Modelos Automáticos de Weaning¿Sirven?

Klgo. Juan Eduardo Keymer R.Especialista en Kinesiología Respiratoria (UCM y DENAKE)

Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE)Terapeuta Respiratorio (Consejo Latinoamericano)

Past-President División de Kinesiología Sociedad Chilena de Medicina Intensiva

Simposio 2011

Quién se preocupa del Weaning?

El Médico La Enfermera El Kinesiólogo

INTRODUCCIÓN• Definición � Retiro del soporte ventilatorio

• Proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico al paciente, generalmente en pacientes que se encuentran por más de 48 horas con soporte ventilatorio.

• Es un proceso gradual que puede tomar un período de tiempo importante.tiempo importante.

• Rápido o abrupto: 75% de los pacientes

• Ventilación Mecánica prolongada:• > morbimortalidad• > estadía � > costos

• 42% tiempo de VM � Weaning

Esteban et al. Chest 1994; 106:1188-1193

INTRODUCCIÓN

• ¿Cuándo iniciar el Weaning (PVE)?

• ¿Qué parámetros utilizar para identificar alos pacientes listos para el iniciar ellos pacientes listos para el iniciar eldestete?

• ¿Cuándo extubar? ¿Cómo predecir eléxito de la extubación?

CUANDO…““““Ni muy precoz…ni muy tardío ””””

PRECOZ Porcentaje de reintubación:• Literatura � 4 a 23%• Optimo � 5 a 15%

• Riesgos de Reintubación:– Neumonía Nosocomial

Torres A, et al. Ann Intern Med 1992; 116:540–543

– Aumento de Mortalidad 6 a 12 veces

Epstein SK, et al. Chest 1997; 112:186–192Esteban A, et al. AJRCCM 1997; 156:459–465Vallverdu I, et al. AJRCCM 1998; 158:1855–1862

ObjetivasAdecuada Oxigenación

» PaO2 > 60 mmHg y FiO2 < 40%

» Pafi 150 – 300

SubjetivasPatología aguda resueltaTos adecuada

¿Que parámetros usar para aplicar la PVE o iniciar weaning ?

» Pafi 150 – 300» Peep 5-10 cm H20

Estabilidad HemodinámicaAfebril Diuresis (Balance Hídrico)Hemoglobina > 8-10g/dLEstabilidad metabólica Glasgow Coma Scale > 13

MacIntyreMacIntyre N. et al. N. et al. GuidelinesGuidelines forfor WeaningWeaning. CHEST 2001; 120:375S. CHEST 2001; 120:375S--395S395S

¿Cuál Weaning Usar?

• Discriminar qué pacientes se encuentran en condiciones de ser sometidos a una prueba de ventilación espontánea (PVE)

• Libres de VM a las 48-72 horas (weaningexitoso)

• PVE clásicas Brochard (PS)Esteban (TT)

Métodos de Weaning

• Brochard 1994 AJRCCM.

• Esteban 1995 NEJM.

• Esteban 1997 AJRCCM

Predictores de Extubación

Predictors of Extubation for >24h

78%

92% 97% 94%100%

72% 75% 81%

97%

81%0.8

1

Sensitivity Specificity

78%

18%

36%

54%

39%

11%

72%

50%

75%

36%

81%

29%

64%

81%

57%

0

0.2

0.4

0.6

0.8

Ve f TV TV/kg MIP C dyn C st Pao2/PAO2 f/TV CROP

Yang and Tobin. NEJM 324(21):1445-50 1991

Guías Protocolizadas en UCI.

EstandarizaciónOptimiza el tiempos

Reducción de costosCalidad de manejo

Desarrollo de equipamientoMonitoreo continuo

EFICIENCIA

Características de los pacientes quereciben ventila ción mecánica enunidades de cuidados intensivos:

primer estudio multicéntrico chileno

De 139 pacientes que fueron sometidos a desconexión:• 49 (35,3%) lo hicieron a través de una prueba de tubo en T única diaria.• 49 (35,3%) lo hicieron a través de una prueba de tubo en T única diaria.• 15 (10,8%) en tubo T múltiple. • 25 (18%) en presión de soporte única o múltiple.• 17 (12,2%) por medio del retiro gradual de la ventilación.• 33 (23,7%) diversos métodos tales como: SIMV+PS, C-PAP o una

combinación de ellos. De los 17 pacientes restantes, 4 permanecían en VM al día 28 de seguimiento y 13 fueron traqueostomizados (8,3%),

Rev Med Chile 2008; 136: 959-967

CONCLUSIONES• Alrededor de un tercio de los pacientes ingresados en las

UCIs estudiadas fue sometido a VM.• Existe una gran variabilidad en la administración de la

PEEP, como en la selección del método de desconexión. • El modo A/C sigue siendo el más utilizado en todo el país,

alcanzando 80%.alcanzando 80%.• Genera preocupación que un grupo importante de

pacientes aún es sometido a estrategias no protocolizadas de desconexión (23,7%).

• La prueba de tubo en T (única o múltiple) fue la más utilizada como método de desconexión.

DESTETE AUTOMATICOAUTOMATICO

SMARTCARE

Algoritmo de Weaning utilizado en CAS

CRITERIOS DE INGRESO

SMARTCARE

REEVALUAR EN 24 HRS.

SUCESIVAMENTE

NO

NOSI

SI

¿TIEMPO? LISTO PARA SEPARACIÓN EXTUBACIÓN

BIPAP x 2 hrs.

Fracaso

V.M.Invasiva (tubo)

CRITERIOS DE FRACASO (Reintubación)

Evaluar GSA

SI NO

24 horas

EXITO

Usar 2 criterios como mínimo•FR >35•Desaturación <90% con FiO2 > 50%•Fatiga Muscular, uso de musculatura accesoria

Sistemas Automatizados de Destete

• Objetivación de los resultados

• Homogenización de los procedimientos

• Mejor utilización del tiempo

• Comparación entre distintas unidades

• Unificación de criterios

Sistemas Automatizados de Destete

Menor tiempo de weaningMenor tiempo de weaningMejor intercambio gaseosoParámetros más objetivos

JH Strikland, JH Hasson Chest 1993;103;1220-1226

Reducción del estrés en las PVE

A Petter et al .Anesth Analg 2003;97: 1743-1750

Simplificación del manejo ventilatorio durante la PVE

5 centros en Europa:

• Créteil (Dr F. Lellouche, Pr L. Brochard, S. Taillé)

SmartCare Estudio multicéntrico*

*Brochard L., Cinical experience with automatic wea ning, presented at SRLF - janvier 2004

• Barcelona (Pr J. Mancebo)• Génova (Dr Ph. Jolliet, Pr JC Chevrolet)• Bruselas, St Luc (J. Roesler, Pr

Reynaert)• Paris (Dr F. Schortgen, Pr B. Regnier)

Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study

• METODO:– Adaptar continuamente el nivel de Presión de

Soporte. – Multicéntrico, randomizado, controlado.– Zona de confort.– Zona de confort.– Compara habitual – guiado computador.– 5 UCI, Centros Universitarios. – 145 pacientes.– 74 sistema computacional.

– 71 protocolo local. Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69

Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study

• RESULTADOS: MedianaProtocolo local Smartcare P

• Duración weaning 4(2-8) 2(2-6) 0.015• Duración weaning 4(2-8) 2(2-6) 0.015• Duración VM 9(6-15) 6(3-12) 0,020• Estadía UCI 17(9,5-33) 12(6,3-21,8) 0,018• VMNI 36% 19% 0,095

• Sin complicaciones.

Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69

Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study

• CONCLUSIONES:

– Destete automático guiado por sistema computacional es seguro y reduce la duración de la computacional es seguro y reduce la duración de la ventilación mecánica y la estadía en Unidad de Cuidados Intensivos comparado con protocolos habituales.

Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69

Lellouche, Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174, pp 894-900, 2006

A Multicenter Randomized Trial of Computer-drivenProtocolized Weaning from Mechanical Ventilation

• Reduce el tiempo de la VM

• Disminuye los días de estadía en UCI

• No existe diferencias en la tasa de reintubación

Lellouche, Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174, pp 894-900, 2006

Sistema automatizado de descontinuación de VM.

SMARTCARE

• Sistema de Destete Automatizado

• Se desarrolla a partir de “Knowledge Based Weaning System”, basado en el trabajo System”, basado en el trabajo de Brochard y colaboradores

• Comienza a implementar el año 2005

• Disponible en Ventiladores Evita XL

SMARTCARE

• Nueva modalidad derivada de la Presión de Soporte (PS)

• Permite al ventilador reaccionar antes la variaciones de demanda del individuovariaciones de demanda del individuo

• Evaluaciones cada 2-5 minutos• Modifica la PS dentro de rangos

predeterminados

• Optimizar parámetros ventilatorios automáticamente.

• Destetar al paciente reduciendo gradualmente el soporte ventilatorio.

Objetivos

soporte ventilatorio.

• Reducir el tiempo de VM.

• Monitorear continuamente y proponer la separación del ventilador.

Adaptación Observación Mantención

SMARTCARE: Fases

Adaptación: Adaptación: Guiar al paciente dentro de la zona confortable de ventilación con un mínimo de soporteObservación:Supervisar el protocolo de respiración espontánea con un mínimo soporteMantención:Mantener al paciente controlado luego de declararlo separable del ventilador

CO2

EspiradoFrecuenciaRespiratoria Presión de

Soporte

SMARTCARE: Ajuste

• “Zona de Confort”

• Reducción del nivel de PS en pasos de 15 / 30 / 60 minutos dependiendo del nivel

Volumen Corriente

Soporte dependiendo del nivel de PS requerido

Ventilación insuficiente

SMARTCARE: Programación• Patologías de base

– EPOC– Alteraciones Neurológicas (A.N.)

• Vía Area – Traquestomizados o TET– HME o humidificación activa

• Zona de confort: • f entre 15 – 30 rpm (34 rpm si

A.N.)

Hiperventilación inexplicable

A.N.)• Vt sobre 300 ml (250 si peso <

55 Kg)• CO2 bajo 55 mmHg (65 si

EPOC)

• fmax = 36 rpm (severa taquipnea)

• Peep= 5 cmH2O

• PS = 0 - 12 cmH2O determinada:

Pediátricas (15 ≤ peso < 35 KG)• No EPOC• No desordenes neurológicos• No tracheostomia• No HME• Zona confort:

SmartCareGuías Pediátricas y Adultos

Adultos(peso > 35 KG) • EPOC• Alteraciones Neurológicas (A.N.)• Traquestomizados o TET• HME o humidificación activa• Zona de confort: • Zona confort:

f entre 18 – 40 rpmVt sobre 6 ml/Kg CO2 bajo 55 mmHg

• fmax= 60 bpm (severe tachypnoea)

• PS = 10 cmH2O para todos los pctes

• Zona de confort: f entre 15 – 30 rpm (34 rpm si A.N.)Vt sobre 300 ml (250 si peso < 55 Kg)CO2 bajo 55 mmHg (65 si EPOC)

• fmax = 36 rpm (severa taquipnea)• PS = 0 - 12 cmH2O

determinada:– Aplicación de ATC

Guía recomendada para niños mayores a 1.5 años

Plataforma Evita XL

SmartCare:Prerequisitos

•CPAP/ASB •Paciente

Plataforma Evita XL

•Paciente hemodinamicamente estable•Paciente con respiraciones espontáneas

• INFORMACION REQUERIDA

Plataforma Evita XL

Plataforma Evita XL

Activación se indica por ícono

Smartcare - Monitoreo

Smartcare - Monitoreo -Diagnósticos

Smartcare - Monitoreo -Tendencias

Plataforma Evita XL

EVALUACIÓN DE UN SISTEMA AUTOMATIZADO DE DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA

SUPERVISADO POR KINESIOLOGOS.

H. Budíni; J. E. Keymer; J. I. Marmolejo; R.Pérez; V.Hidalgo; G. Hormazábal; J.Molina; P Vargas; S. Solar; R Moreno; C. Canals; V. Tomicic

Smartcare en Clínica Alemana

• Estudio prospectivo, observacional, descriptivo.

• Septiembre 2007 y Agosto 2008• 44 pacientes• 44 pacientes

» Edad: 59,7±18 años » APACHE II: 15±5,4 puntos » Días de VM 8,5±9,1 días

• 86 Pruebas

Objetivo

Evaluar la implementación de un protocolo de destete automatizado en una unidad de cuidados intensivos polivalente. cuidados intensivos polivalente.

Métodos

Inclusión:Pacientes adultos conectados a VM por más

de 24Hrs.

Exclusión: Sin patología primaria de SNC.Traqueostomizados

Definición de Variables

• Éxito Smartcare: Cuando el programa declara al paciente listo para separación

• Éxito: Paciente que cumpliendo con la primera definición finalmente es extubado. primera definición finalmente es extubado.

• Fracaso: Paciente que no finaliza la prueba.

33Extubados

61,6%

62,3%

Resultados

86 pruebas

53 Éxitos

Smartcare

4Reintubados116±88 min

12,1%

Éxito Fracaso P value

APACHE I I 13,9 + 4,9 17,4 + 5,3 0,04

Presión sopor te 12,8 + 2,8 mmHg 14,8 + 5,1 mmHg 0,046

PAMi 102,1 + 18,9 mmHg 91,9 + 13,4 mmHg 0,007

Estadístico Descriptivo

FRi 15,4 + 7,2 21,2 + 9,2 0,001

FRf 17,3 + 5,5 21,7 + 6,1 0,001

VCi 587,9 + 159,4 ml 512,0 + 191,0 ml 0,023

VCf 587,4 + 172,1 ml 483,4 + 149,0 ml 0,007

PIPi 18,6 + 3,3 mmHg 23,7 + 16,0 mmHg 0,007

Estadístico Descriptivo

Tabla 1.Variables Gasométricas y HemodinámicasParámetro Inicio Término P

PAM 97±16 mmHg 94±20 mmHg ns

FC 88±15 lpm 88±18 lpm ns

Saturación 97,1±2,3% 96,3±2,7% nsSaturación 97,1±2,3% 96,3±2,7% ns

FR 18,3±8,7 19,5±6,1 ns

Vt 550±178 535±168 ns

Paw 8,9±1,5 8,6±1,7 ns

Fr/Vt 42±33 41±23 ns

Resultados

• 61, 6% de las pruebas aviso Listo para Separación (n=53)

• De éstas el 62,3% se extubo (n = 33)• Un 12,1 % requirió de reintubación (n= 4)• Un 12,1 % requirió de reintubación (n= 4)

• Duración promedio 116±88 minutos

Conclusiones• Podría ser una herramienta útil para el

kinesiólogo que supervisa el weaning• Presenta tasa de reintubación similar a otros

métodos• Se podría usar en pacientes que fracasan • Se podría usar en pacientes que fracasan

una PVE estándar, como preparación para un nuevo intento

• Esta herramienta requiere de la decisión del médico para la extubación

• No siempre la señal listo para separación fue ejecutada, generalmente por compromiso de conciencia, por que además de esta

Conclusiones

conciencia, por que además de esta evaluación objetiva es necesario el criterio del clínico

DISCUSIONSISTEMAS AUTOMATIZADOS DE DESTETE:•Inicio más temprano de ellos•Son una modalidad ventilatoria nueva•Sistema de destete•Sistema de destete•Logran discriminar a los mas graves•Son mas sensible que criterio médico

¿SIRVEN?

GRACIAS