MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MARIRRUZ LOPEZ AVANCES EN NEONATOLOGIA Y...

MONITOREO INVASIVO Y NO MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE INVASIVO DEL PACIENTE

CRITICOCRITICO

MARIRRUZ LOPEZMARIRRUZ LOPEZ

AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL EL RECIEN NACIDO PREMATURO

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICOMONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

El paciente crítico se El paciente crítico se encuentra a menudo en un encuentra a menudo en un ambiente clínico y ambiente clínico y fisiológico cambiante. fisiológico cambiante.

La selección e La selección e interpretación de los interpretación de los parámetros a monitorizar, parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente son de utilidad solamente cuando van asociados a un cuando van asociados a un razonamiento clínico de la razonamiento clínico de la condición del paciente, condición del paciente, basado en los elementos de basado en los elementos de la historia clínica, examen la historia clínica, examen físico y otros auxiliares físico y otros auxiliares diagnósticos. diagnósticos.


Es fundamental Es fundamental comprender que comprender que los monitores no los monitores no son terapéuticos y son terapéuticos y que jamás deben que jamás deben separar al clínico separar al clínico del lado del del lado del paciente. paciente.

MONITORIZACION MONITORIZACION

Actitud ante el paciente.Actitud ante el paciente. Esencia de la atención en UCI.Esencia de la atención en UCI. Con o sin instrumentos.Con o sin instrumentos. Actitud pro activa - decisiones oportunas.Actitud pro activa - decisiones oportunas. La instrumentación enriquece la observación, La instrumentación enriquece la observación,

no la suple.no la suple. El monitoreo nunca es terapéutico.El monitoreo nunca es terapéutico.


¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

OBJETIVOSOBJETIVOS

Conocer de una manera objetiva y constante el estado Conocer de una manera objetiva y constante el estado

hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas

y ver la tendencia de las variables usadas. y ver la tendencia de las variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para Servir como medidas anticipatorias continuas para

prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar

con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que

indique empeoramiento del cuadroindique empeoramiento del cuadro


OBJETIVOSOBJETIVOS

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios

fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.

Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o

modificar el manejo. modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y Determinar la probabilidad de supervivencia y

pronóstico, según las determinadas variables y la pronóstico, según las determinadas variables y la

tendencia de las mismas.tendencia de las mismas.


MONITOR IDEALMONITOR IDEAL

Precisión.Precisión. Confiabilidad.Confiabilidad. Seguridad.Seguridad. Sensibilidad.Sensibilidad. Facilidad de operación.Facilidad de operación. Especificidad.Especificidad. Menor invasividad.Menor invasividad. Facilidad de Facilidad de

mantenimiento.mantenimiento.

Velocidad de respuesta.Velocidad de respuesta. Cómodo y seguro para el Cómodo y seguro para el

paciente.paciente. Bajo costo.Bajo costo. Exhibición continua de Exhibición continua de

datos.datos. Utilidad clínica respecto al Utilidad clínica respecto al

diagnóstico, evolución y diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y respuesta a la terapia y pronóstico.pronóstico.

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Estados de bajo débito.Estados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, Hipovolemia: deshidratación,

hemorragia, quemaduras, trauma. hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, Shock: Séptico, cardiogénico,

neurogénico, distributivo o neurogénico, distributivo o anafiláctico. anafiláctico.

Alteraciones de la función Alteraciones de la función cardíaca: I.C.C., miocardiopatías. cardíaca: I.C.C., miocardiopatías.

Pacientes en riesgo de desarrollar Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débitobajo débito. . Pacientes con antecedentes Pacientes con antecedentes

cardio-pulmonares que van a ser cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. sometidos a cirugía mayor.

Cirugía cardíaca. Cirugía cardíaca. Cirugía abdominal mayor. Cirugía abdominal mayor.


INDICACIONES DE MONITOREO

LLa a elección del elección del monitoreo monitoreo hemodinámicohemodinámico va a va a depender de la depender de la condición del paciente, condición del paciente, se justifica que se justifica que ééste sea ste sea invasivo cuando va a invasivo cuando va a servir para cambiar servir para cambiar conductas de manejo, conductas de manejo, dado su alto costo y dado su alto costo y riesgos potenciales que riesgos potenciales que puede traer para el puede traer para el pacientepaciente


EVALUACION A TODO PACIENTEEVALUACION A TODO PACIENTE

Nivel de conciencia.Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca.Frecuencia Cardíaca. Gradiente de Temperatura (diferencia Gradiente de Temperatura (diferencia

mayor o igual a 2 grados).mayor o igual a 2 grados). Llenado capilar.Llenado capilar. Pulsos.Pulsos. Presión arterial.Presión arterial. Oximetría de pulso.Oximetría de pulso. Gasto Urinario.Gasto Urinario.


PACIENTES SELECCIONADOSPACIENTES SELECCIONADOS

Presión venosa Presión venosa central.central.

Presión de arteria Presión de arteria pulmonar.pulmonar.

Presión por Presión por oclusión de arteria oclusión de arteria pulmonar.pulmonar.

Gasto Cardiaco.Gasto Cardiaco. Presión de Presión de

aurícula izquierda.aurícula izquierda.

Saturación venosa Saturación venosa mixta.mixta.

Entrega de Oxígeno.Entrega de Oxígeno. Consumo de Oxígeno.Consumo de Oxígeno. Lactato arterial.Lactato arterial. Presión de perfusión Presión de perfusión

cerebral.cerebral.


VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES

Perfusión PeriféricaPerfusión Periférica Temperatura.Temperatura. Llenado Capilar.Llenado Capilar. Color de la piel.Color de la piel.

Perfusión CentralPerfusión Central Pulso.Pulso. Frecuencia Frecuencia

cardíaca.cardíaca. Presión arterial.Presión arterial. Diuresis.Diuresis. Presión venosa Presión venosa

central.central.


FRECUENCIA DE EVALUACIONFRECUENCIA DE EVALUACION

Paciente inestable.Paciente inestable.

Paciente estable.Paciente estable.

Transporte.Transporte.


JIMMY, HABLAME POR FAVOR

PULSOPULSO

Evaluar características:Evaluar características: Frecuencia.Frecuencia. Amplitud.Amplitud. Ritmo.Ritmo. Simetría.Simetría.

Condiciones patológicas afectarán sus Condiciones patológicas afectarán sus características.características.


TEMPERATURATEMPERATURA

Idealmente debe mantenerse en límites Idealmente debe mantenerse en límites normales.normales.

Hipertermia o hipotermia pueden Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas desencadenar alteraciones orgánicas importantes.importantes.



HipertermiaHipertermia Mayor consumo de O2.Mayor consumo de O2. Mayor pérdida insensible.Mayor pérdida insensible. Mayor consumo calórico.Mayor consumo calórico. Mayor producción de CO2.Mayor producción de CO2. Mayor frecuencia cardíaca.Mayor frecuencia cardíaca. Vasodilatación periférica.Vasodilatación periférica. Vasoconstricción pulmonar.Vasoconstricción pulmonar.



Gradiente Central – PeriféricaGradiente Central – Periférica

Temperatura rectal vs Temperatura de extremidades.Temperatura rectal vs Temperatura de extremidades.

Valor menor o igual a 2 °C.Valor menor o igual a 2 °C.

Valores mayores sugieren mala perfusión periférica / Valores mayores sugieren mala perfusión periférica / bajo gasto cardiaco.bajo gasto cardiaco.


GASTO URINARIOGASTO URINARIO

Depende de la tasa de filtración glomerular.Depende de la tasa de filtración glomerular.

Altamente sensible a la redistribución del flujo Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.sistémico.

Ofrece una idea directa de Perfusión.Ofrece una idea directa de Perfusión.

El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.


PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL

Depende de la Resistencia Vascular Periférica y Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del Gasto Cardiaco.del Gasto Cardiaco.

Metodo:Metodo: Insuflación.Insuflación.

La detección depende de la habilidad del La detección depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.operador y condiciones del paciente.


PRESION ARTERIAL - METODOSPRESION ARTERIAL - METODOS

Manual:Manual: Auscultación.Auscultación. Palpación.Palpación.

Instrumental:Instrumental: Oscilación.Oscilación. Doppler.Doppler.

Considerar las condiciones en que se toma la medida.Considerar las condiciones en que se toma la medida.

Invasiva.Invasiva.


EL ELECTROCARDIOGRAMAEL ELECTROCARDIOGRAMA

Registra la actividad eléctrica Registra la actividad eléctrica del corazón.del corazón.

Permite un registro continuo Permite un registro continuo con los monitores modernos.con los monitores modernos.

Bien programados alertan de Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca. de la frecuencia cardiaca.

Los equipos modernos Los equipos modernos permiten interpretar las permiten interpretar las anomalías del trazado.anomalías del trazado.


OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO

Util en pacientes bien Util en pacientes bien perfundidos, normotérmicos.perfundidos, normotérmicos.

Detecta cambios en la Detecta cambios en la oxigenación precozmente.oxigenación precozmente.

Dos emisores de luz:Dos emisores de luz: Luz en el rango del color rojo.Luz en el rango del color rojo. Luz infrarroja.Luz infrarroja.


OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO

No requiere calibraciónNo requiere calibración Altamente confiable entre 70 – 100%Altamente confiable entre 70 – 100% Ubicaciones múltiplesUbicaciones múltiples

• Sobreestima valores en presencia de metaHb, y carboxiHb

• Distorcinado por luz intensa (fototerapia), movimiento

• No funciona si hay mala perfusión


RADIOGRAFIARADIOGRAFIA


METODOS NO INVASIVOS DE MEDICION DE LA FUNCION CARDIACA

•ECOGRAFIA

TRANSTORACICA.

•ECOGRAFIA

TRANSESOFAGICA CON O

SIN DOPLER.

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

Permite evaluar anatómica y Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón.funcionalmente al corazón.

Da información instantánea Da información instantánea de contractilidad, de contractilidad, cortocircuitos o flujo cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas sanguíneo de problemas extracardiacos.extracardiacos.

Muy importante en la Muy importante en la evaluación post operatoria evaluación post operatoria cardíaca.cardíaca.


ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA Modo MModo M

Mide la cámara cardiaca.Mide la cámara cardiaca. Grosor ventricular.Grosor ventricular. Desplazamiento de las válvulas.Desplazamiento de las válvulas.

Modo bidimensionalModo bidimensional

Imágenes con gran precisión.Imágenes con gran precisión. Detecta malfomaciones.Detecta malfomaciones.

DopplerDoppler Mide la dirección y velocidad del flujo sanguíneo.Mide la dirección y velocidad del flujo sanguíneo. Mejora el diagnóstico de cardiopatías.Mejora el diagnóstico de cardiopatías. Es complementaria.Es complementaria.


Doppler TransesofágicoDoppler Transesofágico

Tipos de Onda según la ubicación de la sonda

Señal venosa - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla

Señal intracardiaca - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla

Señal de la arteria pulmonar - Posición demasiado alta de la sonda - Es necesario introducirla más

Señal del tronco celíaco - Posición demasiado baja de la sonda

COMPONENTES DOCOMPONENTES DO22

FC

Pre Carga Post Carga Inotropismo

VE

Gasto Cardíaco

Hb Saturación Oxígeno disuelto

Contenido arterial de oxígeno

Entrega de Oxígeno

MOMONITOREO DE LA PRESION VENOSA NITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRALCENTRAL

Los catéteres de presión venosa central son Los catéteres de presión venosa central son usados para medir la presión de llenado del usados para medir la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen corazón derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha.intravascular y función ventricular derecha.


MMONITOREO DE LA PRESION VENOSA ONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRALCENTRAL

La inserción de un catéter central se encuentra La inserción de un catéter central se encuentra indicado en todo niño, independientemente del indicado en todo niño, independientemente del tamaño, cuando los beneficios asociados con un tamaño, cuando los beneficios asociados con un monitoreo hemodinámico adecuado superan los monitoreo hemodinámico adecuado superan los riesgos potenciales. riesgos potenciales.

Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al 97% en los diferentes grupos, encontrándose 97% en los diferentes grupos, encontrándose que la técnica es más difícil en los menores de que la técnica es más difícil en los menores de 5kg. 5kg.


INDICACIONESINDICACIONES

Acceso venoso periférico inadecuado. Acceso venoso periférico inadecuado. Necesidad de monitoreo de la presión venosa. por Necesidad de monitoreo de la presión venosa. por

ejemplo: estados que no responden con rapidez a las ejemplo: estados que no responden con rapidez a las cargas de volumen (cirugía cardiaca, sepsis, choque cargas de volumen (cirugía cardiaca, sepsis, choque hemorrágico, traumatismo craneano severo etc. hemorrágico, traumatismo craneano severo etc.

Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares ó Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares ó esclerosantes. esclerosantes.

Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso. Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso. Situaciones que requieren sostén respiratorio Situaciones que requieren sostén respiratorio

mecánico avanzado. mecánico avanzado.


Contraindicaciones:Contraindicaciones:

La técnica esta contraindicada en La técnica esta contraindicada en pacientes con síndrome de vena cava pacientes con síndrome de vena cava superior, cirugía previa y tumores de superior, cirugía previa y tumores de cuello.cuello.


Muchos factores influyen en los valores de la Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguíneo, el tono vascular, PVC: el volumen sanguíneo, el tono vascular, el funcionamiento cardíaco, aumentos en la el funcionamiento cardíaco, aumentos en la presión intratorácica o intraabdominal y presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora.terapia vasopresora.

Por esto no se puede estimar directamente el Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC, sino tener en cuenta e ir descartando PVC, sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores.los otros factores.


Los rangos normales descritos de PVC son:Los rangos normales descritos de PVC son: Baja: < 5 cm de agua Baja: < 5 cm de agua

Normal: entre 5 y 12 cm de aguaNormal: entre 5 y 12 cm de agua Alta: > 12 cm de agua Alta: > 12 cm de agua

En niños críticamente enfermos, que reciben En niños críticamente enfermos, que reciben ventilación mecánica o requieren cargas de ventilación mecánica o requieren cargas de líquidos endovenosos para mantener la PA, líquidos endovenosos para mantener la PA, se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua o más.o más.


Valores bajos de PVC reflejan presión baja Valores bajos de PVC reflejan presión baja en la aurícula derecha, por disminución del en la aurícula derecha, por disminución del retorno venoso al corazón derecho o por retorno venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo algunas formas de choque distributivo (séptico, anafilactoide o neurogénico). (séptico, anafilactoide o neurogénico).

También pueden resultar lecturas de presión También pueden resultar lecturas de presión bajas debido a obstrucción del sistema por bajas debido a obstrucción del sistema por coágulos de sangre, burbujas de aire o por coágulos de sangre, burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguíneo.contacto con la pared del vaso sanguíneo.


Los valores altos pueden indicar Los valores altos pueden indicar descompensación cardíaca en pacientes descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación con normovolémicos o sobrehidratación con estado cardíaco normal. estado cardíaco normal.

La tos y la ventilación con presión positiva La tos y la ventilación con presión positiva aumentan la presión intratoraumentan la presión intratoráácica y cica y falsamente la PVC.falsamente la PVC.


Las complicaciones más frecuentes durante Las complicaciones más frecuentes durante el manejo de catéteres centrales pueden ser, el manejo de catéteres centrales pueden ser, durante el acceso vascular: hemorragia y durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotórax; al ingresar a cavidades pneumotórax; al ingresar a cavidades cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de émbolos. émbolos.

Se debe tener mucha precaución con la Se debe tener mucha precaución con la presencia de cortocircuitos de izquierda a presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha, para evitar los émbolos pulmonares, derecha, para evitar los émbolos pulmonares, sistémicos o cerebrales. sistémicos o cerebrales.


MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONARMONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

El catéter de Swan Ganz introducido en 1970 El catéter de Swan Ganz introducido en 1970 permite el monitoreo continuo de la presión permite el monitoreo continuo de la presión de la arteria pulmonar.de la arteria pulmonar.

La presión en cuña pulmonar monitorea La presión en cuña pulmonar monitorea indirectamente la presión de llenado del indirectamente la presión de llenado del corazón izquierdo ( presión diastólica final del corazón izquierdo ( presión diastólica final del ventrículo izquierdo)ventrículo izquierdo)



Los catéteres de arteria pulmonar son Los catéteres de arteria pulmonar son raramente ubicados en el paciente pediátrico.raramente ubicados en el paciente pediátrico.

Su mayor uso es en el pacientes con Su mayor uso es en el pacientes con enfermedad cardiaca congénita durante y enfermedad cardiaca congénita durante y después de cirugía cardiaca para proveer después de cirugía cardiaca para proveer información acerca de la presión de cámaras información acerca de la presión de cámaras y resistencias vasculares.y resistencias vasculares.



En cirugía cardiaca el uso de este monitoreo En cirugía cardiaca el uso de este monitoreo es más frecuente que se haga bajo es más frecuente que se haga bajo colocación directa en la arteria pulmonar colocación directa en la arteria pulmonar (transtoráxico), se insertan a través del tracto (transtoráxico), se insertan a través del tracto de salida ventricular derecho en el de salida ventricular derecho en el infundibulo del VD para pasar luego a la AP ó infundibulo del VD para pasar luego a la AP ó se reubica el catéter venoso central, se reubica el catéter venoso central, colocándolo dentro de la arteria pulmonar. colocándolo dentro de la arteria pulmonar. ejemplo: en la cirugía de Glenn.ejemplo: en la cirugía de Glenn.



Tiene su utilidad en los pacientes conTiene su utilidad en los pacientes con Hipertensión pulmonar severa. Hipertensión pulmonar severa. Disfunción ventricular izquierda Disfunción ventricular izquierda

descompensada. descompensada. Shock que no responde a volumen de Shock que no responde a volumen de

resucitación. resucitación. Falla respiratoria severa que requiere PEEP. Falla respiratoria severa que requiere PEEP.



Contraindicaciones: Contraindicaciones: En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar. En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar. Presencia de masa ventricular o atrial derecha. Presencia de masa ventricular o atrial derecha. Tetralogía de Fallot, el tracto de salida del ventrículo Tetralogía de Fallot, el tracto de salida del ventrículo

derecho es sensible, y un CAP puede inducir derecho es sensible, y un CAP puede inducir episodio de hipercianosis debido a espasmo episodio de hipercianosis debido a espasmo infundibular.infundibular.

Son contraindicaciones relativas: colocación de Son contraindicaciones relativas: colocación de marcapaso reciente , y paciente con coagulopatía.marcapaso reciente , y paciente con coagulopatía.



En condiciones normales la presión en cuña En condiciones normales la presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda es 2 o presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presión en la a 3 mm Hg mayor que la presión en la aurícula derecha o PVC. aurícula derecha o PVC.

También se correlaciona estrechamente con También se correlaciona estrechamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo la presión de llenado del ventrículo izquierdo mientras no exista estenosis significante de mientras no exista estenosis significante de la válvula mitral o aumento de la resistencia la válvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar.vascular pulmonar.


MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:

Los catéteres para el monitoreo de la Los catéteres para el monitoreo de la aurícula izquierda son insertados por los aurícula izquierda son insertados por los cirujanos al final de la cirugía , pueden cirujanos al final de la cirugía , pueden insertarse directamente en la orejuela de la insertarse directamente en la orejuela de la auricula izquierda a fin de monitorear las auricula izquierda a fin de monitorear las presiones de llenado del ventrículo izquierdopresiones de llenado del ventrículo izquierdo


Se debe tener cuidado en su uso, desde que el Se debe tener cuidado en su uso, desde que el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales, miocárdicos y renales. aire a vasos cerebrales, miocárdicos y renales.

Por ello solo debe infundirse a través de ellas Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución heparinizada. Si no es posible aspirar solución heparinizada. Si no es posible aspirar sangre libremente el catéter debe ser removido en sangre libremente el catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de lavado. lugar de inyectar una solución de lavado.

El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente cuando son removidos.presente cuando son removidos.

MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:


MONITORIZACIONMONITORIZACION

ACTITUDACTITUD

ANTICIPACIONANTICIPACION

ACCION OPORTUNAACCION OPORTUNA


GRACIAS

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