Módulo 1

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Objetivos de aprendizaje

• Conocer la diferencia entre TCMH alogénico y autólogo

• Conocer los tipos y razones de los distintos regímenes de acondicionamiento del TCMH

• Reconocer las posibles complicaciones asociadas al TCMH

• Conocer los aspectos más comunes del tratamiento de apoyo y ser capaces de aplicarlos en la práctica clínica

TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas

Trasplante de células madre hematopoyéticas

• Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH)– Antes llamado trasplante de médula ósea (TMO)– Trasplante de células madre hematopoyéticas pluripotenciales

generalmente obtenidas de la médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical

– Trasplantadas para restablecer la función hematopoyética en pacientes con un sistema hematopoyético dañado o defectuoso

– Los pacientes con cánceres malignos necesitan el TCMH para rescatar a la médula ósea de los efectos tóxicos de la quimioterapia

– El objetivo del TCMH en pacientes con enfermedades no malignas es sustituir a la médula no funcional o defectuosa

• El TCMH se clasifica según la fuente donante– Autólogo: de la propia médula ósea del paciente– Alogénico: de otra persona, pariente o no, seleccionada por tener un sistema HLA

suficientemente concordante

HLA, antígeno leucocitario humano; IV, intravenoso; IDCG, inmunodeficiencia combinada graveSaria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63

TCMH autólogo frente a alogénico

Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell Transplants. Disponible en http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/bonemarrowandperipheralbloodstemcelltransplant/stem-cell-transplant-types-of-transplant, visitado en febrero de 2014

Trasplante autólogo Trasplante alogénico

Definición Células madres recogidas de la propia sangre o médula ósea del paciente

Células madre suministradas por un donante, pariente o no, con sistema HLA compatible

Indicaciones Leucemias, linfomas,mieloma múltiple

Ciertos tipos de leucemia, linfomas y otros trastornos de la médula ósea

Ventajas No hay riesgo de rechazo Las células del donante pueden atacar a las células cancerosas que queden en el cuerpo (efecto "injerto contra cáncer")

Inconvenientes - Pueden recogerse células cancerosas junto con las células madre- Las células cancerosas pueden ser capaces de eludir el sistema inmunitario

- Riesgo de rechazo- Las células del donante pueden atacar el cuerpo del paciente (enfermedad "injerto contra huésped")- Aumento del riesgo de infección

Usos Superar el fracaso hematopoyético durante la quimioterapia a dosis elevadas para tratamiento de tumores del sistema hematopoyético

Reemplazar al sistema hematopoyético en pacientes con fallo adquirido o congénito y, con más frecuencia, aprovechar el efecto "injerto contra tumor"

El TCMH requiere acondicionamiento

Antes del TCMH, los pacientes reciben regímenes de acondicionamiento en forma de quimioterapia con o sin radioterapia

Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:13696; Gratwohl A & Carreras E. Principles of conditioning. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 122–37

• El objetivo de los regímenes de acondicionamiento para el TCMH autólogo es erradicar la enfermedad

• El TCMH alogénico requiere acondicionamiento para:

– Erradicar la enfermedad– Proporcionar inmunodepresión al

receptor para evitar el rechazo debido a la reacción de injerto contra huésped

– Crear un nicho de células madre en la médula ósea para permitir el prendimiento de las células donantes

Corte histológico de la médula ósea

Tipos de regímenes de acondicionamiento

• Los regímenes de acondicionamiento desempeñan una función esencial en el TCMH y son necesarios para el control de la enfermedad a largo plazo

• Tradicionalmente, en el TCMH se usaban regímenes de acondicionamiento mieloablativos

• Los regímenes mieloablativos destruyen la médula ósea e incluyen:– Dosis elevadas (8-10 Gy) de irradiación corporal

total– Quimioterapia con busulfán y ciclofosfamida

• Sin embargo, estos regímenes se asocian a una importante morbimortalidad– Esto llevó al desarrollo de regímenes no ablativos

y de intensidad reducidaGy, Gray (unidad de radiación)Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9

Paciente que recibe radioterapia

Regímenes de intensidad reducida y no mieloablativos

Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9

• Dosis bajas (2–3 Gy) de irradiaciación corporal total con o sin fludarabina

• Otros fármacos de quimioterapia, como el busulfán o la citarabina y la idarubicina, combinados con fludarabina

• Treosulfán como sustituto del busulfán

Nuevos regímenes:• Irradiación linfoide total• Anticuerpos monoclonales• Radioinmunoterapia

Estos regímenes de acondicionamiento se han desarrollado con el fin de reducir la morbimortalidad

El TCMH se asocia amúltiples complicaciones

Adaptado de Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63

Bacterias gramnegativas

Toxicidadesdel régimen de

acondicionamiento

Cistitishemorrágica

Síndrome de prendimiento

Hemorragia alveolar difusa

Miocardiopatíahemorrágica

Fase anterior al prendimiento Post-prendimiento precoz Post-prendimiento tardío

Bacterias grampositivas

Aspergillus, Candida

Infecciones por citomegalovirus

Virus varicela-zóster

EICH crónica

Síndrome de neumonía idiopática

Cistitis hemorrágica

Insuficiencia renal aguda

(Día 0 = trasplante) (Día 30) (Día 100)

Semanas después del trasplante

Bronquiolitis obliterante

Enfermedad venooclusiva hepática

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

-1 1 2 3 4 5 8 12 16 20

Cronología de las complicaciones del trasplante de células madre hematopoyéticas

La neutropenia, la EICH y la infección son complicaciones importantes que requieren intervención

• Las complicaciones asociadas al TCMH requieren profilaxiso tratamiento:

G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; EICH, enfermedad de injerto contra huéspedSaria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74

Factores de crecimiento(p. ej., G-SCF)

Fármacos inmunodepresores(p. ej., corticosteroides,

ciclosporina)

Antimicrobianos(p. ej., antibióticos,

antifúngicos)

Neutropenia

EICH

Infección

TCMH después de quimioterapia:requiere tratamiento complementario

Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Disponible en http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/Slidebank/EBMT2013SlideBank/Documents/Nurses/N1239.pdf, visitado en febrero de 2014

Tratamiento de apoyo

Estado nutricional deficiente

Mucositis

Náuseas

Diversos problemas clínicos que surgen después del TCMH suelen requerir tratamiento complementario

Resumen del TCMH

• El TCMH autólogo utiliza células obtenidas de la propia médula ósea del paciente, mientras que el alogénico utiliza células madre de un donante, emparentado o no

• El TCMH autólogo no tiene riesgo de rechazo, pero se pueden trasplantar células cancerosas junto con las células madre

• El TCMH alogénico puede producir un efecto beneficioso de injerto contra cáncer, aunque también conlleva un riesgo de rechazo y EICH

• Se necesita acondicionamiento antes del TCMH para erradicar la enfermedad, prevenir el rechazo o ayudar en el prendimiento

• El objetivo de los tratamientos de acondicionamiento de intensidad reducida es reducir la morbimortalidad

• El TCMH y el acondicionamiento se asocian a múltiples complicaciones, como neutropenia, mucositis y náuseas, que requieren tratamiento y cuidados complementarios

Preguntas de autoevaluación

1. De los siguientes, ¿cuál no es un riesgo del TCMH autólogo?a) Recogida de células cancerosas

b) Enfermedad injerto contra huésped

c) La evasión de las células trasplantadas por parte del cáncer

Preguntas de autoevaluación

2. ¿Por qué tres razones se necesitan regímenes de acondicionamiento antes del TCMH?

Preguntas de autoevaluación

3. ¿Cuál es la distinción entre los regímenes de acondicionamiento mieloablativos y no mieloablativos?

Preguntas de autoevaluación

4. Los fármacos inmunodepresores como los corticosteroides se administran para tratar... ¿qué problema relacionado con el TCMH?a) Neutropenia

b) Enfermedad injerto contra el huésped

c) Infección

Preguntas de autoevaluación

5. De estos tres problemas clínicos que se plantean después del TCMH, ¿cuál es más temido por los pacientes?a) Estado nutricional deficiente

b) Náuseas

c) Mucositis