lado, al análisis costo-efectividad que daba por sentada la ne­cesidad de reducir la fecundidad. En segundo lugar, en tanto el análisis de costo-beneficio contribuía a justificar y a emprender progra­mas de planificación familiar, una vez que se hubo aceptado la necesidad de reducir el creci­miento demográf ico, fue preciso encont ra r otra forma de seleccionar los medios para re­ducir la fecundidad.

Un examen de la literatura sobre costo-efecti­vidad de la planificación familiar (49) menciona 73 estudios que incluían dicha relación — núme­ro que resulta elevado en comparación con otros programas de salud. La gran mayoría de esos estudios se refieren a programas llevados a cabo

Mills 959

en Asia, una cantidad bastante menor se ocupa de programas para América Latina, y unos po­cos se dedican a Africa y el Cercano Oriente. La relación costo-efectividad utilizada incluye el costo por aceptante, por aceptante nuevo, por año de protección de la pareja y por nacimiento evitado.

Los estudios de costo-efectividad tratan una amplia gama de alternativas. Por ejemplo, una cuestión bastante importante en la actualidad para reducir costos es la elección entre el sector público y el privado para la distribución de anti­conceptivos, o sea, ¿se debe proveer anticoncep­tivos en forma gratuita a través de programas gubernamentales o puede la distribución a tra­vés de puestos de venta en el sector privado o su comercialización como producto subvencionado ser una alternativa de costo-efectividad para re­ducir los gastos de gobierno? Otra cuestión tra­tada es la elección del grupo destinatario — por ejemplo, mujeres de distintas edades, o pobla­ciones urbanas o rurales. Un estudio, poco co­mún por cierto, que trata tanto la elección del grupo objetivo como el de la intervención, com­para el costo de un nacimiento evitado gracias a un programa de planificación familiar con el costo de un nacimiento evitado indirectamente por la prevención de una muerte infantil (50). Estudios más convencionales dedicados a la elec­ción del tipo de intervención plantean, por ejem­plo, una elección de método: anticonceptivo oral o esterilización (51). La elección de la estrategia de prestación, frecuente objeto de evaluación, puede plantear, por ejemplo, la elección entre un agente monovalente o la combinación de dis­tribución y venta subsidiada de anticonceptivos y la distribución y venta de medicamentos esencia­les (52). Por último, otra cuestión que se trata a menudo es la elección del lugar de intervención — por ejemplo la prestación de servicios en insta­laciones de salud o en los domicilios particulares o locales comunitarios (53). La amplitud de elec­ciones que los programas de planificación fami­liar tienen en cuenta es una clara prueba de que la tecnología no siempre impone un modelo úni­co de prestación de servicios.

Nutrición

La evaluación económica de los programas de nutrición comprende una variedad de estudios (54). Parte de la literatura trata aquellos temas estrechamente vinculados con la descripción de

resultados de los estudios para una enfermedad específica, por ejemplo, las consecuencias de la malnutrición sobre la productividad. La anemia ha sido objeto de particular interés dado que varios estudios han señalado que su reducción podría producir beneficios netamente favora­bles. En una reseña de trabajos sobre el tema, Levin (55) concluye que un aumento del 10% en el nivel de hemoglobina está claramente asocia­do con un aumento del 10 al 20% en la produc­ción de trabajo. Otros estudios de evaluación económica hacen especulaciones acerca de los efectos adversos de la malnutrición en tanto se la asocia con un retardo en el desarrollo mental y la pérdida de la capacidad de aprendizaje en los niños (56).

Otra parte de la literatura analiza las interven­ciones para prevenir o tratar la malnutrición in­fantil dentro del sector de salud como, por ejem­plo, los programas de educación alimentaria o a t ravés de u n a a l i m e n t a c i ó n s u p l e m e n t a ­ria. Un estudio dedicado a los p rogramas de alimentación suplementaria (57) llega a con­clusiones que reflejan las señaladas para los pro­gramas globales de servicios de salud: pocos proyectos analizan costos (solamente 11 d e los 200 informes de evaluación proporcionan datos de costos).-Un estudio, muy sofisticado, que ana­liza la alimentación suplementaria utiliza la me­todología del Banco Mundial para llevar a cabo un análisis de costo-beneficio basado en los pre­cios sociales y los económicos (58). Los benefi­cios son el resultado de la disminución de la des­nutrición y de la mortalidad, lo cual redunda en una mayor cantidad de años de vida útiles y au­menta la productividad. A continuación, se cal­cula el efecto que el crecimiento demográfico producido como consecuencia del proyecto, vis­to como costo social, tiene sobre la conclusión anterior.

Otra parte de la literatura evalúa las interven­ciones en sectores distintos de los de salud. Las intervenciones estudiadas varían desde las muy específicas dirigidas a determinadas deficien­cias nutricionales hasta las más amplias dirigidas a lograr un mejor nivel general de nutrición. A modo de ejemplo, uno de los medios planteados como modo de prevenir la enfermedad desde el punto de vista del costo-efectividad es el enri­quecimiento nutritivo de la alimentación que se logra agregando, en pequeña medida, nutrien­tes a la alimentación básica. Para prevenir la de­ficiencia de vitamina A (que causa ceguera) en

960 Investigaciones sobre servicios de salud

las Filipinas (26) se ha evaluado, jun to con otras alternativas, el enriquecimiento con vitamina A del glutamato de monosodio.

Las intervenciones en otros sectores aparte del de la salud como medio de mejorar el esta­do de nutrición general lleva a otras formas d e análisis económico. El funcionamiento de la oferta y la demanda con respecto a ciertos ali­mentos importantes puede servir para indicar cuál sería la respuesta de oferta y demanda frente a, por ejemplo, una política de subsidio, de comercialización o de crédito a los produc­tores (54). Si el objetivo es aumentar el monto de alimentos que una población objetivo com­pra, se pueden evaluar los costos y efectos de los subsidios a los precios de los alimentos en general, las transferencias de ganancias y los subsidios selectivos (vales o estampillas de co­mida, por ejemplo) (59). Otra área que es obje­to de considerable interés es el efecto que la asistencia alimentaria tiene sobre la produc­ción y los precios internos (60).

Agua y saneamiento

El último programa de salud que se examina aquí es el que se refiere a la provisión de agua y saneamiento. Igual que en el caso de la nutri­ción, este constituye un sector en sí mismo que solo se superpone en parte con el sector de la salud. La literatura referida a la evaluación eco­nómica muestra una tendencia común a la d e otros programas: un gran interés inicial por el análisis de costo-beneficio y, a continuación, la desilusión al ver las dificultades que aparecen cuando se trata de establecer una relación entre una mejor calidad y cantidad de agua y sus con­secuencias sobre la salud, o cuando se deben evaluar los beneficios que resultan de un abaste­cimiento mejor de agua.

Se ha podido identificar una serie de posibles beneficios que se lograrían con mejores instalacio­nes para la provisión de agua, a saber: aumento en los ingresos, mayor producción o mayor diversi­ficación de la agricultura de subsistencia, au­mento de empleo y mayor tiempo libre (60). No obstante, casi todo el interés se ha concentrado en los beneficios de salud, particularmente, la reducción de enfermedades diarreicas, shigello-sis, cólera, tracoma, esquistosomiasis y malnutri-ción.4

4Para mayor información al respecto, consúltese el recien­te trabajo de Mcjunken (62).

Atribuirles un valor monetario a estos efectos resulta extremadamente difícil. Se ha tratado de evaluar los beneficios, aparte de la comodidad, que produce el hecho de tener una fuente de provisión de agua más cercana, traduciendo el ahorro de tiempo como un aumento de salario y de productividad (63), o calculando la menor cantidad de calorías requeridas en función del menor esfuerzo realizado para conseguir agua, y luego traduciendo ese resultado a comida y de allí a su equivalente en dinero (64). También se han explorado diversos métodos, incluido el de capital humano , para evaluar los beneficios de salud (64). Carruthers y Browne (61) han llegado a la conclusión de que no existe un méto­do que resulte satisfactorio para evaluar los be­neficios de la provisión de agua en el sector ur­bano o en el rural: intentar una evaluación de este tipo significaría plantear hipótesis si no he­roicas, absurdas, que conducirían a un resultado sin ningún sentido.

Medir las consecuencias para la salud sin in­tentar darles un valor es muy difícil. Blum y Feachem (65) analizan algunos de los problemas metodológicos en relación con las enfermedades diarreicas y otros estudios (64 y 66) han explora­do la posibilidad de usar algunas variables inter­medias como, por ejemplo, la calidad del agua, cantidad, accesibilidad y confiabilidad, como medidas sustituías de las consecuencias para la salud. Pero, sin datos sobre el uso del agua di­chos sustitutos pueden llevar a error.

Dados esos problemas, el enfoque de minimi-zación de costos resulta una guía útil para la toma de decisiones. Por ejemplo, Feachem et al. (66) y White et al. (64) demuestran cómo pueden variar los costos promedio en función de deter­minados factores, por ejemplo, el tamaño de la población a la que se sirve, el tipo de fuente y métodos de almacenamiento, el tratamiento, la transmisión y la distribución. Numerosos estu­dios (67) han demostrado la importancia de las economías de escala en los proyectos de agua. Los costos al consumidor también pueden ser un importante tema a considerar: por ejemplo, un estudio realizado en Lima demostró que la introducción de un sistema de cañerías podía reducir significativamente el monto de las factu­ras domiciliarias por la provisión de agua (68).

Un estudio realizado por Porter y Walsh (69) resulta de gran utilidad para demostrar cómo se pueden aplicar metodologías más complejas (por ejemplo, el uso de precios ficticios y reales)

Mills 961

de costo-beneficio para una evaluación econó­mica y cómo esas técnicas de evaluación pueden ayudar a la hora de tomar decisiones respecto a qué ciudades seleccionar para una inversión en el sistema de agua dado un presupuesto fijo. Para darles un orden de preferencia a los posi­bles proyectos, se pueden utilizar diversos crite­rios, ya sea aquellos que consideran la inversión de capital requerido como los que tienen en cuenta los costos recurrentes, la "necesidad" de una mejor provisión de agua, la disposición a pagar del consumidor, el nivel socioeconómico de los beneficiarios y la capacidad de la comuni­dad para mantener el sistema.

Estudios que evalúan el nivel general de salud y la reducción de las enfermedades

Ultimamente se ha mostrado un creciente in­terés por las técnicas de evaluación económica como forma de determinar qué tipo de inter­vención resulta más conveniente en función de los costos, sin tener en cuenta la enfermedad a la que están dirigidas ni el tipo de programa de salud que proponen. Los estudios al respecto son de dos tipos principales. El primero tiene un enfoque macroeconómico y se basa en datos de una serie de países para investigar la relación existente entre el nivel de salud y una variedad de factores que hipotéticamente pueden afectar la salud. El segundo se refiere a los microestu-dios que evalúan el resultado de intervenciones específicas dirigidas a un objetivo en particular como puede ser, por ejemplo, la reducción de la mortalidad infantil.

Este tipo de literatura está todavía poco desa­rrollada por lo cual nos refererimos aquí única­mente a un estudio de cada tipo. Cumper (70) hace un análisis de las causas determinantes del nivel de salud en los países en desarrollo y elabo­ra un modelo propio. Se hacen hipótesis sobre las conexiones entre el nivel general de salud y varios factores — ingreso nacional per cápita, in­sumes de las prestaciones de salud, factores bio­lógicos (fecundidad, por ejemplo), factores am­bientales (clima, densidad demográfica, por ejemplo), insumos de otros servicios sociales aparte de los de salud (provisión de agua, sanea­miento, maestros, por ejemplo), variables políti­cas y la estructura económica del sector salud (formas de financiamiento, pago por servicio, remuneración). Para el análisis se utilizan datos de 163 países y técnicas de regresión. En este

aspecto, resulta de particular relevancia la con­clusión tentativa de que el costo por muerte evi­tada es generalmente mucho menor cuando es el resultado de prestaciones dirigidas específica­mente a mejorar el nivel de salud en forma gene­ral o parcial (servicios de prestación de salud, provisión de agua, saneamiento, educación), que cuando resultan como consecuencia de objetivos menos definidos (mayor consumo de calorías o aumento del producto bruto interno per cápita).

Como estudios de microeconomia se pueden citar los de Barnum (71) y los de Grosse (72). Barnum, por ejemplo, se plantea como objetivo lograr una mayor supervivencia infantil, para lo cual considera 32 intervenciones posibles, de manera separada y en combinación. Se utiliza un modelo realizado por computadora a fin de determinar la combinación y el nivel de varias intervenciones que minimizan la mortal idad den t ro de ciertos límites establecidos po r la disponibilidad de recursos. En un nivel de re­cursos bajos, las intervenciones incluyen pro­moción de la salud, agua y saneamiento, clíni­cas para el desarrollo infantil, t ra tamiento de pacientes ambulatorios en el caso de neonatos e inmunización prenatal contra el tétanos.

Dichos estudios están lejos de proporcionar orientaciones prácticas. Uno de los problemas fundamentales a resolver es cómo se determina la relación que existe entre los insumos de los servicios de salud y los efectos que producen sobre la salud — el estudio de Barnum, por ejem­plo, se apoya en opiniones de profesionales. Por otro lado, si se reducen los efectos a una sola dimensión (mortalidad infantil, por ejem­plo) se desatienden las otras dimensiones. Este es un problema común a todas las áreas de evaluación económica, pero en esta área d o n d e las intervenciones están dirigidas a diversos ti­pos de enfermedades y problemas de salud re­sulta mucho más grave. Una de las maneras de resolver este problema es de terminar tan solo las distintas medidas del efecto (por ejemplo, modificaciones en la morbilidad y la mortali­dad en diferentes grupos de edad, incremento de la expectativa de vida), y no intentar combi­narlas (72, 73).

Resumen

Con esta reseña se ha tratado de cubrir las principales áreas que han sido objeto de análisis de evaluación económica y. las formas que esas

962 Investigaciones sobre servicios de salud

evaluaciones tomaron. El espacio disponible no nos ha permitido examinar en detalle otros te­mas como, por ejemplo, la educación y capacita­ción del personal de salud y ciertos elementos d e los sistemas de apoyo a los servicios de salud, por ejemplo el transporte y la provisión de suminis­tros (medicamentos, en particular). Estas omi­siones reflejan en parte las lagunas en la litera­tura. Sí exis te una i m p o r t a n t e can t idad d e estudios dedicados a la industria farmacéutica y varias investigaciones han hecho un cálculo d e lo que se podría ahorrar con recetas más econó­micas (1). Pocos de ellos están vinculados a las alternativas específicas que un país debe enfren­tar con respecto a la producción local de ciertos medicamentos. Dada la importancia que en la actualidad se otorga al suministro de medica­mentos esenciales, es muy probable que den t ro de poco se publiquen nuevos estudios económi­cos referidos a esta área.

El análisis de la literatura mencionada indica que en el pasado los economistas estaban más interesados en evaluar las nuevas políticas y es­trategias propuestas (lucha contra la esquistoso-miasis, nuevas medidas para reducir la mortali­dad infantil) que en evaluar la eficiencia de las prestaciones de rutina de los sistemas de salud. Considerando las presentes penurias económi­cas por las que atraviesan muchos de los países en desarrollo y la falta de recursos adicionales en el sector de la salud, es necesario que se dedique un mayor esfuerzo a tareas quizá más prácticas como, por ejemplo, lograr una mejor utilización de los recursos existentes (véase Kaewsonthi y Harding (74)).

ANÁLISIS DE ESTUDIOS ESPECÍFICOS

En esta sección se examinan seis estudios en particular, con objeto de analizar la metodología que utilizan y las conclusiones y relevancia de cada uno de ellos. Los estudios se eligieron por las siguientes razones:

• tratan u n a amplia variedad de temas, in­cluyendo no solo los que se refieren a una enfermedad específica, sino también los que se refieren a programas y los que se ocupan del nivel general de salud;

• son representativos de los diferentes tipos de enfoques, desde el análisis de costos hasta el análisis de costo-efectividad;

• cubren diferentes países en distintos mo­mentos de desarrollo;

• son relevantes para la formulación de una política de salud;

• muestran el tipo de estudios que pueden ser reproducidos en otros países.

La Figura 2 muestra los estudios selecciona­dos, clasificados de acuerdo con su objetivo y su forma.

Valor de la atención primaria de salud (Grosse y Plessas (25))

Dos aspectos de la atención primaria de salud han sido objeto de considerable debate: prime­ro, ¿en qué medida es posible extrapolar las me­diciones de los costos y efectos de los proyectos de demostración a los programas de gran escala? y, segundo: ¿qué actividades deben ofrecerse dentro de la atención primaria y en qué medida se dispone de los medios necesarios para afron­tar los gastos de una atención primaria "inte­gral"? El artículo de Grosse y Plessas (25) hace un resumen de un extenso informe que fuera presentado a la Agencia para el Desarrollo In­ternacional (AID) de los Estados Unidos, y exa­mina el costo y la cobertura de tres proyectos en gran escala y de cuatro proyectos de demostra­ción. La cuestión principal que se plantea es si los programas en gran escala para la atención pri­maria de salud son menos costosos que los pro­yectos de demostración. El artículo tiene algunos otros objetivos que son más implícitos que explí­citos. Uno de ellos parecería ser ejercer cierta influencia sobre los donantes y la política nacio­nal de salud en favor de un mayor desarrollo de la atención primaria, lo cual refleja el punto de­vista de los organismos nacionales e internacio­nales más que el de los consumidores. Otro obje­tivo sería "vender" el análisis de costos:

"En el actual contexto de una creciente esca­sez de recursos, el análisis de costos resulta esen­cial ... los planificadores de la salud deben tener en cuenta no solo la posible efectividad de los programas en términos de alcance, incidencia sobre la discapacidad y muerte, sino también los costos probables que el programa involucra".

Un tercer objetivo sería demostrar que los gastos que una atención primaria de salud invo­lucra son "factibles de costear".

Como el propósito fundamental del estudio

Mills 963

Figura 2. Estudios elegidos para reseñar.

Forma del estudio y alternativas consideradas

Objetivo de la intervención

Enfermedad específica

Programa de salud específico

Nivel general de salud/reducción de la enfermedad

Descripción de cos­tos

Análisis de costos

1. Importancia eco­nómica de la lactan­cia natural 2. Gastos que invo­luc ra la a t e n c i ó n primaria de salud

Descripción de re­sultados

Análisis de resulta­dos

Elección del sector Elección del grupo destinatario

Análisis de minimi-zación de costos

Elección de inter­vención / técnica

R e l a c i ó n c o s t o / efectividad del diag­nóstico y tratamien­to de la meningitis tuberculosa

Servicios de salud maternoinfantil en una zona rural de la India. Prueba piloto en Narangwal.

Análisis costo-efec­tividad

Elección de estrate­gia de prestación

Análisis de costo / efectividad de estra­tegias a l ternat ivas para la vacunación contra la poliomieli­tis en Brasil

Análisis costo-bene­ficio

Elección del lugar de la intervención

R e l a c i ó n c o s t o / efectividad y carac­t e r í s t i c a s d e los usuarios de unida­des de servicios para el tratamiento de la diarrea. Estudio de un caso en Bangla­desh.

Análisis costo-ren­dimiento

Elección del mo­mento de la inter­vención

es comparar los costos de los diferentes progra­mas de atención primaria de salud, el mismo puede ser clasificado como un análisis de costos. Si bien se examinan las consecuencias, ellas son definidas en términos de población cubierta y consultas por persona más que en términos de efectos sobre la salud.

El artículo describe muy brevemente los pro­gramas que compara. Los tres programas en gran escala (para Afganistán, la República Do­minicana y la República Unida de Tanzania) fueron puestos en marcha por los ministerios de salud correspondientes para prestar servi­cios de salud primaria a través de centros de

salud y dispensarios rurales descentralizados y una gran variedad de profesionales de la sa­lud. Los cuatro proyectos de demostración (para Bolivia, Colombia, Ghana e India) fue­ron, todos menos uno, diseñados por universi­dades norteamericanas que participaron en las actividades de investigación del proyecto. La gama de servicios de atención primaria que estos proyectos ofrecen es más extensa que la de los programas en gran escala.

Las diferencias de las dos alternativas compa­radas, los programas en gran escala y los proyec­tos de demostración, son fundamentalmente las siguientes:

964 Invesligaíiones sobre servidos de salud

• tamaño de la población que cubren; • servicios que brindan; • modo de prestación (por ejemplo, combi­

nación de centros fijos y visitas a domici­lio);

• inclusión o no de un componente de inves­tigación y evaluación.

Los indicadores de rendimiento o resultados -cobertura y utilización— son evaluados a partir de los datos de los proyectos y de consultas con los directores de los programas. Los niveles de utilización de los proyectos de demostración se miden en función de la diferencia entre la canti­dad de visitas realizadas con y sin el proyecto. La cobertura es estimada con base en la accesibili­dad (cantidad de personas que tienen acceso al uso de los servicios). Cualquiera de estas medi­das puede ser fácilmente cuestionada. Por ejem­plo, las "visitas" son indicadores más apropiados cuando se trata de servicios curativos que se ofre­cen en un centro fijo; no queda claro si se cuentan, y de qué manera, las visitas domiciliarias realiza­das por los trabajadores de salud así como las otras actividades educativas y de prevención. La "cober­tura" no es solamente una función de la accesibili­dad geográfica sino también de variables sociales y económicas como la clase social y el ingreso. Por lo tanto, una cifra total puede ocultar o desfigurar una variación considerable dentro de una comuni­dad. De todos modos, estos son indicadores de rendimiento que, a diferencia de las pruebas de los efectos de los proyectos sobre la salud, en general están a disposición de aquellas personas a nivel nacional y local que deben tomar decisiones.

Los costos se dividen en costos de inversión y costos operativos. Los primeros involucran las erogaciones que requiere la puesta en marcha de un programa, o sea, investigación y desarrollo, instalación y equipamiento, y capacitación ini­cial. Los costos operativos comprenden los gas­tos recurrentes que resultan del funcionamiento y mantenimiento del programa en servicio. Los costos de los proyectos son (supuestamente) eva­luados de acuerdo con los precios de mercado para un año común y convertidos a dólares esta­dounidenses. No se sabe exactamente qué canti­dad de proyectos utilizaron personas voluntarias ni si se estimó el costo de oportunidad. No se examinaron los costos a cargo del paciente y su familia. Es imposible determinar del informe qué límites se establecieron para los proyectos en gran escala - por ejemplo, ¿están incluidos los

costos de supervisión de los niveles de direc­ción?.

El Cuadro 1 resume las conclusiones. Queda bien claro que los programas en gran escala son sustancialmente menos costosos, con costos operativos anuales que varían entre $US 0,6 y $US 2,7 por persona. En comparación, los pro­yectos de demostración son francamente costo­sos—entre $US 6,1 y $US 15,4 por persona. De acuerdo con los autores, ninguno de los cuatro proyectos de demostración continúa en opera­ción y probablemente ninguno fue adoptado por el país huésped.

Quedan aún sin respuesta dos cuestiones fundamentales. Primero, ¿cuál es la efectividad relativa, en términos de efectos sobre la salud, de los proyectos? En el caso de un programa que provee servicios esencialmente curativos, puede ser que una mayor frecuencia de contactos con los servicios de salud vaya acompañada de tasas altas de morbilidad y mortalidad en la comuni­dad, pues muchos de los pacientes que son trata­dos en los servicios se vuelven a enfermar al volver a sus hogares. Otra posibilidad es que en los programas de gran escala, los recursos de servicios de salud suelen estar tan esparcidos que el efecto que tienen sobre la salud es muy pequeño debido a que el personal no da abasto, a la falta de medicamentos, etc.

Segundo, las razones por las cuales existen grandes variaciones entre los costos operativos por persona de los diferentes programas no es­tán totalmente claras. ¿Puede ser que las econo­mías de escala de los programas de gran escala sean una de las razones? ¿En qué medida pue­den los componentes elegidos para los proyectos de demostración excluir los aspectos de diseño influidos por los componentes de investigación y evaluación de modo de disminuir costos? No obstante, el trabajo demuestra claramente la im­portancia de tener en cuenta los recursos dispo­nibles en aquellos países donde los gastos per cápita asignados a salud son relativamente bajos, y también demuestra la inutilidad de los proyec­tos de demostración que no pueden ser repro­ducidos.

El documento ilustra claramente el creciente interés de la comunidad internacional en utilizar la evaluación económica como guía para la toma de decisiones. El dilema reside en que como los estudios de que se dispone son tan pocos, están obligados a realizar comparaciones entre pro­yectos bastante distintos, en localidades muy di-

Mills 965

Cuadro 1. Proyectos d e a tenc ión primaria de sa lud: Poblac ión cubierta y cos tos .

País y proyecto

Programas en gran

Afganis tán Repúbl ica

D o m i n i c a n a Repúbl ica U n i d a

d e T a n z a n i a

Proyectos de demost

Bolivia ( M o n t e r o )

Colombia (Cali) C h a n a (Danfa ,

á r ea 1) I nd i a

(Na rangwa l )

Población cubierta (por mil)

escala

1 5 5 5

651

12 0 0 0

ración

11 22

15

11

Visitas (por mil)

1 029»

2 735

6 6 0 0 0

17 137

2 9 "

3 7 b

Costos operativos

anuales (SUS)

6 7 6 0 0 0

726 0 0 0

11 8 0 0 0 0 0

167 0 0 0 2 1 7 0 0 0

1 70 0 0 0

62 0 0 0

Costos de | inversión

(sus)

786 0 0 0

1 220 0 0 0

2 6 7 6 0 0 0

2 1 8 0 0 0 N/A

6 5 5 0 0 0

62 OOO1

Visitas per cápila por año (SUS)

0,9-1,0

4,2

5,5

1,6 6,2

1,5

7,2'>

Costos operativos

anuales per cápita

(Sus)

0,6

2,7

1,0

15,4 9,8

8,5

6,1

Inversión per cápita

(Sus)

0,7

1,9

0 ,22

19,8 N / A

3 2 , 8

5 ,4-6 ,0 h

Costos operativos per cápita en 7c del

PBN

0,3

0,4

0 ,6

3,9 1,6

1,5

3 ,4-4 , h

Fuente: Reproducido de la referencia (25). "Aplicable únicamente a visitas a los centros de salud básicos y visitas de los agentes sanitarios de los centros urbanos. ''Aplicable a aproximadamente la mitad de los servicios ofrecidos por el proyecto. '"Rango estimado.

ferentes y, en algunos casos, utilizar datos no recogidos con un propósito de evaluación. Ade­más, la comunidad internacional está franca­mente interesada en las estrategias amplias como las aplicables a la "atención primaria de salud", y estas, lamentablemente, no pueden evaluarse con facilidad en función de una única relación costo-efectividad. A pesar de eso, este trabajo indica a los propios países cómo comenzar a eva­luar los costos de sus servicios de atención pri­maria de salud.

Importancia económica de la lactancia (Almroth et al. (75))

Este estudio tiene como objetivo hacer una evaluación económica de la lactancia. Compara, en la práctica, el costo de la lactancia natural con el de la lactancia artificial, y lo hace desde dos puntos de vista: el de la familia y el del "nivel nacional". Para los cálculos se utilizan datos de Ghana y de la Costa de Marfil.

Las opciones consideradas son descritas con bastante detalle. La lactancia natural supone, de acuerdo con la literatura, que durante los prime­ros cuatro meses los niños son alimentados ex­

clusivamente con leche materna y que reciben un promedio de 720 mi de leche por día. A par­tir de los 4 y hasta los 12 meses, se supone que reciben 600 mi por día, y a partir de los 12 y hasta los 24 meses 400 mi. La alternativa de la lactancia artificial par te del principio de que la cantidad de leche en polvo con que se alimenta a un niño es equivalente en calorías al consumo de leche materna arriba indicado. No se evalúa una tercera opción posible: la alimentación com­binada de leche materna y artificial.

Se analiza, entonces, la efectividad de esas dos alternativas. Se señala que los niños alimentados con leche artificial son más susceptibles a las en­fermedades, aun cuando los métodos de alimen­tación fueran los correctos; por otro lado, se se­ñala el valor de la alimentación artificial cuando la lactancia materna resulta imposible (conside­rado un caso muy raro), y se examina también el efecto que una nutrición materna deficiente tie­ne en la cantidad de leche materna, así como el valor nutritivo y preventivo de la leche materna con respecto a la posibilidad de contraer enfer­medades. También se señala el mayor riesgo de enfermedad que tienen los niños alimentados artificialmente en condiciones socioeconómicas

966 Investigaciones sobre servicios de salud

Cuadro 2. Comparación de costos de la lactancia materna y la lactancia artificial, Ghana y Costa de Marfil.

Costos ($US) Costo de bienes Costo de tiempo Costo total

Lactancia materna Durante dos años

100 210 310

Por día 0,14 0,29" 0,43

Lactancia Durante dos años

310 600 910

artificial

Por día 0,42 0,82h

1,24

Fuente: Elaborado con base en la referencia (75). " Promedio de 50 minutos por día. ' 'Promedio de 180 minutos por día.

y ambientales desfavorables; los beneficios psi­cológicos de la lactancia; y los efectos de la lac­tancia sobre la demora en el restablecimiento posparto de la fertilidad materna. No obstante, el trabajo pone en duda la posibilidad de tradu­cir el verdadero valor de la lactancia materna en términos económicos: "Algunos de los benefi­cios de la lactancia pueden medirse satisfactoria­mente en términos cuantitativos no monetarios, por ejemplo, morbilidad, mortalidad y aumento de población. Otros beneficios, como los psicoló­gicos, no pueden, hasta ahora, medirse en térmi­nos cuantitativos." El trabajo propone, por lo tanto, un método "razonablemente completo si bien bastante simple" para medir el valor econó­mico de la lactancia.

El método propuesto se basa en el cálculo de los costos para ambas alternativas. Los costos se dividen en dos categorías: el costo de los bienes y el costo de tiempo. Para la lactancia natural, el costo de los bienes se calcula con base en la ali­mentación que la madre necesita para disponer de la energía extra necesaria para la lactancia. Para la lactancia artificial, los costos se basan en los de la leche, el equipo y el combustible necesa­rio. Todas las estimaciones de los costos de bie­nes se basan en los precios de mercado de la Costa de Marfil.

Las estimaciones de los costos de tiempo se consideran costos "crudos" y se basan en un es­tudio sobre el tiempo dedicado a la lactancia in­fantil en Ghana. En el caso de la lactancia natu­ral, las estimaciones tienen en cuenta el tiempo que insume la lactancia, el aprender a amaman­tar, el cuidado de los pechos y los pezones, y el obtener, preparar y consumir los alimentos su­plementarios. En cuando a la lactancia artificial, las estimaciones de tiempo tienen en cuenta el consumo de tiempo que implica la obtención de

comida, combustible, agua, preparación e higie­ne de las mamaderas, y el aprendizaje de los métodos correctos de alimentación. También se considera el t iempo requerido para obtener atención de salud adicional (la única instancia en la que se mide cuantitativamente el efecto de una alternativa sobre la salud). El valor atribuido al tiempo se basa en la tasa promedio del salario femenino.

Se estima que la lactancia natural insume en total un promedio de 50 minutos por día, y la lactancia artificial 180 minutos. El costo de tiem­po por día que se indicó implica un valor de $US 0,35 por hora para la lactancia natural y $US 0,27 para la lactancia artificial. Aunque no se explica la razón de la diferencia en la tasa del salario por hora utilizada, la misma podría ser atribuible a los diferentes salarios de los di­versos miembros de la familia que cooperan en la lactancia artificial.

El Cuadro 2 resume los datos de costos obte­nidos. Los autores concluyen que, en teoría, la lactancia natural permitiría, en una familia pro­medio, a h o r r a r ap rox imadamen te $US 600 en bienes y t iempo en un período de dos años. En compensación por otras limitaciones, esta conclusión es posteriormente modificada, con lo cual se llega a una cifra de entre $US 0,28 y $US 0,46 de ahorro por día (supuestamente ba­sada en la diferencia de los costos de los bienes, de donde la cifra más alta supone la compra de alimentos más caros -suplementar ios para la madre y artificiales para el niño).

El problema principal de este análisis parece ser la valoración de los costos de tiempo. No se discute en profundidad el efecto que la lactancia natural puede tener, en especial, sobre la partici­pación de la madre en la fuerza de trabajo. La introducción da a entender que muchas mujeres

Mills 967

"participan de trabajos importantes y hasta algu­nas veces remunerados" durante la lactancia. En particular, en los asentamientos urbanos, donde la lactancia artificial es más habitual, el tiempo que la madre dedica a la lactancia no tiene im­portancia dado que la lactancia natural es incom­patible con el trabajo remunerado. El costo de oportunidad de la lactancia natural para la ma­dre no es entonces igual a un valor de 50 minu­tos, sino al valor de un día completo de trabajo perdido. En consecuencia, es muy posible que el costo de tiempo de la lactancia natural esté subes­timado. Más aún, el costo de tiempo de la lactan­cia artificial puede estar sobrestimado en el caso en que sean los miembros menores de la familia, que aún no son miembros potenciales de la fuer­za de trabajo y que, en muchos casos, solo asisten a la escuela de modo discontinuado o durante parte del día, los que estén a cargo de la alimen­tación. Además, no se plantea para nada el efec­to de la elección del método de lactancia sobre la distribución de tareas dentro del grupo familiar.

El artículo se ocupa luego de las consecuen­cias económicas a nivel nacional. Debido a la falta de datos, examina solo dos elementos: el ahorro por costos de bienes si la lactancia natural conti­nuara durante dos años para todos los niños, y los costos de una disminución hipotética de la lactancia natural. Se considera que la mayor pre­ocupación de los gobiernos es el costo en divisas extranjeras de los alimentos para niños recién nacidos. No se analizan las razones de la dismi­nución de la lactancia natural en los niños de más de seis meses: si una de las razones fuera el rein­tegro de las madres al trabajo, se podría muy bien compensar los costos de la disminución del ingreso familiar y de la participación dentro de la fuerza de trabajo con el ahorro de divisas ex­tranjeras resultante de un aumento de la lactan­cia materna.

El artículo demuestra, además, cómo se ha utilizado la evaluación económica para promo­ver determinadas políticas. Si bien esto puede considerarse una función útil de la evaluación, también puede dar lugar a una presentación se­lectiva de la información. En el caso de este tra­bajo, las conclusiones implican que una madre razonable elegiría siempre la lactancia natural. Sin embargo, sería necesario examinar más en profundidad los factores que influyen en la deci­sión de una madre a favor de la lactancia artifi­cial. Por ejemplo, considerando que algunas ma­dres se deciden por la lactancia artificial para

poder continuar con sus actividades económicas, se debería tener en cuenta la posibilidad de dar apoyo material a las madres que trabajan ya sea para que puedan amamantar a sus niños u orga­nizar una lactancia artificial apropiada (76).

Análisis de costo-efectividad de estrategias alternativas para un programa de vacunación contra la poliomielitis en Brasil (Créese (46)).

Este estudio compara estrategias alternativas de vacunación en los Estados de Pará, en el norte del Brasil, y de Pernambuco, en el noreste. La primera mitad del artículo se dedica a investigar la elección de la estrategia de prestación para cuatro vacunas, y la segunda parte compara las consecuencias entre un gasto de un millón de dólares asignado a la vacunación contra la polio­mielitis y el mismo gasto aplicado a la vacunación contra el sarampión. En todo el estudio, el punto de vista es el de la municipalidad; los costos para el paciente no se mencionan.

Se comparan los costos y efectos de tres estra­tegias de prestación. La primera es la vacunación (antipoliomielítica, antisarampionosa, antidifte­ria -pertussis tétanos- (DPT), y antituberculo­sis) que se dispone de modo rutinario en todos los centros de salud. La segunda es una intensifi­cación de los servicios de rutina que ofrecen los mismos tipos de vacunas mediante la publicidad local llevada a cabo por el personal de los centros de salud y por otras clínicas periféricas den­tro del área de cobertura del centro de salud. La tercera es una campaña, fuertemente publicita­da y que dura un solo día durante el cual las vacunas son aplicadas por el personal de los cen­tros de salud y agentes de otras organizaciones. Desde 1980 se han llevado a cabo campañas que ofrecen una dosis de vacuna oral antipoliomielí­tica (VOP) dos veces al año, y en 1982 se efectua­ron campañas separadas sobre el sarampión y la vacuna DPT.

Debido a la poca calidad de los datos, el estu­dio no pudo seguir la práctica habitual del PAI que consiste en utilizar "un niño menor de un año completamente inmunizado" como medida de rendimiento. Por lo tanto, desde el comienzo, se utiliza como medida "la inmunización por contacto". En el caso de la vacuna oral antipolio­mielítica (VOP) y la antisarampionosa esto se tra­duce como costo por niño completamente inmu-

968 Investigaciones sobre servicios de salud

Cuadro 3: Costo promedio por inmunización por contacto para todas las edades, por estrategia y tipo de vacuna, estados de Pará y Pernambuco (Brasil).

Cosío promedio por niño totalmente inmunizado ($US) Vacunación Rutina Intensificación Campaña VOP 1,59 0,82 0,68 Sarampión 4,63 1 74 -DPT 3,91 1,58 1,42 BCG 3,98 0,92

Fuente: Elaborado con base en la referencia (46).

Cuadro 4. Costo por niño totalmente inmunizado, estados de Pará y Pernambuco (Brasil).

Costo por niño totalmente inmunizado ($US) Estimación Estimación

Enfermedad mínima máxima Poliomielitis 2,04a (campaña) 4,77 (rutina) Sarampión 1,74 (intensificación) 4,63 (rutina)

Fuente: Elaborado con base en la referencia (46). "Costo por dosis de 3 dosis.

nizado, y la medida de la VOP llega, de manera optimista, a una tasa de abandono igual a cero entre la primera y la tercera dosis. Posterior­mente, en la comparación entre las diferentes consecuencias de la asignación de $US 1 millón a diferentes inmunizaciones, se plantean hipótesis sobre la eficacia de la vacuna y sobre las conse­cuencias del contagio de poliomielitis y saram­pión. Las cifras correspondientes a la eficacia de la vacuna (95 % para la VOP y 90% para la antisa-rampionosa) implican un sistema de prestación con capacidad para administrar vacunas muy efectivas. Las consecuencias (muertes evitadas y morbilidad evitada) se basan en pruebas publi­cadas en otras partes.

Las estimaciones de costos se efectúan sobre la base de las normas de costo del PAL En el caso de la vacunación administrada por personal de los centros de salud, esto significa que una pro­porción de los costos comunes a una cantidad de actividades de salud (por ejemplo, instalaciones, luz, tiempo del personal) son asignados a la vacu­nación sobre una base empírica: las directivas son poco claras con respecto a qué reglas seguir, pero, en el caso de costos que no son debidos al personal, se propone calcularlos sobre la base de la proporción del tiempo del personal que la vacunación insume. Se incluyen los costos de su­

pervisión, capacitación y publicidad. Los costos de los insumes físicos se fijan a precio de merca­do. No queda claro si se calcula un costo para el trabajo voluntario (utilizado en las campañas masivas) y si se lo incluye.

El Cuadro 3 indica los costos promedio de la inmunización por contacto según la estrategia y el tipo de vacunación, y el Cuadro 4 muestra el costo por niño completamente inmunizado con­tra la poliomielitis y el sarampión. La conclusión a la que se llega es que las estrategias, ya sean de intensificación o de campaña, tienen costos pro­medios sustancialmente inferiores a las de los servicios de rutina. La explicación que se da es que los costos fijos suman una proporción muy alta de los costos totales (aproximadamente el 50%), y si bien los costos totales aumentan con las estrategias de intensificación y de campaña, el número de niños inmunizados aumenta con ma­yor rapidez. De donde resulta que disminuye el incremento de los costos promedio (el costo pro­medio de la vacunación de un número adicional de niños). La diferencia de costos entre las vacu­naciones de rutina de la VOP y las otras vacunas se atribuye fundamentalmente a las diferencias en tiempo del personal (la VOP no requiere in­yección).

La conclusión general es que "la actividad pe-

Mills 969

Cuadro 5. Comparación entre las consecuencias de asignar $US un millón a la vacunación contra la poliomielitis o contra el sarampión, Brasil.

Enfermedad y estrategia Poliomielitis Sarampión

Consecuencias (campaña) (rutina) Cantidad de niños efectivamente

inmunizados 470 000 520 000 Muertes evitadas 470 9 300 Casos evitados1' 4 700 468 000 Discapacidad evitada11 3 500 casos de parálisis 470 casos de encefalitis que

poliomielítica resultaron en 150 casos con retardo

Costo por muerte evitada* $ US 2 128 SUS 108 Costo por caso evitado SUS 212 SUS 2,14 Costo por discapacidad evitada1' $US 286 SUS 6 667

Fuente: Elaborado con base en el Cuadro 4 de la referencia (46). ;,Calculado sobre el texto de la fuente. ''En el texto se le designa como morbilidad pero aparentemente implica discapacidad permanente.

riférica, ya sea mediante una campaña de vacu­nación o intensificación, reduce sustancialmente los costos promedios en más de la mitad, siem­pre que la población destinatária sea suficiente­mente grande". Lo que no queda claro es si las alternativas consideradas son alternativas reales, por ejemplo: ¿Qué pasaría si se suspende la va­cunación de rutina en algún momento? ¿La es­trategia de intensificación depende o no de la existencia de un programa de rutina? Además, el análisis es estático: no se plantea la pregunta acerca de si se podrá mantener el ímpetu de las campañas masivas en el futuro. Si no se pudiera, podría haber riesgo de epidemia. Por último, las consecuencias de las estrategias para la vacuna­ción de rutina y para una campaña no deben necesariamente ser idénticas. En primer lugar, la vacunación mediante estrategias de rutina re­presenta una oportunidad de atención general para el niño y la madre, y la visita de un niño a un servicio curativo puede ser una oportunidad de remediar la falta de una vacuna. El efecto de que en un centro de salud haya disponibilidad de vacunas, es decir que sea posible administrar una vacuna, puede ser mayor que el proporcio­nado por la vacunación sola. En segundo lugar, la consecuencia de la aplicación de la VOP me­diante una campaña masiva es que las tres dosis se dan en un período de 18 meses (puesto que las campañas se realizan dos veces al año), y que la edad de un niño en cada vacunación puede dife­rir considerablemente de la edad óptima.

El Cuadro 5 resume los resultados de la com­paración que se efectúa en la segunda parte del estudio, es decir, muestra las diferencias entre el efecto de asignar un millón de dólares (de EUA), a una vacunación contra la poliomielitis y el efecto de asignar la misma cantidad de dinero a una vacunación contra el sarampión. No queda claro si esta comparación es puramente ilustrati­va o si es una comparación real de las alternativas que los administradores de salud pueden aplicar para la expansión de los programas. La cantidad de niños vacunados se calcula dividiendo el pre­supuesto total por el costo promedio por niño completamente inmunizado. Aunque se sabe que los programas difieren enormemente según la efectividad de la vacuna que administran, no se ha realizado ningún análisis de sensibilidad para determinar las variaciones en la eficacia de las vacunas. Tampoco se trata el tema de la elec­ción de la escala para un programa —por ejem­plo, la cobertura ofrecida— ni la diferencia de tiempos entre costos y efectos.

El Cuadro 5 muestra las dificultades de utili­zar una única relación costo-efectividad para comparar las consecuencias de la prevención de enfermedades que tienen diferentes efectos so­bre la morbilidad y la mortalidad. El costo por muerte evitada debido a una vacunación contra el sarampión es de $US 108 y de $ US 2128 para la VOP. En cambio el costo por discapacidad evi­tada gracias a la vacuna antisarampionosa es de $US 6667 contra $US 286 para la VOP. Por lo

970 Investigaciones sobre servicios de salud

tanto, la elección de un programa exige que se haga un balance entre la alta reducción de la mortalidad y la baja reducción de la discapaci­dad en el caso de la vacuna contra el sarampión y la baja reducción de la mortalidad y la alta re­ducción de la discapacidad en el caso de la vacu­na contra la poliomielitis.

El trabajo ofrece conclusiones respecto a cuá­les son los medios más adecuados para aumentar la cobertura de la vacunación. La estrategia de intensificación ocupa un lugar preferencial por sobre la de campañas porque mediante la prime­ra se puede ofrecer una combinación de vacu­nas. La estrategia de intensificación también es preferible a la de vacunación sistemática (en la cual está implícita la opción de expansión de la vacunación) por razones de costo. Queda abierta la discusión acerca de si la VOP debe estar incluida dentro de la estrategia de intensi­ficación o administrarse mediante una campaña masiva de menor costo. Los medios para aumen­tar la utilización de los centros de salud —otra opción posible— no son examinados.

En resumen, el trabajo ofrece datos intere­santes y demuestra hasta qué punto resulta com­plejo evaluar, dentro de los límites de un estudio poco extenso, lo que en principio parecen alter­nativas relativamente simples. Los objetivos del estudio deberían haberse discutido con mayor claridad. En particular, la información y la discu­sión se articulan de manera lógica cuando su objetivo es la selección de una estrategia para ampliar un programa. Es indispensable pregun­tarse en qué medida es correcto comparar los servicios de rutina con los suministrados a través de una campaña, especialmente en vista del cre­ciente auge de las campañas masivas, si la com­paración se realiza solo en términos del rendi­miento de la vacunación.

Relación costo-efectividad y características de los usuarios de los servicios ofrecidos en clínicas para el tratamiento de la diarrea: estudio de un caso en Bangladesh (Horton y Claquin (77))

El estudio compara la relación costo-efectivi­dad de tres servicios para el tratamiento de la diarrea. Si bien en alguna medida se discuten los costos para el enfermo, el punto de vista adopta­do es, fundamentalmente, el de las instituciones que proveen los servicios. Los tres servicios con­siderados son: un gran centro de tratamiento al

estilo occidental (Matlab), un servicio de ambu­lancia que transporta los enfermos a Matlab, y un centro de tratamiento más pequeño (Sotaki) dotado de personal paramédico.

Se utilizaron tres mediciones distintas para evaluar las consecuencias. Dos de esas medicio­nes, número de enfermos y número de enfer­mos con una deshidratación grave, se tomaron de los libros de registro. La tercera, muertes evi­tadas, fue una medida difícil de conseguir debi­do al problema ético que plantea el obtener in­formación acerca de la posibilidad de que una persona gravemente deshidratada muera por falta de atención. Por lo tanto se propuso un número hipotético y se efectuó un simple análi­sis de sensibilidad.

Se dan razones claras para la estimación de los costos, y se imputan costos donde no hay transacciones financieras. Se introducen tres conceptos económicos sobre costos:

• costo variable promedio a corto plazo (el costo promedio atribuido a un enfermo adicional — fundamentalmente, el costo de la medicación y de los alimentos);

• costo promedio a corto plazo (el costo, por enfermo, del mantenimiento de un servi­cio existente durante un año, aparente­mente equivalente a los costos operativos más el costo atribuido al alquiler);

• costo promedio a largo plazo (costos ope­rativos más el costo anual equivalente al equipamiento).

Para estimar el costo de los recursos se utilizó una tasa de cambio ficticia dado que la tasa ofi­cial de cambio sobrevaluaba la moneda local. Esto incrementó el costo del servicio de ambu­lancia (que utilizaba equipos y combustible de importación) en relación con los otros servicios pero no alteró el orden de clasificación de las alternativas. Se consideraron, pero no se utiliza­ron, sueldos ficticios debido a dificultad para calcularlos. Dado que los costos de Matlab se veían afectados por su importancia como centro de investigación, se estimaron costos mínimos y máximos.

Todos los costos promedios se calcularon por enfermo: por lo tanto, representan el promedio de todos los enfermos atendidos por deshidrata­ción de diferentes grados por lo cual, supuesta­mente, tuvieron diferentes períodos de interna­ción. En el caso de Matlab, los enfermos han

Mills 971

Cuadro 6. Comparación costo-efectividad de los servicios para el tratamiento de la diarrea ($US), Bangladesh.

MATLAB

Min. Max. Ambulancia" Sotaki

Costo promedio por enfermo en el largo plazo 15,65 16,77 12,89 3,36

Costo promedio por enfermo grave en el largo plazo 631,04 676,21 178,53 91,59

Costo promedio por muerte evitada en el largo plazo 1262,10 1352,40 357,06 187,79

Fuente: Elaborado con base en el Cuadro 3 de la referencia (77). ;lLas cifras representan el costo adicional del transporte en ambulancia al centro de Matlab.

estado internados entre 0 y 11 noches, es decir, un promedio de 1,6 noches. No se dispone de información similar con respecto a Sotaki; por lo tanto, es imposible decir si hay diferencias entre los servicios. Los costos diarios por paciente, como información adicional, habrían sido de gran utilidad.

Se analizan los gastos a cargo del paciente y la familia y se concluye que los costos de los parti­culares pueden llegar a ser tan altos como para desanimar a algunos usuarios. En Sotaki, los usuarios deben pagar un arancel módico y no reciben alimentos gratis.

Las relaciones costo-efectividad se resumen en el Cuadro 6. Sotaki resulta, sin dudas, más barato, y se supone que es igualmente efectivo en el tratamiento de la deshidratación (no se sumi­nistran pruebas). Algo curioso de mencionar es el hecho de que como la medida de "muertes evitadas" depende del número de enfermos con una deshidratación grave, un costo relativamen­te bajo por muerte evitada puede en realidad ser el reflejo de que muchos enfermos con deshi­dratación relativamente grave acuden tarde para el tratamiento, lo que significaría un aumento de costos por tratamiento. Tal situación podría con­siderarse una falla del sistema de salud en cuan­to a la oportunidad de intervención antes de que el caso se vuelva tan grave como para necesitar internación. Se impone, quizás, una compara­ción de las alternativas de prevención o curativas que evitarían la hospitalización.

El trabajo concluye que el costo de la atención clínica es alto en relación con los recursos dispo­nibles en los países en desarrollo. El gasto en

Matlab se estima en aproximadamente 5 takas por paciente atendido por año, y el de Sotaki en 1 taka, en tanto que el gasto del gobierno en salud asciende a unas 11 takas. El centro de tratamien­to más pequeño resulta, entonces, más efectivo, en razón de los costos, y es preferible en cuanto a equidad, al centro de tratamiento más grande, sin tener en cuenta que no se examina la alterna­tiva de la rehidratación en el hogar ni los medios de prevención de la diarrea. Por otra parte, si bien la comparación se basa esencialmente en el aspecto de los costos, esto no sería un grave pro­blema dado que no hay razón para sostener que no es posible que una clínica pequeña efectúe una efectiva rehidratación. El trabajo presenta un buen caso para la descentralización de los servicios, aunque los resultados no sean inespe­rados.

Cálculo de costo-efectividad para el diagnóstico y tratamiento de la meningitis tuberculosa (McNeil et al. (38))

Este estudio compara primero los costos y las consecuencias de una prueba que se usa actual­mente (la prueba de partición de radiobromuro) con una prueba teóricamente perfecta para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa; en se­gundo lugar, los costos financieros relativos y los efectos sobre la salud de una terapia de "segun­da línea" con una terapia convencional; y, terce­ro, la elección entre una prueba diagnóstica nue­va o una terapia nueva en los casos en que, por cuestiones económicas, no se pueden usar las

972 Investigaciones sobre servicios de salud

Cuadro 7. Costo marginal de nuevos métodos de lograr una cura adicional mediante nuevas técnicas de diagnóstico o terapias de segunda línea, India.

Elección de prueba diagnóstica y tratamiento

Bromuro vs. diagnóstico clínico; terapia convencional

Prueba perfecta vs. diagnóstico clínico; terapia convencional

Terapia de segunda línea vs. diagnóstico clínico y terapia convencional

Costos marginales de la Prevalência»

30% Ahorro neto

96 000h

Ahorro neto 212 000h

8 115

cura

807r

958

694

3 893

Fuente: Referencia (38), Cuadro 4. "Proporción de meningitis tuberculosa sobre el total de los casos de meningitis. ' 'Ahorro absoluto por cada 1000 enfermos sospechosos de meningitis tuberculosa.

dos. Se utilizan datos epidemiológicos y de costos de la India, y el análisis se hace siempre desde el punto de vista de los servicios de salud.

Las hipótesis relativas a la efectividad son to­madas de estudios publicados: no se ofrece una prueba clínica que respalde el análisis. Se esta­blece un diagrama de flujo de decisión para los enfermos sospechosos de meningitis tuberculo­sa que muestra los resultados de los diagnósticos (positivo verdadero y falso, negativo verdadero y falso), y el efecto de los dos tratamientos alterna­tivos sobre los días de internación y los resulta­dos sobre la salud (muerte, vivo-deficiente men­tal, vivo-normal). Los criterios de salud que pueden cuantificarse son la cantidad de enfer­mos tratados correctamente, cantidad de en­fermos curados, cantidad de muertes y cantidad de muertes prevenibles, y la cantidad total de días de internación. Debido a la falta de certeza respecto a la proporción de los casos de meningi­tis que resultan tuberculosos, se fija un tope de 80% y un mínimo de 30%. Los costos financieros del diagnóstico y del tratamiento se basan en estimaciones brutas y solo se dan costos totales por procedimiento, y para las pruebas diagnósti­cas se establece un límite máximo y un límite mínimo. Es imposible decir si se incluyen todos los elementos componentes de los costos. Los costos hospitalarios son calculados por día.

Con una tasa de prevalência del 30%, el costo promedio por caso es de 224 rupias con diagnós­tico clínico, 2 1 1 a 248 rupias con la prueba de bromuro, y 207 a 257 rupias con la prueba per­fecta. Con una tasa de prevalência del 80%, tas cifras a las que se llega son 84, 79-93 y 78-96 rupias, respectivamente. También se calcularon

los costos totales de diagnóstico y de tratamiento, con tasas de prevalência de 30% y de 80%, y para todas las combinaciones de técnicas de diagnósti­co y método de tratamiento.

A continuación, el estudio presenta algunos cálculos interesantes del costo marginal de lo­grar una cura adicional (véase el Cuadro 7). Con una tasa de prevalência baja, el perfecciona­miento de una prueba diagnóstica determina ahorros netos; con una tasa de prevalência alta, produce mayores costos adicionales. Un trata­miento de segunda línea, a pesar de que requie­re menos días de internación, da lugar a impor­tantes costos adicionales.

La relevancia de este estudio para los países en desarrollo puede cuestionarse puesto que en esos países se dispone de muy pocos medios de diagnóstico y, en general, el diagnóstico se basa en el examen clínico. No obstante, los datos de ahorros de costos que se mencionan son de con­siderable interés dado que algunos hospitales (por ejemplo, el hospital nacional de pacien­tes remitidos) tienen instalaciones complejas y además absorben una proporción importante del gasto nacional asignado a salud. El estudio ofrece tres análisis útiles. Primero, dado que las pruebas diagnósticas por lo general representan una pequeña proporción del costo total del en­fermo (especialmente en el caso de la meningitis tuberculosa que requiere un tratamiento pro­longado), el perfeccionamiento de una prueba de diagnóstico puede significar no solo salvar una vida (por ejemplo los casos que previamente no se detectaban) sino además un ahorro de di­nero (por ejemplo, en los casos en que se daba tratamiento innecesariamente). Segundo, el ni-

Mills 973

vel de prevalência de la enfermedad influye sig­nificativamente en esos efectos. Tercero, un medi­camento nuevo que acorta el tratamiento exige una cuidadosa evaluación, dado que los ahorros en la duración del tratamiento pueden no com­pensar el mayor costo de la terapia. Estos resul­tados, no obstante, son especulativos e hipotéti­cos puesto que las estimaciones de costos y efectividad no son muy confiables y la prueba "perfecta" aún no ha sido inventada.

Servicios maternoinfantiles en zonas rurales de la India: la experiencia de Narangwal. Servicios integrados de nutrición y atención de salud (Kielmann et al. (78))

Las cuestiones importantes para la evalua­ción económica que plantea este estudio son las siguientes: "¿Existe un sinergismo de efectos que hace que un programa combinado de nutri­ción y control de infección pueda tener un efecto más importante en la relación costo-efectividad que el que tendría cada programa por separa­do?", y "¿es posible desarrollar programas que combinen las medidas que resulten más ventajo­sas en cuanto a costos y efectividad para contro­lar la infección y reducir la nutrición deficiente y que se puedan llevar a cabo dentro de los límites económicos y de personal que tienen los países en desarrollo?"

De los estudios que analizamos en el presente artículo, este es el único que se ocupa de un proyecto experimental diseñado para medir los efectos de las intervenciones sobre la salud. La zona del proyecto se dividió en tres: en una se aplicaron una serie de medidas para combatir la malnutrición, en otra se prestaron servicios de atención de salud (fundamentalmente, control de la infección) y, en la tercera, servicios integra­dos. Los servicios integrados no eran tan solo la suma de los servicios de atención de salud y los de nutrición ya que el objetivo que se planteaban era comparar la relación costo-efectividad cuan­do las prestaciones de cada programa eran prác­ticamente iguales. Una cuarta zona sin interven­ción de ningún tipo servía como zona testigo. La comparación de las zonas fue confusa debido al rápido desarrollo socioeconómico que se produ­jo en el área (Punjab) durante el transcurso de la investigación; por lo tanto, se aclara que es nece­sario adaptar las conclusiones de la investigación a los proyectos de demostración que se realicen en otras partes.

En la parte principal de la investigación, se manejaron una gran cantidad de indicadores de salud. Para las relaciones costo-efectividad se utili­zaron cuatro indicadores de efectividad, diferen­ciados por grupo de edad en los casos en que era necesario (Cuadro 8). No se intentó combinar esos indicadores en un único índice que indicara la "cantidad de días de vida sana ganados".

Los costos se calcularon mediante un análisis "funcional" de donde se extrajo información acerca de los costos de cada uno de los compo­nentes de los servicios, y que incluía, hasta don­de fue posible, los costos de los servicios de los proyectos, incluidos medicamentos, comidas, instalaciones y las parcelas de tierra donadas. Los gastos de capital se calcularon por año. Al analizar los servicios suministrados no se inclu­yeron los gastos de investigación y desarrollo. Para las cifras de costo-efectividad no se toma­ron en consideración los gastos personales y fa­miliares, pero sí se tuvo en cuenta la utilización de los médicos particulares. En las ciudades piloto, el nivel de contactos de los niños con el médico clínico privado fue igual a un tercio de los contactos en las ciudades testigo. El proyecto parece entonces haber provocado un cambio en la demanda y en la reducción del gasto familiar en médicos particulares, aunque esta cuestión no se trató ni se la mencionó como un posible ahorro de recursos en beneficio de la sociedad en su totalidad.

El costo anual promedio por niño menor de 3 años en la zona donde se aplicaron medidas de asistencia alimentaria para combatir la desnutri­ción ascendió a $US 23. En el caso de la zona donde se aplicó el sistema de servicios integrados, ese costo ascendió a $US 21, y en la zona donde se suministraron servicios de atención de salud, a $US 9. Los mayores costos de la primera zona se debieron fundamentalmente a que el promedio de comidas por niño que efectivamente se sumi­nistró fue sustancialmente mayor. Por otro lado, en el caso de los servicios integrados, la prestación conjunta de los dos programas significó una re­ducción en el tiempo de personal, transporte, ins­talaciones, y suministro de materiales y medica­mentos, en comparación a cuando los servicios se prestaban de manera separada.

Para analizar la relación costo-efectividad de los diferentes conjuntos de medidas o servicios, se compararon los costos de los servicios presta­dos en las ciudades piloto con la diferencia entre las medidas de efectividad tomadas en el grupo

974 Investigaciones sobre servicios de salud

Cuadro 8. Promedios costo­efectividad en los tres grupos piloto de Narangwal (India).

Relación costo­efectividad

1 a Costo por muerte evitada" Perinatal Infantil 1­3 años Costo por día de enfermedad

evitadab

Infantil 1­3 años

Nutrición v atención de

salud S U S

9,85 37,35

101,45

0,56 0,39

Grupo piloto

Nutrición

sus 7,75

36,40 71,75

< ­ ■

c

Atención de salud S U S

14,15 25,35 30,65

0,40 0,35

2a

2b

Costo por cm extra de crecimiento a los 36 mesesd 26,25

Costo por punto adicional en el porcentaje de aumento respecto de la marcación normal del desarrollo psicomotor en los tres primeros años de vida 5,05

30,40

13,60

Fuente: Elaborado con base en el Cuadro 9.5 de la referencia (78). " Se utiliza una proporción del costo total del programa igual a la tasa de mortalidad por edad. ''Se utilizan los costos de toda la atención de salud menos los costos atribuidos a la mortalidad. 'Los efectos mínimos o nulos produjeron relaciones costo­efectividad grandes o infinitas. ' 'Se utilizan todos los costos de nutrición menos los costos atribuidos a la mortalidad.

piloto y en el grupo testigo. Para no calcular el promedio de los diferentes costos a los que se arribó por los diversos indicadores que se usa­

ron (lo que implicaba una doble contabilidad), se hizo una división de costos por objetivos sin ex­

plicar claramente de qué modo se hacía. Una parte de los costos de atención de salud y nutri­

ción fueron contabilizados como asignados a la prevención de muertes en función de las tasas de mortalidad, por edad, de las ciudades testigo. El saldo restante de costos de atención fue imputa­

do a la reducción de la morbilidad, y el saldo de los costos de los programas de asistencia alimen­

taria fue contabilizado como asignado al creci­

miento físico y desarrollo psicomotor. Los costos del programa de asistencia alimentaria no se pu­

dieron dividir entre las dos medidas, y así obte­

ner dos cifras de costo­efectividad referidas a nutrición.

El Cuadro 8 muestra las diferentes relaciones costo­efectividad. En resumen, la mortalidad in­

fantil, para niños de 1 a 3 años, ha disminuido gracias a los servicios poco costosos de atención de salud, en tanto la mortalidad perinatal ha disminuido gracias a los servicios, poco costosos también, de asistencia alimentaria. Solo la aten­

ción de salud produce efectos sobre la morbili­

dad, y los servicios integrados son más ventajo­

sos desde el punto de vista costo­efectividad para el crecimiento y el desarrollo. Si bien no se pudo obtener una medición común para todos los beneficios (a lo que se le llamó el "problema metodológico no resuelto"), se concluyó que los efectos producidos por los servicios inte­

grados sobre el crecimiento y el desarrollo eran casi tan importantes como los de los programas de asistencia alimentaria, y que los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad eran tan impor­

tantes como los de los servicios de atención de salud, a un costo mucho menor que la suma de los costos de cada uno de los programas por separado, lo cual justifica plenamente, en térmi­

nos de costo­efectividad, la combinación de los servicios de atención y asistencia alimentaria.

Dada la dificultad para atribuir costos a los diferentes objetivos, es de lamentar que no se haya planteado la posibilidad de que un cambio en el método de asignación y distribución pueda modificar la comparación entre objetivos o entre los diversos conjuntos de servicios o medidas. Además, un índice como el mencionado más arriba de "días de vida sana ganados" hubiera

Mills 975

ayudado a clarificar la comparación entre con­juntos de servicios, aun cuando no reflejara con exactitud los objetivos de nutrición.

Una pregunta importante que surge del estu­dio es en qué medida los resultados que allí se señalan pueden ser aplicables a otros lugares y en qué medida es factible, por cuestiones econó­micas, llevar a cabo en otras localidades las inter­venciones que allí se indican. En tanto el costo por persona (para el total de la población) es tres veces mayor que el gasto promedio de un centro de atención primaria en Punjab (y el proyecto estaba dirigido a niños menores de 3 años sola­mente); el costo por contacto no refleja la misma diferencia. La diferencia en el costo per cápita se debe por lo tanto, en gran medida, a una mayor población cubierta y a una mayor frecuencia de contactos. Los autores señalan que podría ser necesaria una concentración relativamente im­portante de recursos para modificar el nivel de salud, y que el esfuerzo realizado por los servi­cios gubernamentales muy probablemente esté por debajo del umbral esperado para tener al­gún efecto significativo sobre la salud. Si se com­paran los gastos del proyecto con el total de gas­tos asignados a salud en cualquier otra parte del mundo (público y privado), la discrepancia se ve algo reducida. Los programas de salud del tipo del de Narangwal pueden considerarse realistas siempre que se puedan combinar los recursos de la comunidad y los del gobierno. No obstante, es dable destacar que Punjab es mucho más rica que cualquier otra zona de la India y que gran parte del mundo en desarrollo.

CONCLUSIONES

El examen de estos seis estudios nos permite señalar varios puntos importantes. Primero, ex­ceptuando el estudio de Narangwal, n inguno está respaldado por una prueba de control. La mayoría de los estudios se apoya en publicacio­nes de datos de efectividad, medidas sustituías de efectividad, o mediciones de actividades tales como las atenciones o contactos que se llevan a cabo en un servicio. Segundo, algunos de los estudios se ocupan de cuestiones extremada­mente complejas — por ejemplo, el efecto de los diferentes conjuntos de medidas o servicios so­bre el nivel de salud de una comunidad. Si bien estos son asuntos complejos en todo el mundo, se tornan más difíciles aún cuando se trata de luga­res donde no se realizan controles de rutina para

evaluar el estado de salud de la comunidad y sobre los cuales no se tienen datos demográficos. Tercero, en general casi todos los estudios tienen un punto de vista poco amplio —el del organismo que provee los servicios. Solo un estudio (el que se ocupa del tema de la lactancia) incorpora los costos para los pacientes y las familias en el análi­sis, aunque otros dos los mencionan. No obstan­te, es muy poco probable que la inclusión d e los costos para los pacientes y sus familias pudiera alterar las conclusiones de los estudios tratados.

Algunas de las características (y defectos) de los estudios pueden atribuirse al interés d e los organismos que encomendaron su ejecución (en cinco de los seis estudios, hubo organismos inter­nacionales o bilaterales claramente comprometi­dos en su realización). En el caso de los estudios económicos que se realizan como parte de la eva­luación de un programa, en general son efectua­dos dentro de límites de tiempo muy cortos y muchas veces se encargan a analistas externos que llevan muy poco tiempo en el país. Las asig­naciones presupuestarias se consideran d e la mayor importancia; los costos impuestos a otros, de menor importancia. Se piden respuestas para algunos temas extremadamente difíciles de re­solver y se confía en datos recogidos para los análisis de rutina de un proyecto y no para una evaluación económica.

Una tendencia que resulta alentadora es el auge de las experiencias locales en los países en desarrollo, fomentado por organismos como la OMS. Esto facilitará la integración de los estu­dios epidemiológicos y económicos, y tal vez per­mita analizar con mayor detalle las dificultades empíricas y metodológicas que plantea la evalua­ción económica de los programas de salud en los países en desarrollo.

AGRADECIMIENTOS

La realización del presente artículo ha sido po­sible, en gran medida, gracias a mi colaboración con Margaret Thomas en la publicación de una bibliografía anotada referida a los estudios de la evaluación económica de los programas de salud en países en desarrollo (1). A ella le estoy muy agradecida, así como también a Margaret Phillips, quien puso a mi disposición su trabajo de investi­gación sobre los aspectos económicos de algunos proyectos para el aprovisionamiento de agua. Agradezco también a Michael Drummond por to­dos sus comentarios que fueron de gran utilidad.