Moix, J. (1999). Técnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirúrgico. En Palmero,

F. y Fernández-Abascal, E.G. (Eds) pp 125-142. Emociones y Salud. Barcelona: Ariel

TECNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES

QUIRÚRGICOS

Jenny Moix Queraltó

Universidad Autónoma de Barcelona

Jenny Moix QueraltóArea de Psicología BásicaApartado de correos 29Universidad Autónoma de Barcelona08193-BellaterraTel. 5813176Fax 5812324Email: Jenny.moix@uab.es

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica (DGICYT).

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Someterse a una intervención quirúrgica, es sin duda, una

situación muy distinta al resto de acontecimientos que solemos vivir a lo

largo de nuestra vida por el alto grado de incontrolabilidad que supone.

De hecho, dejamos en manos de otras personas, a menudo

desconocidas, nuestro cuerpo, nuestra salud y en última instancia

nuestra vida. Por ello, no es de extrañar que la ansiedad sea la emoción

más común que sufren los pacientes quirúrgicos.

Reducir la ansiedad que padecen las personas que deben ser

intervenidas quirúrgicamente debe convertirse en uno de los principales

objetivos de los profesionales de la salud, no sólo porque experimentar

esta emoción es algo negativo en si mismo sino porque dicha ansiedad

afecta negativamente a la recuperación postquirúrgica. Cada día son

más numerosos los estudios que apuntan que los pacientes que sufren

más ansiedad antes de la operación son los que se recuperan con más

dificultad. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a

diferentes indicadores de recuperación como: el dolor, la toma de

analgésicos y sedantes, la adaptación psicológica, las náuseas, las

complicaciones, la fiebre, la presión sanguínea y la duración de la

estancia hospitalaria.

Dado que, como se ha demostrado en varios estudios, la

disminución de la ansiedad supone disminuir la estancia hospitalaria y

teniendo en cuenta el elevado coste que supone un día en el hospital,

otro de los motivos por los que la reducción de la ansiedad se debe

convertir en un objetivo primordial es el econónomico (Devine y Cook,

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1986; Johnston y Vögele, 1993; Sobel, 1995).

La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes

quirúrgicos se convierte todavía en más patente si pensamos que la

disminución de la estancia hospitalaria, podría contribuir a solucionar el

problema de las largas listas de espera que sufren los hospitales de

nuestro país.

Asimismo, como comentan Martínez y Valiente (1994), el

tratamiento psicológico del paciente quirúrgico, que se basa en gran

medida en proporcionarle información, es también necesario por

motivos judiciales dado que el consentimiento informado se ha

convertido en un derecho del paciente.

Dado pues los grandes beneficios que se pueden obtener, tanto de

tipo humano como económico, al reducir la ansiedad ante la cirugía, en

las siguientes páginas describiremos las principales estrategias que se

han demostrado eficaces en conseguir dicho objetivo. La descripción de

estas técnicas se dividirá en dos grandes apartados. En el primero

describiremos las estrategias para disminuir la ansiedad en pacientes

adultos y en el segundo haremos referencia a las técnicas dirigidas a los

pacientes pediátricos.

Estrategias para la reducción de la ansiedad y facilitación de la

recuperación en pacientes adultos

Las estrategias que se pueden emplear para reducir la ansiedad

se pueden catalogar en tres distintos niveles de actuación:

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1.- Infraestructura

2.- Rutina hospitalaria

3.- Técnicas psicológicas

Infraestructura

La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la

decoración del hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas

estrategias para disminuir la ansiedad podrían consistir en realizar

cambios en el contexto físico del hospital. Uno de estos trabajos es el

realizado por Ulrich (1984), este autor, estudiando un grupo de 46

pacientes que debían someterse a una colecistectomía, comprobó que

aquéllos que se encontraban en una habitación con vistas a un paisaje

natural necesitaron menos analgésicos y menos días para ser dados de

alta. Probablemente el hecho de tener una ventana distraía y relajaba a

los pacientes. Por tanto, este estudio sugiere la conveniencia de tener

en cuenta en el diseño del hospital la construcción de ventanas, pero no

por un motivo estético sino porque se traduce en una mejoría y redución

de la estancia hospitalaria.

Otro de los estudios que indirectamente nos sugiere ideas

respecto a la infraestructura del hospital es el realizado por un grupo de

especialistas de salud mental de Chicago. Según esta investigación, las

mujeres de edad avanzada que poseen una fuerte convicción religiosa,

comparadas con aquellas que carecen de fe, tienen una recuperación

más rápida y una menor tendencia a la depresión tras ser sometidas a

4

cirugía por una fractura de cadera (Vanguardia, 18/1/91). La idea, en

cuanto a la infraestructura, que nos sugiere este estudio consiste en

crear un espacio para prácticas religiosas dado que, como queda

demostrado, la religión es una técnica de afrontamiento que consigue

buenos resultado en personas muy creyentes. Aunque en algunos

antiguos hospitales ya existe este espacio, cada vez más se prescinde

del mismo.

Los dos trabajos expuestos solamente son dos ejemplos de la

importancia que puede tener el contexto físico en el estado emocional y

la recuperación. Sin embargo, existen muchos otros aspectos que

deberían tenerse en cuenta en el diseño de los hospitales para fomentar

la tranquilidad y distracción de los pacientes.

Rutina hospitalaria

La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización

interna o los horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la

conveniencia de realizar cambios en la rutina hospitalaria para mejorar

el estado emocional y la recuperación de los pacientes.

Dos investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que

comparten la habitación con una persona ya operada disfrutan de una

más fácil recuperación que aquéllos que la comparten con alguien que

todavía no ha sido intervenido (Kulik y Mahler, 1987; Kulik, Moore y

Mahler, 1993). Normalmente, en los hospitales las razones por las que

se asignan a los enfermos a las habitaciones suelen ser meramente

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burocráticas, sin embargo este estudio nos apunta la necesidad de tener

en cuenta las características de los enfermos para llevar a cabo esta

asignación.

Se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del

número de visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y

la estancia hospitalaria (Kulik y Mahler, 1989). Teniendo en cuenta estos

hallazgos se deberían modificar los régimenes de visitas de algunos

hospitales.

Leske (1996) comprobó en un estudio realizado con pacientes

quirúrgicos que si los familiares de los mismos eran informados en

repetidas ocasiones del curso de la intervención quirúrgica mientras

ésta se estaba llevando a cabo, se encontraban menos ansiosos y

presentaban una presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor. Esta

práctica desgraciadamente no es usual en la gran mayoría de

hospitales. En vista de estos resultados una mayor información durante

la operación resulta una práctica muy conveniente.

Además de estas tres sugerencias indicadas en el presente

apartado existen muchas otras modificaciones que se deberían

introducir en las rutinas hosptalarias, las cuales deberían ser el

resultado de un detallado análisis del hospital teniendo en cuenta

siempre las necesidades del paciente

Técnicas psicológicas

Uno de los primeros trabajos, ya clásico, en el que se observó la

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importancia del "tratamiento psicológico" para facilitar la recuperación

fue el realizado por Egbert, Battit, Welch y Bartlett en 1964. En este

estudio se comprobó que un grupo de pacientes que había recibido la

visita del anestesista el día antes de la operación, comparado con un

grupo al que sólo se le había administrado barbitúricos, necisitó menos

días para recuperarse, menos analgésicos y sufrió menos ansiedad.

Desde el estudio de Egbert y colaboradores, las investigaciones

que se han realizado con el fin de comprobar la eficacia de las técnicas

psicológicas para reducir la ansiedad y facilitar la convalecencia han

sido numerosas (véase, López-Roig, Pastor y Rodríguez-Marín, 1993).

Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. En este

apartado intentaremos describirlas agrupándolas en cinco grandes

grupos .

Tecnicas cognitivas

En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal

objetivo ha consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a

la operación.

. Apoyo psicológico. Llamamos técnica de apoyo psicológico a

aquélla que se basa principalmente en crear un clima de confianza para

poder hablar con el paciente de forma distendida sobre sus

preocupaciones acerca de la operación. Aunque de todas la técnicas que

describiremos, esta técnica es la menos estructurada, también se

consigue mediante su aplicación una facilitación de la recuperación

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(Moix, Casas, López, Quintana, Ribera y Gil, 1993; Shindler, Shook y

Schwartz, 1989; Viney, Clarke, Bunn y Benjamin, 1985)

. Distracción cognitiva. Esta técnica fue usada en el estudio de

Pickett y Clum (1982). Según la descripción de estos autores, la técnica

consistió en la asociación de 10 imágenes de la operación seguidas de

10 imágenes que dirigían la atención del paciente a una situación

relajante. Los efectos conseguidos fueron: la reducción de la ansiedad y

del dolor.

. Reestructuración cognitiva. Esta técnica se basa en el cambio

de pensamiento negativos respecto a la intervención y hospitalización

por otros positivos. Esto es, consiste en enfatizar al sujeto los aspectos

positivos de la intervención como "aprovecharé para descansar, leer,..."

(del Barrio, 1994; Lozano, 1996).

. Recordar. Esta técnica se utilizó en la investigación de

Rybarczyk y Auerbach (1990) con gente mayor de 65 años y consistió: o

en recordar acontecimientos pasados positivos; o bien, en recordar

ocasiones en las que gracias a la habilidad del sujeto se había superado

con éxito algún obstáculo. Ambos procedimientos se mostraron

efectivos. Los beneficios consistieron en la disminución de la presión

sanguínea y la disminución de la ansiedad.

.Imaginación guiada. Durante la imaginación guiada, el paciente

ha de realizar un viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una

vez allí imaginarse el proceso normal de curación. Esta técnica junto con

la relajación se utilizó en el estudio de Holden-Lund (1988). Los

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resultados indicaron que los pacientes a los que se les aplicó esta

terapia sufrieron menos ansiedad, liberaron menos cortisol y

presentaron menos eritemas en la herida.

. Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado

en el ámbito de la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin

de tranquilizar al paciente antes de la operación y también para

sugestionarlo de que la misma va a ser un éxito y que la recuperación

será fácil y rápida. Esta técnica incluso se ha utilizado con el fin de

disminuir la cantidad de anestesia necesaria para la intervención

(Rauscher, 1985). Los beneficios conseguidos mediante la hipnosis son

muchos, como la disminución de: la ansiedad, los analgésicos, los días

de estancia hospitalaria, las complicaciones, etc. (Véase la revisión de

Blankfield, 1991).

Técnicas conductuales

El objetivo de las técnicas conductuales es la colaboración activa

del paciente en su recuperación.

. Relajación. Habitualmente, se entrena al paciente en relajación antes

de la intervención quirúrgica y se le anima a que la practique

diariamente durante su convalecencia. Los beneficios conseguidos

mediante esta técnica son muchos (Leserman, Stuart, Mamish y Benson,

1989; Lozano, 1996; Manyande, Chayen, Priyakumar, Smith, Hayes,

Higgins, Kee, Phillips y Salmon, 1992; Markland y Hardy, 1993):

disminución de la ansiedad, reducción de la toma de analgésicos,

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disminución de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, etc.

. Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación

pero además el paciente debe visualizar los aspectos que le producen

ansiedad de forma ordenada. Esto es, primero debe imaginarse la

situación menos estresante, cuando logra encontrarse relajado

imaginando esta situación, debe visualizar la segunda que más le

amenaza y así sucesivamente (del Barrio, 1994).

. Modelamiento. Este método consiste en la visualización de un vídeo

donde se muestra a un paciente afrontando correctamente las

diferentes etapas de la hospitalización. Dado que este método se utilitza

principalmente con niños los describiremos en el apartado dedicado a

éstos.

. Suministro de instrucciones conductuales específicas para facilitar

la recuperación. Las instrucciones conductuales que se facilitan a los

pacientes dependen mucho del tipo de operación a la que han de

someterse. Sin embargo, en general podríamos decir que éstas suelen

hacer referencia a cómo el paciente debe: moverse después de la

intervención, toser, y respirar profundamente. Aunque muchos de estos

consejos ya suelen darse por parte de las enfermeras o médicos, éstos

no las suelen facilitar de forma tan sistemática y prestando tanta

atención al factor motivación para llevarlas a cabo como cuando estas

instrucciones forman parte de técnicas psicológicas. Los beneficios que

se obtienen al suminstrar estas instrucciones son difíciles de evaluar

puesto que normalmente dichas instrucciones forman parte de técnicas

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paquete donde se combinan diferentes métodos para facilitar la

recuperación.

Técnicas informativas

La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en

informar a los pacientes acerca de la operación y la hospitalización. Esta

técnica posee diferentes modalidades que vienen determinadas por

cómo y qué tipo de información se facilita.

Respecto a la forma de suministrar información, ésta se puede

facilitar a través de folletos, cassettes, vídeos o mediante la simple

conversación.

En cuanto al contenido, existen dos clases de información. Una es

la que hace referencia al procedimiento. Es decir, se informa al paciente

sobre la naturaleza de las diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El

segundo tipo de información se centra en las sensaciones que

probablemente el paciente sentirá como: el dolor, la somnolencia,

rigideces, etc. Evidentemente, en muchos casos la información hace

tanto referencia al procedimiento como a las sensaciones.

La eficacia de las técnicas informativas depende en gran medida

del estilo de afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones

(Auerbach, Martinelli y Mercuri, 1983; Greene, Zeichner, Roberts,

Callahan y Granados, 1989; Ludwick-Rosental y Neufeld, 1993; Miller y

Mangan, 1983; Shipley, Butt, Horwith y Fabry, 1978; Shipley, Butt y

Horwitz, 1979) demuestran que la información produce efectos

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beneficiosos a los pacientes "vigilantes" (sujetos que normalmente

intentan superar las situaciones estresantes obteniendo la máxima

información sobre las mismas) mientras que incluso puede provocar

efectos contraproducentes en personas "evitadoras" (sujetos que no

suelen querer ningún tipo de información intentando superar la

ansiedad sin pensar en el problema).

Técnicas combinadas

En los apartados anteriores hemos comentado técnicas de un sólo

componente, pero en muchos casos estos componentes se combinan.

Así podemos utilizar por ejemplo la relajación junto con técnicas

informativas, apoyo psicológico más intrucciones conductuales, etc. Una

técnica que podemos considerar combinada ya que incluye tanto

elementos cognitivos como conductuales es la "Inoculación al estrés"

que igual que en otros ámbitos también se aplica en cirugía,

mostrándose efectiva (Amir, Zlotogorski y Isac, 1990; Wells, Howard,

Nowlin y Vargas, 1986).

Técnicas intraoperatorias

Dentro de esta categoría encontramos técnicas muy distintas a las

descritas hasta el momento, puesto que éstas se aplican durante el

periodo intraoperatorio mientras el paciente se encuentra totalmente

anestesiado.

Esta técnicas se basan en la idea de que es posible el

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procesamiento de la información durante la anestesia general. De hecho

varios estudios confirman esta hipótesis (véase la recopilación de

Bonke, Fitch y Millar, 1990).

Uno de los estudios realizados a este respecto es el de Jelicic,

Wolters, Bonke y Phaf (1992). Esta investigación se llevó a cabo con 81

pacientes que debían ser sometidos a una intervención bajo anestesia

general. Estos pacientes fueron asignados al azar a dos grupos: al

experimental, durante la anestesia, se le presentó a través de

auriculares dos nombres de frutas (pera y banana) y dos nombres de

colores (amarillo y verde) repetidamente; al grupo control sólo se le

presentaron sonidos del mar. Una vez despertados de la anestesia, se

les preguntó si recordaban algo de lo sucedido durante la intervención.

Como podemos suponer, ningún paciente recordaba nada de lo ocurrido.

Cuando se les pidió que dijeran los primeros nombres de frutas y colores

que "les vinieran a la cabeza", el grupo experimental señaló, de forma

significativa, un mayor número de veces los nombres presentados

durante la anestesia que el grupo control.

Si, como el estudio anterior parece indicar, existe algún tipo de

procesamiento de la información durante la ansestesia, es lógico que se

hayan diseñado técnicas terapéuticas basadas en este descubrimiento.

Estas técnicas consisten en facilitar sugestiones de una fácil y rápida

recuperación, normalmente mediante auriculares, mientras el paciente

está anestesiado.

Uno de los trabajos en el que se comprueba que este tipo de

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técnicas es eficaz es el de Evans y Richardson (1988). Estos autores

utilizaron el método de las sugestiones intraoperatorias con 39 mujeres

que debían someterse a una histerectomía. Estas mujeres fueron

repartidas al azar en dos grupos: al grupo experimental se le facilitó

sugestiones terapéuticas a través de auriculares; al grupo control

también se le colocaron auriculares pero el cassette no contenía ningún

mensaje. Los resultados indicaron que las mujeres del grupo

experimental estuvieron menos días en el hospital, presentaron menos

fiebre, sufrieron menos trastornos intestinales y fueron evaluadas como

más recuperadas por parte de las enfermeras.

Todavía son pocas las investigaciones realizadas en esta línea y,

en algunos casos, los resultados son contradictorios. Por ello, aunque

aun es pronto para sugerir que se incorporen estas técnicas en la rutina

hospitalaria, los resultados son suficientemente alentadores para

proseguir los estudios en este campo.

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Estrategias dirigidas a disminuir la ansiedad y facilitar la

recuperacion de pacientes pediátricos

Durante los últimos días tus familiares están algo nerviosos, sabes

que es por algo relacionado contigo pero no te imaginas exactamente

por qué. Sin darte muchas explicaciones te llevan a un edificio en el que

nunca habías entrado antes, te resulta totalmente extraño, la gente

que trabaja en este lugar va corriendo de un lado para otro, vestidos de

una forma rarísima, además está todo lleno de aparatos que no sabes

para que sirven. Lo único que sabes es que vas a estar algunos días en

este lugar, que en muchas ocasiones estarás solo entre estos

desconocidos y que por lo que te imaginas te van hacer algo

desagradable, muy doloroso. Te han dicho que te someterán a una

intervención para arreglarte los ojos, y por lo que te han explicado

interpretas que te los deberán extraer para poder arreglarlos. El pánico

se apodera de ti, sin duda alguna tus familiares quieren castigarte por

algo que has hecho mal.

De esta forma, salvando todas las distancias que puedan existir,

experimentan algunos niños su primera experiencia de hospitalización.

No es de extrañar pues que algunos pacientes pediátricos intenten

escaparse antes de la operación.

Son muchos los aspectos de la hospitalización y la intervención

que preocupan a los niños. Evidentemente, estas preocupaciones

difieren mucho según la edad de los niños como puede observarse en la

siguiente tabla (Ziegler y Prior, 1994).

Edad Estresores0-12 meses Ansiedad por separación

Ansiedad por lo desconocido1-3 años Ansiedad por separación

Ansiedad por lo desconocidoFalta de ambiente y rutinas familiares

4-5 años Ansiedad por separaciónMiedo a la mutilación y al dolorHospitalización como castigo

6-12 años Miedo a la mutiliación y al dolorHospitalización como castigoMiedo a la muertePreocupación por la imagen corporal

13-18 años Perdida del control y la independenciaAmenaza de cambio en la imagen corporalLimitación de las actividades físicasMiedo al rechazo de los amigosMiedo a la muerte

En muchos de los casos las preocupaciones de los niños no son

reales sino simplemente producto de su imaginación. Por ejemplo

algunos niños que deben ser sometidos a intervenciones oftalmológicas

creen que se les "sacaran" los ojos o pacientes que deben ser operados

de fimosis imaginan que se les "cortará" todo el pene. Ante este hecho,

es evidente que informar a los niños correctamente para evitar este tipo

de interpretaciones no es algo solamente recomendable sino que se

convierte en un asusto urgente y totalmente necesario.

Otro motivo que convierte a la preparación psicológica de los

niños en una cuestion imprescindible es la necesidad de paliar las

graves consecuencias post-hospitalización. Esto es, la ansiedad de los

niños antes de la operación afecta negativamente a su recuperación.

Los niños que sufren más ansiedad prequirúrgica son los que, una vez

dados de alta, sufren más trastornos emocionales y conductuales

(agresividad, depresión, eneuresis, encopresis, conductas regresivas,

etc.) trastornos en los habitos de alimentación y sueño, y más

problemas de tipo somático (dolor, infecciones, cicatrización lenta, etc.)

(Lumley, Melamed y Abeles, 1993; Valdés y Flórez ,1995). Incluso

existen casos de niños que sufren crisis de ansiedad caraterizada por

ataques de pánico, sudor, palpitaciones, rasgos catalépticos y en

algunas ocasiones alucinaciones visuales (Valdés y Flórez, 1995).

Evitar la ansiedad de los niños durante su hospitalización y

prevenir los posibles trastornos posteriores son dos motivos que

resaltan la conveniencia de la preparación psicólogica, pero existe un

tercer motivo no menos importante; sus experiencias médicas futuras.

Esto es, cómo viva el niño la experiencia de la hospitalización marcará

su futuro en cuanto a las situaciones médicas se refiere (Breitkopf,

1986; Lumley, Melamed y Abeles, 1993), una experiencia negativa

puede provocar al niño miedo permanente hacia los médicos y

enfermeras. Por tanto, preparar psicológicamente al niño no sólo le

ayudará a afrontar lo mejor posible la hospitalización presente sino

futuras situaciones parecidas.

La preparación psicológica no sólo supone ventajas para el

paciente y sus familiares, sino también para el personal sanitario. Es

mucho más fácill y agradable trabajar con personas tranquilas y

colaboradoras que con pacientes nerviosos.

Ante la necesidad de preparar psicológicamente a los niños y sus

progenitores para afrontar la operación y la hospitalización, la pregunta

que se formulan muchos profesionales de la salud es: ¿cómo

conseguirlo?

Como en el caso de los pacientes adultos, existen tres distintos

niveles de actuación para conseguir que el niño viva la experiencia de la

hospitalización e intervención lo mejor posible:

1.- Infraestructura

2.- Rutina hospitalaria

3.- Técnicas psicológicas

Infraestructura

La infraestructura se refiere, como ya hemos comentado,

sobretodo a la arquitectura y a la decoración del hospital. Es evidente

que el contexto físico en el que se encuentra el niño influye en cómo

vive la experiencia. No es lo mismo para un niño encontrarse en un

edificio oscuro y lleno de imágenes religiosas que en un lugar donde

entra el sol y las paredes están cubiertas con dibujos de Miki Mouse.

Otro aspecto de la "decoración" del hospital que se debe tener muy en

cuenta es la colocación de ciertos utensilios como agujas que pueden

aumentar la ansiedad en los niños, éstos se deben intentar colocar en

lugares fuera de su campo de visión. Los aspectos de la infraestructura

que deben tenerse en cuenta para que el niño esté a gusto son muchos,

pero requiere una especial atención el espacio donde el niño espera

para entrar en el quirófano, dado que aquí vivirá uno de los momentos

más estresantes de toda su hospitalización. Existen hospitales en que

los niños que esperan para entrar en el quirófano, ven a los que salen

del mismo, la mayoría de la veces con manchas de sangre, tiritando o

quejumbrosos. No es difícil imaginarse que esta situación es del todo

desagradable y muy angustiosa para el niño que se encuentra

esperando. Por tanto, se debería evitar que los niños que esperan

puedan ver a los que salen del quirófano ya sea mediante

modificaciones en la arquitectura del lugar o, como en muchos casos

ello no es posible, mediante biombos o soluciones más factibles.

Rutina hospitalaria

Como ya hemos indicado anteriormente, la rutina hospitalaria se

refiere a asuntos como la organización del personal sanitario o los

horarios. En muchos casos los horarios, por ejemplo, se establecen

atendiendo en mayor medida a las necesidades de organización interna

que pensando en el paciente. Muchas madres se quejan, no sin razón,

que cuando el niño está dormindo después de haberle costado mucho

tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta para

tomarle la temperatura. Este es sólo un ejemplo de lo poco que se tiene

en cuenta, para según qué tipo de rutinas, las necesidades del paciente.

Estas necesidades fueron estudiadas en la investigación de

Kristjánsdollir (1995), en la que se interrogó al respecto a 34

progenitores de niños hospitalizados. Muchas de las necesidades

expresadas hacían referencia a asuntos referentes a la rutina

hospitalaria. Como por ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño

las 24 horas, participar en los cuidados del niños (limpieza, temperatura,

etc.), facilidad para poder contactar con los médicos una vez en casa,

posibilidad de dormir en el hospital y preferencia de una sóla persona

(siempre la misma) cuidando al niño.

Respecto al deseo de los padres a cooperar en el cuidado de los

niños se han realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de

que ello se lleve a cabo. Según estas investigaciones el hecho de que los

padres colaboren (previamente entrenados) comporta beneficios tanto

de tipo sanitario como económico ya que se reduce: el riesgo de

problemas psicológicos, la estancia sanitaria y el coste de la misma

(véase: Valdés y Flórez, 1995). Aunque la colaboración de los padres no

está excenta de inconvenientes (interfiere en la organización del

servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en algunos

momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta preparación.

Es conveniente que los padres formen parte de la rutina

hospitalaria no sólo realizando tareas de enfermería, sino estando

presentes durante los procedimientos dolorosos o estresantes intentado

calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos en los que se indica

que los padres estén presentes es durante la inducción de la anestesia

(Glazebrook, Lim, Sheard y Standen, 1994), aunque respecto a este

punto las opiniones son controvertidas dado que depende mucho del

tipo de organización del hospital y sobretodo del "tipo" de padres. Por

tanto, se requieren estudios donde se investigue qué tipo de

entrenamiento deberían recibir los padres al respecto o que soluciones

alternativas podrían existir. Una solución alternativa podría radicar en

que una enfermera que conociera al niño fuera la encargada de

acompañarlo. No es necesario decir, que una mejora muy importante en

este sentido radicaría en disminuir al máximo posible el tiempo de

espera antes de entrar al quirófano, aunque desgraciadamente en la

mayoría de los casos no es factible por motivos de tipo práctico.

También es aconsejable que los padres estén presenten cuando el niño

se despierta, en el estudio de Bru, Carmody, Donohue-Sword y

Bookbinder (1993) comprobaron que los padres que se encontraban con

el niño durante su despertar sufrían menos ansiedad que aquéllos que

no se encontraban presentes en este momento.

Técnicas psicológicas

Además de cambios en la infraestructura y en la rutina en el

hospital, se deberían incluir la aplicación de algunas técnicas

psicológicas con el fin de disminuir la ansiedad de los niños y también la

de sus padres. Las técnicas psicológicas que se han demostrado

efectivas son muchas, a continuación describiremos las más estudiadas.

Transmitir información a los pacientes pediátricos.

Ante la información sobre la operación y la hospitalización, no

todos los pacientes muestran las mismas actitudes. En el caso de los

pacientes quirúrgicos adultos nos encontramos, en un extremo, ante

pacientes que muestran una actitud denominada "evitadora" , evitando

todo tipo de información ya que la misma les produce ansiedad y, en el

otro extremo, a pacientes con actitud "vigilante", buscando

constantemente información para tranquilizarse. Con los pacientes

pediátricos sucede lo mismo. Por tanto, dado que es difícil aconsejar la

cantidad idónea de información que se debe transmitir, la mejor

solución consitiría en dar la oportunidad al paciente para que solicite la

información que desee, y darle la que pida, ni más ni menos, para lo

cual es aconsejable crear un ambiente de confianza con el paciente para

que nos pueda preguntar todo lo que le preocupa.

La información a los niños se puede suministrar de diversas

formas: medios audiovisuales, folletos informativos, cuentos, libros para

colorear, etc.

En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y

dependiendo fundamentalmente de la edad de los niños, lo más

adecuado es dar la información a los padres puesto que ellos son los

que mejor les pueden transmitir la información. De todas formas, y

como más tarde explicaremos, es necesario no sólo indicar a los padres

sobre qué aspectos deben informar a sus hijos sino también sobre cómo

deben hacerlo. En el estudio de Kristjánsdollir (1995) los padres

entrevistados expresaron que la información que querían recibir era la

referente a:

- Los procedimientos a los que se sometería al niño

- Estado de la enfermedad del niño y pronóstico

- Como cuidar al niño una vez dado de alta

- Conocer rápidamente los resultados de las pruebas

- Conocer el día del alta y los posibles cambios

Por tanto estos son los puntos más esenciales que se deben tener

en cuenta cuando se informe a los padres. Igualmente en este estudio

se puso en evidencia que los padres no sólo querían que la información

fuera trasmitida oralmente sino también por escrito.

Otro punto importante que se debe tener en cuenta sobre la

información es que, aunque en muchos casos se oculta información o

incluso se engaña a los niños con la intención de tranquilizarlos, esta

forma de actuación, en algunas ocasiones, puede tener consecuencias

muy negativas. Esto es, no es aconsejable utilizar frases como "no te va

a pasar nada" o "no te va a doler". Si engañamos al niño, nunca más va

a confiar en nuestras palabras por lo que estará constantemente en

tensión. Derrickson, Neef y Cataldo (1993) llevaron a cabo un estudio

de carácter experimental en el que mostraron que lo más apropiado es

"señalizar" al niño los momentos de "peligro". Este trabajo se llevó a

cabo con un bebé de 9 meses. En la cuna de este paciente se

incorporaron un timbre y un foco. Se realizó un diseño que constó de

cuatro fases o tiempos (diseño ABAB). En la segunda y cuarta fase

(fases B) cada vez que se le iba a practicar al niño un procedimiento

doloroso (succión nasal, oral y traqueal, inyecciones y administración de

medicación) se le señalizaba previamente mediante la emisión de un

sonido y mediante una luz roja. En las fases primera y tercera (fases A)

no se señalizaban los procedimientos dolorosos. Mediante la

observación del niño, se pudo comprobar que en las fases en las que

los procedimientos dolorosos eran señalizados (fases B), éste emitía

más comportamientos positivos (sonreir, mirar al cuidador,...) y menos

negativos (chillar, llorar,...) que en las otras fases (A). Los autores

hipotetizan que estos resultados se deben a que en las fases en las que

el peligro está señalizado, cuando no existe señal alguna el niño puede

relajarse, mientras en las fases que nunca se señaliza el peligro el bebé

está constantemente en tensión porque no sabe qué le va a suceder. Si

generalizamos los resultados de este experimento, llegaremos a la

conclusión de que es más apropiado indicar a los niños cuándo van a

sentir dolor, porque de esta forma confiarán más en nosotros y podrán

estar relajados cuando no se les indica ningún "peligro". Es usual que los

niños reaccionen del mismo modo (gritos, llantos, etc.) ante

procedimientos dolorosos (inyección) que no dolorosos (radiografia,

electrocardiograma), si avisamos sobre el momento en que el niño va a

sentir dolor, los ayudaremos a distinguir entre ambos tipos de

procedimiento.

Cuando le indiquemos la posibilidad de sufrir dolor al niño,

debemos tener en cuenta que la palabra "dolor" posee connotaciones

muy negativas y, por tanto, será más apropiado hablar de sensaciones.

Es decir, en lugar de decirle al paciente "vas a notar dolor" es más

conveniente decirle al niño: "vas a notar una sensación de calor" o

"como si te pellizcara", etc.

Modelado

El modelado es sin duda la técnica más utilizada para preparar a

los pacientes pediátricos. En esta técnica, el niño y en algunos casos

también los padres, deben contemplar una cinta de vídeo o

diapositivas en las que se muestra cómo un niño y sus padres afrontan

correctamente todas la etapas de la hospitalización. Se trata que los

niños y sus padres aprendan por imitación cómo deben actuar en los

momentos más difíciles de la hospitalización: el ingreso, la sepación

padres - niño, las inyecciones, el dolor, etc. En estas películas, nunca se

plasma ninguna imagen que pueda impresionar demasiado como los

procedimientos propiamente quirúrgicos. El modelado puede tomar dos

formas: pasivo y activo. En el modelado pasivo, niños y padres se

limitan a visualizar la película, mientras en el activo los niños deben

imitar, en el mismo momento que ven la película, el comportamiento de

su protagonista. Un ejemplo de comportamiento que imitan los niños es

el de relajación o formas de respiración profunda para disminuir la

ansiedad y calmar el dolor. Aunque varios estudios muestran la

efectividad de ambas técnicas para reducir la ansiedad de padres y

hijos, y aumentar los comportamientos cooperativos (Ellerton y Merriam,

1994; Faust, Olson, y Rodríguez, 1984; Melamed y Siegel, 1975; Pinto y

Hollandsworth, 1989; Campbell, Berry, Lamberti, 1995), el modelado

activo parece ser más eficaz (Klingman, Melamed, Cuther y Hermecz,

1984).

El juego médico

Otra de las técnicas que incluyen muchos programas de

preparación para la cirugía consiste en jugar con el niño. Para llevar a

cabo estos juegos se suele utilizar material inofensivo propio del

hospital (mascaras, jeringuillas, etc.) y muñecos anatómicos. Estos

juegos permiten que los niños expresen sus emociones a través de los

muñecos de una forma socialmente más admitida. Durante el juego el

adulto indica al niño que señale la parte del muñeco que le van a

operar, con lo que se puede conocer en muchos casos las ideas erróneas

de los niños y modificarlas. Por ejemplo, muchos niños indican cómo va

a ser la cicatriz señalando una área exageradamente extensa del

muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos puede ayudar para

corregir al niño e indicarle exactamente el tamaño y el lugar de la

cicatriz. Los muñecos también pueden ser utilizados para explicar a los

niños algunos procedimientos médicos como las inyecciones o la

inducción de la anestesia. Otra ventaja que presentan estos juegos es

que permiten al niño familiarizarse con muchos de los objetos que verá

durante su hospitalización lo cual es sumamente importante si

pensamos en lo nuevo y extraño que resulta el ambiente hospitalario

para la mayoría de los niños. La eficacia de estos juegos se ha

demostrado en varios estudios (Edwinson, Arnbjornsson y Ekman, 1988;

Ellerton y Merriam, 1994; Twardosz, Weddle, Borden y Stevens, 1986).

El dibujo

Como ya hemos apuntado, la gran imaginación que poseen los

niños les lleva en muchos casos a imaginar la operación como un acto

totalmente cruel. Animar a los niños a que dibujen cómo creen que será

la operación es una forma sumamente útil para conocer cómo imagina

el niño la operación y a partir de aquí modificar sus ideas erróneas

(Jover, Ponce, Viladoms y Admetlla, 1983). En muchos de los dibujos se

pueden apreciar jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi

abarcan todo el cuerpo, y otras distorsiones parecidas.

Visita al hospital.

En algunos programas de preparación también se incluye la visita

al hospital (Ellerton y Merriam, 1994; Lizasoain y Polaino, 1995). Se

enseñan a los niños las diferentes secciones comentando la rutina

hospitalaria con el fin de familiarizar a los niños con el hospital.

Distracción

Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente,

dos informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar

atención a dos estímulos diferentes paralelamente en el mismo instante.

Partiendo de esta evidencia, si cuando sentimos dolor logramos que

nuestra atención se dirija a otra información diferente al dolor, la

experiencia consciente de dolor disminuirá o incluso desaparecerá. Por

tanto, es conveniente entrenar a los niños a distraerse, es decir; a

prestar atención a algo diferente al dolor.

Existen varias técnicas basadas en la distracción:

- Ejercicios de respiración. Se debe entrenar al niño a respirar

profundamente; para ello y según la edad del niño se pueden utilizar

diferentes metáforas (por ej: "imagínate que eres una rueda y te están

hinchando, ahora la rueda se desincha haciendo un pitido"). Es muy útil

hacerle respirar profundamente o soplar durante las inyecciones dado

que de esta forma no está tan atento a las sensaciones que produce la

inyección. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar

sumamente provechoso para distraer al niño y conseguir que llore

menos y se encuentre más tranquilo, animarle a que hinche un globo

antes y durante las inyecciones (Blount, Bachans, Powers, Cotter,

Franlkin, Chaplin et al., 1992; Manne, Bakeman, Jacobsen, Gorkinkle y

Redd, 1994). Ponemos como ejemplo las inyecciones como

procedimiento doloroso en el que se deben utilizar ejercicios de

respiración ya que, sin duda, es uno de los acontecimientos más

estresantes para el niño. Como afirma Palomo (1995), este

acontecimiento, relativamente sencillo, simboliza para el niño su

estancia en el hospital. En un estudio realizado por Moix y colaboradores

(1996) se comprobo que el miedo a las inyecciones predecía la ansiedad

del niño en la antesala del quirófano. Esto es los niños que normalmente

tienen más miedos a las inyecciones eran aquéllos que se encontraban

más nerviosos antes de entrar al quirófano. Por tanto si queremos

reducir la ansiedad en un momento tan importante deberemos primero

tratar el miedo a las inyecciones.

- Centrar la atención en objetos de la habitación (por ejemplo,

"mientras te pongo la inyección cuenta las baldosas que hay en aquella

pared").

- Libros con actividades (por ejemplo, "encuentra donde está el

gato en este libro").

- Cuentos. Otra forma de distracción consiste en contar cuentos

mientras los niños son sometidos a procedimientos dolorosos de larga

duración. Es conveniente describir detalles como: olores, colores,

sabores y sensaciones en general, para que el niño logre "sumergirse"

en la historia y olvidar el dolor. Esta técnica se investigó en el estudio de

Smith, Barabasz y Barabasz (1996), en donde se la denominó hipnosis.

En esta investigación se comprobó que los niños hipnotizables

conseguían grandes logros con esta técnica. Concretamente disminuína

su dolor y ansiedad ante procedimientos médicos dolorosos.

- Actividad verbal. También es útil para que el niño se distraiga,

hacerle contar, aumentando la dificultad según la edad (por ejemplo, de

dos en dos, de tres en tres, al revés). Para lograr la distracción del niño

también podemos animarle a que nos explique temas de su interés

como su programa favorito.

- Intentar que el niño tenga un rol activo en las situaciones que

sea posible. Si el niño participa además de distraerse sentirá que tiene

más control sobre la situación.

Relajación

La técnica de relajación es útil por si misma y también para

ayudar a potenciar los efectos de la distracción. En otras palabras, es

más fácil que el niño preste atención a nuestras palabras si se

encuentra relajado que si está agitado. Por tanto, en algunos casos

antes de aplicar las técnicas de distracción antes descritas, será

conveniente utilizar la relajación.

Para que la relajación sea óptima se debe disponer de 10 a 20

minutos. El niño debe encontrarse en una posición cómoda y se deben

evitar las interrupciones. Esto es, el ambiente debe favorecer la

relajación.

Con voz tranquila y suave se debe ir indicando al niño que tense

un grupo de musculos hasta su grado máximo y seguidamente que los

relaje saboreando esta sensación. Se puede empezar por pies, piernas,

brazos... hasta llegar a los músculos de la cara.

Los ejercicios de respiración antes descritos le ayudarán a

relajarse.

Tal y como nos aconseja Palomo (1995), si el niño tiene menos de

7 ó 8 años, se puede utilizar la técnica "Robot-muñeco de trapo". En

primer lugar el niño debe actuar como un robot de forma rígida y tensa,

y a continuación como un muñeco de trapo de forma floja y relajada.

Entrenamiento a los padres

En el caso de los pacientes pediátricos, los padres poseen un

papel primordial. La ansiedad de los niños es, la mayoría de las veces, el

reflejo de la ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una técnica de

algunos programas de preparación para niños consiste en entrenar a

sus padres en relajación u otras técnicas de control del estrés

(Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986) .

Es muy importante que los padres sean conscientes de que la

ansiedad de sus hijos depende en buena medida de su comportamiento.

A los padres no solamente se les debe dar información sobre todos los

puntos sobre los que pregunten, sino que también se les debe aconsejar

sobre cómo les deben transmitir esta información a sus hijos. A

continuación vamos a enumerar algunos de los consejos que es

conveniente dar a los padres:

- No engañar a su hijo respecto a ningún punto para no perder su

confianza. Hay padres que incluso mantienen en secreto la noticia de la

hospitalización hasta el mismo momento del ingreso. No es necesario

decir que, en este caso, a los niños les cuesta volver a creer en la

palabra de sus padres.

- Dedicar un tiempo al hijo para que éste formule todas las preguntas

sobre los aspectos que le preocupan. No dar más información que la que

el niño solicita. Recordemos que, como en el caso de los adultos, existen

niños evitadores a los que la información no les calma sino que les

produce ansiedad. Por consiguiente, tampoco es conveniente abrumar a

los niños con información que no desean.

- Cuidado con el vocabulario y con excesivos detalles que producen

confusión y ansiedad. Por ejemplo, si le indicamos al niño que le van a

practicar "una extracción de sangre", él se puede llegar a imaginar,

como ya ha sucedido en algunos casos, que le van a extraer toda la

sangre del cuerpo.

- Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como "los valientes no

lloran". Es convieniente comentar con el niño, una vez concluida la fase

quirúrgica, cómo ha vivido la experiencia, así se puede ayudar al niño a

que interiorice la experiencia de forma positiva y a modificar todos los

"fantasmas" asociados con la intervención.

- Acompañarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalización.

- Suavizar los momentos de separación. Durante la hospitalización

existen momentos en que los padres deben separarse de sus hijos,

como cuando el niño debe dirigirse al quirófano. Muchos padres dan

fuertes abrazos y besos a sus hijos como si no los fueran a ver nunca

más, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Esto es, se debe procurar

no actuar de una forma demasiado especial. Una buena forma de actuar

es decirle al niño que tenemos preparado un cuento, un juego o

cualquier cosa que le gusta para cuando salga del quirófano, decirle

esto implica suponer que el niño va a volver, lo cual, en algunos casos y

según la edad, los niños no lo ven totalmente seguro.

- Confeccionar la maleta adecuada. Es aconsejable llevar el muñeco

preferido del niño o juegos que puedan distraerle.

- Traer algún regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es

necesario traerle un regalo cada día ya que se convertiría en una

situación demasiado especial.

- Resaltar los aspectos positivos de la intervención. Los padres deben

explicar a sus hijos las ventajas de ser operados y sobre todo vigilar que

sus hijos no vivan la experiencia quirúrgica como un castigo, dado que

es un sentimiento muy común en los niños. En algunos casos, estas

creencias pueden derivarse de algunas referencias anteriores al hospital

(por ejemplo, "si no te portas bien, irás al hospital").

- Aumentar la confianza en los médicos y personal sanitario en general.

En muchos casos los niños pueden contemplar a los médicos más como

técnicos que como personas. Intentar cambiar esta imagen. Igualmente

intentar dar a los niños una imagen del hospital más familiar y menos

técnica, por ejemplo procurando mostrar el mismo como una gran casa

(con cocina, lavabos, camas, etc.).

- Juegos, cuentos, dibujos sobre el hospital y la operación pueden ayudar

al niño a expresar sus preocupaciones y a los padres a conocer las ideas

de los niños y así tener la oportunidad de cambiarlas.

También es conveniente explicar a los padres que después de la

hospitalización, en muchos casos se presentan conductas problemáticas

en el niño como: trastornos en el sueño o en la alimentación,

comportamientos regresivos (por ej. el niño se vuelve a chupar el dedo),

eneuresis, ansiedad, depresión, etc. Es importante indicar a los padres

que en el caso de que el niño presente alguno de estos trastornos, no se

preocupen en exceso ya que en la mayoría de los casos son pasajeros, y

sólo si perduran durante mucho tiempo requieren consultar a un

especialista.

Habitualmente, cuando los padres hablan con los médicos de la

operación de su hijo se encuentran tensos y esta tensión provoca que no

puedan asimilar toda la información que se les trasmite por simple que

ésta sea. Por este motivo, es aconsejable que al terminar la entrevista

con los padres se les facilite un folleto con los consejos citados para que

una vez en casa y con tranquilidad puedan leerlos.

Teniendo en cuenta que cada día se practica, en mayor medida, la

cirugía ambulatoria, el entrenamiento de los padres descrito cada vez

adquirirá más importancia dado que la recuperación de sus hijos

dependerá en gran parte de sus cuidados.

Programas de educación extrahospitalaria

La preparación psicológica para la hospitalización no sólo se

puede llevar a cabo con niños que deben ser o están hospitalizados sino

también en aquellos que no esta previsto ninguna hospitalización. Elkins

y Roberts (1984) comprobaron la efectividad de un programa

extrahospitalario. Este programa consistía en que los niños iban a un

hospital simulado e interactuaban con personal y equipos médicos.

Asimismo tenían la oportunidad de preguntar todas sus dudas.

Comparando a los niños que habían participado en este programa con

niños de un grupo control, pudieron comprobar como los primeros

tenian más concociemientos médicos y obtenían menos puntos en una

escala de miedos relacionados con asuntos médicos. Este estudio

demuestra que sería del todo recomendable que en los ayuntamientos o

en los colegios se programaran actividades de este tipo.

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