Modelos de relacin mdico-pacienteContenidos :Este captulo est orientado a denir y conceptualizar la comunicacin humana en la medicina y tambin a desarrollar los modelos de relacin mdico-paciente cuyos aportes consideramos ms tiles para los miembros del equipo de salud.Ellos son :1-El modelo de la relacin cuasi didica de Pedro Lan Entralgo, con su denicin del fundamento de la relacin y los momen-tos de la misma.2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.3-El modelo de King, postula que en la relacin enfermero/a-paciente, las interacciones estn constitudas por secuencias de percepcin-juicio-accin que se retroalimentan.4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominacin-sometimiento, amor-odio.5-El modelo de Hollender, que considera la relacin desde las posiciones actividad-pasividad, direccin-cooperacin, partici-pacin mutua y recproca.6-Modelos de la biotica. Conceptos de tica, moral, biotica. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniera, sacerdotal, colegial, contractual. I-La comunicacin : conceptos bsicosLa comunicacin es un proceso complejo y multidimensional que puede tener una gran variedad de signicados.En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la comunicacinesunfenmenoqueinvolucralatransmisinde informacin desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que la informacin sea transferida exitosamente debe existir un cdigo compartido entre ambos polos.Lacomunicacinentrelaspersonasesunavariedaddecomuni-cacinquetienecaractersticaspropiascomolainteraccinyla utilizacin de un lenguaje simblico.Es un proceso dinmico, durante el cual se producen cambios.Involucratantoafectoscomodatosytambininuyenenllas personalidades de los involucrados en dicho proceso.Finalmente,lacomunicacinhumanaenmedicina,podracon-siderarsecomounavariedadmsespeccarelacionadaconla forma como las personas manejan las situaciones que tienen que ver con la salud .Lacomunicacinhumanaeselresultadodeunacomplejainte-... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas comprender al hombre, penetrar todo lo trgico de su destino: hazte mdico hijo mo.Consejos de Asclepio - (128-56 aC) Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (philan-tropie), hay tambin amor al arte de curar (philotekhnie).Hipcrates 2libros virtuales intramedraccin entre factores neurosiolgicos,psicolgicos y socio-culturales.Estetextoestdirigidoaanalizarlosaspectospsicosociales y por lo tanto no se desarrollarn los aspectos biolgicos del fenmeno que se estudia. En sntesis:Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema coinciden en que la comunicacin humana se caracteriza por ser un procesotransaccional y multidimensional. Aldecirqueesunprocesosignicamosquenosetratade una accin esttica, sino ms bien de desarrolloy cambio.Lo transaccional se reere a la inuencia recproca.Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones involucradascomoladimensincontenido,constituidapor las palabras que se utilizan en la particular situacin de la rela-cin con el mdico o cualquier miembro del equipo de salud, el lenguaje y la informacin que se transmite.La dimensin relacional se reere a los aspectos del mensaje que tienen que ver con la forma de vinculacin de las perso-nas involucradas.Cuandolasrelacionesentrelaspersonassonconictivas,la dimensin relacional adquiere ms importancia que los con-tenidos del mensaje.Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren mayor signicacin.Una pregunta o una observacin puede ser percibida de un modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, segn el es-tilo relacional.Es decir, el signicado del mensaje depende del interjuego entre su contenido ylas rela-ciones entre las personas participantes.II- Modelos de relacin mdico-pacienteII.1-Modelo de Lan EntralgoPedro Lan Entralgo, eminente mdico espaol autor de libros tradicionales como La relacin mdico enfermoy Enfer-medad y Pecado, no analiza esta relacin desde la comuni-cacin humana tal como la denimos en el prrafo anterior: paraldicharelacinconsisteenunencuentroentredos personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado a recuperar su salud, el otro, el mdico que est capacitado para brindar esta ayuda.Planteaporlotantoqueestarelacinestfundadagen-ricamenteenloquelllamaelbinomiomenester-amor, en tanto que el fundamento especco tiene que ver con las caractersticas con las cuales se concreta esa necesidad de ser ayudado-ayudar .Por lo tanto, en esta concepcin todo enfermo puede bsi-camenteserconsideradocomouncarenciadoytodom-dico tiene como funcin satisfacer dicha carencia en un acto queprimordialmenteesafectivo,mientrasquelaformaen que ese encuentro se lleva a caboes variable y depende de las circunstancias culturales, cientcas y tcnicas propias de cada poca y de cada lugar.Establece que en el desarrollo de la relacin existen momen-tos a los que dene como momento cognoscitivo, operativo, afectivo y tico religioso:1-El momento cognoscitivo Sereerealaetapadeldiagnstico,queparaesteautor equivale al modo de conocer del mdico.El diagnstico se realiza en el marco de una relacin, que a su vez est inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto, elautorsepreguntaprimeroporlanaturalezadelavincu-lacinqueseestableceentreelmdicoyelenfermo,que como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o interpersonal.Explica que las relaciones duales o dos, son objetivantes y se caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen por un inters comn pero exterior a cada uno de ellos. Un ejemplo es el de una sociedad para un n determinado, un negocio con particin de ganancias.Las relaciones didicas o dadas, son interpersonales y el in-ters queconvoca a los participantes es comn e interno a cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre en la relacin de la madre con el hijo, en la amistad y en el amor.LanEntralgoproponedenominaralarelacinmdicoen-fermocomo cuasi didica porque compartira algunas ca-ractersticas con la dada, ya que el inters que une a ambos miembrosdelarelacinescomnyestrepresentadopor el deseo de la recuperacin de la salud perdida, pero el que padece el problema es el enfermo y no el mdico, es decir es interno para uno y est fuera del otro.Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor deneelmomentocognoscitivodiciendoqueeldiagns-tico mdico es la conguracin cognoscitiva de una relacin cuasi didica entre el mdico y el enfermo, quiere signicar que el diagnstico mdico surge del encuentro y la interac-cin entre dos personas entre las que se establece una muy particular forma de relacionarse, sin olvidar adems la cultura en la que ambas estn inmersas. No es, por lo tanto, un acto individual del mdico que con sus conocimientoscientcosnombra,designa,enuncialoque 3padece una persona enferma, sino una interaccin donde el concepto de salud y enfermedad de la poca en que se vive todoloimpregna,interaccinenlacualparticipanelen-fermo con sus concepciones y emociones y el mdico con las suyas, siendo la resultante dicho diagnstico mdico. 2-El momento operativo Se reere a la actividad teraputica del mdico que, como sa-bemos, no corresponde nicamente a la prescripcin de los medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde la escucha emptica del inicio, hasta el saludo nal. Laaccinteraputicacomienzacuandoelpacientedecide pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y no terminar hasta el alta. El momento del diagnstico tam-bin es teraputico.Lan Entralgo insiste tambin aqu, en la cualidad del hombre comosersocialyplanteaqueesimportanteconsiderarel tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designa-cin de ser un hombre sano.3-El momento afectivo.Esteautorplanteaqueexistentresformasdevinculacin afectivaentreelmdicoyelpaciente:lacamaraderam-dica, la transferencia y contratransferencia y la amistad m-dica en sentido estricto.En la camaradera mdica, tanto el mdico como el paciente, aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con poco compromiso personal.El paciente, si es curado, estar agradecido y vinculado afec-tivamente a su mdico, aunque con poca profundidad,por el servicio que ste le prest.Enlaamistadmdica,locaractersticoeslaconanzapor lacualelpacientepuedehacerlecondenciasasumdico acerca de sus ms ntimos pensamientos y emociones.Porpartedelmdicolofundamentaleslabenecencia, comointencindehacerelbienasupaciente,teniendo en cuenta que el bien buscado es la salud.La relacin en este caso es tanto tcnica como afectiva.Encuantoalatransferenciaycontratransferencia,estoste-mas se tratan enel captulo V (Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).Estos conceptos desarrollados por el psicoanlisis, se reeren en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relacin psicoanalista-paciente.PorestaraznLanEntralgopostulaqueelafectoinvolu-cradoes mximo en la transferencia, de menor intensidad en la amistad mdica y mucho menos profundo e intenso en la camaradera mdica. 4--Tambinlaticaylareligiosidadtienestarel-acin de un modo singular distinto para cada sujeto humano.El autor postula que tanto lo tico como lo religioso son in-herentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y en el mdicorelacionado con l, ambos aspectos tambin estn presentes.Aunque en las rutinas cotidianas la tica se enmascara, nunca estausenteelcarctermoraldelactomdico,seaste moral,inmoraloamoral.(Verprincipiosyreglasdelabio-tica).Encuantoalenfermo,elparaqudesudeseodeestar sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un n en s mismo, son evidencia de dicho carcter tico.Los mdicos, como veremos al hablar acerca de los modelos delabiotica,serigenporprincipiosynormasensutrato con las personas que los consultan.Los momentos que describe Pedro Lan Entralgo, no deben concebirsecomosiguiendounasecuenciatemporal,sino comoundesplieguedediversosaspectosqueavecesson simultneos y otras sucesivos.II.2-Modelo interaccional Surge de una sntesis entre algunos postulados de la psicolo-ga social con los de las teoras de la comunicacin. Las teoras de la comunicacin en psicologa, comenzaron a desarrollarse a nales de la dcada de 1960 sobre la base de lateoramatemticadelascomunicacionespublicadapor Shannonen1948,aunqueyapreviamentesehabanreali-zado trabajos sobre la transmisin de la informacin a grupos sociales.Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases de diversos modelos de comunicacin utilizados para com-prender las relaciones humanas y especcamente las que se desarrollanentreelpacienteyelmdicoocualquierotro profesional del equipo de salud.Postulaban quela comunicacin caracteriza bsicamente a unsujetohumanoqueviveensociedadydescribanlaex-istencia de tres modalidades comunicacionales:la intraper-sonal, la interpersonal y la social. Otro aporte de gran importancia consisti en sostener que la comunicacin no es un acto de intercambio de informacin sino queconstituye un proceso en el cual los sujetos invo-lucradosseretroalimentanenuncontextoquecambiade modo permanente. Esdecir,quelacomunicacinestconformadaporelcon-4libros virtuales intramedtenido (la informacin), las relaciones entre los participantes del acto comunicacional y los sentimientos y emociones in-volucrados en la interaccin.Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional en la relacin entre el paciente y los profesionalesde la salud esmultidimensional. Existennumerososmodelosenloscualesseaplicaestepa-radigma.Elquepresentamosaquproponeelanlisisdelasrelacio-nes,lasinteraccionesyelcontexto,enlarelacinmdico-paciente.A-Relaciones:Han sido denidas en un sentidomuy amplio como todos los aspectos psicosociales que dependen de las caractersticas delrolqueseestdesempeando.(Watzlawick,Beaviny Jackson , 1967).El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo, fueenrealidadelquelapsicologasocialtomensumo-mento del arte dramtico y uni a la concepcin de actitud y posicin o status,de tal forma que el rol o papel corres-ponde a las actitudes de las personas segn la posicin que ocupan.Desde esta visin, las relaciones que se establecen entre las personas pueden ser clasicadas como:1-Complementarias:cadaunodelosmiembrosdesarrolla, funcionesoactitudesquesonasimtricasyquenocompi-ten,niseoponen,nisoncontradictoriasconlasdelotro, sino que, ms bien, se articulan en una resultante comnEl control es desigual: uno de los miembros ejerce ms con-trol y el otro, menos.En el modelo mdico clsico, el control lo ejerce el mdico, el paciente acepta dicho dominio.Estas relaciones son estables, ecientes ypredecibles.No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cul es su cuota de poder de decisin.Porotraparte,elmiembroconmenorpoderquedasome-tido y est menos libre de ejercer su decisin y autonoma.2-Simtricas:enestamodalidadnoexisteladesigualdad. Las funciones tienen el mismo valor. La relacin es de coope-racin mutua.El control se reparte por igual entre los participantes.Ante cada cambio de situacin debe redenirse quin tiene el control.Enmedicinalasrelacionesentreprofesionalessuelensersi-mtricas . Ello permite compartir ideas, responsabilidades y decisiones .3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes. Elcontrolsetranserepermanentementeentrelospartici-pantes.Este tipo de relacin puede virar entre entre ser complemen-taria y simtrica.Los miembros de la relacin distribuyen el control en algunas reas y lo comparten igualitariamente en otras.La relacin mdico-enfermera es un ejemplo de esta moda-lidad.La enfermera tiene pleno control en las reas de cuidado y el mdico en las decisiones diagnsticas y teraputicas.Este tipo de comunicacin es ms exible y con menor ten-dencia a los malentendidos. Entrelosmdicos,estemodelosedacuandoelcontrolse asume o se abandona en manos de un colega, segn las cir-cunstancias,comoocurreenlosequiposmultidisciplinarios o en la interconsulta. El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro tipo de relaciones que considera las ms trascenden-tes en medicina:La del mdico con el paciente.La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe tal lugar.La de los profesionales del equipo de salud entre s.La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa un lugar signicativo en su vida.La forma cmo se tratan, escuchan y valoran los miembros de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posicin que ocupan dentro de stas y con las caractersticas del papel que desempean. (Ver el captulo II: Aspectos comunicacio-nales de la relacin mdico-paciente).B-Interacciones :Son las acciones y los afectosrecprocos que acontecen en-tre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comu-nicaciones verbales como no verbales.La coherencia entre ambos tipos de comunicacin facilita la mejorcomprensin del mensaje.Dichas interacciones son un proceso dinmico que se desa-rrolla y cambia en el tiempo.Dependen de las caractersticas de los individuos involucra-dos.(VerCaptuloIII:ComunicacinnoverbalyCaptuloV:As-pectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).1.2.3.4.5C-Contexto :Estrepresentadoporelambientedondetienelugarlain-teraccinentreelmdicooelprofesionaldelasaludyel enfermo acompaado por su familia, pareja o amigos.Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la conducta humana.Eltonodelavoz,laactitudcorporalylagestualquese expresan en un consultorio mdico no son iguales alos que puedenobservarseenelserviciodeemergenciasmdicas, enunmostradordeinformesoenunaunidaddeterapia intensiva. Los colores, los sonidos como las alarmas de los instrumentos y aparatos, las precaucionesy normas de bioseguridad son distintosenlosdiferentesmbitosypredisponenaciertas particularidades del comportamiento.Algunos mbitos favorecen una sensacin de privacidad y se-renidad mientras que otros pueden ser activadores y generar alerta y ansiedad.II.3-Modelo de KingI.M.King desarroll en la dcada de 1970, un modelo de re-lacin enfermera/o-paciente, centrado en la comunicacin e interaccin desde una perspectiva sistmica.Analizalasinterrelacionesentrelossistemaspersonales,in-terpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos sistemas, se centra en los aspectos interpersonales.Postulaque,cuandoelpacienteyel/laenfermero/aseen-cuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepcio-nes constituyen el fundamento dejuicios acerca del interlo-cutor, que nalmente culminarn en acciones , verbales y/o noverbales.Dichasaccionesgenerannuevaspercepciones, juicios y acciones.Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.Los factores situacionales y las caractersticas de la enferme-dad que se padece inuyen en este proceso interaccional.II.4-Modelo de LearyLeary desarroll un modelo de interaccin humana recproca en 1955, sobre la base de la observacin emprica de los di-versosacontecimientosquetenanlugardurantelostrata-mientos psicoteraputicos que lefectuaba .Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fcilapli-cacin en medicina.Plantea que en la interaccin las personas actan sobre dos ejes : 1-Dominacin Sometimiento : Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en la otra personala asuncin de la contraria.2- Amor Odio:Elasumirunadeestasactitudesestimulaenelinterlocutor otra del mismo signo.Es decir, quecuando el mdico u otro miembro del equipo de salud acta de un modo autoritario o paternalista, estim-ulaen el pacienteactitudes de pasividad y sometimiento. Encambio,enloquealosafectossereere,elbuentrato estimularespuestas amables y el maltrato, respuestas agre-sivas.II.5-Modelo de HollenderSe trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los mdicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad.1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el enfermo,porlagravedaddesuestadosecomporta,con conciencia o sin ella,con mayor pasividad, tal como ocurre en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales , en la ciruga etc.En estas circunstancias el mdico debe ser activo .El prototipo de este estilo relacional sera la relacin entre la madre y el lactante.2-Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que el mdico asuma la direccin del tratamiento con la coopera-cin del paciente, tal como ocurre en la relacin padre-hijo.3-En las enfermedades crnicas y en todas aquellas circuns-tancias en las que deba ponerse en funcionamiento una es-trategia de rehabilitacin,la forma ms adecuada de llevar esto a cabo sera con una relacin de participacin mutua y recproca segn un modelo adulto-adulto.Este modelo planteaque tanto el comportamiento del m-dicocomoeldelpacientedependendeltipodeenferme-dad que este ltimo padezca , del momento evolutivo de la misma y de las particulares circunstancias que se estnatra-vesando .Cuando, frente a una situacin de gravedad del paci-ente en la cual ste no puede sostener su autonoma, su mdico se comporta como si el enfermo tuviera que ser activo, la conducta mdica es obviamente inadecuada.Tambin lo es la conducta del paciente que pre-tende continuar en una situacin de pasividadcu-ando las circunstancias ya han cambiado y se necesita su mayor participacin y actividad.6libros virtuales intramedII.6 Los modelos de la bioticaSon aquellos que se denen segn los principios de esta dis-ciplina.Esimportanteentoncescomprenderelporqudesusur-gimiento.El extraordinario avance cientco y tecnolgico que tuvo lu-gar en el siglo pasado, sobre todo a partir de la segunda mi-tad, enfrent a los mdicos y a los enfermos con situaciones muy complejas que requeran dilogo y reexin.Temas tales como el progreso en el transplante de rganos y tejidos, el desarrollo de la dilisis renal, las tcnicas de fer-tilizacin asistida,los teros subrogados, la donacin de ga-metos,laclonacinanimalyhumana,lasinvestigaciones genticas, las medicaciones abortivas, los rganos articiales etc. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la necesidad de tener que denir posiciones frente a situaciones que plantean dilemas ticos.Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se pre-tende defender entran en conicto entre ellos, de tal forma quecadaunoslopuedeserprotegidoendesmedrodel otro.Pero,ademsdelprogresomencionado,duranteeltrans-curso del siglo XX, luego de la Segunda Guerra Mundial y de los terribles episodios de los campos de exterminio creados por el rgimen nazi y de la destruccin de Hiroshima y Na-gasaki,la preocupacin por los derechos de las personas co-mienza a instalarse en el mundo occidental, tal cual ocurri en EE.UU.ms tarde, en 1960,con los movimientos por los derechos civiles de las minoras .Esto trajoaparejado que la preocupacin por los derechos humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo m-dico , inicindose una era en la que comenz a ponerseen teladejuicioelmodelopaternalistadelarelacinmdico-paciente, instalndose un debateacerca de los derechos de las personas enfermas a ser informadas ya tomar sus propias decisiones, entre ellas la de hasta cundo vivir o luchar acti-vamente por la vida.Seiniciaaseldesarrollodelabioticaqueseocupadela reexinacercadelosdilemasticosqueseplanteanen laprcticadelamedicinaydelascienciasbiolgicas,de acuerdoareglasqueguanyjusticanelaccionarencada caso particular y principios que son enunciados ms genera-les y constituyen el fundamento de las reglas.Dichos principios son:Respeto por la autonoma: las personas tienen derecho a decidir por ellasmismas.Benecencia : buscar el bien del paciente.No malecencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos in-necesarios.Principio del doble efecto: cuando las acciones que el m-dico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se aceptaqueserealicensiloqueseintentalograresel buen efecto.Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atencin mdica que necesitan.Las normas morales bsicas involucradas:Veracidad: sustenta la conanza que, a su vez, es uno de los pilares de la alianza teraputica.Este principio es nuevo en la historia de la medicina.Tradicionalmente el mdico protega a su paciente del suf-rimiento ocultndole malas noticias. Condencialidad: ste es un principio muy arraigado en la tradicin mdica.Promueve la conanza.Este principio puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o daos graves a terceros.Recordemos que la tica, se ocupa de reexionar acerca de la moral y los problemas morales y que su n no es el conoci-miento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la conducta . Acuerdos Internacionales:ExisteunCdigoInternacionaldeEticaMdica,aprobado porlaAsociacinMdicaMundialenelao1949quefue enmendado en 1968 y 1963.Acerca del Consentimiento Informado el Cdigo de Nurem-berg de 1947 establece que el consentimiento informado del sujeto experimental humano es absolutamente esencial.La persona involucrada tendra que tener capacidad legal de consentir, ser capaz de ejercer el libre poder de eleccin sin que interviniera ninguna forma de coercin y debera tener losconocimientosylacomprensinsucientesacercade lamateriainvolucrada,comoparasercapazdetomaruna decisinconcomprensinyclaridadacercadeloqueesa decisin signica.La Declaracin de Helsinki consistente en recomendaciones para los mdicos que realizan investigaciones biomdicas en seres humanos, se aprob en 1964 y se modic en 1975, 1983 y 1989.LaDeclaracindeGinebrade1948,enmendadaen1968, 1983 y 1994 incorpor al Juramento Hipocrtico el compro-miso de no discriminacin por edad, estado de salud, credo, 7origentnico,sexo,nacionalidad,conviccionespolticas, orientacin sexual o posicin social.Los modelos de Robert Veatch (1972)Este autor describe modelos de relacin mdico-paciente to-mando como parmetros de referencialas reglas y principios que propone la biotica.El modelo de la ingeniera : El mdico mecnicoDescribeaqullasrelacionesenlascualeselmdicoacta comountcnicoylosenfermosacudenalparaquere-pare su organismo malfuncionante.Elmdicohasidoinstruidocomocientcopararealizar dicha reparacin.Seesperadelqueacteconecienciaeidoneidadylos temas que corresponden a otras categoras del conocimiento no le incumben ni deben interferir en su tarea.Elparadigmaquefundamentaesteaccionarconsideraal hombrecomounamquinaorgnicay,porlotanto,el mdico se forma para reparar el dao o atenuar la disfuncio-nalidad cuando no puede hacer otra cosa.El mdico diagnostica y propone un tratamiento. El paciente toma la decisin.El mdico no se siente responsable ni comprometido . Acta verazmente. El paciente tiene derecho = Principio de AutonomaEl modelo sacerdotal : El mdico sacer-doteEl mdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese bien acta vulnerandointencionadamente su autonoma si, segn su criterio,es necesario hacerlo.Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento mejor para su paciente, sobre la base de l, sea por sus conocimientos, su estado emocional o por su situacin social,no est en condiciones de hacerlo por s mismo.Benecencia-No Malecenciaversus Autonoma-VeracidadEl valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque la autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.La concepcin que fundamenta este accionar es el paterna-lismo.Esta forma de relacin es antigua en la Medicina y expresa-mente establecida desde Hipcrates:Establecerelrgimendelosenfermosdelamaneraque les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender, evitando todo mal y toda injusticiaEn cualquier casa que entre no llevar otra cosa que el bien de los enfermos.(Juramento Hipocrtico)El modelo de los colegas: El mdico socioCuando el mdico y el paciente se comportan comosocios, sin asimetra en el rol.Las decisiones son compartidas. La responsabilidad tambin se comparte. Sin embargo el diagnstico sigue estando en manos del m-dicoaunquestequierahacerparticiparenlalenfermo, salvocuandoelpacienteesasuvezuncolegaquesigue funcionando como mdico, lo cual trae aparejado otros pro-blemas.El modelo contractual En este caso se considera que el contrato que se establece es una concertacin o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro que es la salud del paciente.El diagnstico lo realiza el mdico y, si bien el que decide es el paciente, la responsabilidad es compartida. Existe respeto por la autonoma del paciente al que se informa para que pueda decidir con fundamento. Este modelo es el que parece ms adecuado segn los princi-pios prevalecientes hoy en da, pero es importanteconside-rar que el contrato que se establece con el paciente lo es desde el punto de vista de lo conciente.Losaspectosimplcitosylosnoconcientesinuyenenlas decisionesperonosonconsiderados,porqueelpaciente mismo no advierte dichos aspectos y el mdico no tiene for-macin para registrarlos.Hayqueconsiderarqueloquelospacientessabendesu enfermedad, no es resultado exclusivo de lo que les informa el mdico.Haberinformadoalpacientenogarantizaquestehaya comprendido.Las siguientes experiencias ponen de maniesto la veracidad de esta armacin.8libros virtuales intrameda- En 1959 se realiz en Gran Bretaa, una experiencia con 231 pacientes, a los que un mdico les comunic el diagns-ticodecncerbrindndolessimultneamenteunexcelente pronstico. Los pacientes fueron entrevistados un mes despus:153aprobaronqueseleshubieracomunicadoeldiagns-tico.44 ( la mayora varones) negaron tener cncer.17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicacin o estaban muy molestas por ella.17 no pudieron ser clasicados. Si bien este trabajo se realiz hace 40 aos, en una poca en la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento del diagnstico, resulta til porque permite darse cuenta de las distorsiones comunicacionales y de cmo lo que los mdi-cos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide con las convicciones o deseos de l.b-Muchos aos despus, en Gran Bretaa, se realiz un estu-dio sobre 183 enfermos con cncer de pulmn, a los que se les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnstico.Se observ que: 90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10 enfer-mos de este grupo, negaron conocerlo.93noformularonningunapregunta,peromstarde, 42deellostenanclaroquepadecanunaenfermedad mortal.c-En1980,Cassilethycol.,enUSA,estudiaron256pa-cientes con cncer avanzado.El 90% plante que deseaba participar en las decisiones acercadesuenfermedadyquerantodalainformacin al respecto. Sehallquelospacientesquepedanmsinformacin eran los ms optimistas. Entre 1960 y 1978 , en EE.UU., la proporcin de pacien-tesdecncerquefueroninformadosdesudiagnstico ascendi del 10% al 98%. Sntesis integradoraLuegodehaberanalizadolasdistintaspropuestaspre-sentadasacercadelmododecomprenderlarelacin mdico-paciente,resultaclaroanuestroentender,que dicha relacin puede denirse bsicamente como un en-cuentro entre dos personas con necesidades complemen-tarias :una est disminuda por su situacin de enferme-dadylaotraposeelosrecursosqueatenuarnoharn desaparecer esa carencia o disminucin. Debidoaestadiferenciaenlafuncinylosobjetivos que los unen, decimos que la relacin es cuasi didica y asimtrica.(Lan Entralgo), regida por principios como el denomalecencia(primumnonnocere)yeldebe-necencia.Ellonoimplicadesigualdad,niinequidaddelarelacin .Ambosmiembrosposeenderechosytambinobliga-ciones.Ambos merecen respeto (Autonoma, Justicia, Conden-cialidad).Dicha asimetra no puede ser excusaparaocultar infor-macinotomardecisionesporelpaciente(Autonoma, Veracidad).Estarelacinascomprendida,sedesen-vuelveconcaractersticaspropiasdelmo-mento histrico y del lugar, (contexto situa-cional),las que tambin tienen que ver con elpapel que desempeanlosintegrantesdedicharelacin,papelque est ligado a la posicin social que ocupan y que la cultura les permite ocupar, ( P.Lan Entralgo-Modelo Interaccional).El concepto de salud y el de enfermedad, la importancia de la prevencin de la salud y de todo lo que se entiende por calidad de vida, son construcciones en las cuales lo histrico-socialyloantropolgico-culturalparticipandeunmodo muy importante.Los diferentes integrantes del equipo de salud son considerados de un modo diverso por los pacientes debido a concepciones individuales y socioculturales.Laformaenquesecomportanlospacientesyelgradode adhesin a las indicaciones que seles formulan tiene mucho que ver con este tema.En nuestra cultura actual el mdico sigue siendo el miembro ms jerarquizado del equipo de salud pese a que otros inte-grantes de este equipo poseen ttulos equivalentes en cuanto al grado.Por otra parte, es difcil para un jefe de familia con concep-ciones tradicionales acerca de la autoridad, aceptar que se le hagan indicaciones, sobre todo si las realiza una enfermera, aunque sea licenciada. Igualmente una mujer muy dependiente y sometida, tolerar con dicultadque otra mujer evidencie dominio de la situ-acin,autonomaeindependencia.As,cuandolaatiende una mdica, sobre todo si es joven, lo ms probable es que no siga sus indicaciones y busque otro profesional.Enlarelacinmdico-pacienteseproducen interaccionesrepresentadasporactitudes, 9comportamientos y afectos.El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de uti-lidad.Si la dominacin genera sometimiento, el trato considerado, enelcualsetomanencuentalasopinionesdelenfermo, generar comportamientos ms autnomos y una aceptacin autntica,independientementedequeseatemerosaono, del tratamiento o intervencin que deba llevarse a cabo.Por otra parte el buen trato, genera buen trato, como pro-pone este autor. Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente, estaactituddeberaserconsideradacomounsntomapsi-cosemiolgico que debera tenerse en cuenta para averiguar el por qu de esta discordancia.Acadasituacindeenfermedadcorrespondenvariaciones en la relacin mdico-paciente referidas a las actitudes entre los polos pasividad-actividad. (Hollender).As, cuandolos pacientes internados en terapia intensiva co-mienzan a mejorar, se estimula en ellos un comportamiento msactivointentandoqueseproduzcalaevolucindela actitud previa de gran pasividad.Paralosprofesionalesquelosatienden,dichaevolucinde los pacientes implica una disminucinprogresiva de la pro-pia actividad, al tiempo que se fomenta la cooperacin de los enfermos, para que perciban este volver a la vida como un esfuerzo compartido y no como una imposicin y un aban-dono del cuidado.Por otra parte, sera muy difcil implementar un tratamiento crnico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medic-ina, si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la par-ticipacin es mutua y recproca.Sera errado pretender actividaden un paciente que no est en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya pu-ede desarrollar un accionar de mayor independencia.Tambin suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cam-bios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes los asisten, sobre todo cuando han padecido enfermedades severas y/o muy prolongadas.Nodebeolvidarsequelaspersonascuandoenfermanse asustan,ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre ylavulnerabilidadque,sibiensoncaractersticasdelvivir, son negadas usualmente.Detodoloexpuestoanteriormente,concluimosquelos modelosdescriptosproveenelementosqueenriquecenla comprensin de las situaciones clnicas.Todosellospuedenseraplicadosaunamismarelacin medico-paciente,siempreycuandoquienrealizaesta aplicacin lo haga con coherencia y sea consciente de la pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que uti-lice. ResumenI- La comunicacin :Lacomunicacinesunfenmenoqueconsisteenla transmisindeinformacindesdeunafuenteemisora hacia un receptor utilizando uncdigo compartido .Lacomunicacinhumanaesunavariedadcomunicacio-nal caracterizada porla interaccin y la utilizacin de un lenguaje simblico. Es un proceso dinmico que involucra tanto afectos como datos.Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje e informacin) y lo relacional (forma de vinculacin de las personas involucradas).Es decir que el signicado del mensaje depende del interjuego entre su contenido y las rela-ciones entre las personas participantes.II- Modelos de relacin mdico-pacienteII.1 - Modelo de Lan EntralgoPlanteaqueestarelacinestfundadaenelbinomio menester-amor.Momentosdelarelacin:cognoscitivo,operativo,afec-tivo y tico-religioso.LanEntralgoproponecalicarlarelacinmdico-en-fermocomo cuasi didica, porque compartira algunas caractersticas con la dada.Elmomentocognoscitivosereerealaetapadeldiag-nstico, que para este autor equivale al modo de conocer del mdico.El momento operativose reere a la actividad terapu-tica del mdico.El momento afectivo comprende las emociones y los sen-timientos, tanto del paciente como del mdico.El momento tico-religioso.Enrealidadtantoloafectivocomoloteraputicoestn presentes desde el inicio del encuentro ytambin la tica y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular, distinto para cada sujeto humano.10libros virtuales intramedII.2- Modelo interaccional : -Relaciones:Tiposderelaciones(Watzlawick,BeavinyJackson, 1967 ) :Relaciones complementarias : Elcontrolesdesigual.Unodelosmiembrosejercems control y el otro menos.Enelmodelomdicoclsicoelcontrolloejerceelm-dico, el paciente se somete.Relaciones simtricas:El control se reparte por igual entre los participantes.Antecadacambiodesituacindeberedenirsequien tiene el control.En la Medicina , las relaciones entre profesionales suelen ser simtricas . Relaciones paralelas:El control se transere permanentemente entre los par-ticipantes .Este tipo de relacin puede virar entre entre ser comple-mentaria y simtrica.Ej.relacin mdico-enfermeraEl modelo interaccional propone el anlisis de cuatro ti-pos de relaciones a las que considera las ms trascenden-tes en medicina:La del mdico con el paciente.La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe tal lugar.La de los profesionales del equipo de salud entre s.La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un lugar signicativo en su vida.-Interacciones :Dichas interacciones son un proceso dinmico que se de-sarrolla y cambia en el tiempo.-Contexto :Est representado por las caractersticas del lugar donde se desarrolla la interaccin .Cada lugar tiene caractersticas que condicionan la comu-nicacin.II.3-Modelo de KingModeloderelacinenfermera/o-paciente,centradoen la comunicacin e interaccin desde una perspectiva sis-tmica. Postulaque,cuandoelpacienteyel/laenfermero/ase encuentranpercibenaspectosdelotro,quedichasper-cepcionesconstituyenelfundamentodejuiciosacerca del interlocutor, que nalmente culminarn en acciones , verbales y/o no verbales.Dichas acciones generan nuevas percepciones, juicios y acciones.Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.Los factores situacionales y las caractersticas de la enfer-medadquesepadeceinuyenenesteprocesointerac-cional.II.4 -Modelo de LearyModelo transaccional y multidimensional .Planteaqueenlainteraccinlaspersonasactansobre dos ejes. 1-Dominacin Sometimiento : Una actitud determina en el otro la asuncin de la con-traria.2- Amor Odio:El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud.II.5-Modelo de HollenderSe trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad.ActitudesActividad-Pasividad.Prototipomadre-lactante.Comas. Delirium.Direccin-Cooperacin.Prototipopadre-hijo.Enferme-dades agudas.Participacin mutua y recproca. Prototipo adulto-adulto. Enfermedades crnicas.II.6 Los modelos de la bioticaSonlosquesedenensegnlosprincipiosdeestadis-ciplina.Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conicto entre ellos, de tal forma que cada uno slo puede ser protegido en desme-dro del otro.La biotica se ocupa de la reexin acerca de los dilemas ticos que se plantean en la prctica de la medicina y de las ciencias biolgicas, segn reglas que guan y justican 11elaccionarencadacasoparticularyprincipiosqueson enunciadosmsgeneralesyconstituyenelfundamento de las reglas.Dichos principios son: Respeto por la autonoma: lapersona tiene derecho a decidir por s misma. Benecencia : buscar el bien del paciente. No malecencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos innec-esarios. Principio del doble efecto: cuando las acciones que el mdico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto. Justicia: todas las personas tienen la misma oportuni-dad de recibir la atencin mdica que necesitan.Reglas : Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de los pilares de la alianza teraputica. Confidencialidad: ste es un principio muyaraigado en la tradicin mdica.Promueve lacon-fianza.Este principio puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o daos graves a terceros.Recordemos que la tica, se ocupa de reexionar acerca de la moral y los problemas morales y que la moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la conducta .Los modelos de Robert Veatch (1972)Este autor describe modelos de relacin Mdico-Paciente tomandocomoparmetrosdereferencialasreglasy principios que propone la Biotica.El modelo de la ingeniera : El mdico mecnicoEl paradigma que fundamenta este accionar considera al hombrecomounamquinaorgnicayporlotantola formacin del mdico est dirigida areparar el dao o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa.El mdico diagnostica y propone un tratamiento. El paciente toma la decisin.El mdico no se siente responsable ni comprometido . Acta verazmente.El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma El modelo sacerdotal : El mdico sacer-doteElmMdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese bien acta vulnerandointencionadamente laau-tonoma de l si, segn su criterio, esto es necesario.Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento mejor para elpaciente, sobre la base de que l , sea por sus conocimientos, por su estado emocional o por su situacin social,no est en condiciones de hacerlo por s mismo.Benecencia-No Malecenciaversus Autonoma-VeracidadEl valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque la autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.La concepcin que fundamenta este accionar es el pater-nalismo.El modelo de los colegas: El mdico socioCuando el mdico y el paciente se comportan comoso-cios, sin asimetra en el rol.Las decisiones son compartidas. La responsabilidad tambin se comparte. El modelo contractual En este caso se considera que el contrato establecido es unaconcertacinoacuerdoorientadoaltemaquemo-tiva el encuentro, o sea la salud del paciente.El diagnstico lo realiza el mdico y si bien el que de-cide es el paciente la responsabilidad es compartida.Existe respeto por la autonoma del paciente quien es informadopara que pueda decidir con fundamento.Elhaberinformadonogarantizaqueelpacientehaya comprendido.Referencia: [1] PedroLanEntralgo.LaRelacinMdicoEnfermo. Historia y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD) 2Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo. His-toria y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD) 3 El signicado de enfermedad, depende menos del juicio del mdico que del juicio del paciente y de las con-cepcionesprevalentesenlaculturacontempornea... Karl Jaspers. Psicopatologa General. 1963. (pg 17 de la copia de WORD)4Insua Jorge. Introduccin a la Psicologa Mdica. Edit. Promed. BsAs. 1985.(pg 19 de la copia de WORD) 5King,I.M.(1981).Atheoryfornursing:Systems, concepts,process.NewYork.Wiley.(pg22delacopia de WORD). 6 Declaracin Universal de Derechos Humanos.Asamblea General de Naciones Unidas. 1948.(pg 25 de WORD)12libros virtuales intramed7Juramento segn Declaracin de Ginebra.Adoptado por la Asociacin Mdica Mundial. 1948. .(pg 25 de WORD). 8 Beauchamp Tom y Childress James. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press. 1979. (pg 26 de WORD). 9.....Sitejuzgaspagadolobastanteconladichade una madre con una cara que sonre porque ya no padece, conlapazdeunmoribundoaquienocultaslallegada de la muerte... . Consejos de Asclepio(Esculapio) 128-56 aC.DiosmitolgicogriegodelaMedicina.(pg26de WORD) 10Guardarsecretoacercadeloqueoigaoveaenla sociedadynoseaprecisoquesedivulgue,seaonodel dominiodemiprofesin,considerandoelserdiscreto comoundeberensemejantecaso.JuramentoHipocr-tico. (pg 27 de WORD) 11 Cdigo de Etica para el Equipo de Salud. AMA. 2.001-(pg 27 de WORD)12Hughes J.Denial in cancer patients. In Stoll B.A. Coping with cancer stress.Chapter 7: 63-69 . Martinus Nijhoff Pu-blishers.Netherlands.1986 . (pg 31 de WORD) 13Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Jour-nal, 1981; II: 291-293. (pg 31 de WORD) 14 Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V. Information and participation preferences among cancer patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: 832-836. (pg 31 de Word) 15 Stoll B.A. Faith only belongs in churches? .InStoll B.A. Copingwithcancerstress.Chapter1.MartinusNijhoff Publishers . Netherlands. 1986.(pag 32 de WORD) 16Lo primordial es no daar. (pg 33 de WORD)Aspectos comunicacionales de la relacin mdico- pacienteContenidos :Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este captulo se reerena :I-La relacin entre el mdico y el paciente : las caractersticas de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologas de con-trol, tales como la de Thompson con su clasicacin de los controles en comportamental, cognitivo , informativo y retrospec-tivo y la teora del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internacin, las responsabilidades, las diferencias entre asimetra , autoridad y autoritarismo. Elencuadre. Signicados no compartidos.II- La relacin entre los colegas : el estrs propio del rol, las dicultades con los otros miembros del equipo de salud, el control relacional, complementario, simtrico y paralelo.III-Relaciones del mdico con la familia del paciente : apoyo e informacin a la familia IV-Relacin del paciente con su familia : los roles y la comunicacin familiar.Aspectos comunicacionales de la relacin mdico-pacienteEs un hecho absolutamente reconocido, que lascaractersti-cas del vnculo entre el mdico y su paciente, constituyen uno de los factores ms importantes con respecto a:La adhesin a los tratamientos.La mayor o menorsatisfaccin con el sistema de salud. Los juicios por mala praxis.Ej.:La institucin norteamericana AHCPR (Agency for Health Care and Research), apoy una investigacin acerca de la relacin mdico-paciente que consisti en la grabacin de entrevistas mdicas de rutina .Intervinieron en este estudio 59 mdicos clnicos de atencin primaria, y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Se evaluaron 1265 casetes.Se agrup a los pacientes segn su historia de reclamos y quejas acerca de la malaprctica mdica.Se encontr que los mdicos de atencin primaria que haban atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron, utilizaban ms tiempo de entrevista ( entre 15 y 18.3 minutos ms) que el otro grupo.Los investigadores hallaron adems otras caractersticas en la interaccin de estos mdicos, les anunciaban a sus pacientes qu iban a hacer a continuacin, escuchaban su opinin y la estimulaban y tambin tendan a utilizar el humor y a reirsems durante la entrevista.En cambio, no se pudo establecer correlacin ninguna entre el modo de tratar los cirujanos a los consultantes yla tenden-cia de stos a querellar.Este resultado se interpret como que en realidad las entrev-istas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia. En cambio, s la tiene la consulta en que se da un diagnstico o se propone una ciruga o cuando hay que darle al enfermo malas noticias luego de realizada sta.Adems, de un cirujano se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia afectiva.Un mdico experimentado lo primero que hace es sentarsey con continencia cariosa le pregunta al paciente cmo se siente y si ste expresa algn temor, lo calma conversando de un modo entretenido y slo despus toca al paciente.Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 aC-50dC2libros virtuales intramedLa conclusin nal fue que los mdicos de atencin pri-maria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan una modalidad de trato ms gentil y amigable durante la consulta enfrentan menos juicios de malapraxis Estas investigaciones son de gran inters, pero es con-veniente recordar que no slo para evitar los juicios por mala prctica, es necesario establecer una mejor y ms continente relacin mdico-paciente.Se puede armar que, por lo general,una relacin adecuada, adems de atenuar de un modo consider-able el sufrimiento psquico causado por estar en-fermo,promover una mayor habilidad en elafron-tamiento (coping) ms efectivo de la enfermedad y una mejor adhesin a los tratamientos prescriptos.Ser mdico. Ser paciente.En el captulo anterior hemos visto algunos de los modelos de relacin mdico-paciente, cada uno de ellos implica tambin un modelo de mdico.Los atributos que denen al mdico han ido variando con el tiempo y tienen caractersticas propias de la cul-tura de cada lugar en cada momento histrico.Ej.: Juramento Hipocrtico. (460-375 aC)Tributar a mi maestro de Medicina el mismo respeto que a los autores de mis das...Instruir con mis preceptos,lecciones orales y dems modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y juramento que determina la ley mdica y nadie ms.Establecer el rgimen de los enfermos de la manera quelesseamsprovechoso,segnmisfacultadesy mientender,evitandotodomalytodainjusticia.No acceder a las pretensiones que se dirijan a la admis-tracin de venenos ni inducir a nadie sugestiones de tal especie. Me abstendr igualmente de aplicar a las mujerespesariosabortivos.Pasarmividayejercer mi profesin con inocencia y pureza. No ejecutar la talladejandotaloperacinalosquesedediquena practicarla.Encualquiercasaqueentrenollevarotracosaque elbiendelosenfermos,librndomedecometervol-untariamentefaltasinjuriosasoaccionescorruptoras, evitando sobre todo la seduccin de las mujeres o de los hombres libres o esclavos.Guardar secreto de cualquier cosa que oiga o vea en la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del dominio de mi profesin, considerando el ser dis-creto como un deber en semejante caso. ...Consejos del mdico Jacob Zahln. ( 1630-1693)El mdico deber ser ante todo un hombre religioso.Deber presentarse bien vestido.No ser presuntuoso ni vanidoso.Reconocersusequivocacionesyadmitirdebuen grado las amonestaciones de sus mayores.Estar dotado de buen sentido y buen temple.Serconvenientequeestudiemuchocadaasuntoa fondo y ser preferible usar pocos pero buenos libros y que los lea con toda atencin. (Non multa sed mul-tum).Seabstendrdeformularfalsaspromesasydecom-prometerse a curar lo incurable.Seguardarderestarleimportanciaatalocualen-fermedad como tambin de exagerarla y gustoso cel-ebrar consulta con otros mdicos.El objetivo principal del mdico ha de ser curar al pa-ciente.No desdear departir con sus pacientes en amistosa conversacin,silascircunstanciaslopermitierany aconsejaran. ...Thomas Sydenham (1624-1689)The Works of Thomas Sydenham . Finalmente el mdico debe tener en cuenta que l mismo no es una excepcin al comn de los mortales, est sujeto a los mismos pesares y aicciones.Por estas razones, debe tender su mano a los que sufren con el mayor cuidado....el espritu ms bondadoso y el mayor sentimiento de camaradera.Thomas Percival (1803)Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the professional Conduct of Physicians and Surgeons. La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Mdi-cos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habili-dades, atencin y delidad.Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y rmeza, condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes de sus pacientes gratitud, respeto y conanza.Claude Bernard (Una Introduccin al Estudio de la Medicina Experimen-3tal- 1865)Un mdico no es de ninguna manera ni mdico de los seres vivientes,ni mdico de la raza humana, sino mdico de un individuo humano en ciertas condiciones mrbidas peculiares que forman lo que se denomina la idiosincrasia.Christian Albert Theodor BillrothThe Medical Science in the German Universities 1876.Una persona puede haber aprendido mucho y todava ser un Mdico poco habilidoso, que despierta poca con-anza en sus capacidades...La forma de conducirse con los pacientes para ganar su conanza, el arte de escucharlos ( el paciente est siem-pre ms ansioso de hablar que de escuchar), de conso-larlos o de focalizar su atencin en problemticas serias, todo esto, no puede ser aprendido en los libros....El paciente espera la visita de su mdico, alrededor de este hecho giran, todos sus pensamientos y emociones. El mdico puede hacer todo lo que tiene que hacer con rapidez y precisin, pero nunca debe parecer apurado y nunca distrado o ausente.William OslerAequanimitas. 1889Imperturbabilidad...Esta es la cualidad ms apreciada por los legos aunque a menudo mal entendida por el-los. El mdico que tenga la mala fortuna de carecer de ella, que demuestre indecisin y preocupacin, que se vea confundido y agitado por emergencias habituales, pierde rpidamentela conanza de sus pacientes.Franz KafkaA Country Doctor. 1919Escribir prescripciones es fcil, pero llegar a un enten-dimiento con la gente es difcil.En consecuencia:Utilizando terminologa actual decimos que las cu-alidades que aparecen comopropias de un buen mdico, desde los principios de la historia de Occidente seran en especial : Vocacin de servicio, preparacin y formacin cientca actualizadas,capacidad de escuchar empticamente, de ganarse la conanza de los enfermos, de contener-los y tranquilizarlos, poseer vocacin docente y ejercerla con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente. La medicina sigue siendo un arte que no puede ser apre-ndidosolamenteleyendotratadosopapers,aunque hoy sta es una condicin necesaria para ser un mdico actualizado.En general los individuos no tienen muy en claro qu signica ser paciente,quespera el mdico de ellos como tales y, a su vez, qu esperan ellos de sus mdicos. 1-Lo que el mdico espera :Todo mdico aspira a que sus pacientes no se enfermen, porque las medidas de prevencin que les recomend han sido efectivasy si nalmente la enfermedad se in-stala, su mayor deseo es poder llegar a la elaboracin de un diagnstico que le permita implementar las estrate-gias teraputicas adecuadas para resolver la situacin y curar a su enfermo.El mdico espera del paciente que cumpla con sus indicaciones, que confe en l, que mantenga la calma, que no se descompense emocionalmente y que no desorganice su actividad como mdico.Tambin anhela el respeto y la esti-macin del paciente y de su familia.Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo y al mismo tiempo que colabore con su tarea mdica. Tambin es cierto que algunos mdicos esperan ser admirados, consultados y obedecidos sin que se plan-teen dudas ni reclamos en una franca idealizacin de las caractersticas del rol, idealizacin que por otra parte se remonta a las primeras pocas de la Medicina.Ej.:Quieres ser mdico hijo mo?Aspiracin es sta, de un alma generosa, de un espritu vido de ciencia.Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?.Consejos de Asclepio ( 128-56 aC) 2-Lo que el paciente espera:Cuando el pacienteconcurre a la consulta para prevenir laenfermedadoparapreservarlasaludesperadesu mdico que cumpla con estos objetivos con amabilidad y eciencia, sin promover incertidumbres generadoras de angustia.El enfermo tambin deposita en el mdico expectativas relacionadas con lo que ste representa como gura de autoridad, desde la propia perspectiva del paciente.La valoracin que el paciente hace de su mdico se relaciona directamente consu propia historia personal. Todo ello teido adems por las connotaciones que la 4libros virtuales intramedpropia cultura aporta. Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre todas las cosas a que su mdico los cure o a que los conduzca por la senda correcta para lograrlo. Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su mdico tome decisiones que slo a l le competen, o que lo trate como un amigo o,por el contrario,que le obedezca como un empleado.No es raro que las personas enfermas se excedan en sus demandas al mdico. Cuando esto ocurre suelen no tener conciencia de lo inadecuado de su actitud. El mdico es quien debe saber qu hacer con tales exigencias, preverlas, prevenirlas y nalmente resolver el problema que estas exigencias representan una vez que se han expresado.Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son generadores de distorsiones en el vnculo, que inevi-tablemente se traducirn en fallas en el accionar mdico.Es importante tener en cuenta que:Para que el proceso comunicacional se instale, debe ex-istir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada uno espera del otro en el campo donde se despliega esta rel-acin.Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese acuerdo ya que de esta forma se evitarn dicultades fu-turas.Estar enfermo.El paciente no tiene obligacin de saber qu siente o pi-ensaelmdicoymenosanestobligadoacompren-derlo.Sin embargo y en oposicin a esto, un aspecto esencial de la tarea del mdico es comprender a su enfermo. Estar enfermo como realidad o saber que es muy po-sible llegar a estarloimplica percepciones, emociones, pensamientos y conductas diferentes de las del resto de los individuos que no tienen siquiera conciencia de que existe un estado diferente de sentirse sano.Tal como plantea Pedro Lan Entralgo:El mundo de los que han perdido la salud, cambia.La percepcin de malestar, aislamiento y anormalidad se impone desde el mismo momento del despertar.Surge una preocupacin por el funcionamiento corporal que antes apenas era notado.Dichapreocupacininvadelapsiqueyocupaunlugar central en la vida del enfermo y de su familia.El cmo serespira, si el dolor se har presente, si el can-sancio persiste, si continan las nuseas, la inapetencia, la astenia, la hipobulia, la hipertermia, la dicultad para concentrarse, la imposibilidad de hacer proyectos que no contemplen la minusvala fsica, el estar atento a los horarios de la medicacin, a los tiempos de los controles mdicos peridicos,etc., pasan a formar parte de cada momento de la vida.Ej.:Unapacientejovenfueinternadaporpadecer unaneumonaluegodehabersidotratadaensu domicilio con poco xito.Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensacin de muerte inminente.El cuadro cedi rpidamente con el tratamiento institui-do. La oxigenacin mejor su disnea y su angustia cedi al sentirse atendida y con su padecimiento dominado. Se haba sentido extremadamente desamparada en su casa, cuando durante tres largos das la ebre suba y subay cada vez se ahogaba ms.Al tercer da de su internacin el mdico a cargo, pen-sando que deseara volver a su casa, le comunic que muy probablemente sera dada de alta al da siguiente.Al escuchar esto, la enferma se angusti terriblemente recordando la falta de aire que haba padecido.El mdico, enojado por la resistencia al alta de la paci-ente, no poda comprender el por qu de su descom-pensacin emocional al darle una buena noticia.No es posible la instalacin de un vnculo teraputico si no existe la comprensin emptica dela vivencia de enfermedad.(Ver CaptuloV: Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente )Tipologas de control Se reere a las diferentes estrategias que las personas ponen en funcionamiento conla nalidad de sostener una sensacin de dominio de suenfermedad lo cual disminuye la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo. 1-Control personal o individual Se reere a la sensacin de ser dueo delas propias acciones .La percepcin de control sobre la propia vida incremen-ta la sensacin de potencia personal.En la situacin de enfermedad plagada de circunstan-5cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio de un individuo, la sensacin de control disminuye la impotencia.El control no necesita ser ejercido en la realidad, basta con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo.Ej. :Un paciente internado en una unidad de transplante de mdula sea tena importantes dicultades con la medi-cacin por sus vivencias de desconanza intensa y temor a ser daado ( personalidad paranoide ) .Luego del alta tuvo que ser reinternado por complica-ciones que surgieronporque no cumpla con la medi-cacin.Se logr mejorar la situacin cuando se deni-eron con l,cules de los medicamentos que tomaba podan ser manejados segn su necesidad y con cules deba cumplir rigurosamente la prescripcin mdica.Se le planic un rea en la cual l dominaba la situ-acin, y aspudo aceptar otras reas donde l no poda ejercer ese dominio. 2-Control relacional Se reere a la percepcin que las personas tienen acerca de cmo se conectan con los otros y su capacidad para modicar las relaciones o inuir en los dems.Ej : Un paciente en terapia intensiva padeci una situ-acin de descompensacin que gener gran actividad en el equipo de salud.Cuando se recuper y pudo hablar,su comentario fue : Cmo los hice correr!Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situ-acin de mucho riesgo personal, haba ejercidodo-miniosobre el equipo tratante. Los conceptos que plantean los modelos de Thompson y del Locus de control de Rotterpueden ser de utilidad para comprender mejor la relacin mdico-paciente:Tipologa de control de Thompson (1981)Este autor realiz una clasicacin de las diferentes mo-dalidades con las que puede ejercerse el control:I-Control comportamental :Consiste en la creencia de una persona acerca de que puede cambiar los acontecimientos o lascir-cunstancias, mediante algn tipo de conducta. Un ejemplo de ello lo constituyen las tcnicas de relaja-cin , de control mental, de visualizacin , las gimnasias orientales,las actividades artsticas o manuales, las cami-natas, la natacin etc.En el mundo actual las personas suelen creer que la serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados recurriendo a estas actividades . Algunos van ms lejos y estn convencidos que podrn curarse de sus enfermedades fsicas con alguna de ellas.Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser activas, dinmicas, afrontadoras, no dependientes. Necesitan rearmar su autonoma por medio de una actividad que dependa solamente de ellas.El riesgo est representado por la posibilidad de aban-donar el tratamiento mdico sustituyndolo por alguna tcnica sin fundamento cientco.Tambin pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar de su esfuerzo ydedicacin.II-Control cognitivo :Son las modalidades que controlan el temor y la an-gustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales como ocurre con las tcnicas psicoeducativas que se utilizan en la preparacin para el parto, en la superacin de adicciones, en la preparacin para los transplantes de rgano y durante el proceso depostransplante.Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la anticipacin permite disminuir el impacto que produce toda situacin traumtica.Tambin pueden utilizarse tcnicas distractivas como juegos, lecturas, debates,recurrir a computadoras, televisin, radio,reproductores de msica, etc. que favorecen el mecanismo de supresin ( alejamiento del foco de la conciencia de la situacin estresante). Son de especial utilidad en las personas ansiosas oan-gustiadas, fbicas, evitadoras, con tendencia regresiva, dependientes de los dems, yaque ayudan a anticipar los problemas ya armar estrategias de comportamiento para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia que genera temor. III-Control informativo : La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor dominio de la situacin. Es importante tener en cuenta la personalidad del paci-6libros virtuales intramedente en la evaluacin de la informacin a suministrar.Recordar que el exceso en la informacin puede ser contraproducente y aumentar ms an la angustia en lugar de funcionar como un mecanismo de control de la situacin .Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planica-dores, ordenados, organizados,funcionan mejor con informacin detallada.Las personas con rasgos fbicos se asustan con el exceso de informacin.Algunos pacientes focalizan su atencin en la infor-macin, de forma tal que el enfermo se coloca en un papel de mdico de s mismo, compitiendo o colabo-rando con su mdico, es decir que se favorece la disoci-acin, alejndolo de su condicin de enfermedad.El paciente acta como si el enfermo fuera otro y no l mismo.La angustia puede disminuir, pero se hace ms dicul-toso elaborarla situacin con miras a la aceptacin.Acerca de la informacin:Debemos reexionar acerca de que la verdad, tal como el mdico la conoce, puede ser txica;si bien es cierto que no se le debe mentir a una persona que ha depos-itado toda su conanza en su mdico.Habra que considerar si es ticamente correcto que el paciente conozca todo lo que puede sucederle, an lo ms improbable.Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se presentarn complicaciones con la nalidad de tranquil-izarlo. IV-Control retrospectivo :Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer un mejor dominio de la situacin.Es frecuente observar que luego de un accidente, los individuos necesitan no slo revivir catrticamenteel momento traumtico, sino tambin comprender cmo sucedi y cmo podra haberse evitado, ya que este conocimiento permite contrarrestar la sensacin de pr-dida absoluta del control con riesgo de la propia vida.Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos, y tambin cuando existeun cierto grado de omnipoten-cia.Son parecidos a los del grupo anterior.Algunas personas, especialmente los ancianos, tienden a relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado.Esta tendencia a la reminiscencia, es compatible conuna actitud de evitacin que permite la huida a pocas en las cuales el propio desempeo era ms eciente.Este recurso si bien disminuye la angustia, impide la elaboracin del problema actual, ya que ste queda perdido entre los acontecimientos del pasado.No existe dominio o control de la situacin: lo que ocurre es que el paciente no focaliza su atencin en ella.Las personas utilizan espontneamente estos diversos modos de afrontar su estar enfermo, modos que tam-bin pueden ser prescriptos por el mdico.La aplicacin de estas tcnicas sin comprender el com-plejo universo de lo humano puede implicar riesgos. Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado de salud mental.Recordar que para que la indicacin mdica sea seguida por el paciente debe existir un vnculo de conanzay un reconocimiento de la autoridad del mdico, pero adems hay que tomar en consideracin las caractersti-cas del paciente, en lo que se le proponga o en la forma de proponrselo. Ej.:Thomas PercivalEtica Mdica - 1803.Los sentimientos y las emociones de los pacientes, en circunstancias crticas, requieren ser conocidos y ser teni-dos en cuenta del mismo modo que los sntomas de sus enfermedades. As el temor extremo con respecto a la venopuncin contraindica su uso en ciertos casos y con-stituciones. De la misma forma los prejuicios acerca de la enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos fuertemente. Porque en aquellos que son silenciados con autoritarismo, dichos temores siguen operando secretamente en la mente, creando miedo, ansiedad y desconanza.Locus de control Esta teora se origin con Rotter J.B. en 1954, y la teora del aprendizaje social.Cuando el individuo cree rmemente que lo que le acontece depende de l mismo se habla de Locus de control interno.Cuando se cree que lo que determina hechos impor-tantes de la vida depende principalmente de circunstan-cias externas al yo, se habla de Locus de control externo.Ej : Pacientes diabticos, obesos, cardiovasculares:-Si la creencia es que la herencia es la causa de la en-fermedad, el enfermo ni siquiera intentar alguna accin 7que cambie su situacin ya que pensar que es impo-sible contrariar dicha carga gentica (Locus de control externo).-Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superar la enfermedad, pensar que de l mismo y de sus accio-nes depende su evolucin. (Locus de control interno).El riesgo de la primera posicin reside en que el paci-ente no adhiera al tratamiento pensando que de todos modos ser intil lo que realice.El de la segunda,la sobrestimacin de las propias capa-cidades puede generar una tendencia a discontinuar la medicacin o a utilizarla en dosis insucientes.Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo responde al concepto de control interno o externo.En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones acerca de este tema, en relacin con situaciones que tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o mostrar menos dependencia respecto de los mdicos.Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del individuo puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que agraven un malestar previo.El paciente y la prdida del controlCuando una persona padece una enfermedad grave se enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modi-car una situacin concreta,pese a todos los esfuerzos que se realicen para lograrlo.Tambin es sabido que, en general, los pacientes mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones o a realizar actividades que les permitan recuperarsu autonoma.La incertidumbre impacta sobre las fantasas omnipo-tentes con gran intensidad, porque la situacin no slo no responde a los propios deseos, sino que ni siquiera puede predecirse.La internacin hospitalaria es el lugar de mxima pr-dida del control de la situacin y de la autonoma . La regresinque experimentan los pacientes, sobre todo cuando padecen enfermedades serias y/o las internaciones se prolongan, ayuda a que la situacin se sobrelleve con menos angustia, ya que el enfermo, que se vuelve ms dependiente, no aspira al dominio de la situacin y por lo tanto no percibe su propia impotencia.Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paci-ente es menos regresivo, se pueden originar conductas maladaptativas, tales comopacientes excesivamente activos y rebeldes, que no pueden tolerar la prdida del control de las circunstancias por las que atraviesan.Si el paciente se percibe a s mismo muy desvalido puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha situacin, es decir un trastorno adaptativo depresivo.Los buenos pacientes son los que obedecen y no discuten, ni las decisiones mdicas ni las indicaciones de la enfermera, pero que al mismo tiempo sonactivos, ya que los roles muy pasivos generan angustia o impa-ciencia en el equipo tratante, especialmente en el de enfermera que es el que debe atender las necesidades bsicas.Es importante observar al enfermo y denir aquellas reas en las queconservar su autonoma.Es preferible negociar un cambio en los horarios de las comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los frmacos que se administran.Un paciente que se siente escuchado, respetado y me-nos sometido ala autoridad mdica, es probable que mejore incluso su forma de alimentarse.Algunos controles son exagerados y revelan el miedo del paciente:Reprimir la conducta de control no soluciona el prob-lema ya que se acta sobre un efecto cuya causa sigue persistiendo. En este caso el control es un signo.Esnecesarioqueelenfermopuedahablardesuste-mores.Elloproduciralivio,enprimerlugar,porun efectocatrtico,dedescarga.Compartirlaangustia, sentirsecomprendido,contieneydisminuyeelmal-estar.Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico controla la situacin: los mensajes contradictorios, las inseguridades, la desorganizacin generan inseguridad y temor.Es importante tener en cuenta que:No se puede hablar de autonoma en la conducta y de toma de decisiones si el paciente carece de la infor-macin adecuada.La internacinCuando un paciente es internado, sobre todo la primera vez,la situacin se vuelve ms compleja. 1-El nuevo ambiente : reglas y normas de comportamientoCuando un paciente se interna en una institucin hos-pitalaria, sobre todo la primera vez, todo el contexto es extrao para l, los espacios, las reglas, las numerosas personas con las que deber establecer una relacin teraputica casi inmediata, tambin son extraasa l.Deber aprenderen muy poco tiempo las normas que rigen el trato con cada una de las profesiones relaciona-das con la salud a lo que se sumarn las caractersticas 8libros virtuales intramedpersonales de cada uno de los profesionales que estarn dedicados a su atencin.En un primer da de internacin el enfermo contactar con no menos de 15 personas: administrativos, orde-nanzas, enfermeros, mdicos, tcnicos de laboratorio, radilogos, etc.Ante todo este contexto, al enfermo internado se le pro-ducir inexorablemente una situacin de incertidumbre, de mayor o menor intensidad, consecuencia de enfrentarse aeste universo desconocido, que se sumaa los temores producidos por el problema que motivlainternacin. Esta situacin puede aliviarse si, desde el principio un miembro del equipo de salud,le explica el funciona-miento general de la sala y si adems cada uno de los miembros del equipo que contacta con el pacientein-ternadose presenta formalmente explicitando su ttulo y la funcin que cumplir.Pero fundamentalmente la presencia ese primer da de su mdico de cabecera, cuando ste existe y sobre todo si l ha sido quien indic la internacin, ser de gran importancia no slo para lacontencin emocional del enfermo y su familia,sino tambin como un principio ordenador en esta nueva situacin.2-Autonoma del paciente internado:El grado de actividad que el paciente debe, puede o est obligado a realizar y el grado de su autonoma es todo un tema que genera inseguridades y por lo general trastorna las relaciones con el equipo de salud.El equipo mdico debe tener claridad al respecto y debe comunicarle al paciente lo que se espera de l.Ej :-Un paciente que fue internado para que se le realizaran estudios diagnsticos, al segundo da de su internacin se visti y se fue a almorzar fuera de la insti-tucin, porque no le gustaba la comida del hospital. En ningn momentopensque su conducta no cor-responda a su situacin. Se senta bien, le estaban haciendo estudios y se aburra internado. Por lo tanto ejerci su libertad de decidir y actu autno-mamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la internacin que, por otra parte, desconoca.-En otro caso una paciente internada llamaba a la enfer-mera para que la higienizara luego de cada evacuacin intestinal, porque durante el momento ms crtico de su enfermedad haba sido atendida con ese grado de dedicacin. Ahora aunque estaba ya cerca del alta, pensaba que ste era el modo de atencin que se prodigaba a los enfer-mos.Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el personal que la atenda.Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonoma individual. Suele suceder tambin que muchosenfermos sienten que molestan a la enfermera o al mdico de sala, cuando los llaman para ser atendidos . En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan demandantes que generan fastidio en el equipo mdico.3-Familia y acompaantes: aprender a cui-darTampoco los familiares entienden muchas veces, por qu es necesaria su permanencia al lado del paciente y ac-tan como verdaderas visitas a las cuales el enfermo, los mdicos y los enfermeros estn obligados a atendery contener. La mayora de las personas no saben acompaar y cuidar enfermos ni cmo colaborar con el equipo de salud . Tampoco es habitual que se los instruya al re-specto, salvo en casos muy especiales, como ocurre en el transplante de rganos, en la preparacin para el parto o en las internaciones de los nios.Ej :Una joven internada a raz de un importante trauma-tismo de columna por un accidente de trnsito, reciba los domingos a sus amigos. La mayora de sus visitas eran parejas jvenes con nios pequeos que genera-ban problemas con otros internados, la enfermera y el mdico de guardia.Los visitantes actuaban como si estuvieran en una esta en su lcito afn de darle energas positivas a la paci-ente, la cual quedaba extenuada e insomne despus de esta dosis de energas positivasy los lunes no poda trabajar en su programa de rehabilitacin.El problema se solucion orientando y ayudando al esposo a poner lmites. La comprensin del problema por parte de sus amigos orientados por la psicloga de la sala, gener un mov-imiento de ayudareal y efectiva a la paciente . Instruiral paciente al ingresar en la sala acerca de las normas, las reglas, los horarios de las diferentes tar-eas, los nombres del personal que lo atender, mejora mucho la comunicacin y previenelas dicultades. (Ver Encuadre)Ej.:Un paciente internado para completar el diagnstico a los nes de iniciar tratamiento quimioterpico por un cncer de difcil estadicacin, se sorprenda y sobre-9saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban y tambin con los horarios de los mismos (Resonancia Nuclear Magntica nocturna, extracciones para hemo-cultivos, etc.).La esposa haba desarrollado la idea de que como se trataba de una institucin conocida por sus investigacio-nes, a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de experimentacin.No se atreva a oponerse para no asustarlo pero se indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo tena conductas de extrema exigencia lo que generaba malestar en el equipo tratante.Cuando se comprendi el problema y una vez que se descartaron las ideas paranoides, todo se resolvi medi-ante una larga conversacin entre el mdico a cargo del paciente, la esposa y los hijos de ste, donde se aclara-ron todas las dudas.4-El alta de la internacin:Los pacientes con enfermedades crnicas y sus familiares aprenden con el tiempo, pero en el caso de las enferme-dades agudas donde el alta suele darse rpidamente, la adaptacin es mucho ms trabajosa.Por otra parte, las internaciones suelen ser cada vez ms breves lo que diculta la organizacin de un plan de alta gradual.En la generalidad de los casos las personas internadas desean volver a su casa y a su vida habitual. Sin em-bargo luego de una prolongada internacin o en las enfermedades crnicas o cuando se trata de pacientes terminales, el alta exige necesariamente una buena preparacin tanto del paciente comode la familia. Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que ocupaba el enfermo antes de la internacin y que poco a pocose fue esfumandoinvadido por el resto de los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir reemplazando sus funciones y/o su presencia.Ello se lograr conversando para aclarar primero la dicultad y luego orientando a la familia acerca de cmo debe proceder. En muchos casos tambin ser necesario solicitar el apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psiclogo de enlace .En los casos en los queel paciente requiere de cuidados especiales, se generan an mayoresdicultades que se suelen traducir por una maniesta resistencia al alta por parte de la familia que teme no poder realizar con la misma habilidad y eciencia estos cuidados. Tambin el enfermo puede mostrar miedo al alta pues teme alejarse de la proteccin que le brinda el hecho de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran pasividad a uno de actividad y autonoma mayores.Responsabilidad : Conceptos Conflic-tos.Ejercer los propios derechos implica tcitamente asumir las responsabilidades correspondientes. Si bien hoy en da est claro que los enfermos deben decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les proponen, lo que los hace tambin ms responsables del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticosse vuelve dicultosa por diversas razones.1-Aspectos dependientes de la orga-nizacin social: Las distintas organizaciones que actan como prestado-ras de salud en nuestro pas y en el mundo disponen de muy diversos recursos.Algunas los tienen en abundancia mientras otras padecen de la mayor precariedad: un nmero siempre insuciente demdicos y enfermeras, con una enorme cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes internados que supera toda posibilidad de una atencin adecuada. En estos casos, es difcil que el enfermo pueda ejercer sus derechos. El mdico sobrecargado tampoco puede ejercer los suyos.2-Aspectos que dependen del sistema de salud:Cuando los pacientes son internados, a menos que ex-ista un mdico de cabecera y ste tenga una actitud de compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente y a reunirse con los mdicos a cargo de la internacin,las decisiones las toman profesionales que no tienen un conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto el vnculo establecido con l es precario y poco evolucio-nado.3-Aspectos que dependen de la infor-macin de los pacientes:Tambin sucede que los pacientes no tienen los cono-cimientos tcnicos que les permitiran decidir cientca-mente y con fundamento, lo ms conveniente para ellos. Esto trae aparejado, con ms frecuencia de lo que se 10libros virtuales intramedcree, solicitar conductas mdicas tcnicamente inadec-uadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen posibilidad de ser ejecutadas, talescomo pedidos de anestesia general parapequeas intervenciones quirr-gicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando es el nico posible o pedidos de no ser sometidos a prcticas invasivas, sin saber muy bien de lo que se habla.4-Aspectos que dependen de la desinfor-macinPor otra parte la extraordinaria informacin acerca de frmacos, tcnicas y procedimientos mdicos en los medios de comunicacin masiva, muchas veces como publicidad encubierta, otras con tergiversa-ciones orientadas a lograr impacto social y por con-siguiente mayor nmero de usuarios del medio de que se trate, tambin inuyen en este tema. Ej :-Una paciente, cuyo esposo que haba padecido previa-mente dos infartos y que nalmente falleci en su casa mientras dorma a causa de un infarto masivo,pensque quera morir como l, cuando le tocara,porque le pareca que esa forma era la ideal. La solicitud que le hizo a su mdico tratantefue que, si padeca un infarto, no la internaran en la unidad coronaria, ni le re-alizaran ningn tratamiento agresivo porque supona que de esa manera iba a morir como su esposo.-A un paciente enfermo de cncer se le propuso trata-miento quimioterpico. El enfermo se neg a realizarlo a pesar de todas las explicacionesde sumdico tratante. Tampoco acept la consulta Psicooncolgica. Pensaba que la quimioterapia es un veneno peor que el cncer. Luego de un aovolvi a la consulta, despus de haber realizado numerosos tratamientos alternativos que no dieron resultado porque la enfermedad sigui evolucio-nando.Vena a pedirle a su mdico que le realizara el tratamien-to quimioterpico que, ya en este estadio de su enferme-dad, no estaba indicado realizar.Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar decisiones, es necesario tener en cuenta algunos aspec-tos, que merecn reexin :No es suciente brindar la informacin tcnicamente ap-ropiada. El efecto que se producir depende de lo que entendi el paciente no de lo que el mdico dijo.Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro y conciso,adaptando la informacin al nivel de instruc-cin y a la capacidad de comprensin de cada enfermo.Losvocablostcnicosconfunden,laspersonasmuchas veces no se atreven a manifestar que no entendieron.Adems, las personas se deenden de las malas noticias conestrategiasdefensivasinconcientesqueatenanel impactodeloqueseinforma,talcomoocurreconla negacin. Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la exis-tencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitri-cos que alteren la misma, corresponde consultar con al-gn miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con el servicio de Psiquiatra de la institucin. No obstante, hay queaceptar que muchas personas de-ciden sin llegar a entender demasiado bien la situacin, mientras que otros no quieren decidir y desean que su mdico lo haga por ellos.Tambin es cierto que a algunos mdicos habituados a tomar decisiones sin pedir nunca la opinin de sus paci-entes, les cuesta aceptar estederecho que los pacientestienen y encuentran difcil y engorrosotener que dar explicaciones.Otro tema de importancia se reere al hecho de que no siempre existe acuerdo entre lo que piensan el mdico y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el enfermar y el sanar.1-La responsabilidad del enfermar es del paciente:Algunas personas piensan que las enfermedades son consecuencia y responsabilidad de los hbitos inadecua-dos quienes las padecen y que por lo tanto su curacin depende exclusivamente de la voluntad de corregir dichos hbitos. As suelen pensarsela obesidad, las adic-ciones, el SIDA.El mdico que sustente esta idea ofrecer su saber cientco con poco compromiso personal y el paci-ente que comparta esta posicin evitar la consultapensando que en realidad, nadie puede ayudarlo. 2-La responsabilidad de recuperar la salud es del paciente:En otros casos,como el cncer, la hipertensin, las enfermedades coronarias, los reumatismos, se puede sustentar la idea de que la forma de control y afronta-mientode la enfermedad depende de la fuerza para luchar por la salud y delos deseos de mejorar de los enfermos.11A veces sucede quecuando el paciente no cumple con lo que se espera de l, el mdico se siente frustrado y tiende a tomar cierta distancia. Esto produce en el paciente un sentimiento de des-valorizacin y disminucin de la autoestima. 3-La responsabilidad de la curacin es de otro:Tambin existen las personas que cuando enfermande-positan la responsabilidad de su curacin por completo en otro, habitualmente su mdico. Pero tambin puede ser un tratamiento milagroso, un santo, un amuleto, un medicamento, un manosanta, un curandero, etc. Todas las formas de pensar la responsabilidadsobre la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho a decidir tanto del paciente como del mdico, impli-can necesariamenteque el profesional puedaaceptar y reconocer sin enojo, las diferencias de opinin de su paciente o las de sus familiares, es decir que est en condiciones de aceptar en los otros un pensamiento distinto del propio.Sobre esta base siempre se podr encontrar la forma de negociar y acordar para que el proceso teraputico pueda iniciarsecon las divergencias superadas o bien el mdico podr decidir que no est en condiciones de ofrecerle al paciente la atencin que corresponde y derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que l reconoce no poder ocupar.Autoridad versus autoritarismoPlanteamos que la relacin mdico paciente es asi-mtrica porque si bien ambos, mdico y paciente son individuos que se rigen por el principio de la equidad, sus funciones y roles aunque soncomplementarios,no son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar padecerla, mientras el otro es el que ha aprendido a implementar los recursos para satisfacer dichos deseos.El mdico tiene autoridad sobre su materia.La autoridad no habilita a ejercer un derecho, por otra parte inexistente, de someter al otro a las decisiones mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. En la medicina actual elpacientetienederecho a deci-dir sobre s mismo, pero no estn obligado a hacerlo.1-Cuando la decisin es no decidir:Un enfermo puede optar por ponerse en manos de su mdico, lo cual en ltima instancia es una decisin, su decisin.El riesgo de esta delegacin sera que se conjugaran es-tados regresivos que puede producir la enfermedad, so-bre todo si es grave, con caractersticas de dependencia de la personalidad de algunos pacientes. Esto sumado a la presencia de una sobrevaloracin y omnipotencia exageradas por parte del mdico tratante producira una importante distorsin vincular, pues la dupla mdico-paciente pasara a funcionar con un modelo relacional autoritario del tipo dominador-sometido.En este caso, las decisiones tomadas por el paciente seran seudodecisionesque tenderan ms a perpetuar la pasividad y la dependenciaque a constituir un ejerci-cio de la libertad de decidir. 2-Decisin con poca conviccin:Cuando el paciente acuerda seguir una indicacin o un tratamiento, pero no est autnticamente conven-cido de que es el mejor, suelen aparecer transgresiones u olvidos involuntarios de las indicaciones, exacer-bacin de los efectos secundarios de los frmacos o una percepcin exagerada de estos efectos e, incluso, sntomas compatibles con efectos placebo negativos, lo que nalmente podra hacer fracasar la teraputica. Algunos pacientes son obedientes y siguen un tratamiento porque temenrepresalias de distinto tipo, desde que la enfermera o el mdico a cargose fastidien y no acudan rpido ante un llamado urgente, hasta la prdida de la estima de su mdico, pasando por el concepto de que discutirle al mdico una indicacin es una falta de respeto que lo ofendera.A veces, los pacientes actan frente a la gura de autori-dad que el mdico representa, segn un modelo infantil, como nios temerosos de enojar a sus padres.Esto puede amplicarse cuando se padecen enferme-dades graves o en las internaciones prolongadas.Recordar:Elquepadecelaenfermedadesunverdaderoex-perto en cuanto a los malestares y al sufrimiento que sta le produce. Esconvenienteescucharlorespetuosayemptica-mente. Soloassepodrtraducirconprecisinalatermi-nologamdicadichosufrimientoparapodercom-prender desde el mundo de la medicina, qu le pasa al enfermo.12libros virtuales intramedCuando el mdico no toma en consideracin al paci-ente:En la prctica diaria no es raro que el mdico descali-que al paciente cuando lo que siente no es lo que debera sentir, cuando no responde al tratamiento pre-scripto, cuando desde la ptica del mdico el pacienteexagera el dolor, cuando desde la misma ptica no aguanta ninguna molestia, etc.Algunos mdicos sienten que tener en cuenta las quejas de sus pacientes es ceder a sus manejos . As, que no modican la medicacin indicada si estn convencidos de que las molestias del enfermo se deben a sugestin, somatizacin o histeria.Las molestias o quejas del paciente son sntomas que tienen algn signicado que es preciso develar.Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no des-calicarlo yrespetarlo como persona.Si la relacin mdico-paciente es vivida como un campo donde se juega el dominio sobre el otro, donde el binomio menester-amor ( Lan Entralgo- Modelos), se transforma en una lucha sometedor-sometido, el buen resultado ser lograr que la queja se acalle, aunque el problema no se haya resuelto. Hay que considerar que las situaciones que se presentan en medicina son tan variadas y diferentes como lo son los individuos mismos. Habr circunstancias en las cuales el polo dominante lo ejercer el mdico y otras en que dicho polo ser ejer-cido por el paciente y/o su familia. Es importante recordar que dirigir en una situacin de-terminada, no implica la desvalorizacin del otro como interlocutor, cuando dicha direccin se ejerce sin someti-miento ni descalicacin del otro como persona.Encuadre Es un concepto del psicoanlisis que puede traspolarse a otro tipo deactividad teraputica si consideramos, siguiendo a Blejer, que el encuadre est constituido por todo aquello que no cambia en una relacin teraputica.En la relacin mdico-paciente el encuadre est con-stituido por las condiciones que son pactadas entre el paciente y el mdico al inicio de la primera con-sulta y comprende todas las reglasynormas den-tro de las cuales se va a desarrollarla relacin . Comprendeel horario y los das de atencin. Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del paciente como del mdico. La forma de comunicarse en las urgencias, los feriados o los nes de semana si fuese necesario.La modalidad de atencin durante el perodo de las vacaciones.El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn justicadadebiera sermodicado, se le debe comunicar al paciente dicho cambio a n de darle la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuandofuera posible, depermitirle participar en la modicacin .Las normas y lasreglas que rigen el encuentro entre el mdico y el paciente, sirven como marco a la relacin y funcionarn como una referencia concreta del estilo relacional que el mdico propone.Encuadre en las instituciones:En los tratamientos que se realizan en instituciones, ocurren cambiosconrespecto alos asuetos, vacacio-nes, lugar en donde se atiende, etc., cuya imprevisibili-dad puede ser tambin incorporada al encuadre como tal, acordando con el paciente cul ser el