monitoreo-paciente-critico

MONITOREO DEL PACIENTE EN

VENTILACION MECANICA

Presentado por: Lic. Virginia Merino G.2006

TRANSPORTE

EL TRASLADO

UNIDAD DE SHOCK TRAUMA

PREPARACION PARA LA INTUBACION

PACIENTE EN VENTILACION MECANICA

MONITOREO DEL PACIENTE DURANTE LAVENTILACION MECANICA

MONITOREO

• Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos:

1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención.

2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

OBJETIVOS

• Analizar la sincronía paciente- ventilador mecánico en el periodo inicial y al hacer modificaciones en la programación.

• Mejorar la ventilación alveolar, recuperar el intercambio gaseoso, disminuir el trabajo cardiaco y respiratorio, optimizar la oxigenación tisular y evaluar la progresión hacia el destete.

OBJETIVOS

• Valorar respuestas a cambios realizados en los parámetros del ventilador.

• Detectar cambios en el estado clínico del paciente.

• Prevenir e identificar tempranamente signos y síntomas que sean indicadores de complicaciones, Ej.: Ventilación inadecuada, cambios hemodinámicos

El monitoreo y la evaluación del paciente

crítico respiratorio durante la ventilación mecánica tienen tres componentes:

1. Valoración general del paciente.

2. Monitoreo fisiológico 3. Evaluación del sistema paciente – ventilador.

MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE

VALORACION GENERALFUNCIONES VITALES

VALORACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

• Cada 1 ó 2 horas compare entre respiraciones espontáneas y la que proporciona el ventilador mecánico.

• Observe uso de los músculos accesorios, retracciones torácicas y movimientos asimétricos.

• AGA : Espere 15 ó 20 minutos después de modificar los parámetros del ventilador, o de realizar una aspiración de secreciones al paciente. Use el oxímetro.

• La muestra de sangre debe ser enviada inmediatamente al laboratorio, sufre alteraciones en los valores.

VALORACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA

• Debe ser continuado en busca de trastornos del ritmo cardíaco debido a hipoxemia y acidosis.

• Después de intubar al paciente puede presentar bradicardia por estimulación del nervio vago.

• Alarmas conectadas y comprobando de forma sistemática.

VALORACION DE LA TEMPERATURA

• El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de O2, por lo tanto mayor demanda ventilatoria del paciente.

VALORACION DE LA PRESION ARTERIAL

• La hipotensión arterial es una complicación en la ventilación mecánica (VM) debido al aumento de la presión transtoracica y el uso de la PEEP.

• La hiperventilación inicial es la causa más frecuente de hipotensión relacionada con la VM

• Las mediciones deben ser continuas cada 2 horas, cada hora o en forma continua a través del no invasivo o un catéter arterial (UCI).

VALORACION GENERAL DEL PACIENTE

HALLAZGO

• Hipotensión

CAUSAS

Disminución del retorno venoso (cambios en la presión torácica)

• Hipertensión Ansiedad Hipoxemia ó Hipercapnea

• Taquicardia• Bradicardia

Ansiedad, hipoxemia, hipo ó hipercapnea, disminución retorno venoso.

• Grandes variaciones en PVC ó PCWP

Disminución del retorno venoso.

FUNCIONES VITALES

FUNCIONES VITALES

HALLAZGOS

• Oliguria

CAUSAS

Disminución gasto cardíaco con disminución de flujo renal.

• Fiebre Aumento de la tasa metabólica, del trabajo respiratorio.Asincronía pcte-VM.Infección, atelectasiasSobrecalentamiento del humidificador.

• Cambios en la frecuencia respiratoria.

Parámetros inadecuadosCambios en las necesidades metabólicasAnsiedad.

• Aumento de peso Retención de fluídos causado por disminución del retorno venoso.

EXAMEN FISICO

• Trabajo respiratorio• Patrón y excursión

respiratoria• Simetría del murmullo

vesicular• Respiración paradojal• Ruidos cardiacos

RADIOGRAFIA DE TORAX

Posición vía aérea Posición catéter venoso

central. Tamaño de la silueta

cardiaca, y signos de hipertensión

venocapilar Expansión pulmonar y

posición de los hemidiafragmas

Presencia de infiltrados pulmonares

Signos de barotrauma.

NEUMOTORAX

MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCION RESPIRATORIA

Analgésicos opiáceos Sedantes Relajantes musculares Antiarrítmicos Hipotensores

Vasodilatadores Diuréticos

PARAMETROS DE LABORATORIO

• Pruebas hematológicas: Recuento GR, Hb, Hto, leucocitos linfocitos, plaquetas, tiempo de protombina, tiempo parcial tromboplastina.

• Pruebas bioquímicas: Na, K, Cl, urea, creatinina,

glucosa

BALANCE HIDRICO

Disfunción renal, Insuficiencia cardiaca

congestiva Edema pulmonar Shock e inestabilidad

hemodinámica

Estado Nutricional

• El trastorno nutricional tiene efecto adverso en la mecánica respiratoria disminuye el rendimiento de los músculos respiratorios. INICIE LA NUTRICION LO MAS PRONTO.

• Es indispensable para el funcionamiento del sistema inmunitario, la disminución de las reservas proteínicas da por resultado la susceptibilidad a las infecciones.

• Vemos dos tipos de nutrición que suelen ser adecuadas en estos pacientes: La nutrición parenteral total (NPT) , la nutrición enteral total (NET) a través de sonda nasogástrica, nasoyeyunales. EBE fístula traquoesofágica por rigidez.

NUTRICION

ENTERALPARENTERAL

Estado Nutricional

• Tener en cuenta el balance entre el consumo de O2 (VO2) y la producción de CO2 (VCO2)

• (RQ = cociente respiratorio) : producción de CO2/ consumo de O2. A > RQ > producción de CO2 . VN: 0.8

Ejemplo:• Las proteínas tienen un RQ de 0.8 significa que al

metabolizar las proteínas de cada 100ml de O2 que se consume se producen 80 ml de CO2.

• Los carbohidratos tienen RQ: 1.0, las grasas RQ:0.6 • Al no eliminar CO2 entonces hipercapnia.

Estado Nutricional

• IMPORTANTE VERIFICAR Ubicación de la SNG/SOG, EL RESIDUO GASTRICO, distensión abdominal, ruidos hidroaéreos. EVITEMOS LAS ASPIRACIONES.

• Los pacientes críticos tienen necesidades

energéticas y de nitrógeno.

MONITOREO FISIOLÓGICO

Monitorear las variables respiratorias brinda información acerca de aspectos de la función respiratoria:

OxigenaciónVentilaciónMecánica ventilatoriaEstado hemodinámico


VALORACION DE LA OXIGENACION

A NIVEL PULMONAR: evalúa la transferencia de cantidad de O2 desde los alvéolos a la sangre.

= Respiración externa

transportado de dos maneras:- En combinación con la hemoglobina: SaO2 (97-98%).- Disuelto en el suero medido por : PaO2 (2-3%).


DETERMINACION DE O2 EN SANGRE

PaO2: en un analizador de gases sanguíneos. (AGA)VN: 60 – 100 mmHgOxímetro de pulso: mide la SaO2 mediante un transductor cutáneo

queemite dos longitudes de onda (roja e infrarroja) a través del lechoCapilar. Revisa la saturación VN: 95 +/- 2%

A NIVEL TISULAR: Evalúa la transferencia del oxígeno desde la sangre a los tejidos Respiración interna. EVITE LA HIPOXIA TISULAR

calculando el: DO2: Entrega de oxígeno : cantidad de oxígeno que

se entrega a los tejidos: 600 a 750 ml O2/min/m2

VO2: Consumo de oxígeno : volumen de oxígeno que utilizan los tejidos en un minuto . Representa las necesidades metabólicas del organismo200 cc/min.



• CvO2 : Contenido de Oxigeno en sangre venosa mixta: Es la cantidad de oxígeno que queda después de la transferencia de oxigeno a nivel tisular : 14 a 16 mlO2/dl de sangre con GC, Hb y PaO2 son normales.

• PvO2 y SvO2: Presión parcial y Saturación de oxígeno en sangre venosa mixta: tienen la misma interpretación que el CvO2.


• LACTATO ARTERIAL: el mejor indicador de hipoxia tisular: Valor Normal: 2.2 mmol/L.

• NIVELES MAYORES INDICAN HIPOXIA TISULAR AUNQUE LA PaO2 Y DO2 SEAN NORMALES. REVISE EL AGA.

• “LAS 6 HORAS DE ORO”. IMPORTANTE EN LA EMERGENCIA.


VALORACION DE LA VENTILACION: permite regularlos niveles de CO2 dentro de un estrecho margen de normalidad, factores que determinan:

Aumentan demanda ventilatoria Disminuyen demanda ventilatoria

• Hipoxemia• tasa metabólica• Espacio muerto alveolar• Acidosis metabólica• Trabajo respiratorio• Hipo• Confusión/ agitación• Estimulación SNC• Intoxicación por salicilatos

• Alcalosis metabólica severa• Tasa metabólica• Hiperoxia en acidosis respiratoria crónica• Depresión narcótica• Desordenes neurológicos• Enfermedades neuromusculares


CUANTIFICACION DE LA VENTILACION

Las variables que permiten cuantificar la ventilación son:

Volumen minuto: en VM se mide en forma continua : 5-7 l/min.

PaCO2: Se mide en sangre arterial : 40 +/- 2 mmHg

Capnometría / Capnógrafo: CO2 en aire exhalado.

DEFINICIÓN

ES UNA MEDIDA DE LA PRESION REFLEJADA DESDE LA VENA CAVA INFERIOR, LA VENA CAVA SUPERIOR O LA AURICULA DERECHA AL TRANSDUCTOR O A UNA COLUMNA DE AGUA EN UN MANOMETRO DE VIDRIO O DE PLASTICO.

PRESION NORMAL: 8 a 12 cm. de H2O (1.36 cm. de H2O = 1 mmHg)

PRESION VENOSA CENTRAL

CATETER VENOSO CENTRAL

PRESION VENOSA CENTRAL

OBJETIVO Determinar y valorar: · Volemia del paciente. · Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.

INDICACIONES · Hipovolemia. · Hipervolemia.

EJE FLEBOSTATICO

ES EL PUNTO DE APROXIMACION AL NIVEL DE LA AURICULA DERECHA.

SE TRAZA UNA LINEA IMAGINARIA DESDE EL CUARTO ESPACIO INTERCOSTAL ALREDEDOR DEL LADO DERECHO DEL TORAX:

SE TRAZA UNA SEGUNDA LINEA IMAGINARIA DESDE LA LINEA MEDIA AXILARDEL PACIENTE HACIA ABAJO HASTA ENCONTRARSE CON LA ANTERIOR.

EJE FLEBOSTATICO

MONITOREO HEMODINAMICO

MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL

La medición invasiva es lamás precisa y permite graficar la onda de presión, la queconjuntamente con el ECG brinda información precisaacerca de las propiedades mecánicas y eléctricas del corazón con relación alestado de la circulación periférica.

MONITOREO HEMODINAMICO

Valores normales de la Presión ArterialSistólica = 90 – 140 mmHgDiastólica = 60 – 90 mmHgMedia = 70 – 105 mmHg

(PS + 2 PD) PAM = ----------

3

EVALUACION PACIENTE – VENTILADOR MECANICO

DESCRIPCION DE UN VENTILADOR MECANICO

(G): FUENTE DE GAS. (S): SEPARADOR. (CI ): CI RCUI TO ESPI RATORI O (CI ): CI RCUI TO I NSPI RATORI O. (H): HUMI DI FI CADOR. (P): MANOMETRO DE PRESI ON

(VE): SENSOR DE FLUJ O. MIDE EL VOLUMEN ESPI RADO. (C): SI STEMA DE CONTROL.

PARAMETROS DEL VENTILADOR MECANICO

Al iniciar la ventilación mecánica

se debe establecer los siguientes parámetros:

• FiO2.• Modo. • Frecuencia respiratoria (f). • Volumen corriente (VT) • PEEP. • Relación

inspiración/espiración (I:E).


FRACCIÓN INSPIRADO DE OXÍGENO (FIO2)

• Es la proporción en que se encuentra el oxígeno que suministramos dentro del volumen inspiratorio.

• Se ajusta desde una proporción del 21 al 100%. • El oxígeno en altas concentraciones puede ser tóxico.

VOLUMEN CORRIENTE (Vc):

• Volumen suministrado en cada insuflación.

VOLUMEN MINUTO (Vm) • Es el volumen suministrado en la unidad de tiempo, es igual al

(Vc) multiplicado por la frecuencia respiratoria. (FR)


El Vc suele estar determinado por el peso del paciente.

Vc = Kg de peso del paciente x 6 a 8 ml Vm = Kg de peso del paciente x 6 a 8 ml. X Frecuencia respiratoria (FR).

EJEMPLO

Un paciente conectado al ventilador en la modalidad de CMV (Ventilación mecánica controlada), que pesa 70 Kg., con una FR de 15 x’

programaremos el siguiente volumen/minuto: Vm = 70 Kg x 6-8 ml/ Kg x 15 respiraciones/minuto = 6300-8400 ml/m entonces el Vm es 6,3 – 8,4 L/m.


FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR)• Ajustada entre 15 a 20 resp/min, según patología del

paciente.

RELACION INSPIRACION/ESPIRACION

• La relación inspiración:espiración, es de 1:2, donde una parte del tiempo que se dedica a un ciclo respiratorio pertenece a la inspiración (tiempo de inspiración + tiempo de pausa), y dos partes se dedican a la espiración.


PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL ( PEEP )

• Es la aplicación de una presión supra-atmosférica constante en la vía aérea al final de la espiración.

• Se mide en cm H2O y el rango habitual de aplicación es de 5 a 20 cm H2O

• Recolecta alvéolos colapsados en atelectasias mejorando la compliance pulmonar, disminuye el trabajo respiratorio, mejora el intercambio gaseoso


PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL ( PEEP )

• A nivel pulmonar aumenta la presión de la vía aérea, y la presión intratorácica (pleural) entonces disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco.

• A nivel cardiovascular el aumento de la presión de la vía aérea, y la presión intratorácica (pleural) disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco.

• A nivel cerebral si disminuye el retorno venoso eleva la presión intracraneal.

HORA O2 TIPO DE VENTILADO

R

PRESION CUFF

FR/fr VT PEEP FIO2 PRESION PICO

OBSEVACIONES

07 am EMPOTRADO VEOLAR <25 mmHg

15/15

500 3-5mmhg

100%

< 35 mmHg

06 am

REGISTRO MONITOREO RESPIRATORIO DEL PACIENTE

EN VENTILACION MECANICA

SIMULADOR EVITA 2http://www.enferpro.com/documentosenfermeros.htm

1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial, secreciones bronquiales.

2. Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación o hipoventilación, dolor, ansiedad, deterioro musculoesquelético, neuromuscular.

3. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación perfusión, cambios de la membrana alveolo-capilar.

4. Disminución del gasto cardiaco r/c ventilación mecánica prolongada, variación de los parámetros hemodinámicos.

5. Riesgo de aspiración r/c presencia de TET o TQT, depresión de los reflejos nauseoso y tusígeno, alimentación por SNG.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

6. Alteración de la perfusión tisular renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica r/c hipovolemia o hipervolemia, desequilibrio V/Q, hipoventilación, disminución de la concentración de hemoglobina.

7. Riesgo de infección r/c TET,TQT, VM prolongada, disminución de la acción ciliar, defensas secundarias inadecuadas.

8. Ansiedad r/c entorno hospitalario, estancia prolongada, lejanía de la vida familiar, estado actual de salud.

9. Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas ( TET, TQT)

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RECORDAR: LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA

• El tubo endotraqueal (TET) , debe permanecer fijado para evitar los desplazamientos, el aseo oral, rotación del TET.

• IMPORTANTE LAS ALARMAS PRENDIDAS Y USO DEL AMBU.

• Neumotaponamiento o presión del cuff en el tubo orotraqueal o en la traqueotomía no > de 25mmHg.

• La alarma de presión pico o presión máxima debe estar ajustada no > a 40 mmHg.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RECORDAR: LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA

• PREVENIR LAS UPP con los cambios posturales, si es posible sentarlo por intervalos cortos.

• Vigilar residuo gástrico antes de cada toma. EVITAR LAS ASPIRACIONES Y NEUMONIAS.

• El baño del paciente es buen momento para valorar y dar los cuidados necesarios.

• NO OLVIDEMOS LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y AL APOYO EMOCIONAL.

“No somos seres humanos con una experiencia espiritual, somos seres espirituales con una experiencia humana”.

Teilhard de Chardin

Sacerdote frances que fue excomulgado por la iglesia por humanizar a Dios

monitoreo-paciente-critico

Documents

Transcript of monitoreo-paciente-critico