MODELO PARA LA SOLICITUD DE RECETAS PRIVADAS€¦ · MODELO PARA LA SOLICITUD DE RECETAS PRIVADAS....
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DOMICILIO SOCIAL: BIENTOCADAS 7 – 37002 SALAMANCA TF: 923 263462 / FAX: 923 260062 E-mail: [email protected] Pág web: www.comsalamanca.es MODELO PARA LA SOLICITUD DE RECETAS PRIVADAS DATOS DEL COLEGIADO 1º COLEGIACION: Nº COLEGIADO/A: (9 digitos) NIF: NOMBRE: 1º APELLIDO: 2º APELLIDO: ESPECIALIDAD: (debe estar registrada en el colegio) TELÉFONO: EMAIL: CENTRO DE TRABAJO: VÍA: DIRECCIÓN: CP: MUNICIPIO: PROVINCIA: TALONARIOS (DE 100 RECETAS CADA UNO) Nº DE TALONARIOS DE 100 RECETAS CADA UNO QUE DESEA: FORMATO (PONGA UNA X DONDE PROCEDA) IMPRESIÓN EN COLEGIO: PDF : FORMATO ELECTRÓNICO XML: IMPRESIÓN EN IMPRENTA CONCERTADA (encuadernado): MODO DE RECEPCIÓN: Salamanca a de de 2013 Fdo. En cumplimiento de los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que sus datos están incluidos en un fichero titularidad del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, debidamente registrados ante la Agencia Española de Protección de Datos, cuya finalidad consiste en la gestión de los datos necesarios para la emisión de recetas así como verificación de su dispensación. Le informamos adicionalmente que sus datos, también se encuentran en posesión de los debidos ficheros de este Colegio. En caso de ser su deseo el ejercicio de alguno de los derechos ARCO, amparados en la normativa mencionada, deberá de dirigir dicha solicitud acompañada de documento acreditativo de su identidad a la sede del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Papel MODO DE RECEPCIÓN:
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DOMICILIO SOCIAL:
BIENTOCADAS 7 – 37002 SALAMANCA TF: 923 263462 / FAX: 923 260062 E-mail: [email protected] Pág web: www.comsalamanca.es
MODELO PARA LA SOLICITUD DE RECETAS PRIVADAS
DATOS DEL COLEGIADO
1º COLEGIACION:
Nº COLEGIADO/A: (9 digitos)
NIF:
NOMBRE:
1º APELLIDO:
2º APELLIDO:
ESPECIALIDAD: (debe estar registrada en el colegio)
TELÉFONO: EMAIL:
CENTRO DE TRABAJO:
VÍA:
DIRECCIÓN: CP:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
TALONARIOS (DE 100 RECETAS CADA UNO)
Nº DE TALONARIOS DE 100 RECETAS CADA UNO QUE DESEA:
FORMATO (PONGA UNA X DONDE PROCEDA)
IMPRESIÓN EN COLEGIO:
PDF :
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IMPRESIÓN EN IMPRENTA CONCERTADA (encuadernado):
MODO DE RECEPCIÓN:
Salamanca a de de 2013 Fdo.
En cumplimiento de los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter
personal, le informamos que sus datos están incluidos en un fichero titularidad del Consejo General de Colegios Oficiales de
Médicos de España, debidamente registrados ante la Agencia Española de Protección de Datos, cuya finalidad consiste en la
gestión de los datos necesarios para la emisión de recetas así como verificación de su dispensación. Le informamos
adicionalmente que sus datos, también se encuentran en posesión de los debidos ficheros de este Colegio. En caso de ser su deseo
el ejercicio de alguno de los derechos ARCO, amparados en la normativa mencionada, deberá de dirigir dicha solicitud
acompañada de documento acreditativo de su identidad a la sede del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de
España.
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