Captulo 7

"Lesiones de cares dentinarias profundasy sus fundamentos para la accin clnica"PnorDnn.Dna.

Dn. lvN Unzn AnRvnANnnn MRnlNr Mnss,lArxRNonR MusrRrls TnurPruo

rNrnoouccrN

Es fundamental que el tratamiento operatoriode las lesiones de caries se base en la valoracin delas diferentes condiciones de cada situacin clnicaadems de los aspectos relacionados al diseo ca-vitario y la eleccin del material restaurador. Elmanejo clnico y la excavacin de dentina desmi-neralizada, necrtica e infectada se deben basar enel conocimiento tanto de la progresin de la lesinde caries como en la biologa del complejo pulpodentinario.

Los patrones de reaccin del complejo pulpo-dentinario son totalmente diferentes en relacin a lanaturaleza de la actividad de la lesin de caries, alcomparar lesiones de progresin rpida, la estruc-tura de la dentina terciaria formada es irregular adiferencia de lesiones de progresin lenta o deteni-das donde hay un aumento de Ia remineralizacinde la dentina bajo la lesin de caries, formacin dedentina peritubular altamente mineralizada conreduccin del dimetro de los tubulos dentinarios(Mjr 2oo2; Kidd 2004).

En estos trminos, resulta de especial impor-tancia el evaluar la extensin y el grado de compro-miso pulpar y relacionarlo con el manejo de lesio-nes de caries profundas.

La decisin del tratamiento de las lesiones decaries profundas se debe basar en la ponderacinde la informacin recolectada, que incluye los an-tecedentes subjetivos del paciente, la valoracin delriesgo cariognico individual del paciente, la pro-

gresin de la lesin cariosa, el resultado de pruebasde vitalidad pulpar, la importancia de Ia o las piezasdentarias en el plan de tratamiento, su indicacinrestauradora y el estudio radiogrfico correspondien-te.

Normalmente se describen los estados pulpa-res en reversibles, donde es posible r:ealizar un tra-tamiento de caries profunda y aquellos casos dondeel dao pulpar es irreversible y no est indicada larealizacin de recubrimientos pulpares (Mjr 2002).

EI concepto bsico en el tratamiento de lacaries profunda mediante recubrimientos pulpares,es cambiar una lesin activa a una lesin de progre-sin lenta. Clnicamente la dentina infectada desmi-neralizada hmeda, blanda y amarillenta se vuelveseca, opaca, dura y menos infectada de acuerdo aestudios clnicos y microbiolgicos. (Ricketts 2001,Bjorndal 2002, Maltz 2002).

Segn la Operatoria Dental tradicional, ladentina infectada y desmineralizada (no infectada)debera ser completamente removida, recomendn-dose IIegar a dentina dura, para de esta forma, eli-minar completamente el tejido supuestamente afec-tado por la lesin de caries (Figuras 7.1, 7 -2 y 7'3).

En las situaciones donde la lesin de caries esprofunda se recomendaba el uso de tinciones (fuc-sina bsica) para diferenciar entre dentina infectaday desmineralizada no infectada, con el objeto de noremover esta ltima en una sola sesin clnica paraevitar llegar a la cmara pulpar. Sin embargo mu-chos estudios han reportado que esta tincin no escapaz de discriminar el tejido infectado del tejidoafectado resblandecido. Lo que conduce a sobre-

CARIOLOCA CLNICA142

Figura 7 .2Figura 7 .1

Fieuras 7.1 , 7.2 y 7.3 Diagnstico clnico de lesi-'r

"'r3."f "n prlrn, molar superior' apertura cavitaria

eliminacin completa de la lesin'

Figura 7.3

preparacin de los tejidos, removiendo en formainnec"suria dentina sana' (Mjr 2002; Kidd 2004)'

Por muchos aos los procedimientos destina-

dos al mantenimiento de la vitalidad del complejopulpodentinario en caries profundas, pero

.con sig-

nos clncos reversibles, presentan escasa informa-

cin cientfica.Por lo que el objetivo del presente captulo es

hacer un anlisis del manejo clnico de lesiones decaries profundas para lograr, cuando esta indicado'la mantencin de la vitalidad del complejo pulpo-dentiario.

Recubrimiento PulPar lndirecto

El recubrimiento pulpar indirecto es aqrreque se realiza en piezas dentarias sin sintomatc*loga previa, donde la lesin de caries esta rnJr"p*l*u al tejido pulpar, en la que si se elim:-'a.ornpl"tu*unte la lesin de caries en una n''tsesin clnica se podra provocar una exposic -'npulpar.

Con este procedimiento se logra un cl=-rhermtico de la cavidad, se estimula la remin=-;

LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA 143

lizacin, conservando la vitalidad de la pieza den-taria y favoreciendo la recuperacin biolgica deesta.

Cuando la lesin de caries se extiende cercanaa la pulpa, la excavacin de la lesin en Ia primerasesin clnica debe eliminar completamente Ia den-tina infectada de las paredes cavitarias y detenerseen dentina teida, del piso cavitario. Se aplica unlinner de Hidrxido de calcio sobre la dentina en supared pulpar y cemento provisorio en el resto de Iacavidad el que debe permanenecer durante 60 a 90das, luego, previo examen clnico y radiogrfico sevuelve a abrir la cavidad para la remocin completade la lesin. Si durante esta segunda sesin clnicano es posible remover toda la lesin o se perfora esnecesario derivar a endodoncia.

La dificultad con esta tcnica es conocer qutan rpido ha sido el proceso de caries, cuntadentina terciaria se ha formado y conocer exacta-mente cundo dejar de excavar para evitar la expo-sicin pulpar.

Es por eso que en estos casos se puede utilizarel abordae de remocin escalonada de caries oStepwise en la eliminacin de la lesin, donde estosparmetros pueden ser regulados con un resultadoms predecible (Ricketts 2001).

Excavacin Escalonada de Lesiones de Caries oStepwise

Se puede argumentar que en un diente conuna lesin de caries dentinaria profunda que nopresenta signos o sntomas de pulptis, no resultarasensato remover en una nica sesin clnica la le-sin de caries profunda y arriesgarse a la exposicinpulpar. En la mayora de estos casos esto se puedeevitar si se adopta la remocin escalonada de lalesin de caries o Stepwise. Este tipo de abordajeclnico no es nuevo y ha sido sujeto de inters l-tmamente.

La excavacin Stepwise, descrita por Bodecker(1939) difiere de la excavacin clsica. En esta tc-nica clnica slo parte de la dentina cariada reblan-decida es removida en la primera sesin clnica,

durante la fase aguda de Ia progresin de la lesinde caries. La cavidad es restaurada en forma provi-soria y re-abierta despus del perodo de algunassemanas. Realizndose una o mas excavacinesposteriores previo a Ia restauracin definitiva.

El objetivo de este ejercicio es detener la pro-gresin de la lesin y permitir Ia formacin dedentina terciaria antes de Ia excavacin final, ha-ciendo menor la posibilidad de exposicin pulpar.Este procedimiento ha sido investigado por ms de30 aos. Estos trabajos son evidencia importantede las consecuencias de la aplicacin de este pro-cedimiento clnico y de los cuales se desprendenalgunas conclusiones: (1) la tasa de xito clnico esalta, La exposicin pulpar usualmente se eliminausando la tcnica de stepwise y raramente haysntomas entre excavaciones. Las lesiones de ca-ries usadas como control en los estudios, son usual-mente expuestas por excavacin convencional. (2)Los estudios reportan que aplicando esta tcnica,la dentina se presenta modificada en la re-entrada,siendo ms seca, ms dura y ms oscura. (3) elmonitoreo microbiolgico indica reduccin sustan-cial en la flora cultivable y modificacin de lasespecies microbianas presentes en la lesin. Algu-nos dientes aparecen estriles, pero en la mayorasobreviven algunos microorganismos menos pat-genos (Coing197B, Mertz-Fairhurst y cols. 1979 y1995, Fairbourn y cols. 1980, Weerheijm 1992,Lekselly cols. 1996, Mjor 2001, Bjorndal 2002,Murray y cols. 2OO2).

Sin embargo existen pocos estudios dirigidosal efecto del material utilizado sobre este tipo deprocedimientos (Kidd 2OO4)

"

Estudios clnicos randomizados en lesiones decaries dentinarias profundas para probar excavacinstepwise versus tratamiento de eliminacin conven-cional, ms radical, se han realizado en dientestemporales debido a razones ticas. Los resultadosmostraron que el procedimiento de excavacin ste-pwise fue ms exitoso que un procedimiento deexcavacin nica y final para lesiones de progresinrpida, en las cuales se desarrollaron pocas compli-caciones pulpares despus del tratamiento, a dife-rencia del modelo de excavacin convencional(Mjr. 2001,Bjornal 2002).

CARIOLOCA CLNICA144

Figuras 7.4t 7.5,7.6,7.7 y 7.8 Paciente 20 aos' quepsenta lesin de caries escondida en premolar superior'piera uital, sin sintomatologa clnica, donde se observa

for translucidez un cambio de color y opacidad proximalde la corona.

Figura 7.5 Racliografa bitewing donde se aprecian dc'pfundas y extensas lesiones de caries que compron:'-i"n grun parte de la corona del premolar superior'

igura7.6 A pesar del gran compromiso dentinario por lasiiura7.7 La remocin de la lesin de caries con cucharetaoscuro.

lesiones de caries, no se observa cavitacin clni:=muestra dentina altamente desorganizada, blanda " :=

1 rrrrr

Figuras 7.8 Restauracin provisional de :'oxido de zinc-eugenol.

LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA 145

Uno de los pocos estudios que han examinadola excavacin stepwise en dientes permanentes,incluye un examen con seguimiento longitudinal,hecho importante, debido a que se puede desarro-llar necrosis pulpar sin sintomatologa clnica. En elestudio de seguimiento, 4 de 84 dientes examina-dos evidenciaron necrosis pulpar entre los 3 a 4aos, indicando una tasa de xito de 92% (Bjorndal199q. El tratamiento selectivo de lesiones de cariesdentinarias profundas con un manejo de elimina-cin de caries en forma escalonada conduce a unaalta tasa de xito clnico, pero requiere de un tiem-po de dedicacin adicional por parte del clnico ydel paciente (Mjr 2002).

Bjorndal y cols. (1997), investigaron 31 dien-tes con lesiones de caries dentinarias profundas.En estos dientes, la remocin de la lesin de cariesse realiz en dos citas separadas, a los 6 y 12meses. En la primera cita se realiz el acceso a laIesin, a la periferia de Ia cavidad en dentina, quese dej sin lesin de caries. La dentina blanda,hmeda y coloreada se dej slo en la cara pul-par, la cual haba mostrado estar severamenteinfectada. Las cavidades se protegieron con unacapa de Hidrxido de Calcio y fueron restauradascon cemento de vidrio ionmero y controladasdespus de 6 y 1 2 meses. Luego de este perodose realiz la reapertura de la cavidad y en todo eldiente se encontr dentina ms oscura, dura yseca. Los anlisis microbiolgicos tambin mos-traron reduccin significativa en los microorga-nismos cultivables en el perodo de tiempo enque se mantuvo la restauracin provisional. Ladistribucin de las especies microbianas encon-tradas en la reapertura de Ia lesin, no correspon-dan a las bacterias cariognicas tpicas encontra-das en las lesiones profundas, confirmando loshallazgos clnicos de lesin detenida (Bjorndal yLarsen 2000).

La lesin de caries dejada despus de la prime-ra excavacin se torn mlnos activa, dando tiempopara que el complejo pulpodentinario pudiera reac-cionar, as en la segunda excavacin se observmenor probabilidad de exposicin pulpar (Bjorndaly cols.1997). Tambin se ha sugerido que cambian-do el ambiente de la cavidad de una lesin activa

a una condicin de progresin lenta, estara acom-paada de formacin de dentina terciaria tubularms regular (Ricketts 2001).

Algunos estudios parecen mostrar que la pro-fundidad de la primera excavacin no es relevantepara el nivel de infeccin de la dentina blanda yseca que se encuentra en Ia re-apertura. La excava-cin final permite al Odontlogo estar ms segurode que no se presentar exposicin y de removertodo el tejido dentinario remanente infectado. Lalgica de esta modalidad de tratamiento de cariesdentinaria profunda es que el proceso carioso talvez podra continuar, aunque si lo hace es muy len-tarnente.

En relacin a lo anterior surge la siguientepregunta Es necesaria la re-apertura de Ia cavidad?Segn Kidd (2004), si el proceso de caries es diri-gido directa o indirectamente por la actividad delbiofilm, el proceso podra detenerse simplementesellando Ia cavidad y la persistencia de algunospocos microorganismos podra ser irrelevante. Sinembargo para Ricketts (2001) como resultado deeste procedimiento, despus de sellar la lesin decaries, la dentina cariada se vuelve seca, dura yoscura produciendose una contraccin del tejido,dejando espacio bajo la restauracin. Este factorsoporta la necesidad de una reapertura de Ia cavi-dad.

Respecto de la tcnica el xito del stepwise esdependiente de la integridad de la restauracin y desu sellado por lo que los controles regulares sonesenciales.

Desde el punto de vista biolgico el correctodiagnstico de Ia magnitud del compromiso infla-matorio de Ia pulpo-dentina, debe ser realizadoadecuadamente por el clnico antes de Ia realiza-cin de esta tcnica clnica.

EI uso de esta tcnica ms conservadora parala remocin de lesiones de caries en pacientes j-venes con lesiones muy profundas podra eliminarla necesidad del recubrimiento directo o la endo-doncia. Esta aproximacin es preferible a la exca-vacin vigorosa, porque se producen menor can-tidad de perforaciones pulpares y el sellado de ladentina del ambiente oral promueve la detencin

146CARIOLOCA CLNICA

de la progresin de la lesin. El objetvo de esteprocedimiento es promover la reparacin dentina_ria, la esclerosis tubular y la formacin de dentinaterciaria, reduciendo la permeabilidad de la den_tina remanente, disminuyendo y modificando losmicroorganismos residuales presentes en la lesindada las modificaciones ocurridas en su ambiente(Ricketts 2001; Mjr 2002, Kidd 2OO4).

El concepto de Dentina lnfectada y sus Consecuen_cias Clnicas

Cuando los microorganismos invaden la den_tina como consecuencia de una lesin de caries,el Odontlogo tratante se encuentra frente al dile_ma de si logr eliminar completamente la dentinainfectada.

La respuesta es simple, esto no es posible,debido a que siempre despus de la total remocin

de la lesin de caries persisten microorganismosen dentina sana.

La dentina blanda precede a los microorganis_mos responsables de ello. Sin embargo los microor_ganismos pueden invadir los tbulos abiertos 1,vacos en dentina expuesta sin necesidad de desmi_neralizar el tejido. por lo que siempre algunas bac_terias quedarn, incluso si toda la dentina blanda esremovida. Estos microorganismos pueden mantener_se viables bajo las restauraciones, sin causar clni_camente ningn efecto.

Tal vez la apreciacin de la caries dental comouna enfermedad infecciosa, lleva al profesional apensar que todo el tejido infectado debe ser elimi_nado (Fejerskov y Kidd 2003). No existe evidencacientfica que apoye el concepto de remover lalesin llegando a una dentina libre de grmenes.(Kdd 2004).

Muchos estudios han mostrado la sobreviven_cia bacteriana en cavidades excavadas en forma

Figura 7.9 Figura 7.10

Figuras 7'9 y 7'10 Antigua restauracin de amalgama en premolar inferior que presenta fractura de la restauracintinciones marginales. Ar retirar ra amargama, se aprecia dentina dura, seca v oscura.

LFSIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA 147

incompleta despus de perodos con restauracio-nes temporales. La tendencia comn en estos es-tudios es la reduccin marcada del crecimientobacteriano. Los nutrientes estn severamente dis-minudos y no existen datos o documentacin deque las bacterias residuales produzcan dao. Losmicroorganismos se pueden adaptar a grandescambios y aquellos dejados dentro de la cavidadpueden sobrevivi r, presu m iblemente por nutrientesderivados del fluido pulpar en el tejido o tal vezdelteiido en que quedaron. Un factor intrigante enestos estudios es que en la reapertura la dentina seencuentra ms oscura, dura y seca. No hay expli-caciones concluyentes para estos cambios, sinembargo se observa remineralizacin y estabiliza-cin del pH.

Recientes estudios muestran el rol de las enzi-mas Metaloproteinasas (MMPs) presentes en la den-tina del hospedero en el avance y progresin de laslesiones en dentina por lo que la inactivacin de IasMMPs podra explicar el endurecimiento del tejido(Chaussain-Miller y cols. 2Q06).

Si al eliminar completamente una lesin decaries siempre se dejan microorganismos en ladentina de la cavidad, entonces sera posible de-tener el proceso de caries por un simple sellado dela cavidad en el diente? EI trabajo realizado porMertz-Fairhurst y cols. (1979, 1995, 1998) indicaque es posible hacer esto. El problema ha sido elparadigma establecido en Odontologa Restaura-dora en que no se debe dejar'tejido infectado.Adems, se debe recordar que antes que se desa-rrollaran las tcnicas adhesivas no era posible lo-grar un sellado adecuado de la cavidad. Y an conOdontologa adhesiva el sellado total no est ga-rantizado (Fejerskov y Kidd 2003; De Munck y cols.2005).

Recubrimiento Pulpar Directo

El trauma dentario, la progresin rpida delesiones de caries y la remocin exagerada de lalesin de caries pueden resultar en exposicin de lapulpa dental. En estas situaciones la tcnica de

recubrimiento pulpar directo puede ser consideradacomo un intento de preservar la vitalidad de la pulpay de estimular la produccin de una barrera calci-ficada natural para detener la exposicin' Sin em-bargo, la salud de la pulpa y su capacidad de cica-trizacin depender de un conjunto de factores,incluyendo los eventos de precipitacin primarios ala exposicin.

Despus de un trauma, cuando existe previa-mente tejido pulpar sano y por Io tanto, el dienteasintomtico sufre una fractura coronaria que invo-lucra la pulpa, se acepta ampliamente que el recu-brimiento pulpar directo es el tratamiento de elec-cin, siempre que la exposicin sea pequea y quesea tratada en las primeras 24 hrs. En esta situacinIa profundidad del dao altejido pulpar es pequeoy este tejido pulpar relativamente sano tiene unpotencial considerable de reparacin, particular-mente en dientes jvenes con pices inmaduros ycon buen aporte sanguneo. Sin embargo, el proce-so de caries puede llevar a cambios marcados den-tro del complejo pulpodentinario, que pueden va-riar considerablemente dependiendo de la severi-dad de la lesin y la edad de la pulpa dental, porIo que en estas situaciones se debe evaluar cuida-dosamente la indicacin de esta tcnica (Ricketts2001 ).

Para que el recubrimiento pulpar directo seaexitoso se deben considerar varios factores/ como seanaliza en la tabla 7.1

Tabla 7.1Criterios bsicos para un recubrimiento pulpar

directo exitoso.

Historia Evaluacinpreoperatoria

ResultadosClnicos

Sin dolorrecurrente

Sin dolorespontneo

Iest de vitalidad normal Pulpa rosada

Ausencia de sensibilidad Sangramietoa la percusin no excesivo

1lril

148 CARIOLOCA CLNICA

En general, para aumentar la probabilidad dexito en casos de recubrimiento pulpar directodeben considerarse las siguientes condiciones clni-CAS:

Diagnstico pulpar previo de pulptis reversi-ble, piezas vitales, en las que el sangramiento seaIeve, se detenga precozmente y en forma espont-nea, no debe existir secrecin purulenta y el tamaode la perforacin no ser mayor a 0.5mm. de dime-tro. Adicionalmente el campo operatorio debe estarasptico y el paciente informado de las probabilida-des del pronstico. (Figura 7.11)

La evaluacin de la restauracin planificadaen los casos de un recubrimiento directo es de granimportancia, cuando se efectan restauracionesdirectas, como resinas compuestas o amalgama noexiste mayor problema, dado que se sella la cavidadpor medio de la restauracin en la misma sesinclnica. Sin embargo si la restauracin planificadaes de tipo indirecto, esta indicada la endodoncia,debido a que el tratamiento endodntico presenta95 '/" de probabilidad de xito, mientras los recu-brimientos pulpares directos son muy impredeci-bles (Christensen 1998).

Cuando se produce la perforacin "mecnica"accidental, sin lesin de caries, presentando tejidodentinario sano en la totalidad de la periferia, elpronstico mejora notablemente. Concluyendo queen general exposiciones mecnicas son buenascandidatas para la proteccin pulpar directa.

Es importante enfatizar que mientras el tamaode la exposicin pulpar por causa traumtica no estan importante en el pronstico en exposicionespulpares. En el caso de perforacin durante la eli-minacin de lesiones de caries, esta s debe serpequea y la dentina de la periferia de la perfora-cin debe presentarse completamente sana. En ge-neral, existe acuerdo que a mayor tamao de unaexposicin pulpar por caries el pronstico es peor,debido a que la pulpa est ms inflamada, conelevado riesgo de necrosis y/o contaminacin bac-teriana.

Cuando la perforacin se produce por elimina-cin de lesin de caries se indica la endodoncia deldiente, debido al ingreso de microorganismos a la

tigura7.11 lncisivo lateral superior que presenta extensaexposicin pulpar, con sangramiento espontaneo a pesardel uso de anestsico local con vaso contrictor, situacinclnica que contraindica la realizacin del recubrimientopulpar directo.

pulpa dental y porque es imposible eliminar la le.sin de caries sin aumentar la magnitud de la per-foracin.

Usualmente se indica el recubrimiento pulpardirecto en pacientes jvenes, a pesar que no siem-pre es fcil discriminar por la edad del pacientecuando el recubrimiento directo debe ser efectua-do, dado que existe una gran diversidad en el|lestado pulpar de los distintos pacientes de unamisma edad.

El proceso de envejecimiento de los tejidos esgradual y con el aumento de la edad eltejido pulparse fibrosa, con reduccin del volumen pulpar comoresultado de la formacin de dentina secundariafisiolgica y dentina reaccional producto de estmu-los externos como traumas, lesiones de caries odesgaste dentario. El suplemento sanguneo a lapulpa es crtico para su salud y su capacidad deregeneracin. Y como esto disminuye con la edadtambin lo hace la capacidad de responder frente a,recubrimiento directo.

LESIONFS DE CARES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA 149

Finalmente la ubicacin de la exposicin esimportante ya que no debera haber tejido pulparcoronal a la exposicin. Exposiciones en cavidadescervicales llevaran a la formacin de dentina reac-cional la que restringira el suplemento sanguneo altejido de ubicacin ms coronal, favoreciendo deesta forma la necrosis. Por lo que para estas situa-ciones clnicas se recomienda el tratamiento deEndodoncia.

El recubrimiento pulpar directo usualmenteinvolucra la colocacin de Hidrxido de Calciodirectamente en contacto con la pulpa expuesta. Ala fecha, el Hidrxido de Calcio sigue siendo elmaterial de eleccin para la tcnica de recubrimien-to directo en la prctica general. Sus propiedades ymodo de accin han sido revisados ampliamente.Sin embargo, un material relativamente nuevo hasido investigado, es el mineral trixido agregado(MTA Densply, Figura 7.12). Consiste en partculasfinas hidroflicas, que cuando se mezclan con aguadestilada resulta en un gel coloidal de pH 12,5. Este

gel solidifica en aproximadamente 4 Horas. Unavez colocado, tiene alta resistencia compresivacomparable al cemento lRM. Estudios clnicos y delaboratorio han mostrado que este material es bio-tolerable con el tejido pulpar y presenta buenacapacidad de sellado (Ricketts 2001).

La tasa de xito de los recubrimientos directoses difcil de establecer si la exposicin es por trau-ma o lesiones de caries. Mientras el pronstico deldiente que ha recibido un recubrimiento directocomo resultado de un trauma presenta mejor resul-tado en el tiempo, que el que se efectu comoconsecuencia de una lesin de caries. Barthel y cols.(2000) en un estudio retrospectivo de 123 recubri-mientos directos, slo el 37o/o fueron exitosos des-pus de 5 aos y despus de 1 0 aos el B0% habafallado. Estos resultados cuestionan el xito a me-diano y largo plazo de los recubrimientos directosen exposiciones como consecuencia de lesiones decaries (Barthel y cols. 2000).

1':, i r. i

LLiltltililill

Figura 7.12

r50 CARIOLOCA CLNICA

Lesiones de Caries Oatltas o Escondidas

" Estudios Epidemiolgicos en paises con apli-cacih de programas preventivos, han mostrado lareduccin inequvoca en la experiencia de caries ennios y adolescentes. Mientras la reduccin de cariesde superficies lisas ha sido considerable, esta dismi-nucin de las lesiones de caries en las superficiesoclusales es menos marcada, por la menor accindel flor sobre esta superficie.

Las lesiones de caries ocultas se presentan conmayor frecuencia en las superficies oclusales demolares y premolares, es una lesin difcil de diag-nosticar al examen visual, porque generalmente elesmalte no presenta una cavitacin evidente, sinembargo las caractersticas microbiolgicas y clni-cas en la mayora de los casos corresponden a unalesin de caries dentinaria activa (Weerheijm y cols.1992); Weerheijm y cols. 1992(b)). (Figura 7.13,7.14 y 7.15)

Se ha sugerido que el flor fomenta la remine-ralizacin, retrasa la cavitacin y el esmalte tienemayor resistencia a la fractura y a la cavitacin, porlo que se necesita una gran destruccin de dentinapara producir Ia fractura del esmalte (Ricketts y Kidd1 997).

En la radiografa, el clnico observa grandesreas radiolcidas compatibles con dentina cariada,mientras el esmalte parece estar clnicamente intac-to. El trmino "caries oculta" fue designado paradescribir estas lesiones de dentina, aparentementeescondidas del examen visual, pero visibles en laradiografa. Otros trminos usados para describir estefenmeno incluyen: "caries hipcritas" y "sndromede flor". (Figuras 7.16, 7.17, 7.18 y 7.19)

El hecho de que la caries oculta exista, noquiere decir que todas las lesiones oclusales evadanel diagnstico. Es interesante especular si la "cariesoculta" representa una entidad clnica, diferente enalguna forma a la lesin oclusal clnicamente detec-table (Ricketts y Kidd 1997).

De Soez y cols. (1995) compar Ia microfloraen la dentina de una lesin de caries dentinariaclnicamente detectable y clnicamente indetecta-ble o lesin de caries oculta, y encontraron que lacomposicin de la flora bacteriana asociada conlesiones de caries oculta fue diferente de la lesinclnicamente detectable. Esta diferencia en la florabacteriana podra sugerir una etiologa microbianadiferente o lo ms probable, que la diferencia en laflora bacteriana podra ser el resultado del estable-cimiento de un microambiente distinto (Ricketts vKidd 1997).

LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA 151

Fig,ura 7 .13 Figura 7 .14

Figuras 7.13 y 7.14 Radiografas bitewing de un paciente de 17 aos de edad, que presenta mltiples lesiones de cariesescondidas, como se visualizan en los cuatro segundos molares.

Figura 7.15 muestra un tercer molar extraido, donde a pesar que el esmalte se aprecia intacto en la zona oclusal, seobserva extensa y profunda lesin de caries activa que compromete todo el espesor dentinario

152CARIOLOCA Cti'

rrgLtra ,/.lb

Figuras 7.16 y 7.17embargo, al elirinar

Muestran molar inferior concl es,lp ot lu:,ll re,rprp( i,)

rtgura / .l /surcos oclusales tenidos, sin evidencia clnica cJe cavitaciriuna profunda lesirr de caries dentinaria.

Figura 7.1 BFiguras 7.18 y 7.19 Muestrany hmeda, consideracla comoen dentina.

Figura 2.1 9la profunda destruccin dentinaria crer mismo morar anterior, con su superficie l_.lesin dentinaria activa. se observa en er rmire an-."l.",'i*"r'r)i"

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LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA 153

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