APARATO RESPIRATORIO Se produce unadisminución de la fuerza de los músculos respiratorios, ycalcificación de las articulaciones externo costales, lo queconduce a que toda la motilidad de la caja torácica disminuya.Esto muchas veces va a ocasionar que un simple resfrío ogripe que produce secreciones, como la pared del tórax estárígida como una jaula, va a impedir que pueda movilizar confacilidad estas secreciones y desencadenar una insuficienciarespiratoria aguda con retención de secreciones o"broncoplejía" que puede conllevar a un curso fatal. No es infrecuente el hallazgo de crepitantes basales a la

auscultación, como manifestación de una fibrosis pulmonar,que no justifica mayor agresividad diagnóstica.

Igualmente hay una disminución de la reacción de losquimiorreceptores tanto centrales como periféricos a lasvariaciones del PH, del C02, y del oxígeno; el epitelio de lasarterias pulmonares va a sufrir un engrosamiento; todas estasalteraciones hacen que el volumen residual aumente, siendomayor en el paciente postrado. Estas alteracionesmorfológicas también se van a traducir en las diferentespruebas de función pulmonar, hay una disminución delvolumen ventilatorio máximo, de la capacidad vital y otraspruebas de función pulmonar. Respecto a lagasometría arterial el PH no sufre modificaciones, igualmenteque el CO2, en cambio la presión parcial, de oxígeno (PO2) sídisminuye. Existen diversas fórmulas para encontrar la PO2 deacuerdo a la edad, como la fórmula de Sorbini (PO2 = 109 -0.43 x edad). Lo importante es reconocer que laspersonas ancianas pueden tener un menor nivel de PO2 ensangre, pero esto hace también que pequeñas disminucionesde 5 u 8 mmHg del PO2 traigan mayores alteraciones, como laaparición e delirio etc. En cuanto a la capacidad de difusióndel oxígeno o del CO2 hay un leve disminución, con unaumento del gradiente alveolocapilar.

La mayoría del personal de salud está familiarizado

con las enfermedades más comunes y prevalentes que sepresentan en la población geriátrica, pero pocos sonconocedores de los cambios fisiológicos normales asociadoscon el envejecimiento, los cuales pueden determinar lapresencia o ausencia de síntomas, el nivel de funcionamientoy el resultado de exámenes diagnósticos aparentementeanormales (1).

El aparato respiratorio se encuentra expuesto deforma constante a contaminantes y agresores del medioambiente; a pesar de la función de barrera que ejerce la víaaérea superior, hay una alta predisposición a presentarpatologías transmisibles y ocupacionales. Debido a lo anterior,un sistema que está expuesto por seis o más décadas a ungran número de contaminantes y tóxicos ambientales, puedepresentar grandes cambios a nivel estructural y funcional quehacen difícil la diferenciación entre envejecimiento pulmonarnormal y patológico (2). Igual en ausencia de enfermedad, elgrupo de ancianos es una población más heterogénea que ladel grupo de jóvenes, como lo describió Bernard Isaacs: “Loúnico que se incrementa con el envejecimiento es lavariabilidad” (3), lo que contribuye a que sea difícil establecerun límite entre lo normal y lo patológico en la edad avanzada.

La mayoría del conocimiento que existe a nivel delenvejecimiento pulmonar proviene de estudios anatómicosrealizados entre los años 1950 a 1960. Sin embargo, unamejor comprensión de este proceso reviste gran importanciaen la medida que permitirá una mayor interpretación ycomprensión del impacto de enfermedades que se presentancon mayor frecuencia en este grupo de población como sonlas infecciones del tracto respiratorio y la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) (4). La razón principal para definir los cambios normalesdel sistema respiratorio asociados con el envejecimiento,aquellos que se presentan después del desarrollo normal en

ausencia de una enfermedad establecida o exposición atóxicos, es la interpretación adecuada de síntomas, signos yestudios diagnósticos en ancianos para evitar intentosinapropiados de medicalizar fenómenos normales (5,6).

Las principales características del envejecimiento delsistema respiratorio reflejan cambios anatómicos yestructurales a nivel de: el retroceso elástico pulmonar, ladistensibilidad de la pared torácica y la fuerza de los músculosrespiratorios (7).

Muchos de los cambios funcionales asociados con la edadestán relacionados con estos tres fenómenos. La presenterevisión describe los cambios relacionados con elenvejecimiento a nivel estructural y funcional del sistemarespiratorio, sus posibles factores etiológicos, efectos a nivelde la mecánica respiratoria y del intercambio de gases y susconsecuencias a nivel clínico.

Cambios A Nivel Estructural

Celular

A nivel celular no se ha encontrado evidencia quedemuestre cambios en el número o función de los neumocitostipo II, como tampoco en la cantidad o calidad del surfactanteque producen (8). Aunque sí se han documentado cambios enla población de células y componentes del líquido del lavadobroncoalveolar (LBA). En el estudio observacional realizadopor Thompson et al. llevado a cabo en personas conespirometría normal, se encontraron diferencias relacionadascon la edad en las células del LBA, que reflejan cambios en elrevestimiento epitelial de los pulmones. El grupo de ancianos(promedio edad: 74 años y rango 70-80 años) tuvo unporcentaje mayor de neutrófilos (40% vs. 10%, p<0.005) ybajo porcentaje de macrófagos (32% vs. 67%, p<0.0001) al

comparar con el grupo de personas jóvenes (promedio edad:27 años y rango 19-34 años) (9). La significancia a nivelclínico de estas diferencias en la población celular a nivelpulmonar podría explicar el alto riesgo que tienen los ancianosde presentar infecciones del tracto respiratorio inferior.

Anatómicos

Durante las dos primeras décadas de la vida lospulmones están en fase de crecimiento y maduración. Elmáximo número de alvéolos se obtiene entre los 10 a 12 añosde edad; posteriormente, empieza la maduración del sistemarespiratorio la cual se acelera hasta alcanzar su funciónmáxima, que se obtiene alrededor de los 20 años en lasmujeres y a los 25 años en los hombres. El pulmón humanotiene cerca de 300 millones de alvéolos, cuyo número no sedisminuye con el envejecimiento; sin embargo, la geometríapulmonar en esta zona se distorsiona en parte por los cambiosen la forma de los alvéolos, los que tienden a dilatarse yaplanarse (10). El aplanamiento de la superficie interna delalvéolo está asociado con una disminución en la superficiealveolar (75 m2 a los 30 años de edad y 60 m2 a los 70 añosde edad, una reducción de 0.27 m2 por año) (11). De formaconsistente, estudios morfológicos han encontrado unaumento en el promedio de la distancia entre las paredes yuna disminución en el área de superficie de la vía aérea porunidad de volumen pulmonar, la cual se inicia alrededor de latercera década de vida (8). En la Figura 1 se comparan loscambios histológicos entre el pulmón de un paciente joven yun anciano.

El término “Enfisema Senil”, acuñado en la literaturamédica desde el siglo XX (12,13), fue usado para describir loscambios en la forma y distensibilidad del tórax (14), y elaumento del tamaño del espacio aéreo con el edad (15). Lasinfluencias del tabaquismo, enfermedad ocupacional y la

contaminación ambiental sobre la histología del pulmón nofueron consideradas cuando se atribuyeron estos cambios alenvejecimiento normal. El término enfisema senil fueabandonado debido a que el diámetro normal del espacioaéreo de acuerdo con la edad no ha sido definido, comotampoco la falta de relación entre la histología enfisematosapresente en los pulmones envejecidos con la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (16).

Un hallazgo que se encuentra con frecuencia en lamayoría de los ancianos es el cambio en la forma del tórax, elcual es producido por fracturas vertebrales parciales ocompletas asociadas con osteoporosis, calcificación de loscartílagos costales y cambios degenerativos a nivel de lasarticulaciones costo-vertebrales, que aumentan la cifosisdorsal y el diámetro antero-posterior del tórax originando elconocido tórax en tonel (11). Estos cambios de la paredtorácica no sólo alteran su distensibilidad sino también lacurvatura del diafragma, lo que tiene un efecto negativo en sucapacidad para generar fuerza (17).

Cambios A Nivel Funcional

Hay una compleja interrelación de cambios que sepresentan a nivel pulmonar y en la mecánica de la paredtorácica, los cuales contribuyen a que se altere la funciónmuscular, los volúmenes pulmonares, las tasas de flujoventilatorio y el control de la respiración.

Función muscular

Para vencer las resistencias ofrecidas por el pulmón,las paredes del tórax y del abdomen, los músculosrespiratorios deben realizar un trabajo mecánico, durante elcual consumen una gran cantidad de oxígeno (O2)proporcional a la magnitud del trabajo realizado. Al analizar la

reserva ventilatoria es importante mencionar que el trabajoventilatorio es ineficiente debido al gran consumo de energíaque hace. En condiciones de reposo, el 90% de la energía seutiliza para que los músculos de la respiración puedan realizarsu metabolismo y sólo el 10% restante es utilizado paratransportar O2 y bióxido de carbono (CO2) a través delespacio aéreo (18). En situaciones de estrés en las que serequiere un aumento en la ventilación, el O2 adicional que seobtiene termina siendo utilizado por los músculos de larespiración, lo cual hace que ancianos con una baja reservafuncional pulmonar o una enfermedad pulmonar crónica debase estén en un alto riesgo de desarrollar falla respiratoriaaguda cuando se les superpone un evento estresante queincrementa las demandas metabólicas y ventilatorias, comoson los procesos infecciosos a nivel tracto respiratorio (11) yla insuficiencia ventricular izquierda (19).

Con el envejecimiento se presentan cambios a nivelde los músculos esqueléticos, en parte producidos por algúngrado de sarcopenia que probablemente afecta también lafunción de los músculos esqueléticos respiratorios. Lasarcopenia hace referencia a la pérdida de la masa muscularpor debajo de un umbral crítico que puede llevar al anciano adiscapacidad física (20); está dada por el menor número decélulas en los órganos y la falta de uso en el tejido muscularestriado. A los 70 años el músculo esquelético ha perdido el40% de su peso máximo obtenido en la edad adulta,comparado con el 18% para el hígado, 11% para el pulmón y9% para el riñón (21). Esta situación es más dramáticadespués de los 80 años y parece ser la razón por la cual seaumenta la vulnerabilidad en este grupo poblacional puestoque la sarcopenia influencia, en forma notable, la disminuciónde fuerza y movilidad y contribuye a la fragilidad (22).

Los principales determinantes en la disminución de lafuerza muscular asociados con la edad son: la disminución en

la masa muscular, disminución en el número de fibrasmusculares especialmente las tipo II (contracción rápida) y lasunidades motoras, alteraciones en las uniones neuro-musculares y pérdida de las neuronas motoras periféricas condenervación selectiva de las fibras tipo II (23). Otros factoresa tener en cuenta que se han relacionado con la capacidadpara generar fuerza por los músculos respiratorios son elestado nutricional (24) y la presencia de diferentes patologías,entre las cuales se tienen: insuficiencia cardíaca (25),enfermedad de Parkinson (26) y secuelas de enfermedadcerebrovascular (27).

La mayoría de las investigaciones que se hanrealizado para determinar los cambios que trae elenvejecimiento humano sobre los músculos de la respiraciónhan medido la presión inspiratoria máxima (PIM) y la presiónespiratoria máxima (PEM), lo que ha hecho difícil precisar loscambios asociados con el envejecimiento de músculosrespiratorios específicos, debido a que los cambios producidos,se dan de forma simultánea en las propiedades del pulmón,en la pared torácica, como también en la interdependenciaque tienen los diferentes grupos musculares (28). La PIMdisminuye en forma linear, mientras que la PEM lo hace enforma curvilínea entre las edades de 20 a 65 años en un valorcercano al 15% (29). Al estudiar de forma especifica aldiafragma, que es el principal músculo de la respiración, seencontró que su función contráctil disminuyó en formasignificativa aproximadamente en un 25%. Los cambiospresentados durante el envejecimiento en los músculosrespiratorios son descritos en la Tabla 1.

Tabla 1. Cambios en los músculos respiratorios con elenvejecimiento

• Disminución de la fuerza muscular• Mayor predisposición a la fatiga cuando se incrementa

el trabajo respiratorio (ejercicio, neumonía)• Incremento en la relación del metabolismo glucolítico

(anaerobio) al compararlo con el oxidativo (aerobio)• Disminución en el riego sanguíneo muscular• Disminución en las presiones inspiratorias y espiratorias

máximas

Mecánica pulmonar y de la pared torácica

La mecánica de la respiración se hace por dosmovimientos: la inspiración y la espiración. La fase de lainspiración es un proceso activo, producido por acción de lacontracción del diafragma que origina un aplanamiento de labase del tórax y de los músculos intercostales externos quecausan una elevación de las costillas, produciendo así unaumento en el volumen pulmonar, disminución en la presiónintrapleural y generando el flujo necesario para la inspiración.La fase de la espiración es un proceso pasivo, resultado de laretracción del pulmón y de los músculos por su elasticidadpropia proveniente de las fibras elásticas del parénquimapulmonar y de la tensión superficial producida por el líquidoque cubre el epitelio alveolar (30).

La elasticidad se define como la propiedad que tienela materia de retornar a su forma original luego de serdeformada por una fuerza externa. Al inicio de la espiración seestablece un gradiente entre el alvéolo y el exterior donde lapresión intra-alveolar es mayor, lo cual genera un flujo de airede adentro hacia fuera hasta llegar al punto donde laspresiones se igualan y posteriormente se aumentan laspresiones alrededor de la vía aérea originando su cierre(presión de cierre) (31). En condiciones normales de reposo,hay un equilibrio entre las fuerzas que traccionan el pulmónhacia adentro compensado por las fuerzas que traccionan lapared del tórax hacia fuera, lo cual permite que los volúmenespulmonares se mantengan.

La distensibilidad se define como el cambio devolumen por unidad de presión sobre el pulmón, la cual esmedida con la presión de retroceso elástico por manometríaesofágica. Con el envejecimiento se produce una disminuciónde la distensibilidad de la pared del tórax, mientras que ladistensibilidad del pulmón se aumenta (32). Al cambiar laspropiedades elásticas del pulmón con el proceso delenvejecimiento, el cierre de la vía aérea se establece de formamás temprana, lo que produce retención de aire (33). Loanterior se puede entender al realizar una analogía entre elpulmón y un globo de aire: cuando éste está nuevo eselástico, poco distensible y expulsa por completo el aire quehay en su interior, mientras que cuando está desgastado(envejecido), es menos elástico y no expulsa completamenteel aire que hay en su interior (retención de aire) (34).

Las propiedades elásticas del pulmón dependen enparte de la elastina y del colágeno, que son proteínasextracelulares insolubles, cuyas características son sulongevidad, fuerza y resistencia a la degradación. Estasproteínas forman una red fibrosa la cual está en continuidaddesde el hilio a los ductos alveolares. En el bronquio y grandesbronquiolos las fibras están organizadas de forma longitudinal,más distal, a nivel de los bronquíolos respiratorios y ductosalveolares se organizan de forma helicoidal (4). Los cambiosrelacionados con el envejecimiento de estas proteínas hansido sujeto de investigaciones y de forma llamativa a pesar dela disminución en el retroceso elástico, varios estudios handemostrado un incremento de la concentración de la elastinacon la edad (35). Pierce realizó un estudio donde se tomaron45 muestras de lóbulo medio pulmonar en autopsias depacientes que no murieron por causa de enfermedadpulmonar y halló un incremento relacionado con la edad en larelación elastina-colágeno (r = 0.73) medidos en gramos porpeso seco (36). A nivel de la elastina se ha encontrado que

ésta compromete el retroceso elástico debido a modificacionesen la disposición espacial y el entrecruzamiento de la red defibras, y a la presencia de seudo-elastina (11).

El colágeno representa entre el 15 al 20% del pesoseco pulmonar, el cual es aproximadamente el doble del de laelastina y su concentración promedio parece cambiar poco conla edad (37). Con el envejecimiento se produce un incrementoen los entrecruzamientos del colágeno pulmonar queproducen cambios a este nivel, entre los cuales seencuentran: aumento en el tamaño de los ductos alveolares,reducción en el área de superficie y disminución en lacapacidad de difusión (4).

SISTEMA CARDIOVASCULAR El envejecimiento del sistema cardiovascular tieneuna importancia extraordinaria como responsable de lasenfermedades que la afectan. Hay que recordar que laenfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte delas personas mayores. El corazón va a ser otro de losórganos que va a sufrir una serie de alteraciones con elenvejecimiento; se ha encontrado con bastante frecuenciaengrosamiento del ventrículo izquierdo, probablemente estose deba a una respuesta a la mayor rigidez de las arterias,aunque en personas que realizan poco ejercicio físico, puedeestar ausente; en el corazón también va haber una pérdidaprogresiva de las células musculares y esto sobre todo semanifiesta en el tejido de conducción, tanto así por ejemploque en el nódulo sinusal también llamado marcapaso delcorazón, a los 75 años solamente encontramos el 10% de lascélulas, con respecto a los más jóvenes. Esto hace que lostrastornos de ritmo como la fibrilación auricular, los bloqueosaurículo-ventriculares, sean mucho más frecuentes en estaedad. Los miocitos que quedan generalmente estánhipertrofiados como un proceso compensatorio. -También hayprocesos degenerativos, mayor depósito de colágeno, de

lipofuccina a nivel del corazón, y alteración de los procesos deoxidación. Las válvulas también van a sufrir alteraciones, va ahaber mayor fibrosis, depósito de calcio, sobre todo en laválvula mitral. Estos cambios se traduce en las diferentesfunciones del corazón, y lo que más va a alterar es la funcióndiastólica; la función sistólica generalmente va a estarconservada, sobre todo en pacientes normotensos y enreposo, la fase sistólica suele prolongarse, lo que esimportante porque repercute en la fase de relajación, lo queimpide el llenado rápido en la fase inicial de la diástole. Estoen parte las aurículas lo compensan con su contracción, de ahítan importante aquellos procesos como fibrilación auriculardonde esta ayuda de la aurícula está ausente, y porconsiguiente puede precipitar la insuficiencia cardiaca.

La adaptación al ejercicio va a disminuir, tanto lafrecuencia cardiaca máxima como el llenado ventricular noaumenta como en individuos jóvenes, también la respuestavasodilatadora de las arterias es menor, con lo que durante elejercicio aumenta la postcarga. También hay unareducción de los baroreceptores carotídeos y aórticos, quehace que se adapte menos a las diferencias de presión arterialy volumen, y es por eso, ante pequeñas variaciones delvolumen y de la presión arterial, va a aparecer con másfrecuencia la hipotensión ortostática y el síncope. Encuanto a las alteraciones electrocardiográficas, son muycomunes en las personas mayores, a los 40 años el 70% delas personas tienen un electrocardiograma normal, mientrasque a los 80 solamente el 201%, las alteraciones másfrecuentes, son el aumento de la incidencia de la onda Q, ladesviación del eje a la izquierda, el aumento del voltaje de lasderivaciones izquierdas, alteraciones del segmento ST, losbloqueos de primer grado, y sobre todo lo que es bastantefrecuente la fibrilación auricular; hay que recordar que elinfarto de miocardio es una causa importante del fallecimientode las personas, y en todas las necropsias vamos a encontrar

hasta el 20% de personas con infartos de miocardio, ymuchas veces silentes, debido a la disminución del umbral deldolor en las personas mayores. En cuanto a los principalestipos de arritmias, son las más frecuentes las extrasístolessupraventriculares, luego la fibrilación auricular, los bloqueosAV de primer grado. Las arterias también van a sufrir cambiosmorfológicos y funcionales. Se observa un aumento deldiámetro de la luz, un aumento de la longitud de la mayoríade las arterias, sobre todo de las arterias grandes, con unengrosamiento de su pared muscular, lo que va también atraer una mayor rigidez; éstos cambios son similares a los queencontramos en las arteriosclerosis pero hay unas pequeñasdiferencias. Mientras que en el envejecimiento estos cambiosmás se manifiestan al nivel de las arterias elásticas ycompromete mayormente la capa media, y la aorta torácica;en los procesos donde la arteriosclerosis es mayor, esto se vesobre todo en las arterias musculares, la capa máscomprometida es la íntima, y las alteraciones se venmayormente en la aorta abdominal, pero muchas veces tantosestos procesos degenerativos del envejecimiento, como laarteriosclerosis se superponen, y también estos cambios van apredisponer a que la arteriosclerosis suceda con mayorfacilidad. La íntima de las arterias también sufremodificaciones, hay alteración en la forma, tamaño,orientación de las células, el espacio subendotelial seengruesa, hay alteraciones en la lámina elástica interna, ytambién hay alteraciones de la respuesta vasodilatadoramediada por el endotelio. La capa media también sufrealteraciones, hay un aumento de las células musculares lisas,de los depósitos de calcio y colágeno, disminución de laelastina, y formación de productos de glucación que tiene quever mucho con la rigidez de la arterias. Esto traecambios funcionales de las arterias: vamos a encontrar unaumento de la velocidad de ondas de pulso, una mayorturbulencia de flujo sanguíneo que va a condicionar a la

arteriosclerosis; también hay una disminución de lasensibilidad al cambio brusco de volumen, por eso laspequeñas pérdidas de volumen pueden ocasionar hipotensióny síncope, y pequeños aumentos de volumen puedenocasionar hipertensión.

Finalmente, todos estos cambios hacen que haya unaumento de la presión arterial sistólica y también de la media,mientras hay una disminución de la presión arterial diastólica,aumentando así el número de personas con hipertensiónarterial sistólica aislada.

Cambios a nivel estructural

La mayoría de los componentes del sistemacardiovascular presentarán algún cambio durante elenvejecimiento. Aunque a este proceso se le han atribuidovarias modificaciones a nivel morfológico no todas tienen elmismo significado a nivel clínico.

Miocardio

El corazón tiene un esqueleto fibroso que le sirve desoporte y de anclaje para sus diferentes estructuras, lasaurículas hacia arriba con el tabique que las divide, losventrículos hacia abajo y las formaciones valvulares, lo mismoque el origen de los grandes vasos hacia el centro de dichaestructura fibrosa (9).

En general, el corazón tiende a aumentar de tamañocon la edad, debido principalmente a hipertrofia de la célulamiocárdica; otros factores que contribuyen son el aumento dela grasa pericárdica y el depósito de amiloide y de lipofuscinaen el tejido cardiaco (10).

Algunos de los miocitos se hipertrofian, otros mueren

o se atrofian (atrofia parda por acumulación de gránulos delipofuscina) y son reemplazados por tejido fibroso. Aquellosmiocitos que sobreviven pueden contener múltiples núcleos yun alto número de copias de cromosomas (poliploidia) (11). Elnúmero total de miocitos disminuye con la edad;aproximadamente el 35% del total de miocitos ventricularesmuere entre los 30 y 70 años de edad. Esta pérdida es másacentuada en hombres que en mujeres y es independiente dela presencia de enfermedad cardiovascular (12). La muertecelular se produce por necrosis o apoptosis (muerte celularprogramada), que puede ser compensada por alguna de lasformas de proliferación celular anteriores (13). El efecto netoentre el proceso de muerte y reparación celular es un cambioen la relación de miocitos a fibroblastos. Así, al morir losmiocitos éstos son reemplazados por fibroblastos, los cualescontinúan dividiéndose y produciendo colágeno, hecho quealtera las propiedades mecánicas del corazón produciendo unventrículo más rígido y menos distensible cuando se lecompara con el de personas jóvenes. Este cambio es máspronunciado en individuos que padecen hipertensión arterial(14).

Las diferencias de género también se presentan anivel del remodelamiento ventricular, el cual es producto delaumento de la sobrecarga por presión, generando con mayorfrecuencia hipertrofia ventricular concéntrica en las mujeres ehipertrofia excéntrica en los hombres (15).

La masa miocárdica aumenta de 1 gramo a 1,5gramos por año entre los 30 y 90 años (16), con unengrosamiento de la pared posterior y del septum; éste últimopuede adquirir una forma sigmoidea entre la raíz aórtica y eleje del ventrículo izquierdo, sin producir repercusiones a nivelclínico (17).

Más del 50% de las personas mayores de 70 años

tienen depósito de material amiloide en su sistemacardiovascular, el cual se incrementa con la edad (18). Haydos tipos de amiloidosis cardiaca. La forma más frecuente sepresenta en la aurícula, donde el amiloide se localiza a niveldel miocardio y del intersticio. Esto fue demostrado por Lie yHammond en su estudio de autopsias de 237 corazones depersonas que tenían edades entre 90 a 105 años, donde seencontró que en el 66% de los casos había depósitos focalesde material amiloide a nivel de la aurícula (19). La segundaforma de amiloidosis cardiaca se caracteriza por tener unadistribución mucho más difusa tanto en aurículas como enventrículos. La amiloidosis cardiaca «normal», debediferenciarse de la amiloidosis cardiaca senil, la cual es unproducto de la degradación de las proteínas transportadorasde la hormona tiroidea y del ácido retinoico, donde el materialamiloide se deposita de forma predominante a nivelventricular.

La lipofuscina es un pigmento pardo que sólo seacumula en las células envejecidas de los mamíferos,especialmente en células diferenciadas como neuronas ycélulas miocárdicas (20). Se cree que es producto final delmetabolismo de la peroxidación lipídica de las lipoproteínascelulares. Debido a que es un producto del metabolismooxidativo, la lipofuscina ha sido relacionada con la teoría delos radicales libres, una de las teorías que explica el procesodel envejecimiento cardiaco (21). Su acumulación es sólo unmarcador de envejecimiento ya que no se le ha identificadoalgún significado clínico (11).

La tabla 1 resume los principales cambiosmorfológicos que ocurren durante el envejecimiento a nivelcardiaco.

Sistema de conducción cardiaca

El sistema de conducción cardiaca está constituidopor fibras musculares estriadas, modificadas de tal maneraque su velocidad o frecuencia de descarga es más rápida quela del resto del miocardio; a su vez, las distintas partes delsistema de conducción tienen frecuencias de descargadistintas unas con otras, ya que con esto se consigue que lacontracción cardiaca se realice con una adecuada sucesión defenómenos (9).

El sistema de conducción cardiaca también estásujeto a alteraciones con el envejecimiento. En el nodosinoauricular hay una disminución en el número de las célulasmarcapasos, encontrándose que el 90% de las células queestaban presentes a los 20 años de edad han desaparecido alos 75 años (22). También se han descrito fibrosis y depósitosde grasa a nivel del nodo sinoauricular con el envejecimiento ycompromiso del nodo auriculoventricular, debido a lacalcificación del esqueleto fibroso cardiaco. Los depósitos dematerial amiloide a nivel auricular y los cambios del tejido deconducción, pueden llevar al incremento de microcircuitos deentrada y al desarrollo de trastornos del ritmo cardiaco comobloqueos de primero y segundo grado, síndrome de senoenfermo y fibrilación auricular (18).

Aparato valvular

El aparato valvular, de igual forma, está sujeto acambios degenerativos con la edad, en especial en la válvulaaórtica, donde hay un aumento en la rigidez, del depósito decalcio, del engrosamiento y la formación de nódulos en susmárgenes, que ocurre de forma progresiva y constante alenvejecer, resultando en estenosis aórtica sin fusión comisuralo en insuficiencia aórtica por dilatación del anillo (23).

Suceden cambios similares en la válvula mitral, quese presentan con menor severidad pero con mayor frecuenciaen mujeres. La calcificación del anillo puede llevar ainsuficiencia mitral por prolapso de la valva posterior hacia laaurícula. Estos cambios, sumados a la estenosis aórtica,pueden llevar a falla cardiaca, en especial si hay patologíacardiovascular de base. Debido a los cambios en el sistemavalvular mitroaórtico se puede explicar el hallazgo frecuentede soplos de baja a moderada intensidad en los ancianos, queen general no representan una patología de relevancia clínica.Además, se produce acortamiento y adelgazamiento de lascuerdas tendinosas, lo que predispone a su ruptura, comotambién alteración en los músculos papilares.

La válvula tricúspide puede presentar un leveengrosamiento nodular fibroelástico, mientras que la válvulapulmonar cambia muy poco con la edad.

Sistema vascular y endotelio

Se conoce desde tiempo atrás que con elenvejecimiento los vasos arteriales del ser humano se tornanrígidos y aumentan de diámetro (24). Con la edad las grandesarterias de conducción se engruesan y pueden llegar adilatarse o elongarse (8). Este crecimiento se produce en laregión de la íntima, debido al cúmulo de células y dedepósitos de sustancias en la matriz, lo cual, asociado con lafragmentación de la membrana elástica interna y elincremento del contenido de colágeno, hace que se tengamayor probabilidad de desarrollar aterosclerosis con el pasodel tiempo (25). Además, hay un incremento en la cantidad yen el entrecruzamiento de las fibras de colágeno en la capamedia de las arterias que las hacen ser menos elásticas (26).El aumento de la actividad de la elastasa y del depósito decalcio y de lípidos asociado con la edad, hacen que la elastinasea más susceptible a su fragmentación y degradación

enzimática, llevando a una reducción en su contenido. Deigual forma, se disminuye la cantidad de glicoproteínas de lasfibras elásticas que las hacen ser más frágiles a los efectoshemodinámicos (27).

Aunque el contenido total de mucopolisacáridos de lamatriz intersticial no cambia con la edad, la cantidad dedermatansulfato y de heparansulfato se incrementan; sucedelo contrario con el ácido hialurónico y el condroitinsulfato, quedisminuyen.

La aorta disminuye su elasticidad, aumenta su calibrey se hace tortuosa, lo que produce un incremento en lapresión sistólica y de pulso, con poca alteración en las cifrasdiastólicas y elevación unilateral del pulso yugular en el ladoizquierdo debido al pinzamiento del tronco imnominado (28).El radio interno de la aorta durante la sístole aumenta 9% pordécada, desde los 20 hasta los 60 años de edad (5). Lasarterias coronarias aumentan en longitud y amplitud, y setornan tortuosas, de la misma forma como ocurre en lamayoría de las arterias sistémicas.

Durante el envejecimiento las células endoteliales setornan más irregulares en cuanto a su forma, tamaño yorientación (11). Esto altera el flujo laminar, lo cualincrementa la posibilidad de depósito de lípidos y de disecciónde la íntima. Con la edad, el endotelio se hace mássusceptible al daño producido debido al estrés oxidativo y alos radicales libres (29).

La tabla 2 resume los principales cambiosmorfológicos que ocurren durante el envejecimiento a nivelvascular.

Cambios a nivel funcional

Existe una tendencia a presentar respuestascardiovasculares alteradas que generan mayor susceptibilidaddel corazón a desarrollar trastornos clínicos específicos; aunen ancianos sin cambios fisiológicos evidentes, esta situaciónse ha denominado «presbicardia», así el corazón del ancianotiende a desarrollar arritmias y falla cardiaca en situaciones deestrés. Por ello, el conocimiento de las repuestasdeterminadas por el proceso del envejecimiento normal, enoposición a las desencadenadas por la enfermedadcardiovascular, son esenciales para evitar intervencionesinnecesarias y costosas (20).

La función cardiovascular está determinada pordiferentes variables, cada una de las cuales depende demecanismos biofísicos que regulan el miocardio y la funciónventricular.

Llenado cardiaco y precarga

La precarga guarda relación con el volumen de finalde diástole y está basada en la ley de Frank-Starling, la cualestablece que hay una relación directa entre la energía de lacontracción y la longitud inicial de la fibra miocárdica antes deque se inicie la contracción, que no ocurre en los corazonesinsuficientes donde la fibra se encuentra estirada al máximo(9).

Durante la diástole se produce el llenado ventricular,que se divide en tres fases; en la primera se produce unacaída de la presión intraventricular lo cual hace que la sangrede las aurículas abra las válvulas auriculoven-triculares yproduzca el llenado ventricular rápido. El llenado diastólicotemprano origina aproximadamente el 80% del volumenventricular total en los jóvenes y puede llegar a disminuirhasta un 60% en los ancianos (30). Lo anterior se debe a un

incremento en la rigidez en la pared del miocardio y a unmayor tiempo requerido para recapturar el calcio liberado através de la bomba ATPasa de calcio, después de ladespolarización por parte del retículo sarcoplasmático delmiocito envejecido (21). Con la edad hay disminución en laactividad de la bomba ATPasa de calcio del retículosarcoplasmático, lo cual se debe a una disminución en laexpresión genética del ácido ribonucleico mensajero quedetermina la secuencia de aminoácidos para la síntesis deesta proteína (31). El resultado final que se produce es unaprolongación en la contracción y la relajación del miocardio.Debido a que la relajación ventricular es un procesodependiente de energía, ésta puede ser vulnerable a cambiosen el balance energético, como los que ocurren durante laisquemia o hipoxia miocárdica (32). Durante la segunda fasede la diástole ingresa una cantidad mucho menor de sangre alos ventrículos, tanto en jóvenes como en ancianos. En latercera fase interviene de forma activa la aurícula alcontraerse, lo que origina la conocida «patada auricular», quecontribuye con cerca del 10% al 20% del llenado ventricularen personas jóvenes y con 40% en ancianos (5). Debido a loanterior y a pesar de que el llenado diastólico tempranodisminuye con el envejecimiento, la patada auricular actúacomo un mecanismo adaptativo durante la fase de fin dediástole, lo que hace que el llenado ventricular sea el mismo,así la persona sea joven o anciana, lo cual permite preservarel gasto cardiaco. La pérdida de la contracción auricular, queacontece durante la fibrilación auricular y la taquicardiaauricular, puede tener un gran significado clínico en especial siel anciano tiene un compromiso previo de su funciónventricular, lo cual puede hacer que entre en falla cardiaca,sobre todo si la frecuencia auricular no se encuentracontrolada. Lo anterior explica la gran dependencia que tienenlos ancianos de mantenerse en ritmo sinusal para suestabilidad hemodinámica (33).

El aumento en la contracción y en el tamañoauricular, puede manifestarse durante la auscultación como unS4 o un galope auricular, que debe diferenciarse del S3 ogalope ventricular que es representativo de patología, el cualse ausculta como desdoblamiento del primer ruido.Es frecuente hallar disfunción diastólica en la poblacióngeriátrica, ya que del 30% al 40% de los pacientes ancianoscon síntomas típicos de insuficiencia cardiaca congestivatienen falla cardiaca diastólica (34). Aunque el llenadodiastólico durante reposo y ejercicio disminuyen de formalineal entre un 6% a 7% por cada década, sólo un pequeñogrupo desarrollará falla cardiaca diastólica, la cual secaracteriza porque en la mayoría de los casos se tieneconservada la función sistólica del ventrículo izquierdo (35).Es posible que los individuos que desarrollan falla cardiacadiastólica tengan mayores cambios asociados con elenvejecimiento a nivel de la rigidez ventricular y en laregulación del movimiento del calcio intracelular (7).

Postcarga

La postcarga hace referencia a la resistencia quetiene que vencer la miofibrilla durante su periodo decontracción después de su activación por el calcio paramantener el volumen latido.

La postcarga tiene dos componentes principales queson el cardiaco y el vascular. El componente cardiaco estádeterminado por los radios ventriculares antes y durante elestado de activación por el calcio (fase de fin de diástole ydurante el periodo de contracción). El radio ventriculardetermina la precarga y la postcarga de acuerdo con la ley deLaplace, la cual hace referencia a que la tensión de la fibramiocárdica es una función del producto de la presiónventricular intracavitaria y del radio del ventrículo divididoentre el grosor de la pared (9).

El componente vascular está determinado por unfactor estático y un factor pulsátil. El componente estáticohace referencia a la resistencia vascular periférica, mientrasque el componente pulsátil a la impedancia vascular, a la ondade pulso refleja y a la inercia que se debe vencer paraacelerar la masa de sangre que circula a través de la aorta. Laimpedancia aórtica se relaciona con la rigidez aórtica, elengrosamiento de la pared, el diámetro y la presión aórtica.La resistencia vascular y la impedancia aórtica se incrementancon la edad (30).

Un índice no invasivo de la rigidez vascular es lavelocidad de la onda de pulso que se incrementa con la edad,la cual se produce por cambios en la estructura de la paredarterial y disminución del efecto vasodilatador de losreceptores b-adrenérgicos y señales de las células endoteliales(36). La velocidad de la onda de pulso es un indicador útil dela rigidez arterial ya que existe una relación directa entre lavelocidad y la rigidez, y una relación inversa entre la velocidadde la onda de pulso y la distensibilidad arterial (37). Enpoblaciones con baja incidencia de arteriosclerosis, lavelocidad en la onda de pulso aumenta de forma lineal con laedad, lo cual sugiere que la mayor rigidez puede deberse adegeneración de la capa media de las arterias, y no en laíntima, como sucedería si la ateromatosis fuera el factorcausal.

El aumento tardío que se presenta en la velocidad dela onda de pulso con el envejecimiento, parece estarrelacionado con un incremento en la presión arterial sistólica,pero sin llegar a sobrepasar los límites de la normalidad, porlo cual la hipertensión sistólica aislada observada confrecuencia en ancianos no es un hallazgo normal de estapoblación; además, el incremento en la velocidad de la ondade pulso ha sido documentado como un factor de riesgo

independiente para morbilidad y mortalidad a nivelcardiovascular (38).

Los nitratos, los inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina y los calcioantagonistas, tienen un efectofavorable sobre la distensibilidad arterial, además de susacciones sobre la resistencia vascular periférica, lo cual indicaque estos medicamentos pueden tener un impacto almodificar la rigidez arterial (39).

El aumento en la presión sistólica debido a unapostcarga incrementada, implica un mayor trabajo para elventrículo izquierdo, lo cual lleva a que se produzca hipertrofiaa nivel del miocito como mecanismo adaptativo con el objetivode mantener un gasto cardiaco adecuado (10). La presióndiastólica se mantiene o incluso puede mostrar una levedisminución con el envejecimiento.

Gasto cardiaco

El gasto cardiaco está determinado por la frecuenciacardiaca y el volumen latido. A su vez, el volumen latido seencuentra determinado por la precarga, la contractibilidadcardiaca, el flujo coronario y la postcarga (9).

La frecuencia cardiaca en reposo se encuentra bajocontrol del sistema nervioso autónomo, en especial por elparasimpático. En ancianos saludables la frecuencia cardiacabasal en supino no cambia y en posición sentada disminuyetanto en mujeres como en hombres. Al envejecer existe unatendencia a disminuir la frecuencia cardiaca con el esfuerzofísico, en aproximadamente un 25%, tanto en hombres comoen mujeres; esto se produce por cambios en la respuesta alos quimiorreceptores y barorreceptores, con la consiguientealteración en el control reflejo de la frecuencia cardiaca y unaumento en el tono vagal (40).

En reposo el corazón del anciano desarrolla

mecanismos adaptativos que le permiten mantener un gastocardiaco dentro de los límites de la normalidad (7).El gasto cardiaco disminuye en 30% a 40% entre los 25 a 65años y durante el ejercicio es mantenido por dilatacióncardiaca que aumenta el volumen de final de diástole y porende el volumen latido, a diferencia de las personas jóvenesque incrementan la frecuencia cardiaca para conservarlo (41).

La relación entre el gasto cardiaco y la superficiecorporal en metros cuadrados se conoce como índice cardiacoy esta relación tiene especial interés desde el punto de vistahemodinámico. El índice cardiaco en reposo durante elenvejecimiento se conserva en los hombres, mientras en lasmujeres hay un tendencia hacia su disminución.

Contractilidad miocárdica y fracción de eyección

La función miocárdica y de bomba del ventrículoizquierdo dependen de la contractilidad que ha sido llamadaestado inotrópico o de acoplamiento excitación-contracción.

La activación de la miofibrilla por el calcio durante lasístole está determinada por el grado de distensión diastólica(precarga). El acortamiento de la miofibrilla durante lacontracción (postcarga del ventrículo izquierdo) estádeterminada por la cantidad y el tiempo que el calcio estáunido a las miofibrillas durante la sístole. La longitud de lasmiofibrillas antes y durante su contracción es un factor quemodula la fuerza del latido cardiaco.

Hay cambios asociados con el mecanismo que acopla laexcitación y la contracción del miocardio, algunos de loscuales se relacionan con la cantidad de proteínas que regulanel proceso contráctil, debido al cambio en la expresión de

genes que las codifican (21).

El potencial de acción también se prolonga, lo querefleja el cambio relacionado con la edad en la conductanciaiónica sarcoplasmática y una elevación del calciocitoplasmático durante la contracción, aunque la afinidad delas miofibrillas por el calcio no se encuentra alterada (42).

La fase de la contracción está prolongada en elmiocardio del anciano, debido a una caída de la velocidad derecaptación de calcio por el retículo sarcoplasmático, lo quelleva a un aumento transitorio de su concentracióncitoplasmática (11). Así, todos los movimientos del calcio enel corazón están lentos, lo que produce prolongación de lacontracción y la relajación del músculo cardiaco; por tanto, lafuerza de contracción es menor y el consumo de energía esmayor cuando se compara con los jóvenes. La relajaciónprolongada en ancianos contribuiría al hecho conocido que lossíntomas de arritmias cardiacas, incluidos la disnea y elsíncope, ocurren en ancianos con frecuencias cardiacas máslentas que en personas jóvenes (14).

Durante el proceso del envejecimiento la funciónsistólica del ventrículo izquierdo en reposo se conservapreservada tanto en hombres como en mujeres (43).

La fracción de eyección es el porcentaje del volumentelediastólico que se expulsa durante la sístole, o gastocardiaco, dividido entre el volumen telediastólico. La fracciónde eyección es el parámetro aislado de mayor importanciapara valorar la función ventricular, ya que además de indicarla capacidad contráctil del miocardio, es una variable quepermite establecer un pronóstico en pacientes con diferentestipos de patologías a nivel cardiovascular (44). La fracción deeyección puede obtenerse de forma no invasiva medianteecocardiografía, medicina nuclear o con ventriculografía

durante cateterismo cardiaco.

La fracción de eyección en reposo no se observódisminuida en los ancianos saludables del estudio Baltimore.El volumen de eyección en reposo en posición sentada enhombres, tiene poco aumento debido al incremento delvolumen del final de diástole en el ventrículo izquierdo,mientras que en las mujeres se mantiene constante (45).

Flujo coronario

Con el envejecimiento hay cambios a nivel estructuraly funcional en la vasculatura coronaria que pueden afectar laperfusión miocárdica. La disminución gradual en la reserva delflujo coronario se debe a un incremento del trabajo cardiaco ya una disminución en la capacidad de vasodilatación (46). Ladisminución en la vasodilatación dependiente del endotelio delas grandes arterias epicárdicas y de los vasos de resistenciacoronaria, se debe a una disminución en la síntesis y laliberación de óxido nítrico por el endotelio coronario (47) y aun incremento en el efecto vasoconstrictor de la endotelina 1(48).

Las tablas 3 y 4 resumen los principales cambiosfisiológicos que se presentan durante el envejecimiento a nivelcardiaco y vascular, respectivamente.

- https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/neumologia/vn-173/neumologia17305-envejecimiento/#sthash.NuMzR16O.dpuf

- http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v14n1/cambio s.htm

-http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332005000400002