Monitorización de los niveles plasmáticos con

fines terapéuticos

Ana DíezNoviembre de 2004

Indicaciones generales

Individualizar la dosis

-Al inicio del tratamiento en situaciones graves-Tras cambio de dosis

-Factores fisiopatológicos- Adición de nuevos fcos

- Se cuestiona la biodisponibilidad de la forma farmacéutica (ff)

Sospecha de toxicidad

Fármacos habitualmente monitorizados

Antibióticos: Aminoglucósidos, Vancomicina

Cardiotónicos: Digoxina

Broncodilatadores: Teofilina

Antiepilépticos: Fenitoina, fenobarbital, ac. valproico

Aminoglucósidos IAmikacina (A), Gentamicina (G), Tobramicina (T)

Absorción: No se absorben vía oral

Unión a prot plasmáticas: muy baja

Distribución: Agua extracelular.

Vd aumentado en edema, ascitis; disminuido en deshidratación, obesidad.

Acceso a:SNC <25 %

Secreciones bronquiales

Pobre

Esputo 10-50 %

Pleura Elevado

Tejido pulmonar Elevado

Bilis Variable (30%)

Excreción: FILTRACIÓN GLOMERULAR

Aminoglucósidos II

-Beneficio de la dosis única diaria (DUD):

Se potencia el efecto postantibiótico

Se disminuye la toxicidad

- DUD contraindicada:

Cl Cr < 20 ml/ml

Ascitis o exceso de volumen en 3º espacios

Quemados (> 20%)

El efecto antibiótico es dosis dependiente:

A, Dm: 10-20 mg/kg/d G y T, Dm: 4-8 mg/kg/d

Aminoglucósidos III

¿ Por qué monitorizarlos?

Ototoxicidad: exposición prolongada a conc séricas elevadas. A veces ireversible.

Nefrotoxicidad: + probable si función renal alterada y asociación con fcos potencialmente nefrotóxicos. Reversible

Imprescindible valorar periódicamente el Cl Cr y determinar las conc plasmáticas (especialmente el mínimo)

Aminoglucósidos IV

Determinar Cmáx: eficacia y toxicidad vestibular

y Cmin: toxicidad renal

T1/2 (h)

Tcee(h)

Tiempo de muestreo

A

1,5-15 7,5-75Valle:pre-dosisPico: IV 30 min post-dosis

G

T

¿ Cuando monitorizarlos?

Rango terapéutico (mcg/ml):

Amikacina: Valle [0-5] Pico:[15-25]

Gentamicina: Valle [0-2] Pico [5-12]

Tobramicina: Valle [0-2] Pico [5-12]

Vancomicina

Absorción: Oral: pobre, I.M. errática, Intraperitoneal 40%

Unión a prot plasmáticas: 10-50%

Distribución: ampliamente a tejidos y fluidos.

SNC sólo si inflamación (20-30% concentración plasmática). Penetración pobre al pulmón. Bilis (50%)

Excreción: iv: orina (80-90%), oral (heces)

¿ por qué monitorizarla?

Ototoxicidad

Nefrotoxicidad

T1/2 (h)

Tcee(h)

Tiempo de muestreo

4-10 20-30Valle: pre-dosisPico: IV 1h post-dosis

¿ Cuando monitorizarla?

Vancomicina II

Cmax: ototoxicidad

Cmin: Niveles eficaces y toxicidad renal

Rango terapéutico (mcg/ml): Valle [5-10 ] Pico [20-40 ]

Toxicidad: > 80

DigoxinaAbsorción: Oral: difusión pasiva en i.delgadoDistribución: tejidos periféricos: corazón, hígado, músculo,

riñón, intestino. Vd 6-7 l/kg. Unión a prot plasmáticas: 30%. Precaución en uremiaExcreción: orina (50-70%), bilis (30%)

¿ por qué monitorizarla?

-Factores que alteran la farmacodinamia: (hipokalemia,hipomagnesemia, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoxemia)

-Anciano

- Valorar un paciente con IC y/o FA que no responde a D adecuadas

-Aclarar sospecha de toxicidad

-Valorar el cumplimiento de un paciente descompensado que llega de Urgencias

Digoxina II¿ cuando monitorizarla?

T1/2 (h) Tcee(días)

Tiempo de muestreo

40 5-7

(15-20 en anuria)

12-24 h tras administración(al menos 4 h si adm iv, 6h si

oral)

Inicio de terapia:

Con dosis de carga: 12-24 h

Sin dosis de carga: 5 días

Continuación:

Si cambio de D: 5-7 días

Sospecha de toxicidad: antes de suprimir la DGX, y a las 6h.

Asociación de fcos: verapamilo, amiodarona

Rango terapéutico (ng/ml): [0,5-2 ] Toxicidad [>2,5]

TeofilinaAbsorción: Oral, depende de la f.f.

Metabolismo: hepático, dosis dependiente

T 1/2 de eliminación: variable, depende de la edad, función hepática, cardíaca, enfermedad pulmonar, hábito tabáquico

Excreción: orina (10%)

¿ por qué monitorizarla?

Existen muchos factores que alteran su Cl

Los síntomas de intoxicación se confunden: nauseas, vómitos, taquicardia

La monitorización puede ayudar a seleccionar una determinada especialidad

Teofilina II¿ cuando monitorizarla?

T1/2 (h) Tcee(días)

Tiempo de muestreo

Fumador

No fumador

4

9 (3-12h)

1-2

2

Pico (2 h tras la administración)

-Cuando la D habitual no se acompaña de una buena respuesta clínica

-Sospecha de toxicidad: arritmias, convulsiones

- Factores que modifiquen el metabolismo: interacciones

fenitoina, fenobarbital //eritromicina, propofol, ciprofloxacino

Rango terapéutico [ 8-20 mcg/ml]

Fenitoina (DPH)Absorción: oral: lenta

Distribución: 0,6- 0,7 L /kg

Unión a proteinas plasmáticas: 90-95%

Situaciones con baja conc de albúmina: quemados, cirrosis hepática, síndrome nefrótico

Situaciones que disminuyen la afinidad de la DPH por la albúmina: fallo renal, ictericia severa, fcos que desplazan, hiperbilirubinemia (> 15 mg/dl), uremia

Metabolismo: Hepático, dosis dependiente

Excreción: orina (<5%)

Fenitoina II

Por la cinética no linealPara asegurar niveles eficaces cuando se utiliza como profilaxisPara identificar la toxicidad silente (visión borrosa, ataxia, letargia).

¿ por qué monitorizarla?

¿ cuando monitorizarla?

-Al comienzo del tto

-Durante el tto: cumplimiento e interacciones

Fenitoina IIIT 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo

Dosis dependiente

(24h)

5-10 d (hasta 50 d)(48-96h si D

carga)

2-4 h tras administración iv4-8 tras administración oral

Conc 5-10 mcg/ml: puede ser terapéutica

Conc > 10mcg/ml , 50% pacientes disminuye la frec convulsión

Conc >15 mcg/ml , 86%

Conc 20 mcg/ml y no respuesta: añadir otro antiepiléptico

Rango terapéutico [10-20 mcg/ ml]. Fenitoina libre: [1-2,5 mcg/ml], Tóxico: 30-50 mcg/ml, Letal: > 100 mcg/ml

FenobarbitalAbsorción: oral: 70-90 %Unión a proteinas plasmáticas: 20-45%Metabolismo: hepático Excreción: orina (20-50%)

¿ por qué monitorizarlo?

¿ cuando monitorizarlo?

T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo

49-120 10-25 d No importa

Rango terapéutico: [15-35 mcg/ml]. Tóxico > 40 mcg/ml

Ácido valproico

Absorción: oral: 70-90 %Unión a proteinas plasmáticas: 80-90% (dosis

dependiente)Metabolismo: hepático Excreción: orina (3%)

¿ por qué monitorizarlo?

¿ cuando monitorizarlo?

T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo

8-15 h 2-3 d Valle: pre-dosis

Rango terapéutico: epilepsia [50-100 mcg/ml], manía [50-125 mcg/ml]. Tóxico: > 200 mcg/ml

Beneficios de la monitorización de las concentraciones plasmáticas

BENEFICIOS directos:

Aumento de la calidad de vida del enfermo y mejoría de los

síntomas. Disminución de los efectos adversos

Mejor control de las situaciones críticas y/o agudas

Disminución en la aparición de resistencias a un antibiótico

Posibilidad de evaluar la ctad de fco en el organismo

Incremento de la supervivencia en patologías graves

BENEFICIOS indirectos

Mayor conocimiento de la farmacocinética, interacciones y factores que motivan ineficacia o toxicidad

Identifica medicamentos con biodisponibilidad inapropiada

Coste de la monitorizaciónCOSTES directos

Molestias y riesgos de la extracción

Costes de las determinaciones

Costes de los Servicios de monitorización

COSTES indirectos

Tiempo de médicos y enfermeras

Riesgo de ineficacia y toxicidad por determinación inadecuada

Obtención y procesado de la muestra

TIEMPO DE EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA:

- Las muestras de rutina en el valle, excepto urgencia o toxicidad

- Se deben extraer una vez alcanzado el estado de equilibrio (después de 5 semividas de tto con la misma dosis)

- Fcos con distribución bicompartimental: DGX, Vancomicina, teofilina, fenitoina iv

- Las muestras obtenidas durante la perfusión iv debe tomarse del miembro opuesto

- Perfusión intravenosa: no importa el momento de muestreo siempre que se haya alcanzado el nivel estable

- AG: Valle y pico (30 min (iv), 60 min (im))

- Vancomicina: Valle y pico (1h)