SOLICITUD DE APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO DE PAGO DE DEUDAS POR IMPORTE ENTRE 300 y 3.005 DATOS DEL OBLIGADO

Nombre y apellidos, razn social o denominacin: Domicilio fiscal: Lugar a efectos de notificaciones: Poblacin: Poblacin:

N.I.F.: C.P.: C.P. Telfono: Telfono:

DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombre y apellidos: Domicilio: Poblacin:

N.I.F. C.P. Telfono

IDENTIFICACIN DE LA DEUDA:

Concepto/s:_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

Periodo/s:______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Matrcula/s: ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Importe/s:

___________________________ _____________

Fecha de finalizacin del plazo de ingreso en periodo voluntario: ______________ _________________________________________________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

CAUSAS QUE MOTIVAN LA SOLICITUD DE APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO:

PLAZOS Y DEMS CONDICIONES DEL APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO QUE SE SOLICITA:

Nm. fracc.1 2 3 4 5 6

Vencimientos______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Importes__________ __________ __________ __________ __________ __________

Nm. fracc.7 8 9 10 11 12

Vencimientos______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Importes___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

Nm. fracc.13 14 15 16 17 Resto

Vencimientos______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Importes___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

MEDIANTE LA PRESENTE SOLICITUD ASIMISMO SE AUTORIZA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE LOS VENCIMIENTOS DEL APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO QUE SE SOLICITA EN LA LIBRETA/CUENTA CORRIENTE N:

ENTIDAD FINANCIERA

SUCURSAL

D.C.

NM. CUENTA

DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAAN EN APOYO DE LA PRESENTE SOLICITUD:

Fotocopia del D.N.I. del obligado En su caso, acreditacin de la representacin, en los trminos del art. 46.2 de la Ley 58/2003, con aportacin de fotocopia del D.N.I. ltima declaracin del I.R.P.F. (personas fsicas); caso de no estar obligado a efectuar la misma acreditacin del salario o 1 pensin que se perciben. Acreditacin de la existencia de dificultades econmico-financieras que impiden de forma transitoria efectuar el pago en el plazo 1 establecido. En su caso, plan de viabilidad o cualquier otra informacin que justifique la posibilidad de cumplir el aplazamiento/fraccionamiento solicitado. Acreditacin de la titularidad de la cuenta en la que se efecta la domiciliacin. En aquellos casos en los la domiciliacin del pago tenga lugar en una cuenta, que no sea titularidad del obligado, deber acreditarse adems de la titularidad de la misma, 1 disponer de autorizacin al efecto por parte del titular de dicha cuenta. En su caso, solicitud de compensacin durante la vigencia del aplazamiento/fraccionamiento con los crditos que puedan reconocerse a su favor durante el mismo periodo. Asimismo, solicita dispensa total de garanta. En ,a de de 2.008.

1

Fdo. PATRONATO DE RECAUDACIN PROVINCIAL.- Sr. Gerente.

NOTA AL DORSO1

Esta documentacin es de presentacin obluigatoria por el solicitante

Nota que se cita:De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1.999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y dems legislacin aplicable, el interesado queda informado de la incorporacin de sus datos a los ficheros del Patronato de Recaudacin Provincial de Mlaga y bajo su responsabilidad, as como del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos en relacin con la finalidad para que son recabados (aplicacin de los tributos). El interesado queda igualmente informado sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de sus datos de carcter personal suministrados, en los trminos establecidos por la legislacin vigente, mediante peticin escrita dirigida a la siguiente direccin: PATRONATO DE RECAUDACIN PROVINCIAL DE MLAGA C/ Severo Ochoa, n 32 (P.T.A.), CP 29590 Campanillas (Mlaga)