MODU. III. ADMI. DE BOTICAS.docx

8/16/2019 MODU. III. ADMI. DE BOTICAS.docx

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ADMINISTRACIÓN DE BÓTICAS Y FARMACIAS - III

PROGRAMA DE ALTA ESPECIALIZACIÓN:

ADMINISTRACIÓN DEBÓTICAS Y FARMACIAS

mODULO: III

INTERCAMBIO TERAPÉUTICO E INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

Material didáctic c! "!e# deca$acitaci%!

CONTENIDO

ICEPRE & UNIVERSIDAD NACIONA' DE TRU(I''O

INTERCARMBIO TERAPÉUTICOINTRODUCCIÓNEQUIVALENTES TERAPÉUTICOSPROGRAMAS DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICOINTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN EL MEDIOAMBULATORIOMEDICAMENTOS HOMÓLOGOS Y ASPECTOSECONÓMICOS

ASPECTOS LEGALESPOSTURAS INSTITUCIONALES ANTE ELINTERCAMBIO TERAPÉUTICOCONSIDERACIONES FINALESNORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LAREALIZACIÓN DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO ENLOS HOSPITALESACTUACIONES A CONTEPLAR EN UN PROGRAMA DEINTERCAMBIO TERAPÉUTICO

INTERVENCIÓN FARMACÉUTICAMETODOLOGÍA DE REALIZACIÓN DEINTERVENCIONESINDICADORES DE ACTIVIDAD ENINTERVENCIONESEVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LASINTERVENCIONES FARMACÉUTICASEXAMEN


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INTERCAMBIO TERAPÉUTICO



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INTRODUCCIÓN

La selección de medicamentos realizada en base a criterios de eficacia, seguridad,

calidad y coste, y la elaboración de Formularios o Guías Farmacoterapéuticas (GFT),

constituyen una herramienta bsica para lograr la prescripción racional de

medicamentos en cual!uier ni"el asistencial, y estn ampliamente implantados en el

medio hospitalario#

La aplicación de una GFT en los hospitales conlle"a la necesidad de establecer

criterios de actuación ante la prescripción de tratamientos procedentes del medio

ambulatorio con medicamentos no incluidos en la GFT# $sto ha lle"ado a !ue se

desarrollen programas de %ntercambio Terapéutico, complementarios a la GFT, con el

fin de protocolizar la actuación a seguir en estos casos, y proponer el uso de la me&or

alternati"a terapéutica entre los frmacos seleccionados en una institución#

$l %ntercambio Terapéutico de frmacos es un procedimiento mediante el cual un

medicamento es sustituido por otro de diferente composición, pero del !ue se espera

el mismo o superior efecto terapéutico# 'ara !ue se pueda lle"ar a cabo un

%ntercambio Terapéutico hay !ue tener en cuenta aspectos de e!ui"alencia

farmacológica, las características del paciente en el !ue se "a a aplicar y aspectos

intrínsecos !ue permitan el cambio#

$l %ntercambio Terapéutico considera la eistencia de medicamentos clínicamente

e!ui"alentes e intercambiables entre sí, y definen cual es el ms adecuado para laprescripción segn el paciente y en base a la política de medicamentos del centro* +e



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pretende así fa"orecer el uso eficiente de los medicamentos, garantizar su

disponibilidad en el lugar y momento oportuno, facilitar el control y uso racional de los

mismos y asegurar la me&or alternati"a terapéutica#

ni"el hospitalario, una encuesta realizada en -./0, ponía de manifiesto !ue un 012

de los hospitales estadounidenses disponían de un procedimiento 3automtico3 para

dispensar alternati"as terapéuticas a los frmacos prescritos, y se estima !ue ms del

042 de los hospitales de agudos mane&an programas para la sustitución de frmacos,

así como el 512 de las 6ealth 7aintenance 8rganizations (678s)#

9atos de los hospitales espa:oles muestran !ue la sustitución de medicamentos es la

inter"ención !ue con ms frecuencia se hace a la prescripción médica, constituyendo

el 5/;/02 de las mismas# 'or otra parte, los estudios realizados para e"aluar la

concordancia en la propuesta de un %ntercambio Terapéutico muestran !ue eisten

discrepancias de opinión en un


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*+ Perte!ecer

al ,i#, r.$ cla#e /ar,acl%ica0

Los criterios para considerar un frmaco como miembro de una >clase? son "ariables,

ya !ue no se han establecido datos clínicos ni científicos para ob&eti"ar este término#

La Food and 9rug dministration (F9) utiliza este concepto para los medicamentos

con estructura !uímica, farmacología, acti"idad terapéutica y perfil de efectos ad"ersos

similar, lo !ue en la prctica se traduce en la utilización de criterios muy amplios#



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sí, en algunos casos el efecto de >clase? se establece en base a la eistencia de una

estructura !uímica similar (como el anillo dihidropiridínico de los blo!ueantes del

calcio), otras "eces en propiedades bio!uímicas, como la capacidad para blo!uear una

enzima (por e&emplo la inhibición de la 5;hidroi;5;metilglutaril coenzima reductasa),

en otros casos se basa en el efecto sobre un determinado órgano (como la acti"idad

estrogénica) o en presentar un efecto farmacológico similar, como los ntihipertensi"os

(antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima con"ertidora de angiotensina o

betablo!ueantes)#

@emos !ue el concepto de >clase? así definido puede ser muy til y pedagógico en

determinados casos, pero no es clínico, por lo !ue asumir !ue los frmacos de una

>clase? son e!ui"alentes es muy arriesgado, y considerarlos intercambiables es,

sencillamente, erróneo#

1+ I!dicaci!e# a$r2ada# 3 .## tera$4.tic#

+iempre !ue se consideren dos frmacos como $!ui"alentes Terapéuticos se entiende

!ue es para una indicación concreta en la !ue ambos estn formalmente indicados#

'ero este criterio no es suficiente#

'or e&emplo las heparinas de ba&o peso molecular (6A'7) indicadas en angina

inestable e infarto de iocardio sin onda B no se consideran e!ui"alentes para esta

indicación dado !ue sólo enoaparina ha mostrado ser superior a la heparina no

fraccionada para estos casos# dems, las indicaciones "arían de un país a otro e,

incluso, de una especialidad a otra dentro del mismo principio acti"o#

'ara establecer el criterio de e!ui"alencia terapéutica se deben respetar las

indicaciones aprobadas por; !ue, aun!ue eista e"idencia de utilización clínica, no

parece sostenible fomentar una política de utilización de medicamentos enindicaciones no aprobadas# $n este momento, tenemos el caso lopidogrel como

antiagregantes pla!uetario después de la implantación de un stent coronario en el !ue,

aun!ue hay e"idencias de su eficacia y seguridad, no se propone como $!ui"alente

Terapéutico de ticlopidina en estos pacientes por no estar formalmente aprobada la

indicación#

5+ E"cacia tera$4.tica e6.i7ale!te



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La fuente de información óptima para e"aluar el efecto comparado de dos frmacos

son los ensayos clínicos directos de los frmacos entre sí pero, desafortunadamente,

este tipo de estudios no son re!ueridos por la F9 ni por otras agencias reguladoras,

ni tampoco interesan a la industria farmacéutica#

'ara ser comercializado actualmente un medicamento no se re!uiere demostrar su

eficacia relati"a frente a otras alternati"as !ue sean competiti"as# Las administraciones

sanitarias aprueban los medicamentos en base a estudios de eficacia y seguridad

basados, siempre !ue sea éticamente aceptable, en ensayos frente a placebo, y no

tienen entre sus responsabilidades la comparación entre frmacos de una misma

>clase? para "alorar si son e!ui"alentes#

$s decir, se re!uiere demostrar cualitati"amente la eficacia, pero no datos cuantitati"os

!ue le comparen con frmacos similares# $stos aspectos se de&an para la puesta en el

mercado y, se ha postulado, !ue la falta de ensayos clínicos controlados conlle"a a

una estrategia de marCeting descontrolada# La comercialización de los inhibidores de

la enzima con"ertidora de angiotensina, estatinas, antagonistas del calcio o

antiinflamatorios no esteroideos, ilustran esta estrategia en la !ue ha primado ms el

efecto de >clase? !ue los estudios de eficacia comparada de cada frmaco#

$ste hecho ha ido, en ocasiones, en contra de la promoción de algn frmaco# Dn

e&emplo lo constituyó la comercialización de la flu"astatina, en la !ue el fabricante

anunció !ue su frmaco tenía una efecti"idad similar a otros estatinas, como

pra"astatina, lo"astatina y sim"astatina, y !ue la nica diferencia era el precio# $sto

ocasionó !ue la F9 en"iara una carta de ad"ertencia al laboratorio para !ue

corrigiera su estrategia, en la !ue se indicaba !ue estos datos no eran correctosE a

diferencia de lo"astatina, pra"astatina y sim"astatina, es flu"astatina la !ue no ha

mostrado disminuir la mortalidad y morbilidad de causa cardio"ascular#

6ay !ue a:adir, adems, !ue los estudios comparados no interesan desde el punto de

"ista económico# $l nmero de pacientes !ue se re!uiere para mostrar una eficacia

similar a otro frmaco es normalmente superior al !ue se necesita para mostrar

eficacia frente a placebo, y se corre el riesgo adicional de !ue el frmaco ensayado

resulte de inferior eficacia al de comparación, por lo !ue la industria e"ita la promoción

de estudios de este tipo#



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9emostrar e!ui"alencia re!uiere, por otra parte, especiales consideraciones

estadísticas# $stablecer la e!ui"alencia perfecta no es posible, así !ue en los estudios

de e!ui"alencia se recurre a delimitar un margen de no;inferioridad, dentro del cual, el

efecto de los frmacos se considera clínicamente e!ui"alente, teniendo en cuenta !ue

la ausencia de diferencia no se puede confundir con la e"idencia de e!ui"alencia#

Dn e&emplo de ensayo clínico cuyo ob&eti"o fue demostrar e!ui"alencia es el ++$T;

%% en el !ue participaron -#.


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'lantea los mismos problemas !ue la eficacia# $n algunos casos el desarrollo y

elección de un frmaco sebasa en criterios de seguridad y no de eficacia, como ha

sido el caso de ticlopidina o rofecoib#

dems, son numerosos los e&emplos de retirada de frmacos, no por su falta de

eficacia, sino por su seguridad# $ntre los ltimos e&emplos "ale la pena recordar el

caso de mibefradil, troglitazona o cisaprida#

$l asumir una seguridad de >clase? conlle"a a los mismos riesgos !ue asumir una

eficacia, y es e"idente la necesidad de demostrar ambos datos en ensayos

controlados, aun!ue los efectos secundarios poco pre"alentes sólo se detectan en

ensayos pos comercialización o en estudios a largo plazo#

9+ Otr# dat#

dems, para considerar un frmaco como $!ui"alente Terapéutico hay !ue "alorar

aspectos ms concretos !ue nos permitan "alorar el intercambio en un paciente

concreto, para lo !ue debemos tener en cuenta datos de los frmacos en situaciones

clínicas especiales (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, interacciones con otros

frmacos), así como los datos farmacocinéticas, frecuencia de administración,

presentaciones farmacéuticas y dosis e!ui"alentes para realizar el intercambio#

8tros aspectos a considerar hacen referencia al propio intercambio, es decir, !ue sea

posible teniendo en cuenta especialmente las pautas de inicio de tratamiento y de

discontinuación# dems, hay !ue "alorar la eperiencia clínica con los frmacos !ue

se proponen como e!ui"alentes#

'ara reducir el riesgo de etrapolar datos falsos de un efecto de >clase? y maimizar laselección óptima de un frmaco dentro de una clase, es til desarrollar y aplicar

métodos precisos !ue faciliten de toma de decisiones#

$n este sentido se han publicado algoritmos para la toma de decisiones en

%ntercambio Terapéutico, en el !ue se "aloran de forma secuencial y segn su

importancia clínica los siguientes aspectosE indicaciones terapéuticas, eficacia,

contraindicaciones, consideraciones especiales del paciente, efectos ad"ersos, inter;



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acciones farmacológicas, cumplimiento del paciente, duración del tratamiento, dosis

terapéuticas e!ui"alentes y tiempo esperado para e&ercer el efecto terapéutico#

También se han publicado ni"eles &err!uicos de e"idencia de e!ui"alencia en base a

los estudios !ue lo +ustentan, !ue pueden "erse resumidos en el =uadro 4 #

PRO:RAMAS DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO

$l %ntercambio Terapéutico se origina en el conteto de una institución en la !ue se

dispone de una comisión interdisciplinar guiada por la necesidad de realizar una

terapia farmacológica racional y poner a disposición del paciente el medicamento ms

apropiado#

Los programas de %ntercambio Terapéutico son documentos consensuados para la

prescripción y dispensación de frmacos segn la información científica disponible y

en base a un procedimiento pre"iamente establecido#

$l tipo de actuaciones pre"istas en un programa de %ntercambio Terapéutico se puede

clasificar enE



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1) +ustitución de frmacos por la alternati"a terapéutica incluida en la Guía

Farmacoterapéutico, adaptando dosis y pauta de tratamiento#

2) +uspensión de frmacos !ue no han mostrado eficacia en ensayos clínicos o

!ue carecen de interés terapéutico en pacientes ingresados#

3) =ontinuación de tratamiento con frmacos !ue no es aconse&able modificar#

4) plicación del concepto de frmacos homólogos, mediante el cual se utilizan

indistintamente los medicamentos considerados e!ui"alentes terapéuticos en

función del coste y la disponibilidad#

nte el desafío de implantar políticas de %ntercambio Terapéutico con un mínimo de

calidad y seguridad, se considera !ue todo programa de %ntercambio Terapéutico debe

de cumplir con los siguientes puntosE

1) $star consensuado por los e!uipos clínicos !ue lo "an a aplicar# =ada grupo

terapéutico debe ser re"isado, discutido y aceptado por los clínicos

responsables de su implantación# $l e!uipo re"isor debe constar por escrito,

así como la fecha de la realización#

2) +er re"isado y aprobado por la =omisión de Farmacia y Terapéutica#

3) +e debe aplicar segn unos procedimientos pre"ia;mente establecidos y

disponibles por escrito#

4) +e debe difundir de forma adecuada para su conocimiento y debe estar

disponible para los facultati"os !ue los re!uieran#

5) $l médico prescriptor debe ser responsable de su aplicación o, en cual!uier

caso, debe ser informado de una sustitución en un tiempo razonable !ue debe

constar en los procedimientos establecidos#

6) +e ha de poder tener acceso a la historia clínica y a la información analítica del

paciente

7) +e debe realizar un seguimiento y registro de las reacciones ad"ersas !ue

puedan ser atribuidas a la aplicación de un %ntercambio Terapéutico#

8) +e deben fomentar estudios clínicos de la aplicación del %ntercambio

Terapéutico#



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9) +e debe actualizar periódicamente en función de los nue"os datos publicados#

10)9ebe contemplar la posibilidad de realizar ecepciones, de las !ue deber

!uedar constancia para su estudio#

INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN E' MEDIO AMBU'ATORIO

$n la aplicación de programas de %ntercambio Terapéutico en el medio hospitalario hay!ue tener en cuenta las circunstancias concretas del paciente ingresadoE estancia

limitada, estricto control médico, control de constantes "itales y monitorización

farmacocinética de los medicamentos con estrecho margen terapéutico# $sta

super"isión del paciente permite garantizar el control clínico y la seguridad de los

pacientes a los !ue se aplica un intercambio terapéutico#

La amplia aceptación de los programas de %ntercambio Terapéutico en las instituciones

cerradas choca con las reticencias a implantar esta estrategia en el medio ambulatorio#

$ntre los incon"enientes !ue se citan estn la dificultad de monitorizar y seguir

adecuadamente al paciente, la eistencia de mltiples guías de referencia y la mayor

implicación de la opinión del paciente y, a diferencia del medio hospitalario, cobran

gran importancia en la "aloración del frmaco la preferencia del paciente, una cómoda

posología, y la adhesión y duración del tratamiento farmacológico#



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lgunas organizaciones han sugerido !ue el %ntercambio Terapéutico se realice sólo

en centros hospitalarios, principalmente debido al seguimiento estricto del paciente,

!ue no se puede mantener en el medio ambulatorio# 'ero, !uizs sea ms importante

la naturaleza de programa de intercambio !ue el medio en el !ue se lle"e a cabo,

re!uiriéndose una finalidad eplícita, un dise:o adecuado y una implantación correcta#

MEDICAMENTOS ;OMÓ'O:OS Y ASPECTOS ECONÓMICOS



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7edicamentos homólogos son a!uellos e!ui"alentes terapéuticos !ue no han

mostrado superioridad en términos de eficacia y seguridad, y !ue se utilizan

indistintamente en función de su disponibilidad yIo costo#

Las consideraciones de costo deben ser tenidas en cuenta siempre como un aspecto

ms en la e"aluación técnica de un medicamento# =uando se considere un frmaco

para su utilización en terapéutica, se debe realizar un anlisis económico !ue incluya

estudios de coste;efecti"idad, coste;beneficio y coste;utilidad, especialmente para

poder lle"ar a cabo decisiones dirigidas a colecti"os de pacientes, !ue permitan

conocer los frmacos o estrategias terapéuticas ms eficientes# 'ero, en la prctica, el

coste de ad!uisición de los medicamentos no es un "alor absoluto, sino !ue "aría en

función de ofertas y estrategias de marCeting de forma constante#

$n estos casos, la consideración de medicamentos homólogos tiene una implicación

económica funda; mental, estableciéndose este concepto como una estrategia de

competencia utilizada para la racionalización del gasto farmacéutico, permitiendo

competir en el mercado principios acti"os diferentes para una misma indicación

terapéutica, con lo !ue se logra una oferta ms amplia y la posibilidad de mayor

competencia, e"itando la dictadura económica !ue supone en algunas ocasiones

disponer de un nico producto sin alternati"as posibles#

=on este conteto se han tratado como medicamentos homólogos diferentes

entidades !uímicas, comoE heparinas ba&o peso molecular, anti ulcerosos antagonistas

de los receptores 64 de la histamina, antieméticos antagonistas de la serotonina,

factores estimulantes del crecimiento de granulocitos, eritropoyetinas alfa y beta, etc#



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ASPECTOS 'E:A'ES

$n $stados Dnidos, donde los programas de %ntercambio Terapéutico estn ms

implantados, la legislación "aría de estado a estado y, los !ue lo contemplan, lo hacen

en base a protocolos aprobados# 7uchos seguros médicos disponen de formularios

muy restricti"os e incluyen el intercambio terapéutico#

$sta posibilidad se etiende generalmente a los farmacéuticos de hospital, debiendo

eistir acuerdos escritos específicos con los médicos# Generalmente se hace mediante

una comunicación pre"ia al médico re!uiriendo su autorización para el cambio y en los

medicamentos pre"iamente autorizados para el intercambio#

$n $spa:a, la legislación sólo contempla el cambio de un frmaco de la misma

composición y en determinados casos de urgencia# $n el caso de los hospitales, la

política de intercambio se concibe como política del centro, y el médico ratifica el

cambio normalmente con posterioridad a la sustitución# $n cual!uier caso, se debe

basar en procedimientos pre"iamente aceptados y publicados#

$n los hospitales de la red %+LD9, el =ontrato de Gestión con los hospitales para el

a:o 411- establece por primera "ez !ue se debe disponer de 'rotocolos o 'rogramas



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de $!ui"alentes Terapéuticos# =on esta medida la administración se hace eco de una

necesidad asistencial y e"idencia una prctica habitual en nuestros hospitales#

La legalidad del proceso se consigue cuando el médico del paciente firma el

intercambio realizado, si bien, el actuar en base a protocolos escritos y aprobados

pre"iamente es una garantía de la calidad de las actuaciones y pone de manifiesto la

prctica asistencial consensuada en el centro#

POSTURAS INSTITUCIONA'ES ANTE E' INTERCAMBIO

TERAPÉUTICO

pesar de la frecuencia de esta prctica, el intercambio terapéutico ha sido ob&eto de

muchas críticas y contro"ersias#

$n &ulio de -..1, el merican =ollege of 'hysicians publicó

su posición respecto a la sustitución terapéutica, poniendo de

manifiesto su escepticismo por considerar !ue se podía tratar

de políticas para el empleo de frmacos sin msconsideraciones !ue el coste#

$n un documento en el !ue daba a conocer la comple&idad

del proceso, sus posibles beneficios y riesgos, consideró como inapropiado realizar

intercambio terapéutico sin la aprobación pre"ia del médico, y hacía hincapié en la

importancia de la formación médica para una terapia racional# =alificaba como

adecuada la sustitución de medicamentos siempre !ue se realizara en instituciones

con un sistema de Formulario y con una =omisión de Farmacia y Terapéutica !uefuncione correctamente, así como en el medio ambulatorio, si se daban estas

circunstancias#

La merican 7edical ssociation (7) se opuso a la sustitución terapéutica sin

autorización pre"ia del médico, pero consideró el intercambio terapéutico aceptable en

pacientes hospitalizados y en determinados pacientes eternos en instituciones !ue

dispusieran de una =omisión de Farmacia y Terapéutica organizada y siempre !ue se

cumplieran unos mínimos re!uisitos de calidad#



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La cademy of 7anages =are 'harmacy (7=') contempla el %ntercambio

Terapéutico en el concepto de calidad y de proporcionar una asistencia costo;efecti"a

a los pacientes, y el merican =ollege of =linical 'harmacy (==') &ustifica el

%ntercambio Terapéutico debido al gran nmero de medicamentos de una >clase? !ue

se comercializan y por la necesidad de contención del gasto farmacéutico sin

detrimento de la calidad de la prescripción, apoyando la sustitución de frmacos

siempre !ue el colecti"o médico y farmacéutico traba&en &untos en el desarrollo de

políticas encaminadas a proporcionarla paciente la terapéutica ms óptima#

$n cuanto al registro de las reacciones ad"ersas, la F9 puso en marcha en -..J un

teléfono a disposición de los profesionales sanitarios y pacientes destinados

eclusi"amente al registro de reacciones ad"ersas debidas al %ntercambio Terapéutico

de frmacos (4.)#

CONSIDERACIONES FINA'ES

La sustitución terapéutica, como cual!uier política de medicamentos, entra:a

responsabilidades, riesgos y desafíos# Los aspectos técnicos a tener en cuenta se

pueden resumir en identificar y elegir la alternati"a terapéutica adecuada para cada

ocasión y monitorizar el curso clínico del paciente#

'ero, adems de los factores técnicos, se re!uiere un traba&o adicional de habilidad y

confianza mutua# Laelaboración de un programa de %ntercambio Terapéutico resultar

ineficaz sin una implantación adecuada y esto implica, en primer lugar, !ue los

prescriptores se deben in"olucrar en la elaboración del mismo y, después, !ue debe

ser puesto en marcha con&untamente con un programa educati"o sobre el mismodirigido a los clínicos !ue lo "an a aplicar# Los programas basados en fines

económicos crean reticencias, pero cuando los criterios se establecen para me&orar el

tratamiento y cuidado del paciente, las posturas se acercan#

$l lle"ar a cabo programas de %ntercambio Terapéutico re!uiere un esfuerzo

importante de persuasióndel médico para !ue modifi!ue sus hbitos de prescripción y

de información en todos los medios disponibles# La información al médico prescriptor

se considera como uno de los aspectos ms sensibles del proceso, y al !ue se han



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dedicado ms comentarios, lo !ue incluso ha ocasionado !ue se hayan dado conse&os

para una adecuada comunicación de un %ntercambio Terapéutico#

$l hecho de sustituir un medicamento ha estado, por razones operati"as, en manos de

los farmacéuticosde hospital, pero con la implantación de la prescripción electrónica la

decisión del intercambio pasa directa;mente al médico, y los programas de intercambio

deben ser mane&ados por los clínicos# $n este conteto, los programas de

e!ui"alentes terapéuticos se conciben como un documento de ayuda a la prescripción,

!ue proporciona información al médico para la selección del medicamento ms

adecuado de los disponibles#

$n este conteto los programas de %ntercambio Terapéutico deben ser difundidos para

!ue estén disponibles en el momento en !ue el médico realiza la prescripción# 'ara

ello se pueden emplear ediciones impresas, módulos integrados en programas

informticos de prescripción, difusión del programa en la red intranet del centro,

empleo de programas adaptados a las agendas electrónicas tipo '9, etc#

+i la iniciati"a del farmacéutico para elaborar programas de este tipo es el primer paso,

es igualmente esencial !ue "aya seguido de la colaboración del e!uipo médico# 6ay

!ue "alorar y apro"echar las oportunidades y, probablemente, sea ms fcil si eiste

con una política de medicamentos establecida, de prestigio reconocido y con solidez

en sus decisiones# Los programas deben ser una guía de prescripción y punto de

encuentro del cuerpo médico y farmacéutico, y no una herramienta de control

institucional#

$l sistema de formulario no es una herramienta hospitalaria, sino !ue cada "ez ms se

aplica por las compa:ías de seguros pri"ados e instituciones, !ue cuentan con un

listado cerrado de medicamentos disponibles#

+i bien hemos comentado !ue las agencias reguladoras no tienen entre sus funciones

la implantación de estos programas, !uizs a las agencias financiadoras no les !uede

ms remedio !ue definir entre sus prestaciones los medicamentos !ue "an a ser

financiados, basados en informes de e"aluación técnicos y económicos, y con el

respaldo de las guías terapéuticas y de prctica clínica#

$l %ntercambio Terapéutico se debe enmarcar en una selección de frmacos adecuadaen una institucióncon una =omisión de Farmacia y Terapéutica acti"a, encargada de la



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selección de medicamentos, di"ulgación de información para su correcto uso,

promoción de protocolos y guías de utilización de frmacos y seguimiento de sus

resultados# K, así planteado, el %ntercambio Terapéutico se concibe, no como el cambio

a otro frmaco, sino cambiar al frmaco sobre el !ue ms e"idencia eiste de su

efecti"idad y seguridad#

$l sistema de formularios y programas de %ntercambio Terapéutico constituyen, al igual

!ue las guías de tratamiento, los protocolos de prescripción, la sustitución de

genéricos, los estudios de utilización de frmacos o los medicamentos controlados,

herramientas disponibles para me&orar la terapéutica del paciente y, su uso inteligente

en los planes de salud, contribuirn a me&orar la gestión de los recursos farmacéuticos,

y proporcionar a nuestros pacientes la terapia ms eficaz y costo efecti"a#

Nr,a# 3 Prcedi,ie!t# $ara la reali


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La finalidad de las políticas de medicamentos es fa"orecer el uso eficiente de los

mismos, garantizar su disponibilidad en el lugar y momento oportuno, facilitar el control

y uso racional de los mismos y asegurar la me&or alternati"a terapéutica#

TE!"#$%$&'(

$!ui"alente TerapéuticoE Frmaco diferente en su estructura !uímica del original, pero

del !ue se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos ad"ersos similares

cuando se administra a un paciente a dosis e!ui"alentes#

%ntercambio TerapéuticoE +ustitución de un frmaco diferente !uímicamente delprescrito, pero considerado e!ui"alente terapéutico o me&or alternati"a terapéutica, en

base a un protocolo pre"iamente establecido y aceptado#

Programa de Intercambio Terapéutico:

9ocumento consensuado para la prescripción y dispensación de frmacos

susceptibles de intercambio terapéutico segn la información científica disponible y en

base a un procedimiento pre"iamente establecido#

7edicamento homólogoE $!ui"alente Terapéutico !ue se utiliza indistintamente en

función del costo o la disponibilidad#

()TU()"$#ES ( )$#TEP%(! E# U# P!$&!(( DE "#TE!)(*"$

TE!(P+UT")$

Las actuaciones !ue debe contemplar un 'rograma de %ntercambio Terapéutico sepuede clasificar enE

-# +ustitución de frmacos por la alternati"a terapéutica incluida en la Guía

Farmacoterapéutico, adaptando dosis y pauta de tratamiento#

4# +uspensión de frmacos !ue no han mostrado eficacia en ensayos clínicos o !ue

carecen de interés terapéutico en pacientes ingresados#



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5# =ontinuación de tratamiento con frmacos !ue no es aconse&able modificar#


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1) $l %ntercambio Terapéutico se realizar en base a un documento consensuado

pre"iamente con los e!uipos clínicos !ue lo "an a aplicarE cada grupo

terapéutico debe ser re"isado, discutido y aceptado por los clínicos

especialistas en este tema#

2) $l 9ocumento debe estar super"isado y aprobado por la =omisión de Farmacia

y Terapéutica del centro#

3)4) La aplicación del 'rograma de %ntercambio Terapéutico se debe realizar en

base a unos 'rocedimientos ormalizados de Traba&o pre"iamente

establecidos y disponibles por escrito#

5) +e debe hacer una difusión adecuada del 'rograma de %ntercambio

Terapéutico para !ue sea conocido, y debe estar a disposición de los

facultati"os !ue lo re!uieran#

6) $l médico prescriptor debe ser responsable de su aplicación y, en cual!uier

caso, debe ser informado de una sustitución en un tiempo razonable !ue debe

constar en los procedimientos establecidos#

7) $l farmacéutico ha de poder tener acceso a la historia clínica y la información

analítica del paciente en el caso de !ue se necesite para realizar un política de

intercambio terapéutico#

8) +e debe realizar una e"aluación continuada del grado de implantación, eficacia,

seguridad y aceptación del 'rograma de %ntercambio Terapéutico#

9) +e debe realizar un seguimiento y registro de los pacientes a los !ue se aplica10)%ntercambio Terapéutico, así como de las reacciones ad"ersas !ue pudieran ser

atribuidas a su aplicación#

$l 'rograma de %ntercambio Terapéutico se debe actualizar de forma periódica en

base a nue"os datos publicados* en el documento se debe hacer constar la fecha y los

autores del mismo#



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Los 'rogramas de %ntercambio Terapéutico deben contemplar la posibilidad de

realizar ecepciones al mismo, !ue deben !uedar registradas para su estudio#

)$#S"DE!()"0# F"#(%

$l sistema de Formularios y 'rogramas de %ntercambio Terapéutico constituyen

herramientas disponibles para me&orar la terapéutica del paciente y, su uso contribuye

a me&orar la gestión de los recursos farmacéuticos, y proporcionar a nuestros

pacientes la terapia ms eficaz y costo efecti"o#

$l %ntercambio Terapéutico se debe enmarcar en una selección de frmacos adecuada

en una institución con una =omisión de Farmacia y Terapéutica acti"a, encargada de

la selección de medicamentos, di"ulgación de información para su correcto uso,

promoción de protocolos y guías de utilización de frmacos y seguimiento de sus

resultados# K, así planteado, el %ntercambio Terapéutico se concibe, no como el cambio

a otro frmaco, sino cambiar al frmaco sobre el !ue ms e"idencia eiste de su

efecti"idad y seguridad#

INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA



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8


"#T!$DU))"0#

$l principal ob&eti"o de la atención farmacéutica es me&orar la calidad de la atención al

paciente, garantizando la terapéutica ms idónea, incluyendo el concepto de

corresponsabilidad del farmacéutico en los resultados del paciente#

$l concepto de inter"ención farmacéutica se ha definido para denominar a todas estas

actuaciones en las !ue el farmacéutico participa acti"amente en la toma de decisiones,

en la terapia de los pacientes y también en la e"aluación de los resultados# $stae"aluación es el punto no"edoso y diferenciador de otras denominaciones dadas a las

actuaciones del farmacéutico#

La farmacoterapia durante los ltimos a:os ha ido incrementando su comple&idad y sus

costes directos, no "iéndose, sin embargo, refle&ado en una reducción de la

morbimortalidad por medicamentos#

$n un estudio ya clsico como el de ohnson y Aootman(4) se llegó a estimar !ue los

costes de morbi;mortalidad relacionada con medicamentos en medio ambulatorio

fueron de J, billones de dólares al a:o, ecediendo este "alor al gasto en

medicamentos !ue fue de J5 billones#

$l componente ms importante fue la hospitalización por problemas relacionados con

medicamentos ('H7)#



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También en nuestro medio la morbimortalidad relacionada por medicamentos es

potencialmente importante#

$n un estudio realizado en el 6ospital de la +anta =reu i +ant 'au en -.. se obser"ó

!ue un -.2 de los ingresos en urgencias eran debidos a problemas relacionados por

medicamentos#

$stos estudios, al igual !ue otros publicados en los ltimos a:os, dan una oportunidad

a la profesión farmacéutica para implicarse an ms en la pre"ención resolución de los

problemas relacionados con medicamentos y los costes deri"ados# +in embargo,

debemos demostrar !ue la actuación del farmacéutico consigue "erdaderamente estos

ob&eti"os#

METODO'O:>A DE REA'I?ACIÓN DE INTERVENCIONES

La tención Farmacéutica tal como la definen 6epler y +trand(-) consiste en >la

pro"isión responsable de farmacoterapia con el propósito de obtener resultados

específicos !ue me&oren la calidad de "ida de los pacientes?#

$sta responsabilidad del farmacéutico sobre la consecución de resultados óptimos de

la farmaco; terapia, no debe lle"arse a cabo aisladamente, sino !ue debe realizarse en

colaboración con el resto de profesionales sanitarios, principalmente médicos y

enfermeras y con el propio paciente#

+in embargo, los conocimientos y el papel !ue ocupa el farmacéutico en el proceso de

utilización de medicamentos le hacen el profesional idóneo dentro del e!uipo sanitario

para ser el promotor de la me&ora de dicho proceso#

La farmacoterapia no siempre consigue los ob&eti"os planteados para cada paciente

indi"idual pudiéndose deberse a diferentes causasE

• 'rescripción inapropiada

• 9ispensación inapropiada

• %ncumplimiento

• %diosincrasia del paciente

• 7onitorización inapropiada



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Las acciones !ue puede realizar el farmacéutico para pre"enir o resol"er estos

problemas !ue conducen a ineficacia de la terapia y a pérdida de calidad de "ida del

paciente pueden tener lugar en diferentes ni"eles de dependiendo de los métodos de

traba&o establecidosE

• ntes de !ue se produzca la prescripción médica#

7ediante su incorporación al e!uipo sanitario !ue atiende al paciente yIo mediante su

colaboración en el establecimiento de normas de utilización de medicamentos, en el

dise:o de protocolos y guías clínicas y en la "aloración de su cumplimiento mediante

estudios de utilización de medicamentos y auditorías terapéuticas

la "ez !ue se realiza o una "ez realizada la prescripción

médica#

tra"és de la monitorización terapéutica mediante la re"isión de las prescripciones

médicas y del perfil farmacoterapéutico del paciente yIo con el pase de "isita y la

actuación acti"a del farmacéutico en la sala# $sta acti"idad normalmente est ligada

con la actuación del farmacéutico a tra"és del sistema de distribución de

medicamentos por dosis unitarias (+979D)#

La monitorización farmacoterapéutica es un proceso continuo, cuyo propósito es

identificar y resol"er problemas relacionados con los medicamentos# 7ediante dicho

proceso el farmacéutico puede realizar inter"enciones encaminadas a aumentar la

efecti"idad y disminuir los riesgos de la farmacoterapia#

La monitorización farmacoterapéutico incluye la e"aluación deE

a La idoneidad del régimen farmacoterapéutico !ue recibe el paciente#b 9uplicidades terapéuticas#c La idoneidad de la "ía y método de administración del frmaco#d $l grado de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito#e %nteracciones frmaco;frmaco, frmaco alimento, frmaco;prueba de

laboratorio y frmaco;patología#

! 9atos clínicos y farmacocinéticas tiles para e"aluar la eficacia de la

farmacoterapia y anticipar efectos ad"ersos y toicidad#

g Los signos físicos y síntomas clínicos !ue sean rele"antes para la

farmacoterapia !ue recibe el paciente#



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La utilización de una metodología estandarizada es un re!uerimiento bsico en la

monitorización terapéutica y en la realización de inter"enciones# Los posibles pasos a

seguir definidos por di"ersos autores son los enumerados a continuación y también se

re"isa esta metodología en el capítulo de 6istoria =línicaE

+elección de pacientes candidatos a monitorizar#

nlisis de la información#

9etección de problemas#

$stablecimiento de resultados específicos deseados#

'lan terapéuticoE inter"ención del farmacéutico#

=omunicación#

9ocumentación#

$"aluación de resultados#

Selecci%! de $acie!te# ca!didat# a ,!itri


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• 'acientes sometidos a transplante (médula ósea u órganos sólidos)#

• 9eterminadas patologías comoE neoplasias, enfermedades cardíacas o

enfermedad pulmonar crónica#

• 'acientes con órganos de eliminación de frmacos alterados (ri:ón o

hígado)#

• 'acientes con inmunosupresión

& Caracter@#tica# de l# /ár,ac# 6.e reci2e el $acie!te

•'acientes recibiendo un nmero ele"ado de frmacos#

• 'acientes recibiendo frmacos con alto riesgo de toicidad como

frmacos de estrecho margen terapéutico (aminoglucósidos,

anticon"ulsi"antes, teofilina, litio), antineoplsicos, antiarritmicos, etc#

• 'acientes !ue reciben antibióticos de uso restringido#

• 'acientes !ue reciben frmacos inmunosupresores#

$n general podría decirse !ue debe monitorizarse a los pacientes ms gra"emente

enfermos y a!uellos recibiendo mayor nmero de medicamentos o de mayor toicidad#

La frecuencia con la !ue lle"ar a cabo la monitorización también depender de la

situación específica de cada paciente# lgunos pacientes re!uerirn monitorización

semanal o mensual mientras !ue otros la re!uerirn "arias "eces al día#

A!áli#i# de la i!/r,aci%!

$ste es uno de los pasos del proceso de monitorización farmacoterapéutico de mayor

importancia ya !ue es fundamental para el éito del proceso# 9ebe recogerse a!uella

información !ue es rele"ante para el paciente específico al !ue estamos monitorizando

y para la toma de decisiones sobre su farmacoterapia y a la "ez no ecedernos en la

recogida de información ya !ue puede suponer una carga de traba&o con pocos

resultados# $n líneas generales la información a recoger incluyeE

•9atos generales del paciente (edad, seo, peso, altura, superficie corporal)#



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• 9iagnóstico y causa de ingreso#

• lergias, hbitos (alcohol, tabaco, e&ercicio), dieta#

• =umplimiento de los tratamientos prescritos#

• 'ruebas de laboratorio#

• 7edicamentos !ue est recibiendo o ha recibido#

La información necesaria se obtiene a partir de la historia clínica del paciente,

hablando directamente con el paciente o sus familiares y con los otros profesionales

sanitarios responsables del paciente#

La forma en como se recoge esta información depende de los diferentes profesionales#

Lo ms idóneo es la utilización de impresos dise:ados para este fin, en los !ue figuran

todos los apartados rele"antes citados, lo cual facilita el proceso y unifica la

información a recoger, e"itando posibles ol"idos#

$n nuestra eperiencia, tras la implantación de una ho&a de recogida de datos con

sistemtica de selección de pacientes en el rea oncohematológica, se produ&o un

incremento del --/2 en el nmero de inter"enciones realizadas por el e!uipo de far;

7acéuticos #

ctualmente la posibilidad de recoger información de forma informatizada supone un

gran a"ance# La integración de los sistemas informticos de dosis unitaria yIo de

prescripción informatizada con los de monitorización terapéutica presenta interesantes

campos de traba&o#

La recogida de información para la realización de las acti"idades clínicas del

farmacéutico debe contener en definiti"a la información en la !ue el farmacéutico basa

sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas por el farmacéutico en lo

concerniente a la farmacoterapia de un paciente específico y las acciones

emprendidas !ue afecten a dicha farmacoterapia#

$sta recogida y anlisis de la información no es fcil, ya !ue supone !ue una gran

parte de la acti"idad de los farmacéuticos se lle"e a cabo en sala &unto a los pacientes

y el resto de profesionales sanitarios#



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$sto no siempre es posible debido a otras cargas de traba&o, algunas de las cuales

son también importantes# +in embargo, debe realizarse un esfuerzo para !ue, tanto la

automatización de determinados procesos de los !ue se realizan, como la

colaboración del personal técnico, permitan al farmacéutico dedicar la mayor parte de

su tiempo a monitorizar la farmacoterapia !ue reciben los pacientes#

6ay eperiencias !ue demuestran !ue la presencia del farmacéutico en sala supone

un mayor nmero de inter"enciones, consiguiéndose unos me&ores resultados

farmacoterapéutico y un ahorro en los costes de medicación# $stas eperiencias

generalmente se han producido en ser"icios clínicos concretos#

$n nuestro país ya hay también eperiencias# $s de esperar !ue en poco tiempo, la

presencia del farmacéutico en sala durante una gran parte de su acti"idad laboral, sea

un hecho real por lo menos en una gran parte de nuestros hospitales#

Teniendo en cuenta sin embargo la dotación de farmacéuticos de los ser"icios de

farmacia de hospital de nuestro país en líneas generales, es lógico !ue la metodología

seguida hasta ahora por la mayoría de grupos implicados en estos programas, sea a

partir de la re"isión de las prescripciones médicas mediante el +979D#

La mayoría de eperiencias publicadas en la literatura a ni"el nacional así lo

demuestran# También algunos ser"icios han lle"ado a cabo programas de inter"ención

farmacéutica sobre frmacos concretos#

Detecci%! de $r2le,a#

partir del anlisis de la información se genera una lista de problemasfarmacoterapéutico del paciente#

$sta lista de problemas tiene como funciones el generar ob&eti"os farmacoterapéutico

específicos y el ayudar en el dise:o de un régimen farmacoterapéutico !ue consiga

dichos ob&eti"os#

Hespecto a los problemas !ue pueden relacionarse con la farmacoterapia es

importante e"aluar cada uno teniendo en cuenta una serie de cuestiones comoE



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• =orrelación entre frmaco e indicación#

• +elección apropiada del frmaco#

• 'osología adecuada#

• 9uplicidades#

• lergias e intolerancia#

• Heacciones ad"ersas#

• %nteracciones frmaco;frmaco, frmaco patología, frmaco;dieta, frmaco;

prueba de laboratorio#

• dicciones#

• %ncumplimiento de la terapia#

• Helación costesIbeneficio de la terapia#

C,.!icaci%! de la i!ter7e!ci%!

La comunicación de la inter"ención a su interlocutor (paciente, médico o enfermera)

puede ser "erbal, telefónico o escrito o combinaciones de estas opciones#

La comunicación escrita se suele realizar mediante una ho&a !ue se en"ía a sala para

!ue tenga conocimiento el médico prescriptor, pudiendo o no !uedar archi"ada en la

historia clínica# 9ependiendo del tipo de inter"ención se contacta con el médico ya sea

por teléfono o personalmente#

$sta metodología es la seguida por la mayoría de ser"icios, compartiendo diferentes

métodos de documentación algunos de ellos# sí por e&emplo utilizan impresos

específicos o lo hacen por teléfono o personalmente#

Dn a"ance en el sistema de comunicación es la posibilidad de realizarlo a tra"és del

sistema informtico, como se hace en algunos ser"icios#

Dc.,e!taci%! de la# i!ter7e!ci!e#

La aceptación de la responsabilidad por parte del farmacéutico en su inter"ención en

la farmacoterapia lle"a ineludiblemente asociado la documentación de las decisiones



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tomadas# dems esta documentación nos ser"ir también para la realización de

indicadores de acti"idad y de calidad#

$n cuanto a la documentación de las inter"enciones eiste una "ariedad de sistemas#

+on muchos toda"ía los ser"icios !ue continan utilizando un registro manual# 7uchos

ser"icios sin embargo, ya han empezado a utilizar sistemas informticos para el

registro de las inter"enciones, lo cual facilita el traba&o y produce una mayor

accesibilidad a los datos#

$s con"eniente !ue estos sistemas permitan la recogida y anlisis de los datos

también por frmaco con el fin de poder identificar !ué frmaco o reas de la

terapéutica re!uieren principalmente de la inter"ención farmacéutica# Las

inter"enciones realizadas pueden !uedar registradas en el sistema informtico del

hospital, asociadas al perfil farmacoterapéutico de cada paciente# La utilización de

sistemas de código de barras también puede suponer un a"ance en este campo#

$n cuanto al sistema de documentación de las inter"enciones del farmacéutico en la

historia clínica del paciente este es un tema !ue merece cierta refleión# $ste sistema

es sin lugar a dudas el sistema idóneo, si "erdaderamente el farmacéutico est

implicado en el proceso de atención al paciente como un miembro ms del e!uipo

sanitario y ad!uiere responsabilidad sobre la farmacoterapia !ue recibe el paciente#

+in embargo, hasta la fecha este método no puede considerarse una prctica habitual

para documentar inter"enciones farmacéuticas#

Dno de los colecti"os farmacéuticos ms a"anzados en atención farmacéutica,como

son los de $stados Dnidos, no tienen toda"ía ampliamente adoptado este sistema de

documentación, a pesar de !ue la merican +ociety of 6ospital 'harmacists estableció

en el a:o -./., >!ue las acti"idades de los farmacéuticos encaminadas a proporcionar

un uso seguro y efecti"o de los medicamentos, con un efecto potencial sobre los

resultados en los pacientes, debían de documentarse en su historia clínica?#

Aond y cols, en una encuesta a .4- hospitales encontraron, !ue del 0/2 !ue tenían

autorización para realizar anotaciones en las historias clínicas de los pacientes, sólo el

42 de ellos lo hacían de forma rutinaria#

$ste es un tema no carente de conflictos con el !ue hay eperiencias positi"as, perodebe tenerse en cuenta !ue en ocasiones son los propios farmacéuticos los !ue



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pueden mostrar cierta reticencia a usar este sistema# +in embargo, a medida !ue el

farmacéutico se impli!ue en la atención farmacéutica,posiblemente sern los propios

médicos los !ue pedirn a los farmacéuticos !ue documenten en la historia clínica del

paciente sus recomendaciones respecto a la farmacoterapia#

$sto ya ha ocurrido en algn hospital como es el caso del hospital =edars +inai de Los

ngeles, en donde se solicitó al +er"icio de Farmacia esta forma de documentación#

6asta ese momento los farmacéuticos sólo tenían autorización para documentar en la

historia clínica notas sobre protocolos establecidos por farmacia y consultas solicitadas

por los médicos#

+e creó un grupo de traba&o compuesto por médicos y farmacéuticos para establecer

una serie de normas y criterios con el fin de unificar como debería lle"arse a cabo esta

forma de documentación#

$n $spa:a ya empieza a haber alguna eperiencia en este campo y algunos ser"icios

de farmacia utilizan la historia clínica para documentar sus actuaciones,

con&untamente con los otros sistemas, bien mediante anotaciones en el curso clínico o

mediante impresos ad hoc para archi"ar en la historia clínica#

=ada ser"icio debe escoger el Ilos sistemas de documentación de inter"enciones !ue

me&or se adapten a su forma de traba&o# $l me&or sistema ser a!uel !ue permita un

registro rpido para ser realizado durante el traba&o diario del farmacéutico, pero !ue

sea completo y !ue permita una eplotación de datos !ue refle&en la acti"idad de los

profesionales, así como !ué aspectos de la farmacoterapia o reas del hospital

re!uieren de forma prioritaria la inter"ención farmacéutica#

C'ASIFICACIÓN DE 'AS INTERVENCIONES

$iste unanimidad sobre la importancia de documentar las

inter"enciones farmacéuticas, sin embargo, analizando la

literatura, y después de casi 41 a:os hablando de

inter"enciones, se puede obser"ar una falta de uniformidad

en la metodología tanto de su clasificación como de su

e"aluación#



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'ara el registro de las inter"enciones se pueden utilizar distintos sistemas de

codificación o clasificación# +e deben considerar, en primer lugar, dos grandes blo!ues

o tipos de inter"enciones, !ue son muy distintos, ya !ue re!uieren un ni"el diferente de

conocimientos, de implicación, de responsabilidad y de dedicaciónE monitorización

terapéutica y educación sanitaria#

+on dos tipos de inter"enciones farmacéuticas !ue han sido recogidas y e"aluadas en

diferentes artículos, habitualmente por separado# 'ero en este capítulo nos

centraremos en las inter"enciones generadas a partir de la monitorización terapéutica#

Las inter"enciones generadas a partir de la monitorización terapéutica, a su "ez, se

pueden di"idir en tres grandes tipos# 9e menor a mayor grado estos tres blo!ues de

tiempo de inter"enciones sonE

-# =larificación de 'rescripciones 7édicas#

4# 7edicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutico (7%G)#

5# Terapéuticas#

$n la re"isión sistemtica de la e"idencia de los resultados de la atención farmacéutica

realizada a tra"és del proyecto coordinado por la +ociedad =atalana de Farmacia

=línica se obser"ó !ue de los -5 artículos obtenidos,en la definición de inter"ención

se incluye en la mayoría la terapéutica (./2) y de manera menos global los conceptos

de 7%G (44,J2) y de clarificación de la prescripción médica (-


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=reemos !ue cuando se trata de clarificación no debe ser contemplado como

inter"ención, pero se podría "alorar incluirlo como indicador de acti"idad del +979D

yIo como indicador de control de calidad de las prescripciones#

Dn ítem !ue nuestro grupo sí ha diferenciado es la inter"ención por prescripción de

7%G# $n este punto también hay contro"ersias entre los diferentes traba&osE mientras

hay autores !ue incluyen este concepto, hay otros !ue nicamente cuantifican las

inter"enciones estrictamente terapéuticas#

+e puede defender la inclusión de inter"enciones originadas por prescripción de 7%G

por!ue la resolución del problema por parte del farmacéutico me&ora la asistencia al

paciente al agilizar el circuito prescripción;dispensación;administración y por ser un

problema frecuente en la mayoría de hospitales* si bien consideramos !ue debe

analizarse independientemente del resto de inter"enciones#

También es importante en este tipo de inter"enciones la política aplicada en cada

hospital, si en la mayoría de casos los 7%G se sustituyen por medicamentos incluidos

en la guía farmacoterapéutico del hospital o si se mantiene el 7%G prescrito#

Las inter"enciones sobre 7%G pueden considerarse tanto indicadores de acti"idad

como de calidad# Las causas ms importantes de prescripción de 7%G "ienen

determinadas por tratamientos de origen ambulatorio* ello da la oportunidad de incidir

en la educación sobre conceptos de calidad en la prescripción, y !ue el farmacéutico

sea un punto de coneión entre la asistencia hospitalaria y la ambulatoria#

$l porcenta&e de inter"enciones por 7%G en nuestro medio es muy "ariable,

encontramos descrito desde un 2 en el grupo de +oler, pasando por un


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pre"ención o tratamiento de reacciones ad"ersas, información sobre administración,

duración de tratamiento, monitorización terapéutica y farmacocinética, etc# lgunos

grupos incluyen las inter"enciones relacionadas con nutrición parenteral, aspecto !ue

la mayoría consideramos independiente#

Los códigos utilizados para la clasificación del tipo de inter"ención en nuestro hospital

constan actualmente de J ítems (Tabla -)# un!ue en un principio utilizbamos un

mayor nmero, la eperiencia nos ha demostrado !ue este menor nmero facilita la

prctica diaria y a la "ez conduce posiblemente a una mayor unanimidad en la

clasificación# =on&untamente a una mayor definición de los códigos, se ha producido

una disminución a lo largo de los a:os en el porcenta&e de las inter"enciones

clasificadas como >otros? (del -J2 de -..0 al 5,02 de -../)# $n contrapartida hay

una pérdida de información inmediata, aun!ue la descripción de la inter"ención !ueda

registrada en el sistema informtico#

9entro de las inter"enciones terapéuticas, el grupo ms numeroso en la mayoría de

los artículos es el clasificado como posología, !ue en los datos de nuestro hospital es

un 5-2 respecto al total y 01,02 respecto a las terapéuticas# 'odría eplicarse por!ue

dentro de los programas de selección de pacientes candidatos a ser monitorizados en

la mayoría estn los pacientes con insuficiencia renal, pacientes mayores de 0 a:os,

o pacientes con frmacos de estrecho margen terapéutico#

Dno de los aspectos !ue podrían ser considerados ms rele"antes en la inter"ención

farmacéutica es la inter"ención por indicación# Los datos en los diferentes traba&os

publicados nacionales "aría entre el / y el --2 y en los americanos -52 a 4-2#

Las inter"enciones terapéuticas pueden clasificarse segn su origen, es decir si es

acti"a, !ue parte del farmacéutico por detectar un problema o "alorar un perfil

farmacoterapéutico de un paciente, o si es pasi"a, en base a una consulta de un

profesional o un paciente#

También es importante conocer el interlocutor al !ue "a dirigida la inter"enciónE

médicos, personal de enfermería, pacientes u otros ya !ue los sistemas de

comunicación a desarrollar y el tipo de formación es distinta#


http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#7http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#7http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#7


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INDICADORES DE ACTIVIDAD EN INTERVENCIONES

Dna "ez consensuado el término inter"ención, sería til encontrar unos indicadores y

estndares de esta acti"idad relacionada con la monitorización terapéutica# He"isando

la bibliografía, se puede obser"ar !ue los datos se citan de diferente maneraE

inter"encionesIdía, inter"encionesIcama, inter"encionesI-11 camas,

inter"encionesIprescripción médica, inter"encionesIingreso, inter"encionesIestancia#

La acti"idad de monitorización terapéutica est directamente relacionada con elnmero de pacientes con +979D, tipo de paciente (agudo o crónico, !uirrgico o

médico, geritrico o peditrico), estancia media de los pacientes en el hospital,

comple&idad del hospital, etc# 'or ello, el indicador ideal sería a!uél !ue refle&ara la

acti"idad del farmacéutico respecto al nmero de pacientes candidatos a monitorizar#

$l denominador debe indicar el nmero de pacientes potenciales sobre los !ue el

farmacéutico debe actuar# 'uede hacerse teniendo en cuenta el nmero de ingresos

de los ser"icios donde el farmacéutico esté implicado, por e&emplo mediante el

+979D#

continuación se discuten los indicadores ms utilizados en los diferentes estudiosE

"ntervencionesd2a

$n la re"isión sistemtica de la e"idencia de los resultados de la atención farmacéutica


=línica se obser"ó !ue de los -5 artículos obtenidos en -11 (-2) se describe el

indicador de nmero de inter"encionesIdía con una media de -.#



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'ero este indicador tiene el gra"e incon"eniente de !ue no refle&a el nmero de

pacientes candidatos a ser monitorizados#

"ntervencionesingreso$l indicador inter"encionesIingreso tiene en cuenta este denominador de nmero de

pacientes candidatos a monitorización terapéutica# Los datos de diferentes grupos

espa:oles !ue los han publicado se encuentra rondando el 1,4 inter"encionesIingreso

$ste indicador también puede considerarse de calidad, por lo !ue sería deseable

establecer estndares#

"ntervencionesd2acamaICEPRE & UNIVERSIDAD NACIONA' DE TRU(I''O


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8tro posible indicador a utilizar, y !ue refle&a ms la carga de traba&o por día, es

>inter"enciones Idía cama?, "lido también para comparar centros# $ste indicador en

la re"isión sistemtica de la e"idencia de los resultados de la atención farmacéutica


=línica se obser"ó !ue de los -5 artículos obtenidos se utilizaba en 50 (4-2), con

una media de 1,1//0 (9$ 1,4-1J)#

Los datos de este indicador publicado por diferentes grupos "arían# $n los grupos

nacionales se encuentra entre 1,11J y 1,154 y en los americanos entre 1,1-4 y 1,--0#

EVA'UACIÓN DE 'OS RESU'TADOS DE 'AS INTERVENCIONES

FARMACÉUTICAS

La realización de inter"enciones tiene !ue lle"ar asociado el concepto de aceptación

de la responsabilidad de esta actuación en la terapéutica del paciente# 'or esta razón

es indispensable !ue todo programa de realización de inter"enciones e"ale los

resultados obtenidos#

9esde mediados de los a:os J1 y principalmente desde principios de los .1 tras laaparición del artículo de 6epler y +trand, se han realizado importantes a"ances en

demostrar la efecti"idad de las actuaciones del farmacéutico clínico y en obtener datos

con base científica para e"aluar las inter"enciones realizadas# +in embargo, tras

re"isar la bibliografía, se obser"a una metodología poco uniforme, lo !ue dificulta su

anlisis posterior y comparación entre centros#

'ero, Ocómo podemos medir el impacto de las inter"enciones del farmacéutico en la

prctica del día a díaP, O!ué podemos hacer para !ue esta documentación ye"aluación sea un sistema prctico y no produzca un incremento en la carga de

traba&oP Ocómo podemos hacer !ue adems sea un sistema estandarizado,

homogéneo y "alidadoP

La metodología ideal en la e"aluación de inter"enciones es el ensayo clínico, pero a la

"ez es difícilmente aplicable en el día a día# 'or ello se necesitan también

metodologías aplicables en la sistemtica del traba&o diario#



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$n un proyecto coordinado por la +ociedad =atalana de Farmacia =línica, nuestro

grupo lle"ó a cabo una re"isión sistemtica de la e"idencia del impacto de la atención

farmacéutica en resultados clínicos, económicos y calidad de "ida (incluyendo

satisfacción del paciente)# 'ara ello se realizó a tra"és deE

• As!ueda bibliogrfica en 7edline#

• As!ueda manual de los artículos aparecidos durante los ltimos -1 a:os en

las re"istas nacionales Farmacia 6ospitalaria y tención Farmacéutica,

'harmaceutical =are $spa:a y de las comunicaciones presentadas en el

congreso de la F$F6*así como de la re"ista merican ournal of 6ealth;

+ystem 'harmacy y de los proceedings del congreso >9ocumenting the @alueof =linical 'harmacy +er"ices?,organizado en 8rlando ($$DD) por el merican

=ollege of=linical 'harmacy y la $uropean +ociety of =linical 'harmacy en

bril de -...#

• Heferencias bibliogrficas de re"isionesE

; LipoNsCi $$# $"aluating the 8utcomes of 'harma; ceutical =are#; ournal of the merican 'harmaceutical

; ssociation -..* +5E J4;J5#; Qennie H, +chuster AG and $inarsosn TH# =ritical; nalysis of the 'harmaceutical =are Hesearch Literature# The nnals of

'harmacotherapy -../* 54E -J; 4#; 'lumridge H and Mo&nar;6orton H$# He"ieN of the

'harmacoeconomics of 'harmaceutical =are# 'harmacoeconomics

-../* -


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+e seleccionaron todos a!uellos estudios !ue utilizasen metodología de ensayo clínico

controlado y randomizado, estudios pseudo;eperimentales y estudios descripti"os

con e"aluación de resultados# +e obtu"ieron -5 referencias, 5- (-.2) ensayos

clínicos controlados y randomizados, (-.2) estudios pseudo;eperimentales y -1-

(42) estudios descripti"os con e"aluación (Figura -)#

8tros datos rele"antes obtenidos en este traba&o sonE

• $l origen de los grupos de traba&o son mayoritariamente norteamericanos

(J0,02 de los estudios), seguidos de los nacionales (-,2) y el resto de

países europeos (J,


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S Los grupos especiales de población dónde ms se ha e"aluado el impacto de la

atención farmacéutica son ancianos, pacientes con sida y pacientes onco

hematológicos#

Estudios descriptivos con evaluación

La utilización de estudios descripti"os en la e"aluación del impacto de la atención

farmacéutica tiene, al igual !ue en la e"aluación de cual!uier otro recurso sanitario,

grandes déficits metodológicos !ue no podemos ob"iar#

'ero muchas "eces suponen o bien un primer paso pre"io a la realización de un

ensayo clínico o bien la nica opción compatible con la carga de traba&o de la

asistencia diaria#



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'osiblemente podemos considerar !ue su realización de debe entender ms como

una e"aluación continuada de los resultados !ue debe ir paralela a la realización, de

forma ms puntual, de ensayos clínicos#

E#t.di# 6.e e7ala! ace$taci%!0

La aceptación es un parmetro utilizado en gran parte de los estudios de e"aluación

de resultados de la inter"ención farmacéutica, aun!ue es discutible !ue se pueda



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considerar por sí mismo un parmetro de e"aluación# $n los estudios e"aluados con el

proyecto pre"iamente descrito de la +ociedad =atalana de Farmacia =línica se

obser"ó !ue el


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La re"isión de la literatura nos muestra !ue una gran proporción (42) de los estudios

publicados sobre e"aluación de inter"enciones son descripti"os con e"aluación "ersus

los ensayos clínicos (5/2) (Figura -)#

$n la e"aluación de las inter"enciones se pueden distinguir 4 tipos de códigos, el

código de impacto y el grado de significación#

)ódigo de impacto

$l impacto es un código !ue pretende indicar el sentido de la inter"ención y !ué

beneficios genera en la atención al paciente, incluyendo conceptos de eficacia en su

sentido estricto, en general no se contempla la me&ora de la eficacia de los circuitos

asistenciales#

modo de e&emplo se incluye la definición utilizada por nuestro grupo (Tabla 4)# $l

impacto pretende medir de forma cualitati"a si nuestra inter"ención implica una me&ora

en la eficacia, una disminución de la toicidad yIo una implicación en los costes#

Leape, al "alorar el impacto de las inter"enciones "ersus un grupo control, encuentra

un 2 de disminución o pre"ención de errores como consecuencia de la inter"encióndel farmacéutico#

=onstatamos una tendencia numérica hacia la inter"ención !ue me&ora la efecti"idad

aun!ue los códigos de impacto no son eactamente los mismos#

lgunos grupos incluyen en la "aloración del impacto los costes e"itados debido a las

inter"enciones# La metodología utilizada para la e"aluación de los costes es "ariable,

algunos grupos e"alan la diferencia de costes en cuanto a "alor de ad!uisiciónderi"ados del cambio de un medicamento por otro ms barato, de una "ía parenteral a

oral o a la suspensión de un tratamiento, otros a:aden el "alor económico de la

monitorización (pruebas de laboratorio a:adidas o e"itadas) y de las complicaciones el

aumento o disminución de los días de hospitalización#

uestro grupo no incluimos el código de costes# un!ue éste es un parmetro

indudablemente importante y !ue precisa e"aluación, consideramos !ue al ser un


http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#9http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#9http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#11http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#9http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#11


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parmetro secundario a los de efecti"idad y de toicidad, su e"aluación ha de ser

independiente#

La forma ideal de "alorar el impacto económico de las inter"enciones farmacéuticas

sería a tra"és de un ensayo randomizado, y podemos etrapolar los resultados de los

realizados en D+ por A&ornson y ms recientemente 7c7ullin !ue demuestra una

disminución del


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Estudios que evalan impacto 5 validan la metodolog2a

$l proceso de documentación y e"aluación ha de ser un proceso continuo, mediante

un instrumento prctico y aplicable en la prctica clínica diaria, !ue indiscutiblemente

deber estar ligado al desarrollo de programas específicos de e"aluación de

resultados#

$ste instrumento debe ser adems "lido y fiable para tener la seguridad de !ue la

metodología es correcta y por lo tanto cuando reco&amos nuestros datos sean

realmente datos de acti"idad y no sólo nmeros#

+i hay una metodología de documentación y e"aluación de inter"enciones unificada y"alidada, los datos sern comparables y etrapolables a otros mbitos y dispondremos



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de un instrumento de medición de acti"idad, de calidad y un posible sistema de

acreditación y de reembolso por la actuación farmacéutica#

'or ello creemos !ue es necesario disponer de una metodología "alidada y

estandarizada de la e"aluación de las inter"enciones#

etodolog2a de validación

Tras re"isar la bibliografía de pueden obser"ar dos grandes tendencias en la

sistemtica de "alidación de la metodología de documentación y e"aluación de

inter"enciones# 'or un lado estn los artículos !ue consideran !ue el grado de

aceptación por parte del receptor de la inter"ención, mayoritariamente el médico, se

puede considerar una "alidación de la metodología#

'ero este concepto, como ya se ha comentado anteriormente, es discutible ya !ue una

inter"ención puede ser significati"a para la atención al paciente pero no aceptada por

el médico o puede ser !ue no se necesite la aceptación del médico para ser

implementada (por e&emplo una

%nter"ención de educación e información al paciente en la !ue hay un contacto directo

entre el farmacéutico y el paciente)#

'or otro lado se encuentran los artículos !ue estudian la fiabilidad y "alidez del

instrumento de documentación y e"aluación !ue utilizan#

E#t.di de la "a2ilidad 3 7alide< del i!#tr.,e!t de

e7al.aci%!

La "alidación es un proceso comple&o !ue incluye los conceptos de fiabilidad y "alidez#

La fiabilidad mide la capacidad de un instrumento para dar medidas consistentes

cuando se aplica al mismo anlisis "arias "eces, es decir resultados similares cuando

es utilizado por "arios in"estigadores o por el mismo in"estigador en los mismos casos

repetidamente# La "alidez estudia la capacidad del instrumento para medir a!uello

para lo !ue ha sido construido#



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Tras re"isar la bibliografía se han encontrado diferentes artículos !ue estudian estos

conceptos del instrumento !ue han desarrollado para documentar y e"aluar las

inter"enciones del farmacéutico en la atención al paciente#

$l estudio realizado por Qaplan y cols publicado en -.., plantea como ob&eti"o

desarrollar y "alidar un instrumento de documentación de la acti"idad del farmacéutico#

'ara ello analiza !ué sucede cuando los 5- farmacéuticos del ser"icio recodifican

unos e&emplos de inter"enciones (5 casos de cada tipo de inter"ención) y obtiene un

/12 de coincidencia#

$n un estudio de =ousins y cols realizado en el Heino Dnido y publicado en -..J,

farmacéuticos del propio hospital también recodifican las inter"enciones, pero en este

caso seleccionan una muestra de inter"enciones realizadas pre"iamente# Dtilizan 5

tipos de códigosE código o indicador relacionado con el proceso de utilización de

medicamentos sobre el !ue se inter"iene, código de resultado de la inter"ención y

código de resultado económico# +e utilizó como prueba estadística la Cappa, a la !ue

se aplica la interpretación del "alor segn las guías de Landis y Qoch#

8btiene grados de concordancia moderada para el código del proceso sobre el !ue se

inter"iene (Cappa U1,0) y ligera para el código de resultados clínicos (Cappa U 1,4) y

de resultados económicos (Cappa U 1,4J)#

nte ello, los autores se cuestionan si los estudios publicados sobre inter"enciones

farmacéuticas, !ue afirman !ue éstas influyen tanto en los resultados clínicos como

económicos, son "lidos si no han e"aluado los instrumentos !ue utilizan#

Dn grupo de %ndianpolis publicó a finales de -... la "alidación de un instrumento de

clasificación de errores de medicación detectados por los farmacéuticos de un

hospital# Tras re"isar la bibliografía, definen por un lado una escala de gra"edad del

error en la prescripción médica y por otro una escala del "alor de la inter"ención

realizada por el farmacéutico#

partir de a!uí el farmacéutico responsable del programa de garantía de calidad y un

grupo de epertos (4 farmacéuticos y 4 internistas) ree"alan las inter"enciones

realizadas y codificadas por los farmacéuticos# Los resultados muestran unaconcordancia entre los miembros de grupo de epertos fuerte (Cappa U 1,.)#



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$stos tres estudios sólo estudian la "alidez con farmacéuticos del propio hospital# 'ero

puede también ser de interés e"aluar el instrumento de codificación por farmacéuticos

eternos para !ue se pueda considerar estandarizado y homogéneo y !ue permita

desarrollar indicadores y programas con&untos#

uestro grupo realizó la "alidación de la metodología de codificación utilizada

mediante la e"aluación del instrumento de codificación con farmacéuticos internos y

eternos#

'ara lle"ar a cabo esta "alidación se seleccionaron aleatoriamente -0 inter"enciones

de las realizadas y codificadas, para su posterior recodificación por diferentes

farmacéuticos de hospital y por farmacéuticos eternos utilizando las descripciones de

los códigos pre"iamente descritos# =omo referencia se utilizó una codificación

consensuada de estas -0 inter"enciones entre los farmacéuticos ad&untos con ms

eperiencia en esta acti"idad#

La concordancia en la clasificación de las inter"enciones se e"aluó mediante la prueba

estadística Cappa en cuanto a la clasificación del tipo de inter"ención e impacto entre

los farmacéuticos del propio ser"icio y entre farmacéuticos eternos respecto al

consenso#

La concordancia en la clasificación de las inter"enciones entre los farmacéuticos del

propio ser"icio y entre farmacéuticos eternos en cuanto a la clasificación del código

de significación se realizó mediante la prueba no paramétrica rho de +pearman para

categorías ordinales, donde "alores próimos a - indican fuerte asociación lineal

positi"a, "alores próimos a S- indican fuerte asociación lineal negati"a y "alores

próimos a 1 indican no asociación lineal# $l anlisis estadístico se realizó utilizando el

pa!uete +'++ para MindoNs "ersión #1#

$ntre los farmacéuticos del ser"icio, el porcenta&e global de coincidencia fue /


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del tipo de inter"ención# $n el estudio del código de significación el "alor del

coeficiente de +pearman fue 1,


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la +ociedad =atalana de Farmacia =línica nuestro grupo lle"ó a cabo en el 411- una

re"isión sistemtica de los estudios publicados, !ue a diferencia de otros, incluye

bibliografía en castellano(00)#Los resultados ms destacados son los siguientesE

• +e han encontrado 5- ensayos clínicos controlados eperimentales (no

randomizados) y 5- ensayos clínicos controlados y randomizados# S 9entro de

los ensayos clínicos no randomizados hay < nacionales, no habiéndose

encontrado ningn ensayo controlado y randomizado en nuestro país, hasta el

momento#

• $n los ensayos clínicos analizados se solicita consentimiento informado en un

4-2 de ellos y se describen las pérdidas durante el ensayo en el


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randomizado e"ala resultados clínicos, económicos y de calidad de "ida

completamente (-1)#

La "alidez interna y eterna de estos estudios se puede "er comprometida por

di"ersas razonesE

• La no randomización de los pacientes, hecho !ue se produce e"identemente

en los estudios eperimentales pero también en algunos estudios !ue

randomizan por e&emplo grupos de médicos#

La realidad de la actuación farmacéutica en un hospital muchas "eces impide la

randomización de pacientes, ya !ue esta actuación pasa por la interacción con el

médico y este médico puede a partir de una inter"ención farmacéutica modificar sus

actuaciones posteriores#

• La interacción de la inter"ención con otras medidas o inter"enciones realizadas

en ese grupo de pacientes, por e&emplo una medicación nue"a introducida para

la patología de los pacientes sobre los !ue realizamos la inter"ención#

• La interacción de la inter"ención con la e"olución temporal de la enfermedad

de los pacientes (por e&emplo una inter"ención sobre pacientes diabéticos

interaccionar con el agra"amiento de su patología a lo largo del tiempo de

estudio#

• La interacción de la inter"ención con la utilización de un instrumento de

medición#

$sto se produce cuando este instrumento tiene un efecto en el resultado# 'or e&emplo

el entregar a los pacientes un aparato para monitorizar la glucosa#

S La generalización de los estudios a la población general se presenta difícil debido a

!ue las condiciones de ésta son demasiado controladas y no realistas o por!ue la

selección de los pacientes no representa a la población general (J)#



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Dn correcto dise:o del ensayo clínico conduce a e"itar o como mínimo disminuir estos

riesgos#

=omo conclusión podemos decir !ue, aun!ue se re!uieren ms estudios, sobre todo

en nuestro medio, la e"idencia aportada por los ensayos publicados hasta el momento

indica !ue las inter"enciones realizadas por los farmacéuticos tienen un impacto

fa"orable tanto en resultados clínicos como en económicos y de calidad de "ida y

satisfacción del paciente#



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¿Qué es el inter!m"i# ter!$éuti#%

¿Qué s#n l#s e&ui'!lentes ter!$éuti#s%¿Qué s#n l#s $r#(r!m!s )e inter!m"i# ter!$éuti#%

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