MODELOS DE .,\TENCfON EN PS1Q!Jl,6,TRIA y SALUD MENTAL(Trabajo presel'ltcdo en el XV CO!igreso Nacional de Hospil'ales. 1984)

Dr. Jorge Rodrguez Caldera (*)Enf. Flory I

nadas con la enfermedad, es la medicina liberal episdica. El serVICIO mdicoes para quien lo solicite; (fundamentado en la demanda de servicios) los serviciosde salud especializados, independientes aparte de cualquier otro problemasocia 1.

bl Otro que busca como objetivo primordial el cuidado y promocinde la salud de toda la poblacin sin discriminacin alguna.

El servicio mdico es para todos (fundamentados en fas necesidades dela poblacin) servieios de salud coordinados, integrado con otro programa debienestar y desarrollo.

Esta ltima alternativa acepta como condiciones imprescindibles la in-tegracin administrativa y funcional de los servicios de prevencin primaria(profilaxis y promocin de la salud) secundaria (diagnstico y tratamiento pre-coz e intensivol y terciara (rehabilitacin) a travs de un servicio nacional desalud, con equipos multidisciplinarios y personal de salud que establezcan uncompromiso de atender las necesidades asistenciales y de salud de la comu-nidad. La participacin responsable de esto en actividades orientadas haciala promocin y conservacin de la salud y de educacin sanitaria son otros

Hasta hace pocos aos la mlSlon principal de los hospitales radicabaen el cuidado fsico y el control de los alienados. El poco personal impuso unsistema piramidal de autoridad por el inters de la eficiencia. Los contactosdirectos del paciente eran principalmente con personal no calificado, estos re-portaban a las enfermeras, estas a su vez a los mdicos y los ltimos al super-intendente, las rdenes se iniciabcm en el superintendente hasta terminar enel paciente'.

El paciente recin ingresado iba a una sala de admisin donde el mejorequipo humano con que se contaba y 105 pocos servicios teraputicos se halla-ban a su disposicin. Esta era la nica oportunidad que tenan para curarsesi no se presentaba una mejora sustancial en unas cuantas semanas o meses,el paciente conlenzaba el descenso a travs del sistema de salas hasta aquellasde los enfermos ms crnicos y quiz las salas ms violentas. En cada escaladel descenso se contaba con menos personal, menos desesperanza. El hospitalcorrientemente careca de un servicio de Consulta Externa y careca de ayudadisponible para el paciente' recin dado de alta.

Algunos pacientes que eran rechazados por sus familiares y la comuni-dad, eran capaces de sentirse bien en el ambiente protegido del Hospital. Porlo general se distraan en ciertas actividades ocupacionales, constituyendo esteambiente poro ellos su ajuste social ptimo.

TENDENCIAS ACTUALES D~ ATENCION EN PSiQUIATRIA y SALUD MENTALEn este nuevo enfoque de atencin toma en cuenta los tres niveles de

prevencin:

PREVENCION PRIMARIAPREVENCION SECUNDARIAPREVENCION TERCIARIA

PREVENCION PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD MENTAL:Les programas de prevencin primaria en psiquiatra estn destinados

a disminuir la frecuencia de la aparicin de trastornos emocionales en la comu-nidad, combatiendo las condiciones sociales causantes del stress o potencial-mente nocivas, productoras de enfermedad mental e interviniendo prontamentecuando se dan estas condiciones.

Los principios de la prevencin primaria son instrumentados por agen-cias sociales, centros educativos, iglesias, pro'fesionales en salud, organismosgubernamentales y lo ms importante, la participacin de teda la comunidad.Incluye: Fomento de la salud proteccin especfica.

Un modelo conceptual de prevencin primaria en Salud Mental debetomar en cuenta los ractores continuos que moldean el desarrollo del estilo ge-neral de vida de los individuos.

Debe estar basado en hiptesis, una de ellas es: que para conservar laSalud Mental, las personas necesitan continuos "aportes" adecuados a las di-versas etapas de crecimiento y desarrollo. Estos se clasifican en aportes fsicos,psicosociales y culturales.

PREVENCION SECUNDARIA:Puede definirse como la identificacin precoz de signos y sntomas de

enfermedad mental, diagnstico temprano y tratamiento oportuno.

Dentro de la prevencin secundaria, se encuentra la atencin intrahos-pitalaria.

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MODELO ACTUAL DE ,.TENCION EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO:La tendencia actual (ltima dcada) ha sido la descentralizacin de la

autoridad y el empleo del medio hospi1cllario como una parte integral de laexperiencia teraputica. El mtodo ms comn de descentralizacin ha sido eldel sistema unilario. El hospital se halla dividido en varias secciones autno-mas, cada una de ellas bajo la respomabilidcd de un director de unidad, porlo tonto en un hospital de 1.200 camas pueden funcionar cuatro unidades de 300camas, cada una con sus servicios propios de tratamiento, alimentacin y dor-mitorios.

En estos hospitales los pacientes en las unidades son clasificados ensecciones bajo las rdenes de un gua que bien puede ser un mdico o unaenfermera psiquitrica. Cada unidad se divide en unidades sociales bajo elcuidado de personal de enfermera, en cada unidad funciona el modelo de "Co-munidad teraputica", en la que no solo el personal toma las decisiones sinoque el paciente participa en su tratamiento y actividades de la sala, esto fa-

cilita la comunicacin dentro de sus miembiOs.

Les papeles tradiconCl!es jerrquicos y autoridades de los profesionalesse reducen al mnimo.

Este sistema descentralizcdo estimula relaciones ms estrechas con la:omunidad, utilizando el sistema de re!=jionalizacin. cada unidad sirve' a losDacientes de una regin determinada, as mismo el seguimiento le correspondea la unidad una vez eqresado el paciente. Los servicios de diaqnstico y tera-puticos de Consulta Externa, son proporcionados para la poblacin de pacien-tes el de la unidad y equipo multidisciplinario, as mismo el seguimiento ycuidados subsiguientes del paciente egresado.

Este modelo de atencin ha contribuido a una considerable disminucinde la poblacin hospitalaria, [Jor lo que la relacin del nmero de pacientes ypersonal resulte ms adecuada y por lo tanto de una mejor calidad.

La dinmica de estos centros debe ser a base' de programas de "activa-cin intrahospitalaria" (proqr0mas de rehabilitacin de socioterapia, de comu-nidad teraputica y otros). Estas medidas humanitarias mejoran las condicionesde vida de los internados y les abre' posibilidades de reintegracin a la comu-nidad, como ciudadanos con pleno derecho y no como anteriormente donde sefavoreca su desentendimiento, su falta de involucracin y participacin en eltratamiento, lo marginaba cada vez ms.

TERAPEUTICA DEL MEDIO AMBIENTEUno de los aspectos ms importantes de la prevencin secundaria t es

"La Teraputica del Medio Ambiente" el cual tome en cuenta tanto los factoresfsicos como el clima interpersonal.

El medio ambiente debe proporcionar seguridad y proteccin respectoal peligro fsico y traumas emocionales innecesarios.

El medio ambiente teraputico, debe ser dinmico, flexible y vivo quetoma en cuenta las necesidades especficas del paciente como individuo, asmismo del grupo de pacientes que viven circunstancias particulares.

Al paciente se le permite participar en su tratamiento como miembro:le la "Comunidad Teraputica".

En los modelos ms evolucionados de prevencin secundaria se ha mo-dificado el medio C1mbiente hospitalario, convirtindose en lugares atractivos,donde se puede vivir cmodamente, lo que ayuda a elevar la autoestima delos enfermos y a una pronta recuperacin.

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MODELOS BASADOS EN EL ~ ERVICIO DE PSIQUIATRIADE UN HOSPlrAl CENERAl

Este tipo de servicios funcionan de modo autnomo y aislados de unared o sistema asistencial compr .nsivo y al margen de las necesidades realesde la comunidad, sirven esencialmente paro atender preferentemente las nece-sidades del propio Hospital General, sean estas de carcter docente (hospita-les universitorios) o bien para resolver los problemas psiquitricos que surgendentro del Hospital. A pesar de algunas ventajas de este modelo (una de ellases la imagen "mdiw" del servicio suele ser mejor aceptada por los usuarios,que la del psjquitric~, el acercamiento a la patologa psiquitrica "menor" yo una Medicina Psicosomtica desconocida en los Hospitales Psiquitricos, laposibilic ad de ejercer una influencia formativa sobre otros profesionales dela salud etc.

La prctica se dirige exclusivamente hacia un tipo de seleccionado, ex-cluyendo la gran mayora de aquellos que presentan patologa psiquitrica ysocio familiar grave y el compromiso reciproco con la comunidad no existe demodo significativo.

PREVENCION TERCIARIA:

El objetivo es disminuir el efecto residual del transtorno mental. Selleva a cabo mediante acciones tendientes a rehabilitar a I.os pacientes quehan sufrido limitaciones, como secuela de su padecimiento mental, con el finde lograr un nivel funcional aceptable.

Para este tipo de atencin existen proqramas que se inician dentro delHospital y se contnuan en centros extrahospitalarios.

l.-TERAPEUTICA DE ARTE Y OFICIOS.

Durante muchos aos se ha comprobado que el paciente tiende a me-joras considerables si se les mantiene ocupados. El personal encargado deartes y oficios, son personas especializadas en ergoterapia y trabajan bajo ladireccin de un mdico y una enfermera psiquitrica.

El aspecto de mayor inters de la teraputica por meda de artes y ofi-cios es la utilizacin de formas especficas de actividad para lograr efectostambin especficos sobre las fuerzas psicolgicas conflictivas, por lo tanto laprescripcin de las actividades, debe ser hecha por los especialistas que di-rigen el programa, al igual que una prescripcin de una medicacin.

2.-HOSPITAL DIURNO.

Se han dado condiciones que han favorecido el desarrollo cada vez msextenso de esta clase de programa. Uno de ellos es de orden econmico y elotro de orden psicolgico. El costo del internamiento en un hospital bien ad-ministrado de primera categora, ya sea pblico o privado, es muy elevado.

El equipo psiquitrico ofrece a los pacientes la atencin a menor costo,porque implica menos personal, menos servicios de alimentacin, no utilizacinde ropa hospitalaria.

Desde el punto de vista psicolgico, existen situaciones en las que con-viene que el paciente tenga ms contacto con su familia y con el medio externo.

La seleccin de pacientes a estos programas estn relacionados con lacategora diagnstica.

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Es importante adems en la seleccin, la colaboracin de la familia,quienes deben involucrarse de lleno en el tratamiento ms que durante los in-ternamientos convencionales (puesto que la familia durante la noche puedeanular lo que el personal ha logrado durante el da),3.-PROYECCION DE LOS HOSPITALES PSIQUIATRICOS EN LA REHABILlTACION

DE lOS PACIENTES.El objetivo del programa de tratamiento total que se desarrolla en el

Hospital Psiquitrico, es reubicar las personas con afecciones mentales en unnivel aceptable de responsabilidad social y econmica en la comunidad.

Por lo tanto todas las acciones van dirigidas a una pronta recuperaciny de rehabilitacin aquellos casos que el proceso de su enfermedad ha deiadolimitaciones.

El programa de rehabilitacin incluye el acercamiento con la familia yla comunidad.

Los factores ms importantes que afronta el paciente una vez que esdado de alta del establecimiento de salud, es incorporarse a su medio como unmiembro productivo y es muy importante las actitudes can que es recibido porsu familia, sus amigos y su antiguo patrn. Si no recibe todo el apoyo de estosgrupos, es muy posible que su adaptacin a la comunidad se vea seriamenteamenazada.

Por tal motivo la familia se prepara para entender y aceptar a uno desus miembros que estuvo emocionalmente enfermo que regresa 01 hogar.

En aquellos casos que no se logre una buena aceptacin familiar secuenta con los "Hogares Transitorios" o intermedios.

HOGARES INTERMEDIOS

Un tipo de programa de hogar est destinado a satisfacer las necesi-dades del ex paciente al permitirle vivir con una familia seleccionada duranteun perodo de tiempo limitado.

Otro tipo de alojamiento que se le ofrece al paciente egresado con re-chazo familiar o que carece de ella, son las viviendas mltiples localizadas enla comunidad, supervisadas por personal profesional de Hospital, o agenciapsiquitrica a la que estn afiliadas.

Los ex pacientes viven juntos y comparten los recursos teraputicos en unambiente semejante a una pensin. El trabajo y distracciones se realizan engrupo.

Estos albergues se autogestjonan, participando la comunidad y con ayu-da de agencias gubernamentales, especialmente las encargadas de la plani-ficacin y construccin de viviendas populares.

TALLERES PROTEGIDOSPara aquel/os pacientes que debido a sus limitaciones derivadas de su

enfermedad mental, los cuales han sido separados de sus puestos y los cua-les tanto por razones de necesidad econmica como por sus deseos de mante-nerse ocupados, pero que no poseen la suficiente estabilidad para soportar laspresiones y la competencia de los empleos habituales. Existen los "Talleres Pro-tegidos" que alberguen un grupo considerable de estos pacientes para apro-vechar su fuerza de trabajo, sin exigirles ni presionarlos para determinado renodimiento. Trabajan bajo la supervisin de personal experto en rehabilitacin ybajo la proteccin y supervisin del Centro Asistencial.

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Adems estos centros trabajan en coordinacin con los centros de reha-bilitacin vocacional.

Contribucin de los clubes sociales en la rehabiiitccin:Algunos pacientes egresados no logran uno readaptacin sa1'isfactoria

desde el punto de vista social, ya que uno de los factores que han contribuidoo su desequilibrio emocional ha sido lo timidez y el malestar en los situa-ciones sociales, durante algn perodo de su vida, las cuales persisten despusde abandonar el hospital. Otros logran adaptarse en forma marginal a su ho-gar y su trabajo, pero pasan durante los horas vespertinas y nocturnas aisla-dos y solitarios por lo que se han creado clubes para este tipo de enfermos,siendo de gran ayuda teraputica pues logran sentirse cmodos y aceptadC?spor personas que comparten su mismo problema.

MODELO BASADO EN UNA RED O SISTEMA ASISTENCIALCENTRADO EN LA COMUNlDAD

La Psiquiatra Comunitaria constituye una etapa evolutiva de ra psiquia-tra. Nosotros utilizamos esa denominacin porque en nuestro medio es la queha tomado mayor arraigo. Pero tambin se le conoce como: "Psiquiatra Socialy Salud Mental en la Comunidad". Esta ltima denominacin nos parece mscompleta, por que implci1amente engloba la prevenci6n, el diagnstico, tra-tamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales.

En este modelo el punto de partida debe ser distinto a los que vimos.No se trata de plantearse las necesidades especficas de un centro o servicioconcreto, sino iniciar programas con una serie interrogante o planteamientostales como:

Qu problemas relacionados con la salud mental tiene esta rea deter-minada de poblacin?

Qu actitudes y pautas de comportamiento tiene dicha comunidad con-creta hacia estos problemas?

Cules son las caractersticas demogrficas, econmicas, laborales, so-cio familiares, culturales, etc. Peculiares de esta rea de poblacin que influyenen sus problemas eJe salud mental, en las actitudes y comportamientos hacialos mismos, en el funcionamiento de los servicios existentes?

Qu tipo de servicios son necesarios y qu carClctersticas (de localiza-cin, instalaciones, perscnal, rgimen de funcionamiento, etc.) deben reunir pararesponder mejor a los problemas de salud mental especficos de esta comunidad?

Con qu recursos (fsicos, de apoyo social) cuenta esta comunidad parapoder utilizarlos en un programa de salud mental y qu otros recursos serapreciso promocionar?

En qu prioridad deben y pueden atenderse las demandas reales exis-tentes?

Cules son las limitaciones y obstculos para el desarrollo de tal pro-grama?

Qu sistemas de comunicacin y de participacin comunes deben esta-blecer entre los profesionales de la salud mental compromej'idos con el rea de-terminada de poblacin y su comunidad, con el fin de tratar de responder aestas preguntas poner en marcha un programa y desarrollarlo?

Qu tipo de estudios epidemiolgicos se consideran imprescindibles ysobre todo, qu clase de sistemas de evaluacin continuada deben establecersepara conocer el costo y eficacia de los servicios, su influencia sobre los ndicesde salud mental de la poblacin y Jo necesidad de introducir modificaciones entales servicios?

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En la prctica este modelo asistencial comunitario debe tener una seriede objetivos principios doctrinarios que esquemticamente enunciamos:

l.-Tener como objetivo esencial de deteccin, diagnstico y tratamientode los trastornos psquicos de modo precoz e intensivo, preferentemente en r-gimen ambulatorio o extrahospitalario, recurriendo a la hospitalizacin del mo-do ms excepcional, transitorio, breve e incompleto posible.

2.-Deber tener ur.a orientacin comunitaria, es decir con servicios enla comunidad, para la comunidad (estudiando y atendiendo en lo posible, susnecesidades en salud mental) y con la comunidad [utilizacin de los recursos deesta y participacin responsable de la misma).

3.-Supone la existencia de equipos interdisciplinarios con un compro-miso de atender las demandas, de una zona o sector de poblacin.

4.-Exige un mximo de integracin de los servicios a tres niveles: al Integracin de las actividades de prevencin primaria, secundaria o terciaria, esdecir la integracin administrativa y funcional de todos los servicios de saludmental del rea a travs de una red o sistema asistencial; b) Integracin en elmarco o red sanitaria general; y c) Integracin con la comunidad.

5.-Debe perseguir al mximo la continuidad en los cuidados de los pa-cientes por el mismo equipo asistencial, dotando al sistema de la mayor flexi-bilidad posible (lo que supone la mxima autonoma y la descentralizacin y:lgilidad en la gestin).

6.-EI sistema asistencia deber garantizor su ptima accesibilidad ala poblacin que atiende; refirindonos no solo a que tales servicios estn cercay bien comunicados por transporte pblico sino a que no estn sometidos aningn tipo de discriminacin en cuanto al tipo de situacin social, enfermedad,etc., de los usuarios.

Tambin supone garantizar la accesibilidad de los servicios a lo largode las 24 horas, incluyendo la atencin a las crisis o urgencias psiquitricas ypsicosociales y las visitas domiciliarias por parte de los miembros del equipoasistencial.

7.-Finalmente el sistema deber someterse a un proceso de evaluacinde las necesidades y recursos existentes en la comunidad, una evaluacin delrendimiento de los servicios asistenciales y aquellos otros procesos orientadosal estudio de problemas especiales, quejas de riesgo, etc.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL MODELOBASADO EN LA COMUNIDAD

Es necesario resaltar la realidad de que prcticamente en ninguna situacin, en comunidad alguna, se parte de cero.

Existen instalaciones, servicios y un personal asistencial (con una forma-cin y ms actitudes determinadas con unos derechos profesionales y labora-les que no pueden ignorarse). Dentro y fuera (en la comunidad) de tales ser-vicios existe ya una poblacin reconocida con el status de internados, enfermos,etc.

Por parte de la comunidad, hay que contar con la presencia de unos espectativas y actitudes que han contribuido a crear y mantener las estUcturasasistenciales existentes (prejuicios en la poblacin general, actitudes estenoti-padas en grupos especiales, tal como mdicos, jueces, policas, etc).

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Por parte de la administracin pblica ser necesario enfrentarse conunas estructuras de funcionamiento, con unas limitaciones econmicas (o conunas prioridades presupuestarias ya establecidasl y con unos condicionamien-tos polticos.

y refrendando o enmarcando todo lo anteriormente dicho, la existenciade una legislacin psiquitrica, casi siempre anticuada que priva de los derechos y proteccin mnima a los enfermos y en consecuencia con las estructurasy actitudes mencionadas.

Otro aspe'cto se refiere a los modelos prcticos que en diversos pases yregiones y en distintas situaciones, se ponen en marcha para establecer unared de servicios de orientacin comunitaria, sobre todo partiendo de la base decontar con los servicios ya existentes por razones de ndole econmica, laboral,poltica e incluso asistencia 1. En sntesis, se trata del punto de partida para eldesarrollo de tales servicios.

1) En unos casos, se parte de la existencia de un Hospital Psiquitrico,ms o menos tradicional, accesible a esa comunidad y que proyecta sus ser-vicios y sus profesionales hacia tal comunidad. Como ventajas sealaremos lautilizacin de recursos existentes y por lo general infrautilizados (edificios, per-sonal asistencial) y la no marginacin de este personal y de los internados,dando a ambos una oportunidad de integracin comunitaria. Las desventajasse derivan de las actitudes rgidas y tradicionales de la administracin de talescentros, la ideologa y comportamientos custodia/es que son habituales en supersonal asistencial, las actitudes negativas de la poblacin hacia el manicomioy su personal y la inaccesibilidad y malas condiciones del habitat de la mayora de los hospitales psiquitricos.

21 El segundo modelo prctico se refiere a un servicio de psiquiatra enun hospital general que abandona las pautas habituales de satisfacer solo lasnecesidades del propio hospital y de atender exclusivamente a cierto tipo deenfermos y se decide a establecer un compromiso y una proyeccin extrahospi-talaria ms completos hacia la comunidad (para lo cual existen diversas frmu-las, tol como la creacin de nuevos servicios y actividades comunitarias dentroy fuera de los terrenos del hospital, su integracin en una red que incluye elHospital Psiquitrico y los servicios extrahospitalarios, la unidad funcional delpersonal de todos estos centros, etc.}.

3.-Por ltimo, el modelo que parte de un servicio extrahospitalario ycomunitario, tal como los centros de Salud Mental en USA los servicios extra-hospitalarios en Ginebra, el proyecto Nacka en Estocolmo, etc., tiene como ven-tajas esenciales su facilidad y mayor flexibilidad para cumplir los objetivosy caractersticas que hemos expuesto al hablar de psiquiatra comunitaria, ca-reciendo en principio de las limitaciones actitudinales y funcionales propias delos otros modelos. Se suele criticar su tendencia a ignorar situaciones en rgimende internamiento (sobre todo la poblacin manicomial existente) as como supropensin a ignorar o difuminar los aspectos mdico-biolgicos del enfermopsquico a favor de los factores psicodinmicos, familiares y sociales.

Difcilmente puede hablarse al menos en los pases europeos, de unaclara decisin para favorecer a cualqviera de estos tres modelos, existiendo ra-zones polticas, histricas, econmicas, etc., que hacen que, incluso dentro deun mismo pas, puedan coexistir tales modelos asistenciales.

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BIBLIOGRAFIA

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