Monitorización Hemodinámica

7/17/2019 Monitorización Hemodinámica

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Monitorización Hemodinámica

Introducción

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fsiológicocambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, sonde utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de lacondición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examenísico y otros auxiliares diagnósticos. Es undamental comprender ue losmonitores no son terap!uticos y ue "amás deben separar al clínico del lado delpaciente.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitosbásicos#

$. %lertar# &eg'n la condición del paciente y el nivel de monitorización, leavisa al clínico cualuier deterioro en la unción medida.

(. )iagnóstico *ontinuo# +ermite observar el comportamiento y cambiosdel paciente en una condición determinada.

. +ronóstico# La observación de las tendencias en los parámetrosobservados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico.

-. uía terap!utica# /acilita la evaluación y corrección de las medidasterap!uticas implementadas.

La monitorización incluye tanto t!cnicas no invasivas como invasivas, ue vandesde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del

)!bito *ardíaco 0)*1 y de las presiones intracardíacas mediantecateterizaciones. En este capítulo describiremos las indicaciones, las variableshemodinámica y su interpretación, los m!todos de monitorización y suscomplicaciones.

Manifestaciones Clínicas

Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con recuenciason evidentes y varían desde la disunción cardíaca ue se expresa contauicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos,rotes, galope y edema peri!rico, hasta el colapso cardiovascular y shoc2proundo con alteración del sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, pielpálida, ría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar ueexiste un grupo de pacientes en los ue sus mecanismos de autorregulaciónsostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shoc2. Esen este grupo donde la sospecha clínica "uega un rol anticipatorio, ue puedeestablecer una clara dierencia en la evolución y pronóstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica



)eben monitorizarse auellos pacientes ue por su condición clínicadesarrollan estados de ba"o )!bito *ardíaco. La magnitud e intensidad de lamonitorización variará seg'n la patología, sus antecedentes patológicos yactores de riesgo.

a. Estados de ba"o d!bito.

$. 3ipovolemia# deshidratación, hemorragia, uemaduras, trauma.

(. &hoc2# &!ptico, cardiog!nico, neurog!nico, distributivo oanafláctico.

. %lteraciones de la unción cardíaca# 4nsufciencia *ardíaca*ongestiva, miocardiopatías o 4narto 5iocárdico.

b. +acientes en riesgo de desarrollar ba"o d!bito.

$. +acientes con antecedentes cardio6pulmonares ue van a sersometidos a cirugía mayor.

(. *irugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.

. *irugía abdominal mayor.

Monitorización no invasiva

7ximetría de pulso

+or muchos considerado hoy en día como el uinto signo vital, lamonitorización continua es un m!todo simple ue mide la saturación uncionalde la oxihemoglobina. 5ide además la recuencia cardíaca y puede ser aplicadaseg'n el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi! y el pabellón auricular. Lalectura puede verse aectada en estados de mala perusión peri!rica y darlecturas erróneas. +ara evitar esto, si el oxímetro le permite, hay ue observarue la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial.%demás debemos observar ue la recuencia cardíaca del registro digital deloxímetro, corresponda a la recuencia cardíaca observada en el monitor E*.*omo el principio de la oximetría de pulso es la dierencia en la absorción deluz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualuier substancia uecoloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados erróneos.

8egistro %utomatizado de +resión %rterial

Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica ymedia, siendo esta 'ltima la medición más precisa. La precisión de su registrose ve aectada en estados de mala perusión y en arritmias. 3ay ue recordarue al igual ue en el registro manual, el mango de presión debe ser el



apropiado para la circunerencia de la extremidad del paciente. 9o debe usarseen extremidades con riesgo de isuemia y donde existan ístulas %6:. El mangoapropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

Monitorización Invasiva

:ariables 3emodinámicas y su 4nterpretación

a. Precarga: Es la carga o volumen ue distiende el ventrículo izuierdoantes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por elvolumen de sangre al fnal del período de llenado ventricular. &umedición se realiza con el cat!ter de &;an anz y corresponde a lapresión de oclusión de la %rteria +ulmonar. La presión venosa central y lapresión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al ladoderecho del corazón.

%lgunas condiciones en las ue la precarga está disminuida son#

$. 3ipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea,exceso de diur!ticos.

(. <auicardia por lo general mayor de $(= por minuto, disminuye lostiempos de llenado ventricular.

. :asodilatación con la consecuente disminución del retorno venosocomo puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidadendotelial, con disminución del volumen circulante eectivo, comoen la sepsis o anaflaxia.

*ondiciones o estados en los ue la precarga está aumentada son#

$. :asoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógenae hipotermia.

(. 3ipervolemia, por sobrecarga de volumen o en 4nsufciencia 8enaloligoan'rica.

. 4nsufciencia *ardíaca *ongestiva.

b. Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el ladoderecho se expresa como la 8esistencia :ascular +ulmonar 08:+1 y en ellado izuierdo como la 8esistencia :ascular +eri!rica 08:&1. 5ientrasmayor sea la postcarga menor será el d!bito cardíaco, de igual maneramayor será la presión de aurícula derecha. %lgunas condiciones uedisminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia,hipotensión y drogas vasodilatadoras. 5ientras ue está aumentada



cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión,estenosis aórtica entre otros.

c. Resistencia arterial sistémica: &e obtiene del cálculo de la +resión

%rterial 5edia 0+%51, +resión :enosa *entral 0+:*1 y )!bito *ardíaco0)*1.

+%5 6 +:*

8:& > 6666666666666666 x ?=

)*

La presión arterial es un re@e"o indirecto de la postcarga. &in embargo como yase mencionó los m!todos no invasivos recuentemente en el paciente crítico,no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condicionesde intensa vasoconstricción, la +.%. a menudo es menor ue la obtenida porm!todos invasivos.

Es importante tener en cuenta ue la +ostcarga no es estimada íntegramentepor la 8esistencia :ascular ya sea pulmonar o sist!mica. La resistencia estátambi!n in@uenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

d. Déito o gasto cardíaco: Es el producto de la recuencia cardíaca 0/*1por el volumen sistólico de eyección 0:&1 en litros por minuto.

)* > /* x :&

% menos ue exista un shunt intracardíaco, el d!bito cardíaco derecho eizuierdo es básicamente el mismo. +ara realizar la medición del d!bito esnecesario insertar un cat!ter de &;an anz 0ver más adelante1 La decisión demedir el )* está dada por la sospecha de un d!fcit en la oxigenación tisularpor alteraciones en la unción cardíaca. Es importante recordar ue los cambiosen el )* a menudo son un síntoma del problema más ue el problema mismo.

*ondiciones ue disminuyen el )!bito *ardíaco.

$. 5al llene ventricular por hipovolemia.

(. 5al vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad ovalvulopatías 0tric'spide o aórtica1

. %umento de la 8:& por hipertensión, vasoconstricción,insufciencia mitral, deectos septales entre otros.



*ondiciones ue aumentan el )!bito *ardíaco.

$. %umento de la demanda de oxígeno como el e"ercicio.

(. Enermedades hepáticas y tirotoxicosis.

. Embarazo.

-. )olor, temor, ansiedad. 0o"o1

A. 8espuesta a in@amación sist!mica precoz con disminución de las8:&.

e. !olumen "istólico de #$ección %!"& %"tro'e !olume& e Indice"istólico de #$ección %I"&: *orresponde al volumen de sangre

eyectado con cada latido. En un corazón disuncionante lo primero encaer es el volumen sistólico o índice sistólico 04&1 o 0&tro2e 4ndex1.4nicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sincambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros másimportantes en la monitorización invasiva.

)*0mlBmin.1

:& >6666666666666666

/* 0min.1

&* > superfcie corporal

/actores ue determinan el volumen sistólico de eyección 0recuerde uecualuier actor ue aecte el volumen sistólico modifcará el )!bito *ardíaco1.

$. +recarga.

(. +ostcarga.

. *ontractilidad.



. Contractilidad: 9o es más ue la habilidad del m'sculo cardíaco paracontraerse. 5ientras más se alargue la fbra muscular mayor será lauerza de contracción y volumen de sangre eyectada 0Ley de /ran2 6&tarling1. *omo es evidente existe una relación directa entrecontractilidad y )!bito *ardíaco. La contractilidad está aumentada porestimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la

)obutamina, %drenalina y )opamina. % su vez se encuentra disminuidaen enermedades ue aecten al m'sculo cardíaco, hipoxemia, acidosis ypor acción de drogas con eecto inotrópico negativo. La contractilidad nopuede ser medida pero si inerida a partir del volumen o índice sistólico.

+resión %rterial )irecta 0línea arterial1

La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó enestados donde la monitorización invasiva es poco precisa. %demás cumple conel ob"etivo de una monitorización continua y permite obtener muestras desangre arterial repetida sin recurrir a m'ltiples punciones. &eg'n algunosautores debería instalarse una línea arterial en todo paciente al ue se levayan a analizar los gases arteriales C de - veces en (- horas, disminuyendoel riesgo de complicaciones. Las arterias de elección son la radial, axilar oemoral. %lgunos autores promueven la elección de arterias centrales como laaxilar y emoral en algunas condiciones circulatorias de intensavasoconstricción. Esto se debería a la intensa constricción de las arteriasmusculares ue generaría gradientes de hasta A= mm3g entre la arteria radialy las arterias axilar y emoral. Entre las complicaciones observadas con lainstalación de L% se describen# hematomas, trombosis arterial, isuemia distal,pseudoaneurismas arteriales, ístulas %6: e inección. La mayor parte de estascomplicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a puncionarse, lat!cnica apropiada y el mane"o posterior de enermería. El asto *ardíaco esdirectamente proporcional al área ba"o la curva de presión. Las oscilacionesnegativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presiónpositiva, son un buen indicador del estado del d!fcit de volumen intravascular.

+resión :enosa *entral

En pacientes en los ue se sospecha una p!rdida de volumen la monitorizaciónde la +:* es una guía 'til para la reposición de volumen. La +:* por si sola noes un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada enpacientes con mala unción ventricular izuierda. La +:* por lo tanto no re@e"ael estado de volumen circulante, más bien indica la relación entre el volumenue ingresa al corazón y la eectividad con ue este lo eyecta. %unue la

medición aislada puede no tener ning'n valor, las mediciones seriadas enpacientes con buena unción ventricular izuierda pueden guiar la reposiciónde volumen. )e utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como elneumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Dussmaul esmuy evidente en el registro de la curva.

La colocación de cat!teres venosos centrales no solamente cumple con unaunción de monitorización 0+resión :enosa *entral1 sino además nos permiteseg'n el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar



drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o p3, alimentación parenteral,hemodiálisis o bien la inserción de cat!teres por su lumen como el cat!ter de&;an anz o marcapasos endocavitarios. Las vías de elección son lasyugulares internas y externas, el aborda"e sub6clavicular de la subclavia y lasvenas emorales. La punta del cat!ter debe uedar alo"ada en la vena cavasuperior, confrmándose su ubicación mediante una 8 de tórax. Entre las

complicaciones ue pueden producirse está la punción arterial y la ormaciónde hematomas ue en el caso del cuello pueden producir obstrucción de víaa!rea. La ormación de hematomas por desgarro de la vena subclavia opunción de la arteria, como es obvio no son compresibles, ormándosehematomas extrapleurales visibles en la 8 de <órax de control. El neumotóraxes la complicación más recuente a'n en manos experimentadas y se producesolamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El aborda"eizuierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácicoproduciendo un Fuilotórax. +or 'ltimo la inección del cat!ter es recuentecuando no se respeta la t!cnica est!ril.

*ateter de &;an anz

*omo ya se mencionó, el cat!ter de &;an anz nos permitirá analizar el perflhemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión yBohipoperusión. Este debe ser insertado por un m!dico ue conozca tanto lat!cnica, las complicaciones como la interpretación de los parámetros ue sederivan de su instalación. 0:er tabla $ y (1



%l avanzar el &G6 por la circulación central, podemos medir las presionesauriculares y ventriculares derechas, las presiones de la %rteria +ulmonar, la+resión de enclavamiento pulmonar o Hel capilar pulmonarH 0:er /iguras $1. +ortermodilución se puede estimar el )!bito *ardíaco. Entre las complicacionesdescritas están# arritmias, daIo valvular, lesiones de la %rteria pulmonar entreotras.



(igura ): *urvas de presión y su relación con E*8%> %urícula )erecha, 8:> :entrículo )erecho, +%> %rteria+ulmonar,+%G> Enclavamiento

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