MODELO ESTRUCTURAL DE TERAPIA SISTMICA

Ana Mara Zlachevsky O. Luca Pena G.

El enfoque estructural est representado principalmente por Salvador Minuchin, aunque podemos destacar tambin en esa lnea a Braulio Montalvo, Mauricio Andolfi y Harry Aponte. Para Minuchin, la familia es el contexto natural para crecer y para recibir auxilio (Minuchin y Fishman, 1988, p. 25). Minuchin sostiene 3 postulados bsicos para describir un sistema familiar: 1. El individuo incluye el contexto y ste incluye al individuo. 2. Si cambia la estructura de un sistema, cambiar tambin la pauta transaccional de

sus miembros. 3. Cuando se trabaja con familias, cambia la psicologa tanto del sistema consultante

como de la del (de los) terapeuta(s). La familia elabora pautas de interaccin que constituyen la estructura familiar que rige el funcionamiento de sus miembros. Estas pautas implican reglas tanto universales -que gobiernan a toda familia- como idiosincrticas que se refieren a las expectativas mutuas de los miembros de cada familia particular- (Minuchin, 1995). Los miembros de la familia se suelen vivenciar como unidades en interaccin con otras unidades y no como parte de una estructura familiar. El individuo no se puede ver como parte, es como que los ojos pudiesen mirarse a s mismos. El terapeuta familiar, por estar fuera del sistema, podra, segn este modelo, contemplar la totalidad de esa red de interacciones. La familia, es la matriz del desarrollo psicosocial de sus miembros pero debe acomodarse a la sociedad en la que se desarrolla y garantizar cierta continuidad a su cultura. Es la matriz de identidad para sus miembros, ya que a travs de ella logran no slo identidad sino tambin pertenencia (Minuchin y Fishman, 1988). Para Minuchin (Minuchin y Fishman, 1988), la estructura familiar es, bsicamente, el holn familiar. Con el trmino holn se refiere a una totalidad -holos-, agregando la partcula on para acentuar que est en constante movimiento. Los sistemas a su vez son subsistemas y tambin suprasistemas de otros. La atencin principal de la terapia estructural, est enfocada a estas estructuras sociolgicas de los sistemas familiares, entendindolas en funcin de los holones. En la familia observaremos los individuos y las pautas interaccionales que se dan entre ellos, es decir, cundo, cmo y con quin se comunica cada uno de sus miembros. Estas pautas interaccionales se repiten en el tiempo y van dando lugar a la configuracin de reglas de comportamiento, las que conforman los distintos holones. Cada holn tiene funciones y reglas que son especficas de ese holn. Se pueden distinguir distintos holones, entre ellos podemos mencionar los siguientes: Holn individual. Su funcin es permitir la identidad y la diferenciacin de cada sujeto. Holn conyugal (o de pareja), es el que favorece la intimidad, la contencin, el apoyo, la sexualidad y la entretencin de la pareja. Holn parental, abarca a padres e hijos e implica el cuidado, el apoyo, la contencin, el afecto, la dependencia y el ensear la independencia. Holn fraternal, comprende a los hermanos y permitir aprender a desenvolverse con sus iguales y a diferenciarse de ellos para lograr la propia identidad.

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Es imprescindible tener clara la diferencia entre holn parental y conyugal, ya que aunque ambos puedan estar constituidos por las mismas personas, ambos tienen funciones distintas y su red de conversaciones es tambin diferente. Entre los padres se hablar acerca de los hijos: de su conducta, el colegio al que se les desea mandar, de su salud, de las reglas, permisos, etctera. Pero con la pareja se tocan temas muy diferentes. Cuando se produce una separacin conyugal, se separa la pareja, pero los padres siguen siendo padres hasta el final de su vida. En nuestro pas se tiende a confundir ambos holones. Lmites De acuerdo con Minuchin (Minuchin y Fishman, 1988), los holones son unidades discretas, tienen lmite o fronteras que separan uno de otro y que pueden ser ms o menos permeables en cada familia. Los lmites establecen quin pertenece y cmo participa cada uno en cada holn. Los lmites entre los holones dan lugar a las lealtades y pertenencias. Estas fronteras se manifiestan incluso en el espacio fsico, lo que hace importante observar la ubicacin de los participante en la sesin teraputica, ya que la distancia fsica refleja, en cierta manera, la distancia psicolgica entre las personas y las lealtades entre los miembros del sistema. De aqu la importancia que este modelo da al espacio. El terapeuta estructural es incluido por Minuchin en la relacin teraputica como un intruso activo, que cambia el campo de la familia con su sola presencia. (Hoffman, 1987. p.249) El terapeuta observa las pautas transaccionales que se muestran en la sesin, detectando la naturaleza de los lmites entre los holones, la pertenencia a las alianzas y a las coaliciones que existan, y la estructura de los subsistemas, lo que le permite realizar un diagnstico que ser su hiptesis de trabajo. Con esta informacin, el terapeuta construye un mapa estructural de la familia. El observar los posibles lmites (tanto a travs de la ubicacin fsica como de quin contesta por quin o quin interrumpe a quin), da la pauta para inferir la jerarqua familiar. (Minuchin, 1995) Se hace necesario diferenciar entre los conceptos de alianza y coalicin. La alianza se refiere a personas que se unen por un inters comn. En cambio, en la coalicin, dos personas se unen contra un tercero. Para realizar el mapa estructural, el terapeuta comienza por rastrear el uso del lenguaje, mitos, creencias y distancias del sistema consultante. Para ello, se acomoda transitoriamente a la estructura del sistema, y se mimetiza con ella. (Minuchin, 1995). Jerarqua Se entiende por jerarqua la distribucin del poder en cada sistema familiar, manifestada en las distintas posiciones que cada miembro ocupa en relacin a los dems miembros del sistema. Una de las metas teraputicas de este modelo es cambiar el vnculo jerrquico entre los miembros del sistema o de un determinado holn. (Minuchin y Fishman, 1988) El concepto de lmites se relaciona ntimamente con los tipos de familia propuestos por Minuchin (1995): - Familias aglutinadas, con lmites muy difusos, demasiado permeables. En estas

familias todos opinan acerca de todo y se involucran con todos. Aqu no existe un ordenamiento jerrquico organizado, no se sabe claramente dnde est el poder.

En el otro polo estaran las: - Familias desligadas, con lmites demasiado rgidos en donde la individuacin de los

holones es decisiva.

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Ambos tipos de familias (que por lo general no se dan puros), tienen costos y beneficios. Las familias aglutinadas tienen muy pocos recursos para enfrentar el estrs de uno de sus miembros, pero permiten un gran sentido de pertenencia. Tienden a responder muy rpido y exageradamente a toda variacin. Las familias desligadas, en cambio, tienen un menor sentido de pertenencia, pero frente a un alto nivel de estrs individual se unen y pueden manejarlo adecuadamente. Las familias transitan entre estos 2 polos. La patologa, segn Minuchin, se presenta cuando las pautas se rigidizan en uno de los polos. La mayor parte de las familias poseen subsistemas aglutinados y desligados. Por ejemplo, la madre puede aglutinarse con los hijos ms pequeos y dejar al padre perifrico, mientras tanto el padre puede comprometerse ms con los hijos mayores. El subsistema padres-hijos puede tender a desligarse cuando los hijos crecen y empiezan a irse de la casa, o bien pueden aglutinarse los hermanos, etctera. El enfoque estructural, plantea un modelo normativo para la sociedad occidental. Una familia adecuadamente organizada tendra lmites claramente marcados entre los holones: el holn conyugal con lmites que protejan la intimidad de la pareja; el subsistema parental con lmites claros entre l y los nios, pero sin impedirles el acceso cuando ello sea necesario. El subsistema hermanos tendr lmites y organizacin jerrquica y, finalmente, la familia nuclear tendr un lmite respecto de las familias de origen. El terapeuta necesita percibir la desviacin que existe entre el sistema consultante y el modelo normativo, y la terapia implica redisear la organizacin familiar para que se acerque a ste. El supuesto subyacente es que un sntoma es producto de un sistema familiar disfuncional y, si la organizacin familiar se normaliza, el sntoma desaparecer. Como todo organismo, el sistema familiar tiende tanto a la conservacin como a la evolu-cin. A pesar de slo poder fluctuar dentro de ciertos lmites, la familia tiene gran capacidad para adaptarse y cambiar manteniendo su continuidad. Minuchin plantea que las familias, como todos los sistemas humanos, estaran determinados por el azar. La tendencia a la conservacin tiene relacin con el feedback negativo, en este caso, el sntoma estara sirviendo a la homeostasis del sistema. La tendencia a la evolucin implica un feedback positivo: las familias cambiaran constantemente, estableciendo nuevas pautas y reglas. Parecera que el sistema diera saltos a configurar nuevos sistemas, por ejemplo, con nios pequeos, con adolescentes, etctera. Minuchin introduce el concepto de sistemas disipativos para explicar estos saltos del sistema. Dicho concepto lo extrae de Ilya Prigogyne, quien planteara desde la qumica el hecho de que los cambios son azarosos. El cambio, segn Prigogyne, se produce al azar. Los sistemas caticos o inestables (entre ellos los humanos) estaran determinados por el azar. Es el azar el que influye en el cambio para llegar a establecer un orden diferente de reglas que regulan el sistema. (Minuchin y Fishman, 1988). El desarrollo de la familia ocurre en etapas de complejidad creciente, existiendo perodos de desequilibrio, con la consecuencia de saltar a un nuevo estadio en que se realizarn tareas diferentes y, por lo tanto, reglas tambin distintas. Esto ocurre, por ejemplo, cuando el nio va por primera vez al jardn infantil. Este modelo de desarrollo concibe cuatro etapas principales en las familias: la formacin de la pareja, la familia con hijos pequeos, la familia con hijos en edad escolar o adolescentes y la familia con hijos adultos. En esta ltima fase, la familia originaria vuelve a estar consti-tuida por dos miembros, lo que exige una reorganizacin del modo en que padres e hijos se relacionarn ahora como adultos. Este perodo suele asociarse con la depresin de la madre que se queda sin hijos que cuidar, es el perodo llamado por algunos, del nido vaco (Minuchin y Fishman, 1988). Las familias que se estabilizan en un cierto nivel de funcionamiento, estaran en lo que Minuchin denomina fase morfoesttica, una fase de equilibrio relativo. Un conflicto o crisis que afecte a la familia y que exija una readecuacin en su organizacin (nace otro

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hijo, se muere algn miembro, el padre pierde el trabajo o, por el contrario, tiene un ascenso inesperado), exigir conductas nuevas. Este cambio implica una fase morfogentica que lleva a una nueva fase de equilibrio relativo o morfoesttica hasta que esta nueva fase tambin sea cuestionada por los eventos de la vida diaria y se logre otra adaptacin hasta llegar a un nuevo nivel de equilibrio relativo. La fase morfogentica implica un verdadero torbellino creador que facilita el salto a otro nivel de funcionamiento. La duracin de cada fase depender tanto de la capacidad de la familia para soportar conflictos y crisis como del costo o beneficio que signifique para el sistema el preservar ese estado de quasi equilibrio. Cada ordenamiento estructural puede ser visto como preparatorio de un estado ulterior en el proceso de cambio o constituir en s mismo un trmino temporal. En muchos casos ser el mejor ordenamiento posible para ese momento. Cuando esta necesidad de cambio no es resuelta por el sistema familiar y se estabilizan en el dolor, llegan a consultar. Se encuentran en un estancamiento desdichado, que no es ms que la prolongacin de una fase morfosttica que si bien les es til para mantener la homeostasis, uno de los miembros, o todos, pueden sufrir. En este caso es necesario que el terapeuta introduzca crisis para romper el sistema y as puedan pasar a un nuevo nivel de equilibrio relativo con nuevas pautas y reglas. Mediante la introduccin de la crisis, el terapeuta busca romper la estructura familiar disfuncional, para ello, cuestionar la estructura existente a fin de suprimir y/o modificar las estructuras existentes, y puede tambin tratar de formar nuevas estructuras. (Ver grfico en la siguiente pgina)

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Los sistemas vivientes viven en una tensin dinmica donde de una fase morfoesttica se pasa a una morfogentica. Por lo general ello se da sin problema. Es el constante flujo del vivir. Fase morfoesttica: Pautas internacionales que se mantienen en el tiempo sobre la base de la retroalimentacin negativa. Los cambios al interior del sistema se autorregulan sin dificultad. No hay desdicha Cambio de alguna situacin de los integrantes del sistema que puede actuar como retroalimentacin positiva (crisis), pero que puede gatillar una nueva fase morfoesttica reacomodando las pautas interaccionales sobre la base de algn sntoma que acta como retrolimentacin negativa. Nueva fase morfoesttica pero con estancamiento desdichado de alguno o varios de los miembros del sistema, es decir la Crisis, no logr producir un nuevo sistema. Para poder producir una reorganizacin, es necesaria la Crisis. El terapeuta rompe las pautas introduciendo algo nuevo y distinto

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Por qu consultan ahora? Las familias, cuando tienen un problema, por lo general, tienden a solucionarlo. Pero si el problema se mantiene en el tiempo, se han quedado en un estancamiento desdichado, en un no-cambio. Estn manteniendo la homeostasis que tenan antes de que apareciera la situacin problema. Llegarn a consultar cuando ocurre algo que parece amenazar la organizacin. El inicio de la nueva situacin puede entenderse como el desde cuando. La amenaza es lo que Stanton (1996), denomina por qu ahora . El problema puede estar presente en el sistema por un tiempo relativamente largo, pero no consultaron cuando se inici o al poco tiempo de comenzar. Vienen ahora, a veces 1 ao despus de lo que ellos consideran como inicio del problema. Es fundamental para el terapeuta lograr hipotetizar e ir a confirmar o desconfirmar sus hiptesis para poder darse cuenta de: - cul sera la amenaza organizacional actual que el sistema percibe, ya que as podr

entender - cul es el problema y en qu dominio de existencia tiene sentido ese problema, y

reconocer - quines seran los personajes implicados y, fundamentalmente, quines seran los

personajes imprescindibles con los que habra que trabajar, es decir, conocer el por qu ahora permite delimitar el sistema con el cual se trabajar.

El terapeuta puede llegar a graficar la secuencia temporal de los sucesos para darse cuenta de por qu han llegado ahora a consultar. Caso: Juan y Lorena consultan por problemas de conducta de su hijo Ivn, de 14 aos. Se quejan de que est contestador e insolente con los padres y tambin en el colegio. Sin embargo, segn ellos, esto ocurre desde hace 2 aos (desde cuando). Qu hace que ahora su conducta sea un problema? Ellos se lo explican porque ahora contest peor en una discusin con el pap. Al explorar ms la situacin, el terapeuta se da cuenta de que la conducta de Ivn les parece peor desde hace poco ms de un mes, lo que temporalmente coincide con el diagnstico de un tumor a la abuela materna, situacin que tiene a todos asustados frente a la posibilidad de un cncer. La amenaza al sistema parece ser la enfermedad de la abuela, es decir, ese sera el por qu ahora. Quizs Ivn es el hijo que se sacrifica para que la familia no se angustie frente a la enfermedad y no un adolescente con problemas de conducta. El sistema implicado cambia frente a la enfermedad. El por qu ahora debe calzarle al sistema consultante antes de poder intervenir. Si no le calza, puede deberse a: a) est dicho fuera de timing; o b) no se trata del problema. Estrategias teraputicas del modelo estructural para lograr la reorganizacin de la familia (Minuchin y Fishman, 1988) Proceso teraputico La labor del terapeuta comienza, segn se dijo anteriormente, realizando el mapa estructural para lo cual se acopla transitoriamente al funcionamiento y cosmovisin de la familia, tanto en su lenguaje como en la estructura que muestra el sistema consultante. Entre las tcnicas a usar durante las entrevistas para lograr este objetivo, est la de la escenificacin, que permite a la familia interactuar entre ellos discutiendo sobre el problema mientras el terapeuta observa las reglas que prevalecen, por ejemplo, acerca de los lmites. Asimismo, durante la(s) sesin(es), se enfocar en ciertos temas que presenta con ms frecuencia la familia, evitando de esa manera inundarse de datos.

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El terapeuta procede al mismo tiempo a evaluar la disposicin al cambio que presenta la familia y las consecuencias que ste puede traer al sistema consultante, es decir, trata de ver quien o quienes se pueden sentir amenazados con el posible cambio. A continuacin determina las metas del tratamiento en trminos de metas alcanzables y posibles de realizar y evaluar. Por ltimo, planifica las etapas del tratamiento y quines participarn en l. Estrategias para el cambio Una vez definido el problema, el terapeuta iniciar una serie de intervenciones que buscan cuestionar la estructura familiar, es decir, introducir crisis en el sistema. Para ello, Minuchin y Fishman (1988) plantean como estrategias tres tipos de cuestionamientos que son tiles para el terapeuta: cuestionar la estructura familiar, el sntoma y la realidad familiar. 1. El cuestionamiento de la estructura familiar se refiere a que el terapeuta pone en duda la adecuacin de dicha estructura para proceder a modificarla, alterando sus lmites o fronteras. Para regular la permeabilidad de los subsistemas u holones entre s, el terapeuta busca modificar las afiliaciones a los distintos subsistemas o las distancias entre ellos. Tanto la ubicacin de los miembros de la familia al sentarse en la sesin como la observacin de quin interrumpe a quin, dan indicadores de la distancia psicolgica. Los movimientos en el espacio son reconocidos como representantes de interacciones afectivas entre las personas. Cambiar en la sesin las relaciones espaciales de los miembros de la familia es una tcnica de fijacin de fronteras que es clara, intensa y no verbal. Es importante que se detengan todas las interacciones cuando se piden los cambios y la intervencin debe ser muy visible para los miembros que no estaban implicados en la interaccin. En una familia atendida por Minuchin, la madre acostumbraba ser la intermediaria entre el padre y los hijos. Al llegar a la sesin, y de acuerdo al rol que acostumbraba a desempear en ese sistema familiar, la madre se sent separndolos. Minuchin, despus de observar este tipo de interaccin durante la entrevista, procedi a sacar a la madre y sentarla frente al resto del sistema, facilitando que el padre, hasta el momento perifrico en relacin a sus hijos, hablara con ellos directamente. No slo sac a la madre de esa ubicacin, sino que despus tambin retir la silla en la que ella estuvo sentada y que, de alguna manera, continuaba demarcando esa distancia entre el padre y los hijos. Otra posible forma de alterar la estructura familiar es utilizando frases que demarquen separacin (o mayor unin) entre subsistemas, por ejemplo, madre / hijo. Para ello el terapeuta puede dar tareas que diferencien o unan, segn lo que desee lograr, prolongando la interaccin de algunos miembros de una manera que no es la habitual entre ellos. Si el terapeuta decide separar una dada demasiado unida, puede ampliar la definicin del problema incluyendo a un miembro perifrico. En otros casos, puede sentar una nueva regla, por ejemplo, indicar que por ahora estos dos miembros del sistema no podrn hablar entre s, lo que es reforzado en la sesin cambiando la ubicacin espacial en la que estaban sentados, tal vez hacindolos darse la espalda. Muchas veces es el terapeuta mismo quien se interpone fsicamente entre ellos. Otra manera de cuestionar la estructura familiar es invitando a los padres, como adultos, a observar la discusin que estn teniendo los nios. Prolongar la interaccin entre ciertos miembros es otro recurso para demarcar subsistemas. Las tareas para el hogar pueden hacer que estas interacciones desacostumbradas continen fuera de la consulta, lo que facilita el surgimiento de nuevas pautas interaccionales que permitiran el cambio estructural. Las tareas para la casa y las interacciones que se promueven en la sesin buscan el desarrollo de estas nuevas pautas conductuales, en donde las personas realizan cosas posibles pero que nunca han hecho. Puede ser que el padre, que hasta el momento se comunica con sus hijos a travs de la madre, lo haga ahora

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directamente, mientras la madre cumple lo que para ella tambin es una difcil tarea: por unos das no podr entrometerse ni hacer nada por sus hijos. Cualquier cambio en la estructura implica cambios en el vnculo jerrquico produciendo un desequilibramiento. La estructura de poder ya est alterada por el hecho de que al ingresar la familia al sistema teraputico le han otorgado poder al terapeuta. Las tcnicas de desequilibramiento significan una gran participacin del terapeuta. Todas ellas implican un compromiso temporal de ste con un subsistema a expensas de los dems. Estas tcnicas se pueden agrupar en tres categoras: a. El terapeuta se ala con un miembro de la familia, confirindole poder y permitindole experimentar con roles que no haba realizado. Si se trata de un miembro perifrico o de posicin inferior, este empezar a cuestionar su posicin prescrita en su sistema familiar. Si se trata de un miembro dominante, se extremar la situacin de manera de rebasar el umbral permisible en la familia, provocando el cuestionamiento de los dems miembros. Las alianzas pueden ser alternantes con los subsistemas en conflicto, favoreciendo cambiar la pauta jerrquica de la familia. b. Ignorar a miembros del sistema. El terapeuta habla y acta como si ciertas personas fueran invisibles. Por ejemplo, un nio demasiado demandante o una persona refractaria a hablar en la sesin. Esos miembros se rebelarn ya sea directamente contra el terapeuta o, ms probablemente, llamarn al resto de la familia a cerrar filas contra l. c. Coalicin contra miembros de la familia. Esta situacin produce gran tensin en el miembro que es el blanco de la coalicin y tambin en el(los) miembro(s) que se coaliciona(n) con el terapeuta. Esta estrategia ser exitosa si al terapeuta se le ha otorgado suficiente poder y si los miembros de la familia aceptan que esta transformacin favorece al sistema. En otro tipo de coalicin, el terapeuta se coliga con un miembro o con un subsistema dominante a fin de empujarlos a ser eficaces en la funcin que les ha sido atribuida. Por ejemplo, es til con padres que no se atreven a poner lmites a sus hijos para que mejoren el control ejecutivo con nios pequeos. Cuando el terapeuta se coliga con parte de la familia a fin de desequilibrar el sistema, puede perder perspectiva teraputica, por lo que no siempre es aconsejable hacerlo. Su proteccin es mantener una mirada sistmica de las familia como organismo compuesto por una multiplicidad de individuos y de miradas. En estos casos es til pedir asesora o ayuda al equipo con el que el terapeuta trabaja. Por lo general, el terapeuta utiliza sucesivamente diferentes tcnicas de desequilibramiento, cambindolas segn los objetivos teraputicos. Al usar estas tcnicas, debe mantenerse atento a la retroalimentacin que le da el sistema, la que le indicar el tipo de realineamiento que se est produciendo en la familia. El sistema consultante puede responder unindose contra el terapeuta pero seguir en terapia; o pueden dar por terminado el tratamiento; o la persona blanco se rehse a acudir a una sesin; o puede sobrevenir una transformacin de la familia que abra nuevas alternativas. 2. Cuestionamiento del sntoma o redefinicin de la queja. Al considerar a la familia como un organismo, el terapeuta estructural considera al sntoma como la reaccin de un organismo sometido a tensin, considerando a los dems miembros igualmente sintomti-cos. El que el sistema consultante pueda percibir esta diferencia es denominado por Minuchin, ensear la complementariedad. La tarea del terapeuta es cuestionar la definicin que la familia da al problema cuestionando el sntoma. Este cuestionamiento puede ser directo o indirecto. El objetivo es reencuadrar la concepcin que la familia tiene del pro-blema, mostrando que el problema no est en el paciente ndice sino en ciertas pautas de interaccin de la familia. Un ejemplo de reencuadre es el que hace Minuchin con una muchacha a la que atendi por anorexia nerviosa. Ella acostumbraba a insultar a sus padres

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cuando trataban de obligarla a comer. El reencuadre consisti en mostrarle lo fuerte que era, tanto as que derrotaba a sus padres. Aceptando la reestructuracin, los padres se unieron, distancindose de ella y abandonando su actitud sobreprotectora comenzaron a tratarla como una persona fuerte y empecinada que era capaz de gobernar su propio cuerpo, dejndole el control de la comida a la propia paciente. Para lograr este objetivo, el terapeuta cuestiona la cosmovisin habitual de los miembros, en el sentido de cuestionar el problema (no existe paciente ndice), cuestiona la idea de que un miembro de la familia controla el sistema (cada uno de los miembros es contexto para los dems) y, finalmente, cuestiona el modo en que la familia punta los sucesos, intro-duciendo un marco temporal ms amplio para que los miembros puedan considerar su conducta como parte de un todo. Cuando la familia acude a terapia, presenta su encuadre del problema y de la solucin, que son los que perpetan la forma de ver la situacin y, por lo tanto, el problema. El encuadre del terapeuta debe ser diferente y tiene como fin hacer que la familia logre un manejo ms eficiente de su realidad disfuncional. Debe convencer a la familia de que el mapa de su realidad puede ampliarse. Para ello puede necesitar lograr intensidad, ya que es posible que el terapeuta no sea escuchado al intervenir, pues los miembros de la familia no atendern fcilmente a aquello que vaya contra su realidad familiar (contra su forma de ver el problema). Es necesario superar este umbral. Las tcnicas que se utilizan para este efecto son: la repeticin del mensaje, su repeticin en interacciones isomrficas, el cambio del tiempo que las personas participan en interacciones, el cambio de la distancia entre las personas durante la interaccin, y la resistencia a la presin que ejerce la familia sobre el terapeuta. 3. Cuestionamiento de la realidad familiar. Con realidad familiar, Minuchin se refiere a las explicaciones que validan esa organizacin familiar, esas pautas de interaccin que ahora los han estancado en el sufrimiento. Por lo tanto, se est cuestionando los movimientos homeostticos que no les permiten el cambio. La familia se est explicando su realidad de una manera que incluye un miembro sintomtico, el terapeuta deber procurar que la familia reciba el mensaje de que existen otras alternativas de interaccin y de explicacin del mundo que no requieren el sntoma. Para modificar su visin de la realidad, se hace necesario elaborar nuevas modalidades de interaccin entre los miembros del sistema consultante. Para esto, el terapeuta cuenta con tres tcnicas: los constructos cognitivos, las intervenciones paradjicas y la insistencia en los lados fuertes de la familia. A. Constructos cognitivos. Cuando llega a consultar, la familia ya trae un esquema explicativo de la realidad. El terapeuta busca que la familia reciba el mensaje de que existen otras alternativas, adems de sus modalidades tpicas de interaccin, que no requerirn de la existencia del sntoma. Para ello puede utilizar smbolos universales (se apoya en instituciones o acuerdos que rebasan la familia, por ejemplo, la sociedad, Dios, etctera). Tambin puede recurrir a verdades familiares, utilizando la concepcin del mundo de esa familia para ampliar su funcionamiento (por ejemplo: Como son padres solcitos, permitirn crecer al nio). Finalmente, puede utilizar una explicacin diferente basndose en su propio conocimiento o experiencia, como un consejo especializado. B. Paradojas. Su uso se basa en tres supuestos: la familia como sistema auto-rregulador, el sntoma como mecanismo de autorregulacin y la resistencia sistmica al cambio u homeostasis. Es decir, el sntoma estara regulando la parte disfuncional del sistema, si se le elimina, esa parte queda sin regulacin, por lo que la familia se resistira al cambio. Se utilizan las paradojas justamente para enfrentar esta resistencia. B.1. Intervenciones paradjicas basadas en el desafo: se trata de intervenciones que el terapeuta espera que sean desafiadas por la familia. Son utilizadas cuando existen pautas

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interactivas larvadas, prolongadas y repetitivas que no responden a las intervenciones directas. Las intervenciones paradjicas tienen por consecuencia lo opuesto de lo que se le dice a los pacientes. Su xito depende de que la familia desafe las instrucciones del terapeuta o las obedezca hasta que sienta la presin del absurdo y retroceda. Existen tres tcnicas para aplicar paradojas sistmicas: la redefinicin, la prescripcin y la restriccin. La redefinicin busca modificar el modo en que la familia percibe el problema. Al ser redefinido positivamente, el sntoma pasa a convertirse en parte esencial del sistema, dejando de ser un elemento ajeno a l. Se le prescribir como conclusin inevitable de la lgica con la que opera esa familia. La idea es hacer explcito el ciclo de interaccin que produce el sntoma, lo que le quita el poder para que se siga produciendo. Para prescribirlo, es necesario tener clara la relacin entre el sntoma y el sistema, el modo cmo se activan entre s. La restriccin, se refiere a frenar los signos de cambio anticipando a la familia los posibles cambios, anticipndole a la familia las consecuencias que el cambio traera al sistema. Por ejemplo, una familia consult porque su hijo estaba fracasando en la escuela, lo que decepcionaba a la madre. Se redefini el sntoma en el sentido de que el nio estara protegiendo a la familia manteniendo la decepcin sobre l, as la madre poda enfocar su decepcin en el hijo en vez de hacerlo sobre el esposo que haba fracasado en su trabajo, lo que adems implicaba una carga financiera para ellos. En este caso se prescribi a ambos seguir haciendo lo mismo, al fin y al cabo, dijo el terapeuta, por su edad, el nio es ms flexible que el padre, se recuperar ms pronto que l. La madre no acept seguir haciendo algo que poda perjudicar al nio, por lo que, finalmente, los padres llegaron a revisar el problema que tenan entre ellos, liberando al hijo de la posicin en que estaba. El definirlo y prescribirlo de una manera que les era inaceptable con la lgica familiar hizo que el sntoma dejara de ser funcional. La prescripcin del sntoma debe hacerse conectndolo con el sistema familiar: el sntoma se debe definir como funcional para el sistema. Tanto el sntoma como el sistema deben ser objeto de una connotacin positiva por parte del terapeuta, es decir, ambos deben ser objeto de la prescripcin. Hoffman (1987, p. 271) plantea que no es posible desenredar la connotacin positiva de la intervencin (habitualmente una prescripcin paradjica) en que se encuentra empotrada. La reenmarcacin positiva del sntoma como se encuentra vinculado con otros comportamientos de la familia es el ncleo de una prescripcin paradjica. B.2. Inversiones basadas en la aceptacin y el desafo: se refiere a indicaciones directivas que el terapeuta hace a un miembro del sistema para que invierta su conducta o actitud en un aspecto importante, buscando provocar una respuesta paradjica en otro miembro de la familia. Son tiles cuando uno de los miembros tiene actitud cooperadora y seguir el consejo directo, y otro de los miembros ofrece resistencia. Sirven, por ejemplo, para ayudar a padres con hijos rebeldes. B.3. El equipo de consulta como coro griego: el equipo al otro lado del espejo puede ayudar a reforzar las intervenciones del terapeuta, enviando mensajes que son comentarios sobre el cambio sistmico que se hacen a travs del terapeuta. El equipo puede utilizarse para apoyar, enfrentar, confundir o provocar a la familia. Por ejemplo, puede enviar un mensaje de apoyo a ciertos aspectos de la familia. Tambin puede crearse un tringulo teraputico: el terapeuta apoya el cambio pero el grupo se opone al mismo, advirtiendo al terapeuta sobre las consecuencias de un cambio sistmico. El equipo puede interrumpir la sesin o llamar al terapeuta por citfono.

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Una vez formulada la paradoja sistmica, debe persistirse en ella, an cuando la familia trate de ignorar el mensaje en la prxima sesin. C. Los Lados Fuertes De La Familia. Toda familia tiene recursos y existen en ella pautas placenteras. Buscar estos lados fuertes es esencial para combatir las disfunciones del sistema familiar. Todas estas estrategias facilitan al terapeuta el modificar la estructura familiar. Familias que consultan Las familias que llegan a consultar Minuchin las considera como patolgicas, distinguindolas de las familias en situacin de estrs. A.- Las familias patolgicas incluyen 2 tipos de patologas: - I: Patologas de alineamiento o de lmites; y - II: Patologas que tienen que ver con el poder, es decir, con la jerarqua. I.- Entre las patologas de lmites podemos distinguir: 1. Coaliciones estables. Son coaliciones que se mantienen en el tiempo. Por ejemplo, la madre y el hijo contra el padre; la abuela y el nieto contra la madre; 2 hermanos mayores contra el menor. Como se plante anteriormente, para romper la coalicin el terapeuta debe introducir crisis en el sistema. 2. Otra patologa de alineamiento se refiere a las triangularizaciones estables: en donde cada progenitor intenta que el hijo (o uno de los hijos) se ponga de su parte. Por ejemplo, uno de los padres duerme todas las noches con el hijo menor. Los tringulos siempre implican jerarqua. El nio triangularizado asciende en la escala jerrquica. 3. El tringulo lleva muchas veces al detouring (rodeo). Aqu el conflicto que aparece a la vista es secundario. En ocasiones ocurre que el problema principal, por ejemplo, es de pareja y no aparece explcito, lo explcito es el hijo problema. Es decir, se niega el problema entre los miembros de la pareja y, por medio del hijo (como chivo expiatorio), se mantiene una armona ilusoria en el subsistema cnyuges. As, el padre y la madre se mantienen unidos debido a la conducta o sntoma de uno de los hijos. Para las patologas de lmites, el terapeuta, aconseja Minuchin, necesita ensear a los padres a poner lmites. Lo hace tanto durante la sesin (cambiando de ubicacin a los consultantes, interponindose l mismo entre ellos, separando as los subsistemas y modificando jerarquas), como con tareas para la casa cuya funcin es que aprendan nuevas formas de poner lmites o que perduren los cambios estructurales iniciados en la sesin.

II.- En las patologas que tienen que ver con el poder es posible encontrar: 1. Funcin parental ejecutiva muy dbil. Ninguno de los padres ejerce el poder. Esto puede traer serios problemas. La funcin ejecutiva implica que el que tiene el poder debe asumirlo y aplicarlo, en este caso nunca lo hacen. Ocurre a veces que los padres les permiten todo a los adolescentes y stos se insubordinan. Detrs de este no querer ejercer el poder puede haber culpa. Para jvenes de 14 o 16 aos, tener permiso para todo produce gran angustia, ya que an no tienen un repertorio de

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conductas que les permita tomar decisiones con conocimiento. Necesitan tener ciertas reglas, incluso para desafiarlas, el no tenerlas les genera un problema a los hijos. 2. Excesivo poder de la funcin parental. Generalmente lleva a la inhibicin del desarrollo potencial de un miembro del sistema. Se debe recordar que para Minuchin es parte de la funcin parental el ensear, pero para permitir gradualmente la independencia. 3. Suborganizacin de la familia. Es otra patologa del poder que lleva a lo que se ha llamado familias caticas. Uno de los miembros toma el poder, despus es otro, y finalmente nadie sabe quien manda. Esto produce gran angustia en los miembros del sistema. Minuchin les devuelve el poder a los padres dndole tareas como padres que saben y reforzando despus lo bien que las cumplieron. Ejemplo de tarea: Usted no va a dejar salir a su hija los viernes hasta que .... Deben ser tareas que puedan ser cumplidas. En todos estos casos, lo que el terapeuta estructural hace es: crear estructuras; cambiar estructuras (por ejemplo, produciendo nuevas alianzas); suprimir estructuras (por ejemplo, interfiere la estructura en el espacio modificando la ubicacin de los miembros del sistema). De esta manera, el terapeuta ayuda a que la familia redisee la estructura de funcionamiento para que la familia disfuncional se acerque al modelo normativo. B.- Por otra parte, pueden llegar a consultar familias corrientes en situacin de estrs y se corre el riesgo de considerarlos como patolgicos. En estos casos no se requiere terapia propiamente tal, sino tratar de normalizar al sistema. Pueden ser producto de las siguientes situaciones (Minuchin, 1995): 1. Contacto estresante de un miembro con fuerzas extrafamiliares. Cuando un miembro se ve afectado, ello implica la necesidad de todos los miembros de acomodarse a la nueva circunstancia. El problema aparece cuando las pautas que desencadenan el factor estresante continan indefinidamente. Por ejemplo, si el marido qued cesante, puede que en casa se gatillen peleas por distintas causas que afecten slo a la pareja, o puede que alguno de los hijos empiece a tener problemas escolares que distraen de la inmediatez de la falta de recursos. Esta situacin puede afectar a toda la familia: deben reorganizarse para subsistir. Si las dificultades continan pueden llegar a consultar. Aqu el terapeuta muestra a la familia que es esa situacin que est fuera de la familia lo que los hace sufrir. Antes de intervenir, se hace necesario despejar la situacin externa: Tienen posibilidades de trabajo en otra rea? 2. Contacto de toda la familia con fuerzas estresantes extrafamiliares. Puede tratarse, de cambio de domicilio, traslado, exilio, depresin econmica del pas, incendio de la casa. Aqu el terapeuta acta como consejero y puede contactar con nuevas redes de apoyo. 3. Estrs por momento transicional de la familia: nace un hijo, un hijo inicia la adolescencia, muerte de un miembro, hijos que se van de casa. Las pautas de comportamiento entran en crisis y se requiere una reorganizacin. El terapeuta puede funcionar como apoyo, develando lo que piensa le ocurre al sistema. 4. Estrs por cosas idiosincrticas. Se trata de situaciones propias de esa familia. Por ejemplo: en una familia con hijos exitosos nace una hija con sndrome de Down. O el padre, mayor, sufre de Alzheimer. El terapeuta ensea, instruye, contacta con nuevas redes de apoyo. Es tambin una labor de psicoeducacin o de terapia de red. Con estas familias con estrs, la labor del terapeuta es, bsicamente, acompaarlas.

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Referencias bibliogrficas Hoffman, L. (1987) Fundamentos de la terapia familiar. Mxico: Ed. Fondo de Cultura Econmica. Minuchin, S. (1995). Familias y terapia familiar. Barcelona, Ed. Gedisa, 5 edicin. Minuchin, S. y Fishman, H. Ch. (1988), Tcnicas de Terapia Familiar. Espaa, Ed. Paids, 2 reimpresin. Stanton, D. (1996) La lnea temporal y la pregunta por qu ahora?. Rev. Sistemas Familiares, Ao 12 N 1, pp. 53-66

LmitesJerarquaEstrategias teraputicas del modelo estructural para lograr

Proceso teraputicoEstrategias para el cambioReferencias bibliogrficas