INTRODUCCION

Las mordeduras de serpientes se producen cuando la serpiente muerde la piel de la víctima. Cuando se trata de serpientes venenosas, éstas pueden ser muy peligrosas, incluso mortales en caso de no proporcionar una atención médica lo más pronto posible. Las mordeduras de serpientes no venenosas, no introducen venenos específicos, sin embargo son capaces de proporcionar sustancias que pueden dañar la piel del hombre por sus propiedades digestivas, al mismo tiempo pueden ocasionar heridas muy profundas que constituye la vía de penetración de posibles organismos infecciosos, por lo que requieren un tratamiento adecuado.

Este veneno posee una violenta acción local edematizante y necrotizante (de ahí el nombre de "pudridora"), y sus severos efectos sistémicos son de tipo coagulante, hemorrágico y neurotóxico.

Aunque se ha afirmado, quizás con ligereza, que su toxicidad es menor que la del veneno de Bothrops asper, nuestra experiencia en el tratamiento de accidentes lachésicos nos ha demostrado que, por el contrario, es tanto o más tóxico que el de Bothrops, con la circunstancia agravante de que puede llegar a inocular una cantidad el doble o más que una Bothrops asper.

Todos los accidentes causados por Lacheáis muta deben considerarse como muy severos y potencialmente mortales, normalmente son de muy mal pronóstico y se ha calculado que la mortalidad alcanza el 80%. Los pacientes que sobreviven suelen quedar con lesiones severas e incapacitantes de carácter permanente.

EPIDEMIOLOGIA.

El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las épocas de mayor trabajo en los campos, facilitado por las pocas medidas de protección y las condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La mayoría de los estudios reportan más de un 60% afectando este grupo de trabajadores por lo que de cierto modo tiene características de accidente de trabajo.

Relacionado con lo planteado anteriormente el grupo más afectado son los hombres en edad productiva (70% entre 15 y 50 años) (1), y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los tobillos (más del 70%).

Los accidentes más frecuentes son provocados por los ofidios del genero Bothrops y la incidencia de óbitos es directamente proporcional a la demora en el atendimiento.

Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afección es importante que el médico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el tipo de reptil que produjo la mordedura, para poder determinar de inicio si se trata de una serpiente venenosa o no, y si se sospechara que pertenece a este último grupo, a que genero pertenece, ya que la conducta a seguir es diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo teniendo en cuenta las características anatómicas del reptil y/o la clínica del paciente, esta última generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo género.

OBJETIVOS:

.Es aprender sobre este tema para poder Facilitar el desarrollo de las actividades orientadas a la prevención de los accidentes por mordeduras de ser.

¿QUÉ ES UNA MORDEDURA DE SERPIENTE?

    Es uno de los accidente más comunes y peligrosos que se dan lugar en el medio rural, sobretodo en lugares con poca accesibilidad y de clima tropical, y que por lo general producen una intoxicación en la persona que accidentalmente es mordida por este tipo de animales.

 

¿CÓMO EVITAR UNA MORDEDURA DE SERPIENTE?

    Siempre que uno vaya a un lugar con riesgo de mordedura de serpientes se deben tener en cuenta las siguientes medidas:

Usar  pantalones  gruesos e ir acompañado de zapatos de caña alta o botas.

Si se transita por la noche,  hacerlo con una buena linterna. La mayoría de serpientes tienen hábito nocturno.

Si se encuentra frente a un animal de este tipo, lo mejor es no molestarlo y alejarse inmediatamente del lugar.

    La mayoría de accidentes se producen cuando una persona asusta al animal y lo desafía.

 

¿TODAS LAS SERPIENTES SON PELIGROSAS?

    No, hay algunas que no lo son, pero es difícil que cualquier persona pueda diferenciarlo, para eso hay que consultar a un experto del lugar o un biólogo experto; ya que de acuerdo a la ubicación de las zonas geográficas habitan diferentes tipos de serpientes.

 

¿QUÉ TIPO DE SERPIENTES VENENOSAS CONOCEMOS Y CUALES SON SUS CARACTERÍSTICAS?

    En todo el mundo hay una gran variedad de serpientes venenosas, y es la gente del lugar la que mejor puede distinguir sus características, es importante conocer el tipo de serpiente que ha generado el accidente para poder usar el suero antiofídico correcto.

    Por ejemplo en Perú hay aproximadamente 29 especies de serpientes venenosas, son 4 las más importantes:

Bothrops sp, conocida como "jergón", es una serpiente de tamaño pequeño o mediano, pueden llegar a medir hasta 1,5 metros de longitud, es la que causa el porcentaje más alto de accidentes, cerca del 90%.

Lachesis muta, conocida como "shushupe", es una serpiente muy agresiva y más grande que la anterior (hasta 3,5m de longitud).

Crótalos, conocida comúnmente como "serpiente de cascabel", cuando quiere atacar o defenderse hace un ruido muy característico con su cola (el sonido se produce porque tiene anillos córneos que chocan entre sí), habita en la selva alta de Madre de Dios y Puno.

Micrurus, conocida como serpiente de coral o "naca naca". Es una serpiente pequeña de colores en forma de anillos, las venenosas tienen anillos completos (es decir completan circularmente todo el ancho del cuerpo de la serpiente).

    En General, las serpientes venenosas en Perú tienen la cabeza triangular, la cola corta y gruesa, las pupilas verticales, y adoptan una posición de ataque en forma de S.

 

¿CUÁLES SON LOS PRIMEROS AUXILIOS FRENTE A UNA MORDEDURA DE SERPIENTE?

    Estas pueden ser algunas medidas que toda persona debería saber en una circunstancia como esta:

1.- Tranquilizar al paciente.

2.- Lavar la herida con agua a chorro, sin presionar.

3.- Poner en reposo e inmovilizar. Si la mordedura ha sido en alguno de los miembros superiores o inferiores, se recomienda inmovilizarlo con alguna férula.

4.- Trasladar al paciente rápidamente a un centro de salud, en lo posible hacerlo sobre una camilla.

    No se deben hacer torniquetes, cortes para succionar el veneno, poner hielo sobre la mordedura, poner compresas o usar emplastos.

 

¿CÓMO SE ATIENDE AL PACIENTE EN EL CENTRO DE SALUD?

    Estas son algunas medidas que se aplican cuando la persona ya está en un establecimiento de salud:

Se coloca al paciente con el miembro herido lo más bajo posible del resto del cuerpo (posición semi-sentada si la mordedura fue en algún miembro inferior.

Se le coloca una vía endovenosa (solo una) con solución cristaloide (suero fisiológico, lactato de ringer), que servirá para administrarle los medicamentos que se requiera por esa vía, y reponer líquidos en el caso de hemorragia intensa. No se recomienda más punziones, porque muchos venenos actúan sobre los factores de coagulación y es fácil hacer sangrados innecesarios.

Aplicarle un corticoide de acción rápida para neutralizar cualquier reacción alérgica de la mordedura, del suero a aplicar, o del antibiótico a usar. Aplicarle también algún antihistamínico.

Aplicarle el suero antiofídico de acuerdo al tipo de serpiente que ha generado el accidente. Para que ayude a neutralizar el veneno con seguridad, se debe aplicar en las primeras 24 horas de sucedido el accidente.

Aplicarle un antibiótico de amplio espectro.

Si hay dolor usar algún analgésico que no sea AINE (antiinflamatoria no esteroideo) por el riesgo de sangrado. Se puede usar: metamizol o paracetamol por ejemplo.

Verificar su historia de inmunizaciones. Considerar la posibilidad de administrarle toxoide antitetánico.

Vigilar en todo momento sus constantes vitales,  y hacerle  análisis de laboratorio como: electrolitos, perfiles de coagulación, electrocardiograma, y los que se crean necesarios.

Cuando la mordedura es por el género Micrurus(serpientes corales) o Crótalos(serpientes de cascabel), tener la posibilidad de usar soporte respiratorio.

 

¿QUÉ DEBO SABER ACERCA DEL SUERO ANTIOFÍDICO?

    Que es el tratamiento específico para la mordedura de serpiente, se debe usar de acuerdo al tipo de serpiente.

1.- Suero antibotrópico  polivalente,  para la mordedura de serpientes del género Bothrops sp (jergón)

2.- Suero antilachésico monovalente, para la mordedura de serpientes del género Lachesis muta (shushupe)

3.- Suero anticrotálico monovalente  para la mordedura de serpientes del género Crótalus (cascabel)

4.- Suero antielapídico polivalente, contra la mordedura del género Micrurus (coral o naca naca)

    El suero se administra muy lentamente y observando en el paciente cualquier reacción secundaria a su administración. Si se administra el suero que no corresponde, es probable que haya alguna respuesta débil o simplemente que no la haya. 

 

¿QUÉ MAS DEBO SABER ACERCA DE LAS MORDEDURAS DE SERPIENTE?

Que no todos los accidentados por la mordedura de una serpiente venenosa fallecen, ello depende de la cantidad de veneno que tenga almacenado la serpiente (si antes mordió a otro ser humano o animal, quizá tenga poca reserva), además depende de las medidas generales con que se aborde el tratamiento; se dice que de todas las mordeduras en los que el paciente no tuvo acceso a un suero antiofídico, solo el  10% fallece.

Que las mordeduras de serpientes del género crótalus (cascabel) y micrurus(corales o naca naca) son las más peligrosas porque su veneno puede comprometer al sistema nervioso y por consiguiente a los músculos de la respiración.

Que frente a la mordedura de cualquier serpiente sea venenosa o no, debemos acudir a buscar ayuda sanitaria, el hecho de recibir una mordedura de una serpiente no venenosa, implica tomar medidas para evitar una infección de la herida, ya que toda mordedura es contaminante por naturaleza.

Que no se aconseja hacer torniquetes, cortes para succionar el veneno, poner hielo sobre la mordedura, poner compresas o usar emplastos en el tratamiento; los torniquetes y los cortes para succionar el veneno en manos inexpertas pueden resultar peligrosos.

Que hay serpientes que matan a sus presas por constricción: en Perú y en el resto de la selva de América del Sur existen por ejemplo la especie "Boa constrictor constrictor" que se conoce en Perú como boa o "mantona" y llega a medir hasta 3,5m de longitud; hay otra especie denominada: "Enectes murino" que se conoce con los nombres de Anaconda o Yacumama, una de las serpientes más grandes que pueden llegar a medir hasta 9 metros de longitud.

 Consideraciones

Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rápida. Debido al tamaño pequeño de sus cuerpos, los niños tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a causa de dichas mordeduras.

El antídoto correcto puede salvar la vida de una persona y es muy importante llevarla la sala de emergencias lo más pronto posible. Si se tratan en forma apropiada, muchas mordeduras de serpientes no tendrán efectos graves.

Causas

Las mordeduras de serpientes venenosas abarcan mordeduras por cualquiera de las siguientes especies:

Cobra Serpiente víbora cobriza Serpiente coral Serpiente mocasín de agua Serpiente cascabel

Diversas serpientes que se encuentran en los zoológicos

Todas las especies de serpientes muerden cuando se sienten amenazadas o sorprendidas, pero la mayoría con frecuencia evita en lo posible los encuentros con las personas y sólo muerden como último recurso.

A las serpientes que se encuentran dentro o cerca del agua a menudo se las confunde con serpientes venenosas. La mayoría de las especies de serpientes son inofensivas y muchas de las mordeduras no son potencialmente mortales, pero a menos que usted esté totalmente seguro de conocer la especie, trate la mordedura seriamente.

Síntomas

Los síntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar:

Sangrado de la herida Visión borrosa Ardor en la piel Convulsiones Diarrea Mareos Sudoración excesiva Desmayo Marcas de colmillos en la piel Fiebre Aumento de la sed Pérdida de la coordinación muscular Náuseas y vómitos Entumecimiento y hormigueo Pulso rápido Muerte tisular Dolor intenso

.Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los síntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar:

Sangrado Dificultad respiratoria Visión borrosa Párpado caído Presión arterial baja Náuseas y vómitos Entumecimiento Dolor en el sitio de la picadura Parálisis Pulso rápido Cambios en el color de la piel Hinchazón Hormigueo Daño tisular Sed Cansancio Debilidad Pulso débil

Las mordeduras de la mocasín de agua y de la víbora cobriza son dolorosas inmediatamente. Los síntomas, que por lo general comienzan de inmediato, pueden abarcar:

Sangrado Dificultad respiratoria Presión arterial baja Náuseas y vómitos Entumecimiento y hormigueo Dolor en el sitio de la mordedura Shock Cambios en el color de la piel Hinchazón Sed Cansancio Daño tisular Debilidad Pulso débil

Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los síntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el área de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los síntomas pueden abarcar:

Visión borrosa

Dificultad respiratoria

Convulsiones

Somnolencia

Párpado caído

Dolor de cabeza

Presión arterial baja

Agua en la boca (salivación excesiva)

Náuseas y vómitos

Entumecimiento

Dolor e hinchazón en el sitio de la mordedura

Parálisis

Shock

Mala pronunciación

Dificultad para deglutir

Hinchazón en la lengua y la garganta

Debilidad

Cambios en el color de la piel

Daño al tejido cutáneo

Dolor estomacal y abdominal

Pulso débil

Primeros auxilios

1. Mantenga a la persona calmada, brindándole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el área afectada por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno.

2. Si tiene una bomba de succión (como la que fabrica Sawyer), siga las instrucciones del fabricante.

3. Retire cualquier anillo u objeto constrictivo pues el área afectada puede hincharse. Coloque una férula suelta para ayudar a restringir el movimiento en esa área.

4. Si el área de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente sea venenosa.

5. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presión arterial. Si hay signos de shock, como palidez, acueste a la persona, levántele los pies a más o menos 30 cm (un pie) de altura y cúbrala con una frazada.

6. Consiga ayuda médica de inmediato.

7. Lleve la serpiente muerta, pero sólo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fácil matarla. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla; una serpiente puede realmente morder durante varias horas después de muerta (por reflejo).

No se debe

NO permita que la persona se esfuerce demasiado. Si es necesario, llévela hacia un sitio seguro.

NO aplique torniquetes.

NO aplique compresas frías en el lugar de la mordedura.

NO corte el área de la mordedura con un cuchillo ni con una cuchilla de afeitar.

NO trate de succionar el veneno con la boca.

NO suministre estimulantes ni analgésicos a la persona, a menos que el médico así lo indique.

NO le suministre a la persona nada por vía oral.

NO levante el lugar de la mordida por encima del nivel del corazón de la persona.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al 911 (Estados Unidos) o a su número local de emergencias si alguien ha sido mordido por una serpiente. De ser posible, llame a la sala de urgencias con anticipación para que tengan el antídoto listo cuando la persona llegue.

También se puede llamar al Centro Nacional de Toxicología (National Poison Control Center) al 1-800-222-1222 desde cualquier parte de los Estados Unidos. Esta línea gratuita nacional le permitirá hablar con expertos en intoxicaciones, quienes le darán instrucciones adicionales.

Se trata de un servicio gratuito y confidencial. Todos los centros de toxicología locales en los Estados Unidos utilizan este número. Usted debe llamar si tiene cualquier inquietud acerca de las intoxicaciones o la manera de prevenirlas. No tiene que ser necesariamente una emergencia; puede llamar por cualquier razón, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Prevención

Evite áreas donde las serpientes se puedan esconder, como bajo las rocas y troncos.

Aunque la mayoría de las serpientes no son venenosas, absténgase de agarrarlas o jugar con ellas, a menos que tenga el entrenamiento apropiado.

Si usted camina con frecuencia, piense en comprar un botiquín para tratar la mordedura de serpiente (disponible en las tiendas para excursionistas). No utilice botiquines viejos para mordeduras de serpientes, como los que contienen cuchillas de afeitar y peras de succión.

No provoque a las serpientes. Esta es la forma como ocurren muchas mordeduras graves de estos animales.

Tantee con un bastón por donde se va a pasar antes de entrar en un área donde no se puedan ver bien los pies; las serpientes tratarán de evitarlo si se les advierte lo suficiente.

Al ir de excursión a áreas donde se sabe que hay serpientes, use pantalones largos y botas, de ser posible.

Referencias

Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM. Reptile bites. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:chap 195.

Otten EJ. Venomous animal injuries. In: Marx JA, ed. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 59.