Monitorización de la

ventilación mecánica

invasiva…..de lo simple

a lo complejo……

EU: Elisa Maldonado

9 agosto 2013

Tópicos:

• Tradicional

• Mecánica Ventilatoria….su importancia

VC VCRPPC

SIMV

SIMV VC

Bilevel

SIMV VCRP

SIMV PC

APRV

Compensación Tubo

IPPV + AF

IPPV

BiPAP

CPAP

PS

Radio inverso

Alta frecuencia

Y que hago??????

Que monitoreamos

actualmente????

Modo

P max VA Nivel TOTV corriente

Fio2

P SoportePEEP ETCO2….???

Saturación

Que monitoreamos

actualmente????

Modo

V controlP Control

C/AC

Ventilador mecánico, controlador

presión:

Ventilador mecánico, controlador

volumen/flujo:

Que monitoreamos

actualmente????

Modo

Espontaneo

Bivent- BilevelSIMV ( VC-PC-

VCRP)CPAPP Soporte

Nos falta algo?????

Otros:• Hemodinámia

• Relación V/Q…..shunt?

• Prevención de NAVM, Bundles

• Nivel TOT, presión cuff

• Laboratorio: GSA (PaO2, PaCO2, SPO2, PH)-Pafio2, Svo2.

• Imágenes: Rx- TAC…..imágenes funcionales

• Gráfica

• Weaning

Hipertensión intraabdominal:Ventilación mecánica es factor predisponente para el desarrollo de HTIA,

incluso cuando no tienen otros factores de riesgo aparente

Effect of mechanical ventilation on intra-abdominal pressure in critically ill patients without other risk factors

for abdominal hypertension: an observational multicenter epidemiological study.

Soler -Tamargo.

Intensive Care, dic- 2012

Otros:Sedación /delirium

PaO2/FiO2

JAMA 2012; 307(23)

IOX

Chest. 2004;125:592---6.

IOx = PVA * 100 / Pa/FiO2

Normal = 0

Destete = < 5

Grave = > 10

Capnografía:

Medir espacio muerto

Estimación de GC

Distribución V/Q

Volumétrica si o si…….

� Distribución heterogénea: Condensaciones , áreas pobremente aireadas, áreas

bien aireadas, áreas totalmente colapsadas. ( TAC)

� Distensibilidad heterogénea.

� PTP: Es la diferencia entre las presiones meseta (Pm) y pleural, es mayor en

zona superior.

– Principal determinante: PTP

– Medir presión pleural, se requiere un balón esofágico, en clínica no se realiza.

Mecánica Respiratoria:

• Plateau

• AutoPEEP

• Compliance

• Resistencia

• Presión de distensión

Mecánica Respiratoria:

Presión máxima de vía aérea

• Es la presión que adquiere el sistema durante la ventilación, en la

modalidad presión control podemos prefijarla, mientras que en la de

volumen control no.

• Causa de aumento de PVA;

• Alteraciones en la distensibilidad pulmonar

• Fundamentalmente……..Obstrucción del TOT:

– Secreciones

– Paciente muerde el tubo.

– Signos de obstrucción bronquial

Presión Plateau

• Se aproxima a la presión que existe en los alvéolos, también llamado presión meseta y presión intra alveolar.

• Se debe cuantificar, por el riesgo que exista barotrauma asociado a VM.

• Siempre se debe medir en la modalidad volumen control y con pausa inspiratoria.

Aumento de la presión meseta1. SDRA

2. Edema pulmonar agudo ( cardiogénico)

3. Atelectasias

4. Aumento de PIA

5. Ocupación pleural ( derrames, hemotórax, neumotórax)

6. Intubación monobronquial

Auto PEEP o PEEP intrínseco

� El vaciamiento de las unidades alveolares está muy prolongada y el

pulmón no alcanza a vaciarse completamente, antes que la máquina inicie

la siguiente insuflación, generándose así presión positiva espontánea a

final de la espiración.

� Se debe medir siempre en paciente con patología obstructiva para

conocer el PEEP total que tiene la ventilación administrada.

� Se mide en modalidad volumen control en pausa espiratoria.

• Distensibilidad es la fuerza (o presión) requerida para expandir el pulmón

a un volumen determinado…

• Distensibilidad (C) = ΔV / ΔP

• Elastancia es la fuerza que tiende a colapsar el pulmón, o presión

requerida para inflar el sistema respiratorio en 1 litro sobre su posición de

reposo (CRF)

• Elastancia (E) = ΔP / ΔV = 1 / Distensibilidad

• CSR= 100 ml / cmH2O (erguido)

• CSR = 60 –80 ml/cmH2O (supino, sedado-paralizado)

Distensibilidad

• Medición estática (Medición de presiones a flujo cero)

• Pausa prolongada (> 2 seg)

• Sistema Respiratorio = Pulmón + Torax

• Medir PEEP total (PEEP ext + PEEP int)

• DSR= Vt / (Pmes -PEEPTOT)

• Paciente debe estar sin esfuerzo

• Ponderar por tamaño del individuo ( kg peso ideal)

Como se mide????

• Si bien el tejido pulmonar y las estructuras de la caja torácica ofrecen

algún grado de resistencia, cerca del 90% de la resistencia total del

aparato respiratorio está constituida por la que ejercen las vías aéreas.

• La R puede definirse como la presión requerida para generar un

determinado flujo.

Resistencia de las vías aéreas

R= P max de vía aérea- P plateau

Flujo• El incremento de la Pp respecto de la Pe, con una velocidad de flujo dada,

es indicativa de incremento de las resistencias.

• La resistencia se modifica fundamentalmente con los cambios de radio de

la vía aérea: Secreciones, broncoespasmo.

Resistencia de las vías aéreas

Resistencia instrumental:

Resistencia del sistema respiratorio:

Normal= 2 cmH2O/L/seg

Sujeto sano intubado (TOT 8,0) = 5-10 cmH20/L/seg

Sujeto sano intubado (TOT 7,0) = 10-15 cmH20/L/seg

Aumento de la RVA.

1. Obstrucción de mangueras y válvulas

2. Secreciones

3. Acodamiento de TOT

4. Broncoespasmo

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A Retrospective Exploration of Patient-Ventilator Monitoring

Intensity, Therapeutic Intervention Intensity, and Compliance

with Lung Protective Guidelines in a Cohort of Patients with

Adult Respiratory Distress Syndrome

Terry L. Jones RN, PhD

Article first published online: 19 FEB 2010

• VC: 600

• Pausa: 30

• PEEP: 5

• AutoPEEP 2

Cual es la compliance????

26 ml/cmH2O

• Pmax VA: 40

• Pausa: 20

• Flujo: 40Lt/min

R= P max de vía aérea- P plateau

Flujo

Cual es la Resistencia???

33,3 cmH2O/lt/seg

• TTC ( 60 seg/FR) EJ: FR 10: TTC 6 seg

• I:E, tiempo inspiratorio EJ: 1:2. TI 2 seg

• VC movilizado en inspiración 2 seg ,se movilizan 600 ml, en 1

seg se movilizan: 300 mlx 60 seg= 18 lt/min

• Si tengo los LT/min lo divido de 60 para calculo de RVA ( lt/seg)

Aumento Flujo con Aumento de FR y disminución del Ti

Y como calculo el flujo si no esta en el

ventilador?????

• Plateau

• AutoPEEP

• Compliance

• RVA

• Presión de distensión

• Pafi/o2

• IOX

Parámetros a monitorear

� Pafio2 bajo 300

� 9 y 17 hrs

� Cambios en VMI

� GSA ideal diarios en

pacientes con Pafio2

bajo 300

Nos falta algo?????

Weaning…..

• PIMax

• Tobin

• Po1

• Test fuga

“ Monitorear….monitorear y monitorear…..hasta que

las velas no ardan”

Conclusión: