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Modelos y Componentes del Programa del Modelo de Atención de Pacientes con
Enfermedades Crónicas (MAC)
“Modelo de Cuidados de Pacientes con Patologías Crónicas”
7 de julio al 9 de septiembre de 2016Chillán, Servicio de Salud Ñuble.
Dr. Roberto Barna J.
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Contexto
• El cuidado de pacientes con EC es un hecho habitual en la atención primaria de salud
• El manejo clínico y conductual es cada vez más efectivo pero también más costoso
• En los EEUU solo 50% de los americanos reciben cuidados basados en la evidencia para las EC*
• Falta de confianza en la APS por parte de los pacientes, especialistas, y …los seguros de salud
• Médicos descontentos en APS, buscan y eligen otras especialidades.
*IOM 2001. Crossing the Quality chasm: A new Health System for the 21st Century: Reinvent thehealth system foster innovation and improve the delivery of care.
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¿Cuáles son las necesidades de los pacientes con EC?*
Requieren una relación continua y coordinada, con un equipo de salud organizado para satisfacer las necesidades de los pacientes para lograr:
• Un tratamiento clínico, conductual y apoyo efectivo
• Información y apoyo para el automanejo
• Seguimiento sistemático y evaluación acorde a la gravedad clínica
• Coordinación y cuidado a través de distintos niveles de atención y profesionales
*independientemente del tipo de patología
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Atención típica: El síndrome del radar (Dra. JoAnne Epping-Jordan)
1.Aparece el paciente
2.Se le otorga tratamiento
3.Se da de alta … y desaparece de la pantalla del radar
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La lógica del radar no funciona en pacientes con EC
• diseñado para atender enfermedades
• donde el rol del paciente no es relevante
• con un seguimiento esporádico
• no considera el apoyo para el automanejo (“self-management”)
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Existe una discordancia entre las necesidades de los pacientes y el diseño de la atención de salud
Se requiere …un rediseño fundamental de todo el sistema de salud.
What is then required? A “fundamental, sweeping redesign of the entire health system”IOM 2001. Crossing the Quality chasm: A new Health System for the 21st Century: Reinvent the health system foster innovation and improve the delivery of care.
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El problema está en el diseño del sistema
Por lo tanto “hacer mejor el trabajo no mejorará los resultados. Se requiere cambiar el sistema de atención.”
Fuente: Crossing the Quality Chasm, Institute of Medicine, 2001
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Elementos para una atención efectiva
1. Cuidado continuo
2. Responder a las necesidades y valores de los pacientes.
3. El paciente como fuente de control.
4. Información compartida y disponibilidad de información.
5. Cuidado basado en la mejor evidencia disponible.
6. Atención segura.
7. Transparencia.
8. Anticipación de necesidades, en lugar de reacción a los eventos.
9. El sistema no debe desperdiciar recursos ni el tiempo del paciente.
10. Cooperación y comunicación entre clínicos e instituciones.
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Modelo de Atención de Pacientes Crónicos
*Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q. 1999 Summer;7(3):56-66.
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Pirámide de Kaiser
• Kaiser Permanente triangle• Case management for patients
with complex long terms conditions and high intensity needs
• http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_4966006
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¿Funciona el MAC?
¿Se benefician los pacientes de los cambios en el sistema?
Tres fuentes de evidencia:
1. Evaluaciones de estrategias de mejoramiento de la calidad
2. Comparaciones entre prácticas de alto y bajo desempeño
3. Ensayos clínicos controlados
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Estrategia para mejorar de la calidad (*)
•Metodología para hacer cambios
•Esfuerzos colaborativos para hacer mejoras
•Duración aprox. 1 año
•Involucran a múltiples sistemas de provisión de servicios
•MAC guía los cambios en el sistema
*Institute of Health Improvement Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement
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BTS- Intervención colaborativa
Método utilizado para apoyar a las organizaciones de salud implementar técnicas de mejoramiento continuo de la calidad, que se traducen en un cambio organizacional.
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1. Seleccionar Tema
2. Reclutar Equipo3. DesarrollarMarco de referencia y de cambios
4. Seleccionarparticipantes
5. Pre Trabajo
7. PA1
6. SA1 8. SA2
9. PA2
10. Congresos
Publicaciones
SA1: Sesión de Aprendizaje 1PA1: Período de Acción 1
Apoyos:Aula Virtual, e-mail, Celular, Informes periódicos
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Ciclo del mejoramiento ContinuoPlanear:
Metas, predictores, fuentes de datos
Hacer:
Probar el plan, documentar problema, revalorar y revisar
Estudiar:
Completar análisis de datos, revisar experiencias, decidir acciones
Acción:
Implementar, evaluar, decidir siguiente ciclo
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Modelo de Mejoramiento (Langley, N et al)
•1ra parte: «pensante«; consta de tres preguntas fundamentales.
•2da parte: «práctica», ciclo que se compone de las siguientes etapas:
Serie Innovativa: Metodología para realizar cambios en los cuidados crónicos. Science of Improvement: How to Improve
http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/ScienceofImprovementHowtoImprove.aspx
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¿Qué
queremos lograr?
¿Cómo sabremos que el cambio es
una mejora?
¿Qué cambios podemos hacer que mejoraran la
situación?
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Masa crítica para sostener el cambio
•Proceso de difusión de nuevas ideas o la creación de un “nuevo orden de las cosas” sigue una progresión natural.
•Construir de a poco y después acelerar.
•El punto de inflexión está alrededor del 20%.
Gladwell M. The Tipping Point
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Evaluaciones de las “intervenciones colaborativas”
•Muestran que es posible implementar el Modelo haciendo cambios en sus componentes y en la mayoría de los casos estos perduran después de 1 año.
•La estructura de aprendizaje colaborativa y el MAC son efectivos en mejorar los procesos, sin embargo se requiremás tiempo para ver mejoras en los resultados clínicos.
Vargas RB et al. Can a chronic care model collaborative reduce heart disease risk in patients with diabetes? Journ of Gen Int Med. 2007;22(2):215-222
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Comparación de organizaciones con mayor o menor desempeño: Programa de Diabetes
• 134 organizaciones de “managed Medicare”
• Mediciones de HbA1c, col-LDL, microalbuminuria y FdeO
• Evaluaron 32 intervenciones basados en el MAC
• Compararon el desempeño de los cuartiles superiores con los inferiores (ej. Hbc >9,5%, 20% vs 50%)
• Resultados: El cuartil superior tenía mayor probabilidad de utilizar elementos del MAC:
–Recordatorios computarizados
–Participación del médico en equipos de QI
–Guías clínicas apoyadas por académicos
–Programas formales de automanejo
–Existencia de un registro
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Comparación Kaiser Permanente California y SNSS Chile
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¿Existe evidencia que el sistema se puede cambiar? Ensayos clínicos controlados (ECC)
• 41 estudios (1) (2) • Intervenciones clasificadas como apoyo a la toma de decisiones, diseño del
sistema de provisión de servicios, sistemas de información y apoyo al automanejo.
• •19/20 estudios con el componente automanejo mejoraron el cuidado
• •Todos los 5 estudios con intervenciones en los 4 componentes tuvieron un impacto positivo en los pacientes.
(1) Renders C et al. Interventions to Improve the Management of Diabetes in Primary Care, Outpatient, and Community Settings. A systematic review. Diabetes Care, 2001;24:1821 Revisión Cochrane.
(2) Bodenheimer et al. JAMA 2002; 288:2910 (Re-review)
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Otros resultados: Diabetes tipo 2• 66 ensayos clínicos (50 ECC)
• 2/11 estrategias se asociaron a reducción significativa de HbA1c de al menos 0,50% :
• cambios en el equipo de salud (0.67%; 95% Ci, 0.43%-0.91%; n = 26 ensayos)
• manejo de casos (0.52%; 95% CI, 0.31%-0.73%; n = 26 ensayos).
• Intervenciones en la cual una enfermera o QF podían hacer ajustes al tratamiento farmacológico (gestión de casos) sin esperar la autorización del médico redujeron los valores en 0.80% (95% CI, 0.51%-1.10%), vs solo 0.32% (95% CI, 0.14%-0.49%) para otras intervenciones (P = .002).
• Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, Owens DK Effects of quality improvement strategies fortype 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA 2006 Jul 26;296(4):427-40.
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Cochrane 2008: Revisión sitémica
• 69 estudios (43 ECC)
• •HbA1c: -0,46% (95%IC 0,38-0,54)
• •PAS: -2,2 mmHg (95% IC 0,9-3,5)
• •PAD -1,3 mmHg (95% IC 0,6-2,1)
• •Col total: -0,24 mmol (95% IC 0,06-0,41) • * Si D, Bailie R. Effectiveness of chronic care model-oriented
interventions to improve quality of diabetes care: a systematic review. Primary Health Care Research & Development 2008; 9:25-40.
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Resultados Revisión Cochrane 2008*Intervenciones con mejores resultados en el cuidado de pacientes diabéticos (meta-análisis):
1. Intervenciones que hicieron cambios en el diseño de los sistemas de provisión de servicios
• Definición de roles de distintos profesionales
• Planificación del cuidado y seguimiento continuo
• Coordinación entre APS y especialidad
2. Apoyo al automanejo
• Incorporado a otras intervenciones tendrían un mejor resultado en el cuidado de los pacientes diabéticos
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Visitas grupales
Impacto HMO Programa Colorado Kaiser; evidencia ensayos clínicos.
• 30% < uso servicio urgencia • 20% < hospitalización/re-ingresos •Postergación institucionalización • < visitas a sub-especialistas • > visitas APS • < visitas APS en el mismo día • > llamadas a enfermeras • < llamadas a médicos • > satisfacción del paciente con la atención • > satisfacción de los profesionales con la atención • < costo
En “focus groups”, los pacientes dicen que valoran:
•Una relación de confianza con los equipos de salud
•Cuidado “hands-on”
•Tiempo con el equipo.
Conclusión: Las visitas grupales son una manera de abordar estas necesidades.
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¿Qué componente del MAC es más efectivo?
• •No hay un componente del MAC que por sí solo sea necesario para mejorar los resultados.*(metanálisis)
• •¿Qué combinación de componentes produce mejores resultados para el paciente y el proveedor de servicios?
• •Una revision reciente** sugiere que la incorporación de múltiples componentes juntos en la misma intervención facilita la implementación del MAC (ej. Apoyar la toma de decisiones de los clínicos a través de capacitación en GPC y hacer un re-diseño de la provisión de servicios para proveer apoyo al automanejo.
*Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care 2005;11(8):478–88 **Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The Chronic Care Model and Diabetes Management in US Primary Care Settings: A Systematic Review. Prev Chronic Dis. 2013; 10: E26
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Intervenciones que logran mejorar los procesos y resultados en el cuidado de pacientes con EC:
• Intervenciones multi-componentes dirigidos a:
• •Incorporar otros integrantes del equipo de salud, no médicos
• •Interacciones estructuradas planificadas
• •Apoyo al automanejo
• •Alianzas con recursos comunitarios efectivos
• •Guías clínicas integradas al cuidado
• •Mejorías a los sistemas informáticos (reg. electrónicos)
• •Los cuidados son independientes del tipo de patología
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Barreras para la implementación
• •La creciente carga de trabajo
• •Creer que lo que hago, lo hago bien, sin una medición objetiva
• •Creencia que es el médico el que tienen que hacer todo
• •Si el sistema de financiamiento, no premia una atención de calidad, la desincentiva. No financia lo que realmente funciona (ej. apoyo automanejo)
• •Falta de acceso o utilización de TICs (registros funcionales) y de personal no médico
• •Prácticas aisladas
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Factores organizacionales que apoyan un cuidado de calidad.
• •Visión estratégica y liderazgo que apoyan una inversión en el largo plazo para el manejo de EC
• •Metas de los médicos y del ente financiador están alineadas
• •Integración entre la atención primaria y especialidad
• •Inversión en TIC para apoyar el cuidado
• •Uso de indicadores de desempeño e incentivos financieros que modelen la conducta clínica
• •Uso de un modelo explícito para lograr mejoras (MAC)
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La evidencia: síntesis
• •Las intervenciones exitosas son la mayoría de las veces multifacéticas, incluyen una o más de los siguientes componentes asociados al:
• –Equipo de salud: educación continua
• –Re-organización del personal
• –Gestión de las visitas y del seguimiento
• –Sistemas informáticos funcionales
• –Intervenciones educacionales o de apoyo para el paciente
• •Las combinaciones de distintas intervenciones tienen mayores posibilidades de ser exitosas.
Damin S et al. Effectiveness of chronic care model-oriented interventions to improve quality of diabetes care: a systematic review. Primary Health Care Research & Development 2008,9:25-40.
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¿Qué dice la evidencia?
• •Intervenciones que incorporan al menos un elemento del MAC se asocian a mejores resultados y procesos
• •Ningún componente del Modelo, por si solo, es esencial para mejorar los resultados
• •Los cambios en el diseño del sistema para la provisión de servicios mejora en forma significativa los resultados.
• •El apoyo para el automanejo mejora en forma significativos los procesos y resultados
• •El apoyo a la toma de decisiones mejoró los procesos, pero no los resultados.
• •La evidencia es insuficiente sobre los recursos comunitarios y elementos organizacionales.
Tsai AC et al. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J ManagCare 2005;11(8):478-88
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Estrategia Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios 2011-2020
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OE Nº 2: Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos
2.A Estrategias transversales RE 1 Modelo de Atención de Pacientes con Enfermedades Crónicas RE 2 Integración de la Red Asistencial
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Modelo de Atención de Personas con EC. Directrices para la Implementación, 2015
Estrategia Transversal, Objetivo Estratégico Nº2A, ENS 2011-2020