Monografía sobre Dengue - Ficheros del Portal de...

Actualización sobre Dengue La Habana, 19 de Noviembre de 2010, 09:00 HORAS

Monografía sobre Dengue

Actualizada el 26 de octubre de 2010; creada el 19 de noviembre 2010 Traducción Traducción realizada y revisada por el equipo de Infomed-Centro Nacional de

Información de Ciencias Médicas. 19 de Noviembre de 2010.

Fuente: Dynamed. Dengue - DynaMed. Disponible en:

http://dynaweb.ebscohost.com/Detail?id=AN+116824&sid=0d530248-168f-40ec-8f53-

52197e191448@sessionmgr14#anc-1679228627 [Accedido en Noviembre 12 de 2010].

Versión en PDF disponible en el sitio de Dengue de Infomed. http://www.sld.cu/sitios/dengue


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de 500 revistas médicas y la evidencia sistemática de bases de datos resúmenes,

directa e indirectamente, utilizando los servicios de resúmenes de muchas revistas.

Cada publicación es revisada de cubierta a cubierta, y se evalúa la validez científica y

la relevancia clínica de cada artículo. La nueva evidencia es entonces integrada con el

contenido existente, y se cambian las conclusiones generales apropiadamente, en

forma de síntesis de la mejor evidencia disponible.

Por medio de este proceso de vigilancia sistemática de la literatura, la mejor evidencia

disponible determina el contenido de DynaMed.

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Infomed trabajó en la traducción del texto original y a partir de ahora se mantiene una

actualización de las modificaciones en español en el sitio creado para el seguimiento

del Dengue.

El texto en inglés ha estado disponible todo el tiempo con un enlace desde la página

Web de Infomed sobre Dengue (http://www.sld.cu/sitios/dengue)

Esta monografía constituye una fuente de información de referencia y debe ser usada

como tal.

Los contenidos que se encuentran en Infomed están dirigidos fundamentalmente a

profesionales de la salud. La información que suministramos no debe ser utilizada, bajo

ninguna circunstancia, como base para realizar diagnósticos médicos, procedimientos

clínicos, quirúrgicos o análisis de laboratorio, ni para la prescripción de tratamientos o

medicamentos, sin previa orientación médica.


INDICE INFOMED. Sitio Web sobre Dengue .................................... 4 Dengue ...................................................................................... 5 Causas y factores de riesgo ................................................. 13 Complicaciones y padecimientos asociados ..................... 18 Antecedentes .......................................................................... 20 Examen físico ......................................................................... 21 Diagnóstico .............................................................................. 22 Pronóstico ................................................................................ 32 Tratamiento ............................................................................. 34 Prevención y pesquisaje ....................................................... 40 Referencias, incluidas las revisiones y directrices ............ 43


INFOMED. Sitio Web sobre Dengue


Dengue Actualizado el 26 de octubre de 2010, 7:48 am: 1 500 casos y 15 fallecimientos

reportados en Paquistán hasta el 15 de octubre de 2010 (Noticias de la OMS sobre

brotes epidémicos, 25 de octubre de 2010)

1 125 casos probables de dengue reportados de 2006 a 2008 en los Estados Unidos

(Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad –MMWR–, 18 de junio de 2010)

Información general (incluidos los códigos CIE-9/-10) Descripción:

• infección febril aguda producida por arbovirus (virus propagado por artrópodos) y

transmitida por mosquitos

• la infección puede ser asintomática o adoptar formas que van desde el dengue leve

(fiebre moderada) al potencialmente mortal dengue hemorrágico / síndrome de shock

por dengue

También denominado: • fiebre del dengue (FD)

• dengue hemorrágico / síndrome de shock por dengue (DH / SSD)

• fiebre rompehuesos o quebrantahuesos

• fiebre del dandy

• se puede encontrar una revisión del uso del término fiebre quebrantahuesos en español

y del término dengue en Am J Trop Med Hyg 1998 Aug;59(2):272 PDF

Códigos CIE-9: • 061 dengue

• 065.4 fiebre hemorrágica transmitida por mosquitos [utilizado para el dengue

hemorrágico]

Códigos CIE-10: • A90 dengue [dengue clásico]

• A91 dengue hemorrágico

• Z11.5 exámenes especiales para el pesquisaje de otras enfermedades virales

Definiciones:


Definiciones de caso según la Organización Mundial de la Salud (OMS):

• Definiciones de caso de la OMS elaboradas para utilizarse en la vigilancia epidemiológica

o dengue – descripción clínica – enfermedad febril aguda que dura de 2-7 días, con ≥ 2

de las siguientes manifestaciones:

cefalea

dolor retroorbitario

mialgia

artralgia

erupción cutánea

manifestaciones hemorrágicas

leucopenia

o dengue hemorrágico – criterios para casos probables o confirmados de dengue y

tendencias hemorrágicas

trombocitopenia (≤ 100 000 células/mm3)

evidencias de pérdida de plasma por aumento de la permeabilidad, manifestada

mediante ≥ 1 de las siguientes manifestaciones:

20% de aumento del hematocrito promedio para la edad y el sexo

20% de disminución del hematocrito luego del tratamiento de reposición de pérdidas en

comparación con los valores basales

signos de pérdida de plasma (por ej. derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia)

y ≥ 1 manifestación hemorrágica

prueba del torniquete positiva (> 20 petequias en un fragmento de piel de 2.5 x 2.5 cm2)

petequias, equimosis o púrpuras

hemorragia (por ej. de las mucosas, el aparato digestivo o los sitios de inyección)

hematemesis o melena

o criterios para el síndrome de shock por dengue

los criterios del dengue hemorrágico

y evidencia de insuficiencia circulatoria; los síntomas incluyen

pulso rápido y débil


disminución de la presión del pulso (≤ 20 mm Hg)

hipotensión para la edad

piel fría y húmeda

agitación

o criterios de laboratorio para el diagnóstico - al menos 1 de los siguientes:

aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o muestras de la

autopsia,

cuadruplicación o aumento mayor de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM

contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas

detección del antígeno del virus del dengue en muestras de tejido de la autopsia, suero

o líquido encefalorraquídeo mediante prueba inmunohistoquímica, inmunofluorescencia

o enzimoinmunoanálisis (ELISA)

detección de secuencias genómicas del virus del dengue en muestras de tejido de la

autopsia, suero o líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de polimerasa (PCR)

o clasificación de los casos

confirmado – caso compatible con la descripción clínica y que se confirma en

laboratorio

probable – caso compatible con la descripción clínica, con ≥ 1 de las siguientes

características:

serología de apoyo (títulos recíprocos de anticuerpos por inhibición de hemaglutinación

> 1 280, título comparable de IgG por enzimoinmunoanálisis o prueba de anticuerpos

IgM positiva en un espécimen sérico tardío de la fase aguda o de la fase de

convalecencia

aparición en el mismo lugar y al mismo tiempo de otros casos confirmados de dengue

sospechoso – caso compatible con la descripción clínica

o Referencia – Organización Mundial de la Salud, 1997. Dengue hemorrágico:

diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Segunda edición. Ginebra: Organización

Mundial de la Salud.

• una interpretación estricta de la definición de caso de dengue hemorrágico de la OMS puede hacer que se ignoren casos de dengue severo

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meses para estudiar el desarrollo del dengue

incidencia en zonas de elevada transmisión de la enfermedad

infección sintomática con dengue: 18 casos por cada 1 000 personas/año

infección asintomática / leve: 56 casos por cada 1 000 personas/año

incidencia de la infección asintomática / leve: 8 casos por cada 1 000 personas/año

Referencia - Am J Trop Med Hyg 2005 Jan;72(1):60

o se evaluaron 2 119 niños de la enseñanza primaria en el norte de Tailandia (717 106

personas/días de clases observados en el período 1998-2000)

Evaluación de niños en Tailandia

Año Incidencia de la infección inaparente por virus del dengue

Incidencia de la infección sintomática con dengue

1998 4.3% 3.6%

1999 3.2% 3.3%

2000 1.4% 0.8%

Referencia - Am J Epidemiol 2002 Jul 1;156(1):40

Dengue hemorrágico: • aproximadamente 500 000 personas con dengue hemorrágico requieren hospitalización

anualmente; alrededor del 2.5% mueren

• el dengue hemorrágico puede ocurrir en 1% de los casos (Lancet Infect Dis 2002

Jan;2(1):33)

Brotes de dengue (fuera de los Estados Unidos): • 1 500 casos y 15 fallecimientos reportados en Paquistán hasta el 15 de octubre de

2010 (WHO Disease Outbreak News 2010 Oct 25)

• 16 744 casos sospechosos de dengue en Cabo Verde hasta el 16 de noviembre de

2009 (WHO Disease Outbreak News 2009 Nov 18)

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• es probable que la pérdida vascular de plasma se deba al aumento de la permeabilidad

causada por activación de complemento, tormenta de citoquinas, respuestas anormales

de las células T y apoptosis de células endoteliales

• hemorragia causada por anomalías coagulopáticas y disminución de las plaquetas

• Referencia - Clin Microbiol Rev 2009 Oct;22(4):564, Lancet 2007 Nov

10;370(9599):1644, J Clin Virol 2007 Sep;40(1):50

Factores de riesgo probables: • exposición a la picadura de mosquitos en zonas endémicas

• el riesgo de contraer la variante clásica del dengue aumenta con la edad

• la infección secundaria con dengue o infección secuencial por un serotipo distinto del

virus es un factor de riesgo de dengue hemorrágico

o infección secuencial por un serotipo distinto del virus demostrada en 11 de 12 muertes

en Santiago de Cuba durante la epidemia de 1997 (Int J Infect Dis 1999

Spring;3(3):130)

o intervalo largo de tiempo entre ataques de dengue asociado con un aumento del riesgo

de dengue hemorrágico, incluso de hasta > 20 años, reportado en La Habana, Cuba,

durante la epidemia de 2001-2002 (Int J Infect Dis 2005 Sep;9(5):280)

• edades de 5-10 meses asociadas con un aumento del riesgo de dengue hemorrágico /

síndrome de shock por dengue

o relacionado con inmunidad pasiva adquirida de los anticuerpos maternos

o de hecho la infección primaria con dengue se comporta como infección secundaria

(secuencial) con un serotipo distinto del virus

o Referencia - Am J Trop Med Hyg 2008 Aug;79(2):262

• el asma y la raza blanca fueron factores de riesgo de dengue hemorrágico en La

Habana, Cuba, en la epidemia de 2001-2002 (Int J Infect Dis 2005 Sep;9(5):280)

• la diabetes mellitus fue un factor de riesgo de dengue hemorrágico / síndrome de shock

por dengue en Cuba (Diab Vasc Dis Res 2008 Sep;5(3):213 PDF), Brasil (PLoS Negl

Trop Dis 2010 Jun 1;4(6):e699 full-text), Singapur (Int J Infect Dis 2007 May;11(3):263)

y Taiwán (J Microbiol Immunol Infect 2006 Apr;39(2):121 PDF)

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Antecedentes

Motivo de la consulta (MC): • síntomas de dengue

o fiebre

o cefalea

o dolor retroorbitario

o mialgia

o artralgia

o erupción cutánea

• síntomas de dengue hemorrágico

o petequias, equimosis o púrpuras

o hemorragia (por ej. de las mucosas, el aparato digestivo o los sitios de inyección)

o hematemesis o melena

• síntomas de síndrome de shock por dengue

o pulso rápido y débil

o hipotensión para la edad

o piel fría y húmeda

o agitación

Historia de la enfermedad actual (HEA): • la mayoría de las infecciones con dengue son asintomáticas o mínimamente

sintomáticas

• período de incubación intrínseca: 5-8 días (rango de 2-15 días)

• curva febril

o la fiebre inicial aumenta rápidamente y dura de 2-7 días

o en ocasiones la curva febril es bifásica o en “silla de montar” (desciende al cabo de

unos días para volver a elevarse en las próximas 24 horas)

• el período febril y doloroso dura de 5-7 días; la fatiga puede durar más tiempo

• el dengue hemorrágico o el síndrome de shock por dengue pueden desarrollarse

durante la defervescencia

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Pulmones:

• derrames pleurales reportados en 22 de 26 pacientes (84%) con dengue hemorrágico

en un estudio prospectivo (J Infect Dis 1997 Aug;176(2):313)

Abdomen: • puede producirse hepatomegalia en el dengue hemorrágico

Diagnóstico

Elaboración del diagnóstico: Definiciones de caso de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

• Definiciones de caso de la OMS elaboradas para utilizarse en la vigilancia epidemiológica

o dengue – descripción clínica – enfermedad febril aguda que dura de 2-7 días con ≥ 2

de las siguientes manifestaciones:

cefalea

dolor retroorbitario

mialgia

artralgia

erupción cutánea

manifestaciones hemorrágicas

leucopenia

o dengue hemorrágico – criterios para casos probables o confirmados de dengue y

tendencias hemorrágicas

trombocitopenia (≤ 100 000 células/mm3)

evidencias de pérdida de plasma por aumento de la permeabilidad, manifestada

mediante ≥ 1 de las siguientes manifestaciones:

20% de aumento del hematocrito promedio para la edad y el sexo

20% de disminución del hematocrito luego del tratamiento de reemplazo de volumen en

comparación con los valores basales

signos de pérdida de plasma (por ej. derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia)

y ≥ 1 manifestación hemorrágica


prueba del torniquete positiva (> 20 petequias en un fragmento de piel de 2.5 x 2.5 cm2)

petequias, equimosis o púrpuras

hemorragia (por ej. de las mucosas, el aparato digestivo o los sitios de inyección)

hematemesis o melena

o criterios para el síndrome de shock por dengue

los criterios del dengue hemorrágico

y evidencia de fallo circulatorio; los síntomas incluyen

pulso rápido y débil

disminución de la presión del pulso (≤ 20 mm Hg)

hipotensión para la edad

piel fría y húmeda

agitación

o criterios de laboratorio para el diagnóstico - al menos 1 de los siguientes:

aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o muestras de la

autopsia

cuadruplicación o aumento mayor de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM

contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas

detección del antígeno del virus del dengue en muestras de tejido de la autopsia, suero

o líquido cefalorraquídeo mediante prueba inmunohistoquímica, inmunofluorescencia o

enzimoinmunoanálisis (ELISA)

detección de secuencias genómicas víricas del dengue en tejido de la autopsia, suero o

muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

o clasificación de los casos

confirmado – caso compatible con la descripción clínica y confirmación en laboratorio

probable – caso compatible con la descripción clínica con ≥ 1 de las siguientes

manifestaciones:

serología de apoyo (títulos recíprocos de anticuerpos por inhibición de hemaglutinación

> 1 280, título comparable IgG por enzimoinmunoanálisis o prueba de anticuerpos IgM

positiva en espécimen sérico tardío de la fase aguda o de la fase de convalecencia

aparición en el mismo lugar y al mismo tiempo de otros casos confirmados de dengue


sospechoso – caso compatible con la descripción clínica

o Referencia – Organización Mundial de la Salud, 1997. Dengue hemorrágico:

diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Segunda edición. Ginebra: Organización

Mundial de la Salud

• una interpretación estricta de la definición de caso de dengue hemorrágico de la OMS puede conducir a que se ignoren casos de dengue severo

o basado en 2 estudios

o estudio de 1 671 casos confirmados de dengue en 3 hospitales nicaragüenses entre

1999 y 2001

la definición de dengue hemorrágico / síndrome de shock por dengue de la OMS se

cumplió en 30% de los bebés, 21% de los niños y 6% de los adultos

se produjo al menos una manifestación clínica severa en 64% de los bebés, 55% de los

niños y 36% de los adultos

Referencia - Am J Trop Med Hyg 2005 Dec;73(6):1059 full-text

o estudio de datos de 14 centros de referencia médica europeos de 2003-2005

fueron reportados 219 casos importados de infección por el virus del dengue

2 viajeros (0.9%) se ajustan a la definición de caso de dengue hemorrágico de la OMS

23 viajeros (11%) presentaron manifestaciones clínicas severas (hemorragia interna,

pérdida de plasma, shock o trombocitopenia significativa)

Referencia - J Infect Dis 2007 Apr 15;195(8):1089

• se pueden encontrar revisiones y un análisis de la clasificación y definiciones de caso

de la OMS en Lancet 2006 Jul 8;368(9530):170 EBSCOhost Full Text, Lancet Infect

Dis 2006 May;6(5):297

Definiciones de caso de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC):

• definición de caso de dengue de los CDC: enfermedad febril aguda caracterizada por

cefalea frontal, dolor retroorbitario, dolor muscular y articular, y erupción cutánea

Algoritmo de decisión: • el algoritmo de decisión puede distinguir entre el dengue y otras enfermedades

febriles durante las primeras 72 horas (evidencia de nivel 2 –nivel medio)


o basado en un estudio de cohorte de diagnóstico sin validación externa

o se analizaron 1 200 pacientes dentro de las 72 horas siguientes al inicio de la

enfermedad febril aguda

1 012 adultos en Singapur

188 adultos y niños en Vietnam

o 364 (30.3%) tenían dengue según la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de

transcriptasa inversa (PCR)

o el algoritmo de decisión fue elaborado a partir de datos de las primeras 72 horas

dengue probable si el conteo de plaquetas ≤ 193 000/mm3, conteo de glóbulos blancos

≤ 6 000/mm3 y temperatura > 37.4 grados C (99 grados F)

dengue posible si se da alguna de las siguientes manifestaciones:

conteo de plaquetas ≤ 143 000/mm3, conteo de glóbulos blancos ≤ 6 000/mm3 y

temperatura > 37.4 grados C (99 grados F)

conteo de plaquetas ≤ 193 000/mm3, conteo de glóbulos blancos > 6 000/mm3 y

hematocrito ≤ 41.2%

conteo de plaquetas > 193 000/mm3, conteo de linfocitos ≤ 580/mm3 y conteo de

neutrófilos ≤ 4 900/mm3

o desempeño diagnóstico del algoritmo de decisión (dengue probable o posible) según se

reporta en el artículo

sensibilidad: 71%

especificidad: 90%

valor predictivo positivo: 75.7%

valor predictivo negativo: 87.7%

o Referencia - PLoS Negl Trop Dis 2008 Mar 12;2(3):e196 full-text

Descartar: • el dengue se puede descartar si los síntomas comienzan > 2 semanas después que el

paciente abandonara la zona endémica de dengue o si la fiebre dura > 2 semanas

• los hallazgos clínicos no ayudan a distinguir el dengue de otras enfermedades febriles

como:

o sarampión (la erupción cutánea es similar)

o leptosp

o tifoidea

o malaria

o chikung

o ébola

• diagnó

o saramp

o rubéola

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basado en un estudio de cohorte de diagnóstico con enmascaramiento parcial

320 pacientes en fase aguda y convaleciente con síntomas de dengue y previamente

analizados para el dengue, fueron evaluados mediante PCR con 3 pruebas comerciales

para el antígeno de la proteína no estructural 1 (NS1)

272 muestras de suero de pacientes con infección con dengue confirmada mediante

reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (RT-PCR)

48 muestras de suero de pacientes declarados negativos para el dengue

comparación de los resultados para sueros de la fase aguda

enzimoinmunoanálisis Ag de Platelia para NS1 de dengue (ELISA)

sensibilidad: 82.4%; especificidad: 100%

valor predictivo positivo: 100%; valor predictivo negativo: 50%

prueba inmunocromatográfica rápida (ICT) Ag de STRIP para NS1 del dengue


valor predictivo positivo: 100%; valor predictivo negativo: 44%

ELISA temprano pan-E para el dengue

sensibilidad: 76.1%; especificidad: 97.9%

valor predictivo positivo: 99.3%; valor predictivo negativo: 27.8%

Referencia - PLoS Negl Trop Dis 2008 Aug 20;2(8):e280 full-text

Comentario de DynaMed – en contextos de recursos limitados una centrífuga es todo lo

que se necesita para realizar estas pruebas serológicas, con lo que se elimina la

necesidad de contar con acceso a un laboratorio de referencia

o la sensibilidad de las pruebas rápidas para detectar antígenos del dengue (NS1) disminuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas (evidencia de nivel 1 –probablemente confiable–)

basado en un estudio de cohorte de diagnóstico

138 pacientes > 2 años de edad hospitalizados en Vietnam fueron evaluados para el

dengue mediante 2 pruebas comerciales para detectar el antígeno de la proteína no

estructural 1 (NS1)

duración media de la enfermedad antes de la prueba: 3 días (rango de 1-6 días)


al utilizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (rt-

PCR) y cambios en los niveles de inmunoglobulina M (IgM) y inmunoglobulina G (IgG)

reactivas al virus del dengue en muestras pareadas de plasma

117 pacientes diagnosticados con dengue agudo

8 pacientes con dengue reciente, pero se contabilizaron como dengue agudo debido a

la severidad de la enfermedad clínica

13 pacientes con resultados negativos para dengue

enzimoinmunoanálisis Ag de Platelia para NS1 de dengue (ELISA)


valor predictivo positivo: 100%; valor predictivo negativo: 38.2%

prueba rápida de flujo lateral para NS1 (LFRT)


valor predictivo positivo: 100%; valor predictivo negativo: 27.6%

el ELISA NS1 de Platelia pareció ser más sensible que la LFRT NS1 (p = 0.047), pero

los intervalos de confianza incluyen diferencias que no son clínicamente pertinentes

tanto el ELISA como la LFRT fueron más sensibles al dengue primario que al

secundario

tanto en el ELISA como en la LFRT la sensibilidad tendió a disminuir según aumentaba

el número de días transcurridos desde el inicio de la enfermedad, de 100% de

sensibilidad en 4 pacientes en el día 1 a alrededor de 60% en 12 pacientes en el día 6

sensibilidad en la comparación de muestras de plasma recogidas dentro de los 3 días

siguientes al inicio de la enfermedad (75 pacientes) vs. muestras recogidas más tarde

(50 pacientes)

ELISA de Platelia: 90.6% vs. 70% (p = 0.002)

LFRT NS1: 80% vs. 60% (p = 0.01)

Referencia - PLoS Negl Trop Dis 2009;3(1):e360 full-text

• reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR) para detectar y cuantificar el genoma del virus del dengue (ARN)

o alta sensibilidad

o utilizada más frecuentemente en centros médicos cercanos al paciente

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• elevación de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tipo I asociada con

peor supervivencia en 194 pacientes con sospecha clínica de dengue severo (Thromb J

2005 Nov 7;3:17 full-text)

• la infección secundaria con dengue puede estar asociada con enfermedad más severa

o en un estudio prospectivo realizado en Bangkok, se requirió hospitalización en 0 de 47

infecciones primarias con dengue en comparación con 7 de 56 (12.5%) infecciones

secundarias (p = 0.012) (Am J Trop Med Hyg 1988 Jan;38(1):172)

o infección secuencial por un serotipo distinto del virus del dengue demostrada en 11 de

12 muertes en Santiago de Cuba durante la epidemia de 1997 (Int J Infect Dis 1999

Spring;3(3):130)

o intervalo largo de tiempo entre ataques de dengue asociado con un aumento del riesgo

de dengue hemorrágico, incluso de hasta > 20 años, reportado en La Habana, Cuba,

durante la epidemia de 2001-2002 (Int J Infect Dis 2005 Sep;9(5):280)

• edades de 5-10 meses asociadas con un aumento del riesgo de dengue hemorrágico / síndrome de shock por dengue

o relacionado con inmunidad pasiva adquirida de los anticuerpos maternos

o de hecho la infección primaria con dengue se comporta como infección secundaria

(secuencial) con un serotipo distinto del virus

o Referencia - Am J Trop Med Hyg 2008 Aug;79(2):262

• insuficiencia renal asociada con aumento de la mortalidad en pacientes con infección con dengue

o basado en un estudio de cohorte retrospectivo

o se evaluaron 519 pacientes con infección con dengue

412 pacientes con dengue clásico

107 pacientes con dengue hemorrágico / síndrome de shock por dengue

12 pacientes (2.3%) murieron durante el brote; todos tenían dengue hemorrágico /


o insuficiencia renal asociada con mayor mortalidad en comparación con ausencia de

insuficiencia renal (28.6% vs. 1.2%, p < 0.001)


severidad de la afectación a la tasa de filtración glomerular asociada con aumento del

riesgo de dengue hemorrágico / síndrome de shock por dengue (p = 0.029) y

mortalidad (p < 0.001)

o Referencia - Clin J Am Soc Nephrol 2008 Sep;3(5):1350

Tratamiento

Resumen del tratamiento: • no existe un tratamiento específico para el dengue

• atención médica de apoyo – reposo, líquidos, analgésicos, antipiréticos (usar

acetaminofeno en lugar de aspirina para no afectar el funcionamiento de las plaquetas)

• hospitalizar si existe riesgo de shock

• los fluidos intravenosos son el tratamiento primario en los casos severos

o los cristaloides isotónicos son los fluidos de preferencia para niños con síndrome de

shock por dengue moderadamente severo (recomendación grado A –evidencia

coherente de alta calidad–)

o los coloides pueden ser mejores que los cristaloides en el subgrupo con menor presión

del pulso (recomendación grado B –evidencia incoherente o limitada–)

o se prefiere el almidón al dextrano para niños con síndrome de shock severo por dengue

(recomendación grado A –evidencia coherente de alta calidad–)

• los CDC tienen una línea directa gratuita activada las 24 horas (24-hour toll-free hotline)

por el 800-232-4636 para responder preguntas de los médicos

• monitorear los análisis de sangre y el estado clínico durante al menos 1 día después de

la defervescencia

Acciones: • establecer acceso intravenoso si existe amenaza de enfermedad severa

• hospitalización en caso de riesgo de shock inminente

o dolor abdominal intenso y continuo

o vómitos persistentes

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o basado en 2 informes de casos

o Referencia - Pediatr Blood Cancer 2008 Dec;51(6):812

Medicamentos que parecen ser ineficaces: • es posible que los esteroides no reduzcan la mortalidad ni las complicaciones

graves en pacientes con síndrome de shock por dengue (evidencia de nivel 2 –nivel medio–)

o basado en una revisión de Cochrane de ensayos con un ocultamiento de la asignación

inadecuado o poco claro

o revisión sistemática de 4 ensayos aleatorizados y cuasi-aleatorizados en que se

comparan corticosteroides con no corticosteroides o placebo en 284 pacientes con


o en todos los ensayos el ocultamiento de la asignación era inadecuado o poco claro

o los corticosteroides no son más eficaces que el placebo o la ausencia de tratamiento

para reducir

el número de muertes en el análisis de 4 ensayos con 284 pacientes

la necesidad de transfusiones de sangre en el análisis de 2 ensayos con 89 pacientes

el número de complicaciones graves (convulsiones y hemorragia pulmonar) en 1

ensayo con 63 pacientes

o Referencia - Cochrane Database Syst Rev 2010 Feb 17;(2):CD003488

• la transfusión profiláctica de plaquetas parece ser ineficaz para evitar las hemorragias en adultos con infección con dengue (evidencia de nivel 2 –nivel medio–)

o basado en un estudio de cohorte

o 256 pacientes con infección con dengue de Singapur presentaban trombocitopenia con

conteos de plaquetas < 20 000 plaquetas/mcL y ninguna hemorragia anteriormente

o a 188 se les administró una transfusión de plaquetas

o la transfusión de plaquetas no estuvo asociada con diferencias significativas en

hemorragias posteriores, la abundancia de plaquetas en el plasma o la recuperación de

plaquetas

o Referencia - Clin Infect Dis 2009 May 1;48(9):1262


• el sulfonato sódico de carbazocromo (AC-17) no previno la permeabilidad vascular del

dengue o el shock en un ensayo aleatorizado controlado por placebo con 95 niños (J

Pediatr 1997 Oct;131(4):525), a pesar de la evidente reducción del derrame pleural en

77 niños en un ensayo aleatorizado anterior (Southeast Asian J Trop Med Public Health

1987 Sep;18(3):356)

Para consulta y referencia: • los CDC tienen una línea directa gratuita activada las 24 horas por el 800-232-4636

para responder preguntas de los médicos (CDC Clinical Information Service)

Otras conductas clínicas: • la colocación de un catéter venoso central para monitorear la presión es peligrosa en

pacientes con tendencias hemorrágicas, pero puede ser útil en pacientes que no

respondan al reemplazo de líquidos

Seguimiento: • monitorear presión arterial, hematocrito, conteo de plaquetas, manifestaciones

hemorrágicas, producción de orina, nivel de conciencia; monitorear durante al menos 1

día después de la defervescencia

• criterios para el alta hospitalaria

o ausencia de fiebre durante 24 horas sin antipiréticos

o recuperación del apetito

o mejoría clínica

o atención hospitalaria ≥ 3 días después de la recuperación del shock

o ausencia de distrés respiratorio

o hematocrito estable

o conteo de plaquetas > 50 000/mcL

Prevención y pesquisaje

Prevención: Vacunas contra el dengue:

• varios candidatos vacunales en elaboración, pero ninguna vacuna disponible hasta el

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programa de control del mosquito Aedes aegypti solamente

o los métodos y procedimientos no estaban totalmente normalizados después del inicio

de la intervención

o intervención asociada con una reducción significativa del número de viviendas con ≥ 1

recipientes con Aedes aegypti en fases inmaduras y de la proporción de pupas por

habitante

o Referencia - BMJ 2009 Jun 9;338:b1959 full-text; se puede encontrar un editorial en

BMJ 2009 Jun 9;338:b1023

Protección contra los mosquitos: • criaderos de Aedes aegypti

o fundamentalmente en recipientes construidos por el hombre

tinajas de barro, tanques de metal, cisternas de concreto para el almacenamiento de

agua de uso doméstico

recipientes plásticos desechados

neumáticos usados y otros objetos que retienen el agua de lluvia

o el mosquito también se reproduce abundantemente en habitats naturales en Africa (por

ej. en hoyos en los árboles y hojas que retienen el agua de lluvia)

• los programas comunitarios pueden incluir las siguientes acciones:

o correcta eliminación de los desechos sólidos

o mejores prácticas de almacenamiento del agua, lo que incluye tapar los recipientes

para eliminar los lugares donde los mosquitos hembras puedan depositar sus huevos

o la aplicación de los insecticidas apropiados en los habitats larvarios (por ej. diferentes

tipos de recipientes para el almacenamiento de agua) puede evitar que el mosquito se

reproduzca durante varias semanas, pero la misma debe repetirse periódicamente

o la amplia aplicación de insecticidas en forma de rociado espacial usando equipos

portátiles o montados en camiones o aviones puede utilizarse como medida de

emergencia para el control de vectores durante un brote

matar a los mosquitos tiene un efecto transitorio

la eficacia es variable, ya que es posible que las gotas de aerosol no penetren hasta los

microhabitats donde los mosquitos están escondidos

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• pequeñ

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• ver info

Refere

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francés

• 3. Hals

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• Para otorgar reconocimiento en otras publicaciones, ver Cómo citar información tomada

de Dynamed (How to Cite Information from DynaMed)

Agradecimientos especiales: • Al Dr. Daniel Limonta Velázquez (Laboratorio Nacional de Referencia del Dengue,

Departamento de Virología, Centro Colaborador de la OPS / OMS para el Estudio del

Dengue y su Vector; Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, La Habana, Cuba), por

la realización de arbitraje

• Al Dr. Marcelo Levites (Director de Residencias de la Sociedad Brasileña de Medicina

Familiar, Sao Paulo, Brasil), por la realización de arbitraje.

• Al Dr. E. Dale Everett (Profesor Emérito del Departamento de Medicina (Enfermedades

Infecciosas), Universidad de Missouri-Columbia, Estados Unidos, por la realización de

arbitraje

• El Dr. Levites ha declarado no tener ningún interés financiero o de otro tipo en

competencia con el tema aquí tratado.

• El Dr. Limonta Velázquez ha declarado no tener ningún interés financiero o de otro tipo

en competencia con el tema aquí tratado.

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